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En un esfuerzo de proveer cuidado de calidad a nuestros pacientes, sentimos que es
importante hacerlos concientes de nuestras polizas de oficina. Sabiendo esta
informacion puede ayudar a evitar problemas potenciales en el camino y facilitar
una relacion positiva.
Compromiso de Tiempo & Cita Perdida:
Una cita programada es un compromiso de tiempo entre usted y la Dentista/higienista.
Nosotros reservamos ese tiempo solo para usted. Cuando falta o cancela una cita en muy
corto plazo, ese tiempo es perdido en vez de haber sido usado por otro paciente.
Hacemos todo lo posible para honrar todos los compromisos de tiempo y les solicitamos
que ustedes nos extiendan la misma cortesía.
Nuestra oficina por lo general confirma citas 48 horas por adelantado. Por favor avisenos
si necesita cambiar su cita entonces. Nosotros nos reservamos el derecho de cobrar $50
dolares por faltar o cancelar su cita con 24 horas de anticipacion.
Seguro Dental:
Nosotros estamos dispuestos a cobrarle a su seguro, excepto los EPO, HMO, DMO, y
otros, en su nombre sin costo. Los servicios que son en realidad pagados por las
compañias de seguros varian mucho de compañia a compañia y grupo a grupo y
dependen principalmente de los beneficios negociados y pagados por su empleador,
sindicato u otra asociacion con la compañia de seguros. Muy a menudo podemos
ofrecerle una estimacion aproximada de su cobertura antes de su tratamiento. Sin
embargo, no podemos garantizar el pago del seguro segun las estimaciones. Por lo tanto,
cualquier tratamiento que usted reciba, será su responsabilidad financiera con
independencia de lo que su seguro paga. Con su firma (debajo) usted acepta nuestra
poliza y autoriza Hanette S. Gomez DDS a 1) cobrar a la compania de seguro en su
nombre: 2) dar cualquier información sobre el tratamiento en esta oficina a su compañía
de seguro: 3) autorizar el pago directamente a Hanette S. Gómez DDS de los beneficios
del seguro por servicios prestados.
“Si actualmente esta cubierto por un Plan de Seguro Dental, y ha recibido una
notificación de la terminación, suspensión o interrupción de su empleo o afiliación
sindical, o información sobre su “deductible” o (su responsabilidad personal), todo esto
pueden afectar su cobertura de seguro para los servicios médicos, dentales u otros. Es
usted el único responsable de verificar la cobertura para evitar la responsabilidad
financiera personal. Esta oficina no verificara la cobertura antes de cada tratamiento, y
usted será responsable si su seguro es negado”.
Opciones de pago:
El pago se requiere el día de su cita. Si usted tiene seguro dental, su co-pago estimado y
deducible deben ser pagado ese dia.
Para su comodidad, aceptamos efectivo, cheques y tarjetas de crédito (Visa, MasterCard,
American Express, Discover, y tarjetas de débito). Además, nuestra oficina ofece
programas de financiamiento fáciles de usar a través de varias compañías financieras.
Front Office/New Patient packet version 1. 2010
Uno de nuestros programas ofrece 12 meses igual que la opción de efectivo sin ninguna
penalización por pago por adelantado. Usted puede usar nuestro programa de
financiación para la totalidad o parte de su tratamiento (más de $ 1000).
Los pacientes no asegurados: Nuestros pacientes no asegurados recibirán un descuento
del 5% en sus servicios cuando hayan pagado en totalidad antes o al momento del
servicio. Este descuento no será válido después de que una declaración de pago se ha
enviado.
¿Cómo planea pagar por su tratamiento?
Efectivo
Cheque
Trajetas de Credito
Programa Financiado
Expulsados de la Practica
Ocasionalmente, nosotros podemos considerar necesario despedir a una familia de la
práctica. Razones para esto incluyen, pero no se limitan a, los siguientes: recurrente
tardanza o citas perdidas, falta de cumplimiento con la atención médica recomendada;
falta de pago de facturas, comportamiento amenazador, abusivo, o grosero hacia el
personal de oficina, médicos, u otros pacientes y familias. Conocer esta información por
adelantado le ahorrará la frustración, molestia y posiblemente, ¡el dinero! Queremos
ayudarle a obtener los mejores servicios en calidad y costo.
Atencion a las Practicas de Privacidad:
Nuestra oficina obedece las leyes federales y estatales sobre la privacidad de su
información médica. Con su firma a continuación, usted reconoce el recibimiento de las
Prácticas de Privacidad de nuestra oficina (usted puede negar la firmar de este
reconocimiento).
Reconozco, todas las respuestas anteriores son verdaderas y correctas. Si hay algun
cambio en mi salud, o si cambian mis medicamentos, le informaré al dentista en la
próxima cita sin falta. Mi firma indica que también me comprometo a ser
responsable del pago de todos los servicios hechos/citas canceladas del paciente
anteriormente mencionado.
Yo soy el:
Paciente Adulto
Padre/Madre
Guardián
Firma: _______________________________ Fecha: ____________________
Front Office/New Patient packet version 1. 2010