Download Cefaleas: cuando el dolor de cabeza es una enfermedad JORNADA

JORNADA
Cefaleas: cuando
el dolor de cabeza
es una enfermedad
Abordaje médico y derechos de los pacientes a la
atención y el tratamiento.
Defensor del Pueblo de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Alejandro Amor
Adjuntos
María América González
José Palmiotti
Claudio Presman
Lidia Saya
Oscar Zago
Sede Defensor: Piedras 574 | C1070AAL
Mesa de entradas: Venezuela 842
Tel.: 4338-4900
Correo-e: [email protected]
Web: www.defensoria.org.ar
DefensoriaCABA
@DefensoriaCABA
Índice
PRESENTACIÓN
pág.
INTRODUCCIÓN
pág.
4
5
• Las cefaleas
pág.
• El diagnóstico
pág.
pág.
5
5
7
pág.
8
pág.
pág.
pág.
8
8
9
pág.
pág.
9
12
pág.
14
• Encuesta Nacional sobre incidencia de cefaleas (2014)
MESA REDONDA: ¿QUÉ PROBLEMAS SURGEN EN LA ATENCIÓN Y
TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON CEFALEA?
• Dificultades en la sala de emergencia
• Dificultades en el consultorio especializado
• Dificultades de los pacientes
• Atención de cefaleas en los hospitales públicos de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
• Un proyecto de ley para la cobertura de los tratamientos
PANEL: ABORDAJE CLÍNICO Y MANEJO DE CEFALEAS MÁS
FRECUENTES
• Cefalea tipo tensión: ¿un simple dolor de cabeza?
pág.
pág.
pág.
• Cefalea en racimos: la cefalea suicida
pág.
• El problema del dolor refractario
pág.
14
15
17
20
21
DEL DOLOR DE CABEZA
pág.
24
CONCLUSIONES
pág.
26
• ¿Por qué consulta un paciente con dolor de cabeza?
• Migraña: séptima causa mundial de discapacidad
MITOS Y VERDADES SOBRE LAS CEFALEAS: VERDADERO O FALSO
Cefaleas: cuando el dolor de cabeza es una enfermedad
Presentación
4
Esta publicación corresponde a las ponencias presentadas durante la jornada “Cefaleas:
abordaje médico y derecho de los pacientes a la atención y el tratamiento”, realizada
el 26 de septiembre de 2014, en el NH City & Tower Hotel, en la Ciudad Autónoma de
Buenos Aires (CABA).
El evento fue organizado por la Defensoría del Pueblo de la Ciudad Autónoma de Buenos
Aires, a través de su Dirección de Salud, dependiente de la Subsecretaría de Derechos
Sociales; y por la jefatura de la Sección Cefaleas y Algias Craneofaciales, del Servicio de
Neurología del Hospital de Clínicas “José de San Martín” dependiente de la Facultad de
Medicina, de la Universidad de Buenos Aires.
La intención de la jornada consistió en aportar a la divulgación sobre la patología y sobre
la necesidad de brindar un abordaje integral a la problemática, que garantice el derecho
a la salud de los pacientes.
El encuentro contó con la participación de las autoridades del organismo, de destacados
especialistas en la materia, tanto de hospitales públicos como privados de esta ciudad,
y de pacientes y familiares que pudieron dar testimonio de sus experiencias, así como
resolver dudas y establecer un intercambio con los profesionales disertantes.
Fueron objetivos de la jornada:
• sensibilizar respecto del impacto en la salud y consecuencias en la vida de relación y
laboral que experimentan quienes padecen cefaleas;
• reflexionar acerca de los obstáculos que encuentran en el sistema de salud para
acceder al diagnóstico preciso y el tratamiento adecuado y oportuno;
• divulgar experiencias de abordaje médico, y
• difundir sobre los derechos de los pacientes con cefaleas en la atención de su salud.
Se incluye, a modo de introducción, un apartado de información general sobre las
cefaleas para brindar mayor información al lector.
Defensoría del Pueblo de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Introducción
Las cefaleas
Son dolores de cabeza recurrentes, que por su intensidad y frecuencia están considerados como
una de las causas más importantes de incapacidad.
Las cefaleas pueden ser primarias (cuando son en sí mismas la enfermedad) o secundarias (cuando
son síntoma o consecuencia de otra afección).
Las crisis de dolor agudo afectan el bienestar y la salud de la persona, y limitan el desarrollo de su
vida familiar, laboral y social.
Padecer cefaleas produce un serio impacto en la calidad de vida, sin embargo esto es habitualmente
subestimado y desatendido en el ámbito de quien lo sufre, y aún en el mismo sistema de salud.
CEFALEAS PRIMARIAS MÁS FRECUENTES
Migraña, cefalea tipo tensión y cefalea en racimos son los tipos más frecuentes.
Según cuál de ellas se padezca, el dolor tendrá una localización específica, será moderado o
severo, pulsátil u opresivo, con una duración entre media hora y 7 días, y presentará entre una
y varias crisis diarias.
Cada uno de estos tipos tiene síntomas específicos asociados, que obstaculizan o impiden el
desarrollo de las actividades cotidianas. Entre ellos: náuseas, vómitos, sensibilidad a la luz y/o
al sonido, enrojecimiento de los ojos, lagrimeo, caída del párpado (ptosis palpebral), congestión
nasal, agitación.
EL RECORRIDO DE LOS PACIENTES
Quienes comienzan a padecer cefaleas intentan encontrar las causas del dolor y ensayan,
sin éxito, algunos cambios en sus hábitos cotidianos, en el consumo de bebidas, comidas,
medicamentos, realización de actividades físicas, entre otros.
Con el transcurso de los años, estas personas habrán realizado un extenso recorrido visitando
distintos especialistas, según los síntomas asociados a su dolor de cabeza. Suelen concurrir
a consultorios de oftalmología, gastroenterología, traumatología, otorrinolaringología y clínica
médica. Es posible que algún profesional sugiera “aprender a convivir con el dolor”.
Pocos pacientes son derivados por sus médicos tratantes a un servicio de neurología
especializado en cefaleas.
En la mayoría de los casos, quienes las sufren no obtienen un diagnóstico preciso y el tratamiento
adecuado y oportuno. Por el contrario, se ven obligados a vivir, durante décadas, con un dolor
crónico y limitante y, ante la falta de mejores respuestas profesionales, recurren al abuso de los
analgésicos.
El diagnóstico
El diagnóstico de las cefaleas primarias es preponderantemente clínico, y se basa
fundamentalmente en el interrogatorio. Con frecuencia puede requerirse más de una entrevista
médica para completar los datos clínicos.
La historia clínica es una herramienta fundamental para la solución del problema porque permite
comprender el tipo de dolor, las condiciones y problemas asociados, y ello orientará tanto el
diagnóstico como el tratamiento.
Los exámenes complementarios, laboratorio o imágenes, pueden ser útiles en algunos casos
para descartar otra patología.
El correcto diagnóstico permite acceder a un tratamiento adecuado que mejora notablemente
la calidad de vida del paciente. La medicación específica puede aliviar el dolor y los síntomas
asociados a las cefaleas.
¿CUÁNDO DEBE CONSULTAR UN PACIENTE?
Una persona que sufre de dolores de cabeza recurrentes debería consultar en las siguientes
circunstancias:
Cefaleas: cuando el dolor de cabeza es una enfermedad
5
• Si su dolor es repentino y severo
• Si afecta un lado de la cabeza
• Si se asocia con dolor de un ojo
• Si se acompaña de náuseas, vómitos o luces
• Si se asocia con confusión o desmayos
• Si empeora en frecuencia y duración
• Si interfiere en su actividad diaria
• Si toma analgésicos en forma excesiva
Será necesario que pueda responder a las siguientes preguntas:
• ¿Cuándo comenzó a tener dolor?
• ¿Cada cuánto tiempo le duele?
• ¿Cuánto dura la crisis?
• ¿Dónde le duele?
• ¿Cómo es el dolor?
• ¿Se asocia a otros síntomas?
• ¿Descubrió si algo lo desencadena?
¿POR QUÉ PUEDE FRACASAR UN TRATAMIENTO?
• Hay una cefalea secundaria no diagnosticada que es la causa más importante del cuadro
doloroso
• Se erró el diagnóstico de la cefalea primaria
• Coexisten en el paciente dos o más causas de cefalea
• El paciente no cumple las indicaciones
• La cefalea se encuadra en dolor intratable
CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEAS
6
El año 1988 fue clave para el diagnóstico. Hasta entonces, la clasificación de cefaleas era muy
pobre, dividiendo a los cuadros dolorosos en: “cefaleas vasculares” que incluían a la migraña y a
la cefalea en racimos, y las “cefaleas tensionales” sin criterios diagnósticos.
Ese año la Sociedad Internacional de Cefaleas (SIC) propuso un sistema de clasificación que
sistematiza el diagnóstico, facilitando la investigación clínica. El sistema identifica 12 categorías
principales de cefaleas, que pueden dividirse en dos grandes grupos: las “cefaleas primarias”
(Categorías 1-4) y las “cefaleas secundarias” (Categorías 5-12).
Para las cefaleas primarias, la SIC provee de un sistema descriptivo en el que las cefaleas
son clasificadas basándose en su perfil sintomático, incluyendo claros criterios diagnósticos
para cada tipo y subtipo. Una clasificación etiológica en este grupo es imposible porque sus
mecanismos son aún inciertos y no existen pruebas diagnósticas objetivas.
Para las cefaleas secundarias, la SIC brinda un sistema etiológico donde las cefaleas son
clasificadas a partir de sus causas.
Actualmente está en vigencia la 2da edición, que data del año 2004.
Defensoría del Pueblo de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Consulta por cefalea
Interrogatorio
¿signos de alarma?
Primera crisis
Cambio de patente
Peor dolor sufrido
Dolor en estallido
SI
NO
Exámenes clínico y neurológico
¿es alguno anormal?
SI
Excluir cefalea secundaria
SI
Reconsiderar cefalea secundaria
NO
Diagnosticar la cefalea primaria
¿hay hallazgos inusuales?
NO
Tratar la cefalea primaria
Encuesta Nacional sobre incidencia de Cefaleas
Ante la falta de estadísticas sobre el tema, el Centro de Cefaleas y Algias Craneofaciales del
Servicio de Neurología del Hospital de Clínicas “José de San Martín” (Facultad de Medicina,
UBA) elaboró una encuesta a nivel nacional para conocer la incidencia de cefaleas en nuestra
población1.
Aquí, los resultados preliminares de 2014.
Sobre 2.036 casos en todo el país:
• Mujeres: 52%
• Hombres: 48%
• Trabaja: 59,8%
• Cobertura social: 74%
Presencia de Cefalea
• Media país: 92%
• Dolor en el último año: 83,3%
• Frecuente (más de 50 crisis al año): 10%
• Moderados y severos: 25,2%
• Inasistencia al trabajo por dolor 1 a 5 veces en el último año: 94,8%
• El dolor afecta la calidad de vida: 71,8%
• Edad de inicio promedio: 18,5 años
• Se automedica: 82,8%
• Consultó a un médico: 38,5%
- Clínico: 57,6%
- Neurólogo: 32,2%
- Otros: 10%
1
Esta encuesta se realizó con el apoyo de la Fundación Craveri.
Cefaleas: cuando el dolor de cabeza es una enfermedad
7
Mesa redonda
¿Qué problemas surgen en la atención y tratamiento de los pacientes
con cefalea?
Coordinadora: Dra. María de Lourdes Figuerola
Dificultades en la sala de emergencia
Dra. Andrea Lo Valvo2
Dr. Ariel Bustos3
La cefalea constituye un motivo muy frecuente de consulta en los servicios de guardia. Es habitual
que en la evaluación de este grupo de pacientes que consulta en la emergencia se requieran
estudios complementarios de neuroimagen que no siempre están disponibles de inmediato,
retrasando la evaluación de los mismos. Por otro lado, existe un déficit en las opciones de
tratamiento (medicación específica, p. ej.: triptanes subcutáneos) que se les puede ofrecer en
el momento de la crisis, lo cual genera un retraso en la resolución del cuadro que motivó la
consulta y, consecuentemente, un deterioro en la calidad de vida de los pacientes. Además,
estos pacientes necesitan un ambiente en penumbra y silencioso para obtener beneficio en
el tratamiento, condiciones ambientales prácticamente imposibles de lograr en la guardia. Por
último, debe reconocerse que con frecuencia existe un déficit formativo por parte del equipo
médico en la atención inicial de los pacientes con cefalea, lo cual termina por generar un retraso
en el diagnóstico apropiado y el tratamiento óptimo de las distintas formas clínicas de cefalea.
Son estos los puntos más importantes sobre los cuales debemos trabajar y mejorar para lograr
una adecuada calidad de atención de los pacientes con cefalea en los servicios de emergencia.
8
Dificultades en el consultorio especializado
Dra. Viviana Rocchi 4
Como ya se ha estado comentando en esta mesa, las cefaleas, en especial la migraña, son
un motivo de consulta muy frecuente, tanto en los servicios de neurología como de otras
especialidades (medicina interna, oftalmología, traumatología, etc.). En nuestro hospital Fernández,
desarrollamos desde 1990 un consultorio especializado de cefaleas y algias faciales, que funciona
una vez por semana. Los pacientes nos son derivados por otros colegas cuando consideran que
se requiere la consulta. De estos pacientes, un gran porcentaje presentan variedades de dolor
crónico, en muchos casos de difícil manejo. La migraña crónica y la cefalea crónica diaria son
un desafío terapéutico que implica el tratamiento farmacológico y no farmacológico (cambio en
los hábitos, pautas higiénico-dietéticas, ejercicio físico, terapias físicas, etc.). En nuestro hospital
nos enfrentamos muchas veces con dificultades a la hora de medicar a los pacientes y que éstos
puedan sostener el costo de la medicación. El hospital cuenta con el Plan Cobertura Porteña
para aquellos pacientes que tengan domicilio en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, pero
no siempre la farmacia hospitalaria cuenta con los fármacos necesarios para hacer frente a la
demanda o, los que se administran son genéricos de inferior calidad, por lo que tienen menor
eficacia. Por otro lado, como todo hospital municipal, recibimos un gran flujo de pacientes de la
provincia de Buenos Aires y de pacientes extranjeros que no pueden acceder a la medicación,
que suele ser costosa, por lo que se les hace muy difícil sostener los tratamientos indicados.
2
La Dra. Andrea Lo Valvo, médica de familia, inició esta Mesa redonda disertando sobre las dificultades en el abordaje de
las cefaleas en el primer nivel de atención, la deficiencia en el entrenamiento profesional en esta patología y su tratamiento, y algunas pautas a tener en cuenta desde la estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS). Esta profesional se
desempeña en un centro de salud dependiente del Hospital Municipal de Vicente López “Dr. Bernardo Houssay”, Pcia.
de Buenos Aires y, en el Instituto Universitario del Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas (CEMIC).
3
Médico emergentólogo. Hospital de Clínicas “José de San Martín” (Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires)
y Hospital Posadas.
4
Médica neuróloga. Hospital Gral. de Agudos “Juan Fernández”, Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Defensoría del Pueblo de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Otro desafío son los pacientes con cefalea crónica con abuso de medicación sintomática. En otros
países, existen a disposición, camas de internación para la deshabituación de estos pacientes a
los fármacos de ataque. Estos pacientes deberían poder estar internados entre 5 a 7 días para
hacer un “lavado” de la medicación que genera la cefalea de rebote por abuso, recibir atención
en caso de crisis de retiro de drogas e iniciar tratamiento preventivo. Estas situaciones –que
vemos con mucha frecuencia– no son consideradas un motivo de internación en los hospitales
públicos, e incluso, en los medios privados para aquellos pacientes que cuentan con sistemas
de medicina prepaga u obras sociales.
Considero de gran importancia que podamos difundir nuestra tarea como especialistas en
cefaleas y concientizar a la población general –pero sobre todo, a la comunidad médica y a las
autoridades– de la importancia de reconocer estas situaciones médicas que llevan a los pacientes
a una gran invalidez personal, social y laboral. De hecho, la OMS considera a la migraña crónica
en el séptimo puesto entre las enfermedades más discapacitantes. Esperamos que nuestro
aporte sirva para concientizar a la comunidad médica de la necesidad de diagnosticar y tratar
adecuadamente a estos pacientes que sufren un alto impacto de incapacidad en sus vidas y
podamos brindarles asistencia médica, medicación al alcance y contención.
Dificultades de los pacientes
Alicia Alonso5
Me llamo Alicia Alonso, tengo 55 años, y hace casi 12 años que sufro de cefalea en racimos
crónica refractaria.
Con esta enfermedad mi vida ha cambiado drásticamente. Soy médica veterinaria. Antes tenía
un trabajo y una vida, y debido a esta enfermedad, por las continuas crisis diarias, ahora me es
imposible trabajar.
El mayor problema que padecemos los que sufrimos esta enfermedad es encontrarnos con el
desconocimiento generalizado respecto de esta patología y de los tratamientos. Afortunadamente,
en mi caso, pude dar con dos profesionales que han sabido comprenderme y tratar mi problema
de salud. Pero, no es lo que experimenta la mayoría de los pacientes, que además no tiene
acceso a algo tan vital para el tratamiento como es el oxigeno domiciliario. Aquellos pacientes
que logran que sus médicos se lo receten, no pueden contar con la cobertura por parte de su
obra social o prepaga, ni con la provisión del Estado, en caso de recibir atención en un efector
público. Por eso, entre otras cosas, es que necesitamos una ley que nos proteja, para que se
nos provea gratuitamente el oxigeno y los medicamentos que son necesarios e imprescindibles
para mantener una calidad de vida aceptable.
La ley debe ayudar, también, a crear conciencia sobre esta patología, sus características y
consecuencias, a divulgar sobre los distintos tipos de cefalea, que los médicos de emergencia,
y hasta los clínicos, muchas veces desconocen. Necesitamos una ley que nos otorgue
comprensión, amparo y asistencia.
Atención de cefaleas en los hospitales públicos de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Dra. Diana Galimberti6
En algunas personas, las cefaleas son sólo un síntoma episódico, pero para otras es la manifestación
de una enfermedad crónica e invalidante.
En estos casos, las crisis de dolor agudo afectan el bienestar y la salud de la persona y limitan el
desarrollo de su vida familiar, laboral y social.
Padecer cefaleas produce un serio impacto en la calidad de vida. Sin embargo, esto es habitualmente
subestimado y desatendido en el ámbito de quien lo sufre, y aún en el mismo sistema de salud.
Paciente del Centro de Cefaleas y Algias Craneofaciales del Servicio de Neurología del Hospital de Clínicas “José de San
Martín” (Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires).
6
Médica. Responsable de la Dirección de Salud (Subsecretaría de Derechos Sociales) de la Defensoría del Pueblo de la
Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
5
Cefaleas: cuando el dolor de cabeza es una enfermedad
9
10
Conforme las consideraciones de la OMS, la cefalea es una de las causas principales de la
consulta médica y uno de los motivos más importantes de discapacidad. Se calcula que la
prevalencia mundial de la cefalea (al menos una vez en el último año) en los adultos es de un
47%. Asimismo, destaca este organismo que la principal barrera que impide la atención eficaz
de la cefaleas es el desconocimiento del personal médico.
Los relatos que los pacientes hacen de sus propias experiencias indican que quienes comienzan
a padecer cefaleas, como primera medida, ensayan algunos cambios en sus hábitos cotidianos
(consumo de bebidas, comidas, medicamentos, etc.) en el intento de encontrar las causas del
dolor. Ante el fracaso de estas pruebas, recurren a consultas con diversos profesionales en
el sistema de salud, sin la precisa orientación. De este modo, en el transcurso de los años
las personas habrán realizado un extenso recorrido visitando distintos especialistas según los
síntomas asociados a su dolor de cabeza. Suelen concurrir a consultorios de oftalmología,
gastroenterología, traumatología, clínica médica y otorrinolaringología, en la búsqueda del
profesional indicado.
Pocas personas son derivadas por sus médicos tratantes a un servicio de Neurología,
especializado en cefaleas.
En la mayoría de los casos, quienes las sufren no obtienen un diagnóstico preciso y, por lo
tanto, tampoco reciben el tratamiento adecuado y oportuno. Por el contrario, se ven obligados
a vivir durante décadas con un dolor crónico y limitante y, ante la falta de mejores respuestas
profesionales, a abusar de los analgésicos.
A partir de las consultas y reclamos, recibidos en la Dirección de Salud de nuestra Defensoría del
Pueblo, sobre la atención de las cefaleas en los hospitales públicos de esta ciudad, se decidió
realizar un estudio para conocer acerca de la respuesta brindada por el subsector público
porteño a esta patología.
El relevamiento consistió en la realización de una encuesta dirigida a los responsables de los
servicios de Neurología de los 13 hospitales generales de agudos de la Ciudad Autónoma de
Buenos Aires y, en la solicitud de ciertos datos estadísticos de los registros propios de cada
servicio, correspondientes al año 2013.
En primer lugar, se averiguó si los servicios de Neurología contaban con equipos especializados
en el tratamiento de las cefaleas.
De las respuestas obtenidas, 5 (cinco) de los 13 hospitales encuestados poseen equipos
especializados en el tratamiento de las cefaleas, a saber: Teodoro Álvarez, Cosme Argerich,
Carlos Durand, Juan Fernández y Ramos Mejía.
Estos equipos funcionan bajo la órbita de los servicios de Neurología de cada hospital, con
excepción del Hospital Fernández, que constituyó un Consultorio Interdisciplinario Especializado
en Dolor, con dependencia del Departamento de Clínica Médica.
Asimismo, corresponde mencionar que los servicios de Neurología de todos los hospitales
registran las consultas por cefaleas, a excepción del Hospital Vélez Sarsfield que sólo brindó
información sobre el total de las consultas del servicio. El Hospital Penna no cuenta con servicio
de Neurología.
Cuadro 1: Total de consultas y consultas por cefaleas en servicios de Neurología. Hospitales públicos de la
CABA. Año 2013
Consultas Totales
Hospital
Consulta p/ cefaleas
%
%
Álvarez
9.856
100
3.996
40,5
Argerich
5.278
100
3.695
70
Durand
7.800
100
2.100
27
Fernández
6.660
100
1.934
29
Penna
Sin datos
s/d
s/d
s/d
Piñeiro
16.732
100
6.161
37
Pirovano
7.200
100
5.040
70
Ramos Mejía*
12.285
100
4.000/1.000
32,5/8
Defensoría del Pueblo de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Rivadavia
4.850
100
1.604
33,07
Santojanni
6.600
100
3.000
45,4
Tornú
5.973
100
716
14
Velez Sarsfield
1.771
100
s/d
s/d
Zubizarreta
6.991
100
2.082
30
Totales
91.996
100
30.328
37,5
(Elaboración propia a partir de los datos brindados por los jefes de servicio de Neurología). * Los datos aportados consignan 4.000
consultas y 1.000 pacientes en tratamientos. s/d: sin datos.
Resultan significativos los guarismos que arroja la encuesta, en referencia a que el 37,5% de las
consultas totales recibidas en los servicios de Neurología de los hospitales generales de agudos
de la CABA (incluido el Consultorio Especializado en Dolor del Htal. Fernández) corresponde a
consultas por cefaleas (Cuadro 1).
Sólo 6 de los 13 hospitales encuestados (Álvarez, Fernández, Pirovano, Ramos Mejía, Rivadavia
y Zubizarreta) llevan registros estadísticos de las consultas por cefaleas. En estos casos, pueden
observarse cantidad y porcentajes de consultas agrupadas por sexo, edad, tipo de cefalea,
tratamientos y dación de fármacos.
El Cuadro 2 muestra las estadísticas por sexo y por hospital. Puede observarse el número de
consultas por cefaleas, donde más del 70% corresponde a consultas efectuadas por mujeres.
Cuadro 2: Total de consultas por cefaleas según sexo. Hospitales públicos de la CABA. Año 2013
Total Mujeres
% Mujeres
Total Va.
% Varones
Álvarez
3.152
79
844
21
Fernández
1.354
70
580
30
Pirovano
4.032
80
1008
20
700
70
300
30
Rivadavia
1.226
76
378
24
Zubizarreta
1.186
57
896
43
Ramos Mejía
11
(Elaboración propia a partir de los datos brindados por los jefes de servicio de Neurología)
Asimismo, pudo saberse que el mayor número de consultas por cefaleas realizadas por mujeres
corresponde a aquellas que tienen entre 18 y 35 años (Cuadro 3).
Cuadro 3. Porcentaje de consultas por cefaleas de mujeres según grupo etario. Hospitales públicos de la CABA.
Año 2013
Porcentaje por grupo etario
Total
Mujeres
18 a 35
36 a 49
50 a 64
> 65 años
Álvarez
3.152
44
28
19,5
8,5
Fernández
1.354
36
34
20
10
Pirovano
4.032
80
10
5
5
700
20
30
30
20
Rivadavia
1.226
46
26
15
13
Zubizarreta
1.186
43
49
0,5
2
Ramos Mejía
(Elaboración propia a partir de los datos brindados por los jefes de servicio de Neurología)
Cefaleas: cuando el dolor de cabeza es una enfermedad
Otro
5,5
Cuadro 4. Porcentaje de consultas por cefaleas de varones según grupo etario. Hospitales públicos de la CABA.
Año 2013
Porcentaje por grupo etario
Total
Varones
18 a 35
36 a 49
50 a 64
> 65 años
Álvarez
844
25
33,4
25
16,6
Fernández
580
33
37
22
8
1.008
80
10
0,5
0,5
Ramos Mejía
300
20
30
30
20
Rivadavia
378
50
25
16,6
8,4
Zubizarreta
896
43,5
49
6
1,5
Pirovano
(Elaboración propia a partir de los datos brindados por los jefes de servicio de Neurología)
Finalmente, se investigó acerca de los tipos de cefaleas detectadas. El Cuadro 5 muestra que la
mayoría de las consultas por cefaleas corresponden a Migrañas y a las de Tipo Tensión.
Cuadro 5: Porcentaje de consultas por cefaleas, según tipo de cefalea. Hospitales públicos de la CABA.
Año 2013
Total
12
Porcentaje por tipo de cefalea
Tensión
Racimos
Migrañas
Trigémino
Otros
Álvarez
3.396
40
3,8
34,7
2
19,5
Fernández
1.934
45,9
2,9
38,5
2,6
10,1
Pirovano
5.040
20
5
60
10
5
Ramos Mejía
1.000
20
5
50
20
5
Rivadavia
1.604
61,5
0
16,5
0,5
21,5
Zubizarreta
2.082
33,1
0,2
60
0,7
6
(Elaboración propia a partir de los datos brindados por los jefes de servicio de Neurología)
También fue objeto del relevamiento averiguar acerca de los tratamientos farmacológicos. En
este sentido, se interrogó si en los casos en que los pacientes requerían medicación preventiva,
drogas para crisis o tratamientos con triptanes, los mismos eran provistos por el hospital. La
respuesta fue negativa en todos los hospitales. Sólo el Hospital Durand refirió otorgarla en casos
excepcionales. Un proyecto de ley para la cobertura de los tratamientos
Prof. Marta Borello7
Teniendo en consideración que la cefalea se encuentra dentro de las primeras diez consultas
en términos de frecuencias para el médico general y en el área de urgencia de los servicios
sanitarios, considero importante que exista una normativa que asegure una asistencia efectiva
para que quienes padezcan dichos trastornos puedan paliar su dolencia.
En este sentido, he presentado un proyecto de ley en el Congreso Nacional. El mismo también
tiende, mediante acciones efectivas, a investigar mejores abordajes de la enfermedad y a educar
a la población en la problemática.
Se estima que el 5% de la población mundial es afectada por cefaleas crónicas diarias, y que
Senadora nacional. El proyecto de ley fue presentado en agosto de 2013 y obtuvo media sanción del Senado el 24 de
septiembre de 2014. Pasó a la Cámara de Diputados el 22 de octubre de 2014 para su sanción definitiva. Hasta el momento de esta publicación (septiembre 2015), el proyecto de ley se encuentra a la espera de ser incorporado al temario
de la Comisión de Salud para su tratamiento.
7
Defensoría del Pueblo de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
de acuerdo a lo expresado por la Dra. Figuerola, especialista en la materia y Jefa del Centro
de Cefaleas que funciona en el Hospital de Clínicas, de 1.300 pacientes observados, el 70 %
presentan cefaleas crónicas diarias. Es un dato sesgado, pero aprecio que es un dato importante
a tener en cuenta.
He tomado contacto con personas que padecen la afección. Muchos reclaman una solución
médica adecuada y, mientras tanto, mitigan su dolor automedicándose. Esta automedicación
no es lo adecuado en ningún caso, y mucho menos en el tratamiento de las cefaleas, ya que el
mal uso de la medicación, aunque sea de venta libre, puede provocar cefaleas por el abuso de
la misma.
La transformación de este proyecto en ley cumple además con un objetivo muy importante:
concientizar que las cefaleas y las algias craneofaciales primarias son una enfermedad, y no un
simple dolor de cabeza “que ya pasará”.
Poner de relieve que una cefalea primaria es una enfermedad permitirá abordar con mejores
herramientas la problemática sanitaria.
Existen fármacos que son más selectivos y específicos, y mejoran, no sólo la condición dolorosa,
sino los síntomas asociados: la náusea, el vómito, las molestias producidas por la luz y los ruidos,
etc. Resultan más eficientes y tienen un poco más de impacto en el propio desarrollo del dolor.
Es decir, son drogas que realmente pueden ser muy útiles porque tienen un efecto de acción
relativamente rápido y el paciente se puede reinstalar en su actividad.
El incorporar los tratamientos para paliar esta afección en el Programa Médico Obligatorio
(P.M.O.) es de suma importancia, y representa también encarar una política de salud pública que
tiene como eje a la persona.
De este modo, se facilita el acceso al tratamiento adecuado a las personas que están en actividad,
sea cual sea su trabajo; brindando además la posibilidad de que su empleador entienda cuál es
el verdadero padecimiento de quien sufre esta enfermedad.
Por lo expuesto, este proyecto de ley que he presentado tiene por objeto garantizar la cobertura
de los tratamientos médicos, la asistencia clínica, farmacológica y todas las prácticas integrales
a las personas afectadas con cefaleas y las algias craneofaciales primarias, con la incorporación
en el Programa Médico Obligatorio (P.M.O.) vigente, o el que en su futuro lo sustituya. Para
estos tratamientos –y en caso de que fuere necesario– se deberá proveer la prestación de
oxigenoterapia domiciliaria y la cobertura de triptanos. La norma también fomentará que se lleven
adelante acciones tendientes a la investigación y educación de la enfermedad en nuestro país.
Por último, y atento al Digesto que se encuentra vigente, he requerido que se modifique sobre
tablas el artículo 2, en cuanto dispone la autoridad de aplicación, debiendo establecerse como
tal al Poder Ejecutivo Nacional.
Con estos argumentos he solicitado el acompañamiento de mis pares para la aprobación del
proyecto.
Con votación unánime fue aprobado por la Honorable Cámara de Senadores. El día 22 de octubre
de 2014 fue girado a la Cámara de Diputados de la Nación para obtener sanción definitiva.
Cefaleas: cuando el dolor de cabeza es una enfermedad
13
Panel de expositores
Abordaje clínico y manejo de las cefaleas más frecuentes
Moderadora: Lic. Alejandra Antuña8
¿Por qué consulta un paciente con dolor de cabeza?
Dra. María de Lourdes Figuerola9
14
A pesar de que la mitad de los adultos han experimentado un dolor de cabeza alguna vez en la
vida, poco es lo que se conoce sobre el impacto de las cefaleas en la salud pública, es decir,
poca es la importancia que se otorga a la incapacidad que generan estos dolores en quien los
sufre, tanto en lo familiar como lo social o lo laboral.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2010 estimó que la cefalea tipo tensión y la migraña
ocupan respectivamente el segundo y tercer lugar en prevalencia mundial de enfermedades,
sólo superadas por la caries dental. La migraña por su parte tiene el séptimo lugar en el ranking
de discapacidad, determinado en el mismo relevamiento del año 2010.
Los pacientes con cefaleas crónicas frecuentemente deambulan por consultorios médicos
de distintas especialidades. Habitualmente, consultan primero a aquel especialista más afín al
síntoma que más lo molesta o que encuentra topográficamente cercano. Así, los migrañosos
recurren al oftalmólogo y/o al gastroenterólogo, culpando al esfuerzo visual o a algún trastorno
digestivo por su cefalea. No son pocos los pacientes con neuralgia del trigémino que pierden
piezas dentales para solucionar un dolor, que no sólo no se modifica sino que empeora con esas
maniobras.
Pero ¿por qué consulta un paciente con dolor de cabeza?
Los motivos más frecuentes por los que un paciente decide consultar son:
• Dolor de reciente inicio
• Peor dolor sufrido
• Dolor frecuente
• Crisis prolongadas
• Síntomas neurológicos asociados (visión doble, parestesias, paresias, etc.)
• Dolor producido por esfuerzos
• Sentirse “adicto” a los analgésicos
Estos individuos padecen una enfermedad del sistema nervioso que requiere como tal un
correcto diagnóstico y un tratamiento adecuado.
Lo más valioso que podemos brindar al paciente es nuestro tiempo. El interrogatorio detallado,
la más de las veces, determinará el diagnóstico correcto.
No es fácil para un lego comprender que, aun con un dolor que invalida, el paciente pueda
exhibir exámenes con resultados complementarios normales. Eso les hace temer el rechazo
médico y del entorno por quejarse de algo que no es grave en el imaginario general. Es nuestra
tarea, como especialistas, contenerlo y jerarquizar su problema.
Tampoco es sencillo entender que los analgésicos, que aunque parcialmente lo alivian, son en
realidad la causa de la recurrencia del dolor. No estamos preparados para eso. De hecho, hay
médicos que en vez de aconsejar dejar la medicación, ayudados por un preventivo y ciertas
rutinas, se limitan a rotar una y otra vez el analgésico. ¿Cuál es el beneficio de cambiar una droga
de abuso por otra?
Es nuestra responsabilidad como médicos acercarnos al paciente para comprender su invalidez y
facilitarle todas las armas a nuestro alcance para que la supere.
Es derecho de estos pacientes acceder a diagnóstico preciso y un tratamiento apropiado y oportuno.
Debido a que las cefaleas primarias son uno de los motivos de consulta más frecuentes, el
médico debe saber diagnosticarlas, ya que las enfermedades orgánicas sólo excepcionalmente
Psicóloga. Integrante de la Dirección de Salud de la Defensoría del Pueblo de la CABA.
Médica neuróloga. Directora del Programa de Perfeccionamiento en Cefaleas y Jefa de la Sección Cefaleas y Algias
Craneofaciales, del Servicio de Neurología del Hospital de Clínicas “José de San Martín” (Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires). A cargo de la Sección Cefaleas del Hospital Alemán.
8
9
Defensoría del Pueblo de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
causan cefalea severa. Los estudios complementarios, fundamentalmente las neuroimágenes,
son habitualmente normales. El paciente con una cefalea primaria no es un individuo con mala
adaptación social, laboral o familiar, sino, por el contrario, es el dolor de cabeza el que puede
incapacitar al paciente hasta hacerlo inhábil para mantener una vida social, familiar y laboral con
un desarrollo normal.
El diagnóstico de las cefaleas primarias es preponderantemente clínico. Los exámenes
complementarios, laboratorio o imágenes, pueden ser útiles en algunos casos para descartar
otra patología. La base del diagnóstico es el interrogatorio. La historia clínica es la puerta al
problema. Si bien a priori puede parecer muy claro y sencillo, no es infrecuente que se necesite
más de una entrevista para que el paciente complete los datos clínicos que le solicitamos. Es
esencial que se establezca una buena comunicación médico-paciente. Hay que comprender
la ansiedad del paciente que no sabe qué se espera de él. No pocas veces, un médico con
poca experiencia en el problema puede malinterpretar la historia y esa distorsión, llevarlo a un
diagnóstico equivocado.
El objetivo es ayudar al paciente, y primero hay que escucharlo, luego interpretarlo y finalmente
explicarle lo más claramente posible el problema. Esta historia clínica de la cefalea no sólo nos
permite comprender el tipo de dolor y las condiciones y problemas asociados que pueden
influenciar tanto el diagnóstico como el tratamiento, sino que también nos da la oportunidad
de iniciar una relación médico-paciente adecuada para manejar un paciente crónico. Si quedan
dudas, no hay que temer replantear el problema en el futuro, ya que a veces en la primera
entrevista no se logra el diagnóstico o se llega a un diagnóstico erróneo.
El “diario de la cefalea” es una herramienta imprescindible en el tratamiento. Tiene un doble
propósito, ya que es útil para el diagnóstico y la terapéutica. En él se registran: la frecuencia,
severidad y duración de las crisis, así como la medicación usada y los posibles gatillos o
desencadenantes.
En las consultas siguientes, revisar el diario con el paciente nos permitirá descubrir patentes
temporales o cualidades desconocidas de ese dolor, que pueden ser la clave para el diagnóstico.
Por otra parte, nos permite ver la respuesta del paciente a los fármacos usados como terapia
de ataque o preventivos, a partir de la visualización de la disminución, sea del número de crisis
mensuales o de la ingesta de analgésicos. De esa manera podemos revaluar la efectividad de las
drogas y mantener, modificar o rotar esquemas terapéuticos.
Migraña: séptima causa mundial de discapacidad
Dr. Daniel Gestro10
Introducción. Se trata de una cefalea primaria benigna, es decir, no existe una lesión estructural
evidente (tumor, infarto, hemorragia) por los métodos complementarios de diagnóstico que se
emplean en la actualidad (tomografía, resonancia magnética).
A grandes rasgos, se la clasifica en migraña sin aura y con aura, si bien este último es un mal
término ya que puede ocurrir antes o durante la cefalea, en ausencia de ella o en asociación con
otros tipos de cefalea (aura es un término que denota aviso).
La palabra migraña deriva del griego hemi y kranion. Sin embargo, aunque el dolor es
frecuentemente hemicraneano, el 40% de los adultos y el 60% de los chicos tienen dolor bilateral.
El diagnóstico se realiza en base a los criterios de la Sociedad Internacional de Cefaleas
(International Headache Society), cuya tercera clasificación se halla en vigencia en su versión de
prueba (versión beta).
MIGRAÑA SIN AURA (1.1)
Criterios Diagnósticos (ICHD-III Beta):
A. Al menos cinco crisis que cumplen los criterios B–D
B. Episodios de cefalea de entre 4 y 72 horas de duración (no tratados o tratados sin éxito)
C. La cefalea presenta al menos dos de las siguientes cuatro características:
Médico neurólogo. Sector Cefalea y Algias Craneofaciales, servicio de Neurología del Hospital de Clínicas “José de San
Martín” (Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires).
10
Cefaleas: cuando el dolor de cabeza es una enfermedad
15
1. Localización unilateral
2. Carácter pulsátil
3. Dolor de intensidad moderada o severa
4. Empeorada o condicionada por el abandono de la actividad física habitual (p. ej. andar o
subir escaleras)
D. Al menos uno de los siguientes síntomas durante la cefalea:
1. náuseas y/o vómitos
2. fotofobia y fonofobia
E. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III.
MIGRAÑA CON AURA (1.2)
16
Criterios Diagnósticos (ICHD-III Beta):
A. Al menos dos crisis que cumplan los criterios B y C
B. Uno o más de los síntomas de aura siguientes totalmente reversibles:
1. Visuales
2. Sensitivos
3. De habla o del lenguaje
4. Motores
5. Troncoencefálicos
6. Retinianos
C. Al menos dos de las siguientes cuatro características:
1. Progresión gradual de al menos uno de los síntomas de aura durante un período >=5min
y/o dos o más síntomas se presentan consecutivamente
2. Cada síntoma de aura tiene una duración de entre 5 y 60 min
3. Al menos uno de los síntomas de aura es unilateral
4. El aura se acompaña, o se sigue antes de 60 min, de cefalea
D. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III y se ha descartado un accidente
isquémico transitorio.
Se trata de un trastorno recurrente asociado a síntomas sensoriales (fotofobia, fonofobia y
osmofobia), náuseas o vómitos y discapacidad.
Puede ser episódica (ocurre menos de 15 días por mes) o crónica (ocurre más de 15 días por mes).
El fenómeno de aura ocurre aproximadamente en el 20% de los pacientes.
El aura visual es la más frecuente, presentándose en forma de escotomas (manchas) con
“shimmering edge” (espectro de fortificación o teicopsia). También puede aparecer en forma de
estrellas, puntos, líneas ondulantes, patrones complejos, “shapes” o distorsiones visuales.
Los fenómenos sensitivos son menos frecuentes. Las parestesias comienzan en la mano, y
lentamente (en minutos), ascienden al hombro y se diseminan a la hemicara ipsilateral, a la boca
y la lengua.
Aún menos comunes son la presencia de hemiplejía o hemiparesia (distintos grados de debilidad
o pérdida de fuerza) y, en caso de afectación del lóbulo frontal o temporal dominante, la presencia
de trastorno del lenguaje de tipo disfásico (trastornos motores y/o de lenguaje).
Epidemiología. Es un desorden común, con una prevalencia de 43% en mujeres y 18% en
varones. Hasta la pubertad, los valores son similares en ambos sexos. Luego, la influencia de los
estrógenos inclina la balanza en perjuicio del sexo femenino.
La migraña es hereditaria, con un patrón poligénico (varios genes involucrados).
Desencadenantes. La migraña tiene gatillos claros en individuos susceptibles: actividad física
extenuante, factores dietarios (importante el retraso en las comidas), trastornos del sueño,
traumatismos de cráneo, hormonas, medicamentos.
Existen condiciones médicas que constituyen comorbilidades claramente relacionadas con la
migraña, respecto de la población general: prolapso de válvula mitral, fenómeno de Raynaud,
ACV (accidente cerebro vascular), epilepsia, trastornos psiquiátricos graves (depresión, ansiedad,
enfermedad bipolar, fobias).
Defensoría del Pueblo de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Estrógenos y Migraña. Los estrógenos estimulan la actividad de la NO (óxido nítrico) sintetasa. El
óxido nítrico es un potente vasodilatador.
Las mujeres tienen niveles más elevados de NO (óxido nítrico) en circulación que los varones, y
estos niveles fluctúan durante el ciclo menstrual.
Esta fluctuación podría explicar el por qué de la prevalencia de migraña en mujeres después
de la menarca, que aumenta más aún durante los años fértiles, para finalmente declinar hasta
equipararse con el sexo masculino después de la menopausia.
Tratamiento
1. Calendario
Anotar los días con crisis y el consumo de analgésicos
2. Medidas Higiénico Dietéticas
Actividad aeróbica diaria, ingerir alimentos cada 3 horas y dormir la misma cantidad de horas.
3. Tratamiento Agudo
El tratamiento abortivo debe ser precoz para obtener mejores resultados
Pueden usarse ácido acetilsalicílico, paracetamol, naproxeno, ibuprofeno, diclofenac. Ergotamina.
Triptanes (sumatriptán, zolmitriptán, naratriptán).
Corticoides. Útiles en estado de mal migrañoso y abuso de analgésicos.
4. Tratamiento Preventivo
La terapia preventiva se usa para reducir la frecuencia, duración e intensidad de los ataques. Por
otra parte, mejora la respuesta a los fármacos abortivos del dolor.
¿Cuándo usamos preventivos?
• 3 o más ataques por mes.
• Interferencia significativa de la cefalea en AVD (actividades de la vida diaria).
• Medicación abortiva inefectiva, contraindicada o abusada.
• Efectos adversos de la medicación aguda.
• Preferencia del paciente.
Pueden utilizarse:
• Fármacos antiepilépticos Valproato, Topiramato.
• Bloqueantes beta adrenérgicos Propranolol, Timolol
• Antidepresivos tricíclicos Amitriptilina
• Toxina Botulínica
Cefalea tipo tensión: ¿un simple dolor de cabeza?
Dra. Bibiana Saravia11
INTRODUCCIÓN
La cefalea de tipo tensión es la más frecuente de las cefaleas primarias, y ha tenido a través del
tiempo distintas denominaciones, quizás por su perfil de características poco precisas, sobre
todo si se la compara con la migraña. Es una de las cefaleas más difíciles de diagnosticar,
tanto para el neurólogo experimentado como para el novato, por sus características vagas e
imprecisas. Antes, recibió los siguientes nombres: cefalea por contracción muscular, cefalea
psicógena, cefalea por depresión, cefalea del estrés, cefalea común, cefalea idiopática o cefalea
psicomiogénica. Desde la clasificación de la Sociedad Internacional de Cefaleas (International
Headache Society - IHS) en 1988, y recientemente en el año 2004, se la ha categorizado según
la frecuencia de los ataques, pero manteniendo los mismos criterios clínicos del diagnóstico y
estableciendo la categoría según la frecuencia (infrecuente: menos de 12 días con dolor por año,
frecuente: entre 13 y 180 días de dolor por año, y crónica con más de 180 días de dolor por
año), y si está asociada o no con sensibilidad a la palpación de los músculos pericraneales. Si
Médica neuróloga. Jefa del Gabinete de Cefaleas del Hospital General de Agudos “Dr. Ramos Mejía” (Ciudad Autónoma de Buenos Aires). Miembro del Grupo de Trabajo de Cefaleas de la Sociedad Neurológica Argentina.
11
Cefaleas: cuando el dolor de cabeza es una enfermedad
17
bien es la cefalea más frecuente con una prevalencia anual estimada hasta en 85%, las formas
episódicas en general no son de consulta frecuente al médico, y menos aún al neurólogo. La
característica de su severidad, leve a moderada, hace que el manejo individual sea suficiente en
la mayoría de los casos. Se torna en un motivo de consulta si el dolor se hace más severo y,
en este caso, el paciente acude a la sala de guardia o, cuando es frecuente (crónica), y en esta
situación puede asociarse con abuso de analgésicos, como en otras cefaleas primarias.
CLÍNICA
Es frecuente la presentación clínica de la asociación de cefalea tipo tensión con migraña. Esta
asociación ha planteado la posibilidad de un “continuo” entre la migraña y la cefalea tipo tensión
como diferente expresión fenotípica del mismo genotipo como sustrato fisiopatológico. Esto es,
aún hoy, un motivo de controversia.
La presentación clínica de la cefalea tipo tensión es, esencialmente, un dolor de cabeza sin las
características migrañosas; es decir, puede tener algunos elementos clínicos como fotofobia o
sonofobia, pero no ambos. También puede presentarse sensación nauseosa leve, principalmente
en la forma crónica donde el espectro clínico se funde más aún con la migraña crónica. Otro
dato clínico es que la cefalea tipo tensión, generalmente no limita ni impide la actividad diaria
o, planteado de otra manera, no empeora con la actividad física. Es Goadsby quien plantea
que la principal diferencia entre la migraña y la cefalea tipo tensión es que en la cefalea tipo
tensional falta la característica hipersensibilidad en cualquiera de sus formas (a la luz, a los ruidos,
al movimiento o ante maniobras de Valsalva) y también faltan los desencadenantes habituales
identificables, tales como hormonales, alimentarios, cambios en hábitos, entre otros. Esto hace
que las cefaleas tipo tensión no tengan tanto impacto en el rol funcional del paciente. Estas
cefaleas pueden asociarse a ansiedad o depresión, pero especialmente en su forma crónica.
FISIOPATOLOGÍA
18
El mecanismo generador se postuló inicialmente a partir de la contracción sostenida de los
músculos pericraneales, hipótesis que está hoy desestimada. Sin embargo, este hallazgo clínico
está considerado hoy en la evaluación de la cefalea tipo tensión y en la clasificación, como ya
ha sido mencionado. Se postulan hoy dos posibles mecanismos generadores: uno periférico a
partir de estímulos pericraneales, que generarían sensibilización de distintos niveles por el “input”
sostenido, y un mecanismo central. Aun dentro del mismo síndrome clínico, se discute si la
forma episódica tiene la misma fisiopatología que la forma crónica. Como para otras formas de
dolor crónico, se han puesto en evidencia alteraciones volumétricas en áreas de sustancia gris
relacionadas con el procesamiento del dolor. Si esto es consecuencia de la sensibilización, es
materia de debate. La relación causa-efecto con conflictos emocionales, estrés psicosocial o
trastornos adaptativos no ha sido establecida.
Como datos epidemiológicos, la cefalea tipo tensión tiene una prevalencia estimada de 63% en
hombres y 86% en mujeres. La relación hombre - mujer es 4 : 5. La cefalea tipo tensión crónica
tiene una prevalencia del 1 al 2% en la población general, pero sin duda, la superposición clínica
con otras cefaleas crónicas diarias con duración diaria mayor de 4 horas, plantea estudios muy
críticos. El pico de mayor incidencia de cefalea tipo tensión es entre 30 y 40 años y declina
con la edad. El pronóstico de las formas episódicas es favorable, y sólo la forma crónica es
de resolución más compleja, sobre todo, cuando está asociada a la coexistencia de migraña,
alteraciones del sueño o la vida en soledad. Estudios de seguimiento en un año muestran que
el 45% experimenta remisión, el 39% no cambia de la forma infrecuente, y el resto se hace
frecuente o pasa a formas crónicas.
Si bien no hay estrategias definidas para prevenir la aparición de cefaleas tensionales, ciertos
hábitos se relacionan con una menor aparición, entre ellas: la actividad física aeróbica regular,
una dieta regular y saludable, buena higiene del sueño, consumo limitado de alcohol, cafeína o
nicotina.
Es importante estar atento al consumo de analgésicos (no más de 2 días a la semana), a la
pérdida de eficacia analgésica y al creciente número de días con dolor, pues todo esto puede
ser el inicio de la cronificación de una forma tensional episódica.
Defensoría del Pueblo de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En la evaluación de una cefalea tipo tensión, se pueden plantear diagnósticos diferenciales. El
principal diagnóstico diferencial es con la migraña, sobre todo aquella de severidad moderada
o que no reúne todos los criterios diagnósticos. Siempre deben tenerse presente los signos de
alarma en la evaluación de una cefalea (dolor súbito, explosivo, severo, dolor inhabitual, signos
neurológicos o clínicos). En este caso, son variadas las patologías secundarias a considerar
que pueden presentarse como una cefalea no característica, o confundirse con una cefalea
tipo tensión. Son algunos ejemplos: sinusitis, consumo de medicamentos, disfunción de la
articulación temporo-mandibular, depresión, fibromialgia, dolor miofacial, etc.
Una consideración especial merece el diagnóstico diferencial de la cefalea tipo tensión crónica.
Está dentro del grupo de las Cefaleas Crónicas Diarias junto con la migraña crónica, la cefalea
crónica de inicio reciente y la hemicrania continua. La cefalea tipo tensión crónica tiene un
severo impacto en la calidad de vida de los pacientes, se asocia con abuso de medicación,
comorbilidad psiquiátrica y desórdenes del sueño. De igual forma que la transformación clínica
de una migraña a la forma crónica, hay factores identificables sobre los que podemos intervenir:
hábitos, alimentación, sedentarismo, apneas del sueño, uso inadecuado de analgésicos
comunes, estrés, consumo frecuente de cafeína, tabaquismo.
MANEJO CLÍNICO
El tratamiento tiene dos grandes capítulos. El manejo del dolor infrecuente y el manejo del cuadro
crónico.
Siempre hay que considerar los factores no farmacológicos, circunstancias desencadenantes
(sobre todo psicosociales) y la posibilidad de intervenir en esto a través de estrategias
psicológicas como técnicas cognitivas, conductuales y de manejo del estrés, así como mediante
la regularización de hábitos, incorporación de técnicas de relajación y actividad física. La terapia
física es una herramienta frecuentemente utilizada, e incluye ejercicios posturales, técnicas
de relajación, calor o frío, o estimulación transcutánea (TENS). El masaje tiene un efecto leve
y muy transitorio. La acupuntura ha mostrado resultados contradictorios. El biofeedback
electromiográfico y cognitivo es una buena estrategia, pero de difícil implementación.
En caso de que hubiera una comorbilidad psiquiátrica, ésta deberá abordarse como manejo
sintomático de la forma episódica, considerar la severidad y un tratamiento estratificado. El
tratamiento debe ser eficaz y lograr el alivio del dolor. Podemos utilizar ibuprofeno, naproxeno,
ketorolac, dipirona, paracetamol, aspirina, diclofenac o asociaciones con cafeína. El mejor
tratamiento es el que le resuelve el dolor al paciente. La eficacia de los analgésicos tiende a
disminuir con el uso recurrente y el aumento de la frecuencia, y debería advertirse sobre el uso
excesivo. No se ha demostrado eficacia en el tratamiento de una cefalea tipo tensión aguda con
opioides, triptanes o relajantes musculares.
El tratamiento debería replantearse si la frecuencia de los dolores se incrementa en el tiempo
o el cuadro se define como la forma crónica, es decir, con más de 15 días con dolor por más
de 3 meses. La droga de elección es la amitriptilina por eficacia demostrada, seguridad y
costo. La eficacia es mayor con el tiempo. El lapso que debería mantenerse el tratamiento no
está establecido, pero se recomiendan entre 3 a 6 meses, debiendo considerarse cada caso
individual. Otros fármacos a considerar son: venlafaxina, mirtazapina, mianserina, citalopram o
clomipramina. No debería recomendarse, hasta el presente, la tizanidina, la toxina botulínica, el
propranolol o el ácido valproico.
Debido a que ninguna estrategia es efectiva en forma individual, se recomienda habitualmente
combinarlas. El abordaje multidisciplinario aporta resultados positivos. Estudios de seguimiento
con estrategias multidisciplinarias mostraron una reducción, para la cefalea tipo tensión
episódica, del 50% en frecuencia, 75% en intensidad y 33% de remisión. Para la cefalea tipo
tensión crónica, fue de 32%, 30% y 40%, respectivamente.
Cefaleas: cuando el dolor de cabeza es una enfermedad
19
Cefalea en racimos: la cefalea suicida
Dr. Osvaldo Bruera12
INTRODUCCIÓN
Conocida desde 1925, es identificada por W. Harris en 1926 con la denominación de neuralgia
migrañosa periódica, la cual designa dolores craneofaciales unilaterales, intensos, de rápida
instalación, que se prolongan de minutos a horas asociados con síntomas de compromiso
autonómico, y recurrentes una o más veces en el día, cotidianamente, durante períodos de
duración variable en horarios preferenciales. Estas últimas características llevaron a Kunkle a
introducir el término de cefaleas en cluster, es decir, agrupadas, acuminadas o en racimos,
términos que califican esta señalada peculiaridad que ha ganado amplia difusión.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Dolor. Se localiza de preferencia e inicialmente en las zonas retroorbitaria, supraorbitaria e
infraorbitaria adoptando una característica unilateralidad. La propagación y el aumento en la
intensidad son rápidos. El dolor adquiere características terebrantes o pulsátiles y, más raramente,
lancinantes. Éstas se acompañan de desasosiego y angustia crecientes, los cuales llevan al
paciente a moverse y caminar antes que mantenerse inmóvil en el lecho, como sucede en los
típicos ataques migrañosos. El episodio doloroso se prolonga alrededor de una hora, pero puede
ser más corto, alrededor de 20 minutos, o bien durar 2 a 5 horas y resolverse rápidamente.
Síntomas y signos asociados. Acompañando al dolor, se instala un profuso lagrimeo con
inyección conjuntival, obstrucción nasal y rinorrea serosa homolaterales. Con frecuencia,
coexiste un síndrome de Horner, edema palpebral y de mejilla y palidez facial. Los vómitos son
raros, aunque puede existir un estado nauseoso que carece de la intensidad y constancia del
que se observa en la migraña.
20
Cronología de las crisis. Por lo general se prolongan por 2 a 6 semanas, aunque pueden continuar
varios meses. Estos períodos se intercalan con otros, también de duración variable, durante los
cuales el paciente se encuentra libre de dolores, éstos fluctúan entre los 6 meses y los 2 años.
A menudo los períodos de cefaleas muestran una preferencia estacional y se verifica que se
instalan de preferencia entre los 7 y 10 días que siguen a los días más corto y más largo del año,
lo cual revela la importancia de las señales fotoperiódicas en la modulación temporal de esos
períodos. Es remarcable la eclosión del dolor al cabo de 50 a 90 minutos de iniciado el sueño
durante la primera etapa del REM13. Durante los períodos de susceptibilidad, los dolores son
provocados con facilidad por el consumo de alcohol, la administración de vasodilatadores, como
la histamina aplicada en forma subcutánea u otros, como la nitroglicerina sublingual, rasgo que
desaparece durante los períodos de remisión.
Edad. La máxima incidencia de comienzo de los síntomas se sitúa entre los 20 y 35 años, y
tiende a reducirse y a desaparecer entre los 60 y 65 años. Existen casos descritos a temprana
edad, así como la prolongación de los accesos en la vejez.
Sexo. El predominio masculino es notable debido a que los varones son afectados de 4 a 6
veces con más frecuencia que las mujeres, en clara diferencia con la migraña. En los casos
femeninos las relaciones temporales de las crisis y de los períodos de susceptibilidad son menos
definidas, así como su vinculación con los períodos menstruales.
Clasificación. De acuerdo con la duración del período de susceptibilidad, se clasifican en forma
periódica o episódica, que reúne las características clásicas ya reseñadas, con un período de
remisión de por lo menos 5 meses, una forma subcrónica en la cual el período de remisión es
de menor duración y la forma crónica, en que no existe remisión al cabo de 1 año o cuando las
remisiones duran menos de 14 días. La forma crónica puede ser primaria o bien secundaria a
una forma periódica.
Médico neurólogo. Integrante de la Fundación Favaloro y del Instituto de Neurociencia de Buenos Aires (INEBA).
Nota de la editora: la etapa REM (en inglés Rapid Eye Movement) es una fase del sueño que se caracteriza por un
movimiento acelerado de los ojos, aumento de la presión arterial, del ritmo cardíaco y respiratorio y de la actividad
cerebral.
12
13
Defensoría del Pueblo de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
TRATAMIENTO
Tratamiento del ataque
• Inhalación de oxígeno al 100%
• Sumatriptán inyectable subcutáneo
Tratamiento profiláctico de la forma episódica
• Verapamilo
• Litio
• Prednisona
• Topiramato
• Pregabalina
Tratamiento profiláctico de la forma crónica
Los anteriores más:
• Verapamilo y litio combinados
• Toxina botulínica
El problema del dolor refractario
Dr. Pablo Schubarof14
En su gran mayoría, los dolores de cabeza refractarios son crónicos, es decir, aquellos que se
padecen por más de 15 días al mes.
Estos dolores deterioran en forma significativa las funciones globales del paciente, con el
consiguiente impacto y deterioro en la calidad de vida. Por lo cual, esto lleva aparejado un
importante compromiso y desafío en los profesionales que se dedican a este padecimiento.
La Cefalea refractaria podría definirse:
Table 1. Proposed Criteria for Definition of Refractory Migraine and Refractory Chronic Migraine
Criteria
Definition
Primary diagnosis
A. ICHD-II migraine or chronic migraine
Refractory
B. Headaches cause significant interference with function or quality of life despite modification of
triggers, lifestyle factors, and adequate trials of acute and preventive medicines with established
efficacy.
1. Failed adequate trials of preventive medicines, alone or in combination, from at least 2 of 4 drug
classes:
a. Beta-blockers
b. Anticonvulsants
c. Tricyclics
d. Calcium channel blockers
2. Failed adequate trials of abortive medicines from the following classes, unless contraindicated:
a. Both a triptan and DHE intranasal or injectable formulation
b. Either nonsteroideal anti-inflammatory drugs or combination analgesics
Adequate trial
Period of time during which an appropiate dose of medicine is administered, typically at least 2
months at optimal or maximum-tolerated dose, unless terminated early due to adverse effects
Modifiers
With or without medication overuse, as defined by ICHD-II
With significant disability, as defined by MIDAS≥11
Médico neurólogo. Integrante de la Fundación para la Lucha contra las Enfermedades Neurológicas de la Infancia
(FLENI). Miembro del Consultorio de Cefaleas, Servicio de Neurología del Htal. Municipal “Bernardo Houssay”, Vicente
López, Pcia. de Buenos Aires.
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Cefaleas: cuando el dolor de cabeza es una enfermedad
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CEFALEAS REFRACTARIAS (CR)
¿Por qué es necesaria su definición?
• Clasificar pacientes para niveles apropiados de cuidado
• Identificar “mejores prácticas”
• Definir criterios para inclusión en estudios farmacológicos, epidemiológicos
• Mejor caracterización del trastorno
• Identificar factores de riesgo para su progresión
• Mejor entendimiento de la fisiopatología de la “transformación”
• Paradigma para mejor estudio y tratamiento
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¿Por qué fallan los tratamientos en las cefaleas?
• El diagnóstico es incorrecto o incompleto
- Cefaleas secundarias no diagnosticadas
~ Sobreuso de medicación
~ Causas no siempre diagnosticadas como arteritis temporal, disección carótida, trastornos
del líquido cefalorraquídeo, trastornos metabólicos, mediastinales, tumores
~ Perfil temporal de inicio de la cefalea
~ Eventos o actividad disparadora de la cefalea y edad
~ Otros desórdenes: patología ocular, bucal, nasal, cérvico-dorsal
- Cefaleas primarias mal diagnosticadas: cefalea trigémino autonómica, hemicránea continua
- Dos o más cefaleas coexistentes. Cluster-like
• Factores disparadores o factores de riesgo importantes que han sido subestimados
• Farmacoterapia inadecuada
- Sobreuso de analgésicos de venta libre, ergóticos, opiáceos, cafeína, tiempos, combinaciones
• Tratamientos no farmacológicos inadecuados
- Fisio kinesio terapia
- Bloqueo de nervios
- Terapia cognitiva-conductual
• Otros factores no menos importantes
- Expectativas
- Comorbilidad con cefalea
- Tarea multidisciplinaria
- Especialista en cefaleas
Diagnóstico Diferencial
• Cefaleas primarias como:
- Migraña crónica: sin dificultad diagnóstica, conserva varias características al “transformarse”.
- Cefalea tipo tensión crónica: fácil diagnóstico, a menos que sea una comórbide con trastornos
afectivos o patología sistémica, o en el contexto de una migraña crónica o multiplicidad.
- Cefaleas trigémino autonómicas, Cefalea hemicránea continua: pueden ser dificultosas para
separar las primarias de las secundarias, no son tan frecuentes ni comunes, no pudiendo a
veces llegar al tratamiento correcto.
- Cefalea en racimos (Cluster): si bien es más frecuente, puede tener características atípicas y
ser sub-diagnosticada.
- Cefalea por esfuerzo: es bien diferenciada, pero debe excluirse causas secundarias.
• Cefaleas secundarias que se presentan como CR:
- Cefalea post traumática: muy frecuente, larga duración y cronicidad, pueden simular cefaleas 1º
- Cefalea por abuso de analgésicos: puede provenir de fármacos utilizados para las cefaleas u
otras patologías crónicas. Es importante evaluar todos los fármacos utilizados: antidepresivos,
analgésicos, Cafeína, Ranitidina, Estrógenos
- Síndrome de Chiari: debe buscarse
- Hipertensión: masa ocupante
- Neuralgias craneanas y algia facial atípica: descartar causas secundarias
- Infecciones crónicas (micóticas, bacterianas)
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• Otros diagnósticos que nos pueden confundir en una CR son:
- Infecciones crónicas o subagudas
- Accidente cerebro vascular (ACV), hemorragias, trombosis
- Arteritis
- Trauma
- Causas odontológicas u otorrinolaringológicas
- Lesiones espacio-ocupantes
- Lesiones dermatológicas (Herpes)
Evaluación diagnóstica
• Resonancia magnética (RMN) con angioRMN
• Laboratorio, específico, gases art., dosaje de drogas
• Polisomnografía (PSG)
• Punción lumbar (PL)
• Electroencefalograma (EEG)
Migraña Crónica-R: conceptos de Tratamiento
• Los factores de riesgo y comorbilidades nos guían en la elección de la terapia preventiva
• Los preventivos son 4 grupos principales: Beta bloqueantes, antidepresivos, bloqueadores de
canales de calcio (BCC), anticonvulsivos
• Los expertos recomiendan en CR combinación de la terapéutica, teniendo en cuenta también
la historia familiar y la edad temprana de inicio de la cefalea
• Los criterios de la Sociedad Internacional de Cefaleas incluyen falla de al menos 2 preventivos
de distinto grupo
• Se recomienda que el tiempo de duración del tratamiento debería alcanzar 1 año
aproximadamente
Procedimientos alternativos en cefaleas crónicas y/o refractarias
• Toxina Botulínica: OnabotulinumtoxinA 195 U según protocolo PREEMT aprobado por FDA
2010 con buenos resultados
• Bloqueos de nervios con Xilocaina 1% más corticoides
• Neuromodulación en cefaleas refractarias
• Los primeros reportes fueron en cirugías a sistema nervioso periférico (SNP) en cefaleas
autonómicas trigeminales: resección de nervios, bloqueo del ganglio esfenopalatino, lesión por
radiofrecuencia, gangliorhizolisis trigeminal por radiofrecuencia
• Existen en la actualidad estimulación nervio occipital mayor, completándose con un generador
de pulso interno
• Estimulación cerebral profunda del hipotálamo posterior (motivado por las imágenes funcionales)
• Todos los estudios, tanto en estimulación periférica o central, fueron significativos
Cefaleas: cuando el dolor de cabeza es una enfermedad
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Mitos y verdades sobre las cefaleas: Verdadero o Falso del dolor de
cabeza
1. La migraña afecta más a las mujeres que a los hombres
Verdadero. Los estrógenos son un factor predisponente para la migraña. Las estadísticas
indican que cada 3 mujeres sólo 1 hombre tiene migraña. Los cambios hormonales de la mujer,
como los períodos menstruales, el embarazo, la menopausia y el consumo de anticonceptivos,
puede modificar la frecuencia de las migrañas.
2. La migraña tiene mayor prevalencia en las personas mayores de 30 años
Verdadero. Suele iniciarse en la pubertad y tiene mayor incidencia a partir de los 30 – 40 años.
3. El estrés no es un factor desencadenante de migraña
Falso. Diferentes estudios científicos identificaron al estrés como uno de los factores más
frecuentes para facilitar la aparición de las crisis de migraña.
4. Los cambios climáticos tienen efecto sobre las migrañas
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Verdadero. Algunas personas sufren de migraña cuando se producen cambios en el aire y la
temperatura. Los dolores de cabeza pueden agravarse con una mayor temperatura, humedad o
bien con la llegada de las tormentas, cambios repentinos en la presión barométrica o la altitud.
Muchas personas migrañosas son sensibles al cambio de uso horario de verano o viajes a través
de zonas horarias.
5. Quienes sufren de migrañas necesitan dormir mucho más que la mayoría de la gente.
Falso. Lo recomendable es dormir al menos 7 horas al día, que es el tiempo necesario para
sentirse descansado al día siguiente, manteniendo la regularidad en la cantidad de horas
de sueño, pues si ha dormido 3 horas un día, y al día siguiente duerme 9 horas aumenta la
posibilidad de tener una crisis de migraña. Lo importante es tener patrones de sueño lo más
regulares posibles.
6. Cuantos más analgésicos se toman, mayor es el control del dolor de cabeza.
Falso. Lo recomendable es no superar los 4 analgésicos mensuales para prevenir la cefalea por
abuso de analgésicos.
7. Los alimentos no producen migraña.
Falso. Hay alimentos que tienen sustancias químicas propias o adicionadas que son capaces de
desencadenar episodios de migraña en la gente que la padece. Entre ellos están: el chocolate,
los enlatados, los embutidos, derivados de la uva y bebidas alcohólicas.
8. Los aromas fuertes de perfume pueden desencadenar una migraña.
Verdadero. Aromas muy fuertes, junto con otros estímulos sensoriales intensos (luces muy
brillantes, ruidos fuertes) son causantes del dolor de cabeza. Entre los factores de riesgo más
comunes se pueden mencionar: productos químicos de limpieza, humo de cigarrillo y los
perfumes fuertes.
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9. La migraña crónica influye en la actividad sexual de quien la padece.
Verdadero. La migraña crónica (cuya principal diferencia con la migraña episódica es la
frecuencia de las crisis de dolor: cuatro horas por día por más de 15 días al mes) puede influir en
la sexualidad por ser una patología que tiende a coexistir con la depresión o trastornos del ánimo
o ansiedad. Algunos medicamentos utilizados en su tratamiento pueden disminuir la libido.
10. El ejercicio causa crisis de migraña.
Falso. Practicar ejercicio regularmente, de forma moderada, como caminar, nadar, andar en
bicicleta o practicar yoga, puede ayudar a prevenir la migraña e incluso, reducir la frecuencia.
11. Un ataque al hígado desencadena dolores de cabeza.
Falso. Las náuseas y los vómitos son parte de la crisis de migraña. No existen las “cefaleas
hepáticas”.
12. La migraña no tiene solución.
Falso. Al conocerse cada vez más su mecanismo, existen tratamientos para controlar esta
condición y mejorar la calidad de vida. 25
Cefaleas: cuando el dolor de cabeza es una enfermedad
Conclusiones
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El dolor de cabeza, en sus distintas variedades, es la enfermedad más común entre la
población general.
Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) ocupa el 2do (cefalea tipo tensión) y
el 3er lugar en prevalencia (migraña sin aura), sólo superada por la caries dental. A su
vez, es considerada como la 7ma causa de discapacidad en el ranking de todas las
enfermedades evaluadas.
A pesar de esto, la cefalea es subestimada por los médicos, los familiares, los amigos,
los compañeros de trabajo y hasta por los mismos pacientes que hablan de sus “dolores
normales”.
Es evidente el déficit en la formación profesional, tanto en el pregrado como en el
posgrado, en relación a las cefaleas. Esta circunstancia contribuye al desconocimiento
y a los diagnósticos errados o tratamientos inapropiados que reciben los pacientes con
cefaleas.
En muchos casos, los servicios de salud no cuentan en la sala de guardia con la
tecnología adecuada, ni los medicamentos específicos para abortar una crisis de dolor
(p. ej.: triptanes).
Se requiere la implementación de políticas que impulsen la divulgación entre los afectados
por las cefaleas de su derecho a obtener una atención personalizada, un diagnóstico
preciso y un tratamiento adecuado y oportuno para mejorar su calidad de vida.
Resulta necesario el reconocimiento de las cefaleas como patologías crónicas, de modo
que estos pacientes reciban la misma cobertura integral que otros con enfermedades
como la hipertensión o el asma, y así vean asegurado su acceso a los tratamientos
específicos.
La aprobación de una ley nacional aportaría en ese sentido.
Defensoría del Pueblo de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Subsecretaría de Derechos Sociales
Lic. Livia Ritondo
Dirección de Salud
Dra. Diana Galimberti
Subdirección de Salud
Dr. Pablo Mazzoli
Coordinación de la publicación
Dra. María de Lourdes Figuerola
Colaboración en edición
Natalia Verónica Rodríguez