Download arteriopatía obstructiva crónica de mmii

ARTERIOPATÍA
OBSTRUCTIVA CRÓNICA DE MMII
Dr. Martín Abelleira
Dr. Luis Cazabán
Dr. Gabriel Dutto
Dr. Daniel López
Epidemiología
– Es difícil determinar la prevalencia real.
– Interrogatorio y exámen clínico tienen
porcentajes no despreciables de falsos + y -.
– Es impracticable estudios diagnósticos
invasivos a toda la población de riesgo.
– Se estima una prevalencia de CID de 3 a 6% en
mayores de 60%.
Epidemiología
• Prevalencia de asintomáticos que varía en
estudios de 1 a 22 %.
• Los valores dependen de : población en
estudio y método diagnóstico utilizado.
Estimación de la incidencia y prevalencia
sujeta a errores por :
• Paciente no consulta.
• Ausencia de CID por limitación física.
• Interpretación errónea del dolor (neuropático,
venoso, osteoarticular).
EL DIAGNÓSTICO ESTÁ SUBESTIMADO
FACTORES DE RIESGO
• No modificables : sexo masculino, edad,
historia familiar y factores genéticos.
• Modificables : TABAQUISMO, HTA,
DIABETES, dislipemias, sedentarismo,
obesidad.
LA ASOCIACIÓN DE ESTOS FACTORES
AUMENTA EL RIESGO EN FORMA ADICIONAL
LA AOC DE MMII ES UNA MANIFESTACIÓN
SEGMENTARIA DE LA ENFERMEDAD ATEROESCLE
RÓTICA GENERALIZADA.
ASOCIA PATOLOGÍA CARDIO Y CEREBROVASCULAR
• Coronariopatía asociada (40 a 90 % de acuerdo a método
de estudio seleccionado)
• Enfermedad cerebrovascular (hasta 50% con ecoDoppler).
Evolutividad de las lesiones oclusivas
Posibilidades evolutivas de la CID:
• Estabilización y mejoría funcional (70%).
Desarrollo circulación colateral, adaptación metabólica del
músculo (>extracción O2).
• Progresión sin necesidad de cirugía.
• Progresión con necesidad de cirugía.
• Necesidad de amputación.
Evolución de la enfermedad
• 25 % de CID progresiva (tasa de
cirugía de 5%). Asociado a mal control de
F de R.
• 1 de cada 100 claudicantes
desarrollarán isquemia crítica.
• 1 a 2% de claudicantes requerirán
amputación.
LA PRESENCIA DE ISQUEMIA CRÓNICA SEVERA
SE ASOCIA A MÚLTIPLES SITIOS DE OCLUSIÓN DE
LOS PRINCIPALES EJES PROXIMALES
Nivel lesional : sospecha clínica (topografía del
dolor, último pulso palpable).
Más frecuente :
• tercio inferior de femoral superficial (canal
de Hunter). Trauma repetido por contracción
anillo del tercer aductor.
• Sector terminal de arteria poplítea y tronco
tibio peroneo (trauma del anillo del sóleo).-
CLINICA
En lo funcional : historia de CID
En lo físico :
•
•
•
•
•
•
Disminución o abolición de pulsos.
Lesiones necróticas.
Eritromelia.
Amiotrofias.
Pérdida de vello.
Onicogrifosis.
CID
INSUFICIENCIA CIRCULATORIA POR
DESPROPORCIÓN ENTRE APORTE ARTERIAL DE
OXÍGENO Y LAS DEMANDAS TISULARES
DÉFICITS DE PULSOS
PROGRESIVIDAD
EVOLUCION CRONICA
ARTERIOPATÍA OBSTRUCTIVA CRÓNICA DE MMII
Del exámen físico importa pesquisar :
• LESIONES ECTASIANTES ASOCIADAS
(aórtica, femoral, poplítea).
• INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA MMII
(safena interna
implicancias
terapéuticas)
Un sistema venoso suficiente mejora los resultados
de los procedimientos de revascularización.
ETAPA CLÍNICO-EVOLUTIVA
CLASIFICACIÓN DE FONTAINE
•
•
•
•
•
I- Asintomático
II- a- Claudicación no invalidante
II-b- Claudicación invalidante
III- Dolor de reposo
IV- Necrosis
Tratamiento quirúrgico
Clasificación de Fontaine
Estadío I
• Enfermedad subclínica.
• No hay signos de isquemia evidentes.
• Disminución amplitud del pulso al exámen.
Estadío II
• Etapa de CID invalidante o no invalidante.
• El nivel de la lesión determina la topografía del dolor.
• Más frecuente : dolor en pantorrilla por obstrucción
fémoro-poplítea.
• CID
• Perímetro de marcha actual.
• Progresividad de la sintomatología.
• Repercusiones sobre la vida social o laboral.
Determina grado de invalidez y por lo tanto el
tratamiento a plantear.
Clasificación de Fontaine
Estadío III.
•
•
•
•
Dolor de reposo.
Coloración pálida o cianótica (eritromelia).
MMII en declive alivia los síntomas.
Importantes trastornos tróficos.
Diferenciar con :
•
•
•
•
•
Neuropatía diabética.
Compromiso radicular.
Neuropatía alcohólica o déficit de Vit B12
Calambres idiopáticos.
IVC de miembros inferiores.
Clasificación de Fontaine
Estadio IV.
• Necrosis tisular.
Diferenciar con lesiones de otra naturaleza :
• Úlceras venosas.
• Lesiones neurotróficas.
• Colagenopatías.
TASC infra-inguinal
Trans-Atlantic inter Society Consensus
• A- Estenosis simple menor de 3cm
• B- estenosis simple entre 3 y 10 cm
excluye poplítea o múltiples estenosis
menores de 3 cm
• C- Estenosis simple u oclusión mayor de 5
cm con afección poplítea
• D- Oclusión de femoral común o
superficial
Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19
Paraclínica
• Estudios hemodinámicos
• Estudios morfológicos
Laboratorio vascular no invasivo
• Medición de la presión arterial distal :
gesto diagnóstico más .
• Medición de presiones segmentarias
(valor topográfico ante caída de un
valor tensional).
• Medición del índice tobillo/brazo junto
al registro de la señal Doppler.
Índice tobillo-brazo
• Valor normal : 0.9 – 1.3
• > 0.75 y < 0.9 ( Fontaine IIa)
• > o = 0.4 y < o = 0.75 ( Fontaine IIb)
• < 0.4 ( Fontaine III y IV).
Índice tobillo-brazo
Hallazgos patológicos :
• Disminución del índice en reposo.
• Ausencia de elevación con el esfuerzo.
• Caída tras el mismo.
Isquemia Crítica
• Dolor isquémico en reposo persistente
que requiere analgésicos reglados.
• PAS tobillo < 50 mm de Hg y/o PAS
dedo < 30
• Ulceración o gangrena del pie o dedos
con PAS tobillo < 50 mm de Hg y/o PAS
dedo < 30
• Arteriopatía obstructiva de MMII
en pacientes diabéticos o IRC :
• Arterias calcificadas.
• Compromiso distal y difuso.
• Arterias no compresibles.
Valores falsos normales o más elevados.
La medición de presiones pierde valor.
Test de la marcha
• En un caminador.
• Velocidad de 3.2 Km/hora.
• Pendiente 10º.
Prueba + :
• Disminución presión del tobillo.
• Disminución > 20% P en reposo con tiempo
de recuperación > de 3´.
Test de la marcha
Se estima que :
La distancia de claudicación en condiciones
de vida habitual es 3 veces superior a la
distancia de claudicación en la prueba de la
marcha.
Eco-Doppler
Valoración morfológica y hemodinámica.
Onda de pulso : fase sistólica, fase diastólica,
flexibilidad parietal
ONDA
TRIFÁSICA.
Eco-Doppler
Signos de obstrucción :
• Ondas bi o monofásicas.
• Abolición de la señal.
• Zonas de flujo turbulento.
• Aumento de la velocidad de flujo.
Eco-Doppler
• Ecografía
Analiza :
• Diámetro de la luz vascular.
• Zonas de estenosis : topografía y extensión.
• Estado de la pared arterial.
• Dilataciones arteriales asociadas.
• Trombos intraluminales.
• Características de la placa (homogénea,
heterogénea : riesgo embolia).
Eco-Doppler color
• Mejor definición de las estructuras
vasculares.
• Mejor definición de las estenosis y
otras lesiones arteriales.
Grado de isquemia
• Estudio micro-circulatorio
• Medición presión arterial digital.
• Medición trans-cutánea de Presión O2
• Capilaroscopía de antepié y dedos.
Técnicas de imagen invasivas
• Arteriografía : convencional o de
substracción digital.
– Para pacientes con indicación de cirugía.
– Precisa diagnóstico topográfico de las lesiones.
• Define la táctica quirúrgica.
Arteriografía
• Método más frecuente : cateterización
retrógada por punción percutánea de la
femoral común con método de Seldinger.
• Ausencia de pulso femoral : vía humeral.
• Riesgos : trombosis, hemorragia,
hematoma, IRA por contraste, embolias,
seudoaneurismas, disecciones.
Arteriografía
Permite valorar :
•
•
•
•
•
•
•
•
Topografía y dirección de los vasos arteriales.
Paredes vasculares.
Luz vascular.
Zonas de estenosis, topografía y extensión.
Flujo de entrada.
Lecho vascular distal.
Comienzo de la re-canalización.
Circulación colateral.
Arteriografía normal
Fem. prof.
Fem. sup.
Aortografía
Oclusión cono aórtico
Aortografía
Oclusión ilíaca primitiva
Oclusión ilíaca externa
Arteriografía
Oclusión ostial femoral superficial
Oclusión femoral superficial
en canal de Hunter
Arteriografía
Oclusión femoral sup
Arteriografía
Oclusión femoral superficial
Arteriografía
Oclusión fémoro poplítea
Femoral superficial normal
Recanalización poplítea
Arteriografía
Lesiones
multisegmentarias
poplíteas
Arteriografía
Control intra-operatorio de
by pass fémoro-popliteo
By pass
Anastomosis
safeno popítea
Arteriografía
A. Tibial ant.
A. Peronea
Oclusión tronco tibio
peroneo
Arteriografía
Tibial ant.
Tibial post.
A. Peronea
Valoración terreno vascular
general
- Eco Doppler carotídeo.
- ECG, RxTx, ecocardiograma, estudios
funcionales de isquemia miocárdica,
CACG.
- Función renal.
Determina prioridad terapéutica de los
territorios vasculares afectados.
TRATAMIENTO
• Los tratamientos disponibles tienen un fin
paliativo.
Dirigido a:
• Evitar la progresión de la enfermedad.
• Lograr un aporte sanguíneo acorde a las
necesidades tisulares.
MEJORAR CLASE FUNCIONAL
• Tratamiento médico
• Tratamiento quirúrgico
Tratamiento médico
• Exclusivo en etapas subclínicas y no
invalidantes de la enfermedad.
• Asociado a procedimientos de
revascularización.
• Medidas higiénico-dietéticas
• Fármacos
Tratamiento médico
Control de los Factores de Riesgo:
SUPRESIÓN ABSOLUTA DEL TABAQUISMO:
• Aumenta perímetro de marcha.
• Mejoría en la permeabilidad de by-pass
• Menor porcentaje de amputaciones.
Control Diabetes, HTA, dislipemias, obesidad.
PLAN DE EJERCICIOS PROGRAMADOS Y
CONSTANTES.
ADECUAR ESFUERZO A LA CAPACIDAD
ARTERIAL DEL MIEMBRO INFERIOR.
DESARROLLO DE CIRCULACIÓN COLATERAL
• Evitar traumatismos.
• Evitar exposición al frío y calor
extremos.
• Higiene meticulosa de los pies (sobre
todo en pacientes diabéticos).
• Control estricto de lesiones para evitar
sobre-infección.
Fármacos
• Agente hemorreológico : PENTOXIFILINA
• Antiagregante plaquetario
• Aumenta deformabilidad del eritrocito.
SE HA DEMOSTRADO MEJORÍA DE LA
CLASE FUNCIONAL EN PACIENTES EN
ETAPA DE CLAUDICACIÓN INTERMITENTE.
Antiagregantes plaquetarios
• Gran importancia :
– Por desarrollo de cirugía endovascular
– Estudios prospectivos randomizados
demuestran su eficacia en el tratamiento
preoperatorio
– Advenimiento de fármacos con funciones
antiagregantes complementarias a la
inhibición de la ciclo-oxigenasa (AAS) como
el clopidogrel y ticlopidina
Clopidogrel y ticlopidina
• Pertenecen a la familia de las
Tienopiridinas
• Inhiben la unión del fibrinógeno con la
glicoproteína de la membrana plaquetaria
IIb-IIIa
• Su efecto antiagregante dura 48 h
• Menores efectos gastrointestinales
CIRUGÍA
TRATA LESIONES SEGMENTARIAS DE UNA
ENFERMEDAD VASCULAR DIFUSA.
Procedimientos directos : actúan
directamente sobre los vasos obstruídos.
Procedimientos indirectos : actúan
indirectamente sobre la circulación colateral
Cirugía de revascularización
• Directa- endarterectomías, bypass y
cirugía endovascular
• Indirecta- simpaticectomía
Endarterectomías
• Se indican en estenosis cortas, actualmente
en desuso
• Resección de la placa obstructora y de la
íntima alterada.
• Plano de clivaje a nivel de la media.
• Fijación endotelial distal para evitar
disección.
Endarterectomías
Ventajas :
• Recupera permeabilidad de colaterales
del segmento ocluído.
• Operación de menor morbimortalidad.
• Control visual directo de la pared arterial
restante.
• Permite eventual by-pass posterior.
Endarterectomías
Mayor seguridad del procedimiento cuanto :
• Más limitada sea la estenosis.
• Más grueso sea el calibre arterial.
Se indica en :
• Estenosis arteriales segmentarias y
limitadas.
• Troncos arteriales gruesos con buen aflujo
proximal y con lecho distal permeable.
• Más frecuente : trípode femoral.
Endarterectomías
• Forma abierta : arteriotomía amplia
• Forma semicerrada : abordaje localizado,
anillos de Vollman, etc.
• Cierre : directo con surjet o parche venoso
o protésico.
By pass
– Anatómicos : sigue la anatomía normal.
– Extra-anatómicos: sigue trayecto alternativo.
– Autólogos : VENA SAFENA INTERNA
- Por su longitud.
- Por su fácil obtención.
- Escasa disección
MEJOR SUSTITUTO ARTERIAL DISPONIBLE PARA
PROCEDIMIENTOS INFRAINGUINALES.
Otros sustitutos vasculares
Vena safena externa.
– Venas MMSS (cefálica, basílica).
– Vena umbilical tratada (alta incidencia de
degeneración aneurismática).
– Arterias criopreservadas de banco de
órganos y tejidos
Protésicos
PTFE
• Principal desventaja : incidencia de
trombosis precoz
• Trombosis tardía por : progresión de lesiones
arteriales distales.
POLYESTER
• Para reemplazo de arterias de diámetro
grande y mediano.
Revascularización infrainguinal
• Una revascularización supra-inguinal
asociada puede ser suficiente para el
control de lesiones infra-inguinales o para
realizar derivaciones menos extensas y
preservar venas para futuros
procedimientos.
By pass fémoro-poplíteo
¿ Material protésico o autólogo?
Protésico :
• Menor duración operatoria.
• Resultados a corto y mediano plazo
comparables al material autólogo.
• Preserva vena safena para eventual puente
distal o revascularización coronaria.
By pass fémoro-poplíteo
• Supra-articular
Metaanálisis Michaels demostró superioridad del
material autólogo a partir del 10º año
Michaels A. . Choice of material for above-knee femoro-popliteal bypass graft
Br.S. Surg. 76, 7-14. 1989
Estudio prospectivo randomizado evidencia
superioridad del puente venoso.
Burger D.H.C., Kappetein A.P, Hajo van Bockel, Breslau PJ. A prospective
randomized trial comparing vein with polytetrafluoroethylene in above-knee
femoropopliteal bypass grafting. J. Vasc Surg. 32, 278-283; 2000
By pass fémoro-poplíteo
• Sub-articular
• Existe acuerdo en el uso de material
autólogo.
• Existen diferencias significativas en los
porcentajes de permeabilidad.
Anastomosis fémoro-safena
Anastomosis poplítea-safena
By pass fémoro-poplíteo
¿ Con vena safena interna invertida o in situ?
Estudios prospectivos no han demostrado
diferencias entre ambas técnicas.
Wadelet J. Soury P. Ménard J.F. Pontages veineux fémoro-poplités: technique in
situ ou inverse ?. Résultats à 10 ans d´une étude prospective randomisée.
Ann Chir Vasc, 11; 510-519, 1997.
Wengerter K. R. Veith F.J. Gupta S.K. Et al. Prospective randomized multicenter
Comparison of in situ and reversed vein infrapopliteal bypasses
J. Vasc Surg. 13; 189-199, 1991
Bypass con vena in situ
By pass infra-poplíteos
Condiciones para su realización :
• Paciente susceptible de readaptación
funcional
• Lesiones isquémicas distales reversibles.
• Por lo menos un eje de pierna permeable.
(flujo de salida aceptable).
• Material venoso autólogo disponible
Juega un rol decisivo en el éxito del by pass.
By pass infra poplíteos
¿ Técnica in situ o inversa ?
Depende del sitio de la anastomosis distal:
Tercio superior y medio de pierna :
• técnica inversa con calibre > o = a 3.5 mm
• < 3.5 mm : se prefiere técnica in situ.
Tercio inferior de pierna y peri-maleolar:
• Se prefiere técnica in situ.
Tratamientos Endovasculares
Técnicas intervencionistas endovasculares
percutáneas.
•
•
•
•
Permiten tratar lesiones complejas.
Morbimortalidad aceptable.
Hospitalización corta.
Costo inferior a la cirugía convencional.
Técnicas endovasculares
Vías de abordaje :
• Retrógado : femoral, humeral (mayor %
complicaciones), poplítea, radial.
• Procedimientos infra-inguinales : abordaje
anterógrado de la femoral (menor % de
complicaciones que la retrógrada).
Abordajes quirúrgicos
• Femoral
homolateral
• Femoral
contralateral
• Humeral
• Radial
Cirugía endovascular de MMII
• Abordajes percutáneos
• Abordajes quirúrgicos- Ventajas:
– Permite puncionar en zona sana
– Autoriza la colocación de introductor grueso
de 10F
– Permite hacer hemostasis quirúrgica luego de
trombolisis
Técnicas endovasculares
• Angioplastia con balón : colocación o no de
stents
Endoprótesis :
• aporta soporte parietal permanente para las
estenosis.
• Trata disecciones residuales post ATP.
Dispositivos intravasculares
•
No recubiertos- Stent
– Expandibles por balón
• Palmaz- Acero rígido, su fuerza radiada es mayor que la
de los stents autoexpandibles. Puede ser llevado a
distinto diámetro.
– Autoexpandibles• Walstent- acero quirúrgico
• Nitinol (aliación niquel-titanio)- reencuentran su
diámetro con la temperatura del cuerpo, se acortan
poco, muy flexibles y tienen buena resistencia radiada.
•
Recubiertos- Stent-graft - Polyester o PTFE
– Mismas indicaciones pero sirven además para FAV y
aneurismas
Indicaciones de stent
• Estenosis residual post angioplastia.
• Estenosis no dilatable.
• Disección post angioplastia.
Aterectomías direccionales
• Hiperplasia neointimal intrastent.
• Recanalización de decolamiento
intimal.
• Estenosis excéntrica.
• Lesiones calcificadas.
Angioplastia en “beso”
Lesión ostial
Resultados tratamiento
endovascular
• Existen múltiples estudios
internacionales que comparan la eficacia
de los tratamiento endovasculares
versus tratamiento quirúrgico
convencional tanto a nivel fémoro
poplíteo como de ejes de pierna.
Resultados tratamiento
endovascular
•
Self expanding nitinol stents in the femoropopliteal segment :
technique and mid-term results
Techniques in vascular and interventional Radiology
Vol 7, N° 1, March 2004
137 procedimientos: 12 TASC A y 122 TASC B y C.
Media de la lesión : 12 cm. ( 4 a 28 cm).
Concluye que los resultados son seguros y
duraderos.
• Efficacious use of nitinol stents in the femoral and
popliteal arteries.
Vogel et al. J. Vasc Surg. 2003. Volume 38, N° 6. 1178-84.
Concluye que :
Se demostró aceptable tasa de permeabilidad y
salvamento de miembros en seguimientos de corto
plazo.
Son necesarias nuevas evaluaciones con grupos
más grandes de pacientes.
Angioplasty or Bypass for superficial Femoral Artery
Disease?
A Randomized Controlled Trial.
Eur J. Vasc Endovasc. Surg, Vol 28, August 2004
Se analizó lesiones de 5 a 15 cm de longitud.
Concluye que :
La permeabilidad para estenosis u oclusiones
largas de la femoral superficial fueron mejores con
procedimientos de by pass .
Tasa de de permeabilidad primaria a un año luego
de ATP fue de 46 % vs 82 % luego de by pass.
.
Infrainguinal revascularization because of claudication. Total
long-term outcome of endovascular and surgical treatment.
J. Vasc Surg 2003; 37 : 808-15
Concluye que :
Puede ser necesario combinar procedimientos
endovasculares y convencionales para mejorar los
resultados en el tratamiento de la claudicación
Infra-inguinal.
Infrapopliteal Angioplasty
Techniques in Vascular and Interventional Radiology
Vol 7, N° 1, March 2004 pp: 33-39.
Plantea que :
La terapia endovascular para enfermedad
Infra-poplítea está creciendo. Puede tener tasa de
éxito y de salvamento del miembro cercanos al
by pass en estenosis focales y cortas.
Systematic versus selective stent placement after
superficial femoral artery balloon angioplasty: A
multicenter prospective randomized study
J. Vasc. Surg. 2003;37 : 487-94 N°3
Concluye que :
No se justifica el stent sistemático en estenosis u
oclusiones cortas. Debe ser reservado para
pacientes con resultados sub-óptimos de la
angioplastia con balón.
Subintimal angioplasty for chronic arterial occlusions.
Techniques in Vascular and interventional radiology.
Vol 7, N°1, March 2004 pp: 16-22
Plantea que :
Puede ser superior a la angioplastia convencional.
Tendría menor tasa de trombosis a corto plazo y de
hiperplasia intimal a largo plazo.
Recomendaciones
Resultados endosvasculares a
nivel fémoro-poplíteo
Autor
Media
Pac
Clau
%
86
Permeabilidad
1a
3a
5a
61
51
48
Compl
%
4,3
Los resultados son inferiores a los de la cirugía convencional
Conclusiones
• La cirugía endovascular es rápida, con eficacia
inmediata, pero no debemos olvidar que el
mejor tratamiento es prevenir y corregir los
factores de riesgo vascular
• La cirugía endovascular tiene actualmente
solucionado las estenosis inmediatas con los
stents, pero también tiene como límite las
restenosis tardía, por lo cual hay numerosos
estudios que analizan la braquiterapia y la
terapia génica.