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WellCare of New York: Non-Standard Zero Cost Share
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que este plan cubre y cuánto cuesta
Periodo de cobertura: 01/01/2016 – 12/31/2016
Cobertura: Individual | Tipo de plan: HMO
Esto es solo un resumen. Si desea más detalles sobre su cobertura y sus costos, puede obtener todos los términos en el documento del plan
o la póliza en www.wellcareplans.com o llamando al 1-855-582-6172.
Preguntas
importantes
¿Cuál es el deducible
general?
¿ Existen otros
deducibles para
servicios específicos?
Respuestas
Por qué importa esto:
$0 por persona/$0 por familia.
Vea el cuadro en la página 2 para descubrir cuánto paga usted por servicios cubiertos.
No.
No tiene que cumplir con deducibles para servicios específicos, pero vea el cuadro que
comienza en la página 2 para ver otros costos de servicios que este plan cubre.
¿Existe un límite para
mis gastos de bolsillo?
Sí. $0 por persona/$0 por familia.
El límite de gastos de bolsillo es lo máximo que podría pagar durante un periodo de
cobertura (usualmente un año) por su parte del costo de los servicios cubiertos. Este
límite le ayuda a planear los gastos de atención médica.
¿Qué no está incluido
en el límite de gastos
de bolsillo?
Primas, cargos de saldo facturado,
atención médica recibida pero no
cubierta por este plan, y penalidades.
Incluso si paga estos gastos, estos no cuentan para el límite de gastos de bolsillo.
¿Existe un límite anual
general para lo que el
plan paga?
No.
El cuadro que comienza en la página 2 describe cualquier límite para lo que el plan
pagará por servicios específicos cubiertos, tal como las visitas al consultorio.
¿Este plan usa una red
de proveedores?
Sí. Para obtener una lista de
proveedores participantes, vea
www.wellcareplans.com/fap_search
o llame al 1-855-582-6172.
Si utiliza un médico u otro proveedor de atención médica de la red, este plan pagará por
algunos o todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que es posible que
su hospital o médico de la red use un proveedor fuera de la red para algunos servicios.
Los planes usan el término de la red, preferido, o participante para proveedores en su
red. Vea el cuadro que comienza en la página 2 para ver cómo este plan paga diferentes
tipos de proveedores.
¿Necesito una
derivación para ver a
un especialista?
Sí. Se requiere una derivación por
escrito.
Este plan pagará algunos o todos los costos para ver un especialista para servicios
cubiertos pero solo si cuenta con el permiso del plan antes de ver al especialista.
¿Hay servicios que
este plan no cubra?
Sí.
Algunos de los servicios que este plan no cubre están listados en la página 6. Vea su
documento de plan o póliza para obtener información adicional sobre los servicios
excluidos.
Form# NY031293_HIX_SOB_SPA Preguntas: Llame al 1-855-582-6172 o visítenos en www.wellcareplans.com.
Si no tiene claro alguno de los términos subrayados usados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario
en www.wellcareplans.com/ny_sb o llame al 1-855-582-6172 para solicitar una copia.
1
70654
©WellCare NY_08_15
Internal Approved 09232015
NNYNAISBC70145S_0815
WellCare of New York: Non-Standard Zero Cost Share
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que este plan cubre y cuánto cuesta
Periodo de cobertura: 01/01/2016 – 12/31/2016
Cobertura: Individual | Tipo de plan: HMO
• Los copagos son montos fijos en dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por atención médica cubierta, usualmente cuando recibe el servicio.
• El coseguro es su parte de los costos de un servicio cubierto, calculado como un porcentaje del monto permitido por el servicio. Por ejemplo,
si el monto permitido del plan para una estancia en el hospital de una noche es $1,000, su pago por coseguro de 20% sería $200. Esto puede
cambiar si no ha cumplido con su deducible.
• El monto que el plan paga por los servicios cubiertos se basa en el monto permitido. Si un proveedor fuera de la red cobra más del monto
permitido, es posible que tenga que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una estancia de una noche y
el monto permitido es $1,000, es posible que tenga que pagar la diferencia de $500. (Esto se conoce como facturación de saldo).
• Este plan podría animarlo a usar proveedores participantes al cobrarle menos montos por deducibles, copagos y coseguro.
Evento médico
frecuente
Si usted visita la
clínica o el
consultorio de
un proveedor de
atención médica
Si tiene una
prueba
Servicios que podría necesitar
Visita de atención primaria para tratar
una lesión o enfermedad
Visita a especialista
Visita a otro consultorio médico
Su costo si usa
un proveedor
participante
Su costo si usa
un proveedor no
participante
Límites y excepciones
$0 de copago
No cubierto
----------------Ninguno-----------------
$0 de copago
$0 de copago
No cubierto
No cubierto
Atención
preventiva/evaluación/vacuna
Cubierto por
completo
No cubierto
----------------Ninguno--------------------------------Ninguno----------------Limitado a las recomendaciones
de la Comisión Especial de los Servicios
Preventivos de los Estados Unidos (solo A
y B), recomendaciones del Comité
Consultor sobre Prácticas de Inmunización
Advisory Committee on Immunization
Practices ACIP, y las pautas de los
Administración de Servicios y Recursos
Sanitarios para mujeres y niños.
Prueba de diagnóstico (radiografía,
análisis de sangre)
Consultorio del
PCP: $0 de copago
Centro SPC/OP: $0
de copago
No cubierto
El copago puede variar en base a los
servicios provistos y el entorno en el que se
reciban los servicios cubiertos.
No cubierto
Es posible que se requiera una autorización
previa. El copago puede variar en base a los
servicios provistos y el entorno en el que se
reciban los servicios cubiertos.
Imágenes (exámenes CT/PET, MRI)
$0 de copago
Form# NY031293_HIX_SOB_SPA Preguntas: Llame al 1-855-582-6172 o visítenos en www.wellcareplans.com.
Si no tiene claro alguno de los términos subrayados usados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario
en www.wellcareplans.com/ny_sb o llame al 1-855-582-6172 para solicitar una copia.
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70654
©WellCare NY_08_15
Internal Approved 09232015
NNYNAISBC70145S_0815
Evento médico
frecuente
Si necesita
fármacos para
tratar su
enfermedad o
afección
Servicios que podría necesitar
Fármacos genéricos
Fármacos de marca preferidos
Más información
sobre cobertura
de fármacos con
receta está
Fármacos de marca no preferidos
disponible en
www.wellcarepla
ns.com/ny_form Fármacos de especialidad
_search
Tarifa del centro (p. ej., centro de
cirugía ambulatoria)
Si tiene cirugía
ambulatoria
Tarifas de médico/cirujano
Si necesita
atención médica
inmediata
Si tiene un
tiempo de
internamiento
en el hospital
Si tiene
necesidades de
salud mental,
salud de
Su costo si usa
un proveedor
participante
$0 de copago
(minorista) $0 de
copago (pedido por
correo)
$0 de copago
(minorista) $0 de
copago (pedido por
correo)
$0 de copago
(minorista) $0 de
copago (pedido por
correo)
$0 de copago
(pedido por correo)
Su costo si usa
un proveedor no
participante
Límites y excepciones
No cubierto
Cubre hasta un suministro de 30 días
(minorista) y un suministro de 90 días (pedido
por correo).
No cubierto
Cubre hasta un suministro de 30 días
(minorista) y un suministro de 90 días (pedido
por correo).
No cubierto
Cubre hasta un suministro de 30 días
(minorista) y un suministro de 90 días (pedido
por correo).
No cubierto
$0 de copago
No cubierto
$0 de copago
No cubierto
Servicios de sala de emergencias
Transporte médico de emergencia
Atención urgente
Tarifa del centro (p. ej., habitación de
hospital)
$0 de copago
$0 de copago
$0 de copago
$0 de copago/
internamiento
$0 de copago
No cubierto
$0 de copago
Tarifa de médico/cirujano
$0 de copago
No cubierto
$0 de copago
No cubierto
$0 de copago/
internamiento
No cubierto
Servicios ambulatorios de salud
mental/de comportamiento
Servicios con internamiento de salud
mental/de comportamiento
No cubierto
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Cubre hasta un suministro de 30 días (pedido
por correo).
Es posible que se requiera una autorización
previa.
Es posible que se requiera una autorización
previa.
Sin efecto si es internado.
----------------Ninguno--------------------------------Ninguno----------------Es posible que se requiera una autorización
previa.
Es posible que se requiera una autorización
previa. Rehabilitación con internamiento
limitada a 60 visitas por afección, de por vida;
terapias combinadas por año del plan.
Es posible que se requiera una autorización
previa.
Es posible que se requiera una autorización
previa.
Evento médico
frecuente
comportamiento
o por abuso de
sustancias
Si está
embarazada
Si necesita
ayuda para
recuperarse o
tiene otras
necesidades de
salud especiales
Si su hijo(a)
Servicios que podría necesitar
Su costo si usa
un proveedor
participante
Su costo si usa
un proveedor no
participante
Servicios ambulatorios por trastorno
de uso de sustancias
$0 de copago
No cubierto
Servicios con internamiento por
trastorno de uso de sustancias
$0 de copago/
internamiento
No cubierto
Atención prenatal y postnatal
Cubierto por
completo
No cubierto
Entrega y todos los servicios con
internamiento
$0 de copago/
internamiento
No cubierto
Servicios de atención médica
domiciliaria
$0 de copago
No cubierto
Servicios de rehabilitación
$0 de copago
No cubierto
Servicios de habilitación
$0 de copago
No cubierto
Atención de enfermería especializada
$0 de copago/
internamiento
No cubierto
Equipos de medicina durables
$0 de copago
No cubierto
Servicio de hospicio
$0 de copago/
internamiento
No cubierto
Examen de ojo
$0 de copago
No cubierto
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Límites y excepciones
Es posible que se requiera una autorización
previa. Sin límite; se pueden usar hasta
20 visitas por año calendario para asesoría
familiar.
Es posible que se requiera una autorización
previa.
Hay una (1) visita domiciliaria cubierta sin
distribución de gastos si la madre es dada de
alta del hospital anticipadamente.
Es posible que se requiera una autorización
previa.
Es posible que se requiera una autorización
previa. Limitado a 40 visitas por año
calendario.
Es posible que se requiera una autorización
previa. Limitado a 60 visitas por afección, de
por vida; terapias combinadas por año del
plan. La fisioterapia y la terapia del habla solo
están cubiertas después de un internamiento
en el hospital o de una cirugía.
Es posible que se requiera una autorización
previa. Limitado a 60 visitas por afección, de
por vida; terapias combinadas por año del
plan.
Es posible que se requiera una autorización
previa.
Es posible que se requiera una autorización
previa.
Es posible que se requiera una autorización
previa. Limitado a 210 días por año. Cinco (5)
visitas de asesoría para duelo familiar.
Limitado a un (1) examen por año.
Evento médico
frecuente
necesita
atención dental
o visual
Servicios que podría necesitar
Su costo si usa
un proveedor
participante
Su costo si usa
un proveedor no
participante
Lentes
$0 de copago
No cubierto
Revisión dental
$0 de copago
No cubierto
5
Límites y excepciones
Un (1) par de lentes y monturas con receta por
año.
Un (1) examen dental y limpieza cada período
de seis (6) meses. Radiografías de toda la boca
y panorámicas a intervalos de 36 meses, y de
mordida a intervalos de seis (6) a 12 meses.
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Servicios que su plan NO cubre (Esta no es una lista completa. Verifique su documento de plan o póliza para ver otros servicios excluidos.)
•
•
•
Cirugía bariátrica por obsesidad mórbida
Cirugía cosmética, a menos que sea para
corregir una discapacidad funcional
Atención a largo plazo
•
•
•
Atención de no emergencia al viajar fuera de
los EE. UU.
Servicios privados de enfermería
Atención óptica de rutina (adulto)
•
•
Atención de pie de rutina
Programas de pérdida de peso
Otros servicios cubiertos (Esta no es una lista completa. Verifique su documento de plan o póliza para ver otros servicios cubiertos y sus
costos por estos servicios.)
•
•
Acupuntura
Atención quiropráctica
•
•
Atención dental (adulto)
Ayuda auditiva
•
Tratamiento de infertilidad
Sus derechos para continuar con la cobertura:
Es posible que las leyes federales y estatales brinden protecciones que le permitan mantener esta cobertura de seguro médico siempre y cuando usted pague su
prima. Sin embargo, existen excepciones, como por ejemplo:
• Usted cometió fraude
• La aseguradora dejó de ofrecer servicios en el estado
• Usted se muda fuera del área de cobertura
Para obtener información sobre sus derechos para continuar con la cobertura, comuníquese con la aseguradora al 1-855-582-6172. También podría
comunicarse con su estado al Departamento de Servicios Financieros del Estado de Nueva York 1-800-342-3736.
Sus derechos de reclamaciones y apelaciones:
Si tiene una queja o no está satisfecho con una negación de cobertura por reclamos bajo su plan, podría poder apelar o presentar una reclamación. Para
preguntas sobre sus derechos, esta notificación, o ayuda, puede comunicarse con: WellCare of New York al 1-855-582-6172.
¿Esta cobertura brinda cobertura esencial mínima?
La Ley de Cuidado de Salud Asequible requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura médica que califique como “cobertura esencial mínima”. Este
plan o póliza brinda cobertura esencial mínima.
¿Esta cobertura cumple con estándar de valor mínimo?
La Ley de Cuidado de Salud Asequible establece un estándar de valor mínimo de beneficios de un plan médico. El estándar de valor mínimo es 60% (valor
actuarial). Esta cobertura de salud cumple con el estándar de valor mínimo para los beneficios que brinda.
6
Servicios de acceso a idiomas:
Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 1-877-374-4056.
Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-877-374-4056.
Chinese (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 1-877-374-4056.
Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-877-374-4056.
––––––––––––––Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir los costos de una situación médica de ejemplo, vea la siguiente página.–––––––––––––––
7
Nacimiento de un bebé
Acerca de estos ejemplos de
cobertura:
Estos ejemplos muestran cómo podría cubrir este
plan la atención médica en situaciones dadas.
Utilice estos ejemplos para ver, en general, cuánta
protección financiera un paciente de ejemplo
podría obtener de estar cubierto por diferentes
planes.
Este
no es un
estimador
de costos.
No utilice estos ejemplos para
estimar sus costos reales bajo
este plan. La atención real que
reciba será diferente de estos
ejemplos y el costo de esa
etención también será diferente.
Vea la siguiente página para
conocer información
importante sobre estos
ejemplos.
Manejo de la diabetes tipo 2
(parto normal)
(mantenimiento de rutina de
una afección debidamente controlada)


Monto adeudado a los
proveedores: $7,540
 El plan paga: $7,540
 El paciente paga: $0
Monto adeudado a los proveedores:
$5,400
 El plan paga: $5,400
 El paciente paga: $0
Costos de atención de ejemplo:
Cargos del hospital (madre)
Atención obstétrica de rutina
Cargos del hospital (bebé)
Anestesia
Pruebas de laboratorio
Recetas
Radiología
Vacunas, otro preventivo
Total
Costos de atención de ejemplo:
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540
Recetas
Suministros y equipos médicos
Procedimientos y visitas al
consultorio
Educación
Pruebas de laboratorio
Vacunas, otro preventivo
Total
$2,900
$1,300
$700
$300
$100
$100
$5,400
El paciente paga:
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$0
$0
$0
$0
$0
8
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$0
$0
$0
$0
$0
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura:
¿Cuáles son algunas de las
suposiciones detrás de los
ejemplos de cobertura?
•
•
•
•
•
•
•
Los costos no incluyen las primas.
Los costos de atención de ejemplo se
basan en promedios nacionales
provistos por el Departamento de Salud
y Servicios Sociales de los Estados
Unidos y no son específicos a un plan
de atención médica o área geográfica en
particiular.
La afección del paciente no fue una
afección excluida o preexistente.
Todos los servicios y tratamientos se
iniciaron y finalizaron en el mismo
período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para
ningún miembro cubierto por este plan.
Los gastos directos se basan únicamente
en el tratamiento de la afección en el
ejemplo.
El paciente recibió toda la atención de
proveedores de la red. Si el paciente
hubiera recibido atención de
proveedores fuera de la red, los costos
hubieran sido más altos.
¿Qué se muestra en un Ejemplo
de cobertura?
¿Qué se muestra en un
Ejemplo de cobertura?
En cada caso de tratamiento, el Ejemplo de
cobertura lo ayuda a ver cómo suman los
deducibles, los copagos y el coseguro.
También lo ayuda a ver los gastos que puedan
ser su responsabilidad debido a que el servicio
o tratamiento no está cubierto o el pago es
limitado.
 Sí. Cuando revise el Resumen de
¿Predice el Ejemplo de
cobertura mis necesidades de
atención?
 No. Los tratamientos mostrados son
solo ejemplos. La atención que recibiría
por esta afección podría ser diferente
según la opinión de su médico, su edad, la
gravedad de su afección y muchos otros
factores.
¿Puede el Ejemplo de cobertura
predecir mis futuros gastos?
 No. Los Ejemplos de cobertura no son
beneficios y cobertura para consultar los
demás planes, encontrará los mismos
Ejemplos de cobertura. Cuando compare
los planes, revise la casilla “El paciente
paga” en cada ejemplo. Mientras menor
sea el monto, mayor será la cobertura
provista por el plan.
¿Debo considerar otros costos
al comparar los planes?
 Sí. Un costo importante es la prima que
usted paga. Por lo general, cuanto menos
sea su prima, mayores serán sus costos
directos, como los copagos, los
deducibles y el coseguro. También
debe considerar las contribuciones a las
cuentas, como las cuentas de ahorros
médicos (HSA), acuerdos de gastos
flexibles (FSA) o cuentas de reembolsos
médicos (HRA) que lo ayudarán a pagar
sus gastos directos.
estimadores de costos. No puede usar los
ejemplos para calcular los costos de una
afección real. Solo son para referencia.
Sus propios costos serán diferentes según
la atención que reciba, los precios que sus
proveedores cobren y el reembolso
permitido por su plan médico.
Form# NY031292_HIX_SOB_SPA Preguntas: Llame al 1-855-582-6172 o visítenos en www.wellcareplans.com.
Si no tiene claro alguno de los términos subrayados usados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario
en www.wellcareplans.com/ny_sb or call 1-855-582-6172 para solicitar una copia.
9
Glosario de Cobertura de Salud y Términos Médicos
• Este glosario contiene muchos términos usados con frecuencia, pero no es una lista completa. Estos términos y
definiciones en el glosario pretenden servir de herramienta educativa y pueden ser diferentes a los términos y
definiciones en su plan. Algunos de estos términos también podrían no tener exactamente el mismo significado
cuando se usan en su póliza o plan, y en estos casos, primarán la póliza o el plan. (Consulte su Resumen de
beneficios y cobertura para mayor información sobre cómo obtener una copia del documento de su póliza o plan)
• El texto en color azul y en negrita indica un término definido en este Glosario.
• Consulte la página 4 para ver un ejemplo que muestra cómo los deducibles, el coseguro y los límites de
desembolsos directos funcionan juntos en una situación de la vida real.
Monto permitido
Monto máximo en el que se basa el pago por servicios de
atención médica cubiertos. Estos pueden denominarse
“gasto elegible”, “pago autorizado” o “precio negociado”.
Si su proveedor cobra más del monto permitido, es posible
que usted deba pagar la diferencia. (Consulte Facturación
de saldo.)
Apelación:
Una solicitud para que su compañía de seguros o su plan
médico reconsidere una decisión o una queja.
Facturación de saldos
Cuando un proveedor factura la diferencia entre el pago al
proveedor y el monto permitido. Por ejemplo, si el cargo
del proveedor es $100 y el monto permitido es $70, el
proveedor puede facturarle por los $30 restantes. Es posible
que un proveedor preferido no le facture la diferencia por
servicios cubiertos.
Coseguro
Su parte del costo
por el servicio de
atención médica
cubierto, calculado
con base en el
porcentaje (por
ejemplo, 20%) del Jane paga 20% Su plan paga 80%
monto permitido
(Consulte la página 4 para ver un
para el servicio.
ejemplo detallado).
Usted paga el
coseguro más los deducibles que deba. Por ejemplo, si el
monto que su seguro o plan médico asigna para una
consulta es $100 y ha cumplido con su deducible, el pago
de su coseguro de 20% será $20. El seguro o plan médico
pagan el resto del monto permitido.
Complicaciones del embarazo
Afecciones a causa del embarazo, el trabajo de parto y el
parto, que requieren atención médica para prevenir lesiones
médicas graves para la madre o el feto. No son
complicaciones del embarazo los mareos y una cesárea que
no es de emergencia.
Glosario de Cobertura de Salud y Términos Médicos
Copago
Un monto fijo (por ejemplo, $15) que usted paga por un
servicio de atención médica cubierta, usualmente cuando
recibe el servicio. El monto puede variar según el tipo de
servicio de atención médica cubierto.
Deducible.
Es el monto que
deberá pagar por los
servicios de
atención médica y
que su seguro
médico o plan cubre
Su plan paga 0%
antes que su seguro Jane paga 100%
o su plan empiece a (Consulte la página 4 para ver un
pagar beneficios.
ejemplo detallado).
Por ejemplo, si su deducible es $1,000, su plan no pagará
nada hasta que haya alcanzado su deducible de $1,000 por
los servicios de atención médica cubiertos sujeto al
deducible. Es posible que no se aplique el deducible a todos
los servicios.
Equipo médico duradero (DME)
Equipos y suministros solicitados por proveedores de
atención médica para uso diario o prolongado. La cobertura
para DME puede incluir: equipo de oxígeno, sillas de
ruedas, muletas o tiras reactivas para pruebas en diabéticos.
Afección médica de emergencia
Una enfermedad, lesión, síntoma o afección tan seria que
una persona razonable buscaría atención de inmediato para
evitar lesiones graves.
Transporte médico de emergencia
Servicios de ambulancia para una afección médica de
emergencia.
Atención en la sala de emergencias
Los servicios de emergencia que recibe en una sala de
emergencias.
Servicios de emergencia
Evaluación de una afección médica de emergencia y
tratamiento para evitar que la afección empeore.
OMB Control Numbers 1545-2229, 1210-0147, and 0938-1146
Página 1 de 4
Servicios excluidos
Servicios de atención médica que su plan o seguro médico
no cubre o no paga.
Queja
Una queja que usted comunica a su compañía de seguros o
a su plan médico.
Servicios de habilitación
Servicios de atención médica que ayudan a una persona a
mantener, aprender o mejorar habilidades y mantenerse
funcional en la vida cotidiana. Los ejemplos incluyen
terapia para un hijo que no camina o habla a la edad
esperada. Estos servicios pueden incluir terapia física y
ocupacional, fonoaudiología y otros servicios para personas
con discapacidades en una variedad de ambientes de
atención a pacientes ambulatorios y/u hospitalizados.
Seguro médico
Un contrato que requiere a su compañía de seguros pagar
algunos o todos sus costos de atención médica a cambio de
una prima.
Servicios de atención médica domiciliaria
Servicios de atención médica que recibe una persona en el
hogar.
Servicios para la atención de enfermos terminales
Servicios para brindar comodidad y respaldo para las
personas en las últimas etapas de una enfermedad terminal y
sus familias.
Hospitalización
Atención en un hospital que requiere admisión como un
paciente hospitalizado y por lo general requiere una noche
de estadía. Una noche de estadía para observación puede ser
atención ambulatoria.
Atención ambulatoria en el hospital
Atención en un hospital que por lo general no requiere una
noche de estadía.
Coseguro dentro de la red
El porcentaje (por ejemplo, 20%) que paga del monto
permitido por servicios médicos cubiertos a los proveedores
que tengan un contrato con su seguro o plan médico. El
coseguro de la red por lo general le cuesta menos que el
coseguro fuera de la red.
Copago de la red
afección o sus síntomas, que cumplen las normas aceptadas
de medicina.
Red
Son las instituciones, los proveedores y los distribuidores
que han establecido un contrato con su seguro o plan
médico para ofrecer los servicios para la atención médica.
Proveedor no preferido
Un proveedor que no ha establecido un contrato con su
seguro o plan médico para ofrecerle servicios. Pagará más
para ver a un proveedor no preferido. Revise su póliza y
verifique que pueda acudir a todos los proveedores que
tengan contrato con su seguro o plan médico; o si su seguro
o plan médico tiene una red por “categorías” y debe pagar
un monto adicional para acudir a algunos proveedores.
Coseguro fuera de la red
El porcentaje (por ejemplo, 40%) que paga del monto
permitido por servicios médicos cubiertos a los proveedores
que no tengan un contrato con su seguro o plan médico. El
coseguro fuera de la red por lo general le cuesta más que el
coseguro de la red.
Copago fuera de la red
Un monto fijo (por ejemplo, $30) que paga por servicios
médicos cubiertos a los proveedores que no tengan un
contrato con su seguro o plan médico. Los copagos fuera
de la red por lo general son más altos que sus copagos de la
red.
Límite de sus costos de bolsillo
El pago máximo
que realizará
durante un periodo
de póliza (por lo
general un año)
antes que su seguro
o plan médico
pague el 100% del
Jane paga 0% Su plan paga 100%
monto permitido.
Este límite nunca
(Consulte la página 4 para ver un
incluirá su prima,
ejemplo detallado).
facturación de saldos o atención médica que su seguro o
plan médico no cubra. Algunos seguros o planes médicos
no consideran en estos límites a los copagos, deducibles,
pagos de coseguro, pagos fuera de la red u otros gastos.
Servicios de profesionales médicos
Un monto fijo (por ejemplo, $15) que paga por servicios
médicos cubiertos a los proveedores que tengan un contrato
con su seguro o plan médico. Los copagos de la red por lo
general son menores que los copagos fuera de la red.
Los servicios de atención médica proporcionados o
coordinados por un médico matriculado (MD – Doctor en
Medicina o DO – Doctor en Medicina Osteopática).
Necesario desde el punto de vista médico
Un beneficio que su empleador, sindicato u otro
patrocinador grupal le proporcionan para pagar por sus
servicios de atención médica.
Servicios de atención médica o suministros necesarios para
prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión,
Glosario de Cobertura de Salud y Términos Médicos
Plan
Página 2 de 4
Preautorización
Decisión por la cual su compañía de seguros o su plan
médico estima que es médicamente necesario recibir
servicios de atención médica, un plan de tratamiento, un
fármaco con receta o equipo médico duradero. A veces
llamada autorización previa, aprobación previa o
precertificación. Es posible que su seguro o su plan médico
requiera una autorización previa para ciertos servicios antes
que los pueda obtener, excepto en casos de emergencia. La
preautorización no es una promesa de que su seguro o plan
médico cubrirán el costo.
Proveedor preferido
Un proveedor que ha establecido un contrato con su seguro
o plan médico para ofrecerle servicios a precio de descuento.
Revise su póliza y verifique que pueda acudir a todos los
proveedores preferidos; o si su seguro o plan médico tiene
una red por “categorías” y debe pagar un monto adicional
para acudir a algunos proveedores. Su seguro o plan médico
pueden tener proveedores preferidos que también son
proveedores “participantes”. Los proveedores participantes
también contratan con su seguro o plan médico, pero el
descuento puede no ser tan alto, y es posible que deba pagar
más.
Prima
El monto que deberá pagar por su seguro o plan médico.
Por lo general, usted y/o su empleador pagan por ella cada
mes, quincena o año.
Cobertura de fármacos con receta
El seguroo plan médico que ayuda a pagar por fármacos
con receta y medicinas.
Fármacos con receta
Fármacos y medicamentos que por ley requieren una receta
médica.
Médico de cabecera
Un médico (M.D. – Doctor en Medicina o DO: doctor en
medicina o D.O.: doctor en medicina osteopática) que
atiende directamente o coordina la variedad de servicios
para la atención médica del paciente.
Cirugía reconstructiva
La cirugía y tratamiento de seguimiento para corregir o
mejorar partes del cuerpo debido a defectos congénitos,
accidentes, lesiones o afecciones médicas.
Servicios de rehabilitación
Servicios de atención médica para mantener, recuperar o
mejorar las habilidades y funciones de la vida diaria, que se
han perdido o se han visto afectadas por enfermedades,
lesiones o discapacidad. Estos servicios pueden incluir
terapias físicas y ocupacionales, servicios de rehabilitación
psiquiátrica y patologías del lenguaje y habla dentro de una
variedad de servicios ambulatorios y/o para pacientes
internados.
Atención de enfermería especializada
Servicios ofrecidos por enfermeras certificadas en su hogar
o en un hogar de ancianos. Técnicos y terapeutas ofrecen
servicios especializados en su hogar o en hogares de
ancianos.
Especialista
Un médico especialista se enfoca en un área específica de la
medicina o en un grupo de pacientes para el diagnóstico,
manejo, prevención y tratamiento de ciertos tipos de
síntomas y afecciones. Un especialista no médico es un
proveedor con mayor capacitación en un área específica de
atención médica.
UCR (usual, acostumbrado y razonable Usual,
Customary and Reasonable)
El monto pagado por servicios médicos en un área
geográfica determinada con base en los cargos usuales de
otros proveedores por el mismo servicio médico o similar.
El monto UCR a veces se utiliza para determinar el monto
permitido.
Atención urgente
La atención de enfermedades, lesiones o afecciones lo
suficientemente serias como para que una persona razonable
busque atención médica de inmediato, pero no tan severas
como para requerir atención en la sala de emergencias.
Médico de cabecera
Un médico (M.D. – Doctor en Medicina o DO: doctor en
medicina osteopática), enfermera especializada, especialista
en enfermería clínica o auxiliar médico, bajo autorización
de la ley, quien ofrece, coordina o ayuda al paciente a
acceder a la variedad de servicios de atención médica.
Proveedor
Un médico (M.D. – Doctor en Medicina o DO: doctor
en medicina osteopática), profesional de atención médica o
centro de atención médica autorizado, certificado o
acreditado tal como lorequiera la ley del estado.
Glosario de Cobertura de Salud y Términos Médicos
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Cómo se dividen los costos entre usted y su compañía de seguros - Ejemplo
Deducible del plan de Jane: $1,500
Coseguro: 20%
Límite de sus costos de bolsillo: $5,000
1 de enero
Comienzo del periodo
de cobertura
31 de diciembre
Fin del periodo de cobertura
más
costos
más
costos
Jane paga 100% Su plan paga 0%
Jane aún no ha alcanzado su
deducible de $1,500
Su plan no paga ninguno de los
costos.
Costos de visitas al
consultorio: $125
Jane paga: $125
Su plan paga: $0
Jane paga 20% Su plan paga 80%
Jane paga 0% Su plan paga 100%
Jane alcanza su deducible de
$1,500, el coseguro comienza
Jane ha visto a un médico varias
veces y pagó en total $1,500. Su plan
paga parte de los costos para su
siguiente visita.
Costos de visitas al
consultorio: $75
Jane paga: 20% de $75 = $15
Su plan paga: 80% de $75 = $60
Jane alcanza su límite de
gastos de bolsillo de $5,000
Jane ha visto al médico seguido y
pagó en total $5,000. Su plan paga el
costo total de los servicios cubiertos
para la atención médica durante el
resto del año.
Costos de visitas al
consultorio: $200
Jane paga: $0
Su plan paga: $200
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