Download Atención al Anciano en la Atención Primaria

Juan Carlos Caballero García
Geriatra-MF
CS Deusto-Arangoiti.
Unidad Docente de MFyC
Comarca Sanitaria de Bilbao
Secretario Grupo Trabajo “Atención Primaria “de la SEGG
ATENCIÓN AL ANCIANO EN
EL NIVEL PRIMARIO DE
SALUD
Atención Primaria en España
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Los >65 años suponen el 46,58% de los pacientes
atendidos en las consultas de MF
27,2% de médicos tiene >60% de pacientes
mayores de 65 años
15,5% de médicos tiene >15% de pacientes
mayores de 80 años
SEGG. Geriatría XXI. Edimsa. Madrid.2000
Atención Primaria en España

el 1,1% de los mayores de 65 años había
requerido atención domiciliaria en los últimos
15 días.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud. 2001
Asistencia al Anciano en Atención
Primaria
Características:
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Integrada: en el trabajo habitual de la AP
Integral: abarcando actividades asistenciales, de
prevención y promoción de la salud, de rehabilitación,
docentes y de investigación
Coordinada: con los recursos hospitalarios, la atención
especializada ambulatoria y la asistencial social
Continuada: a través de la asistencia en el centro de
salud y el domicilio
Realizada por un grupo o equipo de trabajo: médico,
enfemería, trabajador social y cuidador principal
(familiar o no)
Asistencia al Anciano en Atención
Primaria
Objetivos:
1.
2.
3.
Identificación y seguimiento de ancianos
Mejorar la calidad de vida de los ancianos
Mantener al anciano en su medio,
fomentando el autocuidado
Atención Primaria en España
Zapater F. Gestión en AP. El Médico 2011, 1122: 68-72
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15% del presupuesto sanitario es para Atención
Primaria (se precisaría, al menos, el 20% del
porcentaje del PIB que es el 6,2%)
La sostenibilidad del sistema sanitario tiene que
pasar por reforzar la Atención Primaria
En AP se ve más aquello que no resolvemos y se
desconoce lo que hacemos
En AP se aplican, desde hace años, medidas de
racionalización del gasto sanitario
Atención Primaria en España
Zapater F. Gestión en AP. El Médico 2011, 1122: 68-72
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El 70-80% del gasto sanitario es para la atención de
los pacientes crónicos
Los hospitales deberían vaciarse de enfermos
crónicos y devolverlos a Primaria
Los servicios especializados deberían tener un
papel de apoyo al primer nivel (y no al revés como
ahora sucede)
En la Sanidad hay muchos intereses económicos y
políticos y la cenicienta es la AP
Atención Primaria en España
Zapater F. Gestión en AP. El Médico 2011, 1122: 68-72
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Al ciudadano se le ha dado a entender, que ir al
médico es una necesidad aunque no haya
enfermedad
El usuario muchas veces acude a la AP con unas
expectativas a las que el profesional no puede dar
respuesta
Es preciso sacar a las personas sanas de los
circuitos sanitarios
Es preciso que los ciudadanos se ocupen del
cuidado de su salud
Plan de Salud de Euskadi 2002-2010 Gobierno Vasco.
Departamento de Sanidad. Memoria 2006
Esperanza de
vida
2000
2002
2003
2004
2010
objetivo
Al nacer varones
75,4
76,7
76,8
77,3
76,8
Al nacer mujeres
83
84
83.9
84,4
84,3
A los 65 a.
varones
16,1
17
17,1
17,7
Aumento del
10%
A los 65 a.
Mujeres
21,4
22
21,7
22,3
Aumento del
10%
Libre de
incapacidad al
nacer varones
65,1
67,6
-
-
67,3
Libre de
incapacidad al
nacer mujeres
71,3
72,4
-
-
72,8
Vivencia de salud en la población > 65 años
Comarca de Bilbao/BiE-Osakidetza
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Muy buena
Buena
Normal
Mala
6,8 %
40,8%
35,1%
17,3%
(población anciana: 69.333 personas)
Fuente: Encuesta de Salud en la CAPV. Gobierno Vasco. 2002
Esperanza de vida a los 65
años
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
60% años de vida independiente
40% años de vida dependiente
OMS: “ no se trata de vivir más años, sino
de vivirlos mejor “
Nivel Primario de Salud. Osakidetza. Memoria
2009
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Médicos de familia: 1543
Visitas totales : 9.239.977
Visitas en domicilio: 168.119
Promedio de visitas/día: 27,33
Promedio de visitas/día: 0,50
Frecuentación: 4,6
Disponibilidad tiempo : 8,83
minutos/visita/paciente
Nivel Primario de Salud. Osakidetza
Memoria 2009
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Derivaciones a especialistas/1000 TIS: 413
Gasto farmaceútico/TIS: 230,83 euros
Coste medio por envase pensionista: 15,87
euros
Prescripción de EFGs : 20,39%
Atención Primaria: motivos de consulta población
>65 años
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problemas de salud
actividades preventivas
recetas
procedimientos administrativos
Fuente: Encuesta de Salud en la CAPV. Gobierno Vasco. 2002
61,9%
20,3%
17,8%
0,1%
Valoración de la Atención Primaria en la CAPV
Encuesta de satisfacción 2009
Valoración global del MF :
 95,8% (excelente, muy buena, buena)
 44,7% (excelente, muy buena)
Valoración trato recibido: 96% positivo
Valoración de la información recibida: 93,1% positiva
Utilización y valoración de los
servicios de salud de la CAPV
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55% cree que los servicios de salud son
mejores que los del resto del Estado
17% opina que son iguales
1% piensa que son peores
Fuente: Gabinete de Prospección Sociológica. Presidencia del Gobierno
Vasco. 2003
Utilización y valoración de los
servicios de salud de la CAPV
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Los mayores de 65 años son las más
satisfechos por la atención recibida de todos
los profesionales que trabajan en los centros
de salud
Esta apreciación es más evidente aún en
Gipuzkoa
Fuente: Gabinete de Prospección Sociológica. Presidencia del Gobierno
Vasco. 2003
Formación geriátrica en el pregrado
médico

El 50% de los estudiantes de medicina
recibía formación geriátrica en el 2005
Fuentes:
Ribera Casado JM. Rev Esp Ger y Gerontol 2005, 40: 265-268
Abizanda P, Romero C y cols. Rev Esp Ger y Gerontol 2005, 40:
275-284
Comisión Nacional de la Especialidad de MFyC
Libro del residente en MFyC:
objetivos para la población anciana (Nov/2002)
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Enfocar los principales problemas de salud
y sus particularidades
Manejo, tratamiento y/o aplicación de los
criterios de derivación de las patologías
propias de la edad avanzada
Manejo e interpretación de los métodos
diagnósticos más habituales
Conocer las indicaciones de aplicación de
los otros medios diagnósticos
Comisión Nacional de la Especialidad de MFyC
Libro del residente en MFyC
objetivos para la población anciana (Nov/2002)
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

Manejar las medidas terapeúticas más
habituales y su dosificación adecuada
Manejo del anciano en situaciones urgentes
Conocer la valoración funcional
Conocer los recursos sanitarios y sociales
Enfoque global del anciano (físico, psíquico
y social)
Potenciar la prevención de las patologías
prevalentes
Comisión Nacional de la Especialidad de MFyC
Libro del residente en MFyC
Objetivos para la población anciana (Nov/2002)



No se indica el cronograma del programa
del anciano
No se indican las clases-talleres a realizar
Se concede un mes (optativo) para rotar
por Geriatría
Atención Primaria al Anciano
Martín Lesende I, Aten Primaria 2004, 33:415-416
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el MF precisa formación/capacitación en Geriatría para
atender mejor al sector de población anciana
Los MF debemos realizar mejor las intervenciones
básicas en los pacientes con muchos problemas de
salud, adecuadas al tiempo de que disponemos y al resto
de condicionantes, máxime cuando son problemas de salud
que se repiten
Los MF debemos sistematizar con el anciano actividades
que han mostrado su beneficio
Es preciso potenciar al colectivo de enfermería en su
función con los mayores de edad
Formación Geriátrica en Atención
Primaria
Martín Lesende I, Aten Primaria 2004, 33:415-416
(SEMFyC: Grupo de Atención al Anciano)
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En enfermedades más prevalentes
En síndromes geriátricos
En actividades preventivas y de promoción de la
salud
En valoración geriátrica
En envejecimiento fisiológico
En aspectos de farmacoterapia y prescripción
En cuestiones éticas
Paciente Pluripatológico

No todos los
Ancianos son
Pluripatológicos

La mayoría de
Pluripatológicos son
Ancianos
Paciente Pluripatológico:
Características

Más de una enfermedad y más de un órgano afectado

Consumo de recursos abundante (frecuentación, farmacia,
visitas a domicilio, pruebas complementarias)

Contacto con los dos niveles asistenciales y varias
especialidades médicas

Diversificación del lugar de atención (Centro de Salud,
Hospital, Domicilio, Residencias…)

Complejidad, fragilidad clínica y descompensaciones

Necesidad de apoyo de recursos sociales

Dependencia

Polifarmacia
Formación Geriátrica en Atención
Primaria
Fuente: SEGG. Geriatría XXI. Edimsa. Madrid. 2000



l 7% MF habían recibido formación en geriatría
durante el periodo del pregrado, especialmente los
profesionales con menos de 6 años de ejercicio
30% MF de los formados vía MIR en MFyC había
recibido formación en geriatría durante su periodo de
especialización
Sobre formación continuada en geriatría, un 50%
reconocía haberla recibido en los últimos tres años
Consumo de Recursos del Paciente
Pluripatológico
Doble de consultas médicas
Seis veces más intervenciones de enfermería
Triple de consultas administrativas que diabéticos e
hipertensos, por ejemplo
Necesidad de atención especializada en hospital
Necesidad de atención a domicilio
Melgizo, M. y otros: XXIII Congreso SEMFyC, Barcelona 2003
Ortiz M.A. y otros: XXIII Congreso SEMFyC, Barcelona 2003
Formación Geriátrica en Atención
Primaria
keller I. OMS/WHO. 2002
“… los mayores de 80 años superarán los 843 millones
en el año 2050 y sus necesidades específicas serán un
reto para los diferentes sistemas sanitarios nacionales,
pobremente preparados para tal eclosión asistencial y,
en ese orden de cosas, teniendo en cuenta sus
múltiples comorbilidades y tratamientos, será preciso
que los MF reciban formación curricular en
geriatría...”
Formación Geriátrica en Atención
Primaria
los MF deben recibir formación geriátrica

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
SEGG. Fundación Academia Europea de
Yuste. 2004
Michel JP y Cruz Jentoft A. 2008 (Revisión
sobre la enseñanza de la medicina geriátrica
en Europa)
Mateos Nozal J y Beard JR . OMS/WHO.
Genève. 2011
Atención Primaria al Anciano
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
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su pluripatología y mayor número de problemas
paramédicos asociados, hace que resulten
incómodos para muchos profesionales
no se evalúan/reconocen algunos de los síndromes
geriátricos y no se abordan (infradiagnóstico e
infraterapeútica)
escaso control/revisión de la polimedicación
deficiente coordinación con la atención
especializada
escasa coordinación con las residencias de
ancianos
Atención Primaria al Anciano

se conoce la evaluación geriátrica integral, pero no es
habitual su uso, ni tampoco se ve reflejada en las
historias de los pacientes (ahora se incluye en el
programa Osabide).

queda mucho por hacer en cuanto al seguimiento y
control domiciliario de crónicos y terminales

no se afrontan las soluciones desde una perspectiva
integral e integradora

la prevención de la dependencia (pilar fundamental) no
es posible realizar, pues es deficiente la atención
interdisciplinar y la continuidad de los cuidados a largo
plazo en las diferentes fases de la enfermedad
Valoración Geriátrica Integral en AP
Rubenstein LZ et al, 1987, 1988, 1995, 2004
Stuck AE et al, 1993
González Montalvo JI et al, 1998; 2001
Perlado F, 2001
Martín Lesende I y cols, 2001
Ariño S y Benavent R, 2002
Mussoll J y cols, 2002
Pérez Castejón JM, 2005
Valoración Geriátrica Integral en AP

Cuantifica las capacidades y problemas
médicos, funcionales y psicosociales del
anciano, con el fin de establecer un plan
racional de cuidados y de provisión de
recursos para su mejor seguimiento a largo
plazo
Valoración Geriátrica Integral en AP
Resultados demostrados:
 Disminución de la mortalidad y reingresos
 Mejora del estado funcional y emocional
 Mejora de la precisión diagnóstica
 Se garantiza un uso más adecuado de los
recursos
 Se ubica mejor al anciano
 Mejora las posibilidades del seguimiento en el
tiempo
Atención Primaria al Anciano en la
CAPV
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Cupos actuales promedio de 1500 TIS (acuerdo Osakidetza)
Cupos con 18- 20% o más de mayores de 65 años (en el medio
urbano)
Agendas de calidad: 270 minutos/día para atención en consulta del
centro salud (programados, espontáneos, indemorables, urgentes)—
suelen ser de 270-300 minutos por lo general--Tiempo asignado/consulta: 10 minutos (27-30 pacientes/día, número
que se sobrepasa)
Resto de distribución horaria de la agenda de calidad:
60 minutos para atención domiciliaria (programada y a demanda)—
gran variabilidad interprofesional-90 minutos: trámites, gestión, papeleo, formación, docencia, reuniones,
atención a urgencias, etc.....
Atención Primaria en la CAPV
Sistema ACG (Ambulatory Care Groups)
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
Son un sistema de clasificación de pacientes en
APdesarrollado en USA 1987
Permiten medir la carga de morbilidad de la población que se
atiende para explicar las variaciones en el consumo de
recursos sanitarios
Permiten determinar la carga de morbilidad de cada cupo, de
cada centro de salud y de cada comarca sanitaria,
proporcionando su “grado de enfermedad”
Proporcionan información para la planificación y gestión
Permiten ajustar la distribución de los recursos
Permiten la investigación
Favorecen el control de calidad
Ancianos de Alto Riesgo (AAR) en
Atención Primaria
Caraballo I, Camacho JC, del Trigo M et al. Aten Primaria 2004, 34 (10):565
Variabilidad según la definición de AAR que se aplique:
Según OMS : 19,45%
Según SAS: 10,5 %
Según Salgado Alba, A: 36,96%
Según Bucley, I: 53,69%
Selva O et al. Fragilidad. Rev Medicine 1999, 124: 21-34

10-20% en los > 60 años

50% en los > 85 años
Ancianos de Alto Riesgo (AAR) en Atención
Primaria
Romero MJ, Rodríguez Moreno S y cols. Scientia 2009,
14 (1): 1-8
cifra : 67,2%
Cortés Rubio JA, Méndez-Bonito E y cols. Aten
Primaria 1996, 18 (6): 327-330
cifra 38%
Maestro E y Albert V. Med General 2002, 45: 443-459
cifra 74%
Criterios de fragilidad más aplicados en
AP
alta hospitalaria reciente
patología crónica invalidante (física y/o psíquica)
ser mayor de 80 años
vivir solo
problemas sociales
viudedad reciente
polimedicación
cambios de domicilio frecuentes
pluripatología
Frailty Index from a Standardized
Comprehensive Geriatric Assessment (FICGA)
Jones DM, Song X, Rockwood K. J Am Geriatr Soc. 2004 , 52(11):1929-33
AVDs
Movilidad
Equilibrio
Estado cognitivo
Estado afectivo
Comunicación (oido, vista, lenguaje)
Esfínteres
Nutrición
Servicios Sociales
Score: 0-6 leve, 7-12 moderada, >13 fragilidad severa
Criterios de fragilidad (Fried LP,
1994 )
1.
2.
3.
4.
5.
Pérdida ponderal involuntaria (4,5 kgs o más
por año)
Sensación de agotamiento general
Debilidad (medida por la fuerza de
prehensión manual)
Lenta velocidad al caminar (distancia de 4,6
mts)
Bajo nivel de actividad física (< 400
cals/semana)
Consumo de fármacos por la población
anciana




55-90% consume fármacos (generalmente
varios)
>65% recibe el 30% de los fármacos prescritos
en AP
69-95% se automedica (sobretodo con
analgésicos)
El gasto es 3 veces mayor (para la misma
edad) en residentes que en los que viven en la
comunidad
Consumo de fármacos por la población
anciana

62% del gasto farmaceútico se lo lleva el
grupo de los >65 años en España
Valderrama E y cols. Rev Esp Salud Pública 1998, 72 (3): 209-219
Factores asociados al consumo de
fármacos en ancianos
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
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
Edad
Frecuentación de servicios sanitarios
Presencia de síntomas asociados a
enfermedades crónicas
Sexo (femenino)
Padecer ansiedad/depresión
Intervención de múltiples prescriptores
Falta real de un director/coordinador de las
prescripciones
Problemas asociados al consumo de
fármacos en el anciano
1.- Aumento de RAM
10% de los ingresos hospitalarios (edad y polifarmacia)
2.- Aumento de las interacciones
Polifarmacia, pluripatología y edad
3.- Incumplimiento
4.- Automedicación
5.- Prescripción excesiva de algunos fármacos
6.- Infrautilización de algunos fármacos
Anciano Maleta en AP
Características:
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
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Desarraigo de su modo de vida y entorno
Problemas de adaptación a la familia y viceversa
Dificultad de seguimiento y tratamiento para el
profesional sanitario
Conflictos familiares para el reparto de los periodos
atencionales
Falta de preparación de la familia
Situación de falta de libertad
Condiciones y ambientes cambiantes
Atención Primaria

“ Todos los centros de salud deberían tener un
referente en geriatría. Se necesita que geriatras
hospitalarios asesoren a los profesionales de
atención primaria. No debemos olvidar que el 90%
de la asistencia sanitaria que se presta a los
ancianos se encuentra en manos de este nivel”
P. Gil Gregorio. Gerofarma 2008, 4: 24-25
Atención Primaria y enfermo
crónico
Fuente: Foro Catalán de MFyC
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La atención integrada de un enfermo crónico y
pluripatológico sólo puede hacerse desde la
Atención Primaria
Hay que dar más protagonismo y funciones a la
Primaria, vaciando el actual de la Atención
Secundaria
La Atención Secundaria (hospitalaria y
especializada ambulatoria) tiene la visión por partes,
nunca global.
Es preciso establecer más puentes de trabajo
común entre Atención Primaria y Servicios Sociales
Atención Geriátrica en España

“Los que estamos comprometidos con el desarrollo
de la Geriatría en nuestro país llevamos años
denunciando la falta de sensibilidad -y de visión
de futuro- de algunas administraciones públicas
como la del País Vasco, que rechaza de manera
contumaz incorporar la atención geriátrica
especializada a la cartera de servicios de su oferta
asistencial.”
JM Ribera Casado JANO, junio, 2007
Atención Geriátrica en España

“Las necesidades de atención de los ancianos
españoles van a ritmo de rock mientras que la
Administración Sanitaria se empeña en marcar
ritmos de vals “
F Guillén Llera. XVI Congreso de la Sociedad Española de Geriatría y
Gerontología. Bilbao. 1986.
Atención Geriátrica en Euskadi

“A pesar del envejecimiento de la población y de los cambios
asistenciales que implica, no se ha creado un solo Servicio de
Geriatría en la red de Osakidetza. Son muchos los médicos
vascos que han debido desplazarse a otras comunidades para
realizar la especialización en Geriatría. Algunos han
conseguido volver al País Vasco pero para trabajar en la
Sanidad privada, ya que Osakidetza no reconoce la
especialidad y es en Osakidetza donde se atiende a la gran
mayoría de la población anciana”
J J Calvo Aguirre Diario Vasco, 08/07/2007