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EL
DESEQUILIBRIO
NATURAL
DEL SISTEMA
MUSCULAR.
Por Georges A. HALATAS
Kinesioterapeuta - Lyon (Francia).
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EL DESEQUILIBRIO NATURAL DEL SISTEMA MUSCULAR.
Causas ________________________________________________________________ 3
Mecanismos del desequilibrio
________________________________________ 5
Consecuencias de ese desequilibrio ________________________________________ 9
Tratamientos _________________________________________________________ 29
Técnicas de reequilibrio
_____________________________________________ 34
Técnicas posturales para el auto-reequilibrio global ____________________________ 39
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En este estudio solo será considerado el desequilibrio natural del sistema muscular. Insistimos
sobre el término "NATURAL", refiriéndonos a los "perjuicios" causados por el
envejecimiento.
Dejamos de lado a todas las formas de desequilibrios debidas a traumatismos o a patologías
que intervengan sobre la armonía del esqueleto.
Estudiaremos el esquema corporal mas difundido, aquel que menciona a las tres curvaturas
antero-posteriores de las columna vertebral: lumbar, dorsal y cervical; y las tres angulaciones
a nivel de los miembros inferiores: inguinal, poplítea y la tibio-pedia, y sus variantes mas
frecuentes sabiendo que existirán diferencias morfológicas hasta el infinito, con sus
consecuencias especificas. Examinaremos a cada una de las causas de esos desequilibrios, sus
mecanismos y consecuencias, para finalmente proponer las soluciones terapéuticas.
Este estudio esta basado en largas y minuciosas observaciones del cuerpo humano y su
evolución a través del tiempo, el movimiento frente a los elementos naturales, entre ellos la
fuerza de gravedad. Estas observaciones fueron enriquecidas por numerosas literaturas
científicas, han permitido resultados terapéuticos que parecen convincentes, vistos los
resultados obtenidos.
I – LAS CAUSAS:
Hemos puesto en evidencia una lista de las causas esenciales que tienen la naturaleza
constitucional del esqueleto, la orientación de la mirada, las costumbres posicionales, la
gravedad y la inigualdad de los sistemas musculares. Pero hay que admitir que esa lista no es
exhaustiva.
A – NATURALEZA DE LA CONSTITUCIÓN DEL ESQUELETO:
El esqueleto esta construido de tal manera que favorece los gestos anteriores. En efecto existe
una sucesión de "bisagras" en el esqueleto en donde el sentido de apertura y cierre de esas
bisagras siempre favorecen a una movilización en el sentido anterior, la organización del
sistema muscular facilita esa dinámica hacia adelante mucho mas que para los
desplazamientos en otras direcciones.
B – ORIENTACIÓN DE LA MIRADA:
Abierta a 180° hacia adelante, ella favorece los gestos en dirección anterior, siempre
predominante y la utilización del sistema muscular se realizaran, cotidianamente, en los
ángulos de visión y movimiento idénticos, de manera repetitiva.
C – COSTUMBRES POSICIONALES:
Estos factores favorecen el desequilibrio, están determinadas por las costumbres posicionales
deportivas, profesionales, de recreación o las posiciones ligadas al temperamento de cada
individuo (por ejemplo en una persona tímida, la posición es de temor, la espalda encorvada,
los hombros hacia adelante, etc.)
Estos tres parámetros constituyen de hecho las primeras causas del desequilibrio.
Otros dos elementos importantes que juegan un rol importante y activo en el proceso de
desequilibrio muscular, bajo la dependencia de los tres anteriormente citados, constituyen las
verdaderas causas desencadenantes del fenómeno de envejecimiento: la fuerza de gravedad
y el movimiento. Sus implicaciones serán primordiales en el proceso citado, generando el
desequilibrio fisiológico del sistema muscular.
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D – LA FUERZA DE GRAVEDAD:
La famosa gravedad, puesta en evidencia por NEWTON, y de la cual no conocemos su
origen, hasta la actualidad, continua aplastándonos todos los días. Nosotros luchamos contra
ella toda la vida; pero ella acabara por enterrarnos algún día. Los efectos de la gravedad y del
movimiento han conocido una tentativa de medición por nuestro equipo del Servicio de
Ortopedia en la Clínica de los Cedros (GRENOBLE) con el apoyo del Dr. Jean-Claude
PANISSET y Jacques BOUTIN (kinesioterapeuta). Este equipo ha aplicado a 200 recién
nacidos los test de rigidez (LASEGUE). Los resultados durante 4 años han donado
importantes datos:
1) Existen 40° de separación entre los bebés mas flexibles y los bebés mas rígidos (esto
demuestra las diferencias de origen genético entre los seres humanos, ya desde el nacimiento).
2) Las mujeres son más flexibles que los varones (5° a 6° de diferencia).
3) Entre la maternidad y la escuela maternal (4 años) los mismos bebés pierden su
flexibilidad, en promedio unos 14°. Este periodo corresponde a la verticalización progresiva
del bebé, afrontando a la gravedad y los movimientos propios de su actividad física.
E – DESIGUALDAD DE LOS SISTEMAS MUSCULARES:
Esto se pone en evidencia entre las cadenas musculares anteriores y posteriores. De hecho las
2 cadenas musculares son totalmente diferentes, tanto en el plano fisiológico como en el plano
estructural.
* Sobre el plano fisiológico, las cadenas anteriores son mucho mas ricas en "fibras rápidas"
de contracción dinámica que nos propulsan hacia adelante, en comparación con las cadenas
posteriores que tienen un porcentaje mas elevado de las llamadas "fibras lentas" de
contracción estática que se encargan de sostener al cuerpo luchando contra la gravedad, para
mantener la estática del esqueleto. Las cadenas ricas en fibras "dinámicas" favorecen los
movimientos, la impulsión. Ellas son más rápidamente fatigables que las fibras lentas. Las
cadenas provistas de un mayor numero de fibras "estáticas" se oponen a la acción de sus
antagonistas para controlar y mantener una distancia correcta entre ellas y el centro de
gravedad. Esta oposición entre los diferentes tipos de fibras musculares constituye una
garantía para el equilibrio del cuerpo.
* Sobre el plano estructural, es sobre todo a nivel del tronco en donde se encuentra la más
grande diferencia entre las 2 cadenas, porque a nivel de los miembros inferiores, la simetría es
perfecta, los músculos tienen los mismos puntos de anclaje óseo a nivel del fémur, a nivel de
la tibia y de los huesos pedíos. A nivel del tronco, siguiendo el contorno del esqueleto (de
perfil), observamos que los músculos posteriores tienen puntos de inserción a lo largo de todo
su trayecto. Desde arriba, ellos se anclan al cráneo, a la columna cervical, a las costillas,
vértebras dorsales, omoplatos, vértebras lumbares y la pelvis. Cuando seguimos el trayecto de
las cadenas anteriores, ellas tienen puntos de anclaje simétricos a nivel del rostro, de la
columna cervical, sobre la parrilla costal hasta las últimas costillas y el apéndice xifoides. A
continuación se descubre una solución de continuidad del esqueleto, desde la base de la
parrilla costal hasta las ramas pubianas. En todo ese trayecto los músculos no disponen de
ningún punto de anclaje.
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II – MECANISMOS DEL DESEQUILIBRIO:
A - DESEQUILIBRIO ANTERO-POSTERIOR:
Esta solución de continuidad del esqueleto anterior del tronco va a jugar un rol esencial en ese
equilibrio porque esa larga banda que constituye la pared muscular del abdomen representa
una debilidad por los motivos citados anteriormente (su longitud, la ausencia de puntos de
anclaje, y su fisiología aun no terminada). De hecho, no hace mucho tiempo que el hombre
marchaba "a 4 patas". Desde que él decidió adoptar la bipedestación, la naturaleza ha pensado
que seria útil reemplazar el tejido de sostén del abdomen por un músculo activo para
equilibrar el tronco. Ella ha comenzado la construcción de ese nuevo músculo a nivel de la
parrilla costal. En el siglo XXI, el se sitúa alrededor del ombligo. Así, cuando abrimos el
abdomen y descubrimos los músculos, ellos son rojos y cualitativos en su mitad superior.
Ellos cambian de color y se vuelven grises en su mitad inferior, como un tejido tenoaponeurótico. De allí el hecho que durante los ejercicios abdominales, el esfuerzo no se
resiente que en su mitad superior. Esa mitad superior es mucho más rica en receptores
sensitivos. Incluso en los atletas que ejercitan constantemente sus abdominales, el aspecto de
"tabletas de chocolate" solo se percibe con claridad en la mitad superior y están casi ausentes
más abajo del ombligo. Serán necesarios algunos miles de años para que esta correa
abdominal sea terminada y que ella desarrolle sus cualidades dinámicas sobre todo el trayecto
y así reducir parcialmente el desequilibrio. Decimos parcialmente, porque debido a la longitud
y ausencia de anclajes óseos, esta banda muscular tendrá una resistencia limitada.
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O, desde la época en la que el esqueleto se verticalizó, esos músculos se atribuyeron un rol
muy importante, ya que se necesita que participen en el equilibrio de la pelvis, sosteniéndola
por sus inserciones pubianas.
Pero esa misma pelvis esta tensionada en su zona antero-inferior por el músculo más potente
del cuerpo humano, el cuadriceps, ayudado por el conjunto de músculos anteversores: el
psoas-iliaco, el sartorio, y los diferentes aductores.
Así, la relación de fuerza esta largamente a favor de los músculos inferiores, mas numerosos y
potentes.
Para agregar, existe una ley de la física muscular que enuncia que "un músculo que trabaja
se acorta". Sabemos que los músculos de los miembros inferiores son mucho más solicitados
que los músculos abdominales, incluso en las personas sedentarias, que se servirán de esos
músculos inferiores solo para marchar, levantarse de una silla o asearse.
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En los deportistas la utilización de estos músculos será aun mucho más intensa y las
consecuencias de esto será más que evidente. Resultado: Los músculos inferiores en primer
lugar inician la marcha, el músculo iliaco y el recto anterior, son los primeros que responden
al acortamiento y tiran de a poco a las fosas iliacas anteriores y a las ramas pubianas hacia
adelante, imponiendo un movimiento de pivote sobre el eje que pasa por el centro de las
cabezas femorales, y provocando consecutivamente un descenso del pubis, la elevación del
isquion y la horizontalización del sacro.
Esta anteversión de la pelvis, que resulta consecuencia de todas las causas previamente
citadas, va a generar una serie de reacciones pluri-factoriales en todo el esqueleto.
De entrada, ella provoca un desplazamiento del cuerpo hacia adelante del centro de gravedad,
por ello se produce una retracción del tronco para compensar, mediante una lordosis
acentuada.
Luego, siempre mencionando al centro de gravedad, en el segmento dorsal observamos el
mismo fenómeno, ya que el segmento dorsal superior se incurva hacia adelante a nivel de D7
o D8, que así constituyen la cima de la cifosis dorsal.
A nivel de la cervical, el segmento superior de la columna opera de manera idéntica, en la
búsqueda de un equilibrio gravitacional, formando una curvatura a partir de C5 o C6.
La columna vertebral entonces presentara, o una acentuación de sus curvaturas, o al contrario
una disminución de estas y un proceso de rigidez gradual de los segmentos vertebrales. El
primer caso se observa en los sujetos que no presentan una resistencia muscular importante,
por ejemplo en los hipotónicos. Sus cifo-lordosis se acentuarán con la edad. El segundo caso
se observa cuando existe una reacción muscular, como en los deportistas, lo que conlleva a
modificaciones de sus curvaturas, que se transforman progresivamente en "rupturas" con
angulaciones cada vez más netas. Existen zonas que se vuelven cada vez mas frágiles,
especialmente a nivel de C5-C6, D7-D8 y L5-S1, donde esta ultima presenta mas fenómenos
dolorosos que las precedentes, por motivo de la hiperpresión articular o discal, a ese nivel.
En efecto, cuando la persona dispone de una buena curvatura lumbar, incluso acentuada, las
cargas impuestas por la gravedad y/o el sobrepeso, se reparten sobre cada vértebra, así cada
una recibe una fracción de la carga. Inversamente al caso de las "fracturas", en donde la curva
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lumbar esta ausente, las cargas, en lugar de repartirse, se adicionan y son los últimos discos
intervertebrales y las ultimas articulares posteriores quienes asumen la casi totalidad de las
cargas;
Existen fenómenos idénticos en la pelvis, impuestos por el mismo mecanismo. Así, asistimos
al aumento de flexión de las caderas, rodillas y tobillos. Esas diferentes perturbaciones
provocan una fragilización de todas las bisagras del esqueleto que reaccionaran de manera
circunstancial. Asistimos entonces al fenómeno del envejecimiento y encontramos la
explicación para la pérdida de altura corporal a medida que se envejece.
Existe una gran variedad de morfotipos que presentan curvaturas diversas, justo hasta la
inversión de las curvaturas. Lo mas frecuente se encuentra en los hipotónicos, en donde una
anteversión de la pelvis va a provocar una gran curva poco evidente que es la lordosis lumbodorsal, que finaliza en una curva hacia adelante, moderada, que es una cifosis dorso-cervical.
Es el tipo de figura que conocemos como "espalda plana", ya que existen solo 2 curvaturas en
lugar de las 3 habituales. Esa tercera curvatura la encontraremos a nivel de las rodillas. En
efecto, esas son las personas que a menudo presentan "genu recurvatum", y son una
compensación para la cifosis dorsal ausente, siempre respetando el centro de gravedad. En
esta figura, no existen mas de 2 curvaturas en la columna vertebral, y encontramos otras 2,
pero por debajo del nivel de la pelvis.
B - DESEQUILIBRIO ROTATORIO Y LATERAL:
Al conjunto de esas deformaciones ántero-posteriores, con el tiempo se agregaran los
fenómenos de deformaciones rotacionales y/o laterales.
Así, una persona diestra, que opera de manera preponderante con su brazo derecho, vera girar
progresivamente sus hombros para privilegiar la función del lado derecho, así el hombro
derecho se dirige hacia adelante y el hombro izquierdo reacciona dirigiéndose hacia atrás. El
fenómeno inverso, respetando las leyes del equilibrio, se realiza a nivel de la cintura pelviana.
Así los movimientos de rotación inversa de la cintura escapular y de la cintura pelviana se
equilibran. Esto genera un desequilibrio latero-rotatorio, con modificaciones de las
orientaciones de las superficies articulares, de sus ángulos de funcionamiento y de las
amplitudes de movimiento de las diferentes articulaciones.
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Así la utilización prioritaria del miembro superior derecho generara un tono muscular mas
importante a nivel de la cintura escapular y del brazo derecho y progresivamente se instalaran
las retracciones musculares (acortamiento de los músculos por el uso excesivo) con una
pérdida de la movilidad articular a ese nivel. La inclinación lateral izquierda y la rotación
derecha de la columna cervical serán gradualmente menos cómodas.
Ese desequilibrio es más evidente en un deportista, que practica un deporte en el que la
utilización de uno de sus brazos es predominante. La hiper-solicitación de los músculos de ese
miembro superior llevara a retracciones, especialmente de los rotadores internos del hombro
(descubriremos las razones en el capitulo de las consecuencias a nivel dorsal). Cuando
medimos la laxitud de los hombros de un deportista, pidiendo al sujeto que se dirija contra un
muro, y que eleve sus brazos verticalmente acercándolos después al muro (sin compensación
lumbar) veremos que el brazo "hábil" es netamente deficitario. Así para un diestro, el brazo (o
el codo izquierdo) tocara primero el muro, a diferencia del derecho, que permanecerá a
distancia.
Esos desequilibrios laterales rotatorios van a afectar a cada nivel del esqueleto, con
desequilibrios ántero-posteriores y así aumentar la complejidad del mecanismo de equilibrio y
sus consecuencias.
III - CONSECUENCIAS DE ESE DESEQUILIBRIO:
Los diferentes tipos de desequilibrio ántero-posteriores y latero-rotatorios van a generar
diversas reacciones: ya al principio una pérdida del paralelismo de las superficies articulares
con nefastas incidencias sobre todos los componentes de la articulación (cartílago, capsula,
ligamentos, músculos, etc.).
Luego vendrán las reacciones secundarias a nivel de los órganos y sistemas neuro-vasculares.
El punto de partida para éste estudio de consecuencias se hará a partir de la pelvis, quien es la
verdadera encrucijada del cuerpo humano y la real gestora del equilibrio general del esqueleto
y de la distribución de los sistemas de compensación. Estudiaremos cada una de las diferentes
reacciones que ocurren por encima y por debajo de la pelvis.
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A – CONSECUENCIAS SUPERIORES:
a ) Bisagra lumbo-sacra:
- Consecuencias discales:
Como hemos visto en el párrafo precedente, la anteversión de la pelvis en torno al eje que
pasa por el centro de los cotilos genera una horizontalización progresiva del sacro y una
angulación lumbosacra cada vez más aguda. Ese mecanismo genera una pérdida del
paralelismo de los platillos vertebrales y un bostezo cada vez más importante en la zona
anterior del disco, lo que a su vez genera una compresión posterior. Así el núcleo es
propulsado hacia atrás y en un primer tiempo es retenido dentro de una concavidad discal.
Las diferentes partes blandas posteriores: fibras discales, fibras del ligamento común
posterior, fibras del ligamento amarillo, capsulas, tejido fibroso, etc., sufren un acortamiento y
hundimiento progresivos con consecuencias desvacularizantes e isquemiantes a largo plazo,
consecutivas a la compresión local, quien juega un rol de "garrot". Esas fibras
insuficientemente vascularizadas se deshidratan progresivamente y van perdiendo sus
propiedades mecánicas, sobre todo su resistencia elástica.
El accidente va a ocurrir, algún día el núcleo pulposo del disco será propulsado hacia atrás, ya
sea brutalmente durante una flexión del tronco hacia adelante para levantar un objeto, o ya sea
insidiosamente durante una posición sentada prolongada en cifosis lumbar acentuada. Esas
fibras deshidratadas, fragilizadas y privadas de su resistencia elástica, sufrirán lesiones y no
podrán contener la presión del disco hacia atrás. Esto toma progresivamente la forma de una
hernia discal posterior, donde el volumen aumenta gradualmente. Durante una breve postura
en flexión, la hernia puede romperse y así producirse la migración de su contenido en el saco
dural, con todo el cortejo de síntomas radiculares que acompañan a este fenómeno.
- Consecuencias articulares:
Las articulares posteriores también pierden el paralelismo de sus superficies articulares. Ellas
sufren un pinzamiento en su zona póstero-inferior y un bostezo en su zona antero-superior.
Esos fenómenos conducen a:
- Un sufrimiento condral en la zona de hiperpresión (póstero-inferior)
- Eventuales pinzamientos meniscales
- Un aplastamiento de los elementos fibrosos de esa zona póstero-inferior con las mismas
consecuencias negativas (desvascularizantes) que para la zona posterior de los últimos discos
lumbares.
- Una puesta en tensión de las fibras antero-superiores de la capsula articular y de los
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ligamentos anteriores.
- Consecuencias ligamentarias:
Independientemente de los ligamentos ligados a las articulaciones posteriores, la anteversión
de la pelvis genera una puesta en tensión del fascículo inferior del ligamento ilio-lumbar,
despertando dolores a nivel de la espina iliaca póstero-superior. La vasta red de ligamentos
sacro-ciáticos sufren igualmente las perturbaciones que se manifiestan por las sacralgias
difusas.
- Consecuencias musculares:
La anteversión de la pelvis ejerce una puesta en tensión permanente de las fibras inferiores de
los grandes rectos y de los oblicuos (retroversores de la pelvis) y de las inserciones de los
diferentes músculos glúteos (retroversores) y de los isquiáticos. Las modificaciones de las
diferentes relaciones inter-musculares generan contracturas reaccionales, preponderantemente
a nivel del músculo piramidal, donde el espasmo puede generar una compresión sobre una
rama del nervio ciático y así provocar ciatalgias. La anteversión de la pelvis contribuye
igualmente al equilibrio de los pelvi-trocanteriano, que son músculos rotadores del fémur. Los
rotadores externos son más numerosos y potentes, y así provocan la rotación externa de los
miembros inferiores, como veremos mas adelante.
- Consecuencias neuro-vasculares:
Hemos visto que una prominencia discal puede provocar una compresión radicular (Ej.:
ciáticas). La puesta en tensión de un ligamento, provocada por la rotación de los cuerpos
vertebrales en el sitio de salida de un agujero de conjugación, puede despertar una reacción
radicular idéntica. Esta prominencia discal puede igualmente comprimir los vasos cercanos al
agujero de conjugación, así como la puesta en tensión ligamentaria puede provocar un
estrangulamiento vascular y así originar problemas isquémicos y dolorosos.
También, la anteversión de la pelvis provoca la flexión reaccional de las caderas y esto tiende
a reducir el espacio bajo la arcada crural. Así, este puede constituirse en el sitio de
compresiones progresivas del paquete vasculo-nervioso que se dirige a los miembros
inferiores. Por ejemplo el pasaje del nervio crural y de la arteria femoral (separados por la
bandeleta ilio-pectínea) se reduce entre los músculos Psoas y Pectíneo y ello puede generar
una neuralgia crural y/o un déficit vascular subyacente.
- Consecuencias orgánicas:
La anteversión de la pelvis con alargamiento consecutivo de la banda abdominal favorece la
ptosis abdominal y la tracción de los órganos hacia abajo, lo que se acompaña de una
distensión de los ligamentos suspensores de las vísceras, una modificación de las relaciones
entre los órganos abdominales y una molestia funcional crónica del tubo digestivo. Ella
igualmente provoca una verticalización progresiva del piso pelviano y así una caída visceral
hacia abajo, forzando sobre todo a la vejiga, de allí las fugas de orina en caso de una falla del
esfínter.
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En el capitulo de los desequilibrios de la bisagra lumbo-sacra, el caso del deportista
merece una atención particular.
En el deportista, los músculos posteriores del tronco, los espinales (espinales transversos,
inter-espinales, dorsal largo, sacro-lumbares inferiores, etc.) ayudados por el dorsal mayor y
el cuadrado lumbar, van a resistir tenazmente la tracción anterior de los anteversores de la
pelvis. Consecutivamente se producirá un acortamiento del tronco. La curvatura lumbar se
transforma en una línea recta desde L5 hasta D7-D8, y también se produce una angulación de
L5-S1 que se asemeja a un ángulo recto.
Esta bisagra lumbo-sacra se convierte en una verdadera "ruptura" en donde 2 fuerzas
contrarias se oponen firmemente: los músculos posteriores del tronco y los anteversores de la
pelvis se hacen frente en una misma línea recta, pero con fuerzas en direcciones opuestas.
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Se produce un efecto de cizallamiento a nivel de los istmos de L5, o mas raramente de L4.
Esos istmos representan las zonas de menor resistencia y terminaran cediendo
progresivamente, provocando lo que conocemos con el nombre de "espondilolistesis". Esto es
favorecido por el morfotipo (con frecuencia encontrados en los deportistas) que predispone la
desaparición de la curvatura lumbar.
Generalmente una curvatura sirve para repartir las cargas, y esto también ocurre a nivel
lumbar, en donde una curvatura armoniosa servirá para repartir sobre cada vértebra una parte
de las cargas generadas por el peso del cuerpo y la fuerza de gravedad. Entonces es falso
pensar que una curvatura genera lumbalgias. Estas lumbalgias se explican a partir de la
ausencia de una curvatura armoniosa, donde en su lugar se encuentra una "ruptura de ese
puente armonioso". El error proviene de la interpretación de la horizontalización del sacro, el
cual aparenta una curvatura, mientras que en realidad el segmento lumbar suprayacente
describe una línea recta. Esta línea recta adiciona las cargas al máximo sobre el último disco
lumbar, en lugar de repartirlas equitativamente. Así, los micro-traumatismos repetitivos
distribuidos por las vértebras superiores sobre el istmo de las vértebras inferiores, generando
sobrecargas dolorosas y a la larga pueden generar la ruptura ósea. Estas se visualizan en las
radiografías de 3/4 por el famoso signo del "collar del perrito".
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b) Bisagra dorsal:
Los imperativos de respeto al centro de la gravedad generan una acentuación de la cifosis, ya
sea bajo la forma de una curvatura que se instala de D1 a D12, ya sea bajo la forma de una
angulación en la que la flecha se instala en D7-D8 según las reacciones musculares.
Los fenómenos mecánicos de la curvatura dorsal son invertidos con relación a las curvas
lumbares y cervicales. Pero las consecuencias discales y articulares serán menos frecuentes en
la zona dorsal, quien esta protegida por la arquitectura ósea de sostén que es la parrilla costal
y que solo existe a ese nivel. La movilidad será consecutivamente mucho mas restringida y así
disminuirán los factores de riesgo. Pero correlativamente, ese conjunto estructural pesa mas
sobre las vértebras y ello favorece los hundimientos discales o de los cuerpos vertebrales.
Igualmente observamos que la movilidad del hemotórax, en el lado del miembro superior más
hábil, será ligeramente más deficitaria con relación al lado opuesto, por el hecho de las
retracciones musculares en el lado mas utilizado.
- Consecuencias discales:
El fenómeno es inverso con relación a las curvas lumbares y cervicales y el disco sufre una
abertura en su región posterior y una compresión en la zona anterior, pero con menores
consecuencias, por los motivos explicados anteriormente.
- Consecuencias articulares:
Las apófisis articulares vertebrales generalmente siguen la curva dorsal, es decir, "se cierran"
en su zona ántero-superior y "bosteza" en su región póstero-inferior. Ellas son reforzadas
lateralmente por las articulaciones costo-vertebrales.
Podemos considerar que las articulaciones costo-vertebrales, costo-condrales, y esternocondrales están situadas entre "el martillo y el yunque" y dependen de las fuerzas impuestas
por la curva dorsal (el martillo), sobre las fijaciones en el esternón (el yunque). Estas son
entonces más expuestas que las apófisis articulares dorsales y con frecuencia el sitio de
contracturas musculares reaccionales paravertebrales o intercostales o de dolores precordiales.
Esta vulnerabilidad se explica por la importancia del brazo de palanca que constituye la
longitud de la costilla y la intensidad de las presiones que ella impone a estos diferentes
relevos cartilaginosos, sumada a las presiones que ella reciba en cualquier sitio a lo largo de
todo su trayecto.
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c) La cintura escapular:
En caso de cifosis dorsal, asistimos a la rotación interna de las articulaciones escápulohumerales.
Consecuencias:
1 - Pinzamiento anterior y bostezo posterior de la glena humeral.
- Acortamiento del trayecto intraarticular de la porción larga de l bíceps, con la consiguiente
disminución de su eficacia.
2 - modificación de las diferentes relaciones articulares.
3 - Deslizamiento anterior y externo de los omoplatos.
4 - Desequilibrios articulares de la acromio-clavicular y de la esterno-clavicular por presión
acromial seguida al desplazamiento de los omoplatos hacia afuera.
Resultado: la articulación acromio-clavicular es empujada en su región póstero-interna y
ejerce una presión sobre la articulación esterno-costo-clavicular en su zona anterior, con
predominio de la presión costal, generando un pinzamiento meniscal en esa articulación.
En consecuencia, se genera una pérdida del paralelismo y fragilización de todas las
articulaciones: gleno-humeral, acromio-clavicular, esterno-clavicular y en la región omoserrática.
La rotación interna de los hombros conlleva un aumento de la pronación de los miembros
superiores con desequilibrio de la dupla muscular epitrócleo/epicondiliana que repercute
sobre el equilibrio de la radio cubital, con sus consecuencias en la región carpiana.
5 - Consecuencias ligamentarias:
A nivel dorsal, el ligamento vertebral común posterior será puesto en tensión según el grado
de cifosis así como todos los ligamentos posteriores de las articulaciones vertebrales, mientras
que los elementos capsulo-ligamentarios anteriores estarán comprimidos y por ello sufrirán
problemas de limitación de vascularización, así perderán una parte de sus propiedades
elásticas (razones ya citadas en el capitulo lumbo-sacro).
A nivel de los hombros, en caso de cifosis acentuada, la zona superior de la columna vertebral
se inclina hacia adelante provocando una anteversión del tórax superior, con la anteversión de
los omoplatos, es decir, una rotación hacia abajo: el ángulo inferior de desliza hacia adentro y
el ángulo supero-externo (articular) hacia afuera y abajo. Esto va a modificar la orientación de
la cavidad glenoidea que mirara hacia abajo e ira al encuentro de la cabeza humeral.
En ese caso bastante frecuente pero raramente mencionado en las publicaciones encargadas
del desequilibrio de la articulación escápulo-humeral, la anomalía no es una ascensión de la
cabeza humeral, se trata mas bien del descenso de la cavidad glenoidea. La consecuencia
directa concierne al ligamento acromio-coracoideo quien es también descendido y se enfrenta
a presiones mecánicas que le impone la cabeza humeral. El tratamiento consistirá
evidentemente en no solo fortalecer a los depresores de la cabeza humeral sino también
favorecer el trabajo de los elevadores del hombro.
6 - Consecuencias musculares:
La principal victima del conflicto entre el ligamento acromio-coracoideo y la glena humeral
es el supra-espinoso, quien es progresivamente comprimido. Además, como la bolsa serosa va
perdiendo su capacidad lubricante, esto se traduce por una deshidratación del tendón y
reacciones secundarias (calcificaciones, fibrosis, etc.), las fuerzas de frotamiento van
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aumentando y provocan una usura progresiva del tendón del supra-espinoso.
Igualmente existe un acortamiento progresivo de los rotadores internos (pectorales, subescapular, redondo mayor, deltoides anterior, fibras anteriores del pectoral mayor) y un
alargamiento de los rotadores externos (supra-espinoso, deltoides posterior, redondo menor) y
de los fijadores del omoplato (romboides, trapecios inferiores).
A nivel dorsal, asistimos al debilitamiento progresivo de los músculos para-vertebrales
posteriores y a una retracción de las cadenas anteriores.
Los músculos inter-costales pueden ser victimas de presiones impuestas por los soportes
costales bajo la forma de contracturas, fatigas, etc., imponiendo una limitación para la
respiración, ya que a cada inspiración, las costillas se separan y agravan la lesión.
7 - Consecuencias neuro-vasculares:
Las modificaciones de las relaciones esterno-costo-vertebral pueden ser el sitio de irritaciones
nerviosas y dar lugar a neuralgias inter-costales.
8 - Consecuencias orgánicas:
La anteversión de la columna dorsal superior, con verticalización de la parrilla costal superior
y la ascensión de las costillas inferiores pueden provocar una molestia funcional para la
ventilación pulmonar, una compresión mediastinal con irritación del plexo solar y presiones
mecánicas sobre la bomba cardiaca.
Caso de dorso plano:
Observamos dos curvas apenas perceptibles, o una inversión de las curvaturas. La curva
dorsal, ausente, se encuentra a nivel poplíteo bajo la forma de un genu recurvatum o "cifosis
poplítea".
En el caso de la figura presente, es evidente una inversión de los parámetros con relación a la
clásica cifosis dorsal.
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Asistimos a una frecuencia creciente de problemas de inestabilidad vertebral o costo-vertebral
debidas a una disminución de la protección muscular. La oposición de agonistas/antagonistas
es menos pronunciada y eso disminuye la manutención articular.
En el aspecto orgánico, la horizontalización de la parrilla costal superior libera la ventilación
pulmonar, pero tendrá por fin sus consecuencias en el aspecto neuro-vascular. En efecto, esta
horizontalización eleva a las primeras costillas. La ausencia de lordosis cervical (a veces
observamos una inversión de la curvatura) aumenta la tensión de los escalenos, quienes van a
aumentar aun mas la elevación de la primera costilla y así aumentara el pinzamiento costoclavicular, con sus consecuencias neuro-vasculares.
Estas se manifiestan por hormigueos en los miembros superiores, que a veces pueden llegar a
dolores del tipo neurálgico (cérvico-braquialgias).
d ) A nivel cervical:
9 - Consecuencias discales y articulares:
La anteversión de la pelvis genera una hiperlordosis cervical con similares consecuencias que
en el nivel lumbar, es decir, una compresión discal posterior y un bostezo anterior.
Encontramos los mismos fenómenos a nivel de las apófisis articulares vertebrales. Sin
embargo, el disco intervertebral tiene una mejor protección gracias a la presencia del uncus, y
la hernia discal es menos frecuente que a nivel lumbar.
La zona superior de la columna cervical es más libre y móvil, y resiente menos los efectos de
la gravedad. Esta movilidad disminuye a medida que se aproxima a la región dorsal, y de esa
forma las presiones se ejercen en la zona inferior de las cervicales, sobre todo a nivel de C5 y
C6, teniendo en cuenta sus inserciones musculares inferiores con el tronco que les otorgan
mucho menos movilidad que el cráneo. Así, en los choques traumáticos, el punto de
resistencia se ubicara a nivel de esta zona de cruzamiento de fuerzas, entre la columna
cervical superior e inferior (C5-C6), por ello las lesiones se situaran frecuentemente a ese
nivel.
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10 - Consecuencias capsulo-ligamentarias:
Ellas son inherentes al desequilibrio articular. Asistimos a una distensión de los elementos
anteriores y a un acortamiento cada vez más irreducible de las fibras capsulo-ligamentarias
posteriores. Estas pierden sus propiedades mecánicas, especialmente la elasticidad y existe el
aumento de la lordosis.
11 - Consecuencias musculares:
Los músculos posteriores son lógicamente acortados y tienen la tendencia de fijarse en esa
posición con el transcurrir del tiempo, lo que agravara la hiperlordosis. Inversamente, los
músculos anteriores irán en el sentido del alargamiento. Las costumbres posicionales
adicionan un desequilibrio en el sentido rotatorio y determinan el lado mas vulnerable,
generalmente el acortamiento.
Las costumbres posicionales corren el riesgo de ser simplificadas por la llegada de una nueva
causa: la computadora. Aun no se han evaluado completamente el conjunto de consecuencias
debidas a su uso prolongado, en el plano físico, circulatorio (por la inmovilización
prolongada), ni en el plano orgánico (esencialmente la visión).
12 - Consecuencias neuro-vasculares:
La hiperlordosis asociada al desequilibrio rotatorio tendrá nefastas incidencias a nivel del
alineamiento de los agujeros de conjugación, sobre todo en las zonas fragilizadas (C5-C6),
reduciendo así el pasaje del paquete vasculo nervioso, generando todo un cortejo de síntomas
que se manifiesta sobre todo en el plexo braquial.
A nivel de la columna cervical superior, esas perturbaciones se manifestaran por diferentes
problemas neurálgicos, por ejemplo el nervio de ARNOLD irritado por los importantes
desequilibrios occipito-atloideos, vértigos, acúfenos, etc.
Este conjunto de desequilibrios antero-posteriores y rotatorios tendrá igualmente incidencia a
nivel de las arterias vertebrales, quienes en el segmento raquídeo tienen la particularidad de
atravesar las apófisis transversas gracias a perforaciones existentes en esta últimas. Si estas
apófisis no se encuentran perfectamente alineadas, la tubería vascular se acoda, lo que crea
perturbaciones para el pasaje normal de la sangre.
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13 - Consecuencias orgánicas:
La hiperlordosis cervical puede generar algunos trastornos en el funcionamiento faringolaríngeo por una curva demasiado pronunciada de las dos vías de pasaje, aérea y digestiva.
Los problemas oculares y auditivos pueden igualmente aparecer debido a la irritación de los
nervios que están involucrados en esas funciones.
B – CONSECUENCIAS INFERIORES:
Consecuencias sobre la arquitectura de los miembros inferiores:
Hemos visto que la anteversión de la pelvis genera una puesta en tensión de los músculos
pelvi-trocanterianos. Entre estos músculos, los rotadores externos son mucho más numerosos
y potentes que los rotadores internos (146 Kg/metro para los rotadores externos, contra 54
Kg/metro para los rotadores internos, según KAPANDJI). La consecuencia de esta
anteversión se traducirá por una rotación externa reaccional de los miembros inferiores. A
nivel femoral, esta rotación externa será limitada por los poderosos fascículos ligamentarios
ilio-pubo-femorales. Esta protección ligamentaria es menos importante a nivel tibial, en donde
los ligamentos presentan una resistencia más lateral que rotatoria, y asistimos a la rotación
externa de la tibia, la cual parece exagerada teniendo en cuenta al fémur, sobre todo en caso
de genu valgum. Esta rotación externa de la tibia esta debida sobre todo a la anatomía de la
articulación de la rodilla. El platillo tibial presenta en efecto una glena externa (y un menisco
externo) más largo que el interno y la balística del cóndilo femoral externo es más importante.
En posición de relajación muscular o durante la extensión, asistimos a la rotación externa de
la tibia.
El fenómeno se invierte durante la flexión del pie mientras éste se apoya sobre el suelo, donde
el fémur sufre una rotación externa impuesta por los músculos pelvi-trocanterianos. Este
mecanismo esta favorecido por el retraso mas importante del cóndilo externo mientras que el
pie esta fijo en el suelo y la contracción de los músculos posteriores impone una ligera
rotación interna de la tibia. En efecto, los rotadores internos de ese segmento óseo son mas
numerosos (tendones de la pata de ganso + tendón del poplíteo) y ligeramente mas fuertes (2
Kg/metro contra 1,8 Kg/metro, según KAPANDJI) que los rotadores externos (Bíceps crural
+ tendón de la fascia lata).
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Finalmente, a nivel del pie, la orientación externa de la tibia lleva al antepié en el mismo
sentido de rotación. Esta orientación se invierte a nivel de la articulación de CHOPARD y a
ese nivel vemos una caída del escafoides e inclinación interna del medio-pie. La
compensación final se situara a nivel de las articulaciones metatarso-falángicas que devuelven
a las falanges la misma rotación de la tibia.
Estudiaremos esas consecuencias inferiores, a nivel de la pelvis, de las rodillas, y a nivel de
los pies.
1 – LA PELVIS.
Tres articulaciones sufrirán los perjuicios del desequilibrio: la sacro-iliaca, la sínfisis pubiana
y las coxo-femorales.
Las sacro-iliacas y la sínfisis pubiana sufren esos problemas debido a la anteversión de la
pelvis y sobre todo por la asimetría de los gestos humanos. Esto va a generar relaciones de
fuerzas entre músculos agonistas y antagonistas.
A ) Las sacro-iliacas:
Durante el desplazamiento del cuerpo, asistimos a cada paso a una inversión del sentido de
trabajo de los diferentes músculos de la estática de la pelvis. Durante la elevación del
miembro inferior activo, los músculos "iniciadores": el Psoas iliaco y el Recto Anterior actúan
por medio de sus inserciones inferiores. Estos músculos se movilizan mientras que sus
extremos inferiores sean fijos en sus anclajes óseos. El cuadriceps continúa el movimiento de
extensión de la rodilla utilizando el mismo sentido de trabajo. Los músculos de la pierna de
apoyo reaccionan a la inversa y toman "apoyo al suelo" fijando sus inserciones inferiores.
Entonces son las inserciones superiores quienes se movilizan. El recto anterior y el psoas
iliaco ya no actúan como elevadores del fémur, más bien como anteversores de la pelvis.
Durante el desplazamiento del cuerpo, los dos huesos iliacos se oponen en permanencia.
Durante el avance de uno, el otro retrocede. Estos movimientos aumentan con la velocidad y
amplitud de los pasos.
Las articulaciones sacro-iliacas van a evolucionar con registros de "contrariedades
articulares".
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Reflexión a propósito del músculo psoas-iliaco:
Puede parecer ilógico asociar a estos dos músculos que solo tienen en común sus inserciones
distales a nivel del trocánter menor. Fuera de este detalle anatómico, ellos son diferentes,
tanto en sus trayectos como en sus funciones.
- El Psoas: es el más activo, con su inserción distal en el rol de "iniciador" de la elevación del
miembro inferior. Cuando el utiliza su inserción distal como punto fijo, su rol es mas estático,
se convierte en protector de la columna vertebral a la cual el tapiza en su pared antero-lateral a
nivel lumbar. Sus fibras son efectivamente mas verticalizadas y bastante unidas a la columna
como para aumentar seriamente la lordosis lumbar.
- El iliaco: Cuando el toma como punto fijo sus inserciones proximales, el punto móvil en la
zona de inserción trocanteriana ayuda al psoas en su movimiento de elevación del miembro
pero con menor eficacia, viendo la diferencia de longitud entre sus brazos de palanca. Pero
cuando se inversa la acción de sus inserciones, ellos se convierten en los principales
anteversores de la pelvis, por tracción de sus fibras proximales sobre la fosa iliaca anterior.
Contrariamente al psoas, el iliaco puede aumentar la lordosis lumbar por intermedio de la
anteversión de la pelvis y la horizontalización reaccional del sacro.
Volvamos entonces a esos factores que les pertenecen sin asociarlos sistemáticamente. El
psoas ha sido considerado siempre como un agresor de la columna vertebral mientras que en
realidad él juega un rol protector de ésta.
En revancha, el sufre bastantes agresiones en su inserción distal, sobre todo en ciertas
actividades en donde debe resistir a fuerzas a veces muy importantes en una posición de
estiramiento extremo, por ejemplo en ciertos deportes de combate o en el rugby. Bajo el
efecto de esas tensiones brutales, el tendón sufre agresiones repetitivas que generaran micro
lesiones que se multiplicaran con el transcurso del tiempo. Esas lesiones tendino-periósticas
en ocasiones generan reacciones químicas, bajo la forma de calcificaciones y/o fibrosis
importantes que fragilizan el tendón y complican el tratamiento (como ocurre cada vez que
existe un sufrimiento en cualquier zona del cuerpo, la naturaleza de la reacción varia de
acuerdo a la función del órgano afectado).
Esta precisión sobre los dos músculos nos parece importante para comprender mejor un
mecanismo muy complejo en una región del cuerpo que es victima de una gran variedad de
patologías.
Volviendo al problema de las sacro-iliacas que soportan los desplazamientos opuestos por el
juego muscular de agonistas y antagonistas. Mientras que una iliaca avanza y se tuerce en un
sentido, la otra retrocede y se tuerce en el sentido opuesto, y así sucesivamente.
Entre estas 2 iliacas, el sacro multiplica los procesos de adaptación para absorber entre estas
dos, las diferentes fuerzas impuestas por las fuerzas opuestas. Existe una situación de
conflicto permanente entre estas 2 articulaciones, lo que puede generar diversos dolores:
- distensión de los ligamentos ilio-lumbares, de los ligamentos sacro iliacos anteriores y
posteriores, o bien de los ligamentos sacro-ciáticos.
- Puesta en tensión muscular, especialmente en las inserciones proximales de los músculos
glúteos (sobre todo del glúteo medio) o de los músculos piramidales, que pueden
desencadenar las ciatalgias.
B ) La sínfisis pubiana será igualmente un sitio de conflicto entre los músculos suprapúbicos (Recto mayor y oblicuos) y los infra-púbicos (aductores). Los músculos suprapubianos están distendidos y los músculos infra-pubianos son acortados, y entre ellos dos, las
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ramas pubianas están sometidas a tensiones generadas por las fuerzas opuestas (pubalgias).
Esas fuerzas tensionales serán aumentadas por la asimetría de la dinámica corporal, así,
durante la marcha el hueso iliaco y la rama pubiana que están en el lado del miembro en
apoyo al suelo descienden, mientras que las del lado opuesto ascienden, creando así un efecto
de cizallamiento a nivel de la sínfisis pubiana y de las sacro-iliacas.
Caso del deportista:
Ese efecto de cizallamiento esta aumentado sobre todo en los deportes asimétricos a causa de
la utilización más intensa del sistema muscular de un lado "hábil". El ejemplo del futbolista es
el más espectacular. En efecto, mientras que la pierna "que dirige" es proyectada, a veces con
violencia, hacia arriba en la búsqueda del balón, "arrastra" al hueso iliaco hacia atrás y a la
rama pubiana hacia arriba, la otra pierna (de apoyo) se fija solidamente al suelo, mediante las
inserciones distales, lo que lleva a la fosa iliaca anterior hacia adelante y a la rama pubiana
hacia abajo. El efecto de cizallamiento será más importante a nivel de la sínfisis pubiana que a
nivel de las sacro-iliacas, generando diversos trastornos a ese nivel.
C ) Las articulaciones coxo-femorales:
La anteversión de la pelvis va a generar una modificación progresiva de las relaciones de la
articulación coxo-femoral. En efecto, la cavidad cotiloidea va a efectuar un movimiento de
pivote hacia abajo y adelante, en torno a la cabeza femoral, quien realiza una rotación externa
por las razones vistas precedentemente. La naturaleza había previsto, a nivel de la cabeza
femoral y sobre todo a nivel de la cavidad cotiloidea un ahuecamiento cartilaginoso más
espeso e importante sobre las zonas de impacto impuestas por la fuerza de gravedad. Esta
modificación de las relaciones articulares va a transferir a ese ahuecamiento hacia adelante de
la cabeza femoral. El impacto de la fuerza de gravedad y del peso corporal se hará sobre
zonas con menor resistencia, susceptibles de sufrir daños y de desarrollar más fácilmente una
artrosis.
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2 - La rodilla.
Es sobre todo la movilidad rotatoria de esta articulación quien va a provocar las diversas
consecuencias. Esta movilidad se explica por las diferencias anatómicas en el platillo tibial.
Así la glena interna es mas cóncava en todos los sentidos, mientras que la glena externa es
cóncava transversalmente y convexa en el plano sagital. Por ello, el cóndilo femoral interno se
desplaza menos en la concavidad de su glena, mientras que el cóndilo femoral externo posee
una pista casi dos veces más grande sobre la convexidad de su glena. Los meniscos presentan
las mismas características, el externo es más móvil que el interno debido a la distancia entre
sus cuernos (mas alejados en el menisco interno y más cercanos en el externo)
Existen otras causas que también intervienen:
Los ligamentos laterales, por sus trayectos, realizan sus acciones de manutención y
estabilización más en el sentido lateral que rotatorio y no constituyen una molestia primaria
para la rotación.
La acción muscular tiene su influencia en ese desequilibrio rotatorio. Partiendo del principio
de que las fibras dinámicas (de contracción rápida) son más fatigables que las fibras estáticas
(de contracción lenta) El vasto externo que contiene un porcentaje superior de fibras estáticas,
es más resistente que el vasto interno (más rico en fibras de contracción dinámica) lo que
favorece la rotación externa de la tibia. En posición de extensión o en fase de relajación, la
tibia presenta una rotación externa visualizada por la angulación del tendón rotuliano,
desviado hacia el exterior. Hemos visto anteriormente que durante un esfuerzo en flexión de
las rodillas (en carga), con los pies fijados al suelo, el mecanismo se invierte y es el fémur
quien se desplaza en rotación externa, mientras que la tibia describe una ligera rotación
interna.
Los diferentes desplazamientos en el sentido rotatorio van a realizar una serie de
modificaciones en las relaciones de las superficies articulares, tibio-menisco-femoral, fémoropatelar, peroneo-tibial proximal y en los diferentes tejidos blandos involucrados. Así, los
cóndilos femorales tendrán modificaciones en sus relaciones con los meniscos durante la
rotación tibial interna.
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Todas las uniones periféricas, incluyendo a los ligamentos laterales, son puestas en tensión
durante la rotación externa de la tibia. La capsula articular, verdadera manga fibrosa cilíndrica
sufre una torsión (a la inversa de los ligamentos cruzados) exactamente como un torniquete,
donde las cuerdas se enrollan una sobre otra, lo que tiene el efecto de aproximar a sus dos
extremidades. Allí, las superficies articulares tienden a aproximarse, favoreciendo así los
pinzamientos de la interlinea articular. En caso de rotación interna de la tibia, los cruzados se
enrollan uno en torno al otro participando en la aproximación de las superficies articulares.
Esta rotación tibial interna se ve con más frecuencia durante el genu varum. Si este se asocia a
una abducción femoral, la rotación interna será más acentuada.
Siempre durante la rotación externa de la tibia, los rotadores internos (pata de ganso, fibras
directas del vasto interno y sobre todo el poplíteo) son distendidos y pueden provocar
fenómenos dolorosos como la tendinitis de la pata de ganso.
Esos desplazamientos rotatorios ponen bajo tensión a los alerones rotulianos y crean
desordenes a nivel del punto del ángulo póstero externo y el punto del ángulo póstero interno.
Las relaciones fémoro-patelares también sufren modificaciones en el sentido longitudinal y
rotatorio. El efecto del acortamiento progresivo del recto anterior (a la vista de los diferentes
parámetros estudiados previamente), la rotula asciende y aumentan las fuerzas sobre su cara
posterior (zona inferior) sobre la tróclea. Este ascenso aumenta la tensión sobre la fijación del
tendón rotuliano sobre la tuberosidad anterior de la tibia. En la edad de crecimiento, ese
mecanismo favorece la aparición del síndrome de Osgood-Schlatter.
En caso de rigidez muscular sobreviene una situación de conflicto entre el hueso que se
desarrolla y el músculo rígido que resiste. La retracción cuadricipital genera tal tracción sobre
su correa de transmisión (tendón cuadricipital-rotula-tendón rotuliano) que a veces termina
arrancando a la tuberosidad anterior de la tibia, dando espectaculares imágenes radiológicas.
En ese caso, luego de un reposo completo (a veces con yeso) durante 6 semanas, respetando
los plazos de cicatrización, la meta terapéutica es la recuperación de la elasticidad y tonicidad
del cuadriceps.
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Por otra parte, las movilidades rotatorias vistas mas arriba, van realizar un barrido trasversal
en esta rotula durante la flexo/extensión de la rodilla.
Todos esos mecanismos tendrán variadas consecuencias que desembocaran en diversas
patologías. El sufrimiento será modulado por diferentes factores:
- La importancia de los juegos rotatorios.
- La resistencia del sujeto.
- La higiene de vida, que tiene una implicancia metabólica. (El aumento de microcristales en
el liquido articular aumenta el frotamiento superficial, sea de las articulaciones o de las vainas
tendinosas)
- El estrés: no olvidemos el papel del cerebro en el equilibrio químico del cuerpo,
principalmente para el equilibrio químico (Ca, Mg) del cual depende la contracción muscular
armonios
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A nivel de las rodillas, esos diferentes desequilibrios llevaran a condropatías rotulianas,
condilianas o trocleanas, capsulitis, ligamentitis (por torsión o tracción lateral), tendinitis
bicipitales (genu varum), o de la pata de ganso (genu valgum) o rotulianos, o cuadricipitales
(acortamientos e hipotonía).
Teniendo en cuenta al conjunto de fuerzas que actúan sobre los meniscos (rotatorias, anteroposteriores, transversales), estos presentan patologías locales, como las fisuras mas o menos
graves (asa de balde).
En el aspecto miológico, los músculos del segmento femoral presentan diversas características
que se complementa y equilibran:
- A nivel de las cadenas laterales, el porcentaje de fibras estáticas será más importante en las
cadenas externas (tendón de la fascia lata). Las fibras musculares internas contienen más
fibras de contracción dinámica.
- A nivel antero-posterior, las relaciones inversas armonizan el equilibrio:
* En la cara anterior, el cuadriceps presenta un porcentaje mas elevado de fibras de
contracción estática sobre su lado externo (vasto externo) que en su lado interno (vasto
interno, mas rico en fibras de contracción dinámica).
* En la cara posterior encontramos lo contrario, una proporción mas rica de fibras dinámicas
en el exterior (bíceps crural). La zona interna (el semi-tendinoso y el semi-membranoso)
juega un rol más estático.
Estos 2 grupos musculares anteriores y posteriores presentan las particularidades invertidas de
sus funcionamientos. El cuadriceps se vuelve mas rígido (y se acorta) en su tercio proximal y
se distiende en su tercio distal (tendinoso). A la inversa, el bíceps crural se vuelve mas rígido
(y se acorta) en su tercio distal, y se estira en su tercio proximal (anteversión de la pelvis).
El conjunto de estos parámetros inversos armonizan la función y el equilibrio.
Existe músculo que tiene una importancia capital a nivel de la rodilla: el poplíteo, músculo
monoarticular, esta íntimamente asociado a esta articulación ya que gran parte de su trayecto
es intracapsular con una expansión que se enlaza al borde del menisco externo. Es el poplíteo
quien presenta las contracturas reaccionales, sobre todo durante la rotación externa de la tibia.
Es con frecuencia la causa desconocida de los dolores posteriores de la articulación.
3- Tobillos y pies:
Hemos visto que le fémur presenta una orientación interna, y la tibia una orientación externa.
Lógicamente el pie, para respetar las leyes del equilibrio, buscara una orientación externa. En
efecto, cuando queremos poner de pie a un arbolito de Navidad, confeccionamos un travesaño
de soporte en su base. Nuestros segmentos de los miembros inferiores han comprendido esa
noción, y cruzan su dirección. Así, el astrágalo, quien presenta una orientación externa
ocasionada por el segmento de la pierna, presenta una configuración con divergencia axial. El
domo astragalino guiado por el pilón tibial, mira hacia afuera. El cuello astragalino se inclina
hacia adentro, buscando cruzar la dirección del segmento superior para asegurar el equilibrio.
El se articula con el escafoides, quien inicia un movimiento de pronación, llevando así al eje
del pie hacia adentro. La extremidad anterior del calcáneo también se orienta hacia adentro,
varizando su apoyo, con una angulación del tendón de Aquiles.
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La dupla escafoides-cuboides lleva al medio pie hacia adentro, hasta las cabezas de los
metatarsianos, mediante un movimiento de aducción y pronación del antepié. A nivel de las
articulaciones metatarso-falángicas, asistimos a un nuevo cambio de dirección, con los dedos
que miran hacia afuera, hacia un dirección idéntica a la de la tibia. El primer metatarsiano y
la primera falange forman una angulación más o menos importante, abierta hacia afuera,
conocida como "hallux valgus".
Podemos concluir que el hallux valgus es una deformación del primer rayo metatarsofalángico llevado por el desequilibrio de la pelvis, tiene su origen en la exageración de los ejes
de rotación de los diferentes segmentos de los miembros inferiores. El éxito terapéutico no
solo depende de una regularización local, también de un reequilibrio de los segmentos suprayacentes hasta la pelvis.
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Esos diferentes conflictos axiales tiene consecuencias condro-capsulo-ligamentarias, y
músculo-tendinosos a nivel de las articulaciones tibio-tarsianas, peroneo-tibial distal, subastragalinas, de CHOPARD, de LINSFRANC, inter-metatarsianas, metatarso-falángicas e
interfalángicas.
Así el calcáneo sigue las posturas adaptativas (valguización, varización), desequilibrio de la
repartición de cargas sobre las fibras verticales del tendón de Aquiles y lo fragiliza.
Consecutivamente, el tríceps sural sufrirá las consecuencias y resentirá su calidad de
amortiguador y de protección sobre le tendón. Según el posicionamiento del calcáneo, la
tensión se ejercerá mas o menos sobre le gemelo interno (fibras dinámicas, mas sujetas a la
fatiga), sobre el gemelo externo (fibras estáticas, mas bien victimas de las contracturas
rebeldes), o el soleo (fibras intermediarias). Por otra parte, el desequilibrio de los gemelos
será un factor de desestabilización de la rodilla, teniendo en cuenta la importancia del rol de
sus inserciones condilianas para el control de la estática de esta difícil articulación.
Una valguización del calcáneo asociada a una pronación del medio pie causa una puesta en
tensión de las fibras del tendón del tibial posterior. Ello se traduce por dolores subescafoideos y retro-maleolares internos. Estas pueden formar parte del diagnostico diferencial
con una inflamación del tendón de Aquiles.
La modificación de la arquitectura del pie puede igualmente generar desordenes a nivel de las
diferentes vías de pasaje de los vasos y nervios. Ella influye igualmente sobre la tensión de la
aponeurosis plantar y sobre los diferentes músculos de la bóveda, especialmente el flexor
corto plantar. Este es victima frecuente de las contracturas rebeldes.
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La angulación de la articulación metatarso-falángica del primer rayo será acentuada por la
puesta en tensión de los tendones del extensor y/o del flexor propio del hallux, y puede llegar
a una luxación de los sesamoideos.
El arco anterior del pie, cóncavo en su zona inferior, igualmente sufre las consecuencias de
los desordenes de la arquitectura local. La concavidad tendrá la tendencia a hundirse
gradualmente, parcial o totalmente, e incluso invertirse, provocando hiper-presiones laterales
de las articulaciones metatarso-falángicas (sobre todo entre el 2° y el 3°). Esta situación puede
crear irritaciones de las colaterales nerviosas (síndrome de MORTON).
TRATAMIENTOS:
Para encontrar las soluciones terapéuticas hay que conocer las causas, y saber que algunas de
estas causas no podrán ser corregidas. Por ejemplo seria contra natural intervenir sobre la
constitución del esqueleto o la orientación de la mirada.
Por otra parte, podemos luchar contra los hábitos posturales, probando corregirlas de
acuerdo a las posibilidades, pro ejemplo interrumpiendo cada 2 horas (como esta estipulado
en los códigos de ruta) una posición sentada burocrática, un gesto o una postura profesional
repetitiva, para efectuar durante 5 minutos los estiramientos y movilizaciones de las diferentes
bombas circulatorias. Los chinos fueron los primeros en comprender esto, con la
implementación de pausas gimnásticas en sus fábricas, y comprobaron el efecto que esto
genera en términos económicos (disminución de las ausencias laborales).
En los deportistas, en quienes estos desequilibrios son mucho mas pronunciados por el exceso
de utilización de los músculos, se deberán practicar ejercicios de estiramiento de los músculos
activos y tonificación de los antagonistas, si se desea que estos sigan haciendo deportes
durante largo tiempo sin inconvenientes.
Para luchar contra los efectos de la gravedad, hay que reestablecer el paralelismo de las
superficies articulares para eliminar las zonas de presión y otorgar vida e inteligencia a
nuestros músculos anti-gravedad. Buscamos mejorar la eficacia de los diferentes protectores
de amortiguación:
- Los erectores de la columna, para proteger las diferentes piezas mecánicas que constituyen
las articulaciones vertebrales.
- Los retroversores de la pelvis para reequilibrar las articulaciones coxo-femorales.
- Los grupos musculares del muslo para aliviar a las rodillas.
- Los diferentes grupos musculares de las piernas para "amortiguar" las cargas sobre las
diferentes piezas del tobillo y del pie.
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En resumen, para reequilibrar las diferentes cadenas musculares y reconstituir el paralelismo
articular, habrá que estirar lo que esta demasiado corto y acotar lo que es muy largo. El
conjunto de técnicas de rearmonización del esqueleto no podrá ser realizado sin una
intervención correctiva del eje músculo-esquelético. El sistema muscular tiene un rol de
amortiguador, y esta dotado de una inteligencia reaccional y de un poder de adaptación
infinitos, mientras que el sistema esquelético es totalmente inerte, bajo la entera dependencia
del músculo. Esta es una noción esencial que escapo durante mucho tiempo de la medicina
probablemente por culpa de la radiografía. De hecho, antes de la llegada de la tomografía y de
la Resonancia Magnética, no veíamos otra cosa que el hueso, el sistema muscular estaba
oculto. Solo era tenido en cuenta cuando sufría las consecuencias de alguna lesión ósea, y se
lo trataba con todo el arsenal (cada vez más sofisticado) de analgésicos, antiinflamatorios,
mio-relajantes, inhibidores de la interleucina o del factor de necrosis tumoral alfa, etc. La
cirugía toma se hace cargo del trabajo cuando las consecuencias de las lesiones son muy
importantes y dolorosos, bajo las técnicas de suturas ligamentarias, meniscales, reparaciones
artroscópicas, transposiciones tendinosas u óseas, osteotomías, o bien por otras técnicas para
reintentar restituir el paralelismo de la interlinea articular, o bien bajo la forma de prótesis
articulares cuando el desequilibrio es demasiado importante.
Una utilización juiciosa de las leyes de la física del músculo permitirá reducir
preventivamente los diferentes problemas del equilibrio general del esqueleto, y desembocara
en una importante economía en los actos médicos, quirúrgicos y gastos farmacéuticos.
Toda tentativa de prevención o de curación debe pasar por la recuperación del paralelismo de
las superficies articulares. En caso de incertidumbre sobre el origen del desequilibrio, será
suficiente con devolver la igualdad a todos los músculos peri-articulares, o sea, devolverle a
cada uno de ellos su valor fisiológico, fuerza y tono.
Tres propiedades del músculo son consideradas esenciales en la recuperación: la
contractibilidad, la elasticidad y la tonicidad.
- La contractibilidad: el músculo puede contraerse, y aproximar dos segmentos óseos
(contracción concéntrica), igualmente puede contraerse y resistir al estiramiento de dos
segmentos óseos (contracción excéntrica. El músculo puede controlar muy bien el alejamiento
y el acercamiento de dos segmentos óseos, es una de las principales características de le
confiere su rol de amortiguador. Su acción, conjugada con la de su antagonista, le permitirá
resistir todas las formas de presión y la gravedad, hasta sus límites de resistencia. El objetivo
preventivo consistirá en dar un valor de resistencia suficiente para oponerse a la carga
conjugada de la masa corporal y de la gravedad.
Después de una amiotrofia accidental o post-operatoria, durante la etapa de recuperación, es
juicioso utilizar todas las formas de contracción, sea concéntrica o excéntrica. Lo esencial es
dar una prioridad cronológica a la contracción de las fibras sanas. Tomemos como ejemplo a
una lesión ocasionada durante un esfuerzo con contracción excéntrica (recepción de un salto),
solicitaremos en primer lugar al músculo bajo la forma de contracción concéntrica, para
permitir un plazo de cicatrización suplementaria de las fibras lesionadas durante el esfuerzo
excéntrico. Estas serán reforzadas en un segundo tiempo luego del plazo de cicatrización. Si
la lesión ha sido provocada por un esfuerzo concéntrico (impulso), procedemos de manera
inversa.
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Es igualmente indispensable reclutar al máximo posible de fibras, utilizando todas las formas
de trabajo, especialmente las cadenas cinemáticas cerradas y las cadenas cinemáticas abiertas.
Las contracciones de la cadena cinemática cerrada afectan esencialmente a las fibras de
contracción estáticas, mientras que en la cadena cinemática abierta trabajan esencialmente las
fibras de contracción dinámica. Cronológicamente, es preferible realizar desde el inicio el
trabajo de las fibras dinámicas, quienes generalmente están más atrofiadas. Una vez
tonificadas estas, tendrán la ventaja de proteger a las articulaciones de las presiones impuestas
por el peso corporal y la gravedad durante la consecución del trabajo con la cadena cinemática
cerrada. De allí la necesidad de realizar el trabajo propioceptivo sobre los platillos inestables
recién al final del programa de reeducación.
En ciertos casos, la cronología será inversa. Por ejemplo en el post-operatorio de
reconstrucciones del ligamento cruzado anterior, se comenzara con la cadena cinemática
cerrada de manera progresiva, evitando la posición erecta, para no imponer cargas
importantes a la articulación. En el caso del ligamento cruzado anterior, el trabajo de la
cadena cinemática abierta puede ser iniciado rápidamente con los isquio-tibiales.
Por otra parte, la contracción cuadricipital en la cadena cinemática abierta estará proscrita
hasta el final de la cicatrización y consolidación total del injerto. En revancha, desde la
cicatrización, contrariamente a ideas bastante expandidas, la contracción debe ser iniciada
progresivamente. Los imperativos residen en el rigor de la aplicación de los programas, sobre
todo en el respeto de la progresión y de la técnica.
Detallaremos eso en el próximo capitulo, reservado a refuerzo del cuadriceps después de la
ligamentoplastia del cruzado anterior.
- La elasticidad permite al músculo aceptar las fuerzas en acortamiento e igualmente en
alargamiento, generando acción/reacción que interviene igualmente en el rol de
"amortiguador" del músculo
Pero una ley de la física muscular va a intervenir directamente en el proceso del desequilibrio
natural del sistema muscular, esa que enuncia que "un músculo que trabaja se acorta". La
carga de trabajo va a intervenir primero en el acortamiento muscular. El segundo elemento
responsable de esta deformación resulta de los hábitos posturales. En efecto, un músculo
habitualmente acortado en reposo o en actividad acelerara ese proceso. Igualmente
observamos que sobre su trayecto, un huso muscular presenta un grado de acortamiento
diferente, según su actividad. Así, la porción proximal de una inserción móvil presentara un
acortamiento superior que su porción próxima a una inserción fija. Como ejemplo citamos
que durante la marcha, la inserción fija al cuadriceps se hace sobre la tibia, la inserción móvil
sobre la E.I.A.S. y en la flexión de la rodilla (miembro separado del suelo), la inserción móvil
es distal mientras que la inserción fija se sitúa sobre el isquion. El estiramiento de esos
músculos despertara una sensación dolorosa en las zonas mas acortadas, esto será en la mitad
proximal del cuadriceps y en la mitad distal para los isquiotibiales. El acortamiento muscular
se verifica durante la actividad del músculo (con predominancia de su zona móvil) y a causa
de su situación en la concavidad de una curva (vertebral) o en la dirección de la flexión en las
zonas articulares. El morfotipo clásico que se encuentra, tiene generalmente 3 curvas
vertebrales y 3 angulaciones a nivel de los miembros inferiores. Observamos diferentes
particularidades en el caso del dorso plano, con 2 curvas vertebrales mas un genu recurvatum
(cifosis poplítea).
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- La tonicidad del músculo le permitirá resistir a las diferentes agresiones de la gravedad y a
las fuerzas de todos los órdenes. Ella permite al músculo absorber parcialmente o totalmente
esas fuerzas y así jugar un rol protector para la articulación, el hueso o el tendón, que están
bajo su dependencia.
Hay que comprender bien que gracias al respeto de esas tres propiedades fisiológicas que son
la contractilidad, la elasticidad y la tonicidad, los músculos van a poder jugar plenamente su
rol "amortiguador". La disminución de uno o varios de esos parámetros puede generar
diferentes patologías.
Tomaremos dos ejemplos: la lumbalgia y la tendinitis.
* La lumbalgia: retomemos la anatomía vertebral, ella esta constituida por cubos óseos
apilados uno sobre otro con las prominencias laterales y posteriores llamadas apófisis y los
espacios entre estos cubos están ocupados por los discos intervertebrales. Esos discos son
amortiguadores pasivos hidrólicos, y no son prácticamente causantes del dolor ya que
prácticamente no poseen inervación. Se produce una neo-inervación secundaria y reaccional
después de las presiones mecánicas. Estos discos están rodeados por tejido fibroso que al
contrario del disco, esta muy inervado. De hecho, la gravedad o un sobrepeso eventual, sobre
todo si la curva lumbar no esta muy marcada (recordemos que el arqueo es indispensable
porque el permite la repartición de cargas, mientras que una rectitud lumbar provocará la
adición de esas mismas cargas), el ultimo disco sufrirá progresivamente un hundimiento con
desborde del disco. Esto hace que el disco pierda su altura, aumenta su diámetro y presiona a
las fibras ligamentarias que recubren la periferia del disco. Es esta puesta en tensión de las
fibras ligamentarias (muy inervadas) la que genera los dolores lumbares "en cinturón".
Esta presión discal amenaza con deteriorar este recubrimiento ligamentario y así disminuir sus
propiedades mecánicas. Así, con el tiempo, puede ceder el paso a un fragmento discal, que
penetrara en el saco dural provocando una ciática, que puede requerir la intervención
quirúrgica.
Es evidente que existe una etapa terapéutica, en la que se trata sobre todo de lograr un
equilibrio global, con la meta de reconstituir el paralelismo de los cuerpos vertebrales y de
retonificar suficientemente a los músculos para vertebrales y sobre todo a los músculos interapofisiarios, esos músculos erectores de la columna están llamados a luchar contra la
gravedad y así disminuir la presión discal.
Estudios recientes demostrarían que el disco L5-S1 recibe el 50 % del peso corporal. Seria
32
suficiente con otorgar al conjunto de los músculos de la espalda su valor de resistencia igual
al 50% para proteger a ese disco.
* En la tendinitis, existe una ruptura del equilibrio entre tres piezas en juego: el músculo, el
tendón y el hueso.
El músculo es el amortiguador que se encarga de absorber las fuerzas mecánicas y proteger
así a los tendones y huesos que le acompañan.
El tendón es una correa de transmisión encargada de transmitir la energía a la última pieza, el
hueso, que será el encargado de movilizar.
Si el músculo pierde una parte de su fisiología, sobre todo su elasticidad por el acortamiento
progresivo y su tono (por no utilizarlo habitualmente o luego de una inmovilización
accidental), el no podrá cumplir su rol de amortiguador. Las fuerzas serán soportadas por:
- El tendón, cuyas fibras colagénicas no tienen el mismo poder de absorción que las del
músculo, por eso aparecerá la tendinitis.
- Por el envoltorio óseo: el periostio, y tendremos una periostitis.
- Por el mismo hueso, que se volverá doloroso, y podrá deformarse (exostosis, espina
calcánea, etc.) e incluso quebrarse (fractura por fatiga) por el exceso de fuerzas
insuficientemente frenadas por el músculo.
La curación no será posible mientras no se devuelva al músculo una tonicidad y elasticidad
que le permitan absorber esas fuerzas y así proteger al tendón, al periostio y al hueso.
Esta bien claro que estas dos patologías solo fueron consideradas dentro de su aspecto
mecánico. Existen otros factores, del orden fisiológico, que también deben ser tenidos en
cuanta. Los diferentes elementos del sistema esquelético se mueven gracias a la presencia de
un líquido que les permite el deslizamiento. Así el tendón se desliza dentro de su vaina,
gracias a ese líquido, que esta constituido además por diferentes minerales. Una alimentación
desequilibrada puede provocar una elevación de la tasa de microcristales circulantes en ese
líquido y así aumentar las superficies de frotamiento, generando una inflamación. El proceso
de desequilibrio orgánico de ese liquido de deslizamiento puede igualmente estar
desencadenado por el estrés, que actúa sobre le equilibrio químico del cuerpo. Por
consecuencia, para que exista el dolor, será necesaria la presencia de un triple desequilibrio:
físico, fisiológico y psicológico.
Estos dos ejemplos muestran la insuficiencia de los tratamientos sintomáticos aislados
(antiálgicos, miorrelajantes, AINES, fisioterapia, masajes, gestos quirúrgicos, reflexoterapias,
etc.) ya que si ellos pueden calmar el dolor, o eliminar la lesión, en cambio no pueden evitar
la recidiva. La prevención debe consistir en una rearmonización del sistema esquelético para
la recuperación de la fisiología del sistema muscular.
Todo esto no concierne solamente al aspecto mecánico, esto es seguro.
La higiene de vida (alimentación, respiración, movimiento), aparece con evidencia
inseparable de una verdadera prevención.
- La alimentación condiciona la calidad de nuestro contenido sólido y líquido, extra o intra
celular (incluidos a los líquidos de lubricación).
- La respiración condiciona la calidad de intercambios gaseosos y la riqueza de los
componentes orgánicos.
- El movimiento interviene en el triple equilibrio: físico, fisiológico, psicológico, que se
constituye como una trilogía indisociable. El movimiento es indispensable para actuar sobre el
sistema muscular, él favorece las funciones fisiológicas, y es el mejor "tónico natural" para
luchar contra el estrés mediante la liberación de endorfinas.
Estos diferentes componentes de la higiene de vida serán vistos con más detalle mas adelante.
33
TÉCNICAS DE REEQUILIBRIO.
En resumen, para prevenir o corregir el desequilibrio natural del sistema muscular, habrá que
estirar lo que es muy corto y acortar lo que es muy largo. Siguiendo esta lógica de
razonamiento, podremos completar la corrección actuando sobre el tono muscular para
conservar el efecto de amortiguación.
MEZIERES ha sido la primera en comprender la importancia de esta noción de
GLOBALIDAD. Ella puso en evidencia los acortamientos posteriores a nivel cervical, lumbar
y poplíteo, y sobre todo sus interdependencias.
Los estiramientos del "tipo MEZIERES" constituyen uno de los avances más importantes en
las investigaciones de Biomecánica. Ellos conservan toda su eficacia cuando las curvas están
bien marcadas. Presentan un menor interés en el caso de dorso plano o de inversión de las
curvaturas.
Dos nociones importantes no fueron totalmente abarcadas por MEZIERES, el acortamiento de
las cadenas musculares anteriores (especialmente los anteversores de la pelvis) y la
importancia del tono muscular para prevenir los daños causados por la gravedad y la masa
corporal.
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Las técnicas de reequilibrio están orientadas hacia un triple objetivo: estirar, acortar y
tonificar.
- Los estiramientos consideran esencialmente a los anteversores de la pelvis, los "3 huecos
de MEZIERES" (cervical, lumbar, poplíteo), los músculos de concavidad dorsal, los rotadores
internos de la cintura escapular y los rotadores externos de la cintura pelviana.
- Los acortamientos, mediante el trabajo muscular concéntrico, se dirigen a los retroversores
de la pelvis, a los músculos de la convexidad dorsal y cervical (músculos anteriores), los
rotadores externos de la cintura escapular y los rotadores internos de la cinturas pelviana. El
sentido de trabajo de los rotadores puede ser invertido a nivel de las cinturas en caso del dorso
plano, de inversión de una curvatura o en función a los ejes de los miembros inferiores.
- La tonificación debe permitir al músculo la adquisición de una fuerza suficiente para
amortiguar las tensiones impuestas por la gravedad, el peso corporal y la dinámica del
movimiento. Cada zona del cuerpo, soporta una carga creciente a medida que se aproxima al
suelo. Existen mediciones que han permitido poner en evidencia la carga soportada a nivel de
L4-L5, siendo ésta igual al 50 % del peso corporal. Podemos suponer que las bisagras
intermedias, como la rodilla, debe soportar 75 % del peso corporal y las tibio-tarsianas deben
soportar a una presión del 100%.
"Toda reeducación luego de una lesión del sistema de distribución de cargas deberá
estar guiada por esta regla".
Así, la reeducación de una lumbalgia en fase de recuperación, no debería ser interrumpida
antes de que la musculatura del individuo sea capaz de soportar una carga similar a 50 % del
peso corporal en un plano próximo a la vertical.
La recuperación muscular luego de una afectación de la rodilla, debe considerar el objetivo de
75% del peso corporal durante los ejercicios unipodales en cadena cinemática cerrada y 37,5
para cada grupo muscular del muslo en cadena cinemática abierta. Solo en estas condiciones
la articulación se beneficiara del efecto protector de sus amortiguadores musculares (fibras
estáticas y fibras dinámicas). Es solo a partir de esta base que el esfuerzo "en carga" podrá ser
realizado progresivamente.
En reeducación, autorizar la reanudación de los esfuerzos en posición erecta (jogging,
saltos, etc.) antes de haber alcanzado esos objetivos, predispone a tendinitis,
sufrimientos condrales y otras lesiones del sistema articular.
En lo que concierne a la tibio-tarsiana, que se reeduca principalmente en cadena cinemática
cerrada, el valor de recuperación muscular deberá alcanzar el 100%. Es un imperativo que
concierne particularmente al tríceps sural, encargado de proteger al tendón de Aquiles. En
reeducación, a veces existe una confusión con respecto a las cargas soportadas por el tríceps
sural, por eso debemos recordar que el rol de ese músculo es alejar al calcáneo de un punto de
apoyo situado en el antepié. Es frecuente que se le exija una presión contra la resistencia en la
punta del pie. En esa situación el tríceps esta en corto circuito con los flexores y la asociación
del tibial posterior con los peroneos laterales.
Para la recuperación del valor del tríceps sural luego de una afección tendinosa u
osteoarticular, hay que reproducir el movimiento de elevación sobre la punta del pie
utilizando una ínfima parte del peso corporal al principio. Esto es realizable en un piscina (el
nivel del agua determina la carga) o en una prensa horizontal con el zócalo podal fijo y el
35
apoyo del tronco móvil. Las cargas programadas deben ser progresivas y siempre por debajo
del "umbral del dolor". El objetivo es llegar al 100 % del peso corporal para la fuerza de
resistencia muscular, y así proteger al tendón, al periostio y los huesos correspondientes.
Esta molestia antigravitatoria esta menos presente en el refuerzo de los músculos de los
miembros superiores. Los valores musculares esta determinados por la actividad física
asociada a la profesión (un albañil tendrá mas necesidad de refuerzo muscular que un
burócrata), o a un deporte (la especificidad de cada disciplina deportiva es determinante).
La desaparición del dolor no debe ser un criterio de curación, esa desaparición solo significa
que la lesión ha llegado al final del proceso de cicatrización. Pero durante este episodio, el
grupo muscular correspondiente esta en reposo, y por ello pierde varias propiedades y se
atrofia. Aquí el término reeducación toma todo su sentido, Para calmar el dolor pueden
intervenir varias disciplinas: la medicina clínica, la cirugía, la osteopatía, la kinesioterapia,
etc. En lo que concierne al aspecto preventivo, solo la reeducación funcional permitirá evitar
toda recidiva a condición de que ella sea mantenida hasta la recuperación integral de las
funciones del órgano lesionado.
El respeto de una progresión lenta constituye la clave del éxito en la reeducación preventiva.
La fuerza y la propiocepción se pueden obtener en un primer tiempo, sin movimiento.
Utilizamos la contracción isométrica, en una posición fija, pidiendo al sujeto resistir durante
un tiempo determinado, según la gravedad de la lesión, de 5 a 10 segundos. Se varían los ejes
de trabajo para utilizar el mayor número de contracciones reaccionales de los diferentes husos
musculares y así reclutar al máximo posible de fibras. La duración de la resistencia será
progresivamente aumentada.
Cuando el músculo esta suficientemente enriquecido, se inician los movimientos de
amplitudes progresivas. Al comienzo esto se hace en el vacío, luego se agregaran
gradualmente las cargas, quienes no deberán despertar jamás el dolor (esto es el signo de que
se han sobrepasado las posibilidades de ese músculo), y serán continuados hasta alcanzar los
objetivos fijados anteriormente.
El éxito de la reeducación depende del respeto a una palabra clave: PROGRESIÓN.
- progresión en la forma de contracción.
- progresión en la búsqueda de los valores de la contracción.
- progresión en la amplitud de la contracción.
La fuerza no es suficiente para el músculo, igualmente debemos restituir su inteligencia,
otorgarle sus facultades de reacción mediante ejercicios que incluyan trampas cada vez mas
elaboradas, hasta la obtención de un reflejo normal.
En el caso de un deportista, 100 % de la recuperación toma toda su significación. La
reeducación debe ser continuada con el reaprendizaje de los gestos específicos de cada
deporte. Debemos recordar que los músculos son diferentemente solicitados en cada
disciplina deportiva. La contracción muscular no es la misma durante una carrera en bicicleta,
durante un maratón o durante la ejecución de un salto, etc.
Dos músculos necesitaran una metodología todavía más minuciosa: el cuadriceps (luego de
la ligamentoplastia del cruzado anterior) y el supra-espinoso (en la patología del manguito de
los rotadores)
36
La forma de contracción respetara la isometría, sea por electroestimulación o por contracción
voluntaria con variabilidad progresiva durante el periodo de cicatrización, o sea, como
mínimo durante 6 semanas. Durante ese periodo la prioridad será la recuperación de las
amplitudes articulares por movilizaciones exclusivamente pasivas. Las férulas motorizadas
presentan un cierto interés porque son programables en término de velocidad de ejecución y
de amplitud y son mejor aceptadas por los pacientes que las manos del fisioterapeuta, ya que
el paciente deposita su confianza en una maquina que el mismo puede controlar. La amplitud
determinada en función al limite no doloroso y a la técnica quirúrgica (una sutura meniscal
disminuirá la velocidad de la progresión). Es inútil forzar la zona dolorosa, el progreso se
obtiene por la duración de la sesión (superior a media hora) y por la frecuencia de las
repeticiones.
Desde el final de la cicatrización, generalmente a las 3 semanas, la continuidad del
tratamiento en la piscina puede constituir una fase intermediaria interesante con el paso de la
movilización activa. La bicicleta es igualmente interesante para el miembro inferior a partir de
la 4 semana, cuando la férula motorizada permita alcanzar unos 110° sin dolor, y por
supuesto, la condición será el inicio del pedaleo con una resistencia nula.
Esta movilización activa interviene durante la segunda fase de 6 semanas. Se introducen
progresivamente bajo la forma de co-contracciones, o bajo la forma de contracciones en "el
vacío", sin ninguna tensión en las amplitudes, igualmente muy progresivas. El refuerzo de los
músculos peri-articulares, excepto la contracción dinámica de los músculos concernientes, el
cuadriceps y el supra-espinoso.
Continuamos obligando al cuadriceps únicamente por contracciones isométricas o por cocontracciones de amplitudes débiles.
El tendón del supra-espinoso necesita un plazo de cicatrización mas largo. El éxito de la
recuperación ulterior de ese músculo depende de la calidad del reposo inicial. Durante las seis
primeras semanas el brazo debe reposar sobre una férula en abducción a 90° para acortar el
trayecto del tendón y así aproximar los bordes de la herida. Desde la semana 6 a la semana 12,
realizaremos una abducción progresiva de la férula para otorgar su longitud al músculo y al
tendón. Solo la férula motorizada y a continuación la piscina, permitirán una movilidad
articular sin la participación del músculo que podría lesionar al tendón.
Por otra parte, durante ese periodo todos los músculos satélites serán reforzados: aductores,
abductores, isquio-tibiales y rotadores para el miembro inferior; los elevadores y rotadores del
hombro, fijadores del omoplato, depresores de la cabeza humeral para el miembro superior.
Es a partir de la semana 12 que serán iniciados los ejercicios de contracción dinámica de esos
2 músculos con el inicio de tensiones en carga y el aumento progresivo de los brazo de
palanca.
La contracción en cadena cinemática abierta del cuadriceps se trabaja en posición sentada, el
tronco inclinado, para poner a los músculos isquiáticos en tensión y así limitar un eventual
cajón anterior de la tibia. Hay que respetar las progresiones lentas en los diferentes niveles:
- progresión en la duración de la contracción (al inicio solamente isométricas).
- progresión en la utilización de cargas.
- progresión en la longitud del brazo de palanca.
- progresión en la repetición de los ejercicios.
37
Es imperativo excluir todo trabajo dinámico al inicio, sobre los cambios de flexión a
extensión con cargas a elevar. La contracción resta estática, con el miembro en extensión.
Durante el transcurso de la 5° o 6° mes, el valor de las cargas será siempre más importante
para los músculos isquiáticos (contracciones dinámicas) que para el cuadriceps (contracciones
estáticas). La diferencia entre esos dos grupos musculares disminuirá progresivamente para
ser nula al final del 6° mes Esta progresión de la recuperación del cuadriceps deberá ser
mantenida hasta la obtención de un valor suficiente igual a 37,5 % del peso corporal, lo que le
permitirá jugar su rol de protector. No respetar estos objetivos exponen al riesgo de
desequilibrios crónicos acompañados por sufrimientos diversos (condrales, capsuloligamentarios, tendinosos, etc.).
Es a partir de ese momento que la recuperación muscular puede proseguir de manera
dinámica con cargas ligeras, y tracciones excéntricas relevadas, seguidas por contracciones
concéntricas.
Se abordan finalmente los trabajos en posición de pie, la rodilla habrá recuperado sus
amortiguadores para permitirle resistir a las acciones de la gravedad y de la masa corporal.
Podremos iniciar con amplitudes progresivas y luego trabajos propioceptivos cada vez mas
elaborados.
En lo que concierne al supra-espinoso, comenzamos en un premier tiempo (semana 12-13)
con contracciones isométricas en la posición más acortada (brazo en abducción). Se sigue con
contracciones excéntricas (semana 14-15). El miembro superior es elevado pasivamente en
abducción a la altura del hombro y solicitamos al paciente que descienda el brazo unos 5°
(con el codo flexionado a 90°). Luego se repite el ejercicio con el codo en extensión. Luego se
aumenta progresivamente la amplitud, hasta el contacto del miembro superior con el cuerpo
(con el codo en extensión).
Luego se solicita la contracción dinámica concéntrica que se obtiene con el brazo sostenido en
abducción a la altura de la dirección del cuerpo del músculo, disminuida unos 5°. Se solicita
la elevación del codo, unos pocos grados. Luego descendemos cada vez más la posición de
inicio, sin ninguna otra fuerza que no sea la de la gravedad. Cuando el brazo unido al cuerpo
puede elevarse a unos 90° sin dolor, se reinicia la progresión de amplitudes pero esta vez con
cargas, que serán gradualmente instaladas. La progresión en términos de cargas y de
repeticiones debe ser muy metódica. Paralelamente habremos seguido activamente el sentido
propioceptivo del movimiento de abducción permitiendo al tendón limitar el conflicto, el
refuerzo de todos los músculos circundantes, esencialmente de los depresores de la cabeza
humeral y los elevadores de la cintura escapular (inserciones inferiores del trapecio superior y
el esterno-cleido-mastoideo), finalmente los rotadores, privilegiando a los rotadores externos
ya que la debilidad de estos es con frecuencia el origen del desequilibrio escápulo-humeral.
Negar la necesidad de recuperar la función normal de esos dos músculos iría contra toda
lógica anatómica y fisiológica. Sus "normalizaciones" constituyen la protección mas segura
para el tendón o el ligamento correspondiente. Incluso si las pruebas (con frecuencia
discutibles porque ellos minimizan o anulan la acción de los antagonistas) demuestran que la
contracción dinámica del cuadriceps en cadena cinemática abierta genera un cajón de la tibia,
esta será aceptable, mientras que la reeducación haya sido llevada a cabo con el rigor descrito
anteriormente. Ese cajón sub-normal no altera en nada al tendón o al neo-ligamento. Ellos
habrán tenido el tiempo suficiente para cicatrizar en el interior de una articulación estabilizada
por el refuerzo del conjunto de fibras musculares estáticas y dinámicas, en cadena cinemática
cerrada o en cadena cinemática abierta de todos los músculos periféricos. Ese refuerzo
muscular será completo cuando se lleva a cabo la reprogramación neuro-motriz.
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TÉCNICAS POSTURALES PARA EL AUTO REEQUILIBRIO
GLOBAL
Retroversión activa de la pelvis:
Ella puede obtenerse cómodamente en decúbito dorsal. Adoptamos una postura de corrección:
las rodilla flexionadas a 120°, pies al suelo región lumbar pegada al suelo, las manos a la
altura de los hombros y dirigidas hacia el cielo (rotación externa de los hombros), extensión
cervical. Comenzamos con ejercicios simples de flexión y extensión de la columna lumbar.
Pedimos al sujeto que hunda el vientre y que eleve el pubis en dirección al mentón, con la
mínima separación del sacro (del suelo).
A continuación se efectúa el mismo ejercicio hasta la elevación máxima del pubis, en ese
instante, se pide levantar toda la columna lumbar del suelo, manteniendo durante la
suspensión esa retroversión durante 10 segundos. Luego volvemos a posar el segmento
lumbar cuidadosamente terminando con el sacro. Esta suspensión del segmento lumbar genera
un esfuerzo activo de los músculos retroversores de la pelvis
Se reinician los mismos ejercicios, esta vez con las rodillas a 90° de flexión y luego a 60° de
flexión. Para la primera con los pies al suelo, para la segunda solo se necesita el apoyo de los
talones al suelo, y flexión dorsal de los pies. La variación de los grados de flexión de las
rodillas permite forzar al máximo a los husos musculares. A 120°, tendremos la participación
sobre todo de las inserciones superiores de los glúteos y las zonas inferiores de los
abdominales, mientras que a 60°, son las inserciones superiores de los isquiáticos quienes más
actúan.
Refuerzo de los músculos abdominales:
La retroversión de la pelvis no puede ser mantenida, sino con un tono muscular suficiente de
los abdominales. Un buen trabajo de estos tiene un efecto benéfico, tanto sobre el plano de
salud, como sobre el plano estético.
- Sobre el plano de salud, la retroversión así obtenida libera la hiperpresión posterior lumbosacra, alivia a la región lumbar y permite un mejor equilibrio visceral.
- Sobre el plano estético, el acortamiento consecutivo al trabajo de la correa abdominal se
traducirá por el retorno de un vientre plano.
El suceso de estos efectos benéficos depende de la precisión del trabajo de los abdominales,
muy difícil de conseguir. Muy pocos profesionales de la salud saben trabajar con precisión a
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los abdominales. La mayoría se esfuerza en obtener movimientos intempestivos de ascenso
del todo el tronco o balanceos de piernas que son peligrosos para la región lumbar.
Los abdominales se extienden desde la base de la parrilla costal hasta las ramas pubianas.
Solo esos elementos óseos deberían ser movilizados. Como sus respectivas movilidades son
muy reducidas, un buen trabajo de la correa abdominal debe ser corto y preciso.
Para un trabajo en la zona de inserción inferior de los abdominales, se coloca al sujeto en
decúbito dorsal en la posición corregida (similar a la descrita anteriormente), con las rodillas
totalmente flexionadas sobre el tronco, y las piernas libres. Se contraen los abdominales
llevando a las ramas pubianas en dirección al mentón. Solo la pelvis se moviliza, sin ninguna
participación de los miembros inferiores. El sacro se despega del suelo levemente. La bisagra
L5-S1 debe quedar imperativamente unida al suelo. Mas allá de ese limite, son las inserciones
bajas del psoas quines hacen "corto-circuito" con los abdominales.
Para hacer trabajar a las inserciones superiores de los abdominales, se realiza la misma
posición para el inicio, toda la región lumbar unida al suelo, mientras que es la porción alta
del tronco la que "se enrolla". En ese caso, es el mentón quien se dirige al pubis. La elevación
del tronco solo se realiza a nivel de los omoplatos. La bisagra dorso lumbar resta unida al
suelo. Mas allá de ese limite, serán las inserciones superiores del psoas las que entraran en
acción.
Las mismas observaciones y precauciones para los oblicuos.
En ciertas patologías como la pubalgia, la curación depende del respeto riguroso de estos
datos biomecánicos. Por otra parte, existen a menudo en esta afección lesiones asociadas de la
inserción baja del psoas, uni o bilateral, y el hecho de forzar a ese músculo equivale a "separar
los bordes de una herida", así, esa lesión debería cicatrizar en unas 6 semanas, tomara varios
meses o varios años para curarse.
Notemos que los abdominales serán más activos que los anteversores de la pelvis si estos son
eficazmente estirados. Ellos son efectivamente más numerosos y potentes que los
abdominales, entonces estos últimos tendrán la ocasión de acortarse, si no hemos obtenido
previamente un estiramiento suficiente de los anteversores.
Estiramientos de los anteversores de la pelvis:
Son ejercicios muy complejos para realizar. Es muy difícil estirar a los anteversores de la
pelvis (recto anterior, sartorio) sin hacer trabajar al psoas. Hemos visto que para los músculos
de la región anterior del muslo, el acortamiento concierne sobre todo al tercio superior.
Entonces hay que trabajar en esa zona. La flexión de la rodilla solo sirve para fijar a los
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músculos de su porción inferior. El estiramiento se obtendrá alejando la fijación superior
sobre la E.I.A.S. de la inserción inferior con un esfuerzo en retroversión.
La postura exige mucho rigor. De frente a un muro, con una rodilla apoyada al suelo, la otra
pierna flexionada a 90°, con el pie en el suelo, cerca del muro. Las dos manos se apoyan al
muro, codos en extensión, posicionando los hombros. El tronco, el segmento tibial anterior y
el segmento femoral posterior están perpendiculares al suelo. El segmento femoral anterior es
paralelo al suelo. Flexionar la rodilla al suelo y remontar el talón, fijar el pie con la ayuda de
la mano, del mismo lado, y acercar el talón a la región glútea. La otra mano queda apoyada al
muro. Sin modificar la posición del tronco, realizar un esfuerzo con los músculos
retroversores de la pelvis (co-contracciones de los abdominales bajos, glúteos e isquiáticos
superiores). Se solicita al sujeto hundir el vientre y dirigir el pubis hacia el cielo. El
estiramiento se resiente inmediatamente, sobre todo a nivel del recto anterior.
Podemos obtener un estiramiento global y simultaneo del conjunto de músculos anteriores del
cuerpo. De rodillas, sentados sobre los talones, posar las manos al suelo, lo mas lejos posible,
hacia atrás, con los dedos dirigidos hacia atrás. Cuando la puesta en tensión es perfecta, desde
la punta de los dedos de las manos hasta los dedos del pie, ejecutar un movimiento de
retroversión de la pelvis por la contracción forzada de los retroversores, siempre con el vientre
hundido y llevando al pubis hacia el mentón. Este estiramiento tendrá una gran eficacia, a
condición de no cometer el error de elevar la región glútea, ya que así que producirá una
hiperlordosis lumbar.
Estiramientos posteriores:
Los estiramientos posteriores, generalmente mejor dominados, deberían formar parte del
grupo de ejercicios de reequilibrio. Las diferentes posturas tipo "MEZIERES" conservan todo
su valor.
Recordaremos simplemente que es bueno variar los apoyos y las orientaciones del as piernas
(separaciones, rotación externa o interna, etc.) con la meta de estirar al máximo los husos
musculares, donde cada uno de ellos seguirá una dirección distinta.
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Algunos ejemplos de estiramientos posteriores:
De pie: piernas separadas, puntas de los pies dirigidas hacia afuera (rotación externa), apoyo
sobre el borde interno de los pies, descender el tronco en dirección al suelo, mentón hundido
contra el pecho, rodillas extendidas. Esta postura de estiramiento posterior tensiona sobre todo
a los grupos musculares póstero-internos de los miembros inferiores.
Adoptamos la misma posición, pero esta vez con las puntas de los pies dirigidas hacia
adentro, apoyados sobre los bordes externos de los pies. Este estiramiento afectara sobre todo
a los músculos póstero-externos de los miembros inferiores.
Otra postura de pie: una pierna tendida hacia adelante, la otra hacia atrás, rodillas extendidas,
talones fijos al suelo, mentón hundido contra el pecho, las manos posadas sobre las puntas de
los dedos del pie que esta adelantado, la frente cerca de la rodilla, cargar el peso del cuerpo
sobre los talones. En esta posición se obtiene el máximo de estiramiento sobre los isquiáticos
del miembro que esta adelante, y sobre el tríceps sural del miembro retrasado. A continuación
se alterna la posición de las piernas.
En posición sentada: piernas extendidas y unidas, huecos poplíteos apoyados contra el suelo,
los pies en flexión dorsal, se atrapan los dedos de los pies con las manos, y se acerca la frente
a las rodillas.
Variar las posiciones con las piernas separadas, en rotación externa y en rotación interna.
Refuerzo de los músculos de la columna vertebral:
El decúbito ventral, a pesar de los miedos que inspira, constituye la postura mas adecuada
para tonificar eficazmente a los músculos para-vertebrales. Utilizados juiciosamente, esta
postura no representa ningún peligro. Ella necesita un aprendizaje del posicionamiento lumbar
y un mínimo de rigor en la aplicación de esta. Esto ira evidentemente en el sentido de la
retroversión de la pelvis. Para obtener esto, en un primer tiempo, se pide pedir al paciente que
hunda el vientre mediante la contracción de los abdominales inferiores y fijar el pubis contra
el suelo por co-contracción de los retroversores. Todo esto manteniendo la retroversión de la
pelvis, se pide al sujeto que separe las manos del suelo, elevando los codos lo máximo posible
para la intervención de los inter-escapulares. Esta elevación del tronco será obtenida gracias a
la contracción fuerte del conjunto de músculos para-vertebrales, especialmente de los
pequeños músculos inter-apofisiarios, verdaderos músculos erectores. Estos son los
encargados de luchar contra la gravedad y de proteger nuestros discos inter-vertebrales. Con
la misma meta, también reforzamos a los músculos retroversores de la pelvis, encargados de
mantener la corrección lumbar.
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Se mejora el tono de esos músculos dorsales aplicando cargas progresivamente sobre la cima
del tronco. Esta postura de musculación dorsal puede reproducirse con la ayuda de un aparato
de musculación concebido por un fabricante francés. Los pies se colocan en un zócalo
regulable. Un apoyo ventral orientable se fija a la altura de la pelvis, justo bajo la E.I.A.S.
permitiendo igualmente el apoyo del tercio superior de los muslos. El tronco esta tendido en
el vacío, en la prolongación de los miembros inferiores. Un apoyo para la cabeza esta situado
sobre un soporte metálico, pudiendo regular su resistencia, y se lo puede situar sobre la
espalda o a nivel da la nuca, según necesitemos o no la participación de los músculos
cervicales. Se solicita al paciente que posicione correctamente la pelvis efectuando una
retroversión activa, manteniendo al pubis contra el apoyo ventral y separando las cargas
algunos centímetros. Cada vez que la postura se realiza en un plano más próximo a la vertical,
más se aproximara la carga al 50 % del valor del peso corporal. Inversamente, si realizamos el
ejercicio cada vez más en el plano vertical, cada vez más disminuirá la carga (alrededor de 10
% sobre el plano horizontal).
Nuestra experiencia nos muestra que cuando los objetivos son alcanzados, el dolor articular o
de origen discal desaparecen totalmente.
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Todas esas posturas constituyen ejercicios básicos a partir de los cuales podemos imaginar
una gran variedad de movimientos. Estas variaciones solo tendrán valor si respetan
rigurosamente la posición corregida de la pelvis, verdadera gestora del equilibrio del
esqueleto.
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Estas teorías sobre el desequilibrio natural del sistema muscular y las técnicas que así
resultan, deberían ser sistemáticamente tenidas en cuenta, para tratar realmente a las causas de
los problemas, en lugar de tratar solamente a los síntomas.
El conjunto de esos desequilibrios genera zonas de fragilización en cada parte del cuerpo,
todas interdependientes entre si. Esas zonas se vuelven cada vez mas vulnerables y sensibles
al menor traumatismo, al menor esfuerzo mal controlado, al frotamiento repetitivo de las
superficies cartilaginosas o bien a una tensión anormal de las partes blandas (músculo, tendón,
ligamento, aponeurosis, capsula, etc.)
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Fragilizadas, esas zonas serán privadas de una parte más o menos importante de su potencial
de reacción y verán sus niveles de defensa considerablemente disminuidos. Si nos
contentamos con un tratamiento local, sintomático, solo nos estaremos dirigiendo hacia el
fracaso, llevando a la lesión hacia la cronicidad.
La medicina china otorga mucho más importancia a la causa que al síntoma, que solo es
tratado en caso de urgencia. El tratamiento causal considera al cuerpo en su globalidad,
sabiendo que una lesión, cualquiera sea su localización, curara espontáneamente en el interior
de un sistema orgánico armónico o rearmonizado. Así, la acupuntura tiene por objetivo una
rearmonización del organismo mediante el reequilibrio de la energía de los meridianos. En
efecto, un meridiano puede tener un exceso o una insuficiencia de energía, y habrá que
dispersar el exceso de energía y tonificar los meridianos muy débiles. Una vez que estos
meridianos sean reequilibrados, la lesión desaparecerá. Con esta técnica terapéutica no hemos
tenido en cuenta al síntoma local.
El tratamiento de una lesión del aparato locomotor será igualmente incompleto si nos
contentamos únicamente con un abordaje de los síntomas (fisioterapia, masajes, AINES,
infiltraciones, liberaciones quirúrgicas) sin tener en cuenta los desequilibrios generados a
distancia por las posturas reflejas antalgicas con adaptaciones "en cascada".
El tratamiento sintomático debe ser el punto de partida para un reequilibrio de todo el sistema
muscular, agregando orientaciones sobre equilibrio alimentario, que no se puede disociar del
tratamiento físico, y es indispensable en la lucha contra el dolor.
Este tratamiento global tiene en cuenta a los diferentes parámetros de la trilogía: Física,
Fisiológica y Psicológica.
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