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Turbinectomía parcial inferior vs. cauterización
submucosa para hipertrofia del cornete nasal inferior
Parcial inferiorturbinectomy vs. submucosal cauterization
for hypetrophic inferior turbinate
*José Antônio Patrocínio,
**Joslei dos Santos Paro,
**Ramiro Yépez R.,
**Henrique de Araújo Alvarenga,
***Lucas G. Patrocínio,
**Pérsio M. Amaral
* PROFESOR TITULAR Y JEFE DEL SERVICIO
** RESIDENTE DEL SERVICIO
*** ALUMNO DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD FEDERAL DE UBERLÂNDIA.
SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD FEDERAL DE UBERLÂNDIA,
UBERLÂNDIA, MINAS GERAIS, BRASIL.
RESUMEN
La obstrucción nasal (ON) es la queja crónica más encontrada por el otorrinolaringólogo (ORL). La mayoría responde al
tratamiento clínico, pero a veces la cirugía es necesaria. No hay acuerdo sobre cuál técnica debe ser usada. Realizamos
objetivamente un estudio comparativo entre turbinectomía parcial inferior (TPI) y cauterización submucosa (CSM), para
tratamiento de hipertrofia crónica del cornete nasal inferior (HCCNI). Fueron operados 28 pacientes atendidos
consecutivamente con diagnóstico de rinitis crónica hipertrófica. El tratamiento quirúrgico a ser usado fue randomizado para
cada fosa nasal y para cada paciente. El acompañamiento fue con 1, 7, 14 y 30 días. La ON del paciente fue evaluada
subjetivamente, tanto por el paciente cuanto por el especialista, por una Escala Analógica Visual (EAV) con valores de 0 a 10.
El éxito terapéutico ocurrió en 96% de las TPI y en 71% de CSM (p<0,05). En la evaluación subjetiva (EAV) los pacientes y
los ORLs consideraron la TPI estadísticamente mejor que la CSM para resolución de ON luego de 30 días (p=0,047 y p=0,011,
respectivamente). Dolor, hemorragia y sinequias fueron estadísticamente más comunes en la TPI (p<0,05). Concluimos que la
TPI es estadísticamente más eficiente que la CSM para la mejora subjetiva de la ON causada por HCCNI, luego de 30 días de
seguimiento. Ambos son procedimientos seguros y eficientes.
Palabras claves: Turbinectomía Parcial Inferior, Cauterización Submucosa, Rinitis Crónica Hipertrófica.
SUMMARY
The nasal obstruction (NO) is the most frequent chronic complaint in the ENT consult. The majority of the patients
responds to the clinic treatment, but sometimes is needed the surgery. There are not agreement about wich is the best
technique. The objective of this study was comparate between inferior partial turbinectomy (IPT) and submucosal cauterization
(SC), for the treatment of the chronic hypertrophy on the inferior turbinate (CHIT). Twenty eight surgeries was performed, it
was randomized for each patient and nasal nostril. The follow-up was for 1, 7, 14 and 30 days. The nasal obstruction was
measured subjetively for both the patient and the physician, Although The Visual Analogic Score (VAS) matched from 0 to
10. The therapeutic success was in 96% of the IPT and 71% of the SC (p<0,05). The subjective evaluation (VAS), the patients
and the physician considerate to the IPT stadistically better than the SC for the relief of the NO after 30 days (p=0,047 and
p=0,011, respectively). Pain, bledding and synechias are stadistically frequent in the IPT (p<0,05) than the SC. We concluded
that the IPT is stadystically more efficient than the SC for the subjective relief of the NO caused for CHIT. Both are efficient
and save procedures.
Key words: Inferior Partial Turbinectomy, Submucosal Cauterization, Crónic Hipertrófic Rhinnitis
Rev.Ac. Ec. ORL 2005; (4)1:31-35
Patrocinio cols. Turbinectomía vs. Cauterización submucosa
INTRODUCCIÓN
La obstrucción nasal es un problema común en la
población en general afecta la salud del paciente
pudiendo causar infecciones respiratorias prolongadas, compromiso sinusal secundario, hiposmia,
disturbios del sueño, etc. La causa de la obstrucción
nasal crónica por hipertrofia del cornete nasal inferior
generalmente es la rinitis alérgica perenne y/o rinitis
vasomotora. El aumento de la concha nasal es
comúnmente bilateral y es causado por un
espesamiento de la mucosa sin hipertrofia de las
estructuras subyacentes1.
El tratamiento clínico incluye control ambiental,
antihistamínicos,
corticoesteroides
tópicos
y
sistémicos e inmunoterapia. Si éstas medidas fallan,
el tratamiento quirúrgico es recomendado. Una larga
lista de procedimientos ha sido sugerida para lidiar
con la hipertrofia del cornete nasal inferior,
incluyendo inyección de esclerosante y corticoides,
crioturbinectomía, turbinectomía parcial inferior o
total,5,6 electrocauterización, turbinectomía a láser,
etc.2,3
La turbinectomía, resección y reducción
quirúrgica del cornete inferior, data de los últimas
décadas del siglo XIX. Jarvis (1882)4 fue el primero
en descubrir la resección de partes del cornete nasal
inferior usando un hilo de asa fría (alambre). A
seguir, otros autores pasaron a describir sus
experiencias con la turbinectomía inferior total o
parcial. Un método, que luego fue criticado por ser
traumático e irreversible, además de presentar
complicaciones como hemorragia post-operatoria,
infecciones, costras, sinequias, sequedad nasal, dolor,
cefalea, sin embargo, actualmente todavía hay una
gran controversia en cuanto al costo/beneficio de esta
técnica.
La electrocauterización fue el primer método para
el tratamiento del cornete nasal inferior hipertrófico.
Su uso fue sugerido en 1845 por Heider de Viena y
Crusel de St. Petersburg.3 Primeramente, se utilizó la
cauterización superficial, pero por producir atrofia de
la mucosa, metaplasia, pérdida de cilios y lesión en el
transporte mucociliar fue muy criticada. Fue descrita
entonces, la cauterización submucosa en 1907, por
Neres.7 Su efecto es alcanzado por la coagulación de
sinusoides venosos de la concha nasal, llevando a una
fibrosis submucosa.
Presenta resultados satisfactorios a corto plazo,
sin embargo la cantidad de reducción del tejido es
difícil de ser cuantificada, en cornetes nasales con
componente óseo importante no hay gran mejora
funcional y puede presentar desde complicaciones
leves como hemorragia, costras, descarga nasal
prolongada, hasta complicaciones graves como
osteonecrosis.
Rev.Ac. Ec. ORL 2005; (4)1:31-35
Actualmente no hay consenso sobre cuál técnica
es mejor y hay una falta de estudios comparativos.
Por tanto, realizamos objetivamente un estudio
comparativo entre turbinectomía parcial inferior (TPI)
y cauterización submucosa (CSM) para el tratamiento
de la hipertrofia crónica del cornete nasal inferior,
evaluando la obstrucción nasal, con seguimiento de
30 días.
PACIENTES Y METODOS
Pacientes
Fueron operados 28 pacientes atendidos
consecutivamente en el Servicio de ORL de la
Universidad Federal de Uberlandia con diagnóstico de
rinitis crónica hipertrófica.
Fueron criterios de
inclusión: obstrucción nasal crónica bilateral,
ausencia de tratamiento quirúrgico nasal anterior,
tratamiento clínico exhaustivo insatisfactorio y
rinofaringe libre. Fueron criterios de exclusión:
desvío de septo nasal, espolón óseo y pólipo nasal.
Método
En la consulta pre-operatoria, el paciente fue
examinado por un otorrinolaringólogo, que recogió
los datos de la historia clínica (cuestionando la
presencia o no de obstrucción nasal, prurito, rinorrea,
cefalea, hiposmia y otros) y realizó el examen físico
otorrinolaringológico y la videonasofibroscopía (con
objetivo de evaluar la anatomía de las fosas nasales).
Para cada paciente, fue realizado un sorteo para
escoger el tratamiento quirúrgico a ser usado en cada
fosa nasal. Esto es, TPI en una fosa nasal y CSM en
otra.
El paciente fue evaluado con 1, 7, 14 y 30 días,
en relación a posibles complicaciones de la cirugía
(hemorragia, sinequia, sequedad nasal, costras,
obstrucción nasal, osteonecrosis, hiposmia, dolor y
otros).
Para evaluar subjetivamente la respiración del
paciente, fue utilizada una Escala Analógica Visual
(EAV) con valores de 0 a 10, siendo 10 el mejor
(escala de Likert modificada).8 En la consulta preoperatoria, se solicitó al paciente que de una nota de 0
a 10 para valorar cómo él creía que respiraba con cada
fosa nasal. Treinta días después de la cirugía, fue
nuevamente solicitado al paciente que de una nota
para la respiración en cada fosa nasal.
También fue cuestionado si consideraba la
cirugía exitosa o no.
El mismo procedimiento fue utilizado para
evaluar subjetivamente la calidad de la cirugía. Otro
otorrinolaringólogo que no participó del procedi-
2
Patrocinio cols. Turbinectomía vs. Cauterización submucosa
miento quirúrgico (o sea no tenía conciencia de cuál
técnica fue realizada en cada fosa nasal), evaluó las
fosas nasales, graduándolas de 0 a 10 (EAV) en 2
momentos, en la consulta pre-operatoria y 30 días
luego de la cirugía.
Técnica quirúrgica
Todos los procedimientos quirúrgicos fueron
realizados con anestesia local: sedación y analgesia;
anestesia tópica con tetracaína 2% + oximetazolina
0,5%; anestesia infiltrante extravascular con
bupivacaína 0,5% + epinefrina 1:80.000 a lo largo de
la concha nasal inferior, implantación de la concha
nasal media y vestíbulo nasal.
La TPI fue realizada del siguiente modo: sección
longitudinal parcial de la concha nasal inferior con
tijera de Knight, retirada de su cola con pinza de
Takahashi, electrocauterización con alta frecuencia
del lecho sangrante, fractura lateral de la porción
restante del cornete nasal inferior.
La CSM fue realizada del siguiente modo:
introducción de aguja–cauterio en la submucosa, a lo
largo de toda la concha nasal inferior, iniciando
anteriormente; electrocauterización con bisturí de alta
frecuencia y fractura lateral.
Luego del procedimiento quirúrgico fue realizado
tamponamiento nasal anterior por 12 horas con gasa,
embebida con pomada de neomicina.
Análisis estadístico
Para verificar estadísticamente la diferencia entre
los dos métodos quirúrgicos, fue realizado el test tStudent para diferencia de medias, con los datos de
EAV dado por los pacientes y por el otorrinolaringólogo.
Para determinar si hubo diferencia estadísticamente significativa entre las complicaciones de cada
método quirúrgico fue realizado el test de χ2 o test
exacto de Fisher.
edad de los pacientes varió entre 13 a 57 años (con
una media de 26,5 años). En la consulta preoperatoria, todos los pacientes presentaban queja de
obstrucción nasal (100%), 20 de rinorrea (71,4%), 13
de prurito (46,4%), 10 de hiposmia (35,7%) y 10 de
cefalea (35,7%).
Con relación a la evaluación subjetiva de la
obstrucción nasal por el paciente, se encontró
diferencia estadísticamente significante (p=0,047).
Esto es, los pacientes consideraron la TPI mejor que
la CSM para la resolución de la obstrucción nasal,
luego de 30 días.
Con relación a la evaluación subjetiva de la
obstrucción nasal por el otorrinolaringólogo, también
se encontró diferencia estadísticamente significante
(p=0,011). Es decir, el otorrinolaringólogo que evaluó
los pacientes consideró a la TPI mejor que la CSM
para resolución de la obstrucción nasal, luego de 30
días.
Las medias están representadas en la tabla 1.
TPI
El presente estudio fue aprobado por la Comisión
de Ética de nuestra institución. Una autorización
esclarecida e informada fue firmada por todos los
pacientes.
RESULTADOS
Fueron operados 28 pacientes, 16 (57,1%) de
sexo femenino y 12 (42,9%) de sexo masculino. La
Rev.Ac. Ec. ORL 2005; (4)1:31-35
Estadística
Media de las diferencias
± desviación standard)
Paciente
4,25
± 2,205
3,04
± 2,168
p=0,047
Médico
4,96
± 2,099
3,29
± 2,637
p=0,011
Tabla 1: Análisis de los datos dados por los pacientes y
otorrinolaringólogos, basados en la EAV, de acuerdo
con la técnica empleada.
Con relación al éxito terapéutico, 27 pacientes
(96%) expresaron satisfacción con la TPI y 20 (71%)
con la CSM (p<0,05).
La incidencia de complicaciones presentada
durante el seguimiento de 30 días está representada en
la tabla 2. Dolor, hemorragia y sinequias fueron
estadísticamente más comunes en la TPI (p<0,05).
TPI
Fue considerado estadísticamente significativa: p
< 0,05.
Aspectos éticos
CSM
n
%
Hemorragia
23
Costras
24
CSM
Estadística
n
%
82,1
6
21,4
p<0,05
85,4
24
85,4
p>0,05
Dolor
25
89,3
13
46,4
p<0,05
Obstrucción nasal
21
75,0
26
92,9
p>0,05
Hiposmia
16
57,1
18
64,3
p>0,05
Sinequia
11
39,3
4
14,3
p<0,05
Sequedad nasal
5
17,9
9
32,1
p>0,05
Tabla 2: Complicaciones presentadas por los pacientes, en el
seguimiento post operatorio de 30 días, de acuerdo con la
técnica empleada.
3
Patrocinio cols. Turbinectomía vs. Cauterización submucosa
DISCUSIÓN
La obstrucción nasal es probablemente la queja
crónica más encontrada por el otorrinolaringólogo.3
La mayoría de los pacientes con obstrucción nasal
tiene hipertrofia del cornetes nasales por rinitis alérgica perenne y/o vasomotora. La mayoría de los casos
es leve y responde a antihistamínicos y descongestionantes, pero en algunos casos la cirugía es necesaria.
El tratamiento quirúrgico es controversial. En
130 años, fueron descritos por lo menos 13 técnicas
para reducción del volumen del cornete nasal
hipertrófico.3,9 Con eso, el objetivo es disminuir la
queja del paciente con relación a la obstrucción nasal,
pero preservando la función del cornete.
Por tanto, para evaluar críticamente los métodos
de reducción del cornete nasal, debemos antes de
todo, considerar la función de éstas. El cornete nasal
inferior tiene importantes funciones. Primariamente
contribuye para la resistencia inspiratoria, que es necesario para la respiración normal (mayor resistencia
nasal, mayor presión negativa intratorácica necesaria
para la inspiración, mejor ventilación pulmonar y
mayor retorno venoso para el corazón).10 En segundo
lugar, con una parte del área valvular, ayuda a
turbinar el aire y luego, intensificando la
humidificación, el calentamiento y la limpieza de este
aire. Por fin, es esencial al sistema de defensa nasal
(transporte mucociliar, defensa celular y humoral)
Los métodos deben ser juzgados por 2 criterios
básicos: 1. La eficiencia de la técnica en aliviar la
obstrucción nasal, rinorrea, prurito y cefalea; 2. Los
efectos colaterales a corto y largo plazo.3 En el presente estudio, optamos por analizar subjetivamente la
mejora de la obstrucción nasal y los efectos colaterales a corto plazo, comparando 2 métodos quirúrgicos.
La rinomanometría no fue utilizada por haber dudas
en la literatura en cuanto a su relevancia práctica.2,11
Para realizar tal evaluación, comparamos métodos de tratamiento quirúrgico, TPI y CSM en 28
pacientes. Optamos por estas técnicas por ser bastante
diseminadas entre los otorrinolaringólogos, por
presentar buenos resultados finales, por ser más
fáciles de ejecutar y de menor costo.
Treinta días luego de la cirugía, el éxito de la
misma en resolver la obstrucción nasal fue de 96%
para la TPI y 71% para CSM (p<0,05). Tasas de éxito
similares fueron descritas por Ophir y cols12 y Fradis
y cols.13 Además, el análisis subjetivo de estas
técnicas por la EAV mostró superioridad
estadísticamente significante de la TPI sobre la CSM,
tanto por el paciente (p=0,047) cuanto por el
especialista (p=0,011). A partir de estos datos,
podemos inferir que la TPI es más eficiente para
mejorar la obstrucción nasal luego de 30 días.
Rev.Ac. Ec. ORL 2005; (4)1:31-35
Podemos explicar esta diferencia por las propias
características de las técnicas. En la TPI hay una
resección conjunta de mucosa y de hueso de la concha
nasal inferior, en la CSM hay solo una disminución
por fibrosis de la mucosa hipertrofiada.
Luego, en los casos en que hay una porción ósea
muy grande, la CSM no será suficiente.
Además de eso, la CSM puede fallar parcialmente si la aguja de cauterización no alcanza la porción
posterior del cornete. Talvez en las hipertrofias no
tan pronunciadas la CSM tenga su indicación.
El análisis a largo plazo de la eficacia de la TPI
fue evaluado en 186 pacientes por Ophir e cols,12 que
relataron alivio de la obstrucción nasal en 82% de los
casos. Rakoven y Rosen,14 relataron mejora de la
obstrucción nasal en 77% de los 52 pacientes 1 año
después de la TPI.
Smith y cols15 y Utley y cols16 analizaron la ablación del cornete nasal inferior con radiofrecuencia y
no evidenciaron necesidad de acompañamiento mayor
que 4 semanas para definir el éxito terapéutico. Por
tanto, consideramos 30 días suficientes para acompañar a los pacientes y para comparar el alivio de la
obstrucción nasal entre las 2 técnicas en este estudio.
Con relación al cornete nasal inferior en el postoperatorio, muchas críticas han sido dadas contra la
TPI. Rinitis atrófica, nariz seca, cefalea, costras son
complicaciones que pueden desarrollarse de la TPI.3
Entre tanto, una técnica cautelosa, con resección parcial permite una prevención de estos efectos colaterales. Hay también otros autores que preconizan el uso
de la CSM, pues esta, a diferencia de la TPI, no reseca
mucosa, entonces, no altera las funciones de esta.2,3,13
Varios trabajos en la literatura demuestran que la mucosa respiratoria, así como fue descrita (epitelio
pseudoestratificado cilíndrico con células caliciformes
productores de moco), solamente esta presente en el
recién nacido. El análisis por microscopio electrónico
y morfometría de la mucosa nasal de pacientes considerados normales, a demostrado que ésta presenta
alteraciones de fibrosis, aumento de glándulas productoras de moco, pérdida de cilios, etc.17,18 La agresión
del medio ambiente causa metaplasia. Se puede
inferir que la resección de la mucosa promovida por la
TPI no es más agresiva que la ambiental.
Los efectos colaterales en el post-operatorio tuvieron mayor incidencia estadística en la TPI que en
la CSM. Hemorragia, sinequia y dolor ocurrieron con
más frecuencia (p<0,05). Son obviamente justificados por que la TPI es una técnica más agresiva. Entre
tanto, son complicaciones de poca relevancia clínica.
El sangrado es transitorio y generalmente se resuelve
con compresión digital o taponamiento anterior. La sinequia es más fácilmente removible y debe ser retira-
4
Patrocinio cols. Turbinectomía vs. Cauterización submucosa
da a cada consulta de seguimiento pos operatoria.19 El
dolor es discreto y mejora con analgésicos comunes.
Por eso, podemos considerar las dos técnicas seguras.
5. Jones, M. Turbinal hypertrophy. Lancet, 2:895, 1895.
Nuevas técnicas como la turbinoplastia
endoscópica con microdebridador, la turbinectomía a
láser van a continuar surgiendo. Son útiles, pero
tienen indicación restricta, principalmente por el alto
costo, necesidad de equipamiento específico y
entrenamiento especializado.
7. Neres, F.E. Voltaic turbinal puncture for the relief of
intumescent and hypertrophic rhinitis. J. Am. Med.
Ass., 49:1435-8, 1907.
Venimos realizando turbinectomía hace 24 años,
con más de 1000 casos publicados.20 Siempre que
surge una nueva técnica para disminución de la
concha nasal hipertrófica, realizamos estudios y
experiencias con éstas.
Entonces, acabamos
retornando para la TPI por no encontrar resultados
satisfactorios con otras técnicas.
CONCLUSIONES
Antes de la cirugía, no podíamos prever los resultados. Todos los pacientes poseían cornetes nasales
hipertrofiados y fueron sometidos a las mismas técnicas (TPI y CSM). Entre tanto, el éxito terapéutico ocurrió en 96% de las TPI y en 71% de las CSM
(p<0,05). En la evaluación subjetiva (EAV), los pacientes y los otorrinolaringólogos consideraron la TPI
mejor que la CSM para resolución de la obstrucción
nasal, luego de 30 días (p=0,047 y p=0,011 respectivamente). Dolor, hemorragia y sinequias fueron
estadísticamente más comunes en la TPI (p<0,05).
Concluimos que la TPI es estadísticamente más
eficiente que la CSM para la mejora subjetiva de la
obstrucción nasal causada por hipertrofia crónica del
cornete nasal inferior, luego de 30 días de
seguimiento, a pesar de ambos ser relativamente
seguros y eficientes.
6. Holmes, C.R. Hypertrophy of the turbinated bodies. NY
Med. J., 72:529-34, 1900.
8. Likert, R. A technique for the measurement of attitudes.
Arch. Psychology, 22:5-55, 1932.
9. Jackson, L.E.; Koch, R.J. Controversies in the
management of inferior turbinate hypertrophy: a
comprehensive review. Plast. Reconstr. Surg.,
103:300-12, 1999.
10. Butler, J. The work of breathing through the nose. Clin.
Sci., 19:55-62, 1960.
11. Mygind, N. Measurement of nasal airway resistance –
is it only for article writers? Clin. Otolaryngol., 5:1613, 1980.
12. Ophir, D.; Schindel, D.; Halperin, D.; Marshak, G.
Long-term follow-up of the effectiveness and safety of
inferior turbinectomy. Plast. Reconstr. Surg., 90:9807, 1992.
13. Fradis, M.; Golz, A.; Danino, J. et al. Inferior
turbinectomy versus submucosal diathermy for inferior
turbinate hypertrophy. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.,
109:1040-5, 2000.
14. Rakover, Y.; Rosen, G. A comparison of partial inferior
turbinectomy and cryosurgery for hypertrophic inferior
turbinates. J. Laryngol. Otol., 110:732-5, 1996.
15. Smith, T.L.; Correa, A.J.; Kuo, T.; Reinisch, L
Radiofrequency tissue ablation of the inferior turbinates
using
a
thermocouple
feedback
electrode.
Laryngoscope, 109(11):1760-5, 1999.
16. Utley, D.S.; Goode, R.L.; Hakim, I. Radiofrequency
energy tissue ablation for the treatment of nasal
obstruction secondary to turbinate hypertrophy.
Laryngoscope, 109(5):683-6, 1999.
17. Patrocinio, J.A. Aspectos ultra-estruturais e histológicos
de mucosa respiratória em indivíduos com sinusite
maxilar crônica. São Paulo, 1990. (Tese – Doutorado –
Escola Paulista de Medicina).
BIBLIOGRAFIA
1. Weckx, L.L.M.; Sakano, E.; Araújo, E.; Castro, F.;
Aun, W. (Coords.). Consenso sobre Rinites. Rev. Bras.
Otorrinolaringol., 66(supl. 10):1-34, 2000.
2. Elwany, S.; Harrison R. Inferior turbinectomy:
comparison of four techniques. J. Laryngol. Otol.,
104:206-9, 1990.
3. Hol, M.K.S.; Huizing, E.H. Treatment of inferior
turbinate pathology: a review and critical evaluation of
the different techniques. Rhinology, 38:157-66, 2000.
18. Inouye, T.; Nakanoboh, M.; Tanabe, T.; Ogura, M.
Laser surgery for allergic and hypertrophic rhinitis.
Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 108(suppl.):1-19, 1999.
19. Patrocínio, J.A.; Yegros, C.S.; Patrocínio, L.G.;
Martins, L.P.; Coelho, S.R. Avaliação do uso de splint
nasal na turbinectomia. Arquivos da Fundação de
Otorrinolaringologia, 3(2):62-66, 1999.
20. Patrocínio, J.A.; Mocellin, M.; Dornelos, M.A. Cirurgia
dos quatro cornetos. Acta Awho, 12(3):99-102,1993
4. Jarvis, W.M.C. Removal of hypertrophied turbinated
tissue by écrasement with the cold wire. Arch.
Laryngol., 3:105-11, 1882.
Rev.Ac. Ec. ORL 2005; (4)1:31-35
5