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Nº miembros
2 – 2013 inferiores: ¿cuándo y cómo intervenir?
Revascularización en la enfermedad
arterial 9
periférica
de los
1
Revascularización en la enfermedad arterial
periférica de los miembros inferiores:
¿cuándo y cómo intervenir?
Dr. Ricardo A. La Mura*, 1 y Dr. L. Mariano Ferreira*, *2
Contenidos
– ¿Cuándo intervenir?
– ¿Cómo intervenir?
– Recomendaciones para el segmento aortoilíaco
– Cirugía abierta
– Angioplastia con stent
– Recomendaciones para el segmento femoropoplíteo
– Cirugía abierta
– Angioplastia con stent
– La enfermedad infrapoplítea
– Recomendaciones para el segmento infrapoplíteo
– Angioplastia con stent
– Angioplastia con stent autoexpandible
– Angioplastia con balón liberador de fármaco
–Conclusiones
–Referencias
Abreviaturas
ACC/AHA
AFC
AFP
AFS
BLF
CI
American College of Cardiology / American Heart Association
Arteria femoral común
Arteria femoral profunda
Arteria femoral superficial
Balón liberador de fármaco
Claudicación intermitente
La enfermedad arterial periférica (EAP) es un
problema de salud importante no solo por su
impacto directo, sino también por la naturaleza
sistémica del proceso de enfermedad. A pesar de
su alta prevalencia y su asociación con morbilidad
cardiovascular, muchos médicos no obtienen de
EAP
Enfermedad arterial periférica
ICM
Isquemia crítica de miembro
MMII
Miembros inferiores
PTFEPolitetrafluoroetileno
SC
Stent convencional
SLF
Stent liberador de fármaco
TRL
Tasa de revascularización de la lesión culpable
rutina datos relevantes para su identificación y
dejan pasar signos y síntomas de esta entidad.
Al dejar de diagnosticar a estos pacientes se está
perdiendo un espacio invaluable no solo para mejorar su calidad de vida con un manejo sintomático
adecuado, sino también para realizar prevención
*Jefe y ** Médico de Planta del Hospital de Clínicas, División Cirugía Vascular. Universidad de Buenos Aires. Clínica La Sagrada Familia – ENERI
1
Profesor Adjunto de Cirugía, Hospital de Clínicas. Universidad de Buenos Aires
2
Profesor Adjunto de Cirugía, Facultad de Ciencias Médicas - UCES
2
secundaria. El objetivo de esta revisión es conocer
las diferentes herramientas disponibles para el
diagnóstico de EAP y la evidencia actual sobre
las opciones de manejo terapéutico.
La EAP una enfermedad que afecta a aproximadamente 12 millones de personas en los Estados Unidos. Su incidencia aumenta en forma
lineal con la edad y aparece en el 2% de las personas de 35-45 años, en el 11% de las de 55-64 años
y en el 15-20% de las mayores de 70 años, datos
que pueden aumentar si se incluyen pacientes
asintomáticos. Es más frecuente en hombres,
al igual que su manifestación más frecuente, la
claudicación intermitente (CI), con una incidencia
anual en hombres de 4,1-12,9/1.000 y en mujeres
de 3,3-8,2/1.000. Su localización más frecuente es
en las extremidades inferiores (90%).
Es probable que la EAP se convierta en una
dolencia aún más común, ya que la sobrevida promedio de la población va en aumento y, por ende,
también la incidencia de enfermedades crónicas.
La CI es el síntoma más clásico de la EAP. Sin
embargo, muchas personas son asintomáticas o
tienen síntomas por esfuerzo que no son típicos
de la claudicación. Lo que es firme es que en la
mayoría de las personas con EAP, la isquemia
crítica no llega a presentarse y, por lo tanto, los
riesgos de la amputación son en extremo bajos.
Tradicionalmente, entre los pacientes con CI,
menos del 5% requieren amputación y el 75% se
estabilizan o mejoran en un período de 5 años. El
aumento de las restricciones a los niveles de actividad física puede explicar la falta de progresión
de síntomas en la mayoría de los pacientes con
EAP y claudicación.
La presencia de enfermedad oclusiva arterial
es un predictor tan fuerte como los típicos factores
de riesgo para enfermedad coronaria. Debemos
saber también que todos los pacientes con isquemia crítica de miembro (ICM) tienen enfermedad
coronaria asociada, y dicha arteriopatía será la
causa de muerte en el 50% de los casos. Es por
ello que el enfoque hacia el paciente con EAP
debe ser global, no solo para tratar de devolverle
calidad de vida, sino también para incrementarle
su expectativa de vida. El tratamiento médico
debe enfocarse hacia lo particular y lo general. El
– Módulo 9 – Fascículo Nº 2 – 2013
tratamiento invasivo debe ser efectivo, duradero
y seguro, teniendo siempre en cuenta que se está
frente a un paciente de riesgo quirúrgico alto.
El 1% a 2% de los pacientes con enfermedad
oclusiva de los miembros inferiores (MMII) termina con la amputación del miembro. Cuando
la isquemia es crítica, en general, la historia
natural es su empeoramiento progresivo hacia
la amputación. Se define ICM a la presencia de
dolor isquémico en reposo o lesiones isquémicas
y/o gangrena atribuibles a la enfermedad arterial
oclusiva. Es la manifestación más grave de la vasculopatía de los MMII. Según datos del American
College of Cardiology, solo el 50% de los pacientes
con ICM sobrevive con los dos miembros al año,
el 25% sufre una amputación y un 25% muere
de causa cardiológica. La tasa de mortalidad
relativa a los 5 años de la arteriopatía periférica
es de aproximadamente el 28%. En comparación,
esta tasa es del 15% para el cáncer de mama y del
38% para el cáncer de colon. Existen factores que
aumentan el riesgo de pérdida del miembro, como
los que reducen la microcirculación (la diabetes
mellitus, la insuficiencia renal crónica, la insuficiencia cardíaca, el tabaquismo, la exposición
prolongada al frío y el síndrome de Raynaud) o
los que requieren un flujo mayor en la microcirculación (como infección, celulitis u osteomielitis
y las lesiones cutáneas).
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De los pacientes con isquemia crítica de miembro
inferior, el 25% pierde un miembro y el 25% muere
de causa cardiovascular al año.
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El paciente con ICM puede presentarse con
úlceras isquémicas o gangrena. Algunos pacientes
pueden progresar desde el dolor en reposo hacia
las lesiones isquémicas, mientras que otros, por
el contrario, evolucionan directamente hacia las
lesiones, especialmente los pacientes con neuropatía diabética. En ellos, la gangrena en general
afecta los dedos y en los pacientes postrados,
las zonas de decúbito. Suele iniciarse por un
microtrauma. Si no se infecta, forma una escara,
que se achica y, eventualmente, se momifica. En
ocasiones incluso puede autoamputarse. En pacientes no diabéticos la enfermedad por lo general
Revascularización en la enfermedad arterial periférica de los miembros inferiores: ¿cuándo y cómo intervenir?
es proximal, a diferencia de los diabéticos, en
quienes es más distal. Asimismo, en diabéticos,
la arteriopatía se acompaña de neuropatía, con
alteraciones sensitivas que favorecen el desarrollo
de la úlcera. Las úlceras en el pie diabético son la
principal causa de amputación no traumática. Se
estima que el 15% de los diabéticos desarrollarán
una úlcera y, de ellos, entre el 14% y el 24% se
amputará. Lo estremecedor es que se estima que
el 85% de dichas amputaciones son previsibles y
pueden prevenirse. Los factores predisponentes
para la amputación son la arteriopatía periférica
y la neuropatía periférica (insensibilidad y deformación del pie).
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La isquemia crítica de miembro puede ser la forma de presentación de la arteriopatía periférica
o presentarse de manera progresiva.
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La meta del tratamiento del paciente con ICM
implica la necesidad de revascularización para
mejorar la perfusión y conseguir la cicatrización.
Estos pacientes habitualmente se identifican con
un examen clínico minucioso y se verifican con
métodos de imaginología no invasivos e invasivos.
Todo paciente diabético con ICM debe, además,
controlar estrictamente los demás factores de riesgo
cardiovascular. La HbA1c debe ser menor del 7%,
el colesterol LDL menor de 100 mg/dl y la presión
arterial menor de 130/80 mm Hg. Todos estos pacientes deben estar bajo antiagregación plaquetaria,
con medicación específica, como cilostazol.
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En todos los pacientes con isquemia crítica de
miembro inferior se deben controlar estrictamente
los factores de riesgo cardiovascular.
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El estudio de nuestra población hospitalaria
determinó que solo el 70% de los pacientes con
ICM recibía antiagregantes plaquetarios, el 32%
terapia hipolipemiante, el 25% había instrumentado un fuerte plan para dejar de fumar y menos
del 10% había recibido en algún momento un plan
de ejercicios vigilados.(1)
La asociación de ICM e infección es frecuente
en nuestro medio. Los pacientes con ICM e infección son pacientes de riesgo alto de vida y de
3
amputación. Los pacientes con infección descontrolada o grave requieren hospitalización inmediata
e inmovilización, antibioticoterapia intravenosa
y desbridamiento, ya sea de abscesos, flemones,
extenso compromiso óseo o articular, crepitación,
necrosis extensa o gangrena. El tratamiento de la
infección debe realizarse con antibióticos de amplio
espectro por vía intravenosa, seguido de la más
pequeña pero efectiva incisión, drenaje o desbridamiento. La incisión debe realizarse pensando en
la resección final. La infección se debe controlar
antes del procedimiento de revascularización, por
un período corto, menor de 5 días, durante el cual
se puede aprovechar para realizar la evaluación
preoperatoria, resolver áreas de celulitis, linfangitis o edema. No se recomienda realizar escarectomías preoperatorias (apósitos biológicos).
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La asociación de isquemia crítica de miembro inferior e infección grave es un criterio de internación
y de mal pronóstico.
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¿Cuándo intervenir?
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El tratamiento de la CI consiste en un control
óptimo de los factores de riesgo con el fin de mejorar la expectativa y la calidad de vida y lograr
la desaparición de los síntomas. En pacientes
con CI, el objetivo principal es reducir el riesgo
de morbilidad y mortalidad cardiovascular. Este
riesgo está presente en todos los pacientes, incluidos aquellos con síntomas leves y aun los no
sintomáticos. Por lo tanto, el control de los factores de riesgo es necesario en todos los pacientes
con enfermedad periférica para alcanzar los
objetivos de prevención secundaria. Entre ellos,
el abandono del hábito de fumar también ofrece
la mejora más notable en tanto se combine con
la práctica del ejercicio regular, especialmente
cuando las lesiones se localizan debajo de las
arterias femorales.
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En todos los pacientes con enfermedad vascular
periférica es importante el control estricto de los
factores de riesgo cardiovascular.
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4
Las opciones terapéuticas para aliviar los síntomas pueden ser no invasivas (tratamiento con
ejercicios y la terapia farmacológica) o invasivas
(revascularización). La decisión terapéutica debe
realizarse en base a un balance entre el grado de
invalidez y la anatomía de la lesión arterial. Un
algoritmo clásico para el tratamiento del paciente claudicante debería comenzar con ejercicios
y farmacoterapia (vasodilatadores periféricos)
por 3 a 6 meses. Solo frente al fracaso del tratamiento médico la opción endovascular sería la
indicada, especialmente si la anatomía arterial
es la adecuada.
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Existen opciones invasivas y no invasivas para
el tratamiento de los pacientes con claudicación
intermitente. La elección de unas u otras depende
de la ecuación entre el grado de invalidez y la
anatomía de las lesiones.
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Los síntomas pueden mejorar mediante el
entrenamiento con ejercicio (preferentemente
supervisado) y la terapia médica. Se deben realizar
en forma periódica pruebas de caminata en cinta
para evaluar la evolución de manera objetiva. Se
aconseja a los pacientes tener un libro de registro
para seguir su entrenamiento en el hogar y la evolución de la distancia de la caminata y el momento
de aparición de los síntomas, especialmente en
aquellos sin vigilancia. En el caso de la claudicación
típica se debe comenzar además con el tratamiento
farmacológico (cilostazol 200 mg/día). En muchos
pacientes con síntomas leves a moderados, estos
primeros pasos darán lugar a una mejoría significativa en la claudicación y de la calidad de vida.
El índice tobillo-brazo se debe controlar
periódicamente, a pesar de la mejoría funcional
sustancial ya que esta no necesariamente puede
significar un cambio en dicho índice.
En los casos graves con claudicación incapacitante, el tratamiento médico con entrenamiento
físico supervisado a menudo es insuficiente para
mejorar los síntomas. En ellos, es importante
conocer la anatomía arterial para definir la ubicación exacta y las características de las lesiones.
Esto ayudará a decidir la indicación de tratamiento invasivo. La evidencia de beneficio a largo plazo
– Módulo 9 – Fascículo Nº 2 – 2013
de la revascularización sobre la combinación de
ejercicio supervisado y la mejor terapia médica
no es concluyente. Sin embargo, la expansión del
abordaje endovascular ha llevado a muchos médicos a considerar una indicación más liberal para
la intervención percutánea. Las indicaciones para
la revascularización endovascular también dependen del grado de discapacidad diaria relacionado
con la claudicación. El tratamiento endovascular
se encuentra indicado cuando las características
clínicas y el estudio por imágenes sugieren una
probabilidad razonable de mejoría sintomática
y hay respuesta insuficiente al ejercicio o a la
terapia farmacológica. En el caso de lesiones
aortoilíacas, debido a la probabilidad limitada de
mejoría de los síntomas con ejercicios, se puede
considerar la revascularización como tratamiento
primario, sin tratamiento conservador inicial.
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En las lesiones aortoilíacas debería considerarse
la revascularización como terapia inicial.
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El tratamiento quirúrgico convencional o
abierto tiene un espacio muy reducido en el
paciente claudicante. Por su mayor invasividad,
encuentra aplicación frente al paciente con fracaso tras el tratamiento médico y en quien el
tratamiento endovascular no ha sido exitoso, o
resulta impracticable. Esta conducta se apoya
en el hecho de que es muy poco frecuente que el
paciente claudicante progrese hacia la isquemia
crítica o a la pérdida de un miembro. A su vez,
las intervenciones profilácticas o en pacientes
asintomáticos no están indicadas, ni siquiera
para prevenir la progresión de la lesión. Las dos
indicaciones tradicionales para la intervención
quirúrgica son el deterioro en la capacidad funcional del paciente que signifiquen una amenaza
para su situación laboral o que impliquen modificaciones significativas en el estilo de vida del
paciente y después del fracaso del tratamiento
no quirúrgico o endovascular. Debido a que el
impacto funcional o en el estilo de vida no suelen
ser fáciles de cuantificar, el peso de estos síntomas
como una indicación de cirugía se debe decidir en
cada caso en particular, lo cual resalta el papel del
médico de cabecera en esta decisión.
Revascularización en la enfermedad arterial periférica de los miembros inferiores: ¿cuándo y cómo intervenir?
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Las dos indicaciones quirúrgicas tradicionales
en el paciente claudicante son el deterioro en la
capacidad funcional y el fracaso de una revascularización no quirúrgica previa.
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Como ya se mencionó, el punto crítico en
estos pacientes es lograr además el control de los
factores de riesgo cardiovascular. Es imperioso
forzar al paciente al abandono del tabaquismo,
al control de su dieta y a una vida con ejercicios
programados.
En el Cuadro 1 se detallan los aspectos para
considerar a la hora de indicar tratamiento quirúrgico. Antes de indicar un tratamiento invasivo
en un paciente con claudicación invalidante de
los MMII, debe:
1. Haber fracasado o no tolerado el tratamiento
médico consistente en ejercicios controlados
y farmacoterapia.
2. Presentar síntomas que limiten su calidad de
vida.
3. No presentar comorbilidades serias que limiten su expectativa de vida (p. ej., cáncer), que
imposibiliten la deambulación correcta (p. ej.,
radiculopatía, oxigenoterapia por enfermedad
pulmonar obstructiva crónica) o que hagan del
procedimiento una terapéutica de riesgo alto
(p. ej., enfermedad cardiovascular grave).
4. Poseer una anatomía arterial que suponga
una tasa alta de éxito con una incidencia baja
de complicaciones.
Por otra parte, la ICM es la manifestación
clínica más grave de la enfermedad vascular de
los MMII. Esto implica una condición crónica,
que debe distinguirse de la isquemia aguda de
las extremidades. Como criterio diagnóstico se
1. Fracaso del tratamiento médico
2. Síntomas limitantes
3. Ausencia de comorbilidades que acorten la expectativa
de vida, que imposibiliten la deambulación correcta o que
impliquen un riesgo elevado

4. Anatomía arterial compatible
Cuadro 1. Requisitos para indicar tratamiento quirúrgico en un
paciente con claudicación invalidante de los miembros inferiores
5
recomienda una presión en el tobillo < 50 mm Hg,
ya que incluye a la mayoría de los pacientes en los
que el dolor en reposo o las lesiones isquémicas
no mejoran espontáneamente sin intervención.
Dado que la curación requiere perfusión adicional
por encima de lo requerido para soportar la piel
intacta, los niveles de presión en el tobillo y en el
dedo del pie necesarios para la curación son más
altos que las presiones que se encuentran en el
dolor isquémico en reposo. Para los pacientes
con lesiones isquémicas o gangrena, la ICM se
presenta con una presión del tobillo < 70 mm Hg.
La presión del dedo del pie < 30 mm Hg sustituye
a los criterios de presión del tobillo en caso de
calcinosis medial.
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Una presión en el tobillo < 50 mm Hg es compatible con isquemia crítica de miembro inferior.
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En los pacientes con ICM, la amputación
primaria posee tasas que oscilan entre el 5% y el
20%, principalmente en pacientes no aptos para
la revascularización, que son aquellos con daño
neurológico irreversible o no ambulatorios. La
ICM constituye también un marcador para aterosclerosis grave generalizada, con un exceso de
riesgo tres veces mayor de infarto de miocardio,
stroke y muerte vascular en comparación con los
pacientes con CI.
El tratamiento de estos pacientes requiere
una atención integral multidisciplinaria, que
incluye el control de los factores de riesgo cardiovascular, proporcionar la mejor revascularización
en la medida de lo posible, optimizar el cuidado
de las heridas, adaptar el calzado, ordenar el
tratamiento de la infección e iniciar la terapia de
rehabilitación, entre muchas otras medidas. La
piedra angular del tratamiento la constituyen la
reconstrucción arterial y el mantenimiento de la
integridad física. Se debe intentar la revascularización del miembro sin demoras, siempre que
sea técnicamente posible. La evaluación de la
enfermedad coronaria y/o cerebrovascular no debe
retrasar el tratamiento de los pacientes con ICM
si están clínicamente estables. El tratamiento
médico inicial debe incluir, como mínimo, antiagregantes plaquetarios y estatinas.
– Módulo 9 – Fascículo Nº 2 – 2013
6
Todos los pacientes con ICM deben ser derivados a un especialista vascular en las primeras
etapas de su enfermedad para planificar la revascularización. En los últimos años existe una
tendencia creciente a pasar de la cirugía abierta
convencional a procedimientos endovasculares
menos invasivos, como una estrategia de revascularización aceptada de primera elección, incluyendo las arterias tibiales. La cirugía de bypass queda
reservada como una segunda opción terapéutica.
Las principales ventajas de la revascularización
endovascular son las tasas bajas de complicaciones, que van desde el 0,5% hasta el 4,0%, las tasas
altas de éxito técnico (incluso en las oclusiones
largas), que rondan el 90%, y un nivel aceptable
a corto plazo con resultados clínicos adecuados.
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Todos los pacientes con isquemia crítica de miembro inferior deben ser derivados a un especialista
en medicina vascular para planificar la revascularización.
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Sin embargo, en pacientes con gangrena extensa o sepsis, o con anatomía arterial complicada
con lesiones multisegmentarias, los procedimientos abiertos posiblemente proporcionan un flujo
pulsátil más significativo e inmediato a la extremidad. No obstante, se contrapone con la mayor
morbilidad de la cirugía y el riesgo de infección
del injerto. En esos casos, los injertos venosos
muy distales son factibles y se caracterizan por
una tasa de permeabilidad excelente (más del
80% a los 4 años).
El criterio principal de evaluación de la
eficacia de la terapia es la permeabilidad de la
reconstrucción vascular y la recuperación de la
extremidad, mientras que en relación con el paciente el éxito principal incluye el mantenimiento
de la deambulación y la independencia.
Pero no solo debemos preguntarnos cómo
revascularizar, sino también si todos los pacientes
con lesiones tróficas deben ser revascularizados.
Los pacientes con lesiones mínimas o lesiones bien
distales pueden ser manejados mediante pequeñas amputaciones, sin revascularización previa.
En muchos, la necrosis se autolimita sin llegar
a comprometer la extremidad. En ausencia de
infecciones profundas o necrosis, el tratamiento
conservador (cuidados locales de la herida y antibioticoterapia) puede ser el más indicado. Por
el contrario, en pacientes con dolor en reposo o
lesiones graves, la revascularización debe ser inmediata. Este procedimiento dependerá de la localización anatómica y de la distribución arterial. En
el paciente tabaquista las lesiones comprometen
generalmente el sector iliacofemoral, al contrario
de los pacientes diabéticos, que presentan una
predisposición mayor a enfermedad infrapoplítea.
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Los pacientes tabaquistas suelen presentar compromiso de territorios arteriales proximales, a
diferencia de los diabéticos, con mayor prevalencia
de enfermedad infrapoplítea.
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¿Cómo intervenir?
_____________
Las guías prácticas del American College of Cardiology / American Heart Association (ACC / AHA)
se han publicado recientemente. Este grupo de
trabajo ha creado una actualización centrada en
el proceso de revisión de las recomendaciones de
las guías de tratamiento ya existentes, publicadas
en 2005, que se ven afectadas por nuevos datos
en lo que se refiere justamente a la isquemia crítica de las extremidades inferiores. Las primeras
recomendaciones son de reglamentación general
en pacientes con ICM y enfermedad oclusiva
proximal y distal.(2)
La lesión proximal debe tratarse primero
(Recomendación de clase I, nivel de evidencia C).
1. Para pacientes con ICM y enfermedad oclusiva
proximal y distal en quienes los síntomas de isquemia o infección persisten, aun después de la
revascularización proximal, la revascularización
del lecho distal también está justificada (Recomendación de clase I, nivel de evidencia B).
Esto forma parte de nuestra práctica diaria en
donde pacientes con isquemia grave no se curan
con un simple procedimiento proximal (angioplastia ilíaca o profundoplastia) en el contexto de
lesiones distales y multisegmentarias. En ellos, un
primer paso endovascular disminuye la invasividad del procedimiento global a realizar, pero se
Revascularización en la enfermedad arterial periférica de los miembros inferiores: ¿cuándo y cómo intervenir?
acompaña de un segundo acto abierto convencional. Los procedimientos combinados (en el mismo
acto operatorio), por el contrario, nos permiten
ser menos agresivos y realizar bypass más cortos.
Por la necesidad de doble antiagregación plaquetaria, preferimos combinar los procedimientos
para poder operar al paciente en un mejor estado
hemostático. Una lesión ilíaca y femoral se puede
tratar mediante la combinación de una angioplastia ilíaca y un bypass femoropoplíteo.
Las siguientes recomendaciones se enfocan en
el modo de abordaje. Son probablemente las más
controversiales y se refieren a la indicación de un
procedimiento abierto o endovascular. A este respecto, las nuevas recomendaciones indican que:
2. Para los pacientes con ICM y una esperanza de
vida estimada menor de 2 años o en pacientes
en los que un conducto de vena autóloga no
está disponible, la angioplastia con balón es
razonable como procedimiento inicial para
mejorar el flujo distal (Recomendación de
clase IIa, nivel de evidencia B).
3. Por el contrario, para los pacientes con ICM
y una esperanza de vida estimada de más
de 2 años, es razonable la cirugía de bypass,
cuando sea posible y haya un conducto de vena
autóloga disponible, como tratamiento inicial
para mejorar el flujo sanguíneo distal (Recomendación de clase IIa, nivel de evidencia B).
Estas recomendaciones fueron realizadas en
base a los resultados del estudio multicéntrico
BASIL (Bypass versus Angioplasty in Severe
Ischaemia of the Leg) con el aval del United Kingdom National Institute of Health Research and
Health Technology Assessment Programme.(3) En
él, durante un período de 5 años, se incluyeron 452
pacientes con isquemia grave (caracterizada por
dolor en reposo / nocturno y la pérdida de tejido,
como ulceración o gangrena) que fueron asignados
aleatoriamente a una estrategia de tratamiento
inicial con cirugía abierta o primariamente a angioplastia con balón. Los puntos finales evaluados
en este ensayo fueron sobrevida libre de amputación y sobrevida global. Los primeros resultados,
publicados en 2005, indicaban que en pacientes
con isquemia grave los resultados clínicos a corto
plazo entre los asignados a bypass y aquellos con
7
angioplastia con balón eran similares. Al mismo
tiempo, esta presentación inicial demostró que la
cirugía, como primera opción, era un tercio más
cara y se asociaba con una morbilidad mayor, en
comparación con la angioplastia con balón como
terapia primaria.
El seguimiento inicial a 2 años sugirió que los
pacientes tratados primero con angioplastia con
balón habían aumentado las tasas generales de
sobrevida y presentaban menos amputaciones.
Sin embargo, este hallazgo inicial se basó en un
análisis post hoc de un número relativamente
pequeño de eventos. Por lo tanto, fue necesario
un plazo más prolongado de seguimiento. Los resultados a los 5 años no evidenciaron diferencias
significativas en la sobrevida libre de amputación
ni en la sobrevida global entre las dos estrategias
de tratamiento. Sin embargo, cuando se consideró
la cirugía como primer abordaje, se asoció con un
aumento significativo en la sobrevida global de 7,3
meses (IC 95%: 1,2 a 13,4 meses; p = 0,02) y una
tendencia hacia una mejor sobrevida libre de amputación de 5,9 meses (IC 95%: 0,2 a 12,0 meses;
p = 0,06) en los pacientes que sobrevivieron por
lo menos 2 años después de la aleatorización.(3)
Este estudio también confirmó que los resultados tras la cirugía con prótesis en lugar de
injertos venosos eran extremadamente pobres. La
angioplastia con balón, siempre que sea posible,
sería preferible al bypass protésico, incluso en
pacientes con una esperanza de vida mayor de
2 años.
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Los tratamientos que sugieren mayor sobrevida
sin amputación, en orden de eficacia, serían: cirugía con injerto venoso, angioplastia con balón
y cirugía con injerto protésico.
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Otro punto importante en el estudio BASIL
es el hecho que evidenció que el intento fallido
de revascularización percutánea se acompañó de
un peor resultado luego del bypass. Dichos resultados podrían explicarse al observar una mayor
trombosis en la arteria sometida a angioplastia,
hacia proximal o distal, incluso con compromiso
hasta la arteria poplítea. Esto es un punto clave
en el momento de definir el abordaje. “Siempre
– Módulo 9 – Fascículo Nº 2 – 2013
8
endovascular primero” tiene sus potenciales
complicaciones e incluso puede empeorar la posibilidad de éxito quirúrgico.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
La cirugía posangioplastia fallida es de peor
pronóstico.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Sin embargo, nos gustaría agregar varios
puntos clave de esta discusión:
1. Este estudio compara dos abordajes distintos,
y toma en cuenta la angioplastia con balón
como único método endovascular de revascularización. Sin embargo, es importante
considerar que existe evidencia suficiente
como para demostrar que la utilización de
stents autoexpandibles con nitinol tiene mejor
resultado que la angioplastia con balón, especialmente para la arteria femoral superficial
(AFS) y en lesiones largas y oclusivas.
2. Hoy existen nuevas alternativas como la angioplastia con balón liberador de paclitaxel,
angioplastia con stent liberador de fármaco
(SLF) o angioplastia con endoprótesis, cuyos
resultados preliminares son en algunos casos
muy alentadores y que podrían mejorar los
resultados de la rama endovascular (Figura 1).
3. Si bien la selección entre procedimientos fue
realizada en relación con la expectativa de
vida, consideramos que la anatomía arterial es
fundamental a la hora de decidir el abordaje.
Las lesiones largas, oclusivas, muy calcificadas o con compromiso de la arteria poplítea,
son anatómicamente mejor tratadas por vía
abierta. Por el contrario, las lesiones estenó-
ticas cortas tienen resultados alentadores con
el abordaje endovascular.
Hace ya unos 10 años se estableció entre distintas sociedades internacionales el Transatlantic
Intersociety Consensus Document on the Management of Peripheral Artery Disease (TASC). Las
TASC I, como fueron bautizadas, se publicaron
en 2000 y las TASC II, en junio de 2007. En ellas,
16 sociedades vasculares internacionales de los
Estados Unidos, Europa, Asia, Oceanía y África
clasificaron a las lesiones arteriales de acuerdo
con su factibilidad para tratamiento endovascular
o convencional. Es por lo tanto una clasificación
anatómica, en relación con tasas de éxito de
procedimientos.(4) En el Cuadro 2 se detalla la
clasificación TASC de las lesiones vasculares. Esta
clasificación puso orden a las publicaciones arteriales sobre resultados terapéuticos. Sin embargo,
el avance tecnológico hizo, y hace, que lesiones
antes consideradas TASC C, hoy sean A o B.
Además, es importante destacar la recomendación 35 de dicho consenso, que sugiere elegir
el abordaje endovascular para aquellas lesiones
“sintomáticas” en las que ambas técnicas presenten iguales resultados a corto y a largo plazos.
Recientemente, la Sociedad Europea de
Cirugía Vascular publicó un consenso algo más
completo y detallado. Es importante destacar
que en Europa la tecnología disponible es más
parecida a la que podemos acceder en nuestro
país. Dichas recomendaciones fueron realizadas
en base al territorio comprometido.
Recomendaciones para el segmento aortoilíaco
Cirugía abierta
1.El bypass aortoilíaco-femoral suele ser el
tratamiento de elección para la enfermedad
A Lesiones en las que el tratamiento de elección es el endovascular
B Lesiones en las que el tratamiento más favorable parece
ser el endovascular
C Lesiones en las que el tratamiento más favorable parece
ser el quirúrgico en pacientes de riesgo bajo
D Lesiones cuyo tratamiento de elección es el quirúrgico
Fig. 1. Arteriografía pre y posangioplastia poplítea con balón.


convencional
Cuadro 2. Clasificación TASC de las lesiones vasculares
Revascularización en la enfermedad arterial periférica de los miembros inferiores: ¿cuándo y cómo intervenir?
difusa oclusiva del segmento aortoilíaco en los
pacientes con riesgo quirúrgico normal (Nivel
2 bis, grado B).
2. La endarterectomía aortoilíaca es recomendable para pacientes con lesiones oclusivas
segmentarias, ya que parece estar asociada
con una mortalidad significativamente menor,
pero las tasas de complicaciones locales y sistémicas son similares en comparación con los
procedimientos de bypass (Nivel 4, grado C).
3.Los bypass extraanatómicos acompañados
de una tasa de permeabilidad baja se deben
realizar en pacientes que no tengan otra posibilidad de revascularización.
La cirugía abierta para el segmento aortoilíaco-femoral presenta cada vez menos indicaciones. Es probable que el compromiso desde la
aorta infrarrenal o el compromiso de la arteria
femoral común (AFC) sean hoy las indicaciones
anatómicas clásicas.
Angioplastia con stent
1. El tratamiento endovascular se puede considerar como estrategia primaria para pacientes con lesiones aortoilíacas, antes de un
procedimiento de revascularización distal o
en combinación con él. Su principal ventaja
es su carácter menos invasivo, acompañado
de una disminución de la morbimortalidad
asociada (Nivel 3 bis, grado C).
2. A pesar de que las tasas de permeabilidad
primaria después de la terapia endovascular
para la enfermedad oclusiva extensa son inferiores a las comunicadas después de la cirugía
abierta, las reintervenciones se pueden realizar nuevamente por vía percutánea (Nivel 5,
grado D).
En el segmento aortoilíaco, el tratamiento
endovascular constituye la primera alternativa. La menor invasividad, en relación con
riesgos, justifica este abordaje. Existen actualmente, sin embargo, algunas preguntas
sin contestar. La utilización de stents balón
o autoexpandibles o la utilización de stents
recubiertos es uno de los interrogantes aún
9
no resueltos. Los autores son más propensos
a utilizar stents balón expandibles en lesiones
de la arteria ilíaca común y autoexpandibles en
la externa. Por otro lado, los stents recubiertos
son preferibles en lesiones por reestenosis, en
estenosis aórticas graves o en mujeres, pacientes en los cuales el índice de reestenosis o de
rotura arterial es mayor. En los casos de compromiso de la bifurcación aórtica, la técnica de
kissing stent es la más utilizada.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
En la enfermedad del segmento aorto-ilíaco, la
cirugía es una opción habitualmente indicada
cuando hay compromiso desde la aorta infrarrenal
o de la arteria femoral común
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
En los casos de estenosis, el abordaje generalmente es femoral homolateral. En casos de
oclusión puede ser combinado, femoral y humeral.
La recanalización subintimal o intraluminal es
indistinta.
1.Con stents recubiertos es posible obtener mejores resultados en comparación con los stents
convencionales en el tratamiento híbrido de
la enfermedad aortoilíaca oclusiva. Sin embargo, esto debe ser confirmado por estudios
prospectivos futuros (Nivel 4, grado C).
Los pacientes con ateroembolia o aortas
espículo-anfractuosas son candidatos quirúrgicos, con clara contraindicación del tratamiento
endovascular.
Recomendaciones para el segmento femoropoplíteo
Cirugía abierta
1. La endarterectomía de la AFC con arteriorrafia con parche proporciona excelentes
resultados con baja morbilidad y mortalidad
y constituye el tratamiento estándar en esta
ubicación (Nivel 4, grado C).
2. El tratamiento híbrido endovascular de la
enfermedad oclusiva aortoilíaco-femoral
ofrece un tratamiento alternativo aceptable
en pacientes con enfermedad aortoilíaca y
enfermedad concomitante de la AFC que
requiere cirugía abierta (Nivel 3b, grado C).
10
Aun con los adelantos tecnológicos actuales,
la patología de la cámara femoral [AFC y lesiones
ostiales de la AFS y la femoral profunda (AFP)]
sigue siendo de dominio quirúrgico convencional.
La endarterectomía con arteriorrafia con parche
es una solución poco invasiva y que puede salvar
a un miembro con riesgo de pérdida inminente.
Casos muy selectos (infección, reexploración, etc.)
podrían ser de dominio endovascular.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
La endarterectomía de la arteria femoral común
con arteriorrafia con parche es el tratamiento
de elección en pacientes con estenosis de dicha
arteria.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
3. La revascularización de la AFP se puede considerar en los pacientes con ICM sin opciones
para la restauración del flujo sanguíneo continuo desde el segmento aortoilíaco a la arteria
poplítea, en relación con estenosis hemodinámicamente significativas de la AFP. Sobre la
base de pruebas actualmente disponibles, la
profundoplastia quirúrgica se prefiere sobre
la recanalización endovascular, debido a una
elevada tasa de fallas posangioplastia (Nivel
3b, grado C).
4. La profundoplastia puede ser de un valor
adicional en la preservación de la articulación
de la rodilla, cuando la amputación supracondílea es inevitable (Nivel 4, grado C).
Las lesiones de la AFS se caracterizan por ser
difusas. La AFS se encuentra sometida a distintas
fuerzas extrínsecas de torsión, flexión, extensión
y acodamiento. Esto se ve especialmente reflejado
en el canal de Hunter, donde es frecuente observar
lesiones oclusivas o estenóticas con alto contenido
cálcico.
En nuestro ámbito, la decisión acerca de la vía
de tratamiento debe tomarse teniendo en cuenta
la anatomía arterial y las características clínicas
del paciente.
5. Cuando la vena autóloga está disponible como
conducto, la cirugía de bypass es el tratamiento preferido para lesiones largas de la AFS (>
15 cm), especialmente en los pacientes más
jóvenes. El bypass da mejores resultados en
los pacientes más sanos y se debe preferir en
– Módulo 9 – Fascículo Nº 2 – 2013
pacientes con la longevidad estimada de más
de 2 años (Nivel 1b, grado B).
El bypass con vena safena interna es el
tratamiento de elección en pacientes con ICM
y enfermedad femoropoplítea difusa y oclusiva.
Siempre hay que tener en cuenta no solo el riesgo
quirúrgico de la operación, sino también lo que
el tiempo posoperatorio significa. La infección
de la herida, el linfedema, la alteración de la
sensibilidad, el dolor y la tasa de reoperaciones,
en pacientes de alto riesgo quirúrgico, hacen de
este procedimiento algo efectivo pero asociado con
una tasa alta de morbilidad perioperatoria. En
pacientes de riesgo alto, la técnica endovascular
suele considerarse como la primera opción, junto
con la utilización de dispositivos de reentrada y
SLF autoexpandibles.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
En pacientes con enfermedad femoropoplítea
difusa y oclusiva que genera isquemia crítica, el
bypass con vena safena interna es el tratamiento
de elección. Pero cuando el riesgo quirúrgico es
elevado, debe considerarse la opción endovascular.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
6. Las lesiones cortas (< 5 cm) de la AFS son
tratadas preferentemente con angioplastia. La
implantación de stents en lesiones cortas solo
debe realizarse cuando los resultados óptimos
no se obtienen con la simple angioplastia (Nivel 1 bis, grado B) (Figuras 2 y 3).
7. El tratamiento de elección de las lesiones
intermedias de la AFS (5-15 cm) es la angioplastia primaria con la implantación de un
stent de nitinol (Nivel 1b, grado B).
El valor adicional de los SLF (Zilver PTX,
Cook, Bloomington, Ma)(5) y los injertos recubiertos con politetrafluoroetileno (PTFE) (Viabahn,
Gore Medical, Flaggstaff, AR) todavía tiene que
ser confirmado en los pacientes con isquemia
crítica de los MMII. Estudios recientes han demostrado tasas de permeabilidad al año del 90%
en pacientes con lesiones oclusivas extensas.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Cuando las lesiones de la arteria femoral superficial son cortas o intermedias, se impone la
angioplastia percutánea.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Revascularización en la enfermedad arterial periférica de los miembros inferiores: ¿cuándo y cómo intervenir?

Fig. 2. Arteriografía pre y post-angioplastia de arteria femoral
superficial a nivel del conducto de Hunter y angioplastia poplítea
supra-articular.
Fig. 3. Arteriografía pre y posangioplastia de oclusión arteria
femoral superficial.
En lesiones largas de la AFS (> 15 cm), el
tratamiento endovascular (intraluminal o subintimal) parece ser aceptable cuando la condición
del paciente se opone a un procedimiento abierto.
El valor de las endoprótesis con heparina aún no
se ha confirmado (Nivel 3b, grado C).
La utilización de endoprótesis o stents recubiertos no parece haber cambiado los resultados
obtenidos por los stents. Si bien el PTFE puede
disminuir mecánicamente la reestenosis, con
estos stents no se han solucionado ni la reestenosis a nivel de sus extremos ni el hecho de cubrir
circulación colateral.
Los procedimientos híbridos son la modalidad
de tratamiento preferida, independientemente
11
de la longitud de la lesión en pacientes de riesgo
alto no aptos para la cirugía de bypass abierto o
cuando no está disponible una vena adecuada
(Nivel 2b, grado B).
Para el segmento femoropoplíteo existe una
tercera opción que es la utilización de prótesis
de PTFE impregnadas en heparina. Para el segmento poplíteo parece ser una solución menos
cruenta que la utilización de vena, con tasas de
permeabilidad muy similares.
Las técnicas convencionales tienen actualmente un papel fundamental frente al paciente
con falla del procedimiento endovascular o lesiones “no endovasculares” (lesiones complejas o
extensas). Por otro lado, la vena sigue siendo el
mejor conducto en cuanto a durabilidad. Pero se
contrapone con el Propaten (prótesis de ePTFE
recubierta con heparina, de W. L. Gore & Asoc.)
en cuanto a similar permeabilidad en el segmento
femoropoplíteo, menor tiempo quirúrgico, menor
agresividad y la posibilidad de reservar la vena
para otro territorio o una segunda revascularización. En algunos pacientes, las venas son de mala
calidad (mujeres ancianas obesas y de corta estatura) o ya fueron parcial o totalmente utilizadas.
El 30% de los pacientes con isquemia de los MMII
no tienen venas de buena calidad y el 50% de los
pacientes no tienen venas si ya fueron sometidos
a más de un procedimiento. La permeabilidad
alejada con Propaten es cercana al 80%, con
dependencia de los autores y de la permeabilidad
de los vasos de salida infrapoplíteos (3 vasos vs.
1 vaso, 72% vs. 40%, respectivamente). En el registro italiano de Propaten, sobre 425 pacientes
(hombres, con una media de edad de 73 años, 45%
diabéticos), con anastomosis supraarticular en el
76% de los casos y 238 pacientes con anastomosis
a nivel de la arteria poplítea, la permeabilidad con
Propaten al año y a los 3 años fue del 75% y 61%
y la tasa de salvataje del miembro, del 88% y 83%,
respectivamente.(6)
La enfermedad infrapoplítea
_____________
Los pacientes con enfermedad arterial infrapoplítea se caracterizan por ser pacientes de riesgo
cardiovascular elevado, que por lo general pre-
– Módulo 9 – Fascículo Nº 2 – 2013
12

revascularización por cirugía abierta o bypass
tiene como vaso proximal generalmente a la AFS
o la arteria poplítea y a la arteria pedia como vaso
distal, o la correspondiente a su angiosoma. Desafortunadamente, en muchos de estos pacientes
las arterias se presentan muy calcificadas y no
clampeables. En estos casos, el mejor injerto es la
vena safena, por mayor permeabilidad y resistencia a la infección. El grupo del Boston Deaconess
Hospital evaluó a 1.032 pacientes que habían
sido sometidos a un bypass femoropedio y halló
que la permeabilidad a los 5 años fue cercana al
70%. En dicho estudio los predictores de morbimortalidad perioperatoria fueron la insuficiencia
renal crónica, un injerto de mala calidad, el pie
Fig. 4. Arteriografía pre y posangioplastia tibial anterior.

sentan lesiones multisegmentarias. La mayoría
son diabéticos de larga data, frecuentemente
sedentarios y muchos no han experimentado una
progresión típica de la claudicación a la lesión trófica. La intensidad del dolor dependerá del grado
de obstrucción, del desarrollo de colaterales, de
la carga del ejercicio y de las características de
la persona.
Los pacientes con ICM presentan lesiones de
aparición espontánea. Habitualmente presentan
un enlentecimiento en la cicatrización. Además,
pueden tener dolor en reposo y se pueden presentar como un paciente que cuelga el pie y se
edematiza, o que se levanta para caminar durante
la noche. En su expresión más marcada, pueden
presentarse con lesiones tróficas (úlceras o gangrena). En estos casos, el paciente tiene ausencia
de pulsos distales, con una extremidad fría, pálida
con alteraciones de pelos y uñas, con aumento de
la palidez al levantar el miembro.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Los pacientes con enfermedad arterial infrapoplítea suelen presentar riesgo cardiovascular elevado
y lesiones multisegmentarias.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
En la actualidad la enfermedad vascular infrapoplítea constituye un problema considerable
debido al aumento de la incidencia de diabetes y
de la edad de la población, la evidencia es escasa
en la bibliografía como para apoyar un paradigma
de estrategia en pacientes con ICM y enfermedad
infrapoplítea.
Varios estudios han demostrado que la cirugía
de revascularización constituye el tratamiento
estándar para el salvataje de la extremidad en
pacientes con ICM debido a la enfermedad aterosclerótica infrapoplítea, pero la intervención
endovascular de lesiones infrapoplíteas representa
una opción mucho menos invasiva y actualmente
constituye una alternativa válida a la cirugía de
bypass (Figuras 4 y 5).
Los pacientes con ICM debida a enfermedad
infrapoplítea necesitan un procedimiento terapéutico que les otorgue una revascularización
directa, que haga desaparecer el dolor, curar las
lesiones tróficas, mantener un miembro funcionante y recuperar el estado prepatología. La
Fig. 5. Estudio de perfusión por angiografía del pie pre y posangioplastia tibial.
Revascularización en la enfermedad arterial periférica de los miembros inferiores: ¿cuándo y cómo intervenir?
con infección muy avanzada o gangrena extensa
y la enfermedad coronaria extensa.(7)
Hace unos años se publicó un interesante
metaanálisis de series con pacientes a los que
se les había realizado un bypass distal. Sobre 29
estudios, que incluyeron en total 2.320 pacientes,
con 88% de los pacientes diabéticos y 90% con
lesiones tróficas, la permeabilidad primaria a los
5 años fue del 63%, la permeabilidad secundaria
fue del 70% y la sobrevida libre de amputación,
del 77%. La vena safena invertida fue la opción
técnica más utilizada y los vasos tibiales los más
empleados como run off.(8)
Unos años después también se publicó un
metaanálisis que evaluó la angioplastia como método de revascularización. El 61% de los pacientes
incluidos eran diabéticos y el 76% presentaban
lesión trófica. La permeabilidad primaria a los
4 años fue del 48%, la permeabilidad secundaria
fue del 62% y la sobrevida libre de amputación,
de casi el 80%.(9) 1
¿Pero dónde estamos ubicados? El paciente
con ICM es un paciente panvascular muy enfermo. Por otro lado, los procedimientos endovasculares implican mucha irradiación (tanto
para el paciente como para el equipo tratante).
Los procedimientos son muy largos y consumen
anestesia, son muy costosos y requieren alta tecnología y experiencia.
Si comparamos ambos metaanálisis, los
resultados obtenidos con la cirugía aparentemente serían superiores. Pero, por otro lado, el
fracaso de la cirugía se asocia con la pérdida del
miembro. Esto podría explicarse por el hecho de
que la cirugía secciona la circulación colateral,
el miembro isquémico no cicatriza las incisiones
realizadas durante la cirugía y, además, los pacientes sometidos a bypass generalmente son los más
comprometidos (enfermedad vascular más avanzada). Eso justificaría los valores tan similares
de permeabilidad y tasa de salvataje, no así en el
endovascular, por la selección previa del paciente
y la menor agresividad del procedimiento.
Término utilizado habitualmente en geología para describir
a una lámina de agua que fluye sobre la superficie, "escurrimiento". En medicina se utiliza habitualmente para describir
el flujo distal a una lesión, o flujo de salida.
1
13
La disponibilidad y la calidad del conducto
venoso son claves para el éxito. Un 10% de los
pacientes tienen solo la arteria pedia como vaso
distal y en un 15% la mejor opción es la arteria pedia. La permeabilidad primaria implica flujo sanguíneo ininterrumpido luego del procedimiento de
revascularización, mientras que la permeabilidad
secundaria se refiere a la permeabilidad del vaso
tratado inicialmente tras una nueva intervención
para restaurar la permeabilidad después de la
oclusión. Las tasas de permeabilidad primaria,
secundaria y de sobrevida libre de amputación a
los 5 años son, en promedio, del 56%, 62% y 78%,
respectivamente. La revascularización directa
tiende a curar las lesiones tróficas. Sin embargo,
en una antigua publicación (1994) realizada por
Porter y cols., el bypass en isquemia crítica se
acompañó del 24% de complicaciones de heridas.
El tiempo promedio de cicatrización de las lesiones fue de 4,2 meses. A los 3 años, el 22% de las
lesiones nunca habían cicatrizado, el 54% de los
pacientes habían sido reoperados (permeabilidad,
herida o isquemia recurrente) y un 23%, amputados. Solo el 14% obtuvo un resultado ideal. Esto
demuestra claramente la efectividad pero, por
otro lado, también la agresividad de este tipo de
procedimiento.
En un estudio prospectivo, aleatorizado, doble
ciego, multicéntrico, en pacientes con ICM e injerto venoso para revascularización infrainguinal,
la mortalidad perioperatoria del bypass distal fue
del 2,7%, la permeabilidad primaria y secundaria
de 61% y 80% al año, y el salvataje del miembro,
del 88%. La sobrevida global fue del 84%.
La vena safena interna es superior a cualquier
otro material y se debe preferir como injerto en
los bypass a las arterias infrapoplíteas (Nivel 3b,
grado B).
Cuando la vena safena interna no está disponible o no es apta, el uso de injertos de vena
alternativos (de un solo segmento o compuesto)
es preferible a la realización de un bypass con
vena preservada o al bypass con PTFE (Nivel 4,
grado C).
Aunque ningún estudio aleatorizado ha evaluado de forma selectiva los resultados de los diferentes materiales de injerto para la construcción
14
de puentes a las arterias infrapoplíteas, hay suficiente evidencia que muestra a la vena safena con
mejores resultados en comparación con cualquier
otro material de injerto. Tanto la permeabilidad
a corto y a largo plazos, ya sea in situ o invertida,
es superior al PTFE en el territorio infrapoplíteo.
En cirugía infrapatelar, el sitio de anastomosis
proximal puede ser la AFC, la AFS o la arteria
poplítea y la anastomosis distal, las arterias
tibiales, pedia o plantares, con dependencia de
la extensión de la enfermedad aterosclerótica,
la extensión de vena aprovechable y el estado de
la piel. Dado que la propuesta del “principio de
derivación corta” instalado por F. Veith en 1981
es hoy muy bien valorada, el uso de los sitios de
anastomosis proximales suelen ser los más distantes (femoral superficial o poplíteo) posibles.
Las ventajas incluyen la reducción de la disección
inguinal, el uso de material de injerto más corto y
la disminución en el tiempo quirúrgico. El bypass
puede realizarse en forma extraanatómica, con
resección del hueso peroné, o anatómica, con
perforación de la membrana interósea para llegar
a la arteria tibial anterior.
Existen no solo técnicas alternativas, sino
también materiales alternativos. Cuando la vena
safena interna no está disponible o no es de buena
calidad, los materiales alternativos incluyen venas
provenientes de otros territorios (safena externa
o venas superficiales de los brazos) con el 50% de
permeabilidad primaria y casi el 75% de preservación del miembro; o venas criopreservadas, arterias
criopreservadas o venas criopreservadas del cordón
umbilical. Las tasas de permeabilidad son menores,
de alrededor del 19% al 30%, con el 55% a 60% de
casos con preservación del miembro. También se ha
descripto la utilización de PTFE y PTFE impregnado en heparina para bypass infrapoplíteo, junto
con técnicas adyuvantes como manguitos (cuffs)
venosos o fístulas a nivel de la anastomosis distal.
Las experiencias son pequeñas con resultados
diversos. Aunque este enfoque lleva a desventajas
tales como la necesidad de extracción de la vena
de los sitios distales y la construcción de injertos
compuestos, el uso de bypass con PTFE infrapoplíteo se asocia con pobres resultados a largo plazo
(a los 5 años, 31% para la permeabilidad primaria,
– Módulo 9 – Fascículo Nº 2 – 2013
40% para la permeabilidad secundaria, 56% para la
preservación del miembro). Los resultados fueron
ligeramente más altos para una serie de injertos
de PTFE con procedimientos complementarios
a la anastomosis distal o utilizando el injerto de
Propaten (PTFE impregnado en heparina).
Es así que las recomendaciones de las distintas entidades internacionales y consensos determinaron que para aquellas lesiones sintomáticas
en las que ambas técnicas presenten iguales resultados a corto y a largo plazos, aconsejan elegir
el abordaje endovascular.
El tratamiento endovascular de las arterias
infrapoplíteas tiene el potencial para alcanzar
tasas similares de salvataje de la extremidad
con menor morbilidad y mortalidad que los
procedimientos quirúrgicos convencionales. La
angioplastia constituye entonces la modalidad
terapéutica de primera línea para pacientes
con lesión infrapoplítea e ICM, razonable en la
mayoría de los casos, teniendo en cuenta que
el procedimiento endovascular no debe impedir
o perjudicar una intervención quirúrgica en el
futuro (Nivel 4, grado C).
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
La angioplastia constituye la modalidad terapéutica de primera línea para pacientes con lesión
infrapoplítea e isquemia crítica.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
El tratamiento quirúrgico debe considerarse
para las lesiones anatómicas más complejas del
territorio infrapoplíteo, o en caso de falla endovascular y persistencia de los síntomas clínicos de
la ICM (Nivel 4, grado C).
Existen hoy en día distintas alternativas para
el tratamiento endovascular del territorio infrapoplíteo, como la angioplastia con balón largo, la
angioplastia con stent coronario, la angioplastia con
SLF, la angioplastia con stent autoexpandible y la
angioplastia con balón liberador de fármaco (BLF).
Söderström y cols. publicaron un estudio que
compara la angioplastia con balón con el bypass
infrapoplíteo. Incluyeron 1.023 pacientes con 262
casos que recibieron una angioplastia. Obtuvieron
una tasa de salvataje de miembro del 75% y una
sobrevida a los 5 años del 45%.(10) La necesidad de
nueva revascularización de la arteria tratada fue
Revascularización en la enfermedad arterial periférica de los miembros inferiores: ¿cuándo y cómo intervenir?
del 73%. Otra interesante y reciente publicación
fue presentada por Fernández y cols. sobre 123
pacientes con enfermedad vascular de los MMII,
los cuales recibieron angioplastia con balón, con
una tasa de permeabilidad primaria y secundaria del 33% y 55%, con el 75% de salvataje del
miembro.(11)
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
La revascularización peronea, la insuficiencia renal crónica y las intervenciones endovasculares a
nivel de la arteria pedia fueron predictores de mal
pronóstico en el estudio de Södeström y cols., que
evaluó pacientes con isquemia crítica sometidos
a revascularización
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
El mismo grupo presentó su casuística con
angioplastia con balón en una serie más importante. Compararon técnicamente la angioplastia
multisegmentaria con la aislada de un solo vaso.
La permeabilidad a los 30 días fue del 87% vs. el
69%, respectivamente, pero implicó un tiempo
mayor de fluoroscopia con una tasa mayor de
salvataje. En la angioplastia de lesiones largas, el
advenimiento de los balones largos (Cordis, Cook,
Medtronic, Biotronic) parece ser la solución. Si
bien existe poca evidencia que lo respalde, es la
tecnología más utilizada por los distintos servicios. Schmidt y cols., en una serie de 77 angioplastias infrapoplíteas con un promedio longitud de
la lesión de 18 cm con 65% de lesiones oclusivas,
refirieron el 76% de mejoría clínica con el 100%
de salvataje del miembro a los 15 meses. La reestenosis a los 3 meses fue del 69% y la oclusión,
del 38%.(12)
Otra nueva opción terapéutica es el uso de
balones recubiertos con paclitaxel. La primera
publicación proviene del grupo de Leipzig, sobre
109 extremidades (82% con ICM). La longitud
de la lesión en promedio fue de 176 ± 88 mm. La
tasa de reestenosis a los 3 meses fue del 27,4%
(evidenciada por angiografía) con mejoría clínica
en el 91,2% de los pacientes (completa 74%) y
salvataje de MMII en el 95,4%. Este grupo describe un cambio en el patrón de reestenosis, más
focalizada (menos del 20% del sector con angioplastia) cuando se compara con la angioplastia
con balón libre.(13)
15
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
La angioplastia con balones largos y el uso de balones recubiertos con paclitaxel constituyen nuevas
opciones terapéuticas en pacientes con lesiones
largas del territorio infrapoplíteo.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Actualmente se están llevando a cabo distintos estudios sobre BLF en el territorio infrapoplíteo, cuyos resultados estarán disponibles a fines
de 2013. En un estudio multicéntrico italiano
(realizado en centros de Palermo, Lecce, Bari,
Cotignola y Rapallo) sobre 58 pacientes se utilizó
BLF, con una tasa de reestenosis del 22% al año
y una sobrevida libre de amputación del 92%.(14)
El descubrimiento de que la liberación sostenida del paclitaxel no es un requisito para el
efecto antiproliferativo de larga duración fue el
disparador de esta tecnología. El hecho de que la
absorción de paclitaxel por células musculares
lisas vasculares es rápida y puede ser retenido
hasta 1 semana, con el resultado de un efecto
antiproliferativo prolongado, hace del balón
una alternativa atractiva. Otra de las ventajas
potenciales del BLF incluye la transferencia
homogénea de la droga a toda la pared vascular.
A su vez, la rápida liberación de concentraciones
altas y la ausencia de polímero podrían disminuir
la inflamación crónica y el desencadenante de
trombosis aguda tardía. La no colocación de un
stent permite que la anatomía original de la arteria permanezca intacta, en particular en los casos
de bifurcación o pequeños vasos, disminuyendo
así los patrones anormales de flujo. Por otro lado,
la terapia antiplaquetaria luego de la colocación
de stents obliga a que sea doble y por un período
no menor de seis meses. En cambio, al no colocar
un stent, la angioplastia con BLF logra la administración local de fármacos mediante el balón,
lo que permite reducir el tiempo de necesidad de
doble antiagregación.
El stenting primario es otra alternativa utilizada en este territorio. Randon y cols. publicaron
en 2010 un trabajo en el que compararon la angioplastia con la angioplastia con SC a nivel infrapoplíteo. Sobre 38 pacientes con vasculopatía de los
MMII, no detectaron diferencias significativas a
nivel de la permeabilidad primaria y secundaria,
16
salvataje de los MMII o sobrevida entre ambas
técnicas.(15)
La utilización de stents autoexpandibles
fue descripta por primera vez por Donas y cols.
en angioplastia fallida. En 53 pacientes con
isquemia crítica de los MMII (23 oclusiones), la
longitud media de lesión fue de 55 ± 19 mm y el
período de seguimiento, de 2 años. Obtuvieron
un 98% de éxito técnico primario con una permeabilidad primaria del 75,5%. Falta evidencia
aún para recomendar esta práctica. Actualmente
se utilizada en lesiones largas y como salvataje
de angioplastia.(16)
Existen en la actualidad varios estudios en
curso; uno de ellos es el ensayo EXPAND que
compara el Astron Pulsar® Stent (Biotronik) con
la angioplastia convencional en pacientes con
ICM. Dicho stent autoexpandible se encuentra
recubierto por una superficie de PROBIO (Silicon Carbide). Los primeros resultados estarán
disponibles para fines de 2013.(17)
La utilización de stents balón expandibles coronarios, liberadores de fármaco en la enfermedad
infrapoplítea es una práctica utilizada desde hace
varios años. A nivel coronario han demostrado que
son fáciles de utilizar y, a la vez, reducen la tasa
de revascularización de la lesión culpable (TRL)
y la tasa de reestenosis, cuando se comparan con
los SC o con la angioplastia con balón.(18)
En la actualidad se cuenta con tres estudios
aleatorizados que han comparado los SLF con las
demás alternativas terapéuticas en angioplastia
de los MMII (ACHILLES: Cypher vs. PTA; DESTINY: Xcience DES vs. BMS y YUKON-BTK:
sirolimus DES vs. BMS).
ACHILLES es un estudio multicéntrico,
aleatorizado, que comparó angioplastia con balón
vs. utilización de SLF Cypher Select en lesiones
infrapoplíteas. Abarcó vasos infrapoplíteos con
diámetros de 2,5 a 3,5 mm.(19)
Yukon-BTK (Final Results of the Randomized,
Double Blind Study of Polymer Free Sirolimus
Eluting Stents vs. BMS) comparó los resultados
frente al SC. Y el estudio DESTINY, por su parte,
analizó la evolución de 140 pacientes con lesiones
focales cortas, de menos de 3 cm, tratados con SLF
(everolimus-eluting, Xience V) vs. SC (Multi-Link
– Módulo 9 – Fascículo Nº 2 – 2013
Vision). La permeabilidad primaria al año fue del
85% vs. el 54% para stenting y la tasa libre de
reoperación del territorio enfermo fue del 91%
vs. el 66%, mientras que no hubo diferencias significativas en la tasa de salvataje del miembro.(20)
Un reciente metaanálisis en la utilización de
SLF en territorio infrapoplíteo abarcó 14 registros
con 1.854 procedimientos. Demostró la superioridad del SLF en relación con la permeabilidad
primaria: del 83% (81-95%) al año y del 65% a
los 2,5 años, TRL del 12%.(21) Biondi-Zoccai y cols.
muestran una tasa de reestenosis del 37% para
SC vs. 17% para SLF.(22)
Los SLF en territorio infrapoplíteo permiten
una rápida restitución del flujo con buen diámetro
del vaso tratado. Se utilizan en caso de angioplastia segmentaria con resultado subóptimo. Como
en el territorio coronario son predictores de riesgo
para oclusión la presencia de arterias pequeñas,
lesiones largas, el sexo femenino, la insuficiencia
renal, la diabetes y un pobre run-off, tal vez el
punto crítico para la utilización de stents coronarios sea la longitud de la lesión. El 50% a 70% de
las lesiones infrapoplíteas son de más de 3 cm de
longitud. Sin embargo, en muchos casos, la lesión
en sí es corta y la oclusión corresponde más a una
arteria hibernada. El estudio PaRADISE necesitó
más de un stent en el 35% de los pacientes con un
promedio de longitud de 61 mm.(23) En el estudio
ACHILLES, por el contrario, las lesiones fueron
de hasta 120 mm (19) y en el DESTINY, de hasta
40 mm.(24)
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
La revascularización de arterias pequeñas, las
lesiones largas, el sexo femenino, la insuficiencia
renal, la diabetes y un pobre run-off son predictores de riesgo para oclusión.
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Quedan aún preguntas sin respuesta. Es
preferible utilizar SLF vs. BLF y SC. La angioplastia fallida con un bypass posterior es un peor
abordaje que el bypass como primera opción. Tal
vez sea incorrecto comparar el territorio femoral
con el infrapoplíteo, pero la AFS presenta mayor
calibre arterial, mayor monto de placa y mayor
estrés mecánico. Las posibilidades de disección
en general son mayores.
Revascularización en la enfermedad arterial periférica de los miembros inferiores: ¿cuándo y cómo intervenir?
Recomendaciones para el segmento infrapoplíteo
Angioplastia con stent
La angioplastia con SLF coronario está especialmente indicada en el caso de lesiones focales
cortas, las infrapoplíteas pueden ser tratadas por
SLF, con una mejor tasa de permeabilidad (Nivel
2b, grado B).
Angioplastia con stent autoexpandible
Los stents autoexpandibles de nitinol largos de
bajo perfil están diseñados específicamente para el
territorio infrapoplíteo. Si bien están disponibles
en el mercado, la evidencia es contradictoria o
insuficiente, aún limitada a pequeños estudios no
aleatorizados. De igual forma con los stents absorbibles, los cuales no muestran superioridad en la
permeabilidad a largo plazo sobre el estándar de
ATP en vasos infrapoplíteos (Nivel 1b, grado B).
Angioplastia con balón liberador de fármaco
El BLF es una tecnología prometedora para los
pacientes con isquemia crítica y lesiones infrapoplíteas. Sin embargo, antes de su aplicación
clínica generalizada, los resultados de los estudios
piloto deben ser confirmados (Nivel 4, grado D).
Como nueva tecnología es costosa y es escasa la
oferta local.
17
tener la ventaja de no modificar especialmente el
run-off hacia el pie o causar daño tisular. Si bien
las tasas de permeabilidad son bajas tanto para
angioplastia como para stenting, las tasas de salvataje son comparables al bypass. La angioplastia
con balón parece ser la alternativa más utilizada,
con una tasa de permeabilidad primaria del 30% y
de salvataje superior al 70%. La reestenosis es un
hecho frecuente, pero con consecuencias clínicas
no claras. Sin embargo, la angioplastia está recomendada en pacientes con poco tejido necrótico,
lesiones arteriales anatómicamente adecuadas
y riesgo quirúrgico alto. La ausencia de injerto
venoso adecuado es claramente una indicación en
pacientes que requieren revascularización.
Por otra parte, el stenting es más rutinario y
se puede utilizar frente a resultados subóptimos
(bailout). No hay evidencia que respalde el stenting
primario. Los SLF podrían ser una alternativa
para lesiones focales, pero con la necesidad de una
doble antiagregación prolongada. Por el contrario,
los BLF parecen ser una opción adecuada sin la
necesidad de doble antiagregación prolongada.
Referencias
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(La bibliografía en negrita es la que los autores destacan
como lectura complementaria al texto. Se encuentra a su
disposición en nuestra biblioteca o a través de www.sac.
org.ar [tres, sin cargo]).
Para el tratamiento de esta patología son puntos
clave la experiencia del grupo tratante, la técnica
y la tecnología aplicadas, así como los cuidados
perioperatorios del paciente y su lesión.
En pacientes con enfermedad oclusiva de los
MMII, la indicación se basa en las manifestaciones
clínicas y en la anatomía arterial.(25-27)
En el territorio femoropoplíteo, en enfermedad localizada es especialmente indicado el
tratamiento endovascular. Cuando el paciente
con síntomas invalidantes o con isquemia crítica
presenta enfermedad difusa, la mejor alternativa
es el abordaje abierto.
Los avances tecnológicos e imaginológicos han
determinado un rápido crecimiento de las técnicas
endovasculares en el territorio infrapoplíteo. El
tratamiento endovascular es efectivo y parece
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