Download News Nº 161 Postura-Sedentarismo-Sarcopenia
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Diagnostico de OFERTA ESQUELETICA: POSTURA= relación entre los distintos segmentos Los niños hasta los ±6 años mantienen la bipedestación y la verticalidad por excelencia, exigidos por su aprendizaje de destrezas, desde caminar hasta resolver situaciones corporales diversas. El tamaño de la cabeza – su peso – implica al año de edad un 20% del total corporal, lo cual les exige perfecto equilibrio vertical. un Como en pocas otras momentos de la vida, los huesos de los …………………………………pequeños están perfectamente alineados en la vertical (“apilados”) que han obtenerlo con la mayor economía posible de esfuerzo muscular Durante el aprendizaje de la marcha (1 á 2 años de dad) el cuerpo del niño oscila en una permanente búsqueda del equilibrio vertical: el dorso es recto, , la cabeza arriba del torax. La oscilación semeja al balanceo de una escoba en la punta del dedo • • • • Despues de esa edad, hay un abandono paulatino del equilibrio. En la adolescencia habrá progresado hasta un mayor o menor grado de cifosis y la cabeza está adelantada respecto al torax. Es la época los “ponete derecho” de padres y maestros (Sin contar colateral, la escoliosis en los bancos escolares) El peso relativo cefálicose ha reducido, el jovencito puede mantener la postu-ra vertical aunque la cabeza está adelantada al eje de gravedad: el equilibrio del esqueleto, antes “apilado”, es reemplazado por tensores tendino-musculares, que deben “soportar” una cabeza que se va hacia delante Los adultos no obtienen el “ponete derecho” de los jóvenes porque ellos no lo aprendieron de sus padres; arrastran, agravados por su edad, los mismos vicios que critican: mal pueden enseñar lo que no saben Cabeza: 4 á 6 kg Tronco: 45 kg 2 MMSS: 7 kg 2 MMII: 14 kg TOTAL: 70 kg Modificado de P. Giorno Equilibrio normal El cuerpo erecto es un “perchero” que tiene casi toda la carga delante del eje gravitatorio 1. Cuello en hiperextensión, mentón elevado 2. Rectificación lordosis cervical 3. Hombros arriba y atrás 4. Cifosis dorsal 5. Hiperlordosis lumbar 6. Cadera en anteversoflexión 7. Trocanteres mayores por delante del eje de gravedad (linea gravitatoria) Equilibrio a fuerza de trabajo muscular Diagnostico de OFERTA ESQUELETICA: POSTURA DESEQUILIBRADA Equilibrio normal 1. Cuello en hiperextensión, mentón elevado 2. Rectificación lordosis cervical 3. Hombros arriba y atrás 4. Cifosis dorsal 5. Hiperlordosis lumbar 6. Cadera en anteversoflexión 7. Trocanteres mayores por delante del eje de Equilibrio a fuerza de trabajo la linea muscular: 3 ejes gravitatorios? gravitatoria Factores coadyuvantes y/o determinantes de desequilibrios: asimetria de MMII sin corrección con corrección 1cm Curvas y contracurvas compensatorias Factores coadyuvantes y/o determinantes de desequilibrios: Genu y tallus valgum – Pie pronado ALGUNOS DESEQUILIBRIOS ESQUELETICOS NO PERCIBIDOS POR LOS INTERESADOS : MMII ASIMETRICOS – escoliosis compensatorias ESCOLIOSIS CERVICAL CONVEXIDAD HOMO ó CONTRALATERAL ESCOLIOSIS DORSAL CONVEXIDAD CONTRALATERAL ESCOLIOSIS LUMBAR CONVEXIDAD HOMOLATERAL M.I. IZQUIERDO ACORTADO • • CONSECUENCIAS DE LOS TRASTORNOS POSTURALES Han de generar un esfuerzo adicional a los músculos posturales (MMII, tronco y cuello) para corregir la verticalidad deficiente. • Las deficiencias se instalan lenta y progresivamente, son consideradas “caracterísicas normales”, y pasan desapercibidas por el individuo, sus familiares y los propios médicos (que tambien suelen víctimas de sus propios defectos de postura) • Los trastornos se expanden a todas las esferas de la anatomia y la fisiología: cansancio, dolores erráticos, musculos hipertónicos, malhumor, distress subclínico, cefalea, vertigo, reducción del diámetro faringotraqueal (reducción de la entrada de aire), trastornos circulatorios en el cuello afectando las esferas arterial, venosa y linfática, osteopenia , depresión, descenso de la autoestima, pérdida de la voluntad para el movimiento que se reduce a lo mínimo necesario (AVD y laborales). • Mas trastornos gastricos por abuso de aines y corticoides. • Aunque parezca una obviedad, no debe olvidarse que en definitiva, la Columna Vertebral - clave de la postura - es el continente de una de las vías principales de comunicación encéfalo-somática: el contenido bulbomedula es un coaxil alojado en un conducto de 26 piezas móviles (contando cabeza y sacro-coxis). • Dicho continente (y su estratégico contenido) están sometidos numerosas fuerzas, empezando por la gravedad, que hace pagar caro al homo su bipedestatismo y pretendida verticalidad. • Los músculos posturales deben lidiar al menos 16 hs por día contra la fuerza tan estudiada por Galileo (debemos sumar la gravedad actuando tambien en decúbito!) • Describir todas las posibles (y reales) consecuencias de la desalineación (gibonización?) de la postura, excede las posibilidades de esta exposición, ya que mas allá de lo mecánico, ingresamos en la esfera esfera holística de la PNIE CRONIFICACION - ¿INCOMPRENSIÓN? • Muchos pacientes deambulan de uno a otro consultorio, con carpetas colmadas de análisis y radiografías simples, radiografías, resonancias miogramas, etc. realizan numerosos viajes para consular especialistas distantes, para curar fibromialgias, hernias de disco y diversos sindromes. • En los gimnasios por falta de diagnóstico se realizan ejercicios inapropiados “porque son muy buenos” que suelen agravan la situación (camas elasticas o body jump en casos de sobrepeso y cifoescoliosis ! ). Suelen verse además frecuentes tratamientos como RPG, yoga, pilates, etc con diverso resultado Con consecuencias extendidas a los ámbitos psíquico, psicoscociales, incluidos los familiares y económicos, etc. • Hay pacientes que arrastran durante décadas esta odisea, que tiene un elemento común: deficiencias en la observación clínica y la imagenologia , que no han conducido al diagnostico procedente para correcciones y reeducación postural y de movimientos cotidianos, que ayuden a superar aquel abandono de la verticalidad iniciado en la adolescencia El círculo vicioso • • • • Consecuencia precoz del complejo de trastornos descriptos, es la inmovilización progresiva. Una de las primeras actitudes ante qlgias osteo-mio-articulares es “tomar el dolor con la mano” y tratar de inmovilizar la zona y flexionar la región “hacia el dolor”; se acrecienta así la contractura y se refuerza el circulo vicioso dolorcontractura-isquemia-dolor El segundo paso será la inmovilidad de sitio dolorido que luego se extenderá a la inmovilidad regional y aun de todo el cuerpo • .. Allí acecha la cultura tóxica del sedentarismo: es dificil que el doliente acepte que para superar el dolor debe movilizar sus musculos doloridos con simples elongaciones y trabajo muscular, que dependen exclusivamente de q: 1º se le informe cuales son, y 2º q qcciones su propia voluntad para realizarlos. • Pero la cultura del sedentarismo no ataca solo a los musculos, ataca también – quizá principalmente – a la voluntad • Luego de despistar trastornos traumatológicos, neurológicos, musculares, reumatológicos, etc , consideramos que una contractura episódica, posturaldependiente puede establecerse hacia la cronicidad por la persistencia de traumas y microtraumas sucesivos, a la desarmonía osteo-tendino-musculonerviosa 24 hs al día en la estasis de pie, sentado, en decúbito y durante la dinamia cotidiana DOLOR INMOVILIDAD TRASTORNOS POSTURALES COMPRESIÓN NERVIOSA + MAS SEDENTARISMO SARCOPENIA • • En los momentos iniciales, es mas sencillo aplicar el principio de la navaja de Occam, cuando varios síntomas, en personas jóvenes, pueden explicarse con una única o con pocas causas, sin esperar redundancias sobrevinientes en pacientes añosos, ante los que deberemos apelar a la mucho mas compleja visión “anti-occam”, tipo triada de Saint (hernia hiatal, colelitiasis y diverticulosis colónica) • Mas allá, décadas de sarcopenia y dinapenia producirán en la tercera edad una AF cercana a cero, que en longevos durarará a veces lustros, cuya irreversibilidad depende las mas de las veces de barreras culturales del interesado y de sus familiares. • • El peso familiar a veces es mas fuerte q la propia voluntad del paciente, para quien suele pretenderse del médico “tranquilizantes para que se quede en la cama” como suele ocurrir con muchos “niños hiperquinéticos” asistidos mas por legos que por profesionales LOS DESAFIOS • El primero será hacer el diagnóstico. El ojo clinico sobre la CV, las rodillas, los tobillos y los pies debiera transformarse en una rutina indelegable. • Un espinograma - “el ECG de deportologos”: - que deberá incluir el pubis (hay que aclararlo en el pedido) para evaluar los ángulos de inclinación del sacro, pelvis y lumbosacro, según Giorno) y la alineación del surco interglúteo con la anfiartrosis de la sínfisis pubiana. • Discordancias clinico-radiologicas, deberan resolverse afirmándonos en la soberanía de la clinica, incluida la propiocepción del paciente. A todo esto, hay OS que no reconocen este estudio, por supuestos altos costos, q en realidad no está lejos de lo que si aceptan, el par RX de C. Lumbar y de C. Cervical con lo que tenemos q conformarnos • El segundo desafío, si concluimos que su molestia está originada en la CV, es convencer al paciente, sobre todo si es anatómicamente alejada, mas si ha recibido disímiles explicaciones y tratamientos • ¿Cómo convencerlo que el hormigueo del MS tiene su origen en su genu valgum? ¿Que ese hormigueo tiene el mismo origen que una lumbalgia esporádica, “cuando está acostado?. • El espinograma puede mostrar una incurvación visible de la CV, hasta ahora no detectada aun en pacientes de varias décadas de la vida, un despertar de dolor de una zona gatillo (no siempre presente), una fotografía que muestre una postura “antinatural”, o el alivio al corregir su asimetria de MI con una plantilla de 5-10-20 mm • Deberá incorporar el conocimiento de que “se para mal, se sienta mal y se acuesta mal”, no solo en lo estático, sino cuando cambia de posición. • Nuestro paciente “maneja mal su cuerpo y…lo estaciona mal”. Así lo hace desde muchos años, lo hace mas dificiles las correcciones. El mayor desafío: el movimiento como indicación medica (“Excercise is medicine”) • Llegó la hora de mover al paciente • A veces la estrategia conveniente es que esta intervención sea la primero: podemos sufrir el “costo de oportunidad”, si dejamos de indicar el ejercicio en la primera consulta y preferimos prioritar estudios complementarios necesarios -: el paciente sale de nuestra presencia “conforme” con una receta de analgésico y una orden de kienesioerapia y puede que no vuelva • En este paso, es la oportunidad de “poner el cascabel al gato” • Otra vez dos grandes obstáculos, caras de la misma moneda: el primero es cultural; el segundo es volitivo. • El paciente apela a todo tipo de argumentos para hacer predominar su sedentarismo ancestral; cien pretextos mas o menos disimulados en justificaciones valederas (dolor, tiempo, dificultades corporales…) cuando no un liso llano sincericidio: “no me gusta, no tengo ganas, a mi nadie me mueve Deme un remediocito, unas sesiones de fisio y luego vemos” • Cuando el paciente se aviene a revalorizar sus negativas culturales, porque la evidencia es grande o porque conoce casos de mejoras con el ejercicio, nos enfrentamos con el segundo obstáculo: • la falta de voluntad para • 1. corregir los defectos posturales para lo que suele haber fuertes motivantes, como pueden se mejora de síntomas dolorosos por alguna intervención simple (por ej. suplementación en un miembro mas corto, uso • por mejoras estéticas y de la autoestima al comprender por fin, en su propiocepción, cual es la manera en que debe estar quieto o moverse. • 2. iniciar, reiniciar o sostener la AF saludable. • Debemos tener en cuenta q el sedentarismo ancestral ha mellado la voluntad de hacer, por lo que deberá cumplirse un proceso de desculturización con reemplazo de la volición de no hacer por la volición de hacer Es sabido que – al igual que en el proceso de asumir convicciones y prácticas de abandono de adicciones (tabaco, etc) el individuo pasa por diversas etapas: • 1. Precontemplativa: es cuando gana el sedentarismo cultural: “ni me hablen” • 2. Contemplativa: observa la posibilidad de la terapeutica del movimiento • 3. decisión: está convencido que tiene que hacerlo . No hay voluntad aun • 4. Acción: La voluntad actúa en pro del movimiento • 5. Mantenimiento o Abandono: los pasos no están consolidados, retrocede una o mas etapas • Nuestra acción se dirigirá a compensar la etapa 1, o avanzar a la etapa siguiente y evitar todo retroceso Sea en un proceso reglamentado por etapas y correcciones posturales o porque directamente ha sido conveniente empezar por la AF, nuevamente la navaja de Occam Recomendar los métodos mas sencillos y menos cotosos para comenzar Se ha repetido que la caminata de 30x30x5+agua es la meta inicial, a la que se puede arribar desde el primer momento si se trata de una persona joven y en buen estado cardiovacular (desde luego evaluadas eventualidades limitantes en MMII, obesidad mórbida, etc) – La “pastilla” caminata puede “tomarse” de una vez o fraccionada en dos o tres veces respetando la velocidad de 1000 mts en 10´ El lugar y metodo mas económico es usar como caminador…su propia casa.