Download mamografía gratuita - Mission Regional Medical Center

EXENCIÓN DE RESPONSABILIDADES- MAMOGRAFÍA GRATUITA
Los solicitantes de la mamografía digital gratuita aceptan todo lo siguiente:
La mamografía digital tiene que llevarse a cabo en The Breast Care Center en Mission Regional
Medical Center antes del 31 de agosto de 2014. El paciente tiene la obligación de comunicarse con The
Breast Care Center al (956) 323-1700 para programar una cita.
Al aceptar esta mamografía digital gratuita, el paciente acepta y concede: (1) a la obligación de cumplir
con todas las reglas, restricciones y condiciones establecidas en este documento; y, (2) que los nombres
y/o similitudes pueden ser reveladas a, y utilizadas por los medios de comunicación, y que de otro
modo pueden ser utilizadas por Mission Regional Medical Center para fines publicitarios en la prensa
escrita o en otros medios de comunicación, inclusive la televisión, la radio, la Internet, y los medios de
comunicación escritos.
ELEGIBILIDAD:
• El solicitante tiene que ser ciudadano estadounidense o residente legal para ser elegible. Consulte a la
página 2 para los artículos obligatorios para comprobar su identificación.
• El solicitante tiene que ser un residente de los condados Hidalgo, Starr, Willacy o Cameron.
• Este programa de mamografía gratuita cubre el costo de las imágenes y el radiólogo. No cubre las
cuotas por parte del médico del paciente u otros estudios obligatorios adicionales o procedimientos
adicionales de intervención.
• El escrutinio gratuito de la mamografía se ofrece a los pacientes que tienen más de los 40 años de edad
y no tienen seguro. Consulte a la página 2 para los documentos obligatorios para comprobar su
identificación.
• Los pacientes que tienen más de los 40 años de edad no necesitan una recomendación médica para
recibir una mamografía.
• El paciente debe tener un médico local para asegurar que los resultados se reciben por un médico y
que puede comunicarse de inmediato con el médico si es necesario llevar a cabo estudios
adicionales o si requiere más procedimientos de intervención. Los resultados no serán enviados a los
médicos en México.
• El paciente tiene que haber consultado con su médico durante el último año. Puede comunicarse con
el médico el día del examen.
• Las mamografías anteriores (si aplica) tienen que haber tenido resultados negativos.
• Esta oferta no aplica a los pacientes que han tenido antecedentes de cáncer de mama o un aumento de
pecho.
• Este examen es un escrutinio de mamografía. Esto significa un escrutinio asintomático (sin síntomas no hay quejas de dolor, tumoraciones bajo la piel, etc.)
• Los resultados de la mamografía serán enviados por correo al paciente y por fax a su médico.
Firma del Paciente _______________________________________
Fecha _______________________
Nombre en letras de molde _________________________________________________________________
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VERIFICACIÓN DE IDENTIFICACIÓN E INGRESOS
Todos los cuatro artículos a fondo tienen que estar adjuntos con su solicitud:
1. COMPROBANTE DE SU ESTADO LEGAL EN EEUU
Favor de proporcionar un medio de su estado legal estadounidense a fondo:
COMPROBANTE DE CIUDADANÍA ESTADOUNIDENSE
• Si nació en EEUU, una copia de su certificado(acta) de nacimiento
• Si es ciudadano(a) naturalizado(a), una copia de su certificado de naturalización
• Si nació fuera de EEUU y es un ciudadano estadounidense a través de su padres, proporcione:
• Su certificado de ciudadanía original o
• Su formulario FS-240 (Reporte de nacimiento de un ciudadano estadounidense)
• Una copia de un pasaporte estadounidense vigente
• Una declaración original de la oficina de su consulado estadounidense verificando que usted es un
ciudadano estadounidense
COMPROBANTE DE RESIDENCIA PERMANENTE (TARJETA VERDE/PERMISO DE RESIDENTE)
Una copia de la frente y el dorso de su tarjeta de residente permanente
2. COMPROBANTE DE IDENTIFICACIÓN
• Su foto actual en su licencia de conductor o una identificación estatal
• Una tarjeta estadounidense de identificación militar
• Una tarjeta de identificación de gobierno a nivel federal, estatal con su foto e identificación que le
identifica, como por ejemplo su nombre, fecha de nacimiento, género, estatura, color de ojos y su
dirección
3. VERIFICACIÓN DE INGRESOS
Favor de proporcionar la información a fondo:
SI TRABAJA:
• Los últimos dos talones de trabajo
• La declaración de ingresos e impuestos internos
SI NO TRABAJA (o si trabaja pero no somete una declaración de ingresos e impuestos internos)
• Una declaración escrita de un recurso y/o
• Un resumen escrito de sus ingresos por los últimos 3 meses
4. UNA COPIA DE SUS TARJETA DE SEGURO SOCIAL
¿PREGUNTAS? Favor de llamar al departamento de mercadotecnia/mercadeo en Mission Regional
Medical Center al (956) 323-1150.
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SOLICITUD- ESCRUTINIO DE MAMOGRAFÍA GRATUITA
La solicitud para recibir asistencia depende en la necesidad para los servicios de un escrutinio de
mamografía y la inhabilidad a pagar por tales servicios a través de seguro o pago personal. LOS FONDOS
SON EXCLUSIVAMENTE DISPONIBLES PARA LOS ESCRUTINIOS DE MAMOGRAFÍAS. La solicitud para
recibir asistencia será individualmente evaluada después de que haya completado este formulario. ES
NECESARIO CONTESTAR TODAS LAS PREGUNTAS.
Fecha de
Nombre Completo ___________________________________________ Nacimiento (día/mes/año) ____________________
Dirección ______________________________________________________________________________________
Ciudad _________________________________________ Estado ____________ Código Postal __________________
Telefono ___________________________ Correo Electrónico ______________________________________________
Nombre Esposo(a) _______________________________________________________ ¿Es soltera(o)? Marque la cajita
Otros dependientes 1) ________________________________________ Parentesco: ____________________________
Otros dependientes 2) ________________________________________ Parentesco: ____________________________
Empresa Empleador ________________________________________________________ ¿No trabaja? Marque la cajita
Fecha de su último examen mamario en una clínica _______________ Nombre de su Médico ______________________________
Cobertura médica
No
Sí
Si contesta “Sí” marque
una de las siguientes:
Póliza Personal
Medicare
Póliza a traves del trabajo
Medicaid
INFORMACIÓN ECONÓMICA
INGRESO MENSUAL
Empleo
Jubilación
Otros Ingresos
GASTOS MENSUALES
(APROXIMADO)
Paciente
$ _______________
Renta/Hipoteca
Esposo(a)
$ _______________
Utilidades (agua, luz, etc) $ _______________
Otra Persona
$ _______________
Comida
$ _______________
Seguro Social
$ _______________
Seguro - Médico
$ _______________
Pensión-Veteranos
$ _______________
Seguro - Vivienda
$ _______________
Pensión - Empleo
$ _______________
Seguro - Auto
$ _______________
Pensión Alimenticia - Conyuge
$ _______________
Gastos Médicos
$ _______________
Manutención de Menores
$ _______________
Pago de Auto
$ _______________
Inversiones
$ _______________
Deuda - Tarjetas de Crédito $ _______________
Asistencia Pública
$ _______________
Otros Gastos
$ _______________
GASTOS TOTALES
$ _______________
Indemnización Empleados Heridos $ _______________
Desempleo
$ _______________
Incapacidad
$ _______________
Seguro
$ _______________
Ahorros
$ ______________
$ _______________
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Bienes (Si requiere más espacio, favor de adjuntar una página con su información)
Valor
_____________________________________________________________________
$ __________________
_____________________________________________________________________
$ __________________
_____________________________________________________________________
$ __________________
Toda la información es considerada privada y será utilizada exclusivamente para determinar su
elegibilidad. Las solicitudes serán revisadas y evaluadas para prestar servicios a esas personas
quienes más necesitan esta asistencia. Los fondos serán proporcionados exclusivamente para los
escrutinios de mamografías. Si es necesario someter al paciente a exámenes diagnósticos adicionales
como resultado del escrutinio de mamografía inicial, Mission Regional Medical Center, de ninguna
forma, estará obligada a proporcionar asistencia económica por tal servicio.
Afirmo que la información en la sección anterior es correcta según mi conocimiento. Asimismo,
afirmo que si mi solicitud es aprobada, cumpliré con las instrucciones de Mission Regional Medical
Center. Proporcionaré una copia de los resultados de mi mamografía y otra documentación médica
perteneciente a este servicio para fines estadísticas y para fines de investigación.
______________________________
FECHA
____________________________________________________
FIRMA - SOLICITANTE
TODAS LAS PÁGINAS DE ESTA SOLICITUD TIENEN QUE SER ENTREGADAS POR CORREO O PERSONALMENTE A:
Mission Regional Medical Center
Marketing Department
910 S. Bryan Road
Suite 301
Mission, TX 78572
Para más información sobre esta aplicación, por favor llame al departamento de Mercadotecnia de
Mission Regional Medical Center al (956) 323-1150 (Horas de Oficina: lunes - viernes, 8 am - 5 pm)
FECHA DE ENTREGA PARA LA SOLICITUD: Todas las solicitudes tienen que ser entregadas antes del 31 DE
ENERO DEL 2014.
Las personas elegibles para recibir la mamografía digital gratuita serán avisadas por correo.
El escrutinio de la mamografía digital tiene que llevarse a cabo en The Breast Care Center en Mission
Regional Medical Center antes del 31 de agosto de 2014. El paciente tiene la obligación de
comunicarse con The Breast Care Center para programar una cita.
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HISTORIAL FAMILIAR Y DEL PACIENTE
Nombre - Solicitante __________________________________________________________________________
Sí
¿Ha sido sometida(o) a un examen de seno clínico durante el último año?
Si contestó “Sí”, ¿cuándo? ________________________ Resultados:
Normal
No
Sospechoso
Otro
Por favor explique “otro” _____________________________________________________________________________
En el pasado, ¿Ha recibido un escrutinio de mamografía de The Breast Care Center en Mission Regional
Medical Center?
Sí
No
Marque si tiene cualquiera de estos síntomas:
Tumoración
Supuración de los pezones
Dolor
Otro
Por favor explique “otro” _____________________________________________________________________________
¿Ha sido sometida(o) a una mamografía?
Sí
No
Si contestó “si, ¿Cuándo fue la fecha su última mamografía? ______________________________________
¿Tiene usted un historial de cáncer?
Sí
No
Si contestó “Sí”, ¿qué tipo y cuándo? __________________________________________________________
¿Tiene un historial familiar de cáncer?
Sí
No
Si contestó “Sí”, ¿quién y cuál tipo? ____________________________________________________________
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AUTORIZACIÓN DE QUEJAS HIPPA PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DEL PACIENTE
PARA
Mission Regional Medical Center
900 South Bryan Road
Mission, TX 78572
RE
_____________________________________________________________________________________________
Nombre del Paciente
_____________________________________________________________________________________________
Domicilio
_____________________________________________________________________________________________
Ciudad, Estado, Código Postal
_____________________________________________________________________________________________
Número de Teléfono
_______________________________________________
___________________________________________
Fecha de Nacimiento (mes/día/año)
Número de Seguro Social
Yo, autorizo y solicito la revelación de toda la información protegida con el fin de revisar y evaluar a la documentación en relación con
mi tratamiento y atención médica. Yo solicito expresamente que el conservador nombrado a guardar los expedientes de todas las
entidades cubiertas bajo HIPAA identificados en lo antedicho tiene derecho a revelar plena y completa información médica protegida.
Esa información incluye:
Toda la documentación y los expedientes médicos relevantes, los cuales incluyen: historial clínico y la exploración física, resumen de
alta médica, reportes quirúrgicos, resúmenes de las consultas, los análisis, apuntes sobre los avances clínicos, informes de patología,
expedientes farmacéuticos /recetas y cualquier otra documentación relacionada con este escrutinio.
Comprendo que la información que será revelada o compartida puede incluir la información relacionada con las enfermedades
transmitidas sexualmente, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), la
narcodependencia/drogadicción o alcoholismo, atención psiquiátrica u otra información confidencial. Autorizo la revelación de este
tipo de información.
Esta información de salud protegida es revelada con el fin de revisar, determinar y consultar sobre la elegibilidad del programa con
Mission Regional Medical Center y debe ser enviada a:
Mission Regional Medical Center
910 S. Bryan Road, Suite 301
Mission, TX 78572
Teléfono: (956) 323-1150
Fax: (956) 323-1162
Es más, comprendo:
a) Yo tengo el derecho a revocar esta autorización por escrito en cualquier momento, salvo hasta el punto que la información ya haya
sido revelada como consecuencia de esta autorización.
b) La información revelada como respuesta a esta autorización puede ser revelada de nuevo a otros partidos
c) Comprendo que esta autorización es voluntaria pero también es una condición para ser elegible para el programa del escrutinio de
mamografía gratuita en Mission Regional Medical Center y que sin una autorización firmada para poder compartir la información
del paciente, no seré elegible para recibir asistencia.
Cualquier facsímil, copia o fotocopia de la autorización permitirá que compartan los expedientes solicitados aquí. Esta autorización
entrará en vigor y plena fuerza por hasta un año después de la fecha de emisión, en cuyo caso, esta autorización deja de ser vigente.
Firma del Paciente _________________________________________
Fecha ___________________________
Nombre del paciente en letra molde ______________________________________________________________
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