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www.reeme.arizona.edu TRAUMA ABDOMINAL CERRADO MODALIDADES DIAGNOSTICAS Dr. Mauricio Saldarriaga L. Servicio de Emergencias Hospital México. San José, Costa Rica. www.reeme.arizona.edu Medicina Basada en Evidencia Lineamientos Basados en evidencia Nivel I - Recomendaciones convincentemente justificables solo en evidencia científica - Usualmente basados en estudios Clase I o en evidencia bastante confiable Clase II Nivel II - Recomendaciones razonablemente justificables en evidencia científica o fuertemente apoyada en opiniones de expertos - Usualmente basados en estudios Clase II o incluso Clase III www.reeme.arizona.edu Medicina Basada en Evidencia Lineamientos Basados en evidencia Nivel III - Recomendación apoyada en la evidencia disponible, pero no hay datos científicos adecuados - Generalmente basados en estudios Clase III - Recomendaciones útiles para propósitos académicos y para guiar investigaciones futuras www.reeme.arizona.edu Trauma Abdominal Cerrado Incidencia alta Examen físico no confiable (65%), incluso en el paciente alerta(1, 2) Aprox. 6% requerirán laparotomía Manejo operatorio o conservador Modalidad diagnóstica sensible y específica Lavado peritoneal diagnóstico Ultrasonido Tomografía Axial www.reeme.arizona.edu (1) (2) Mackersie RC. Arch Surg. 124:809. 1989 Schurink G. Injury. 28:261. 1997 Trauma Abdominal Cerrado EXAMENES DE LABORATORIO Hemoglobina y hematocrito son importantes debido a los cambios subsecuentes que estos pueden tener tanto en el ingreso como control del paciente La amilasa sérica aumentada sugiere lesión pancreática esta se eleva 3 horas después del trauma y en aproximadamente 70% a 85% de los pacientes con trauma de páncreas mayor Un aumento de las transaminasas no son un indicativo fehaciente de lesión hepática sin embargo son una buena prueba para el monitoreo de los pacientes con trauma hepático determinado La necesidad de detectar hematuria microscópica es cada vez más controversial www.reeme.arizona.edu European Journal of Trauma.Num 2, 2002. Trauma Abdominal Cerrado RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN: Se busca aire libre en la cavidad –subdiafragmaticoLa evidencia de fracturas pélvicas, o lesiones de cuerpos vertebrales alertan a otras lesiones asociadas casi en el 50% de los pacientes Se requieren al menos 800 mL de sangre para ser evidenciados en la radiografía convencional, se encuentra abolición de la sombra del psoas, posiblemente la renal y una imagen como en vidrio esmerilado www.reeme.arizona.edu Trauma Abdominal Cerrado Lavado Peritoneal Diagnóstico Punción por cuadrantes 20 – 36% falsos (-) Root HD. Surg. 57:633. 1965 Estudio descriptivo de 28 casos. Primera descripción del lavado peritoneal más oscuro Positivo que rosado salmón CLASE 3 www.reeme.arizona.edu Trauma Abdominal Cerrado Precisión del Lavado Peritoneal Diagnóstico Thal ER (1973) Serie de casos 267 ptes 3.5% 3.1% 4.5% Falsos (+) Falsos (-) Complic. Parvin S (1975) Serie de casos 500 ptes 6% 2% Falsos (+) Falsos (-) Mendez C (1994) Serie de casos (con Fx pélvica) 497 ptes Sensibilidad 94% Especificidad 99% VPP 98% Moore GP (1997) Serie retrospectiva 372 ptes 2% Falsos (-) y (+) 0.9-2.4% Complic. www.reeme.arizona.edu Trauma Abdominal Cerrado Lavado Peritoneal Diagnóstico z Altamente sensible, alto índice de laparotomías no terapéuticas Barva C et al. Can J Surg. 34:442. 1991 CLASE 3 Revisión de 52 casos 21% pacientes manejados no operatoriamente Conclusión: Considerar estudios diagnósticos adicionales en pacientes hemodinámicamente estables Drost TF et al Am Surgeon. 57:126. 1991 CLASE 2 100 paciente laparotomizados por LPD (+) 40% laparotomías no terapéuticas Conclusión: LPD no es buen predictor de lesiones significativas en la laparotomía www.reeme.arizona.edu Trauma Abdominal Cerrado Lavado Peritoneal Diagnóstico Incidencia de complicaciones es menor si se realiza con técnica abierta Evidencia CLASE 1 La inspección visual del LPD es imprecisa y poco apropiada para toma de decisiones Evidencia CLASE 2 y 3 www.reeme.arizona.edu Trauma Abdominal Cerrado Lavado Peritoneal Diagnóstico Los falsos positivos aumentan en presencia de Fx pélvica Evidencia CLASE 3 www.reeme.arizona.edu Trauma Abdominal Cerrado Lavado Peritoneal Diagnóstico Eficaz en diagnóstico de lesiones de víscera hueca Evidencia CLASE 2 y 3 Superior al TAC en detección de lesión mesentérica Evidencia CLASE 3 No descarta confiablemente lesiones retroperitoneales Evidencia CLASE 3 www.reeme.arizona.edu Trauma Abdominal Cerrado Lavado Peritoneal Diagnóstico A pesar de los estudios alternos en trauma abdominal en recientes estudios autores recomiendan el LPD cuando se sospecha lesión de víscera hueca y los hallazgos del US, la T.C. y el examen físico no son concluyentes En el paciente inestable con US y T.C indeterminados el LPD permanece como la modalidad diagnóstica de elección www.reeme.arizona.edu European Journal of Trauma. Num 2, 2002. Trauma Abdominal Cerrado Lavado Peritoneal Diagnóstico Criterios de positividad están dados cuando más de 10 cc de sangre son aspirados antes de instilar el liquido. Microscópicamente cuando hay más de 100000 eritrocitos, 500 leucocitos, fibras, se aspira orina, o amilasas están aumentadas www.reeme.arizona.edu European Journal of Trauma. Num 2, 2002. Trauma Abdominal Cerrado Tomografía Computarizada Inicialmente vista con gran entusiasmo Requiere un paciente hemodinámicamente estable Ningún rol en el paciente inestable Costo alto El TAC helicoidal ha disminuido mucho el tiempo requerido para el estudio, lo cual aumenta su utilidad www.reeme.arizona.edu Trauma Abdominal Cerrado Tomografía Computarizada Federle MP 1982 Clase 3 200 ptes Ningún falso positivo o negativo en pacientes estables Peitzman AB 1986 Clase 2 315 ptes Sensibilidad Especificidad 97.6% 98.7% Clancy TV 1993 Clase 3 492 ptes Sensibilidad Especificidad 98.4% 99.8% Sherk J 1994 Clase 3 883 ptes Sensibilidad Especificidad 92% 94% www.reeme.arizona.edu Trauma Abdominal Cerrado Tomografía Computarizada www.reeme.arizona.edu Trauma Abdominal Cerrado Tomografía Computarizada Navarrete 1996 Clase 1 103 ptes TAC es mejor costo - beneficio que US y L.P.D. Breen DJ 1997 Clase 2 31 ptes Lesiones de víscera hueca son confiablemente detectadas por TAC Tsang BD 1997 Clase 3 124 ptes Medio de contraste oral no es esencial para el diagnóstico de lesión intrabdominal www.reeme.arizona.edu Trauma Abdominal Cerrado Tomografía Computarizada El TAC es notoriamente inadecuado para el diagnóstico de lesiones mesentéricas Clase 3 El TAC puede complementar el LPD, particularmente en los casos con lavado equívoco Clase 3 www.reeme.arizona.edu Trauma Abdominal Cerrado Tomografía Computarizada La tomografía es además confiable para clasificar lesiones de vísceras sólidas y puede ayudar a predecir el éxito del manejo no quirúrgico de estas Clase 2 y 3 www.reeme.arizona.edu Trauma Abdominal Cerrado Tomografía Computarizada Una de las mayores ventajas de la T.C es que esta puede dar una buena evaluación de las lesiones de los órganos retroperitoneales y una completa visualización de los órganos sólidos abdominales Ha logrado brindar el apoyo necesario en las lesiones de órganos sólidos para el manejo no operatorio. www.reeme.arizona.edu European Journal of Trauma. Num 2, 2002. Trauma Abdominal Cerrado Tomografía Computarizada La T.C tiene sus limitaciones en detectar lesiones en víscera hueca, mesenterio, vejiga, incluso en páncreas La T.C esta absolutamente contraindicada en pacientes con inestabilidad hemodinámica European Journal of Trauma. Num 2, 2002. www.reeme.arizona.edu Trauma Abdominal Cerrado Indicaciones de Tomografía Computarizada: Ultrasonido inicial anormal Hematuria macroscópica Fractura de pelvis Seguimiento no operatorio de una lesión de órgano sólido European Journal of Trauma. Num 2, 2002. www.reeme.arizona.edu Trauma Abdominal Cerrado www.reeme.arizona.edu Trauma Abdominal Cerrado Ultrasonido Su uso en trauma se inició en los 80´s Es rápido, no invasivo, no requiere preparación y no requiere movilizar al paciente de la sala de reanimación Puede realizarse repetidamente si la condición del paciente cambia Actuamente el ACS y el ACEP promueven el entrenamiento durante la residencia de las destrezas en US en situaciones de emergencia www.reeme.arizona.edu Trauma Abdominal Cerrado Sonografía Focalizada para Trauma (F.A.S.T.) Focused Assesment with Sonography for Trauma 11 www.reeme.arizona.edu 2 2 Trauma Abdominal Cerrado Sonografía Focalizada para Trauma (F.A.S.T.) 13 www.reeme.arizona.edu 4 Trauma Abdominal Cerrado F.A.S.T. Forster R 1992 Clase 3 140 ptes Sensibilidad 92% Especificidad 94% Experiencia mejoraba VPP Glaser K 1994 Clase 3 1151 ptes Sensibilidad Especificidad VPN McKenney M Clase 2 200 ptes 1994 Casos y controles (US, LPD, TAC) www.reeme.arizona.edu 99% 97% 99% Sensibilidad 83% Especificidad 100% 1/200 Tx cambió con LPD/TAC FAST Ultrasonido: z Ventajas: z z z z z z z Precisión Rápido No invasivo Repetible Portátil No utiliza medio de contraste ni radiación Más seguro en embarazo, coagulopatía y cirugías previas z Desventajas: z z z z z z z z www.reeme.arizona.edu No determina la etiología exacta del líquido libre intraperitoneal Es dependiente del operador Problemas técnicos: Obesidad Aire subcutáneo Gas intestinal No diferencia entre sangrado y ascitis No evalúa el retroperitoneo FAST Identificación de liquido libre intraperitoneal: z Halbfass HJ, et al. z z Ma OJ, et al. z z Early detection of hemoperitoneum by ultrasound examination of the right upper quadrant: a multicenter study. J. Trauma 1996 Porter RS, et al. z z Evaluation of hemoperitoneum using single vs. Multiple view ultrasonographic examination. Acad. Emerg. Med. 1995 Rozycki GS, et al. z z Ultrasonic diagnosis of blunt abdominal injuries. Fortschr Med 1981 Use of ultrasound to determine the need for laparotomy in trauma patients. Ann. Emerg. Med. 1997 Arrillaga A. Et al. z Increased efficiency and cost-effectiveness in the evaluation of the blunt abdominal trauma patient with the use of ultrasound. Am. Surg. 1999 www.reeme.arizona.edu FAST Identificación de líquido libre pericárdico: z z z Paciente hipotenso con trauma penetrante de torso Signos de taponamiento cardiaco se observan en menos del 40 % de los casos La utilidad para contusión no esta clara Plummer D, et al. Emergency department echocardiography improves outcome in penetrating cardiac injury. Ann. Emerg. Med. 1992 Rozycki GS, et al. The role of ultrasound in patient with possible penetrating cardiac wounds: a prospective multicenter study. J. Trauma 1999 www.reeme.arizona.edu FAST Identificación de líquido pleural: z z El ultrasonido es comparable con la radiografía de Tórax para identificar un hemotórax. No sustituye, sino que es complemento. Cantidad de liquido necesario: z z z z PA: AP: US: 50-100cc 175cc 20cc Puede diferenciar entre engrosamiento pleural o contusión pulmonar www.reeme.arizona.edu Ma OJ, et al. Trauma ultrasound examination versus chest radiography in the detection of hemothorax. Ann. Emerg. Med. 1997 FAST TRAUMA Y EMBARAZO Principal causa de muerte no obstétrica Más frecuente la muerte fetal que la materna La valoración temprana es especialmente importante Rápida valoración de: z z z z Hemoperitoneo Sangrado intratorácico FCF Edad gestacional aproximada No sirve para diagnóstico de ruptura uterina ni de desprendimiento de placenta www.reeme.arizona.edu FAST La cantidad de líquido que es necesario para detectar por Ultrasonido es de 100 cc. Una línea anecóica en el espacio de Morrison representa 250 cc de líquido, 0.5 cm corresponde a 500 cc. www.reeme.arizona.edu FAST La sensibilidad pude ser influenciada por: Experiencia del examinador z Equipo z Momento y duración del FAST z Número de exámenes z Número de áreas examinadas z Posición del paciente z www.reeme.arizona.edu FAST Transductor Convexo 3.5MHz www.reeme.arizona.edu FAST Vista Subxifoidea de cuatro cámaras : Hallazgos: Líquido libre pericárdico Corte coronal del corazón www.reeme.arizona.edu VISTA SUBXIFOIDEA DE CUATRO CAMARAS www.reeme.arizona.edu FAST INTERCOSTAL DERECHA Y OBLICUA DERECHA Técnica: z Línea media axilar derecha entre la 8va y 11er costilla con ángulo oblicuo www.reeme.arizona.edu FAST INTERCOSTAL DERECHA Y OBLICUA DERECHA Hallazgos: Derrame pleural derecho z Liq. libre en Morrison z Liq. libre en Paracólico derecho z www.reeme.arizona.edu FAST INTERCOSTAL DERECHA Y OBLICUA DERECHA www.reeme.arizona.edu FAST INTERCOSTAL IZQUIERDA Y OBLICUA IZQUIERDA Técnica: Línea axilar posterior izquierda entre la 8va y 11er costilla con ángulo oblicuo z Se localiza primero el riñón y luego el bazo z www.reeme.arizona.edu FAST INTERCOSTAL IZQUIERDA Y OBLICUA IZQUIERDA Hallazgos: Derrame pleural izquierdo z Liq. libre subfrénico z Liq. libre en espacio esplenorenal z Liq. libre paracólico izquierdo z www.reeme.arizona.edu FAST INTERCOSTAL OBLICUA IZQUIERDA www.reeme.arizona.edu FAST PELVICO LONGITUDINAL Y TRANSVERSO Técnica: z z Colocar el transductor 2 cm por arriba de la sínfisis púbica sobre la línea media abdominal en plano longitudinal y el indicador hacia la cabeza Luego se hace el plano transversal www.reeme.arizona.edu FAST PELVICO LONGITUDINAL Y TRANSVERSO Hallazgos: z z z Líquido (anecóico) bien circunscrito y contenido en la vejiga En las mujeres se observa el útero posterior a la vejiga En hombres se puede observar la próstata y la vesículas seminales www.reeme.arizona.edu FAST NEUMOTORAX? Existen dos técnicas descritas La técnica realizada con el transductor de alta frecuencia se basa en la busqueda de la reververancia del movimiento pleural, utilizando el modo M, el diagnóstico se realiza cuando se muestra un patrón lineal, ( no reververancia ), es importante buscar ademas el destello del movimiento pleural, imagen en cola de cometa Estudios se dan cada día más sobre este punto Stewart W. Emergency Bedside Ultrasound to Detect Pneumothorax ACAD EMERG MED. 2003;10:91-94 www.reeme.arizona.edu La técnica basada en larealización con el transductor de 2.5 a 5 MHz El transductor se coloca transversalmente sobre el segundo espacio intercostal en la linea medioclavicular, la presencia o ausencia del deslizamiento pulmonar y el signo de la cola de cometa son los datos más buscados Stewart W. Emergency Bedside Ultrasound to Detect Pneumothorax ACAD EMERG MED. 2003;10:91-94 www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu FAST Líquido libre pleural Hemopericardio Hemoperitoneo www.reeme.arizona.edu FAST Variantes normales que pueden imitar hallazgos positivos: Vistas perihepáticas: z z Líquido de vesícula biliar, duodeno, ángulo hepático o la VCI Grasa intraperitoneal Vistas periesplénicas: z z Líquido de estómago, ángulo esplénico, VCI o vena porta Grasa intraperitoneal Vistas pélvicas: z z Mujer: Líquido en vejiga colapsada, quiste de ovarios Hombre: Vesículas seminales www.reeme.arizona.edu Trauma Abdominal Cerrado F.A.S.T. Detectará en la mayoría de los examinadores un mínimo de 200 mL de líq. Clase 3 Lesiones no asociadas a hemoperitoneo importante pueden pasar por alto (víscera hueca, diafragma) Clase 3 Si se contempla el manejo no operatorio, debe realizarse un TAC Clase 2 LPD puede ser de utilidad aún en el paciente con un US FAST equívoco o negativo pero con fuerte sospecha clínica de sangrado intrabdominal Clase 1 www.reeme.arizona.edu Trauma Abdominal Cerrado F.A.S.T. US FAST ha demostrado ser mejor en relación costo - beneficio que LPD y/o TAC Clase 2 El nivel de precisión diagnóstica del US FAST es independiente del examinador luego de haber sido apropiadamente entrenado y hay estudios con US realizado por cirujanos, médicos de emergencia y técnicos Clase 1, 2 y 3 www.reeme.arizona.edu Trauma Abdominal Cerrado VENTAJAS DEL US SOBRE AL T.C Y EL LPD Se realiza en el lugar del paciente No requiere medios de contraste No requiere radiación ionizante No tiene contraindicaciones excepto la necesidad de laparotomía urgente No es invasivo Revela información de tórax, pelvis, pericardio y retroperitoneo Evaluación rápida del status del abdomen Es repetible www.reeme.arizona.edu European Journal of Trauma Num 2, 2002 Trauma Abdominal Cerrado La resonancia magnética, por su alto costo y difícil disponibilidad en todos los centros esta relegada su utilización abierta en el paciente traumatizado. Sin embargo es la prueba ideal y de elección ante la sospecha de lesión de diafragma La angiografía en trauma esta ganando cada día más importancia tanto para las lesiones de hígado como de bazo debido que es diagnóstica y aun más importante terapéutica para embolización Laparoscopia diagnóstica tiene en la actualidad un valor dubitativo en métodos diagnósticos en trauma y esta pasando más bien hacia métodos terapéuticos debido a la necesidad de anestesia general y lo invasivo del procedimiento European Journal of Trauma www.reeme.arizona.edu Num 2, 2002 www.reeme.arizona.edu www.saem.org www.reeme.arizona.edu www.saem.org www.reeme.arizona.edu www.saem.org www.reeme.arizona.edu www.saem.org www.reeme.arizona.edu www.saem.org www.reeme.arizona.edu www.saem.org FAST Líquido libre ? Trauma abdominal cdo. Paciente inestable SI NO SOP SI L.P.D. 10 mL de sangre GR 100.000 / mm3 Leucos 500 / mm3 Fibra vegetal Bilis NO Continuar reanimación Otras causas de shock LPD Repetir US www.reeme.arizona.edu Continuar reanimación Otras fuentes de sangrado ? Repetir LPD ? Trauma cerrado de abdomen. www.reeme.arizona.edu Trauma abdominal estable SI EF confiable Dolor abd, SI Fx costales, Lesión pared abd, Hallazgos equívocos NO FAST / TAC Lesión víscera hueca TAC SI Líq. Libre ? Líq. Libre ? Observar Lesión víscera sólida SI Lesión víscera sólida SI www.reeme.arizona.edu NO NO Observación US control TAC SOP SOP NO NO NO SI SI Considerar manejo no operatorio NO SOP Observar Trauma Abdominal Cerrado RESUMEN: En el paciente inestable el US es el examen de elección; nos puede confirmar la necesidad de laparotomia urgente, si el US es indeterminado el LPD es la modalidad diagnóstica de elección en este paciente Si hay hallazgos ultrasonográficos anormales y el paciente esta estable o no hay una necesidad imperiosa de ser llevado a sala de operaciones lo procedente es realizar una T.C de abdomen www.reeme.arizona.edu European Journal of Trauma Num 2, 2002 Trauma Abdominal Cerrado RESUMEN: El LPD estaría indicado en el paciente estable ante hallazgos de liquido libre por US, si el paciente requiere ser llevado a Sala de operaciones y no existe la posibilidad de realizarle una tomografía El LPD está indicado en el paciente estable en presencia de trastorno de la conciencia o que el abdomen no sea valorable y si debe ser llevado a sala de operaciones por causas extra-abdominales y no hay posibilidad de realizarle un Ultrasonido FAST www.reeme.arizona.edu European Journal of Trauma Num 2, 2002 Trauma Abdominal Cerrado Recomendaciones basadas en evidencia Recomendaciones NIVEL I Laparotomía exploratoria está indicada para pacientes con LPD (+) TAC está recomendado para pactes hemodinámicamente estables con un EF equívoco (lesión neurológica, lesiones extrabdominales) TAC es la modalidad diagnóstica de elección para manejo no operatorio de lesiones de vísceras sólidas En pacientes hemodinámicamente estables, LPD y TAC son modalidades diagnósticas complementarias www.reeme.arizona.edu Trauma Abdominal Cerrado Recomendaciones basadas en evidencia Recomendaciones NIVEL II US FAST es el estudio diagnóstico de elección para descartar hemoperitoneo En presencia de US FAST equívoco, el LPD y el TAC son complementarios El análisis microscópico es necesario para la interpretación del LPD En paciente hemodinámicamente estable con LPD positivo, se debe realizar TAC, principalmente en aquellos con Fx pélvica o lesiones sospechadas del tracto GU www.reeme.arizona.edu Trauma Abdominal Cerrado Recomendaciones basadas en evidencia Recomendaciones NIVEL II US FAST (+) en pacte inestable US FAST (+) en pacte estable Laparotomía exploratoria TAC abdominal US FAST equívoco en pacte estable LPD, TAC o US control www.reeme.arizona.edu Trauma Abdominal Cerrado Recomendaciones basadas en evidencia Recomendaciones NIVEL IIII Estudios diagnósticos están indicados para pacientes con alteración del estado de conciencia, EF equívoco, lesiones múltiples o trauma torácico concomitante o hematuria La detección de líquido libre por FAST o TAC en el paciente traumatizado, indica la realización de un LPD o una laparotomía exploratoria para determinar la naturaleza del líquido. TAC está indicado para la evaluación de probables lesiones renales US FAST (-) en pacientes con alto riesgo de lesiones intrabdominales debe complementarse con un TAC www.reeme.arizona.edu GRACIAS www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu