Download Insulinoterapia en DM Tipo 2 en la Atención Primaria. Dra

Insulinoterapia en pacientes con
Diabetes mellitus tipo 2
ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD
Dra. Lucy F. Villagra
Endocrinóloga
Desde los inicios……….
……….. de la Insulina
INSULINA: REGALO DE TORONTO AL MUNDO
1921-2011:
90 AÑOS
VALOR DE HBA1C EN EL QUE SE RECOMENDARÍA
INSULINOTERAPIA COMPARADA AL VALOR REAL AL QUE SE
RECOMENDÓ INSULINA.
INICIARÍA
INSULINA SI YO
FUERA DIABÉTICO
INICIARIA
INSULINA EN MIS
PACIENTES
INICIAMOS INSULINA EN EL MOMENTO OPORTUNO? NO
REALMENTE
INICIO INSULINA
¿Cuándo se debe considerar insulinoterapia en DM2?
1. En cualquier momento que la HbA1c > 7%
2. Tratamiento inicial
en pacientes de recién
diagnóstico si HbA1c> 9%, valorar signos de
descompensación (poliuria, polidipsia, visión
borrosa, pérdida de peso= estado catabólico)
3. Descompensación metabólica (CAD, EHNC )
4. Insuficiencia renal, cardíaca, hepática.
5. Embarazo o planificando embarazo
6. Temporalmente por enfermedad aguda, cirugía o
procedimientos médicos
GUIAS: Alcanzar la meta de HbA1c en lapso de 6-12 meses.
Canadian diabetes. Spring 2011,3
¿Cuándo se debe considerar insulinoterapia en DM2?
1. En cualquier momento que la HbA1c > 7%
2. Tratamiento inicial en pacientes de recién
diagnóstico si HbA1c> 9%, valorar signos de
descompensación (poliuria, polidipsia, visión
borrosa, pérdida de peso= estado catabólico)
3. Descompensación metabólica (CAD, EHNC )
4. Insuficiencia renal, cardíaca, hepática.
5. Embarazo o planificando embarazo
6. Temporalmente por enfermedad aguda, cirugía o
procedimientos médicos
GUIAS: Alcanzar la meta de HbA1c en lapso de 6-12 meses.
Canadian diabetes. Spring 2011,3
ESTELI 2008
24
19
13
19
25
Calidad de la atención Diabetes. Estelí.
Nicaragua
2008 MINSA- Handicap internacional.
43%
CUANDO INICIAR EL TRATAMIENTO CON INSULINA EN PACIENTES CON
DIABETES MELLITUS TIPO 2?
Cuando no exista respuesta a los cambios en el estilo
de vida + metformina en un paciente con deterioro
importante de la secreción de insulina.
Clínica: pérdida de peso
Laboratorio: Péptido C
Tratamiento: 2-3 medicamentos orales
Presencia de complicaciones: neuropatía…..
¿Cuáles son las insulinas disponibles?
Categoría de insulina
Insulina humana
Insulina análogas
Bolo
Humulin regular
Novolin regular
Insulina regular
Aspart (Novorapid)
Glulisina (Apidra)
Lispro (Humalog)
Basal
Humulin N
Novolin NPH
Insulina NPH
Detemir (Levemir)
Glargina (Lantus)
Premezclada
Humulin 70/30
Novolin 70/30
Novolin 60/40
Novolin 50/50
Humalog Mix25
Humalog Mix50
NovoMix30
GUIAS: Alcanzar la meta de HbA1c en lapso de 6-12 meses.
Canadian diabetes. Spring 2011,4
FARMACOCINÉTICA
N. Engl. J. Med., 2005; 352(2): 174 - 183
¿Cuáles son los regímenes de insulina utilizados en DM2?
1. Insulina basal una vez al día
2. Insulina basal + insulina en bolos
3. Insulina premezclada dos veces al día
GUIAS: Alcanzar la meta de HbA1c en lapso de 6-12 meses.
Canadian diabetes. Spring 2011,4
¿Cuáles son los regímenes de insulina
utilizados en DM2?
1. Insulina basal una vez al día
• El paciente se administra 1 dosis de insulina al día,
usualmente a la hora de sueño y combinado con
metformina + sulfonilureas.
• El resultado esperado es mejorar la glucosa de
ayunas (GA).
• Un buen punto para iniciar la insulinoterapia, menos
ganancia de peso y menos hipoglucemia.
• Desventaja: no controla glucemia postprandial.
GUIAS: Alcanzar la meta de HbA1c en lapso de 6-12 meses.
Canadian diabetes. Spring 2011,5
¿Cuáles son los regímenes de insulina
utilizados en DM2?
2. Insulina basal + insulina en bolos
• El paciente se administra 1 bolo de insulina con cada comida e
insulina basal a la hora de sueño.
• Se puede mantener la metformina y se descontinúa la
sulfonilurea al iniciar los bolus.
• Opcional solo administrar un bolo de insulina con la comida
principal y continuar la insulina basal.
• El resultado esperado es mejorar la glucosa de ayunas y
postprandial.
• Esquema flexible
• Desventaja: número de inyecciones.
GUIAS: Alcanzar la meta de HbA1c en lapso de 6-12 meses.
Canadian diabetes. Spring 2011,5
¿Cuáles son los regímenes de insulina
utilizados en DM2?
3. Insulina premezclada dos veces al día
•
•
•
•
El paciente se administra 1 inyección de insulina premezclada
antes del desayuno y antes de la cena. Dos inyecciones al día.
Esquema no flexible ya que las insulinas están premezcladas.
Está indicado para pacientes disciplinados con estilo de vida
predecible y actividad regular.
Desventaja: No deben omitir o retrazar las comidas por riesgo
de hipoglucemia, requieren una merienda a la hora de sueño
para evitar hipoglucemia nocturna (por las dosis de insulina
NPH en la mezcla)
GUIAS: Alcanzar la meta de HbA1c en lapso de 6-12 meses.
Canadian diabetes. Spring 2011,5
¿Cuáles son los regímenes de insulina
utilizados en DM2?
Insulina NPH dos veces al día
• Esquema ampliamente utilizado en Nicaragua en
forma no correcta.
• Esquema fácil de aplicar inicialmente.
• 2/3 en la mañana y 1/3 en la noche, entre 9-10 pm.
No es fisiológico ya que no cubre las hiperglucemias
postprandiales, útil en los que tienen aún reserva
pancreática.
¿Qué
pasa con los hipoglucemiantes orales
al iniciar la insulinoterapia?
•Mantener la metformina a menos que exista contraindicación a su uso.
•La combinación de metformina con insulina reduce el requerimiento de
insulina, la ganancia de peso, con beneficio cardiovascular.
•Opción de continuar los secretagogos de insulina (sulfonilurea o
meglitinidas) cuando solo se usa insulina basal.
•Descontinuar los secretagogos de insulina si se inician los bolos de insulina o
insulina premezclada.
•Las glitazonas(en revisión) se suspenden al iniciar insulina.
•Los DPP-4, GLP-1 aún no claramente definidos. Pueden mejorar control.
GUIAS: Alcanzar la meta de HbA1c en lapso de 6-12 meses.
Canadian diabetes. Spring 2011,5
¿ Cómo dosificar la insulinoterapia ?
Recordemos siempre:
Cómo lo compenso? Usted inicie…arranque!
•Cualquier dosis de inicio puede no ser la correcta
•Modificar en forma progresiva (titrar) lleva al éxito.
•No hay dosis máxima de insulina
GUIAS: Alcanzar la meta de HbA1c en lapso de 6-12 meses.
Canadian diabetes. Spring 2011,5
¿ Cómo dosificar la insulinoterapia ?
1.
•
•
•
Insulina basal una vez al día: meta es la glucosa en ayunas
Dosis inicial de 10 unidades a la hora de sueño (9-10 pm)
Dosis inicial a 0.2 unidades/kg de peso. Incremento hasta 0.5 uds/kg
Si la HbA1c > 7% y las glucemias pre-desayuno-almuerzo-cena > 70-130 mgs% este
paciente requiere insulina prandial (Ejl. 0.1 Ud/kg)
2.
La mayoría de los pacientes van a requerir entre 40-50 unidades de insulina basal para
alcanzar la meta de GA.
3. El paciente debe incrementar 1 unidad cada noche o 2 unidades cada 3er día si está cerca
de la meta (130- 180 mgs%) o 4 unidades si la GA es mayor de 180 mgs% hasta alcanzar
la meta de GA.
4. Si hipoglucemia (< 70 mgs%), reducir Insulina basal en un 10% o en 4 unidades, esto
depende de la severidad de la hipoglucemia.
GUIAS: Alcanzar la meta de HbA1c en lapso de 6-12 meses.
Canadian diabetes. Spring 2011,6. Clinical Diabetes 27,2,2009
¿Cómo dosificar la insulinoterapia?
2. Insulina basal + insulina en bolos
Si ya el paciente estaba en insulina basal y se agregan bolos
de insulina, se calcula el 10% de la dosis de insulina basal.
Ej. Si el paciente se administra Insulina NPH 50 unidades a la
HS, se administrará Insulina en bolos 5 unidades con cada
comida o con la comida principal. Modificar
progresivamente para alcanzar la dosis correcta.
GUIAS: Alcanzar la meta de HbA1c en lapso de 6-12 meses.
Canadian diabetes. Spring 2011,5
¿Cómo dosificar la insulinoterapia?
2. Insulina basal + insulina en bolos
Si el paciente nunca ha utilizado insulina:
Calcular la Dosis total de insulina diaria (DTI): 0.5 u/kg
Distribuir 40% de la DTI= Dosis de insulina basal y
el 60% de la DTI= Dosis de insulina en bolos (dividirla entre las tres comidas)
Otro esquema es dividir la DTI en 50% para la dosis basal y el otro 50% para los bolos.
La dosis de insulina basal se va modificando conforme la GA y los bolos de insulina según
el valor de glucemia preprandial o 2 horas después de la comida.
Recordar que cualquier método funciona ya que lo importante es modificar
progresivo la dosis y no la dosis de inicio!
GUIAS: Alcanzar la meta de HbA1c en lapso de 6-12 meses.
Canadian diabetes. Spring 2011,5
¿Cómo dosificar la insulinoterapia?
3. Insulina premezclada dos veces al día
La forma más fácil de iniciar este régimen es empezar a una dosis entre 5 y 10
unidades antes del desayuno y antes de la cena, y luego modificar
progresivo la dosis. Ej. Insulina 70/30, 10 unidades antes del desayuno y 5
unidades antes de la cena.
Se puede calcular la DTI y luego dividir la dosis en 2/3 partes para el desayuno
y 1/3 parte para la cena, puede ser también ½ para el desayuno y la ½
para la cena.
Lo importante es modificar la dosis (titrar)
GUIAS: Alcanzar la meta de HbA1c en lapso de 6-12 meses.
Canadian diabetes. Spring 2011,7
¿Cómo dosificar la insulinoterapia?
DOSIS TOTAL DE INSULINA : Rango de 0.3 a 1.5 unidades/kg/dia
Pacientes con DM1, delgados, insuficiencia renal, disfunción hepática, ancianos o
pacientes que requieren < 30 unidades son probablemente más insulino sensibles.
DTI 0.3-0.5 unidades/kg/dia
Pacientes con DM2, obesos, infecciones, corticoterapia, postquirúrgico, post IAM o
requieren > 50 unidades tienen menos sensibilidad a la insulina.
DTI 0.5-1.5 unidades/kg/dia
Mayoría de los pacientes con DTI 0.5-0.7 unidades/kg/dia
Dosis de correción:
Factor de sensibilidad: marcador de variación de la glucemia del paciente en relación a 1 unidad. 1500
ó 1800 dividido por la DTI.
Ej. Un paciente utiliza Insulina 50 unidades diarias. 1500/50= 30, 1 unidad de insulina reducirá en 30
mgs la glucemia del paciente. Corrección de inicio con 2 unidades.
Otro método de ajuste: 1500/kg de peso= X (factor de ajuste)
(valor de glucosa encontrado – valor de glucosa deseado)/X = suplemento de insulina
Ej. Paciente de 80 kgs. 1500/80= 18.75 (200-140)/18.75= 3 unidades
GUIAS: Alcanzar la meta de HbA1c en lapso de 6-12 meses.
Journal of pharmacy practice 2009:22:467
INSULINOTERAPIA OPTIMA EN PACIENTES CON DM2
HbA1c promedio 6.8%, 6.9% y 7.1% en promedio p =0.28
INSULINOTERAPIA OPTIMA EN PACIENTES CON DM2
43.2%
44.7%
31.9%
En pacientes con HO, al iniciar insulinoterapia como
tomamos la decisión?
GLUCEMIA
POST
PRANDIAL
INSULINA DE ACCIÓN
CORTA
PRANDIAL
GLUCEMIA DE
AYUNAS
INSULINA DE ACCION INTERMEDIA O
PROLONGADA
BASAL
PENSAMIENTO POSITIVO
• Introducción temprana de la insulinoterapia en el
paciente que se beneficiará de la reducción de
complicaciones.
• Triple farmacoterapia? La insulina basal puede ser su
mejor opción!
• Qué hacer con los hipoglucemiantes orales?
Mantenerlos («falla secundaria»), cada uno
necesitaría ser reemplazado por 20-30 unidades de
insulina extra; 60 Uds antes de mejorar glucemia!
Que se está investigando en el mundo?
¿CUAL SERÁ EL FUTURO DE LAS INSULINAS
MODERNAS EN EL TRATAMIENTO
DE LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS 2?
2 PREOCUPACIONES PRINCIPALES AL INICIAR INSULINOTERAPIA
RIESGO DE HIPOGLUCEMIA
GANANCIA DE PESO
¿COMO MINIMIZAMOS ESTOS RIESGOS?
El futuro es hacia insulinas análogas de acción prolongada con mayor
seguridad, en una sola dosis y con mayor flexibilidad en el horario.
OSMAR y MICHELLE
Insulinoterapia en pacientes con
Diabetes mellitus tipo 2
ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD
Dra. Lucy F. Villagra
Endocrinóloga
Ajustes en Insulinoterapia
(Nombre del paciente)
Mi meta de glucosa es: Glucosa de ayunas ______
Glucosa postprandial_______
Usted puede cambiar la dosis de insulina si los valores de glucemia han permanecido en los rangos
siguientes en promedio de 4-7 días.
Si antes del desayuno mi valor de glucosa ha sido:
Demasiado bajo o hipoglucemia nocturna
Reducir la insulina basal en la tarde en ___
Está en el rango de meta
No cambiar
Demasiado alto
Aumentar la insulina basal en la tarde en ___
Si antes del almuerzo mi valor de glucosa ha sido:
Demasiado bajo o hipoglucemia en am
Reducir la insulina bolo del desayuno en ___
Está en el rango de meta
No cambiar
Demasiado alto
Aumentar la insulina bolo del desayuno en ___
Si antes de la cena mi valor de glucosa ha sido:
Demasiado bajo o hipoglucemia en pm
Reducir la insulina bolo del almuerzo en ___
Está en el rango de meta
No cambiar
Demasiado alto
Aumentar la insulina bolo del almuerzo en ___
Nota: Pacientes con esquema de insulina basal BID o Insulina premezclada ajustar la dosis de la
mañana en vez de la insulina bolo del almuerzo.
Canadian diabetes. Spring 2011,6
Ajustes en Insulinoterapia
Mi meta de glucosa es: GA ______
GPP_______
Usted puede cambiar la dosis de insulina si los valores de glucemia han permanecido en los rangos
siguientes en promedio de 4-7 días.
Si antes de acostarse mi valor de glucosa ha sido:
Demasiado bajo o hipoglucemia pm
Reducir la insulina bolo de la cena ___
Está en el rango de meta
No cambiar
Demasiado alto
Aumentar la insulina bolo de la cena en ___
Si ha tenido hipoglucemia en 1 – 2 días seguidos, disminuya la insulina causante en 2 unidades. Si la
hipoglucemia es entre:
•Desayuno y almuerzo
Reducir el bolo de insulina del desayuno en 2 unidades, si no hay insulina
en bolo en el almuerzo reducir la NPH de la mañana o la insulina premezclada en 2 unidades
•Almuerzo y cena
Reducir el bolo de insulina del almuerzo en 2 unidades
•Cena y hora de acostarse
Reducir el bolo de insulina de la cena en 2 unidades
•Hora de acostarse y desayuno Reducir la insulina basal de la tarde en 2 unidades
Canadian diabetes. Spring 2011,6
Prescripción de Insulina
1. Seleccione el tipo de insulina (basal, bolo o premezcla). Insulina humana
tradicional o análogos.
2. Seleccione la marca de insulina que utilizará.
3. Complete la dosis correspondiente y como realizará la modificación de la
insulina (titrar).
4. Seleccione con que se administrará la insulina: lapicero, jeringas, etc.
5. Seleccione los requerimientos necesarios a utilizar; agujas, lancetas, tiras,
etc.
6. Complete la cantidad de insulina (frascos) y otros.
7. Fecha y firma
8. Educación en RAM: Identificar y tratar hipoglucemia.
GUIAS: Alcanzar la meta de HbA1c en lapso de 6-12 meses.
Canadian diabetes. Spring 2011,7
¿Cuándo se debe considerar insulinoterapia
en DM2?