Download Comorbilidad de la migraña

Dra. Bibiana Saravia
Hospital Ramos Mejía
Gabinete de Cefaleas
¿Qué es comorbilidad?
Cuando 2 enfermedades aparecen en la
misma persona en forma más frecuente
que lo que podría ser por simple
coincidencia.
Dra Bibiana Saravia
¿Por qué se produce?
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Porque comparten el riesgo genético o
el entorno.
Porque una afección condiciona la otra.
Porque hay un error en la metodología.
Dra Bibiana Saravia
¿Por qué es importante
tenerla en cuenta?
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Porque puede ayudar en el diagnóstico.
Porque puede condicionar el
tratamiento ya sea porque lo limite o
porque desarrolle nuevas alternativas.
Porque puede colaborar en el
conocimiento de los mecanismos
comunes.
Dra Bibiana Saravia
¿Cuáles son las comorbilidades
más frecuentes?
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Accidente cerebro vascular
Epilepsia.
Enfermedades psiquiátricas.
Síndrome de Raynaud.
Temblor esencial
Dra Bibiana Saravia
Migraña y ACV
Ambos son desórdenes neurológicos
que se asocian con déficits
neurológicos focales, alteración de la
circulación cerebral y cefalea.
La cefalea asociada con el ACV puede
ser preictal, ictal o postictal.
La asociación de migraña con ACV es
mayor con la migraña con aura.
Dra Bibiana Saravia
¿Qué es el verdadero infarto
migrañoso?
Cuando el aura migrañosa es lo
suficientemente prolongada
como para producir un ACV.
Dra Bibiana Saravia
ESTADÍSTICAS
Entre el 1 y el 17 % de los ACV isquémicos
en adultos menores de 50 años son
atribuibles a la migraña.
Estadísticas de Welch, Alvarez, y otros.
Si el ACV aparece tiempo después de la
migraña en el 91% de los casos hay lesión
arterial ( no se atribuye a la migraña)
Dra Bibiana Saravia
ESTADÍSTICAS
El riesgo de ACV isquémico en mujeres de 45
años o menos es 4 veces más alto en
migrañosas y este riesgo aumenta más si la
paciente es fumadora. Si además se trata de
migraña con aura el riesgo es mayor. A pesar
de esto, en ningún caso se demostró una
relación directa entre el ataque migrañoso y el
ACV.
Dra Bibiana Saravia
Infarto migrañoso
La incidencia del infarto migrañoso cada
100.000 sujetos por debajo de los 45
años fue de 3,36%. Si se descartan
otros factores de riesgo el número
disminuye a 1,44%.(Henrich. 1986)
Dra Bibiana Saravia
Relación entre la migraña y el
ACV
Categoría I: Coexistencia de ACV y migraña.
Categoría II: ACV con síntomas clínicos de migraña.
a) Síntomas de migraña.
b) Episodio que semeja una migraña.
Categoría III: Migraña que induce al ACV
Categoría IV: Grupo formado por situaciones inciertas.
y col.
Dra Bibiana Saravia
Welch
Coexistencia de ACV y migraña
Categoría I: Para que haya coexistencia de
ACV y migraña debe haber un cuadro
claramente definido como de ACV isquémico
en una persona que suele padecer migrañas
pero que no ha sufrido una crisis migrañosa
muy próxima al ACV. En algunas personas se
encuentran factores de riesgo coincidentes
como prolapso de válvula mitral o síndrome
de anticuerpos antifosfolípidos.
ACV con síntomas de migraña
Categoría II: cuando el ACV tiene hechos clínicos de
migraña, habría una lesión estructural no relacionada
a la patogénesis de la migraña pero el paciente se
presenta como si fuese un ataque de migraña. En esta
categoría identifica dos subtipos: a) una enfermedad
estructural establecida que causa episodios típicos de
migraña con aura, por ejemplo: una malformación
arteriovenosa enmascarada como migraña; b) el ACV
está acompañado por cefaleas y signos y síntomas
neurológicos que recuerdan a la migraña.
Migraña que induce el ACV
Categoría III: el déficit neurológico del
ACV es similar a los síntomas
neurológicos que pueden acompañar a
una migraña. El ACV puede presentarse
durante un ataque típico de migraña.
Dra Bibiana Saravia
ACV Y SITUACIONES INCIERTAS
Categoría IV: la migraña y el ACV parecen estar
relacionados pero es difícil señalarlos como
causante uno del otro.
Por ejemplo: un paciente puede tener una típica migraña
con aura, tomar una droga vasoactiva como la ergotamina y
entonces sufrir un infarto cerebral. Cuando ésta poco
frecuente situación se produce, es muy difícil establecer si el
ACV es una consecuencia de la migraña, del tratamiento o de
ambos. Para clarificar los mecanismos causales habría que
estudiar a los ACV que se producen muy cerca de una crisis
de migraña con aura y comparar con los que tuvieron
tratamiento con drogas vasoactivas.
ACV isquémico y migraña en
adultos jóvenes
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Disección arterial cervicocefálica.
Drogas: Cocaína, heroína, anfetaminas, etc.
Patología cardíaca: Miocardiopatías,
arritmias, endocarditis, foramen oval
permeable, etc.
Arteriosclerosis prematura: hiperlipemia,
hipertensión, etc.
Dra Bibiana Saravia
ACV y migraña en adultos
jóvenes
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Trastornos hematológicos:
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Deficiencia de:
Antitrombina III
Proteína C
Presencia de factor V de Leiden
Síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos
Policitemia
Enfermedad lacunar
Hormonas femeninas: Anticonceptivos
orales,embarazo
Otros: Moyamoya, vasculitis de Takayasu,
enfermedad mitocondrial (MELAS), etc.
Migraña y epilepsia
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La prevalencia de la epilepsia en la población
general es de 0,5%. En la población
migrañosa es del 5%.
Entre sujetos epilépticos, la prevalencia de
historia de migraña es del 24%.
El riesgo de un epiléptico de tener migraña es
de 2.4 más que en la población general.
Este riesgo está aumentado en la epilepsia
postraumática, aunque también lo está en la
idiopática.
Dra Bibiana Saravia
Migraña y epilepsia
La explicación no está clara pero podría tratarse de
una alteración del sistema nervioso central que
condiciona las dos patologías.
Las diferentes manifestaciones de crisis pueden estar
condicionadas por aumento de la excitabilidad o
disminución del umbral y estar condicionadas por
factores genéticos o del entorno. Estos cambios
pueden producirse por alteración de
neurotrasmisores. Por ejemplo: el magnesio.
Dra Bibiana Saravia
Migraña y epilepsia
El diagnóstico diferencial entre migraña y
epilepsia puede ser difícil sobre todo entre
la migraña con aura y la epilepsia parcial
compleja.
Epilepsia
Migraña
•Aura breve
•Alteración de la conciencia
•Automatismos
•Movimientos tónico-clónicos
•Aura más prolongada( más
de 5’)
•Elementos visuales positivos
(deslumbramientos)
•Elementos visuales negativos
(escotoma)
Migraña y epilepsia
Medicaciones que deben usarse con cautela:
Antidepresivos tricíclicos, IRSS,
neurolépticos.
Medicaciones que pueden favorecer:
Antiepilépticos
Dra Bibiana Saravia
Migraña y
enfermedades psiquiátricas
Comparten clasificación, comorbilidad, mecanismos y
tratamiento.
Varios estudios establecen una prevalencia mayor de
migraña en pacientes con depresión mayor y
viceversa.
Los pacientes con migrañas tienen una incidencia
mayor de : Depresión mayor, espectro bipolar,
ansiedad generalizada, crisis de pánico, fobia
simple y fobia social
1990
Dra Bibiana Saravia
Merikangas:
Comorbilidad psiquiátrica
El trastorno de ansiedad en general precede
la aparición de la migraña mientras que la
depresión mayor es posterior a la aparición
de la migraña.
Los trastornos afectivos son mayores en la
migraña con aura que en la sin aura. La
migraña con aura se asocia más con ideas
de suicidio.
Dra Bibiana Saravia
Breslau 1991
Comorbilidad psiquiátrica
Estudios epidemiológicos recientes avalan la
relación entre depresión mayor y migraña y
esta relación es bidireccional ya sea que un
migrañoso puede padecer depresión mayor
como que un paciente con depresión mayor
puede sufrir migraña.
Un paciente con migraña tiene aumento de
prevalencia de trastornos bipolar, trastornos
de pánico y uno o varios trastornos de
ansiedad.
Dra Bibiana Saravia
¿A qué conclusiones podemos
llegar?
La depresión mayor puede ser consecuencia
de ataques reiterados e incapacitantes de
migraña. La migraña comienza antes que la
depresión mayor, pero estadísticamente la
bidireccionalidad de las dos afecciones está
demostrada lo que le resta importancia a
esta hipótesis y sugiere la asociación de las
etiologías.
Dra Bibiana Saravia
Personalidad migrañosa
Las distintas evaluaciones utilizadas comparando la
personalidad de sujetos migrañosos y controles
coinciden en que los sujetos migrañosos tienen un
nivel más elevado de neurosis. Predominan la
depresión y la ansiedad. La descripción clásica de
una personalidad migrañosa está sesgada ya
que se encuentra en los pacientes que consultan
por su afección y no incluye a todos los
migrañosos.
Dra Bibiana Saravia
Migraña y síndrome de
Raynaud
Hay una prevalencia aumentada entre la
migraña y las enfermedades reumatológicas
incluyendo Síndrome de Sjögren y lupus
eritematoso sistémico.
Hay varias series que asocian síndrome de
Raynaud con migraña y concluyen que
pueden ser comórbidos.
Terwindt en 2000 encontró un link genético
entre la migraña, el síndrome de Raynaud y
una vasculopatía retinal.
Dra Bibiana Saravia
Migraña y temblor esencial
En estudios realizados en 1990 por Biary se encuentra
una relación entre el temblor esencial y la migraña.
La prevalencia de la migraña entre los pacientes con
temblor esencial es de 36% contra 23% en los
controles.
La prevalencia de temblor entre los migrañosos es de
17% contra 6% en los controles. Estos estudios
sugieren que se pueden asociar estos trastornos y
explicar el por qué el propranolol puede ser
beneficioso para ambos.
Conclusiones
Varios desórdenes están fuertemente asociados con
la migraña tanto en la experiencia clínica como en
estudios de poblaciones en general.
Los estudios de comorbilidad son importantes en la
clínica porque refuerzan la necesidad de prestar
atención ante una patología determinada.
Además nos permite seleccionar terapéuticas, evitar
complicaciones y nos dan la oportunidad de utilizar
fármacos para varias afecciones.
Finalmente, en un futuro, nos permitirán
introducirnos en la fisiopatología de la migraña.
Dra Bibiana Saravia