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Embarazo en situaciones críticas
VII Jornadas Internacionales Ginecología
VIII Jornada de Perinatología y Obstetricia
De SOGIU Paysandú- Uruguay
Dra. Rosario Morán
Embarazo en situaciones criticas
– Las pacientes obstétricas en estado crítico en la UCI es un
desafío
» Fisiología alterada
» Diferentes rangos normales de paraclínica
» Diferentes parámetros clínicos en el embarazo
» Los efectos potencialmente dañinos de las fármacos y las
intervenciones en el feto
» Alrededor de 200 a 700 mujeres por cada 100.000 partos
requieren ingreso en la UCI
Critical Illness in Pregnancy : Part I: An Approach to a Pregnant Patient in
the ICU and Common Obstetric Disorders, . Octubre 2015 .volumen 148,
ISSUE 4
Embarazo en situaciones criticas
– enfoque sistemático
» diferenciar entre los trastornos médicos y obstétricos con
manifestaciones similares
» identificar y tratar la disfunción de órganos
» evaluar el riesgo materno y fetal del embarazo en curso y
decidir si la interrupción del embarazo mejora la situación
actual
» valorar vía de finalización
» optimizar las funciones de órganos para el parto
» Equipo multidisciplinario
Mejor resultado materno perinatal
 Equipo multidisciplinario

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

intensivista,
obstetra,
especialista en medicina materno-fetal,
anestesista,
neonatólogo,
enfermería especializada
medico hemoterapeuta
*otras especialidades
Critical Illness in Pregnancy : Part I: An Approach to a Pregnant
Patient in the ICU and Common Obstetric Disorders
Kalpalatha K. Guntupalli, MD, FCCP, a, , Nicole Hall, MDb, Dilip
R. Karnad, MDe, Venkata Bandi, MD, FCCPa, Michael Belfort,
MBBCH, MD, PhDb, c, d, f . Octubre 2015 .volumen 148, ISSUE 4
Diabetes
– Patología metabólica frecuente en el embarazo
– De diagnostico previo o gestacional
– Importante morbimortalidad en el embarazo, parto,
puerperio, feto, neonato y adulto
– Elevado costo económico
– Prevalencia franco aumento
– Directamente vinculada al estilo de vida, alimentación
obesidad
– Clasificación
Situaciones criticas del embarazo
• Diabetes
– Cetoacidosis
– Coma hiperosmolar
– Hipoglicemia
– Complicaciones fetales
Diabetes
– Importancia
– Diabetes pre-gestacional*
– Gestacional
Las complicaciones de la diabetes materna que pueden afectar el embarazo se
relacionan con el control de la glucemia,
hipoglucemia y Cetoacidosis diabética (CAD); los relacionados con las
complicaciones micro vasculares, gastropatía, retinopatía y nefropatía y las
relacionadas con las complicaciones macro vasculares de la cual el más
relevante es la enfermedad cardíaca coronaria.
• Equipo multidisciplinario
• Planificación del embarazo
• Existe clara relación entre los niveles de glicemia y los
resultados adversos del embarazo
• Prevalencia de diabetes tipo 1 y tipo 2 en aumento
• Enfermedad ambiental
Hipoglucemia y embarazo
– Objetivo del embarazo es la euglucemia
– Este objetivo es fundamental en evitar las complicaciones
dadas por esta patología presenta un principal efecto adverso
HIPOGLICEMIA
Hipoglucemia
– Situaciones fisiológicas que contribuyen a la
hipoglicemia
– Primer trimestre, nauseas, vómitos
– La fase tardía del embarazo disminuye la producción del
lactato placentario aumentado el consumo fetal de glucosa
por el feto
– Durante el trabajo de parto y parto aumento de
requerimientos metabólicos
– Puerperio por la no existencia de la placenta
• Respuesta del organismo ante la presencia de
hipoglicemia
– Hormonas contra-reguladoras aumentan la glucemia
– Respuesta hormonal progresiva en cascada
– Secreción de Adrenalina y glucagón cuando la glucemia en
plasma venoso desciende por debajo de 65-70mg/dl
– Síntomas SNA aparecen alrededor de 56-60mg/dl
– Y los síntomas neuroglucopènicos ante valores 48-50mg/dl
Pacientes con Diabetes tienen alterada esa
cascada fisiológica*
• Situación que en el embarazo puede estar reducida o abolida
con una nula respuesta del glucagón a la hipoglucemia
• Ante pacientes con neuropatía autonómica toda la cascada
descrita esta retrasada o anulada lo cual altera la autoregulaciòn
• La terapia con insulina es el principal factor de riesgo para
hipoglucemia, la misma esta francamente disminuida con el
uso de insulinas de acción rápida.
• Son mas frecuentes e intensas en pacientes con diabetes pre
gestacional, durante el sueño y en pacientes con
antecedentes de hipoglucemias severas.
– Esta presentes en la diabetes gestacional
• Diagnostico
» Síntomas de hipoglucemia
Temblor,
palpitaciones,
sudoración, hambre ,
parestesias
» Cifras menores a lo habitual
» Recuperación sintomática de los mismos ante la corrección
Síntomas neuroglucopènicos: sensación de calor, debilidad
fatiga, cambios de comportamiento, convulsiones, coma,
muerte.
» Generalmente nocturnos*, cetonuria positiva pone en
alerta
• Prevención
– Educación de la paciente en cuanto a la sintomatología perfil
glicémico para identificar hipoglucemias asintomáticas.
• Tratamiento
– Las crisis leves de hipoglucemia se pueden tratar con 15-20 gr
glucosa y repetir a los 10-15 minutos si persiste (ej: 200 ml
zumo de naranja).
– En caso de hipoglucemia grave (síntomas neuroglucopènicos),
debe ser tratada con 1 mg de glucagón intramuscular (im) o con
glucosa intravenosa (iv).
– Corregir el TTO.
– Insistir en no ayuno
Cetoacidosis diabética
– Complicación metabólica grave causa de morbimortalidad materna-fetal emergencia
medica
– Franca disminución
– 1-3% *
– Mas frecuente en pacientes con DPG, en el segundo y tercer trimestre, 2/3 diabetes tipo
1, puede darse en la DM2 y en la DMG excepcionalmente
– 90% clínicamente con nauseas y vómitos
– Edad gestacional entre 6-34 semanas
– En la segunda mitad del embarazo existe mayor tendencia a la CAD, por el aumento de
hormonas contrainsulinares. (progesterona, lactògeno placentario, cortisol producen
resistencia a la acción de la insulina).
CAD
– La placenta produce insulinasas que presentan un efecto
deletéreo sobre la cantidad de insulina
– La CAD es producto de un déficit absoluto o relativo de
insulina, sumado a un exceso de hormonas contrainsulinares.
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»
»
»
»
Hiperglucemia
Hipercetonemia
Acidosis metabólica con anión gap
Hipovolemia
Depleción hidroelectrolítica
Embarazo –CAD?
– Embarazada tiende a la cetosis??
» Deshidratación
» Disminución de la ingesta (vómitos)
» Disminución de la capacidad de buffer (alcalosis
respiratoria funcional)
» Estrés
» Mayor producción de hormonas contrainsulinares
(lactògeno placentaria, prolactina, cortisol)
» Pacientes con gastropatía diabética tienen alto riesgo de
CAD
– Embarazo es un estado de resistencia a la insulina
– Progesterona aumentada, disminuye la motilidad intestinal
por lo que se incrementa la absorción de hidratos de carbono
y por lo tanto hiperglucemia
– No solo son mas propensas a la CAD sino que esta se produce
a cifras de glucemia menores y en forma muy acelerada
FSP
– Hiperglucemia: aumenta la producción hepática, disminución
de su captación periférica y disminución de la eliminación
renal, la incapacidad para metabolizarla, escinde la grasa para
obtener energía y ocurre acumulo de cuerpos cetonicos en
sangre, estos conducen a acidosis, con disminución del
inotropismo cardiaco, arritmias, depresión respiratoria
vasodilatación periférica , depleción iones por diuresis
osmótica secundaria a la hiperglucemia.
• Etiología
– Incumplimiento del TTO o dieta (50%) e infección o en forma
concomitante (30%)
– Betamimeticos*
– Ayuno prolongado
– Consumo de alcohol
– Mal control metabólico
– Corticoides
• Clínica
–
–
–
–
–
Manifestaciones generales (astenia, poliglobulia, polidipsia,)
Digestivo
Respiratorio
Neurológicas: obnubilación, mareos, coma ,
Deshidratación
• Diagnostico :
– hiperglucemia, cetonemia y/o cetonuria y acidosis metabólica
con anión gap positivo, glucosa >300 mg/dl (en el embarazo
puede aparecer con glucemia de 200-300 mg/dl), bicarbonato
<15-18 mEq/l, pH arterial <7,3, cuerpos cetonicos en sangre,
cuerpos cetonicos en orina aumento de la osmolaridad efectiva
– Disionias.
Diferenciales?
• Diagnósticos diferenciales de CAD??
– La presencia de vómitos en el embarazo es frecuente, su
normal aparición es en el primer trimestre.
– En segundo o tercer trimestre siempre debemos tener
presentes las causas patológicas
» Infecciones
» Cuadros biliares
» Intoxicación
» EHE
» CAD
Prevención
– En la mujer embarazada la clave para la prevención es el
control metabólico intensivo, y la educación
– Glucemias capilares mayores de 250mg/dl debería realizarse
cetonuria **
– Educación sobre los síntomas
– No utilizar beta-miméticos
– De administrar corticoides hacer con monitorización estricta.
*
Tratamiento
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Ingreso
Urgencia obstétrica-endocrinològica
Cuidados intermedios –CTI
Reposición hidroelectrolítica, enérgica en las primeras 6-8hs
Insulinoterapia
Corrección Disionias : hipopotasemia
Monitorización fetal
» Puede presentar alteraciones en el trazado, de la FCF
» Se recomienda recuperar lo hidroelectrolítico y luego
revalorar la monitorización.
» La finalización del embarazo se reserva para cuando a pesar
del TTO. Materno en forma enérgica no se logra corregir la
acidosis materna y estabilizar la glicemia.
Complicaciones
• De producirse CAD:
– Mortalidad materna del 1-3%
– Perdidas fetales que llegan hasta 15-30%
– Puede llegar hasta el 60% en coma
• En pacientes con buen control metabólico, es
excepcional su presentación
– Efectos CAD a largo plazo Déficit intelectual neurológico
Conclusiones
– CAD en el embarazo puede ser mortal
– Generalmente se presenta o es causa de vómitos severos
– una vez tratada la cetosis debemos investigar la causa de los
mismos
– Identificar la cetosis, e iniciar el TTO. Es la mejor conducta
– De no responder la corrección hidroelectrolítica se debería
interrumpir el embarazo.
CAD en DMG
– Complicación extremadamente rara de la diabetes gestacional
– Alta sospecha diagnostica
– Pocos casos reportados en la literatura.
– Muchos diagnosticados en primera instancia como
pancreatitis.
Coma Cetosico hiperosmolar
– Complicación aguda de la diabetes
– Mortalidad cercana al 40% es mas frecuente en la diabetes
tipo 2 y muy infrecuente en la diabetes gestacional
– La hiperglucemia es la causa que se presenta sin acidosis y con
niveles de glucemias mayores a 6. poca o nula cetonemia.
osmolaridad mayores a 380mmhg.
– Deshidratación extrema, manifestaciones neurológicas.
– En las embarazadas se produce con cifras menores de
glucemia
– Clinica es similar a la de la CAD.
– TTO es la corrección de la deshidratación y de la
hiperglucemia
Feto ?
– Toda la glucosa fetal proviene de la madre *
– El control ocurre por la glucemia materna, esta directamente impulsado
por el consumo activo placenta-feto, y funciona a favor de esta unidad
– La placenta puede recibir glicemia desde el feto, desde ella propia o
desde el fluente materno
– La captación de la glucosa por la placenta es por difusión facilitada, la
transferencia es creciente, solo niveles superiores a 20mmol/l saturan la
difusión
– Existe consumo de glucosa por parte de la placenta es la base de la
hipoglicemia fisiológica fetal y establece el gradiente de concentración
que hace que placenta y feto compitan por niveles de glucosa
– El feto es el que regula su consumo de glucosa.
Fetal
– Que consecuencias presenta la diabetes a nivel
fetal ?
– Malformaciones
» Cualquier órgano fetal puede verse afectado por la
presencia de diabetes
» Directamente vinculado con el control glucémico la
hiperglucemia es teratógeno en el embarazo
– Alteraciones en el crecimiento fetal
– Muerte fetal
Descontrol metabólico fetal ?
• Descontrol metabólico materno:
– Hiperglicemia aguda, la difusión a través de la placenta
aumenta, al mantenerse forma crónica disminuye.
– Hipoglucemia tanto aguda como crónica disminuye el
transporte a nivel de la placenta
– La hipoxia es el principal regulador de la proteína GLUT1
inicialmente aumenta su expresión pero luego decrece.
– Elevada morbimortalidad perinatal:
» Hipovolemia, acidosis, y las catecolaminas provocan una
disminución del flujo útero-placentario pudiendo
aparecer hipoxia fetal
» Hiperinsulinemia fetal secundaria a una hiperglucemia,
induce mayor requerimiento de oxigeno por mayor
metabolismo oxidativo
» Déficit de fosfato materno causa hipoxemia fetal
» Los cuerpos cetonicos atraviesan libremente la placenta
(déficit fetal de potasio puede producir paro cardiaco
fetal).
» Hipoglucemia mantenida- muerte fetal, daño neurológico
Gracias!