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ALTERACIONES DEL SENO UROGENITAL
1.127
monográfico urología femenina
4
Arch. Esp. Urol., 55, 9 (1.127-1.136), 2002
Alteraciones del seno urogenital.
JOSÉ MARÍA GARCÍA MEDIERO, LUIS MARTÍNEZ-PIÑEIRO LORENZO Y J.JAVIER DE LA PEÑA
BARTHEL.
Servicio de Urología. Hospital Universitario La Paz. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España.
Resumen.- OBJETIVO: Revisar el tratamiento actual
mas adecuado para las malformaciones congénitas del
seno urogenital en la mujer.
MÉTODO: Realizamos una revisión bibliográfica del
tratamiento de esta rara entidad y recordamos el desarrollo embriológico del aparato genital femenino.
RESULTADOS Y CONCLUSIONES: Revisamos las
diferentes técnicas quirúrgicas desde un punto de vista
histórico haciendo especial énfasis en que momento ha de
realizarse el procedimiento.
Palabras clave: Seno urogenital. Tratamiento.
Genitales ambiguos.
Summary.- OBJECTIVES: To review the most adequate
treatment for female urogenital sinus congenital
malformations currently.
METHODS: We performed a bibliographic search on
this rare disease and review the embryological development
of the female urogenital apparatus.
RESULTS/CONCLUSIONS: We review the various
surgical techniques from a historic point of view pointing
at what time should the procedure be done.
Correspondencia
José María García Mediero
C/ Jorge Juan 84, 6º C
28009 Madrid.
España.
e-mail: [email protected]
Keywords: Urogenital sinus. Treatment. Genital
ambiguity.
INTRODUCCIÓN
La persistencia del seno urogenital puede aparecer
como una malformación aislada, en asociación con
malformaciones anorectales como persistencia cloacal
o asociada a estados intersexuales tales como el síndrome adrenogenital, hermafroditismo o disgenesias
gonadales mixtas (1, 2). Es una entidad que se diagnostica y se trata en la mayoría de los casos en la
infancia o adolescencia aunque pueden requerir
reintervenciones en la juventud.
RECUERDO EMBRIOLÓGICO
El sistema urogenital se puede dividir en dos sistemas diferentes pero que guardan íntima relación desde
el punto de vista anatómico y embriológico. Ambos
provienen de un pliegue mesodérmico situado en la
parte posterior de la cavidad abdominal llamado
mesodermo intermedio. Tanto el aparato urinario como
el genital se desarrollan a partir de tres sistemas:
pronefros, mesonefros y metanefros que darán lugar al
riñón y vías excretoras por una parte y por otra, a las
gónadas, los conductos genitales y genitales externos
que constituirán el sistema genital. Los conductos
excretores de ambos sistemas desembocarán inicialmente en una cavidad común llamada cloaca.
1.128
J.M. GARCÍA MEDIERO, L. MARTÍNEZ-PIÑEIRO LORENZO Y J.J. DE LA PEÑA BARTHEL
VEJIGA.- De la cuarta a la séptima semanas de
desarrollo, la cloaca se divide por el tabique urorrectal
en conducto anorectal situado posteriormente y seno
urogenital primitivo situado anteriormente. Este último crece longitudinalmente y se divide a su vez en
tres: en su parte caudal el seno urogenital definitivo
separado del exterior por restos de la membrana cloacal,
la porción pelviana del seno urogenital, que dará lugar
en el varón a la uretra membranosa y prostática y el
vestíbulo en la mujer, y finalmente la porción craneal
y de mayor tamaño, que dará origen a una porción de
la vejiga, la cual se continúa cefálicamente con el
alantoides (Fig. 1).
APARATO GENITAL.- GÓNADAS. Aunque en
el momento de la fecundación el sexo del embrión es
determinado genéticamente, hasta la séptima semana
las gónadas no adquieren los caracteres morfológicos
femeninos o masculinos. Las gónadas se forman a
partir de unos pliegues de epitelio celómico llamados
pliegues o crestas genitales y hasta que no llegan las
células germinativas, provenientes del saco vitelino
durante la sexta semana, se denominan gónadas indeterminadas. Si no llegan las células germinativas, las
gónadas no se desarrollan. Dependiendo de si el embrión es portador o no cromosoma Y, las gónadas se
diferenciarán hacia testículos u ovarios.
CONDUCTOS GENITALES.- Tanto los embriones masculinos como femeninos tienen inicialmente
dos pares de conductos: los conductos mesonéfricos o
de Wolff y los conductos paramesonéfricos o de Müller.
Los últimos se fusionan para dar lugar al conducto
uterino que desemboca en el seno urogenital a través
del tubérculo de Müller (Fig. 2). Si el embrión esta
determinado genéticamente como masculino (cariotipo
46XY) las células de Sertoli producirán la llamada
"sustancia inhibidora de Müller" que provoca la regresión del conducto paramesonéfrico. La testosterona
estimula la diferenciación de los conductos
mesonéfricos, que darán lugar a los conductos deferentes y las vesículas seminales. En el embrión femenino (cariotipo 46XX), los estrógenos placentarios
inducen la diferenciación de los conductos
paramesonéricos que darán lugar a las trompas de
Falopio, útero y tercio superior de la vagina. Los
conductos mesonéfricos se terminan atrofiando en el
embrión femenino al no disponer de testosterona para
su crecimiento y diferenciación.
GENITALES EXTERNOS.- En la tercera semana
se forman alrededor de la cloaca los pliegues cloacales,
a partir de células mesenquimales. En su porción
cefálica ambos pliegues se unen para formar el tubérculo genital. Los pliegues genitales se dividirán en
pliegues anales posteriormente y pliegues uretrales
anteriormente cuando en la sexta semana se divida la
membrana cloacal en membrana anal y urogenital
respectivamente. A cada lado de ambos pliegues
cloacales se forma una segunda condensación de tejido llamadas eminencias genitales. Estas darán lugar a
los pliegues escrotales en el varón y a los labios
mayores en la mujer. Los pliegues cloacales en el
Fig. 1: Desarrollo del seno urogenital, originando vejiga, porción pelviana del seno urogenital y seno urogenital definitivo.
B. Desarrollo del mismo en el varón.
ALTERACIONES DEL SENO UROGENITAL
Fig. 2: Desarrollo de los conductos mesonéfricos y
paramesonéfricos.
varón formarán la uretra peneana y en la mujer los
labios menores. El tubérculo genital se diferenciará
hacia el glande en el varón y el clítoris en la mujer
(Figs. 3 y 4).
Cuando el mesodermo de la línea primitiva no
emigra alrededor de la membrana cloacal se produce la
Fig. 3: Genitales externos en su estadio indiferente.
Diferenciación hacia genitales externos femeninos o masculinos
según el ambiente hormonal (19).
1.129
extrofia vesical en la que la superficie posterior de la
vejiga (derivada de la parte superior del seno urogenital)
queda al descubierto ya que no se ha formado la pared
abdominal anteriormente. Es una entidad infrecuente,
que ocurre cada 40-50.000 recién nacidos vivos (3) y
que se puede diagnosticar prenatalmente a partir de la
semana 14 de gestación (4).
En 1970, Jost formuló la vía para la diferenciación
del sexo en el embrión. Esta diferenciación se produce
de una manera secuencial y ordenada en el tiempo (5).
El sexo cromosómico se determina en el momento de
la fecundación, cuando el espermatozoide provee un
cromosoma X (genotipo femenino 46 XX) o un
cromosoma Y (genotipo masculino 46 XY). El sexo
gonadal y la diferenciación de las gónadas se han
asociado clásicamente al cromosoma Y, sin embargo
puede producirse diferenciación testicular en ausencia
del cromosoma Y (síndrome "XX sex reversal") (6). El
gen determinante para el sexo se encuentra en la
"región determinante del sexo Y" (del inglés -sex
region Y-, SRY) del cromosoma Y. Este gen se encuentra en el extremo distal del cromosoma Y, en
íntima relación con un gen que hasta ahora se pensaba
responsable de la diferenciación testicular, el gen ZFY
(del inglés "Zinc Finger Y region"). Actualmente se
considera al gen SRY el principal responsable de la
diferenciación testicular y de la producción de la
"substancia inhibidora Mülleriana." La amplificación
Fig. 4: Misma situación de la figura 3 en donde se aprecian el
tubérculo genital, los pliegues genitales y el pliegue anal.
1.130
J.M. GARCÍA MEDIERO, L. MARTÍNEZ-PIÑEIRO LORENZO Y J.J. DE LA PEÑA BARTHEL
de los genes SRY y ZFY mediante técnicas de biología
molecular permiten diagnosticar con más precisión a
los neonatos con genitales ambiguos (6).
El sexo fenotípico y la diferenciación de los genitales
externos dependen del ambiente hormonal al que se
sometan el tubérculo y los pliegues genitales. El signo
inicial de la diferenciación a fenotipo masculino es la
degeneración de los conductos de Müller a partir de la
8ª semana (5). En el varón normal, la secreción de la
hormona anti-mülleriana se sigue de la diferenciación
de células de Leydig y secreción de testosterona, la
cual actúa de manera paracrina al testículo responsable de su producción. La testosterona y su derivado la
5a-dihidrotestosterona son los responsables de la diferenciación del conducto de Wolff y del seno urogenital
respectivamente. En una mujer normal, la falta de
andrógenos secretados localmente producirá una regresión de los conductos de Wolff y el desarrollo de
los conductos de Müller (5). Los defectos de producción de andrógenos o la falta de sensibilidad por
anomalías en los receptores androgénicos favorecen el
predominio de los caracteres sexuales femeninos debido a la estimulación de los estrógenos placentarios.
La producción excesiva de andrógenos en el embrión
46 XX (síndrome adrenogenital) producirá hipertrofia
del clítoris y la fusión parcial de los labios mayores
(pseudohermafroditismo femenino).
GENITALES AMBIGUOS EN LA MUJER.
Un estado intersexual se define como una discrepancia entre el sexo cromosómico, gonadal y fenotípico
causado por errores en la vía de diferenciación sexual
normal del embrión (7). La causa más frecuente es el
pseudohermafroditismo femenino, en donde se aprecia un sexo cromosómico femenino (46XX) con distinto grado de virilización de los genitales externos
(8). Estas niñas son potencialmente fértiles ya que
poseen ovarios y estructuras müllerianas. El síndrome
adrenogenital es la causa más frecuente de pseudohermafroditismo femenino y, globalmente, de los estados intersexuales. En este síndrome, las glándulas
suprarrenales producen una excesiva cantidad de
testosterona debido a un déficit enzimático (21
hidroxilasa la más frecuente) en la síntesis de cortisol.
Al estar disminuidos los niveles circulantes de cortisol,
aumentan los niveles de hormona adrenocorticotropa
(ACTH) que hiperestimula a las adrenales y la producción de testosterona (8, 9).
La persistencia del seno urogenital puede aparecer
como una malformación aislada, en asociación con
malformaciones anorectales como persistencia cloacal
o asociada a estados intersexuales tales como el síndrome adrenogenital, hermafroditismo o disgenesias
gonadales mixtas (2).
La causa más frecuente de genitales ambiguos en el
recién nacido es el síndrome adrenogenital, que presenta una incidencia de 1 por cada 14000 recién
nacidos vivos (10). Éste síndrome abarca un gran
abanico de manifestaciones clínicas que varían desde
mínima virilización sin anomalías del seno urogenital
hasta una gran virilización con genitales externos
masculinos e importantes alteraciones del seno
urogenital. Una niña con mínima o moderada
virilización suele presentar una unión del seno
urogenital con la vagina distal al esfínter uretral externo. Sin embargo, en los casos de niñas con intensa
virilización, la vagina suele comunicarse con el seno
urogenital proximalmente al esfínter, entre éste y el
cuello vesical. Esta diferenciación es crucial de cara al
tratamiento como se explicará más adelante. (1)
Son escasas las niñas que vemos en edad adulta sin
que se haya corregido quirúrgicamente el problema,
ya que generalmente se reconstruyen tanto los genitales
Fig. 5: Seno urogenital con su inserción distal al esfínter
externo uretral.
ALTERACIONES DEL SENO UROGENITAL
ambiguos como la malformación del seno urogenital
en la infancia. Sin embargo, en pacientes con
pseudohermafroditismo, ausencia congénita de vagina (Síndrome de Rokintansky) o que hayan desarrollado fístulas tras la realización de genitoplastia del seno
urogenital, algunos autores utilizan segmentos de intestino, íleon en niñas pequeñas o ciego en niñas
mayores, para crear una neovagina a edades tan avanzadas como los 23 años (11, 12). El uso de segmentos
de intestino en la creación de neovaginas tiene la
ventaja de obtener un buen resultado cosmético al
crear una neovagina lubricada con el moco intestinal
y disminuye la incidencia de estenosis, evitando la
necesidad de dilataciones posteriores (12).
1.131
seno urogenital habrá que descartar anomalías medulares debido a la alta asociación con espina bífida (17).
La técnica quirúrgica de elección depende, tanto de
la severidad de la malformación, como de la distancia
en vertical entre la unión vaginal con el seno urogenital
y la piel perineal. En los casos de confluencia de la
vagina con la uretra distalmente al esfínter (a unos
milímetros de la piel) (Fig. 5), la reconstrucción se
TRATAMIENTO
El tratamiento de la persistencia del seno urogenital
estará encaminado a separar los sistemas urinario y
genital permitiendo una micción normal, un introito
vaginal adecuado y unos genitales externos de apariencia lo más normal posible (2).
ESTUDIOS PREOPERATORIOS.- Con vistas a la
reconstrucción tendremos que establecer preoperatoriamente la localización anatómica de la unión de la
vagina y el seno urogenital y su situación con respecto
al esfínter estriado uretral (1-4, 10, 15, 16, 17, 18). En
las niñas con síndrome adrenogenital se deberá realizar un estudio morfológico de la alteración del seno
urogenital una vez se haya corregido el problema
metabólico. Estos estudios morfológicos incluirán
tanto pruebas de imagen con contraste como exploraciones endoscópicas en donde se apreciará si la apertura vaginal se encuentra proximalmente al esfínter
uretral, desembocando en una estructura que recuerda
al veru montanum o distal al esfínter (1). Farkas y cols.
(13) comunicaron su experiencia de 8 años y 49 casos
en los que la única técnica de imagen utilizada fue la
ecografía transabdominal. Este grupo también resalta
la necesidad de realizar un estudio endoscópico tanto
previo a la reconstrucción para elegir la técnica adecuada como durante la intervención para colocar
catéteres de Foley en la vagina y en la vejiga (13, 18).
En general es suficiente el estudio de imagen con
ultrasonidos y con endoscopia, aunque a veces es
necesario realizar una T.A.C. o R.M.N. para delimitar
con más exactitud la anatomía (17). En toda niña con
Fig. 6: Flap vaginoplasty o vaginoplastia Y-V. En los casos de
confluencia de la vagina con la uretra distalmente al esfínter
(a unos milímetros de la piel), la reconstrucción se basa se
avanzar un colgajo de piel perineal al margen posterior del
introito vaginal.
Fig. 7: Genitografía en donde se aprecia la vejiga confluyendo
junto con una vagina muy dilatada en un seno urogenital común.
En el círculo se aprecia el cuello uterino.
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J.M. GARCÍA MEDIERO, L. MARTÍNEZ-PIÑEIRO LORENZO Y J.J. DE LA PEÑA BARTHEL
basa en avanzar un colgajo de piel perineal al margen
posterior del introito vaginal (flap vaginoplasty o
vaginoplastia Y-V). Es la técnica más utilizada para
ampliar y exteriorizar al periné una vagina cubierta por
la piel del seno urogenital (Figs. 6-13). Sin embargo,
esta técnica no es apropiada cuando la confluencia de
la vagina y el seno urogenital es alta (Fig. 14), ya que
dejaría el meato uretral en la pared anterior vaginal y
peligraría igualmente la integridad del esfínter estriado uretral dando lugar a hipospadias e incontinencia
de esfuerzo. Para evitar este evento Hendren y Crawford
Fig. 8: Flap vaginoplasty o vaginoplastia Y-V. Incisión en el seno
urogenital y tallado de colgajo perineal.
Fig. 9: Flap vaginoplasty o vaginoplastia Y-V Seno urogenital
abierto.
describieron una técnica, ya clásica, en la cual la
vagina se moviliza, separándola del seno urogenital y
abocándola al periné, a la vez que se avanzan colgajos
de piel perineal hasta los bordes vaginales (PULLTHROUGH o descenso vaginal) (Figs. 15-17). El seno
urogenital se cierra y se utiliza como uretra (1).
Passerini describió un método alternativo para separar el seno de la vagina (véase más adelante). Peña
y cols. utilizan en cloacas un abordaje transrectal para
separar vaginas altas, pero este procedimiento implica
una colostomía temporal. El inconveniente del PULLTHROUGH es que si la distancia del introito vaginal
y el meato uretral es muy grande la neovagina tendrá
el aspecto de "orificio aislado en el periné (16)."
También son requeridas dilataciones vaginales periódicas para evitar estenosis vaginales, si la corrección
vaginal se hace en niñas muy pequeñas, aunque algunos cirujanos han sugerido que se debería hacer la
corrección lo mas tempranamente posible (1, 2, 10,
13). Para las dilataciones vaginales, se recomienda
que los padres la realicen semanalmente con los tallos
de Hegar hasta que la niña sea mayor y lo pueda
realizar ella misma (17).
Al igual que se recomienda la resección de un
clítoris hipertrófico y prominente lo más tempranamente posible, un pull-trough es técnicamente difícil
de realizar antes del año de vida por lo que Hendren
recomienda realizarlo entre el primer y segundo año de
vida (1).
Fig 10: Flap vaginoplasty o vaginoplastia Y-V. Sutura de labios.
ALTERACIONES DEL SENO UROGENITAL
La longitud uretral desde el meato uretral hasta la
confluencia con la vagina también es importante, ya
que si la uretra presenta una longitud normal y la
distancia desde el meato hasta la confluencia con la
vagina es de menos de tres centímetros se puede
realizar una movilización total del seno urogenital por
vía perineal en combinación con clitoroplastia según
técnica descrita por Jenak y cols. (Fig. 18).
(16) En 1989 Passerini-Glazel describió por vez
primera una clitorovaginoplastia en un tiempo, que
1.133
combinaba una reducción del clítoris, preservando los
haces neurovasculares, con una vaginoplastia consistente en separar la vagina del seno y formar un cilindro
con el seno urogenital dividido y la piel del clítoris
Fig. 13: Flap vaginoplasty o vaginoplastia Y-V. Aspecto final.
Fig. 11: Flap vaginoplasty o vaginoplastia Y-V. Aspecto final tras
la genitoplastia.
Fig. 12: Flap vaginoplasty o vaginoplastia Y-V. Aspecto a los 3
meses postoperatorios.
Fig. 14: Seno urogenital con su inserción proximal al
esfínter externo uretral. En este caso no estaría indicada
una vaginoplastia Y-V.
1.134
J.M. GARCÍA MEDIERO, L. MARTÍNEZ-PIÑEIRO LORENZO Y J.J. DE LA PEÑA BARTHEL
hipertrófico abocándolo al periné en un extremo y
anastomosándolo a la vagina verdadera por el otro
extremo (Fig. 19). Mediante esta técnica se disminuyen las estenosis vaginales y se mejora las sensaciones
eróticas en las relaciones, ya que al preservar los haces
neurovasculares, el cilindro creado con la piel de la
clitoroplastia esta bien vascularizado e inervado. Este
procedimiento se puede realizar a cualquier edad siempre y cuando no se haya realizado clitoroplastia previa.
El abordaje puede ser por vía perineal (Prader IV) o por
vía transtrigonal según Montfort (16). En 1996 Di
Benedetto y cols publicaron una modificación a esta
técnica consistente en un abordaje transanorectal sagital
anterior. De esta manera se accede a un seno urogenital
alto con una mejor visión y se procede a la disección
de la uretra y vagina de una manera más segura (15).
En Junio del 2001 Farkas y cols (13) presentaron su
técnica de genitoplastia en un tiempo consistente en
movilizar en bloque el seno urogenital (incluyendo
vagina y uretra) sin disecar la vagina, y al igual que
Passerini, utilizar la piel redundante del clítoris
hipertrófico para realizar la reconstrucción del introito
y de los labios. Mediante este procedimiento, se evita
la disección de la pared anterior de la vagina y la uretra
Fig. 15: PULL-THROUGH o descenso vaginal. A. Colocación de una sonda vesical en la vagina a través del seno urogenital.
B. Incisión perineal.
Fig. 16: PULL-THROUGH o descenso vaginal. C. Disección de la vagina en su inserción con el seno urogenital.
D. Cierre del seno urogenital, que será utilizado como uretra y descenso de la vagina avanzando colgajo perineal.
ALTERACIONES DEL SENO UROGENITAL
1.135
miento implica realizar una laparotomía media para
movilizar el omento mayor dependiente de la arteria
gastroepiploica derecha, con los riesgos que esto entraña (20).
¿A QUÉ EDAD OPERAR?
Fig. 17: PULL-THROUGH o descenso vaginal. E. Avance de
colgajo perineal a la vagina una vez disecada del seno
urogenital.
Fig. 18: Movilización total del seno urogenital por vía perineal
en combinación con clitoroplastia según técnica descrita por
Jenak y cols.
y cuello vesical. Para prevenir las estenosis vaginales
avanzan una tira de pared vaginal posterior en lugar de
utilizar la parte distal de ésta que generalmente presenta diferentes grados de fibrosis. De esta manera crean
un introito húmedo con casi 320 grados de tejido
epitelial, aportado tanto por la piel prepucial como por
la pared vaginal posterior (Fig. 20).
Para prevenir las estenosis vaginales se recomienda
seguir unas normas elementales en cirugía plástica de
órganos huecos: resecar cicatrices, afrontar tejidos
sanos, evitar las anastomosis a tensión, movilizando y
fijando las partes a ser anastomosadas, utilizar material de sutura adecuado, evitar superponer las líneas de
sutura para prevenir fístulas, evitar los injertos libres
y colocar un taponamiento vaginal en el postoperatorio
inmediato (19, 17). En raras ocasiones, es necesario
reconstruir el monte de Venus por falta de grasa
peripúbica en pacientes con extrofia o cloaca para
conseguir un efecto cosmético adecuado. El procedi-
Históricamente se realizaba la reconstrucción genital en dos tiempos (genitoplastia y vaginoplastia).
Primero la amputación o reducción del clítoris al
nacimiento y se posponía la vaginoplastia para edades
Fig. 19: Técnica de clitorovaginoplastia en un tiempo
dePasserini-Glazel.- A. La uretra se incinde en "y" y se
anastomosa al clítoris creando una superficie mucosa.
B.- Se avanza un colgajo del clítoris hipertrófico y se
anastomosa a la uretra. C.- Tubulización de la placa
mucocutánea.
Fig. 20: TÉCNICA DE Farkas.- La vagina se incinde en su cara
posterior y se cierra la unión entre el seno urogenital y la vagina
sin necesidad de disecar ésta última.
1.136
J.M. GARCÍA MEDIERO, L. MARTÍNEZ-PIÑEIRO LORENZO Y J.J. DE LA PEÑA BARTHEL
más tardías. Hasta los años 60 se realizaba amputación
del clítoris en los casos de virilización de niñas, pero
esa técnica fue rápidamente sustituida por una
clitoroplastia debido a las alteraciones funcionales
que eso provocaba (1). A partir de los años 70 cambió
la filosofía del tratamiento del seno urogenital con
virilización de genitales externos y se aceptó que se
podría realizar en un mismo procedimiento la genitoplastia y la vaginoplastia (10). Actualmente la mayoría de autores recomiendan la intervención en un
tiempo, de manera más o menos precoz y por un
procedimiento perineal, incluso en los casos de inserción alta de vagina. (1, 2, 10, 13). El momento de
realizar la genitoplastia sigue siendo controvertido.
Aunque algunos autores sugieren realizarla al nacimiento, alegando que debido a la hipertrofia de genitales
es más fácil movilizar la vagina, la mayoría de los
autores recomienda realizarla entre los 3 meses y el
año de vida (1, 2, 13, 18). Krege y cols. , por su parte,
recomiendan realizar la vaginoplastia con colgajo YV en niñas con síndrome adrenogenital y senos
urogenitales distales al esfínter al inicio de la pubertad, porque los estrógenos pueden prevenir las estenosis vaginales, y en caso de no hacerlo, la paciente
puede entonces dilatarse por sí misma (21). Alizai y
cols. comunicaron sus resultados a largo plazo en 14
niñas, en las cuales tuvieron que realizar cirugía vaginal adicional en un segundo tiempo en 6 de ellas.
Concluyen que en algunos casos seleccionados, con
inserción alta de la vagina, puede ser recomendable
posponer la vaginoplastia hasta la pubertad (10).
Después de la genitoplastia, la fertilidad no se verá
afectada si los órganos internos se desarrollaron con
normalidad. El embarazo no se considera de alto
riesgo en las pacientes que pueden quedarse embarazadas (22, 23).
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS
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