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PROYECTO DE MEJORA DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN DOMICILIARIA
AL ANCIANO CRÓNICO EN EL NIVEL PRIMARIO DE SALUD
Autor: Juan Carlos Caballero García
Centro de Salud de Basurto. Bilbao
JUAP de la Zona Básica de Salud Basurto-Altamira. Bilbao
PROYECTO DE MEJORA DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN DOMICILIARIA
AL ANCIANO CRÓNICO EN EL NIVEL PRIMARIO DE SALUD
INDICE
1. Introducción
1.1. Factores relacionados con la población
1.2. Factores relacionados con la evolución demográfica
1.3. Factores relacionados con los costes del sistema sociosanitario
2. Atención domiciliaria. Concepto
3. Justificación del Programa de Atención Domiciliaria
4. Propuestas de mejora para el Programa de Atención Domiciliaria
4.1. Características del Programa de Atención Domiciliaria
4.1.1 Elementos comunes del Programa
4.1.2 Elementos no comunes del Programa
4.2. Características para la inclusión de pacientes
4.3. Propuestas generales de mejora
4.3.1. Método de estandarizado para el cribado de pacientes
4.3.2. Método de evaluación de los pacientes candidatos seleccionados
5. Objetivos del Programa de Atención Domiciliaria para ancianos
5.1. Objetivo primordial
5.2. Objetivos generales
5.3. Objetivos específicos
6. Metodología del Proyecto
6.1. Selección adecuada de pacientes
6.2. Anciano frágil. Criterios que lo definen
6.3. Metodología específica de actuación
6.3.1. Valoración clínica
6.3.2. Valoración funcional
6.3.3. Valoración mental
6.3.3.1 Valoración mental cognitiva
6.3.3.2 Valoración mental afectiva
6.3.4. Valoración social
6.3.5. Algoritmo para la valoración geriátrica
6.4. Valoración multidimensional. Ventajas que aporta
6.5. Plan de cuidados al paciente candidato
6.5.1. Actividades de prevención y promoción de la salud
6.5.2. Actividades asistenciales
6.5.3. Actividades rehabilitadoras
6.5.4. Organización de las actividades del Programa
6.6. Seguimiento de casos
6.7. El sistema de registro
6.8. Control de calidad
6.8.1. Defectos de organización y medidas de mejora
6.8.2. Defectos formativos y medidas de mejora
6.8.3. Valoración del Programa
6.8.3.1 Evaluación de los rendimientos del Programa
6.8.3.2 Evaluación de los resultados globales del Programa
7. Bibliografía
8. Anexos
PROYECTO DE MEJORA DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN DOMICILIARIA
AL ANCIANO CRÓNICO EN EL NIVEL PRIMARIO DE SALUD
1. INTRODUCCION.La atención domiciliaria es una actividad cuya importancia se ha incrementado en la
última década, los diversos factores que influyen en ello pueden ser clasificados, de forma
genérica, en:
1.1. Factores relacionados con la población.Tradicionalmente la población, y en especial la mayor de edad, desea permanecer en sus
domicilios. El domicilio representa el entorno habitual en el que se ha desarrollado la
vida, y el vivir en el mismo, en condiciones adecuadas, está vinculado conceptualmente a
la posibilidad de obtener una mejor calidad de vida que la obtenida por medio de la
institucionalización.
1.2. Factores relacionados con la evolución demográfica.El aumento de la esperanza de vida experimentada en los últimos años debido a las
mejoras de las condiciones higiénico-sanitarias y al desarrollo económico y social, ha
dado lugar a un envejecimiento progresivo de la población.
En España las proyecciones demográficas proporcionan datos interesantes. Durante la
última década del siglo pasado se ha experimentado un crecimiento intenso de la
población anciana, que se va estabilizando a partir del año 2000, pero se espera que en los
próximos 10 años se
produzca un importante proceso de envejecimiento, con el consiguiente aumento de los
mayores de 80 años. Así, en el año 2001, la población que superaba 65 años alcanzó el
17% (1). Según datos del Censo Padrón Municipal de 1996 (1), el País Vasco tenía
entonces 321.956 ancianos (15,3%), siendo previsible llegar al 18,9% (376.805 personas)
para el año 2005. El territorio histórico de Bizkaia tiene un 15,7% de mayores. Según la
encuesta de Salud 2002 del Gobierno Vasco (2), la esperanza de vida en la mujer ha
aumentado desde los 83,3 años del año 1997 a los 83,8 años de ahora, y en los varones
desde los 75,1 años del 1997 a los 75,9 años actuales.
1.3. Factores relacionados con los costes del sistema sociosanitario.Gran parte de estas personas de edad avanzada presenta enfermedades crónicas,
circunstancia clínica que ha dado lugar a un aumento significativo de la carga de trabajo
de los profesionales de la atención primaria. Además, tienen unas características clínicas y
psicosociales que son casi exclusivas de este grupo etario. Una de ellas es la presencia de
pluripatología que obliga a controlar mejor el uso de los medicamentos y a priorizar las
instervenciones. Otro aspecto es la discapacidad como complicación de muchas
enfermedades crónicas, y a la que se suelen añadir las limitaciones físicas, sensoriales y
cognitivas, propias del envejecimiento. Fernández (3) comprobó que un 21% de los
mayores de 65 años presentaba incapacidad para realizar las actividades de la vida diaria
(AVD), y entre un 20 al 25% tenía algún tipo de invalidez. Gené (4) así como Espejo (5)
encontraron que un 8% de las personas mayores que vivían solas presentaban algún tipo
de déficit cognitivo, y que el 13% no era totalmente autónomo para efectuar las AVD.
Este envejecimiento poblacional origina un incremento de los costes de la atención a
consecuencia del aumento del número de personas con dependencia socio-sanitaria. La
elevación de los costes deriva, generalmente, del consumo de recursos hospitalarios o de
instituciones que prestan asistencia a ancianos especialmente debilitados. En este
contexto, la atención domiciliaria se plantea como una alternativa para el abaratamiento
de la asistencia. Cuando los ancianos son atendidos en su domicilio se consigue un
descenso de los costes directos de hostelería derivados de la hospitalización o de la
institucionalización, cuyo pago es desplazado a la familia.
Al grupo de enfermos ancianos con algún tipo de discapacidad, que tiene dificultades o
están imposibilitados para acudir a los centros sanitarios, se les suelen denominar
“crónicos domiciliarios “, y suponen una gran carga de trabajo, tanto para el personal
sanitario como para la familia. El estudio de Hernando (5) constató que el 41% de sus
pacientes crónicos domiciliarios estaba encamado o en silla de ruedas y el 39% precisaba
ayuda para moverse.
La situación de este subgrupo de población anciana, imposibilitada o con dificultades
serias para salir de su domicilio, a veces con trastornos cognitivos o sensoriales y muchos
de ellos con dificultades para realizar las AVD, requiere una respuesta organizativa capaz
de proporcionar satisfacción a sus complejas demandas. La demanda en nuestra
Comunidad Autónoma se satisface, actualmente, con los siguientes recursos de Atención
Domiciliaria:
1. la propia de la atención primaria desde los centros de salud, ya sea como una
demanda atencional espontánea o bien como una actividad planificada.
2. la que tiene lugar desde los servicios sociales comunitarios, encaminada a resolver
problemas que los cuidados informales no pueden alcanzar o necesitan
complementar, prestados básicamente desde los municipios y en menor
proporción por instituciones sin ánimo de lucro o de pago.
3. la que tiene lugar desde el medio o nivel hospitalario (unidades de hospitalización
domiciliaria) para tratar de resolver la hospitalización evitable en circunstancias
clínicas puntuales. Es decir, atención transversal en el domicilio (en un momento
dado de la vida del sujeto y en relación con una situación concreta de
enfermedad), a un problema de salud de un nivel de complejidad que requiere para
su asistencia el desplazamiento de recursos hospitalarios a la casa del sujeto.
2.
ATENCIÓN DOMICILIARIA. CONCEPTO.-
La atención sanitaria domiciliaria es un recurso por el que se provee asistencia sanitaria
continuada para la resolución en el domicilio de los problemas de salud a las personas que
por su situación no pueden desplazarse a un centro sanitario, entendiendo que el nivel de
complejidad de los problemas a resolver no requiere la hospitalización ni la
institucionalización del sujeto.
La AD se encuentra entre las funciones básicas del equipo de atención primaria (EAP),
con una importancia creciente (7, 8).
El programa de atención domiciliaria es el instrumento necesario para que el EAP pueda
realizar una atención a domicilio de forma correcta y organizada (9, 10 ). Para ello es
necesario efectuar una planificación previa teniendo en cuenta los recursos disponibles
(11, 12, 13) y realizar una evaluación periódica según objetivos definidos previamente.
En España a partir de la elaboración de los programas de atención al anciano publicados
por el Insalud (14), Ministerio de Sanidad (15) y la Semfyc (16) se ha incrementando, de
forma importante, el número de EAP que utilizan AD en su actividad habitual.
Con respecto a la AD planificada o programada (no a demanda o espontánea), la atención
primaria se encuentra en un lugar privilegiado por cuanto puede ofrecer una atención
longitudinal, integral e integrada (17) y, sobretodo, cumplimentar el estudio, diagnóstico e
intervención de los enfermos crónicos domiciliarios, mediante un abordaje basado en el
trabajo de equipo, médico y enfermero, y en la atención familiar, cumpliendo así el
objetivo general de realizar actividades de asistencia, prevención, promoción y
rehabilitación de la salud. Tal debe ser la filosofía sobre este subgrupo poblacional
emergente. El programa de AD debe caracterizarse por tener flexibilidad y capacidad de
adaptación a cada equipo de atención primaria (EAP), y/o zona básica de salud; tomando
en cuenta tanto las características de la población, situación socio-económica, como a los
recursos del EAP y de la comunidad (14, 15, 16).
Por tanto, las características que definen la atención domiciliaria son:
•
•
•
•
•
proceso de atención longitudinal y continuada
se realiza es en el domicilio del sujeto
se efectúa bajo una concepción de atención biopsicosocial
el núcleo de atención es la persona enferma y la familia cuidadora (cuidadores
informales)
los recursos necesarios son fácilmente movilizables
3. JUSTIFICACIÓN DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN DOMICILIARIA.La atención domiciliaria (AD), hasta la creación de los centros de salud tras la reforma de
la atención primaria, era desempeñada por los médicos generales y ATS de zona, que
llevaban a cabo sus funciones en los consultorios pertenecientes al INSALUD, y cuando
era demandada la asistencia por el usuario. Con el desarrollo de la atención primaria de
salud y la puesta en marcha de los primeros centros de salud, la AD descansa en los EAP
al ser estos los proveedores de los servicios sanitarios de primer nivel ubicados en la
comunidad (15, 16).
Los resultados de algunos estudios indican la baja cobertura en algunas áreas básicas de
salud y analizan dificultades y elementos de motivación en la puesta en marcha de los
programas de AD (18). En países de nuestro entorno, la AD es una parte integrada dentro
de la atención social y sanitaria (19, 20).
En España, según los criterios de ordenación de servicios para la atención sanitaria a las
personas mayores del Insalud (15), se consideran como mínimas las cifras de cobertura de
una visita domiciliaria por año : al 5% de las personas entre 75 y 79 años, al 10% de las
personas de 80 a 84 años y al 20% de los comprendidos a partir de los 85 años. Igual
criterio se contempla en la Oferta Preferente de Osakidetza (21) y en el informe del Grupo
de Trabajo de Atención Domiciliaria (22).
En el País Vasco, la AD al anciano es una actividad contemplada dentro de la cartera de
servicios de la atención primaria y queda recogida en el Contrato Programa, evaluándose
tanto la ampliación de cobertura como los criterios de buena atención (CBAs). En la
Memoria 2002 sobre la Oferta Preferente en Bizkaia (21), el número de pacientes
ancianos crónicos domiciliarios censado en el año 2000 fue de 6986 mientras que en el
año 2002 han supuesto una cifra a cubrir de 7874 personas. Entre los CBAs que se
evalúan se encuentran: CBA1 (valoración funcional) mediante escala validada, CBA2
(actualización del plan de cuidados en el último año), CBA3 (identificar al cuidador
principal) y CBA4 (constancia de una visita anual médica y de enfermería).
Los aspectos positivos que se obtienen de conceptuar la atención domiciliaria como un
programa de salud son (17):
a) en su contexto global.Sirve de guía para el establecimiento de objetivos y actividades asistenciales para todos
los pacientes susceptibles de ser incluidos en el programa. Permite una evaluación
objetiva a partir de la cual se puedan introducir las modificaciones necesarias para su
mejora. Permite unificar criterios de actividad que faciliten la comparación necesaria para
el desarrollo de estudios de evaluación económica.
b) en el contexto particular de cada paciente.Favorece la incorporación en la actividad de los profesionales de un trabajo planificado
para la definición de unas actividades que permitan la consecución de unos objetivos
dados. Estos, generalmente, son establecidos por cada paciente en términos de descenso
de la morbilidad, recuperación-conservación del máximo grado de autonomía posible,
mejora de la calidad de vida del paciente y de los cuidadores informales. Este programa,
además, permite que los profesionales mantengan una actividad evaluadora continua de
los objetivos que se consiguen y de los que no, con modificación de los aspectos
susceptibles de corrección.
El documento del grupo de trabajo sobre atención domiciliaria de Osakidetza (22) señala
un planteamiento de mínimos, mediante actividades practicables en cualquiera de los
diferentes contextos de atención primaria existentes, definiendo el tipo de usuario,
criterios de inclusión, de proceso y de resultado. El mismo documento, señala la
necesidad de revisar sus propuestas con el planteamiento de otras más ambiciosas, si fuera
el caso.
El sector de la atención domiciliaria a crónicos auque se encuentra en fase de expansión,
todavía incluye un número inferior de candidatos. Suelen tratarse de pacientes de gran
complejidad para cuyo tratamiento resulta más que conveniente la coordinación con los
servicios sociales de la comunidad y algunos servicios del hospital de referencia. No
obstante, los cuidados domiciliarios no son una opción asistencial adecuada para aquellos
pacientes cuyo requerimiento de atenciones, por cantidad o calidad-complejidad, no
puedan ser llevadas a cabo en el domicilio por el núcleo familiar. En ello interviene tanto
la ausencia de un soporte familiar idóneo, como un nivel de complejidad de cuidados que
desborde sus posibilidades.
Si bien la atención primaria aporta sobre la asistencia tradicional un estilo de trabajo
multidisciplinario, y existe buena voluntad en este sentido por parte de la mayoría de los
profesionales, la realidad suele ser que no siempre existe una estrecha coordinación
reglada,
como puede deducirse del hecho de que en muchos centros de salud no existen reuniones
interdisciplinarias periódicas programadas de comentarios de casos ni planes de cuidados
conjuntos escritos con la aportación de los diferentes profesionales. En general, la
coordinación intra-equipo suele ser informal, puntual y esporádica en lugar de formal,
continuada y programada (23).
Como ya se ha dicho, la mayor prevalencia de incapacidad, como consecuencia de la
enfermedad, junto con la necesidad de más tiempo para la recuperación del estado de
salud basal tras un proceso patológico, justifican la necesidad de cuidados preventivos
(detección y
tratamiento temprano del deterioro funcional), progresivos (desde la atención aguda a la
de soporte, pasando por la intervención activa sobre la pérdida de función) con la
intensidad adecuada a las necesidades del sujeto en cada momento y continuados (desde
el hospital al domicilio, y viceversa) en el grupo de población anciana.
4. PROPUESTAS DE MEJORA PARA EL PROGRAMA DE ATENCIÓN
DOMICILIARIA.El proyecto que aquí se detalla, trata de enfocar varias áreas de mejora dentro de la AD al
anciano, y entiende que su puesta en marcha y desarrollo general debe someterse a su
discusión por el grupo de profesionales de la atención primaria integrados como Grupo de
Trabajo de Atención Primaria de Osakidetza. También propone que, dada la necesidad de
estudios que identifiquen qué componentes de la intervención sobre AD ancianos
crónicos son los más importantes y en qué tipos de pacientes es más efectiva; será preciso
reproducir estudios sobre AD con el uso de nuevas herramientas para valorar la
efectividad de proyectos como el que aquí se plantea.
4.1. Características del programa de Atención Domiciliaria.El programa de AD debe considerarse como un programa troncal conectado con el resto
de programas asistenciales existentes dentro de la cartera de servicios de la atención
primaria de salud. Obviamente, estamos particularizando en un subprograma concreto que
es de la AD a pacientes ancianos, pero dentro de la AD conectan también los programas
del adulto y de
cuidados paliativos siempre que los pacientes incluidos se encuentren en una situación de
incapacidad que les obligue a ser subsidiarios de cuidados domiciliarios. No obstante, la
metodología del ejercicio de los cuidados domiciliarios es común a todos los pacientes.
4.1.1. Elementos comunes del programa.a) actividad asistencial programada con un número de visitas mínimas
b) desarrollo de las actividades por un equipo multidisciplinar socio-sanitario, para
un abordaje adecuado de toda la problemática biopsicosocial. Por ello, el equipo
debe estar constituido por:
• la unidad de atención familiar (cuidadores informales)
• las unidades de atención social, de los recursos sociales locales, tanto con los
profesionales del trabajo social como de los que dispensan cualquier ayuda a
los cuidados en el domicilio.
• organización asistencial basada en la actividad de los profesionales del EAP
del centro de salud o dispensario.
c) establecimiento de un sistema coordinado de atención continuada con todos los
recursos socio-sanitarios implicados en la asistencia
d) valoración multidemensional para establecer los objetivos operativos y las
actividades del trabajo individualizado con cada paciente y familia cuidadora, que
se modificarán en relación a los cambios en la situación de los problemas de
salud. El programa debe contener unos instrumentos de evaluación común
comprensible.
e) Establecimiento de un sistema de actividades de apoyo a los familiares cuidadores
4.1.2. Elementos no comunes del programa.Comprenden las actividades específicas que abordan la orientación diagnóstica y
terapéutica de los problemas de salud.
4. 2. Características para la inclusión de pacientes.El documento del grupo de trabajo para la AD en Osakidetza (22) señala las siguientes
características o requisitos para inclusión de pacientes en el servicio de AD, a saber:
a) personas con enfermedad crónica invalidante que impide el desplazamiento al
centro de salud.
b) personas sin patología crónica invalidante que, por barreras físicas y/o falta de
apoyo familiar, no pueden acudir al centro de salud.
c) Ancianos de alto riesgo socio-sanitario
En la actualidad, la recogida o inclusión de pacientes subsidiarios de AD no dispone de
instrumentos de selección o cribado. Los listados de casos, dentro de cada unidad básica
de salud, se obtienen (por lo general) de las informaciones de familiares o de informes de
centros hospitalarios, circunstancias que aunque deberán seguir aportando datos en lo
sucesivo es preciso complementar con algún otro tipo de actividad, sobretodo para los
casos incluidos en los apartados b y c del documento descrito. Para conocer y detectar
candidatos y así poderlos censar correctamente debe imponerse un método de cribado
sencillo y rápido de ejecutar dentro de la rutina asistencial propia del ámbito de la
atención primaria, que se expone más adelante.
4. 3. Propuestas generales de mejora.Las propuestas que este proyecto aconseja son:
4.3.1.- Método estandarizado para el cribado de pacientes en el centro de salud .
4.3.2.- Método de evaluación de los pacientes candidatos seleccionados tras cribado,
mediante la implementación del modelo de valoración multidimensional denominado :
Valoración Geriátrica Integral (VGI).
5. OBJETIVOS DEL PROGRAMA DE AD PARA ANCIANOS.5.1. Objetivo primordial.-
El objetivo fundamental de un programa de AD persigue mejorar la calidad de la atención
que se presta a los ancianos en su domicilio ajustándose a los criterios de (24) :
•
•
•
•
Pertinente: centrada en problemas que pueden ser solucionados o paliados desde
este nivel asistencial, con los recursos habitualmente disponibles.
Pragmática: integrada en el contexto socio-cultural concreto de este nivel
asistencial, persiguiendo lo realizable más que lo ideal.
Participativa y multidisciplinaria: pues es factible la colaboración de los
profesionales implicados.
Realista: porque persigue una actividad que permita estudiar y valorar resultados
para proceder con estrategias de mejora.
5. 2. Objetivos generales (22).1. Máxima autonomía y calidad de vida relacionada con la salud, que permitan al
paciente mantenerse en su medio habitual, evitando/retrasando la
institucionalización o la hospitalización.
2. Satisfacción del paciente y su familia, que se sienten atendidos y sin problemas
imprevistos.
3. Calidad de los cuidados independiente del nivel socioeconómico, la ubicación
geográfica del domicilio o la edad.
4. Acceso, en un plazo razonable, a los servicios sociales necesarios.
5. 3. Objetivos específicos (22).1. Mantenimiento, y en lo posible mejora, de la capacidad funcional, psíquica y
física.
2. Cuidado de enfermedades crónicas equiparable, dentro de lo posible, al que
recibirían en el centro de salud.
3. En los encamados, prevención y reducción del malestar y los problemas derivados
del encamamiento.
4. Prácticas adecuadas por parte de los cuidadores informales.
5. Continuidad en la calidad de la atención y homogeneidad en los mensajes al
paciente y familia.
6. Ausencia de secuelas del proceso de cuidados en el cuidador principal.
6. METODOLOGÍA DEL PROYECTO.6.1 Selección adecuada de pacientes.La característica común es que no va dirigida a toda la población anciana sino a aquellos
con manifestaciones de fragilidad, subgrupo que comporta un mayor consumo de recursos
en el sistema actual con respecto al resto de la población y que, en ausencia de
intervenciones y plan de cuidados, pueden convertirse en incapaces o inválidos. Para ello,
debemos introducir, de manera universal y en la actividad cotidiana, una metodología
específica de actuación consistente en la valoración integral de cada caso que sirva tanto
para la selección inicial de ancianos frágiles como para la posterior evaluación exhaustiva
de sus necesidades.
La población anciana representa un grupo heterogéneo de sujetos en relación con su
estado de salud bio-psico-social, que abarca desde la persona sana hasta la que presenta
una dependencia grave establecida. El anciano frágil constituye la diana del proyecto.
El anciano de alto riesgo o frágil es la persona mayor que por su situación física, psíquica
y funcional se encuentra en un inestable equilibrio con gran probabilidad de convertirse
en un sujeto dependiente e incluso precisar la institucionalización. Con él, la dinámica de
trabajo debe realizarse en el marco de un equipo y el objetivo debe ser la elaboración de
un plan de cuidados que le permita vivir en su domicilio mientras sea posible con una
calidad de vida digna ( 25).
6. 2. Anciano frágil. Criterios que lo definen.Se considera anciano frágil a todo aquel que supera los 80 años de edad . En cuanto a los
sujetos comprendidos entre el resto de edades (>65 y <80 años), son frágiles aquellos que
cumplen tres o más de los siguientes criterios (26, 27):
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Vivir solo
Enviudamiento reciente (menor a un año)
Cambio de domicilio (menos de un año)
Hospitalización reciente
Plurimedicación (> 3 fármacos) o prescripción de antihipertensivos, antidiabéticos
o psicofármacos.
Incapacidad funcional por otras causas o incapacidad para las actividades de la
vida diaria (AVD)
Deterioro cognitivo o demencia según los criterios del DSM-IV
Depresión
Situación económica precaria o ingresos insuficientes
Necesidad de atención médica o de enfermería, al menos una vez al mes
Enfermedad crónica que condiciona incapacidad funcional:
1. Enfermedad cerebro-vascular con secuelas
2. Cardiopatía isquémica o insufiencia cardiaca reciente (menos de 6
meses)
3. Enfermedad de Parkinson
4. EPOC
5. Enfermedad osteoarticular
6. Caídas
7. Déficit visual o hipoacusia
8. Enfermedad terminal (pronóstico vital menor de 6 meses)
9. Limitación funcional en extremidades inferiores/inmovilismo
La búsqueda de casos, es decir de ancianos frágiles, dirigida a población de riesgo debe
efectuarse mediante cribado oportunista (28, 29), como extensión de la consulta habitual,
puesto que el 40% de la actividad de los equipos de atención primaria viene determinada
por la asistencia al paciente anciano y el 97% de la población de edad es atendida por los
médicos de familia (1, 23). Según datos de la encuesta de salud del País Vasco (2), en el
año 2002 se produjeron 17.621.750 de citas ambulatorias, es decir 8,4 visitas/persona, con
fuerte incremento de los menores de 15 años y los mayores de 65 años.
Barber y Wallis (30) llevan más de 20 años ofertando una atención geriátrica sistemática
en el Centro de Salud de Woodside (Glasgow) y realizan screening a todos sus pacientes
mediante un cuestionario, validado y sensible, elaborado en 1980, que les permite
identificar a los ancianos subsidiarios de ayuda. Se conoce como Cuestionario de Barber
(tabla 1) que se aplica en España a raíz de su inclusión recomendada en el Programa de
Atención al Anciano del Ministerio de Sanidad (15) . La ausencia de un cribado inicial de
selección de ancianos frágiles es uno de los principales argumentos esgrimidos para
explicar la falta de resultados claros en los diferentes estudios realizados sobre la eficacia
de programas de valoración en ancianos residentes en la comunidad (16, 31, 32, 33, 34).
El cuestionario de Barber debe aplicarse a todo usuario mayor de edad que acuda a
consulta por cualquier motivo, así como al anciano y/o familiar que reclame AD y bastará
con una respuesta afirmativa para encontrarnos ante un anciano frágil que, dejado a su
suerte, tenderá a la discapacidad y dependencia. En el trabajo de Martín (35), de 617
ancianos encuestados el 63% lo eran de riesgo ( 80% entre los viejos-viejos y 53% entre
los menores de 80 años). Como puntualiza Baztan (27) los ancianos con manifestaciones
de fragilidad se situarían en torno al 40% en el ámbito comunitario.
El concepto de fragilidad no es estático y las personas se encuentran en una escala
continua que va desde el estado de completo en un extremo, hasta la “ fragilidad” en el
otro. También, no todos los sujetos frágiles lo son en igual medida.
6. 3. Metodología específica de actuación.Tras el cribado oportunista y una vez detectado el anciano frágil o en situación de riesgo
se le cita y propone para una metodología específica de actuación consistente en la
valoración integral de cada caso mediante la Valoración Geriátrica Integral (VGI),
también denominada comprensiva, global o exhaustiva, que se define como el proceso
diagnóstico multidimensional, dinámico, y a menudo interdisciplinario, diseñado para
identificar y cuantificar los problemas y las necesidades de los ancianos y poner en
marcha un plan de tratamiento integrado, optimizar la utilización de recursos y garantizar
el seguimiento de casos (36, 37, 38, 39). Su uso, inicialmente hospitalario y geriátrico, se
ha introducido en atención primaria como un instrumento para mejorar la salud y prestar
una adecuada atención sanitaria a las personas mayores (16). A pesar de las diferentes
estrategias de aplicación, su
utilidad sigue siendo motivo de interés en todos los ámbitos donde se realiza. No hay
dudas sobre su bondad para detectar problemas no descubiertos en la práctica habitual
(40, 41, 42), pero su efectividad en atención primaria sigue siendo discutida porque aún
son escasos los programas que la aplican en este medio y existen importantes diferencias
en los componentes que se valoran, tests utilizados, número de visitas, cumplimentación
del plan establecido, etc. (43). Para que sean efectivas las estrategias, como señala Baztan
(27), previamente debe seleccionarse adecuadamente el paciente diana.
La realidad indica que, en el ámbito de la atención primaria, la mayoría de los ancianos de
riesgo no tienen realizada una VGI. Así, por ejemplo, en el estudio de Campillos (43) se
aprecia que la valoración clínica se realiza al 92,6% de ancianos y las valoraciones
cognitiva, emocional y social se efectúan al 40,5%, 37,8% y 9,5% respectivamente. Como
señala el informe del Defensor de Pueblo (23) existen varias dificultades a la hora de
realizar planes sobre ancianos, una de ellas es la escasez de tiempo por cada paciente.
Benítez (45), por ejemplo, refiere que la necesidad de tiempo para una primera visita de
evaluación geriátrica se puede cuantificar en cuarenta minutos. La consecuencia
inmediata es la práctica habitual de plantear tratamientos sin un diagnóstico previo, o del
tratamiento farmacológico meramente sintomático (más frecuente en los pacientes de más
edad). Este hándicap puede resolverse con la distribución de la VGI en forma de varias
visitas programadas de veinte minutos de duración. Otra dificultad añadida es que en
España no ha existido formación específica sobre geriatría en las facultades de medicina.
Solamente en 1990 se regula la inclusión de la geriatría en la enseñanza de pregrado con
un plazo de tres años para su introducción, de manera que en 1999 terminaron su
licenciatura los primeros médicos con
formación (23). Los médicos si bien pueden poseer un nivel suficiente sobre diagnóstico y
tratamiento de las enfermedades en general, no adquieren en su formación las destrezas
específicas para atender las necesidades que son peculiares de la población anciana (44).
Como es lógico, lo anterior obliga al médico a una actitud de autoaprendizaje en el
momento de enfrentarse a los problemas que plantean las personas mayores más
complejas, aquellas que estamos denominando “ de alto riesgo “. Para evitar que los
pacientes mayores sean tratados por extensión de lo conocido para los adultos más
jóvenes, es preciso implantar formación continuada sobre Atención al Anciano en el nivel
primario de salud.
Lo que es incuestionable es que a través de la VGI se pueden detectar problemas en cada
una de las áreas que explora (médica, funcional, mental y social) y ha demostrado ser la
herramienta más útil para “ valorar “ adecuadamente al anciano (46, 47, 48, 49 ). En la
tabla 2 se exponen las indicaciones de VGI en domicilio.
6.3.1. Valoración clínica.La valoración clínica, es uno de los pilares fundamentales que facilita la visión global del
paciente. Se trata de realizar una historia clínica con anamnesis y exploración además de
las siguientes pruebas complementarias: analítica ( sistemático de sangre, perfil
bioquímico, ionograma, función tiroidea y sedimento urinario ) y electrocardiograma (38,
39, 49).
6.3.2. Valoración funcional.La valoración funcional distingue la capacidad (si el sujeto puede o no hacer una
determinada tarea), discapacidad (dificultad o imposibilidad para realizar una actividad) y
la dependencia
( si necesita o recibe ayuda), conceptos todos ellos relacionados pero no superponibles (49
). La dependencia para las AVD básicas e instrumentales se relaciona con la mortalidad a
corto plazo. Las Actividades básicas de la vida diaria (ABVD) suponen el nivel más
elemental de la función física y son consideradas como las imprescindibles para
sobrevivir. Las alteraciones en las mismas se producen en sentido inverso a como se
adquieren en la infancia. La escala de Barthel ( 50) se utiliza en atención primaria con
buenos resultados, y es relativamente insensible al cambio, por lo que conviene guardar la
valoración de cada apartado para observar la progresión (tabla 3). La escala evalúa 10
actividades básicas de la vida diaria con puntuaciones de 10, 5, 0 por ítem según sea el
paciente independiente, necesite ayuda o sea totalmente dependiente. La máxima
puntuación posible es 100 puntos, quien puntúa por debajo de 60 necesita supervisión o
ayuda. Un puntaje inferior a 35 o menor indica que hay incapacidad funcional
importante.
6.3.3. Valoración mental.La valoración mental incluye las funciones cognitivas y el estado emocional del sujeto.
6.3.3.1. Valoración mental cognitiva.Se pueden usar métodos directos sobre el paciente o indirectos a través del familiar o
cuidador responsable. Debido a que en la rutina asistencial diaria un elevado número de
casos de deterioro cognitivo leve pueden pasar desapercibidos, es preciso utilizar métodos
breves y simples de cribado como el Cuestionario Portátil Corto del Estado Mental
(SPMSQ) de Pfeiffer (51 ) con sensibilidad del 100% y especificidad del 90%, fácil y
rápido de pasar (tabla 4). De 0 a 2 errores significa que no existe alteración; de 3 a 4, que
la alteración es leve; de 5 a 7 que la alteración es moderada; de 8 a 10, que la alteración es
grave.
El test del informador ( 52) se pasa al cuidador responsable, ya que en casos incipientes
de demencia puede ser más fiable que los datos aportados por el paciente (tabla 5). La
versión reducida de de 17 items tiene una sensibilidad del 86% y una especificidad del
91% para un punto de corte de 57 puntos.
6.3.3.2. Valoración mental afectiva.La valoración afectiva permite identificar trastornos que puedan alterar la autosuficiencia
del anciano. La escala más utilizada, y la única específicamente diseñada para este grupo
poblacional, es la escala de depresión geriátrica GDS de Yesavage ( 53 )—tabla 6--. Tiene
utilidad en la detección sistemática de una patología prevalente y con frecuencia
infradiagnosticada en el anciano, como la depresión. Sobre otras escalas de depresión
tiene la ventaja de estar diseñada para población anciana, minimizando la importancia de
símtomas somáticos (más inespecíficos en el anciano). La versión íntegra de 30 ítems
presentaba en el estudio original una especificidad del 100% para un punto de corte
superior a 14. La versión abreviada de 15 ítems está menos estudiada pero se recomienda
por la British Geriatric Society como instrumento de detección selectiva de depresión.
6.3.4. Valoración social.La valoración social es difícil por cuanto hay desacuerdo en las normas para la mayoría de
las medidas. La valoración social evalúa la percepción del paciente de su propio estado de
salud, su ambiente, su situación familiar, estado económico y actividades de ocio. La
mejor valoración del entorno del anciano se realiza mediante una visita a domicilio.
También debemos conocer quién es el cuidador principal. La escala social de Gijón ( 54) ,
de reciente uso en España, ha demostrado ser útil para la detección tanto del riesgo social
como de la problemática social ya establecida .
6.3.5. Algoritmo para la valoración geriátrica en atención primaria.En la figura 1 queda recogido el circuito a efectuar ante la consulta de una persona mayor.
Desde el punto de vista geriátrico, ante cualquier persona mayor de 65 años hay que
efectuar una adecuada valoración clínica, interviniendo prioritariamente en el área o las
áreas que afecten más al estado de salud. Podemos clasificar al anciano en ( 15):
•
persona mayor sana: aquella cuyas características físicas, funcionales, mentales y
sociales están de acuerdo con su edad cronológica, no presenta patología. Suponen
aproximadamente el 25%.
Objetivos: prevención, educación para la salud, detección precoz de enfermedades
e incapacidades que se beneficien de una intervención adecuada.
Actividades: exámen periódico de salud con periodicidad anual/ bianual según la
actividad.
Lugar de realización: centro de salud mediante consulta a demanda o concertada.
•
persona mayor frágil o de alto riesgo: descrita anteriormente en este documento.
Objetivos: identificación entre la población anciana, elaborar un plan para el
tratamiento y el seguimiento a largo plazo y retrasar la institucionalización.
Actividades: despistaje de factores de riesgo ( cuestionario de Barber), evaluación
geriátrica (VGI) y atención específica a los problemas detectados.
Lugar: centro de salud mediante consulta concertada y en su domicilio mediante
visita programada.
•
Persona mayor enferma: aquella que padece alguna enfermedad (aguda o crónica)
pero no cumple criterios de fragilidad.
Objetivos: similares a los del subprograma de atención al anciano sano, añadiendo
el tratamiento/s y control de la/s enfermeda/es.
Actividades: exámen periódico de salud, protocolos de los problemas de salud
concretos ( HTA, diabetes, EPOC, obesidad, hipercolesterolemia, demencia,
depresión..)
Lugar: centro de salud mediante consulta a demanda y concertada. Visita
domiciliaria a demanda y programada.
•
Persona mayor inmovilizada: aquella que pasa la mayor parte de su tiempo en la
cama (que sólo puede abandonar con la ayuda de otra persona) o la que tiene
dificultad importante para desplazarse.
Objetivos: proporcionarle cuidados de salud domiciliarios con los que mantenga
una calidad de vida aceptable, evitarle o retrasarle su institucionalización.
Actividades: valoración geriátrica global (VGI), elaborar plan exhaustivo para el
tratamiento y seguimiento a largo plazo, atención específica a los problemas
detectados. Interrelación con el servicio social local.
Lugar: domicilio mediante visita programada.
6.4. Valoración multidimensional. Ventajas que aporta.1. se mejoran las posibilidades de diagnosticar el/los problema/s presentes y
venideros, así como decidir la intervención en cada momento, mediante la
planificación de actividades terapéuticas y del control de la medicación, plan de
cuidados y de rehabilitación.
2. permite valorar la carga de trabajo del cuidador familiar principal y las
repercusiones sobre su salud y actividades laborales, económicas y sociales.
3. permite evaluar los apoyos informales y la necesidad de utilizar recursos formales
de la comunidad.
4. permite planificar el seguimiento del proceso y las visitas domiciliarias
programadas.
6.5. Plan de cuidados al paciente candidato.Una vez recogidos los datos de la VGI, el EAP dispone de información de primera mano
sobre aquellos ancianos subsidiarios de atención crónica a domicilio y, por tanto, estará en
condiciones de programar el plan de cuidados individualizado más acorde a cada
paciente, pactado con el enfermo y/o su familiar responsable, señalar en qué factores
habrá que intervenir de manera prioritaria, decidir el plan de actuación general, elaborar
informes e interconsultas para otros profesionales, informar del grado de incapacidad para
decidir el tipo de servicio social comunitario que requiera , etc.
Las actividades del plan de cuidados individualizado deben enmarcarse en una
metodología de trabajo multifactorial, de forma que aborden las distintas esferas del
sujeto desde las diversas perspectivas de la intervención; prevención y promoción de la
salud, asistencial y rehabilitadora.
6.5.1. Actividades de prevención y promoción de la salud.Incluyen las actividades recomendadas por los distintos consensos, establecidas por el
PAPPs (programa de actividades preventivas primarias) de la Semfyc (16, 17, además de
las de prevención secundaria y terciaria propias de los procesos morbosos implicados
cuando estuvieran recomendadas. Figurará, también, el control continuo de la medicación
que toma el paciente, evitando situaciones de polifarmacia derivadas de nuestra
prescripción o de la automedicación.
Una actividad importante a realizar es la dirigida al cuidador familiar responsable con
obejto de evitar el síndrome de estrés o del “ burn out “. Tampoco se descuidará la
vigilancia de las condiciones de insalubridad o de riesgo para los accidentes domésticos.
6.5.2. Actividades asistenciales.Dentro de este epígrafe se enmarcan las actividades a realizar para la atención a
losproblemas de salud agudos y crónicos que afecten al paciente. La conducta
diagnóstica-terapeútica para la asistencia de estos procesos agudos y crónicos se efectuará
en relación a las recomendaciones específicas de los protocolos establecidos o de las guías
estándar de la práctica clínica.
En la valoración de las enfermedades agudas o intercurrentes deberá tenerse en cuenta la
repercusión de las mismas en la situación funcional. La valoración funcional en ese
momento y otros dos distintos después de la resolución de la enfermedad. El
conocimiento previo de la situación funcional de cada paciente permite que tales
valoraciones sean cortas y prácticas, dirigidas a localizar todas las repercusiones del
proceso agudo/intercurrente.
6.5.3. Actividades rehabilitadoras.Nuestro sistema público asistencial no dispone de profesionales de la rehabilitación,
terapia ocupacional y fisioterapia que ejerzan su actividad en el domicilio del paciente, no
obstante sí pueden establecer directrices al respecto de cada caso (lo habitual tras alta
hospitalaria) por lo que el esfuerzo del equipo domiciliario será insistir sobre el paciente
(cuando es mentalmente competente) y sus cuidadores para que las cumplan. En cualquier
caso, hay una serie de actividades generales que todo profesional de la salud conoce, que
deben recomendarse a todos los pacientes para evitar su deterioro funcional
(movilizaciones activas y pasivas, cambios posturales, deambulación precoz, estimulación
sensorial, orientación en la realidad, juego de las reminiscencias, clapping, masajes, etc.).
Deben considerarse, también aquellas actuaciones sobre el paciente para la mejora de su
autopercepción de salud y de su nivel de autocuidados, así como las ejercidas sobre sus
cuidadores para una socialización que disminuya el nivel de sobrecarga asistencial y
afectiva.
6.5.4. Organización de las actividades del Programa.Para el desarrollo del programa de atención domiciliaria es fundamental la labor de
equipo, compartiendo la responsabilidad del cuidado del paciente y sus familiares. Es
preciso, entonces, que funcione bien el equipo asistencial. La delimitación de funciones,
tareas y responsabilidades es una fórmula que mejora la interrelación profesional. Por
tanto, el cumplimiento de las mismas debe ser recogido específicamente en el sistema de
evaluación del programa. De manera general, podemos asumir que la mayor parte de las
funciones y tareas relacionadas con el cuidado del paciente deberán ser ejecutadas por los
profesionales de enfermería: actividades de prevención y promoción de la salud,
actividades rehabilitadoras generales, vigilancia de las recomendadas por los especialistas
para problemas concretos, actividades de seguimiento de problemas de salud crónicos y
agudos y detección precoz de complicaciones.
Los profesionales de la enfermería precisan del apoyo continuo de los facultativos del
EAP y de los trabajadores sociales locales. Los requerimientos de intervenciones médicas
no suelen ser muy altos en pacientes con situación de debilidad estable. Los
requerimientos de intervención social son altos cuando el tipo de problema médico supera
con mucho las posibilidades del cuidador, siendo en este momento necesario recurrir al
concurso de los servicios sociales comunitarios o cuidados formales ( ayuda social a
domicilio, centro de día, residencia de ancianos mediante estancia temporal de descarga o
bien mediante alojamiento definitivo).
6.6. Seguimiento de casos.El seguimiento, dependerá de los hallazgos iniciales. Según el Contrato Programa (21) se
exige, al menos, una visita anual. El conocimiento global de este tipo de pacientes en cada
zona básica de salud permite, además, planificar las agendas profesionales de un modo
más consecuente con la realidad de cada centro de salud y para cada unidad básica
asistencial, pues este tipo de pacientes crónicos domiciliarios requieren un protocolo de
visitas y cuidados pre-establecido.
La organización de las agendas para visitas programadas es una necesidad sobre la que
debe insistirse aún más, pues los resultados de las auditorias revelan que sigue siendo una
práctica relegada sobre la primordial de cada centro, es decir la agenda abierta para
atención de espontáneos, programados y urgentes de todas las edades. A nivel
domiciliario, en este tipo de pacientes crónicos, es preciso reducir la demanda espontánea
ejercida tanto por pacientes como familiares, existente en la actualidad, para dar paso a
visitas programadas de seguimiento así como que es preciso, también, reducir la tendencia
al ingreso hospitalario en los ancianos dependientes. No obstante, como indica Gené (53),
la causa fundamental por la que abandona esta población anciana su domicilio, cuando se
incrementa el nivel de dependencia, tiene que ver más por la falta de una ayuda
domiciliaria formal que no por un déficit de servicios médico-asistenciales.
La importancia creciente de la atención domiciliaria dentro de la atención primaria de
salud junto con el progresivo envejecimiento de la población y el aumento espectacular de
los mayores de 80 años, es un fenómeno que en el futuro condicionará que se destinen
más recursos humanos a este menester o bien que se reorganicen los existentes, sobretodo
a nivel de la cartera de servicios profesionales en el propio centro de salud con agendas
acordes a la problemática concreta de cada zona básica.
Parece obvio, también, que para asegurar una atención domiciliaria de calidad, ha de
existir una estrecha colaboración entre los servicios sanitarios y sociales.
El programa de atención domiciliaria a crónicos, de esta forma, se convierte en una
herramienta eficiente que permite registrar la evolución del paciente, actividades
efectuadas (visitas, curas, vacunación, etc), supervivencia, altas y bajas con sus motivos,
estudios para patologías concretas, satisfacción de los cuidadores, etc. Los EAP son los
únicos que pueden garantizar una gestión clínica del servicio, asegurando
simultáneamente una buena coordinación con la comunidad, fundamentalmente con los
servicios sociales municipales. Quizás, tras implementado y potenciado un programa de
atención domiciliaria en cada centro sepamos la realidad concreta y podamos ayudar al
desarrollo de un modelo moderno y prestigioso de AD desde atención primaria. También,
llegado el momento, será necesario plantearse si algunos profesionales de los EAP deben
dedicarse por completo a un programa que cada día irá en aumento y más si queremos
centrarnos en la solución de los problemas de los pacientes en una sociedad futura tan
envejecida como la de Euskadi.
6.7. El sistema de registro.Pueden describirse dos sistemas de registro, uno común a todos los pacientes y centros de
salud constituido por la historia clínica del sujeto que, en el caso de Osakidetza, se incluye
en el programa informático Osabide, en fase de ampliación y generalización a toda la red
de centros del nivel de atención primaria. Como en cualquier otro tipo de pacientes, en la
historial clínica se irán añadiendo cuantos episodios acontezcan, tratamientos prescritos, y
programa de actividades preventivas planteado. Esta historia y sus registros permite
asegurar la longitudinalidad del cuidado. El paciente y su familia debe disponer de un
informe actualizado (que puede obedecer o no a un formato preestablecido), sobretodo en
el caso de atención a pacientes con enfermedad en fase terminal, documento que quedará
disponible en el domicilio (intervenciones del PAC, interconsultas con especialistas,
trabajador social, ingresos hospitalarios, traslados a otros domicilios, etc..). Cada centro
de salud, además, debiera disponer de un sistema de registro de sus pacientes incluidos
(altas y bajas) en el programa de AD a crónicos con fines administrativos.
En la historia clínica del paciente crónico domiciliario deberá constar:
•
•
•
la valoración médica
la valoración funcional mediante la escala de Barthel
la valoración cognitiva mediante el SPMSQ
•
•
•
•
•
•
la valoración afectiva mediante el test de Yesavage
la valoración social mediante la escala de Gijón
identificación del cuidador familiar responsable
número de visitas realizadas (al menos, una visita médica y otra de enfermería en
el último año)
plan de cuidados actualizado
motivo de la baja (defunción, traslado a otro domicilio, ingreso residencial)
6.8. Control de calidad.Las medidas correctoras que se plantean, se refieren a las deficiencias observadas en el
desarrollo actual del modelo de atención domiciliaria a crónicos, por lo demás, ya
señaladas en este proyecto:
6.8.1. Defectos de organización y medidas generales de mejora.Como medidas de mejora organizativas se proponen:
•
•
•
•
•
•
•
•
planificar la agenda asistencial. Varias visitas programadas para efectuar la VGI
(alcanzar un tiempo de 40 minutos/paciente anciano frágil), reestructurando el
horario de cita de la agenda para este tipo de casos, lo que permite armonizar la
accesibilidad del paciente con un adecuado rendimiento médico.
gestión del tiempo mediante la adecuación del trabajo del personal del EAP.
coordinación intraequipo formal, programada y continuada; mediante un
calendario de sesiones, en forma de turno rotatorio y con un orden establecido,
para que participen todos los componentes del equipo.
registro informatizado de casos
cambio de actitudes y conductas ( encuesta de satisfacción a los usuarios y
familiares).
incentivación por objetivos
racionalizar los protocolos de asistencia a crónicos
criterio coste-efectividad, es decir que las tareas que pueda realizar otro personal
del centro de salud no las haga el facultativo.
6.8.2. Defectos formativos y medidas de mejora.Las medidas correctoras pasan por :
•
obtener los temas de formación que más interesen en relación con el campo del
envejecimiento, priorizando según las necesidades de los profesionales del EAP.
Se recomienda aplicar una técnica de consenso. Por lo general, las materias que
deben ser incorporadas serían (1, 23, 56, 57, 58, 59): principios básicos del
envejecimiento y sus implicaciones clínicas, valoración geriátrica global,
discapacidad y deterioro, interdisciplinariedad, niveles de ubicación y apoyo a la
persona en geriatría, patología ligada a la edad, grandes síndromes geriátricos,
modificaciones en la presentación de las enfermedades en relación con otras
edades, síndromes psicológicos y psiquiátricos, fármacos, yatrogenia e
interacciones, actuaciones preventivas, cuidados paliativos, bioética, detección y
coordinación de casos.
•
•
•
•
sesiones formativas intra-equipo (rotatoriamente cada uno de sus miembros
prepara un tema).
sesiones formativas del EAP a cargo de especialistas, preferentemente geriatras,
expertos en cuidados paliativos, en bioética, etc. con asistencia al centro de salud.
cursos sobre geriatría a cargo de la Comarca Sanitaria (potenciando la asistencia
del personal del EAP).
cursos de geriatría patrocinados por otras instituciones o sociedades científicas
(potenciando la asistencia del personal del EAP).
6.8.3. Valoración del Programa.La evaluación del programa comprende dos aspectos: la valoración de las actividades
producidas por el mismo (evaluación de resultados intermedios o de rendimientos o del “
output “), y la medición del impacto del programa en el nivel de salud de los pacientes y
sus familiares (evaluación de resultados globales o del “ outcome “). La medición de
resultados globales es especialmente complicado por lo que los sistemas de evaluación
comprenden, casi exclusivamente, la valoración de los resultados intermedios como
valoración de los rendimientos conseguidos con el programa (17).
6.8.3.1. Evaluación de los rendimientos del Programa, comprende:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
cobertura
cumplimiento (número de personas que permanecen en el programa y en el que se
cumplen de manera continuada las actividades del mismo)
número de visitas/ paciente/ año realizadas por el médico y por enfermería
realización de valoración multidimensional por médico y por enfermería
presencia de un sistema de registro (historia clínica adecuadamente
cumplimentada)
número de valoraciones de salubridad realizadas
cumplimiento de actividades preventivas y de promoción de la salud por médico
y por enfermería
constancia de identificación de cuidador familiar responsable
constancia de un plan general de cuidados actualizado
activación de recursos sociales por paciente
6.8.3.2. Evaluación de resultados globales del Programa.Una vez conseguido que los centros de salud se adhieran y cumplimenten, en buena
medida, el programa de atención domiciliaria a ancianos crónicos y la evaluación de
rendimientos arroje resultados positivos, la siguiente fase o segundo nivel de evaluación
consistiría en valorar los resultados globales, de mayor complejidad, para lo que habrá
que utilizar el sistema de muestreo representativo de pacientes incluidos pormenorizado
por cada unidad de atención que comprenda todos los elementos incluidos en el primer
nivel más:
•
•
•
•
calidad de las prescripciones
derivaciones a centros hospitalarios
nivel de satisfacción de pacientes y familiares
actividades de soporte para el cuidador
•
•
ingresos en instituciones de larga estancia
mortalidad
7. BIBLIOGRAFÍA
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Gerontol, 2001; 36 (supl 5): 46-56.
8. ANEXOS.-
TABLA 1 : Cuestionario de Barber
TABLA 2 : Indicaciones para valoración geriátrica domiciliaria
TABLA 3 : Indice de Barthel
TABLA 4 : SPMSQ de Pfeiffer
TABLA 5 : Test del Informador (TIN)
TABLA 6 : Test de Yesavage
FIGURA 1: Algoritmo para la valoración geriátrica en atención primaria
TABLA 1
CUESTIONARIO DE BARBER
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Vive solo
Se encuentra sin nadie a quien acudir si necesita ayuda
Hay más de dos días a la semana que no come caliente
Necesita de alguien que le ayude a menudo
Su salud le impide salir a la calle
Tiene con frecuencia problemas de salud que le impiden valerse por sí mismo
Tiene dificultades de visión que le impiden realizar sus tareas habituales
Tiene dificultades para seguir una conversación porque oye mal
9. Ha estado ingresado en un hospital durante el último año
Alta sensibilidad (95%). Si hay una o más respuestas positivas, significativo de
anciano de riesgo
TABLA 2
INDICACIONES PARA LA VALORACIÓN GERIATRICA A DOMICILIO
1. Ancianos que no salen por enfermedad crónica avanzada o
incapacidad funcional que les limita su movilidad.
2. Ancianos visitados en consulta, pero con historia reciente de caídas en
su hogar, que tienen problemas psicosociales que interfieren con el
cuidado médico, y en los que es necesario tomar una decisión
relacionada con su institucionalización.
3. Ancianos con alta hospitalaria reciente.
4. Cualquier anciano frágil que vive en su domicilio cuando se sospeche
sobrecarga del cuidador.
TABLA 4
CUESTIONARIO ABREVIADO DEL ESTADO MENTAL (SPMSQ)
1. ¿ qué día es hoy (día/ mes/ año)?
2. ¿ qué día de la semana es hoy ?
3. ¿ dónde estamos ahora (lugar o edificio)?
4. ¿ cúal es su número de teléfono o cúal es su dirección ?
5. ¿ cuántos años tiene?
6. ¿ en qué día, mes y año nació Ud.?
7. ¿ cómo se llama el rey de España?
8. ¿ quién mandaba antes del rey actual?
9. ¿ cómo se llamaba ( o se llama) su madre?
10. Si a 20 le restamos 3 ¿ quedan?, y si le restamos 3 ¿quedan?
Cada respuesta positiva tiene un punto.
Se permite un error de más si el paciente no ha recibido educación primaria
Se admite un error de menos si ha realizado estudios superiores
Puntuación normal: 0-2 errores
Deterioro cognitivo leve: 3-4 errores
Deterioro cognitivo moderado (patológico): 5-7 errores
Deterioro cognitivo importante: 8-10 errores
Sensibilidad 68%. Especificidad 96%. En el punto de corte de 5 puntos, la
sensibilidad es del 100% y la especificidad del 90%.
Falsos positivos: pacientes psiquiátricos o analfabetos
Falsos negativos: paciente con Parkinson
TABLA 4
INDICE DE BARTHEL. ACTIVIDADES BASICAS DE LA VIDA DIARIA
COMER
INDEPENDIENTE (10). Capaz de comer por sí solo y en un tiempo
razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona.
NECESITA AYUDA (5) para cortar la carne o el pan, pero es capaz de comer
solo
DEPENDIENTE (0). Necesita ser alimentado por otra persona
VESTIRSE
INDEPENDIENTE (10). Capaz de ponerse y quistarse la ropa sin ayuda
NECESITA AYUDA (5) Realiza solo al menos la mitad de las tareas
DEPENDIENTE (0). Necesita ayuda total de otra persona
ARREGLARSE/ASEO
INDEPENDIENTE (5). Realiza todas las actividades personales sin ninguna
ayuda. Los complementos necesarios pueden ser provistos por otra persona
DEPENDIENTE (0). Necesita alguna ayuda
MICCIÓN (valorar la situación en la semana anterior)
CONTINENTE (10). Ningún episodio de incontinencia, capaz de usar
cualquier dispositivo por sí solo
ACCIDENTE OCASIONAL (5): Máximo un episodio de incontinencia en 24
horas. Incluye necesitar ayuda en la manipulación de sondas u otros
dispositivos
INCONTINENTE (0)
IR AL RETRETE
INDEPENDIENTE (10). Entra y sale solo y no necesita ayuda de otra persona
NECESITA AYUDA (5). Capaz de manejarse con una pequeña ayuda, es
capaz de usar el cuarto de baño. Puede limpiarse solo.
DEPENDIENTE (0). Incapaz de manejarse sin una ayuda mayor
TRASLADO SILLON/CAMA (transferencias)
INDEPENDIENTE (15). No precisa ayuda
MINIMA AYUDA (10). Incluye supervisión verbal o pequeña ayuda física
GRAN AYUDA (5). Precisa la ayuda de una persona fuerte o entrenada
DEPENDIENTE (0). Necesita grúa o alzamiento por dos personas, incapaz de
permanecer sentado.
DEAMBULACION
INDEPENDIENTE (15). Puede andar 50 mts, o su equivalente en casa, sin
ayuda o supervisión de otra persona. Puede usar ayudas instrumentales
(bastón, muleta), excepto andador. Si utiliza prótesis, debe ser capaz de
ponérsela y quitársela sólo.
NECESITA AYUDA
(10). Necesita supervisión o una pequeña ayuda
física por otra persona. Precisa utilizar andador.
INDEPENDIENTE EN SILLA DE RUEDAS en 50 mts., no requiere ayuda ni
supervisión
DEPENDIENTE (0)
SUBIR Y BAJAR ESCALERAS
INDEPENDIENTE (10). Capaz de subir y bajar un piso sin la ayuda ni
supervisión de otra persona
NECESITA AYUDA (5)
DEPENDIENTE (0). Incapaz de salvar escalones
Valoración: dependencia ligera >60 puntos, moderada de 45-55 puntos, grave
de 20-40, puntos, dependencia total < 20 puntos.
TABLA 5
TEST DEL INFORMADOR (TIN)
Nombre paciente:
Edad
Tiempo de evolución:
Años de escolarización:
Informador:
Relación de parentesco con el paciente:
Trate de recordar cómo era su familiar hace 10 años y compárelo con su
situación actual.
Señale los cambios que ha observado en él para cada una de las siguientes
cosas:
Puntuación:
ha mejorado mucho......................1
ha mejorad
apenas ha c
ha empeora
ha empeora
1.
Reconocer las caras de las personas
allegadas
2.
Recordar nombres de las personas más
allegadas (parientes, amigos)
3.
Recordar cosas de esas personas (dónde
viven, en qué trabajan, su cumpleaños, etc.)
4.
Recordar cosas sucedidas en los últimos
meses (noticias, sucesos familiares)
5.
Recordar lo que se habló en una
conversación mantenida unos días antes
6.
Mantener una conversación sin olvidar lo
que dijo pocos minutos antes, o sin detenerse en medio de una frase o
sin olvidar lo que quería decir
7.
Recordar su propia dirección postal o su
número de teléfono
8.
Recordar la fecha en que vive
9.
Conocer el sitio de los armarios de su casa
y dónde se guardan las cosas
10.
Saber dónde se encuentra una cosa que se
dejó descolocada
11.
Adaptarse a la situación cuando la rutina
diaria se ve alterada (visitas, celebraciones, etc.)
12.
Manejar los aparatos de la casa (teléfono,
coche, lavadora, máquina de afeitar,..)
13.
Aprender a manejar un aparato nuevo
(lavadora, radio, secadora, coche, teléfono móvil, etc.)
14.
Recordar
las
cosas
sucedidas
recientemente
15.
Aprender cosas nuevas en general
16.
Recordar cosas que sucedieron o que
aprendió cuando era joven
17.
Comprender el significado de palabras
poco corrientes (prensa, TV,..)
18.
Entender artículos de periódicos o revistas
en los que está interesado
19.
Seguir una historia en un libro, el cine, la
radio o la TV
20.
Redactar cartas a parientes o amigos o
cartas de negocios
21.
Recordar personas y hechos históricos
(guerras, líderes, cambios políticos)
22.
Tomar decisiones en cuestiones cotidianas
(elegir vestido o comida) o de más trascendencia (vacaciones,
inversiones, compras..)
23.
Manejar asuntos financieros (pensión,
bancos, cantidades, cambio..)
24.
Manejar el dinero para la compra (precios,
cantidades, cambios)
25.
Resolver problemas aritméticos cotidianos
(tiempo, cantidades, distancias)
26.
¿Cree que su inteligencia ha cambiado
algo en los últimos 5 años?
Punto de corte: 84/85
La versión reducida (con preguntas sobre los ítems 2, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 13,
14, 15, 17, 18, 19, 22, 23, 25, 26) tiene su punto de corte en 56/57 puntos
(con una sensibilidad del 86% y una especificidad del 91%)
TABLA 6
ESCALA GERIATRICA DE DEPRESIÓN (GDS) YESAVAGE
1. ¿ Está básicamente satisfecho con su vida?
2. ¿ Ha renunciado a muchas actividades y aficiones?
3. ¿ Siente que su vida está vacía?
4. ¿ Se siente a menudo aburrido?
5. ¿ Contempla el futuro con esperanza?
6. ¿ Se agobia por ideas que no puede quitar de la cabeza?
7. ¿ Tiene a menudo buen ánimo?
8. ¿ Tiene miedo de que le ocurra algo malo?
9. ¿ Se siente contento la mayor parte del tiempo?
10¿ Se siente a menudo indefenso?
11¿ Se siente a menudo inquieto y nervioso?
12¿ Prefiere quedarse en casa más que salir y hacer
cosas nuevas?
13¿ Se encuentra a menudo preocupado por el futuro?
14¿ Cree que tiene más problemas de memoria que
mayoría de personas de su edad?
15¿ Cree que es maravilloso estar vivo?
16¿ Se siente a menudo desanimado y triste?
17¿ Se siente bastante inútil tal y como está ahora?
18¿ Se preocupa mucho del pasado?
19¿Encuentra la vida muy emocionante?
20¿ Es difícil para Ud comenzar nuevos proyectos?
21¿ Se siente lleno de energía?
22¿ Piensa que su situación es desesperada?
23¿ Cree que la mayoría de la gente está mejor que Ud?
24¿ Se siente a menudo contrariado por cosas pequeñas?
25¿ Siente a menudo ganas de llorar?
26¿ Tiene dificultades para concentrarse?
27¿ Le apetece levantarse por la mañana?
28¿ Prefiere evitar reuniones sociales?
29¿ Es fácil para Ud tomar decisiones?
30¿ Está su mente tan despejada como antes?
___________________________________________________________
____________
Punto de corte: > 14 puntos.
El GDS test de Depresión en su versión reducida valora y puntúa los
ítems 1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 17, 21, 22, 23 .
Punto de corte > 5 puntos
De 0-5 : normal
De 6-9 : probable depresión (Sensibilidad 84% y Especificidad 95% )
>9 puntos : depresión establecida ( sensibilidad 80% y Especificidad
100%).
0
1
1
1
0
1
0
1
0
1
1
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
0
1
0
0
FIGURA 1. ALGORITMO PARA LA VALORACIÓN GERIATRICA
EN PRIMARIA
Persona Mayor
Valoración Clínica
Cribado funcional en AP
SANA
FRAGIL
ENFERMA
Atención Especializada
Atención Primaria
actividades
preventivas
valoración
geriátrica
VG(VGI)
INCAPACITADA
Atención
Especializada
Alta hospitalaria
¿ indicación
de VGI a
domicilio ?
65-75 años
Atención
Primaria
VISITA PROGRAMADA
EN DOMICILIO
SI
>75 años
Cuestionario Barber
Valoración Geriátrica (VGI)
SI
¿FRAGIL?
No
Cognitiva
Afectiva
Funcional
Social
SPMSQ de Pfeiffer
<5
Test del
InformadorCorto
(corto)
Test
Informador
>5
>57 p
aplicar
protocolo
correspondiente
Escala
GDS de
Yesavage
Escala de
Barthel
Escala de
Gijón