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Obstetrics&Gynecology
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Series de Especialidad Clínica Cetoacidosis Diabética durante el Embarazo BahaM.Sibai,MD,yOscarA.Viteri,MD
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Los embarazos que se complican con cetoacidosis diabética se asocian a mayores tasas de mortalidad y morbilidad perinatal. Se requiere un alto índice de sospecha, ya que la aparición de cetoacidosis diabética durante el embarazo puede ser insidiosa, por lo general con niveles más bajos de glucosa y, a menudo, progresa más rápidamente en comparación con el estado no grávido. La morbilidad y la mortalidad se pueden reducir con la detección temprana de los factores precipitantes (es decir, infección, vómito refractario, manejo inadecuado de insulina o suspensión inadecuada de la misma, uso de ß‐simpaticomiméticos, administración de esteroides para la maduración pulmonar fetal), la hospitalización inmediata y la terapia dirigida con vigilancia intensiva. Es fundamental un enfoque multidisciplinario que incluya a un médico especialista en medicina materno fetal, médicos endocrinólogos familiarizados con los cambios fisiológicos del embarazo, un anestesiólogo obstétrico y personal de enfermería experimentado. Los principios de manejo incluyen restitución agresiva de volumen, inicio de insulinoterapia intravenosa, corrección de la acidosis, corrección de las alteraciones electrolíticas y manejo de los factores precipitantes, así como vigilancia de la respuesta materno fetal al tratamiento. Cuando la cetoacidosis diabética se produce después de las 24 semanas de gestación, el estado fetal se vigilará continuamente dadas la hipoxemia y acidosis fetales asociadas. La decisión respecto al nacimiento puede ser un reto y debe basarse en la edad gestacional, así como en las respuestas materno fetales a la terapia. La inclinación natural es proceder con un parto de emergencia debido al estado fetal desalentador que se presenta con frecuencia durante el episodio agudo, pero es imperativo corregir primero las anormalidades metabólicas maternas, porque las condiciones tanto maternas como fetales mejorarán de manera similar. Las estrategias de prevención deben incluir educación a las mujeres diabéticas embarazadas sobre los riesgos de la cetoacidosis diabética, sus factores precipitantes y la importancia de reportar los signos y síntomas oportunamente. (Obstet Gynecol 2014;123:167‐78) DOI: 10.1097/AOG.0000000000000060 ___________________________________________________________________________________________________
DelaDivisióndeMedicinaMaternoFetal,DepartamentodeGinecología,ObstetriciayCienciasReproductivasdelCentrodeCienciasdelaSaluddela
UniversidaddeTexasenHouston,Houston,Texas.
Educaciónmédicacontinuadisponibleparaesteartículoenhttp://links.lww.com/AOG/A457.
Autoraquiensepuederemitircorrespondencia:BahaM.Sibai,MD,6410FanninStreet,Suite210,Houston,TX77030;e‐mail:
[email protected].
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DeclaraciónFinanciera
Losautoresnoinformarondeconflictopotencialdeinterésalguno.
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©2013porTheAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.PublicadoporLippincottWilliams&Wilkins.
ISSN:0029‐7844/14
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L
acetoacidosisdiabéticaesunadelasmásgravescomplicacionesagudasdeladiabetesysecaracteriza
por la tríada de hiperglicemia no controlada, acidosis metabólica con vacío aniónico, y cetosis.1,2 La
cetoacidosis diabética es una complicación poco frecuente de la diabetes mellitus pregestacional o
diabetesmellitusgestacional(DMG)duranteelembarazo;peroenausenciadeundiagnósticoytratamiento
oportunos,puedeponerenpeligrolavidadelamadreydelfeto.Laprevalenciamundialdeladiabetesha
aumentadodramáticamenteenlasúltimasdosdécadas,loquecoincideconunincrementoenlatendenciaa
dietasconaltocontenidocalórico,asícomoladisminucióndelaactividadfísica,queconducenalaobesidad.
Porotraparte,elincrementodelastasasdemujeresobesasylacontinuainmigraciónalosEstadosUnidosde
poblacionesconaltaprevalenciadediabetesmellitus(DM2)hancontribuidosignificativamentealacreciente
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incidencia de diabetes gestacional y DM2 en el embarazo.3 Durante la última década, se ha realizado un
considerableesfuerzoparamejorarlosresultadosdelembarazoenlasmujeresconDM1y DM2,asícomo
DMG,medianteelcontroldelahiperglicemiamaternaantesdelaconcepciónyduranteelprimertrimestre,
detección temprana de DM2 y DMG (tamizaje universal), consejería nutricional, monitoreo frecuente de la
glucosa,terapiaadecuadaconhipoglucemiantesoralesoconinsulina,yhospitalizaciónypartooportunos.3,4
Sin embargo, la cetoacidosis diabética persiste en un pequeño porcentaje de pacientes con diabetes en el
embarazo.Asípues,elpropósitodeesteinformeesrevisarlaliteraturaeninglésencuantoalaincidencia,
fisiopatología, factores de riesgo, diagnóstico, manejo, resultados y prevención de la cetoacidosis diabética
durantelagestación.
INCIDENCIA La verdadera incidencia de cetoacidosis diabética en el embarazo es difícil de establecer y los datos
epidemiológicossebasanprincipalmenteenestudiosdecaso,estudiosretrospectivosdegrupospequeños,y
artículos de revisión.5‐11 Históricamente, la incidencia de diabetes reportada en el embarazo varía de 6% a
7%, y 90% de estos casos representan mujeres con DMG.12,13 Las dos poblaciones con mayor riesgo de
diabetesenelembarazosonlasafroamericanasobesasylasmujeresdeascendenciahispanaolatina,conuna
prevalencia general de hasta 30%.12,14‐16 La aparición de cetoacidosis diabética durante el embarazo es
extremadamente infrecuente, con una incidencia entre 0.5% y 3% de todas las gestaciones diabéticas;6,11
pero,lacetoacidosisdiabética,queanteriormenteseconsiderabadistintivadelaDM1,ahorasereportacada
vez más en personas con un mal control de DM2 o de DMG.17,18 Se prevé que la incidencia de cetoacidosis
diabética en el embarazo aumente debido a la mayor frecuencia de DM2 y diabetes gestacional como
resultadodelcambioenlademografíadelasmujeresembarazadas.Porotraparte,losembarazosenmujeres
de 35 años o más son mucho más comunes que hace una década y, a su vez, la edad materna avanzada se
asociacon mayorestasasde obesidad,y tantocon DM2 como con DMG. Algunas de estas mujeres también
concebirángraciasalatecnologíadereproducciónasistida,dandocomoresultadoembarazosmúltiples;y,de
hecho, los embarazos de orden superior se asocian a mayores tasas de DMG, aunque la magnitud de este
riesgo no es clara.19,20 Adicionalmente, los embarazos múltiples se asocian a mayores tasas de parto
prematuro o de ruptura prematura de membranas,19 dando lugar a la necesidad de corticoides para la
maduración pulmonar fetal, que, si se complica con la diabetes, puede aumentar el riesgo de cetoacidosis
diabéticaparalamadre.
FISIOPATOLOGÍA El perfil metabólico de la cetoacidosis diabética es el resultado de una respuesta contrarreguladora
exacerbadaaunapercepcióndefaltadesuministrodeglucosaanivelcelular.Antelafaltadeunaadecuada
disponibilidaddeinsulina,lascélulasentranenunestadodeinaniciónque,asuvez,activavíasalternasde
producción de energía. Los niveles de glucagón y epinefrina se elevan marcadamente durante la inanición.
Las reservas de glucógeno se agotan rápidamente y la gluconeogénesis se convierte en la principal vía
metabólica. Existen abundantes fuentes de precursores de la glucosa: la lipólisis da como resultado una
excesivacantidaddeglicerolliberadaalacirculaciónyladegradacióndetejidomuscularproduceliberación
de aminoácidos; ambas se encuentran fácilmente disponibles como fuentes de energía. Además, como
resultado del estado de resistencia a la insulina, incrementa la lipólisis que, a su vez, disminuye el
almacenamientodeácidosgrasoslibresenlosadipocitos.10
Lasalteracionesmetabólicasduranteunepisodiodecetoacidosisdiabéticadancomoresultadouna
cadenadeacontecimientosqueautoperpetúanelproceso,generandouncírculovicioso.Losniveleselevados
deglucosaenelespaciointravascularcreanungradienteosmóticoqueproduceunadiuresismarcada,loque,
a su vez conduce a un profundo estado de deshidratación e hipovolemia. Esto exacerba aún más la
hiperglicemia y la acidosisdebido a que promueve laactivación deotras hormonas contrarreguladoras del
estrés (por ejemplo, la hormona del crecimiento, cortisol). Por otra parte, los niveles de sodio medidos
pueden llegar a ser anormalmente bajos como consecuencia de la diuresis osmótica. Además, las sales
electrolíticas que contienen sodio, potasio, y fósforo se ligan a los aniones de cetoácidos en el torrente
sanguíneoyseexcretanenlaorina.9Ladegradacióndeproteínas(comoconsecuenciadelapercepcióndeun
estado de inanición) y la disminución de la absorción celular de potasio resultante de la falta de insulina,
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producenivelesnormalesoelevadosdepotasioséricoenpresenciadeunadisminucióndepotasiocorporal
total.
Durante la cetoacidosis diabética, el aumento de la ‐oxidación de ácidos grasos, resultante de la
deficiencia de insulina y de las elevaciones concomitantes de hormonas contrarreguladoras, aumenta la
produccióndeacetilCoA,queasuvezesconvertidaporelhígadoencuerposcetónicos(3‐hidroxibutiratoy
acetoacetato).21 El acetoacetato puede experimentar descarboxilación y convertirse en acetona (que se
manifiestaconunolorafrutaenelalientodelapaciente).Elaumentodelascantidadesdecuerposcetónicos
en la sangre, junto con ácido láctico (que también sirve como precursor de la gluconeogénesis), son los
principales contribuyentes a la acidosis metabólica que se observa en pacientes con cetoacidosis diabética
(Fig.1).22
 Insulina circulante inadecuada  Aumento de resistencia a la insulina  Disminución de utilización o reserva de glucosa o Músculos o Hígado o Tejido adiposo  Aumento de hormonas contrarreguladoras o Glucagón o Cortisol o Catecolaminas o Hormona del crecimiento Hiperglicemia  Efectos maternos o Diuresis osmótica o Hipovolemia o Hipokalemia  Efectos fetales o Hipokalemia que conduce a arritmias o Hiperglicemia o Hiperinsulinemia Acidosis materna y fetal  Incremento de la producción de glucosa hepática o Gluconeogénisis y glucogenólisis  Aumento de cetogénesis (hepática)  Aumento de lipólisis  Liberación de ácidos grasos libres y conversión a cuerpos cetónicos o 3β‐hidroxibutirato o Acetoacetato o Acetona Fig. 1. Fisiopatología de la cetoacidosis diabética en el embarazo. Modificado de Sibai BM. Management of acute
obstetrics emergencies: female pelvic surgery video, atlas series. 1st ed. Philadelphia (PA): Saunders, Elsevier; 2011.
p. 140.
Sibai. Diabetic Ketoacidosis in Pregnacy. Obstet Gynecol 2014.
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CONSIDERACIONES METABÓLICAS UNICAS DEL EMBARAZO Elembarazoesunestadoderesistenciaalainsulina,inaniciónacelerada,yalcalosisrespiratoria,sobretodo
alfinaldelsegundotrimestreyduranteelcursodeltercero.Sehademostradoquelasensibilidadalainsulina
disminuyehastaenun56%paralas36semanasdegestación.23Variashormonasúnicasdelembarazotales
como el lactógeno placentario humano y la prolactinaantagonizan los efectos dela insulinaanivel celular.
Otras hormonas exclusivas del embarazo también juegan un papel en la predisposición de una mujer
diabética embarazada a desarrollar cetoacidosis diabética. Al inicio de la gestación, los niveles elevados de
gonadotropinacoriónicahumanaseasocianaaumentodenáuseasyvómito,24quepuededesencadenaruna
cascada de inanición, deshidratación y acidosis, así como activación de las hormonas relacionadas con el
estrés (Fig. 1). La progesteronatambién disminuye lamotilidadgastrointestinal y aumenta laabsorción de
carbohidratos, promoviendo así la hiperglicemia. Las mujeres embarazadas diabéticas con más de 20
semanasdegestacióntienenmayorpropensiónadesarrollarepisodiosmásgravesydeevoluciónrápidade
cetoacidosisdiabética(porlogeneralencuestióndehoras)yanivelesglicémicosmásbajos(menosde300
mg/dL).22Además,lasmujeresdiabéticasembarazadassonmássensiblesalafaltadealimento,infecciones,y
factores cetogénicos extrínsecos tales como el consumo excesivo de alcohol.25 La tasa metabólica materna
aumenta en aproximadamente 300 kcal/d en el tercer trimestre.26,27 Los niveles de cuerpos cetónicos
maternos durante el ayuno se elevan en un 33% durante el tercer trimestre, en comparación con los del
estadoposparto.21,28Sepuedendetectarcuerposcetónicosenlaorinadelasmujeresembarazadasenayuno,
en aproximadamente 30% de las primeras muestras de la mañana.21,29 La inanición como resultado de un
mal estado nutricional o vómito persistente conducea la reducción del consumo de hidratosde carbono y,
ambas situaciones, han sido asociadas al desarrollo de la cetoacidosis diabética en mujeres embarazadas
diabéticaseuglicémicas. 25,30,31Además,sehasugeridoqueeldesarrollodecetoacidosisdiabéticaeinanición
enlaembarazadadiabéticatipo1condesórdenesalimentariospuedesercomún.32Asímismo,elaumentode
la ventilación alveolar por minuto coloca a la mujer embarazada en un estado de alcalosis respiratoria,
contrarregulada con aumento de la excreción renal de bicarbonato. Esto da como resultado una capacidad
amortiguadoradisminuida,loquecontribuyeaúnmásaldesarrollodecetoacidosisdiabéticaconnivelesde
glicemiamásbajosquelosobservadosenpacientesnoembarazadas.33
Cetoacidosis Euglicémica LacetoacidosiseuglicémicafuedescritainicialmenteporMunroycolaboradoresen1973ysedefinecomo
cetoacidosis grave con un bicarbonato sérico de 10 mEq/L o menos, en ausencia de hiperglicemia
pronunciada.34,35TodoslosparticipantesteníanDM1,ylosnivelesdeglucosaensangreeranmenoresde300
mg/dL.Sinembargo,duranteelembarazo,tambiénsehainformadolapresenciadecetoacidosiseuglicémica
enDM2pregestacionalyDMG.18,36‐38Laverdaderacetoacidosiseuglicémicaesextremadamenteinfrecuentey
ocurreen0.8a1.1%detodoslosepisodios(dependiendodelaconcentracióndeterminativadebicarbonato
enplasma).7
Consideraciones Metabólicas en el Compartimiento Fetoplacentario Elmecanismodepérdidafetaldurantelosepisodiosdecetoacidosisdiabéticasiguesiendopococlaro.Tanto
los cetoácidos como laglucosa atraviesan fácilmente la placenta.Las demandas fetoplacentariasde glucosa
son considerables y se acercan al equivalente de 150 g/d en el tercer trimestre.39 El transporte de glucosa
haciaelfetosequintuplicaeneltransportadordeglucosaplacentaria(GLUT‐1),loqueaumentaeleflujode
glucosa transplacentaria incluso en ausencia de hiperglicemia materna. 26,27 Los efectos de la acidosis
materna,lahiperglicemia,ladeshidrataciónoeldesequilibrioelectrolíticoenelestadofetalnosonclaros,ya
que los datos se basan en informes de casos limitados de registros cardiacos fetales o en modelos
animales.40,41 La diuresis osmótica masiva y la consiguiente deshidratación conduce a la depleción de
volumenquedacomoresultadolareduccióndelaperfusiónúteroplacentaria.Además,laacidemiamaterna
puededisminuirelflujodesangreplacentariaconlaresultantehipoxiafetal.Lahipoxiafetaltambiénpuede
ser causada como consecuencia de hipofosfatemia materna, lo que provoca una disminución del 2,3‐
difosfoglicerato que produce una disminución de la liberación de oxígeno de los eritrocitos.42 La
hiperinsulinemia fetal resultante de la hiperglicemiamaterna también aumenta las necesidades de oxígeno
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delfetoalestimularlavíametabólicaoxidativa.43Lahipokalemiamaternaylahiperinsulinemiafetalpodrían
potencialmentecausarhipokalemiafetalyconduciraarritmiasfatales.9,22,44
Factores Precipitantes de la Cetoacidosis Diabética en el Embarazo Losfactoresdesencadenantesdeepisodiosdecetoacidosisdiabéticaenpacientesembarazadashansidobien
establecidos22,45,46 y se enumeran en el Cuadro 1. Los vómitos y el uso de fármacos betamiméticos
representaron el 57% de los episodios de cetoacidosis diabética en una serie de casos.46 Schneider y
colaboradores16evaluaron888mujeresembarazadascondiabetesquehabíanutilizadoinsulinadurante10
añosyencontraronque11deellas(1.2%)presentaroncetoacidosisdiabética.Lascausasmáscomunesdela
cetoacidosis diabética en estas pacientes fueron las infecciones (27%) y un historial de omisión de la
insulinoterapia (18%). Chen y colaboradores47 compararon inyecciones múltiples diarias de insulina con
infusionescontinuasdeinsulinasubcutáneaenelmanejodelaDM1.Laspacientestratadasconinyecciones
subcutáneascontinuasdeinsulinatuvieronunatasasignificativamentemayordeepisodiosdecetoacidosis
diabética(13%encomparacióncon1.6%,P=.04).
Lasmujeresembarazadasdiabéticasconterapiacrónicadecorticoesteroidestienenunmayorriesgo
decetoacidosisdiabéticaporlosefectosdelosesteroidesenlosvaloresdeglucosasérica,asícomounmayor
riesgodeinfección.48Además,laadministracióndecorticoesteroidesparalamaduraciónpulmonarfetaldará
lugaraelevacionesagudasenlosvaloresdeglucosaséricadentrodelas6horasdespuésdelaprimeradosis,
quepuedendurarhasta3díasdespuésdelaúltimadosis.49Portanto,estasmujeresdebenserhospitalizadas
paratomafrecuentedevaloresdeglucosaséricayladosisdeinsulinadebeaumentarsesegúnseanecesario.
Los efectos de los corticoesteroides serán más pronunciados al ser administrados en asociación con ‐
agonistasquesepuedenutilizarparatratarlascontraccionesuterinasyeltrabajodepartoprematuro.50
La gastroparesia ocurre generalmente en pacientes con diabetes que se ha padecido por tiempo
prolongado, relacionada con otras complicaciones microvasculares, como la nefropatía y la retinopatía. Se
asocia con retraso del vaciamiento gástrico que da como resultado náusea prolongada, vómitos y
deshidratación, e hiperglicemia postprandial persistente. Estas anormalidades metabólicas combinadas
aumentanelriesgodecetoacidosisdiabética.45,51
Cuadro 1. Factores Precipitantes de Cetoacidosis Diabética en el Embarazo
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Vómitos prolongados, inanición
Infecciones (pielonefritis, infecciones respiratorias, corioamnionitis, otitis, celulitis, absceso dental)
Diabetes no diagnosticada
Control deficiente de azúcares en sangre o mala adherencia al tratamiento
Falla de bomba de insulina
Uso de agentes β-simpaticomiméticos para tocólisis
Administración de esteroides para la maduración pulmonar fetal o para trastornos médicos crónicos
Gastroparesia diabética
COMPLICACIONES MATERNAS Y PERINATALES Aunque la cetoacidosis diabética es poco frecuente durante el embarazo, su desarrollo puede causar
morbilidad materna grave (insuficiencia renal aguda, síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto,
isquemiamiocárdica,edemacerebral)einclusolamuerte.9,10Lafrecuenciadeestascomplicacionesdepende
de la gravedad de la condición materna en el momento en que se presentan y de la idoneidad del manejo
utilizado (estabilización de la condición materna antes de la inducción del trabajo de parto o parto de
emergencia por cesárea). En los años más recientes, la mortalidad materna reportada por cetoacidosis
diabéticahasidoinferioral1%,conunatasademortalidadfetalreportadade9a36%.8,16,45Sinembargo,las
morbilidadesperinatalestalescomoelpartoprematuro,lahipoxiaylaacidosissiguensiendoaltas.
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Se ha reportado una asociación entre cetoácidos elevados durante el embarazo y menores
calificaciones del coeficiente intelectual, así como una disminución en la calificación de desarrollo mental
duranteelsegundoañodevida.52Además,sehainformadosobreunarelaciónentrelacetonuriadetectada
durante las visitas prenatales y resultados neuroconductuales adversos, incluso en embarazos no
diabéticos.53Elcerebrofetalesparticularmentesusceptiblealaumentodelosnivelesde‐hidroxibutiratoy
delasconcentracionesdelactato,quedisminuyenlaabsorcióndeglucosahaciaelcerebrofetal.54Además,se
sabe que estas sustancias se acumulan en los ganglios basales de los niños durante los episodios de
cetoacidosis diabética.55,56 El entornoacidótico que sedesarrollase ha relacionado con unamielinización y
conectividadcorticaldeficientes,asícomoconaberracionesenlasneuronasdelhipocampo.Estoshallazgos
sehanrelacionadoconmayoresdéficitsenellenguajeexpresivoentrelosniñosdiagnosticadoscontrastorno
del espectro autista.48 Por tanto, se necesita mayor investigación para esclarecer aún más el efecto de los
cetoácidosmaternossobreeldañocerebraldelfeto.57,58
DIAGNÓSTICO DE CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN EL EMBARAZO Presentación Clínica Lossignosysíntomasdelacetoacidosisdiabéticaduranteelembarazonosonpatognomónicosytiendena
desarrollarse más rápido durante la gestación que en el estado no grávido (Cuadro 2). Se requiere un alto
niveldesospechaparaelreconocimientoinmediatoycontroldelaenfermedad.Unepisodiodecetoacidosis
diabéticapuedeserlapresentacióninicialqueconduzcaaundiagnósticodediabetestipo1.Lasnáuseasyel
vómitorefractariosenunapacientediagnosticadacondiabetesjustificanunaevaluacióndelaboratoriopor
cetoacidosisdiabética.Puedepresentarsedolorabdominalseveroylapacientegrávidapuedeexperimentar
contracciones uterinas (Fig. 2A). La hiperglicemia lleva a glucosuria, depleción del volumen intravascular,
aumentodeladiuresisydeshidratación.Enlaenfermedadavanzadapuedeestarpresentelarespiraciónde
Kussmaul y un olor afrutado en el aliento de la paciente. El letargoy manifestaciones del sistema nervioso
central son también un efecto de la acumulación de cetoácidos que podría conducir a un estado de
desorientación,obnubilacióneinclusocomacomoconsecuenciadeedemacerebral.59
Cuadro 2. Diagnóstico de Cetoacidosis Diabética
Signos y Síntomas
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
Hiperventilación – taquipnea
Taquicardia sinusal
Hipotensión o deshidratación
Cambios sensoriales, desorientación, o coma
Respiración de Kussmaul o aliento afrutado
Trazado fetal desalentador
Poliuria o polidipsia
Náusea o vómito
Dolor abdominal o contracciones
Visión borrosa
Debilidad muscular
Hallazgos de laboratorio

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


†
Nivel de glucosa en plasma (generalmente mayor de 250 mg/dL)*
pH arterial menor a 7.30*
Hiato aniónico mayor a 12 mEq/L*
Elevado déficit de bases*
‡
Cetonas en suero/orina positivas, especialmente 3β-hidroxibutirato (más abundante)
Puede haber un falso nivel normal de potasio
Bajo bicarbonato sérico (a menudo menos de 15 mEq/L)
Nitrógeno uréico en sangre y creatinina sérica elevados como resultado de deshidratación y posible
insuficiencia renal
*Estos valores son variables.
La cetoacidosis diabética durante el embarazo se puede presentar con
niveles mucho más bajos de glucosa.
‡
Las tiras Siemens Multistix 10SG solamente detectan acetoacetato
†
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Evaluación Estándar de Laboratorio LoshallazgoscomunesdelaboratorioenlacetoacidosisdiabéticaseenumeranenelCuadro2.Laspruebas
inicialesdelaboratorioenlapacientehiperglicémicasintomáticadebenincluirunhemogramacompletocon
conteodiferencial,pruebasdefunciónhepática,glucosa,electrolitos,nitrógenouréicoensangre,creatinina,
gasesensangrearterialsielbicarbonatoesbajo,yhiatoaniónicoocetonasensuero.Laacidosiseselsello
distintivodelacetoacidosisdiabéticaconunaconcentracióndebicarbonatoensueroqueporlogenerales
menorde15mEq/L.11Lahiperglicemia(niveldeglucosaplasmáticamayorde300),laacidosismetabólica
conhiatoaniónico,ylacetosis(cetonasensueroyorinapositivas)seobservanenprácticamentetodoslos
casos de cetoacidosis diabética.El hiatoaniónico se presentaporque la acidosis es causada por aniones no
medidos (es decir, cetoácidos y lactato). En la cetoacidosis diabética aguda, la proporción de cuerpos
cetónicos (3‐‐hidroxibutirato:acetoacetato) se eleva de lo normal (1:1) a tan alta como 10:1. Como se ha
mencionado,elniveldeglucosaenplasmaesporlogeneralmayorde300mg/dL,perosoncomunesniveles
másbajosduranteelembarazo.Puedenestarpresentesnivelesfalsamentenormalesoelevadosdepotasio;
sin embargo, es probable que el total de potasio corporal se reduzca y la paciente esté deshidratada e
hipokalémica.Elnitrógenoureicoensangreylosnivelesdecreatininasepuedenencontrarelevadoscomo
resultadodeunadisfunciónrenal.21
Evaluación Estándar de Laboratorio LoshallazgoscomunesdelaboratorioenlacetoacidosisdiabéticaseenumeranenelCuadro2.Laspruebas
inicialesdelaboratorioenlapacientehiperglicémicasintomáticadebenincluirunhemogramacompletocon
conteodiferencial,pruebasdefunciónhepática,glucosa,electrolitos,nitrógenouréicoensangre,creatinina,
gasesensangrearterialsielbicarbonatoesbajoyvacíoaniónicoocetonasensuero.Laacidosiseselsello
distintivodelacetoacidosisdiabéticaconunaconcentracióndebicarbonatoensueroqueporlogenerales
menora15mEq/L.11Lahiperglicemia(niveldeglucosaplasmáticamayorde300),laacidosismetabólicacon
vacíoaniónico,lacetosis(cetonasensueroyorinapositivas)seobservanenprácticamentetodosloscasosde
cetoacidosisdiabética.Elvacíoaniónicosepresentaporquelaacidosisescausadaporanionesnomedidos
(cetoácidos y lactato). En la cetoacidosis diabética aguda, la proporción de cuerpos cetónicos (3‐‐
hidroxibutirato:acetoacetato) se eleva de lo normal (1:1) a tan alta como 10:1. Como se ha mencionado, el
nivel de glucosa en plasma es por lo general mayor de 300 mg/dL, pero son comunes niveles más bajos
durante el embarazo. Pueden estar presentes niveles falsamente normales o elevados de potasio; sin
embargo, es probable que el total de potasio corporal se reduzca y la paciente esté deshidratada e
hipokalémica.Elnitrógenoureicoensangreylosnivelesdecreatininasepuedenencontrarelevadoscomo
resultadodeunadisfunciónrenal.21
MANEJO DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN EL EMBARAZO La cetoacidosis diabética en el embarazo es una emergencia médica y obstétrica y por tanto requiere un
tratamiento inmediato y agresivo en una unidad de cuidados especializados (Fig. 3). El manejo debe ser
proporcionado por médicos con especial experiencia en el área, idealmente incluyendo especialistas en
medicina materno fetal y en endocrinología médica, un anestesiólogo obstétrico y el apoyo de personal de
enfermería experimentado.Los principios del manejo de la cetoacidosis diabéticadurante el embarazo son
los mismos que en el estado no grávido. Consiste en una restitución agresiva del volumen, terapia con
insulina intravenosa (IV), corrección de la acidosis y electrolitos anormales, corrección de la patología
implícitayvigilanciaintensivadelarespuestadelamadreydelfetoaltratamiento.
Reemplazo de Fluidos Elreemplazoinicialdefluidossellevaacaboprimeroconsoluciónsalinanormal.Esimperativoestablecerun
pronto acceso IV con dos catéteres de calibre grande o con la colocación de un catéter venoso central. En
pacientesconcetoacidosisdiabética,eldéficitdefluidosesporlogeneralde100mL/kgdepesocorporal,60
queesequivalentea6a10Lsegúnelpesomaterno.Losefectosinmediatosdeestahidrataciónagresivason
hemodilución y aumento en la perfusión tisular, que da como resultado una disminución de los niveles de
glucosa y potasio. Es importante reemplazar 75% del déficit de fluidos durante las primeras 24 horas de
tratamiento y completar el volumen total dentro de un periodo de 48 horas. Se administra solución salina
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isotónicanormal,aunavelocidadde1a2L/hdurante1a2horas.Unavezqueestosehallevadoacabo,a
continuaciónseadministrasoluciónsalinanormalaunavelocidadde250a500mL/h,ysecontinúahasta
quelosvaloresdeglucosaesténamenosde250mg/dL.Alhaberlogradoestoseinicialaadministraciónde
una solución IV con dextrosa al 5%. La elección subsiguiente para la reposición de líquidos depende del
estadodehidratación,losnivelesdeelectrolitosséricosylaestabilidadhemodinámica,ysedebecontinuar
hasta que secorrija el déficitdefluidoscalculado. Si se desarrolla hipernatremia, se recomienda cambiar a
soluciónsalinaal0.45%hastaquesecorrijalahipernatremia(parareponerlapérdidadeagualibrecomo
resultado de la diuresis osmótica inducida por la glucosa).10 Se debe llevar a cabo una vigilancia
hemodinámica estrecha durante las primeras 4 horas, incluyendo diuresis horaria a través de un catéter
permanente y toma de signos vitales cada 15 minutos. Se debe observar continuamente la saturación de
oxígenoyadministraroxígenosuplementariosegúnseanecesario.Larespuestadelapacientealtratamiento
seevalúaconlamedicióndegasesarteriales,cetonasséricas,electrolitos,glucosa,yvacíoaniónicocada1‐3
horas. La investigación y manejo de los factores precipitantes se deben realizar de forma simultánea y
corregirsedeinmediato.22
Figura2.A.Monitoreodelafrecuenciacardíacafetaldeunapacienteduranteunepisodioagudodecetoacidosisdiabética,mostrando
contracciones uterinas, variabilidad mínima y desaceleraciones tardías (flechas continuas) después de cada contracción (flechas
punteadas). B. Luego de la corrección de la hiperglicemia materna y la acidosis, se resolvieron las contracciones uterinas y las
desaceleracionestardías.Además,ahorahayvariabilidadmoderada.C.Eltrazofetaldeunapacientequepresentócetoacidosisdiabética
aguda a las 34 semanas de gestación muestra desaceleraciones tardías repetitivas (flechas continuas) y una variabilidad mínima. Se le
realizóapresuradamenteunpartodeemergenciaporcesáreaquediocomoresultadounreciénnacidoprematuroconpuntuacionesde
Apgarde2,3y5alosminutos1,5y10,respectivamente.ElpHarterialdelcordónfuede6.85.
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Figura3.Algoritmoparamanejo
delacetoacidosisdiabética
duranteelembarazo.*Elacceso
 Confirmar diagnóstico (Ver Cuadro 2) intravenosodebeobtenerse
 Asegurar vía aérea y oxigenación colocandodoscatéteresde
diámetrograndeouncatéter
 Ingresar para vigilancia intensiva †Sielnivelde
venosocentral.
 Lograr un adecuado acceso intravenoso* y glucosaséricanodisminuyeen50
colocar un catéter fijo a70mg/dLenlaprimerahora,
dupliquedosisdeinfusiónde
‡Hiato
insulinahastalograrlo.
aniónico:[Na+]–[Cl–+HCO3–],
¿Se requiere ventilación Sí sodioséricocorregido:Na+sérico
Considerar la admisión a la mecánica? (mEq/L)+(1.6mEq/Lporcada100
unidad de cuidados intensivos mg/dLdeniveldeglucosamayora
No No §Norealizar
100mg/dL).
intervencionesenrelaciónalfeto
Restitución de fluidos
Insulinoterapia
hastaquesehayaestabilizadola
Déficit de fluidos Insulina intravenosa de acción condiciónagudadelamadre.||El
(aproximadamente 100 mL/kg)
rápida (bolo de 10 unidades)
usodebicarbonatoenacidosis
severaesdebatible(vertexto).
Algunosautoresrecomiendan50
mEqdebicarbonatoIVsóloconpH
Cloruro de sodio al 0.9% menorde7.
Continuar la infusión basal 1‐2 L/h x 2h
Sibai.DiabeticKetoacidosisin
a una tasa de Pregnancy.ObstetGynecol2014.
1 a 2 unidades/hora†
Evaluar el nivel corregido de sodio sérico
+
+
Sodio sérico corregido (Na ) Sodio sérico corregido (Na ) 140mEq/L o mayor
menos de 140mEq/L
Cloruro de sodio al 0.45% Cloruro de sodio al 0.9% 250‐500 mL/hora
250‐500 mL/hora
Glucosa sérica 250 mg/dL o menos
Agregar dextrosa al 5% en solución de cloruro de sodio al 0.45% ó dextrosa al 5% en solución de cloruro de sodio al 0.9%
+
 Estrecha vigilancia las primeras 4 K sérico menos de 5mEq/L y Monitoreo fetal continuo si horas producción de orina de más tiene 24 semanas o más o Diuresis horaria de 0.5 mL/Kg/hora
de gestación§ o Signos vitales cada 15 minutos o Medir gases arteriales, cetonas en suero capilar, electrolitos, +
glucosa y vacío aniónico‡ cada 1‐3 Restituir K
según el protocolo horas (Tabla 1)
o Investigación y manejo agresivo de factores precipitantes
 Descontinuar infusión de insulina 2 horas después de aplicar insulina subcutánea de acción prolongada Bicarbonato sérico
 Iniciar insulina subcutánea de acuerdo a peso y hiato aniónico se normalizan||
 Revisar glucosa capilar en ayuno y 2 horas postprandial No Sí  Consulta con los servicios de educación sobre Goteo de insulina hasta que La paciente tolera la ingesta oral
nutrición, diabetes, e insulina. se tolere la ingesta oral
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Terapia con Insulina La corrección de la hiperglicemia se logra mejor con insulina IV de acción rápida. La insulina regular se
administra en bolos de 8 a 10 unidades seguidos por 0.1 unidades/kg/h hasta que se normalicen el
bicarbonatoséricoyelvacíoaniónicoydesaparezcanlascetonasensuero.Debidoaquelacorreccióndela
acidemiatardamuchomásquelacorreccióndelahiperglicemia,lainsulinasedebecontinuaraunatasade
infusiónbasalde1a2unidades/hdespuésdehaberestablecidolanormoglicemiaysólodebedescontinuarse
despuésdeadministrarlaprimeradosissubcutáneadeinsulinaregular.10
Vigilancia de la Acidosis y Corrección de Electrolitos Se debe comenzar la corrección del desequilibrio de electrolitos, especialmente la hipokalemia, tan pronto
comosedocumenteunaadecuadafunciónrenal.Comosemencionó,losnivelesséricosdepotasiopueden
parecer engañosamente normales o ligeramente elevados, pero el potasio corporal total es generalmente
bajo. En la cetoacidosis diabética, el déficit total de potasio es comúnmente de 5‐10 mEq/L. Durante la
administración de insulina, la reposición de volumen y la corrección de la acidosis, el potasio cambia del
espacio extracelular al intracelular. Para prevenir arritmias fatales es importante mantener los niveles de
potasio sérico entre 4 y 5 mEq/L. Esto se logra mejor mediante la administración de cloruro de potasio IV
(Tabla1).60 Laproducciónadecuadadeorinadebemantenerseentodomomento(mayorde0.5mL/kg/h).
Generalmentenoserequierereposicióndefosfatoamenosquelosnivelesesténpordebajode1mg/dL,que
sobrevengaunadisfuncióncardiacaoquesenotensignosdeobnubilación.Elfósforosepuedereemplazaren
conjuntoconelpotasiomediantelaadministraciónde10a20mEq/Ldefosfatodepotasioporcada10‐20
mEq/L de cloruro de potasio.11 La necesidad de reemplazo de otros electrolitos, incluyendo bicarbonato,
magnesioycalcio,esdiscutible.Laadministracióndebicarbonatopuedeestarasociadaaalcalosisprofundao
empeoramientodelaacidemiasecundariaaaumentodelapresiónparcialdedióxidodecarbono,loquelleva
a su vez a una disminución en la transferencia de oxígeno fetal.10 Algunos autores recomiendan la
administracióndebicarbonatodurantelaacidemiasevera(pHinferiora7)oenpacientescomplicadascon
disfuncióncardiaca,sepsisochoque;61sinembargo,serequieremásinvestigaciónparaevaluarlosriesgosy
beneficiosposiblesdeestetipodeterapia.
En una situación de cetoacidosis diabética en pacientes con DM1, se utiliza de forma rutinaria la
prueba de cetonemia capilar de ‐hidroxibutirato en el sitio de atención.62,63 Esta prueba sólo mide 3‐‐
hidroxibutirato, mientras que la prueba de nitroprusiato para cetonas en la orina detecta solamente
acetoacetato.62 Las pruebas capilares en el sitio de atención ayudan a la pronta detección y al posterior
manejodelacetoacidosisdiabética.Losnivelesdecetonapuedenverificarseenserieysonmásprecisosque
laspruebasdecetonasenlaorina,yaquelasconcentracionesde3‐‐hidroxibutiratosuelensernormalmente
10 veces mayores en comparación con el acetoacetato.64 En respuesta a la insulina, los niveles de 3‐‐
hidroxibutiratocomúnmentedisminuyenmuchoantesquelosnivelesdeacetoacetato.21
Tabla 1. Protocolo Sugerido Para Restitución de Potasio de Acuerdo a Niveles Séricos
Nivel de Potasio
Mayor de 5 mEq/L
De 4 a 5 mEq/L
De 3 a 4 mEq/L
3 mEq/L o menos
Intervención
Ningún tratamiento
Reemplazo de 20 mEq/L
Reemplazo de 30 a 40 mEq/L
Reemplazo de 40 a 60 mEq/L
Datos de Carroll MA, Yeomans ER. Diabetic ketoacidosis in pregnacy. Crit Care Med 2005;33(suppl):S347-53.
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COMPLICACIONES DE MANEJO Y PRONÓSTICO La gran mayoría de pacientes con cetoacidosis diabética en el embarazo se recuperan sin secuelas; sin
embargo,unreconocimientotardíoymanejoinadecuadoconllevanaunaelevadamorbilidadmaternayfetal.
La mayor parte de las complicaciones son el resultado de manejo no apropiado de líquidos y la
descontinuación prematura de la insulina. Además, el no reconocer ni corregir con rapidez los factores
precipitantes(porejemplo,infecciones)estáasociadoaunpeorpronósticoytasasmásaltasderecurrencia
(comoenelcasodelaadministracióninadecuadadeinsulinaencasa).
Unacomplicaciónpococomúnperopotencialmentefataleseledemacerebral.Enlamayorpartede
seriesreportadas,nosehaencontradoasociacióndirectaconlosdesórdenesmetabólicosdelacetoacidosis
diabética,aunqueunahidrataciónagresiva(particularmenteconsolucioneshipotónicas)ciertamenteesun
factor conribuyente.59 Se ha reportado también la aparición de acidosis hiperclorémica en pacientes
resucitadascon solución salinanormal,dadosu pH relativamente ácidode 5.5 y alto contenido de cloruro,
por lo que se ha sugerido que el uso de soluciones cristaloides balanceadas más fisiológicas, tales como
PlasmaLyte, durante la resucitación pueden reducir la incidencia de esta complicación, dadas sus
concentracionessimilaresalcloruroenelsuero,ysupHneutro.65Otrascomplicacionescondiferentesgrados
deseveridadquesehandescritoincluyenhipoglicemia,síndromedeinsuficienciarespiratoriaaguda,edema
pulmonar y taponamiento bronquial por secreción de moco.66–68 Por otra parte, la restitución agresiva de
potasio durante el episodio agudo, en ausencia de una producción adecuada de orina, puede dar como
resultadoarritmiasfatales.
Investigación y Manejo de Factores Precipitantes Una vez que se han atendido el estado hemodinámicoy lasanomalías metabólicas es importante evaluar y
tratar factores precipitantes potenciales tales como la infección o el uso de agentes ß‐simpaticomiméticos.
Las infecciones son los principales factores precipitantes de la cetoacidosis diabética y, por esta razón, se
deberíaevaluarlainfección,aúnenausenciadefiebre.Lafuentedeinfecciónpuedesereltractourinario,
víasaéreassuperioresoneumonía,vesícula,oído,abscesodental,celulitis,oinfeccióndeheridasencasode
cirugía.69 Una vez identificada, la fuente de infección se debe tratar con antibióticos adecuados, cirugía, o
antibióticos y cirugía, según esté indicado. Además deben descontinuarse los β‐agonistas, si se están
utilizando.4
Monitoreo Fetal y Momento del Nacimiento Lostrastornosmetabólicosquetienenlugardurantelacetoacidosisdiabéticadancomoresultadohipoxemia
yacidosisfetal,locualpuedeinfluenciartodaslasmodalidadesdepruebasfetales.Serecomiendamonitoreo
delafrecuenciacardiacafetalenpacientesconedadgestacionalde24omássemanas.33Elmonitoreodela
frecuencia cardiaca fetal durante el episodio agudo de cetoacidosis diabética con frecuencia revela
variabilidad mínima o ausente, aceleraciones ausentes, desaceleraciones variables repetitivas, y
desaceleraciones tardías (Fig. 2A). El perfil biofísico fetal también puede ser anormal, y los estudios de
Doppler podrían mostrar signos de redistribución del flujo sanguíneo (es decir, incremento del índice de
pulsatilidadde laarteria umbilical y reducción del índicede pulsatilidadde laarteriacerebral media).70 La
frecuencia y severidad de estas anormalidades dependerán de la severidad y duración de la cetoacidosis
diabética. Después de la corrección de los trastornos metabólicos en la cetoacidosis diabética y de la
estabilizaciónmaterna,estasanormalidadesfetaleshabitualmentemejorarán;sinembargo,puedenpasar4–
8horasparaqueeltrazodelafrecuenciacardiacafetalsenormalice.71
Ladecisióndecontinuarelembarazooprocederconelpartoensituacionesdecetoacidosisdiabética
puede ser un reto, pero debe basarse en la edad fetal gestacional, condición materna, estado del feto, y
respuestaaltratamiento.Lainclinaciónnaturalesprocederaunacesáreadeemergenciaparaestadosfetales
delicados antes de estabilizar la condición materna; sin embargo, la cetoacidosis diabética per se no es
indicacióndeunpartodeemergenciaporqueladecisiónprematuraderealizarunacesáreaaumentaelriesgo
demortalidadymorbilidadmaterna.Adicionalmente,puedeconduciralpartopretérminoinnecesariodeun
neonatohipóxicoyacidótico(Fig.2C).Esimperativoestabilizarlacondiciónmaternaprimero,porqueesto
confrecuenciamejoraelestadofetalypotencialmenteevitalascomplicacionespreviamentemencionadas.Si
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elestadofetalnomejora,osilacondiciónmaternacontinúadeteriorándoseapesardeterapiaagresiva,se
justificaelparto.Porotraparte,silacondiciónmaternaseestabilizaylasanormalidadesfetalesseresuelven,
secontinúaconelembarazoyfrecuentementesedarádealtasinriesgoalamayoríadelaspacientes.
PREVENCIÓN LasmujeresconDMpregestacionalqueesténplanificandounembarazodebenrecibireducaciónantesdela
concepción,asícomodurantelagestación,acercadelosriesgosdelacetoacidosisdiabética.Adicionalmente,
todas las mujeres embarazadas que no se conozca que sean diabéticas deben realizarse una prueba de
deteccióndeDMGentrelas24–28semanasdegestaciónymástempranamenteenelembarazoenaquellas
con certeza de factores de riesgo (obesidad, antecedentes familiares claros de DM2, historia de DMG,
problemas en el metabolismode laglucosa, oglucosuria).12,72 Aquéllas con diabetes pregestacional y DMG
deben recibir instrucción acerca de la importancia de someterse a dieta, ejercicio, cumplimiento de visitas
prenatales, medición y registros de valores de glucosa y terapia (agentes orales o insulina). Todas las
pacientesembarazadasdebenservacunadascontralainfluenzadurantelatemporadadeinfluenza.Además
es necesarioque reciban instrucción sobre los factores precipitantes, signos, y síntomasde la cetoacidosis
diabética,incluyendoinformaciónacercadecuándobuscarayudamédica.3Laspacientesyaseaconvalores
persistentes de glucosa en sangre por encima de 200 mg/dL a pesar de la terapia, vómitos persistentes,
diarrea,poliuria,mareooquetenganevidenciadeinfeccionesrequierenhospitalizacióninmediata.
Los proveedores de atención médica deben usar un bajo umbral para hospitalizar a pacientes que
demuestrenepisodiosrepetidosdeincumplimientodeinstruccionesyterapia,yaqueestasseencuentranen
unmuyaltoriesgodecetoacidosisdiabética.Encasodeamenazadepartopretérminoodepartopretérmino
verdadero,elpersonalmédicodebeevitarelusodeterbutalinasubcutáneauoral.Encasodequesepresente
un trabajo de parto pretérmino, las pacientes deben ser hospitalizadas y tratadas con una clase distintade
tocolítico. Además, si se utilizan corticoesteroides para maduración pulmonar fetal, la dosis de insulina se
deberáajustardemaneracorrespondiente.4
CONCLUSIÓN La cetoacidosis diabética es una complicación poco común pero grave de la diabetes en el embarazo, con
consecuencias nocivas tanto para la madre como para el feto. El reconocimiento temprano de los factores
precipitantes,unacorrecciónagresivadelahipovolemiaydeldesequilibrioelectrolíticoylaadministración
de insulina son fundamentales en el manejo de la cetoacidosis diabética. Un enfoque multidisciplinario y
vigilanciacontinuadelarespuestamaternaalaterapiasoncríticosparadisminuirlamorbilidadymortalidad
en general. Después de la viabilidad, el monitoreo fetal también está indicado y es imperativo corregir las
anomalíasmetabólicasmaternasantesdeconsiderarunacesáreadeemergencia,yaquetantolascondiciones
delamadrecomodelfetomejorarándemanerasimilar.73
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