Download Guías de tratamiento de neumonia intrahospitalaria en pediatría

GUIAS DE TRATAMIENTO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA EN
PEDIATRÍA.
Elaborado por representantes de las distintas especialidades,
infectología, respiratorio, terapia intensiva pediátrica, auditorias médicas
(ISSN-SSS), Comité de farmacia, Pediatria(HPN-HHH-HBR), infectólogos
del Pol. Nquen. CMIC.
[email protected]
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La neumonía intrahospitalaria es la segunda infección, luego de la infección
urinaria, en general; y la más frecuente en las unidades de Cuidados Intensivos
Pediátricos.
Ocasiona alta morbimortalidad, prolonga la internación y eleva los costos
directos en salud.
Definición: es aquella que se presenta más allá de las 48 horas de internación, y
que no estaba en período de incubación al momento del ingreso hospitalario (para
diferenciarlo de la NAC).
NAV: es la NIH, en pacientes tratados con Ventilación Mecánica, la cual no se
encontraba en período de incubación al ingreso en ARM.
Se reconocen 2 grupos:
Precoz: cuando aparece dentro de los primeros 4 días de la internación o ingreso
en ARM. Los gérmenes son los que habitualmente colonizan la orofaringe
(Neumococo, H.Influenzae, M.Catharralis, SAMS).
Tardío: cuando aparece después del cuarto día y es causado por patógenos
intrahospitalarios que colonizan la orofaringe durante la internación (Pseudomona,
Acytenobacter, SAMR, Stenotrophomona Maltophilia).
* ANTE UN PROCESO ASPIRATIVO, SE SOSPECHARA INFECCION MIXTA
CON PARTICIPACION DE FLORA ANAEROBIA.
Epidemiología:
Se presenta con diferente frecuencia de acuerdo al país, región, complejidad
del hospital y al área donde se adquiere la infección.
En EEUU se produce con una frecuencia de 5 a 10 casos cada 1000
admisiones hospitalarias, lo cual representa del 13 A 18 % de IIH.
En niños es la segunda causa de IIH, luego de las bacteriemias, con una
frecuencia del 12,5%.
Causan 7 a 9 días adicionales de internación, y un gasto anual de 2000
millones de dólares.
La Neumonía Nosocomial en pacientes ventilados es de 6 casos por 1000
pacientes / día.
Este tipo de neumonía provoca una mortalidad bruta del 30- 70 %, según el
tipo de huésped considerado.
Factores que favorecen la aparición de NIH:
v RELACIONADOS CON EL HUESPED
- Grave enfermedad de base
- Desnutrición
- Alteración de la conciencia
-Hospitalización prolongada
-Diabetes
-Insuficiencia renal
-Enfermedad pulmonar crónica
v RELACIONADO CON EL CONTROL DE INFECCIONES
- Mal cumplimiento de las normas de control de infecciones.
v RELACIONADOS CON PROCEDIMIENTOS INVASIVOS Y DEL TTO.
- Inmunosupresores
- Antibioticoterapia previa
- Antiácidos
- Cirugías, TET, sondas nasogóstricas, BAL, ARM, mala movilización de secreciones
respiratorias.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico es dificultoso, mayormente en pacientes ventilados, ya que
puede verse enmascarado por hemorragias, edema pulmonar, atelectasias y/o
síndrome de distress respiratorio.
Debe sospecharse en un niño internado más de 48 HS. con hiper o
hipotermia, expectoración purulenta, dificultad respiratoria y cambios en la Rx de
tórax.
EL ENFOQUE CLINICO DEBE INCLUIR:
- Exámen clínico
- Rx de tórax
- Hemograma
- EAB
- Hemocultivos (2)
- Esputo o aspirado traqueal
- Inmunofluorescencia para virus respiratorios.
- Ante sospecha de TBC, 3 lavados gástricos o esputos.
-Ante sospecha de Micoplasma o Clamydia, solicitar serología.
El diagnóstico microbiológico puede confirmarse por técnicas invasivas o no
invasivas, variando la sensibilidad y la especificidad según el método.
NO INVASIVOS: Aspirado traqueal, LBA o MiniBAL a ciegas, cepillo protegido a
ciegas.
Aspirado traqueal: la muestra debe ser representativa, o sea, que contenga más de
25 PMN y menos de 10 cél. Epiteliales escamosas por campo. Si no tiene PMN y si el
germen no se ve en el directo es poco probables este diagnóstico. Tiene una
sensibilidad promedio de 84 % y una especificidad del 65 %.
MiniBAL: catéter, introducido a ciegas por TET, que se enclava en un bronquio y por
el cual se instila solución fisiológica estéril, obteniéndose aproximadamente el 10 %
de retorno. Se procesa como BAL. Punto de corte 10–3/10-4.
Catéter protegido: menor frecuencia de utilización; sensibilidad 71 %, especificidad
92 % (similar a la broncoscopía). Punto de corte 10-3. NO ES UN METODO
ADECUADO PARA ANAEROBIOS.
INVASIVOS:
BAL : tiene una sensibilidad del 100 %, y una especificidad del 88 %. Se instila
solución fisiológica en alícuotas. La primera alícuota es para micobacterias y hongos,
las siguientes para gérmenes comunes. En todos los casos procesar las muestras en
no más de 30 minutos.
CONTRAINDICACIONES: hipoxia grave refractaria, obstrucción severa de la vía
aérea, inestabilidad hemodinámica y plaquetopenia.
El diagnóstico de Neumonía Intrahospitalaria es clínico, radiológico y microbiológico.
Como método de mínima: Aspirado traqueal cuantitativo previo al inicio de ATB.
TRATAMIENTO:
Se sugiere reservar la utilización de cefalosporinas de 2ª y 3ª generación para
patologías que comprometen el SNC, patologías infecciosas con posibilidad de
tratamiento ambulatorio y el paciente neutropénicp febril, dada la alta prevalencia de
gérmenes productores de BLEE ( betalactamasas de espectro extendido).
DURACION DE TRATAMIENTO.
El TTO debe durar 10 días en caso de gérmenes GRAM +.
SI SE TRATA DE :
v
v
v
v
v
Gérmenes gram –
Neumonía multifocal
Supuración pleuropulmonar
Neumonía cavitada
Neumonía necrotizante.
Deberán realizarse 14 a 21 días de TTO.
Pasaje a la vía oral:
-
Defervescencia de la fiebre.
Estabilidad hemodinámica.
Tolerancia gástrica
Causas de fallo de TTO
-Inadecuado TTO ATB( tipo y dosis)
-Cepas resistentes (consignar multiresistencia).
-Gérmenes inusuales.
-Superinfección.
TRATAMIENTO DE NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA
PRECOZ (Sin ATB previo)
Ampicilina- Sulbactam:
25-50 mg/Kg c/ 6 hs en 30 min. Mx 1-2
g/dosis
Present; 1, 5 g / ampolla (1g de ampicilina
+ 0,5 g de sulbactam)
TARDÍA (o con ATB previo)
Piperacilina-Tazobactam +Amikacina
50-100 mg/Kg c/ 6-8 hs en 30 min. Mx 4
g/dosis, Mx 12 g/día
Present; 1g de piperacilina + 125 mg de
tazobactam; 4 g de piperacilina + 0,5 g de
tazobactam.
Cefuroxime:
30 mg/Kg c/ 8 hs
Present; 1, 5 g / ampolla Mx
NEUMONÍA ASPIRATIVA
PRECOZ (Sin ATB previo)
Clindamicina
10-20 mg/Kg c/ 8 hs. Mx 900 mg/dosis
Present; 600 mg/ ampolla. +
Gentamicina
Penicilina + Gentamicina:
TARDÍA (o con ATB previo)
Ampicilina-Sulbactam
25-50 mg/Kg c/ 6 hs en 30 min. Mx 1-2
g/dosis
Present; 1, 5 g / ampolla (1g de ampicilina
+ 0,5 g de sulbactam) + Amikacina
Piperazilina-Tazobactam
TRATAMIENTO DE NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA EN UTIP
SIN ARM
CON ARM
PRECOZ:
Ampicilina-Sulbactam + Amikacina:
25-50 mg/Kg c/ 6 hs en 30 min. Mx 1-2
g/dosis
Present; 1, 5 g / ampolla (1g de ampicilina
+ 0,5 g de sulbactam)
TARDÍA:
Piperacilina-Tazobactam
+Amikacina
50-100 mg/Kg c/ 6-8 hs en 30 min. Mx 4
g/dosis, Mx 12 g/día
Present; 1g de ampicilina + 125 mg de
tazobactam; 4 g de ampicilina + 0,5 g de
tazobactam.
PRECOZ
Ampicilina-Sulbactam + Amikacina:
25-50 mg/Kg c/ 6 hs en 30 min. Mx 1-2 g/dosis
Present; 1, 5 g / ampolla (1g de ampicilina + 0,5 g de
sulbactam)
TARDÍA
Piperacilina-Tazobactam + Amikacina
50-100 mg/Kg c/ 6-8 hs en 30 min. Mx 4 g/dosis, Mx
12 g/día
Present; 1g de ampicilina + 125 mg de tazobactam; 4
g de ampicilina + 0,5 g de tazobactam.
Meropenem + Amikacina
20 mg/Kg c/8 hs Mx 1 g/dosis,
Inf severas: 20-40 mg/Kg c/8 hs Mx 1-2g/dosis
Meropenem + Vancomicina
DURACION DE TRATAMIENTO:
Estafilococo Meti R, Acinetobacter, Pseudomonas: 14 días
Supuración pleuropulmonar, Desnutridos, Neum. necrotizante: 21 días
Subsecretaría de Salud, Junio 2004.Revisada, Marzo 2006.-