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Memorias Convención Internacional de Salud Pública. Cuba Salud 2012. La Habana 3-7 de
diciembre de 2012
ISBN 978-959-212-811-8
COMPONENTE WEB PARA LA GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN
GENERADA EN LA CONSULTA DEL SISTEMA DE ATENCIÓN
PRIMARIA
ALAS SIAPS
Humberto Ruiz Salcedo1*, Yudenia Hernandez Gallego2, Nestor Brito Medina3
1 Centro de Informática Médica (CESIM), Universidad de las Ciencias
Informáticas, Boyeros, La
Habana.
2 Centro de Informática Médica (CESIM), Universidad de las Ciencias
Informáticas, Boyeros, La
Habana.
3 Centro de Informática Médica (CESIM), Universidad de las Ciencias
Informáticas, Boyeros, La
Habana.
*Autor para la correspondencia: [email protected]
RESUMEN
La gestión de la información generada durante las consultas médicas de
Atención Primaria de
Salud (APS) constituye el eslabón fundamental para lograr una atención de
mayor calidad a cada uno
de los individuos de la sociedad, sirviendo de base para la toma de decisiones
y para conformar la
Historia Clínica Individual (HCI) de los pacientes. Esta información, bien
gestionada permite a los
especialistas de los diferentes niveles de atención de salud contar con más
elementos a la hora de
emitir el diagnóstico e indicar tratamientos efectivos, además de contribuir al
desarrollo de
investigaciones.
El presente trabajo tiene como objetivo desarrollar un sistema informático que
facilite la gestión de
la información contenida en la HCI que provea información centralizada, legible
y bien estructurada,
mediante el uso de estándares internacionales; que permita contar con un
historial único de consultas
por paciente, facilitando el control, la prevención, prescripción, seguimiento y
monitoreo de los
problemas de salud, que sirva de base para la obtención de estadísticas
médicas y la dispensarización
de la población en la APS, basado en tecnologías libres, multiplataforma y de
código abierto.
Palabras Clave: Atención Primaria de Salud, Consulta Médica, Paciente,
Historia Clínica
Individual.
Memorias Convención Internacional de Salud Pública. Cuba Salud 2012. La Habana 3-7 de
diciembre de 2012
ISBN 978-959-212-811-8
Abstract
The management of information generated during medical consultations of
Primary Health Care
(PHC) is the fundamental link to achieve higher quality care to each of the
individuals in society,
serving as a basis for decision-making and to form Individual Medical Record
(IMR) of patients. This
information, well run allows specialists of different levels of health care have
more elements when
making the diagnosis and indicate effective treatments, and contribute to the
development of research.
This paper aims to develop a computer system to facilitate management of the
information contained in
the IMR to provide centralized information, legible and well structured, using
international standards,
which allows to have a single record per patient, facilitating the control,
prevention, prescription,
tracking and monitoring of health problems, as a basis for obtaining medical
statistics and
categorization of the population in the PHC, based on free technologies, and
open source platform.
Keywords: Primary Health Care, Medical Consultation, Patient, Individual
Medical Record.
INTRODUCCIÓN
En la búsqueda de una respuesta, que fuera más allá de lo que la experiencia
profana pudiera
caracterizar como historia clínica (HC), se pudo definir la HC, como el conjunto
de documentos
surgidos de la relación entre el médico y el paciente y; a partir de la segunda
mitad del siglo XX, como
el registro de la relación que se establece entre los usuarios y el hospital o la
atención primaria.
“Los primeros relatos con información clínica se deben a los "médicos"
hipocráticos del siglo V
(AC), quienes sintieron la necesidad intelectual de consignar por escrito, con
precisión y orden, su
experiencia profesional ante la enfermedad individual de sus pacientes; algo
que, de hecho, les servía
de herramienta fundamental, tanto para el tratamiento a otros pacientes con
signos y síntomas similares
como para enseñar a sus aprendices.” [1]
La HC es el elemento principal para el ejercicio profesional del personal
sanitario, satisface las
necesidades tanto del punto de vista asistencial, al ser el elemento recordatorio
para el trabajo clínico
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con el paciente, como del investigador y docente. Además permite realizar el
análisis retrospectivo del
quehacer profesional de los trabajadores sanitarios, o sea; no es más que el
documento donde se recoge
la información de la práctica clínica relativa a un enfermo y los procesos a los
que ha sido sometido.
“Lo que antiguamente era un cuaderno de notas para el médico que registraba
los datos del
paciente según su propio criterio, al aparecer la especialización, el trabajo en
equipo y la medicina
hospitalaria, pasó a ser un registro de un grupo de profesionales; donde es
considerada como el único
documento válido desde los puntos de vista clínico y legal a todos los niveles
de atención en salud. Con
frecuencia, en el campo de la atención primaria, la HC se denomina como
historia de salud.” [2]
Las necesidades de intercambio de información, el crecimiento de los sistemas
de información
hospitalarios, y la proliferación de tecnologías implementadas sobre Internet,
hicieron posible y
necesario que los documentos clínicos fueran compartidos entre hospitales,
organizaciones y
prestadores de salud. Este hecho ha posibilitado la existencia y maduración de
métodos y protocolos
que establezcan de manera segura el intercambio de información médica.
La HC está llamada a ser uno de los elementos fundamentales en la medicina,
lo cual se ha ido
dificultando debido a las limitantes que presenta la Historia Clínica
convencional o en papel.
En Cuba, con el surgimiento del Equipo Básico de Salud (EBS) conformado por
el médico y la
enfermera de la familia, aparece en el Sistema Nacional de Salud (SNS) la
Historia Clínica Individual
(HCI). En sus inicios la HCI se encontraba en manos del paciente lo cual traía
consigo que las mismas
no estuvieran disponibles en el momento de realizar estudios médicos, se
perdía la planificación,
control y seguimiento de los pacientes que no acudían periódicamente a los
consultorios del médico de
la familia; a ello también se le debe agregar la pérdida y deterioro de las
mismas.
Con el objetivo de disminuir las deficiencias provocadas por la posesión por
parte de los pacientes
de las HCI la Dirección del SNS decide en el año 1996 recoger las HCI y
mantenerlas en los
correspondientes consultorios del médico de la familia; esta acción resolvió
algunos de los
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inconvenientes existentes pero trajo consigo nuevos problemas entre los que
destacó la escasez de
espacios para almacenar el creciente volumen de información, de igual modo
los errores de archivado
han provocado demora a la hora de consultar alguno de estos documentos.
Con la adopción de esta
medida aumentó notablemente el número de pacientes que se personalizan en
los hospitales sin la HCI,
lo cual provoca que en dichas instituciones médicas no se tenga conocimiento
inmediato de la historia
de salud del paciente teniendo que esperar por el traslado de la HCI
correspondiente al paciente por
parte del médico de la familia, aumentándose con ello la posibilidad de
deterioro de tan importante
documento clínico.
La HCI presenta además una serie de limitantes, en muchas ocasiones se
encuentran tanto en
manos de los pacientes, como archivadas en los consultorios del médico de la
familia como son:
El desorden y la falta de uniformidad de los documentos traen consigo que
dentro de la HCI la
información no se encuentre cuando se necesita lo que provoca una baja
disponibilidad de la
información contenida en esta y por ende que en muchas ocasiones se oriente
la repetición de exámenes
complementarios con todos los gastos económicos que los mismos demandan.
Dentro de la Historia Clínica la información se encuentra poco estructurada
creando problemas a la
hora de buscar datos específicos por parte de un profesional de la salud, al
tener que revisar la HC
completa, empleando tiempo de trabajo de los integrantes del EBS, el cual se
pudiera utilizar en otras
tareas.
En toda institución de atención de salud, el profesional que radica en esta debe
poder consultar la
información de un paciente, independientemente de en qué centro se
encuentre almacenada, sea del
mismo nivel de atención o un nivel adyacente. La información que necesita
consultar el médico en
ocasiones no es confiable, además de no estar estructurada de forma correcta,
empañando su
entendimiento y dificultando la toma de las decisiones. La información
contenida no es inalterable por
lo que las HCI han ido perdiendo el carácter científico ya que muchos médicos
han perdido la
confianza del contenido de la misma.
A nivel nacional existen carencias de sistemas informáticos relacionados con la
gestión de la
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información generada en las consultas médicas en la APS, por lo que se ve
afectada la comunicación
entre las distintas especialidades imposibilitando al médico tener una visión
más amplia de los estudios
realizados al paciente en un entorno integral, donde cada especialista pueda
tener acceso al historial
clínico del paciente, contar con información médica actualizada y tener acceso
a los resultados de los
exámenes realizados de forma instantánea.
Estas carencias también dificultan los diagnósticos certeros, teniendo en
cuenta antecedentes
patológicos y otros, así como facilitar el tratamiento y seguimiento del paciente
en consecuencia con el
entorno en el que convive, disminuyendo así la calidad de vida de los
pacientes; ya que al no garantizar
la oportunidad y consistencia de la información se dificulta la efectividad y
eficiencia de los procesos
relacionados con la salud, trayendo como consecuencia un decremento de la
calidad en la atención
médica.
“Pero el principal problema al que se enfrenta la APS en los últimos años a
nivel internacional es la
demanda excesiva de consultas. Ésta puede ser definida como la que conlleva
masificación y, como
consecuencia, una disminución del tiempo de atención deseable para cada
paciente o un alargamiento
excesivo de la duración de la consulta a demanda, en detrimento de otras
actividades del centro.”[3]
“Esta demanda excesiva se manifiesta sobre todo a través de dos indicadores,
el primero sería la
presión asistencial que no es más que el número total de pacientes atendidos
por el profesional sanitario
al día, y el segundo sería la frecuentación que es el número de visitas por
paciente al año.”[4]
“La sobrecarga asistencial tiene como consecuencias principales una
disminución del tiempo de
consulta dedicado al paciente, muy por debajo actualmente de los 10 minutos
que reclaman la mayoría
de los profesionales, incapacidad de desarrollar programas de prevención y
promoción de la salud y
una mayor prescripción, lo que a su vez genera un aumento de la frecuentación
por parte del usuario,
con lo que se entra en una espiral de deterioro progresivo de la calidad de la
asistencia que se presta en
los centros de salud.”[5]
La atención médica en las consultas médicas en la APS se ve limitada por los
disímiles factores
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mencionados anteriormente que atentan contra el aumento de la calidad de la
misma, afectándose la
calidad de vida del paciente.
OBJETIVO
El objetivo de la investigación es desarrollar un sistema informático que facilite
la gestión y
visualización de la información generada en la consulta de la Atención Primaria
de Salud y ayude a
disminuir la frecuentación, los gastos económicos en los que se incurre al
repetir estudios de
laboratorio y radiología, y las malas decisiones por falta de información
oportuna.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realiza una búsqueda y análisis de bibliografías existentes sobre la HC y la
historia de su
informatización así como de soluciones existentes hasta la fecha que permitan
su gestión e integración
con otros niveles de atención.
Se utiliza la observación directa del sistema de trabajo de los médicos
especialistas de la APS y el
flujo de información entre las diferentes especialidades, departamentos y
entidades de salud lo cual
permitió tener un punto de partida para realizar el modelado de los procesos
como una abstracción o
reproducción simplificación de la realidad. Este análisis permite la realización
de la propuesta del
Componente Web para la gestión de la información generada durante las
consultas de APS.
Sobre la línea de la Gestión de Procesos de Negocio BPM, se definieron los
conceptos
relacionados con los procesos de consulta médica brindados en la APS según
la metodología propuesta
(RUP) por el grupo de analistas del proyecto Sistema Integral para la Atención
Primaria de Salud
(SIAPS) que permitieron la confección de la documentación y artefactos.
Con el objetivo de lograr la integración de la aplicación y el implícito flujo de
información entre
distintos niveles de atención, así como un desarrollo más ágil, una aplicación
de mejores rendimientos
y menores costos de despliegue se utilizaron las herramientas para el
desarrollo descritas a
continuación.
La plataforma seleccionada JEE 5 (nivel web basado en el framework JSF,
niveles de servicio y
dominio basados en el framework EJB 3.0, acople entre niveles utilizando el
framework Seam) facilita
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la integración de múltiples frameworks que ofrecen muchas mejoras en cuanto
a persistencia,
seguridad, logs, internacionalización, BPM, testing, tareas asincrónicas, web
services y Ajax.
RESULTADOS
El componente web propuesto permite ingresar datos, tanto de pacientes sanos
como enfermos, por
diferentes profesionales y especialidades. Estos son guardados de forma tal
que permita la múltiple
visualización para diversos fines. Además permite organizar mejor los
seguimientos y el historial de
consultas realizadas a un paciente así como facilitar y dar reportes confiables
para realizar
investigaciones.
En el registro en papel el médico debe marcar la información mentalmente o
subrayando las
palabras más importantes. La propuesta permite al profesional de la salud
encontrar e interpretar datos
de forma más rápida y reaccionar ante ellos.
Partiendo de la planificación previa de citas para el día, el profesional puede
dar inicio al proceso
de consulta. El componente proporciona como información de interés los
antecedentes familiares y
personales del paciente al que se consulta y las alergias que ha presentado a
lo largo de su vida. Permite
registrar de forma codificada y estandarizada los motivos de la consulta según
el Codificador
Internacional para la Atención Primaria (CIAP) y además agregar
observaciones de interés para el
médico.
En la actualidad el personal médico recurre de forma abusiva a la indicación de
exámenes
complementarios para confirmar los diagnósticos sin tener en cuenta los gastos
en que se incurre y los
riesgos implícitos para los pacientes decrementando el uso del método clínico.
La salud cubana es gratis pero cuesta. Debido a la no existencia de un registro
médico único
muchas veces no resulta posible para los médicos poder revisar los exámenes
orientados en el nivel de
atención previo donde fue tratado el paciente, y estos son orientados
nuevamente, con el gasto implícito
de reactivos muchas veces adquiridos en el exterior a precios muy elevados. El
paciente en el mejor de
los casos es víctima de la demora o tardanza en la solución y tratamiento a su
problema de salud, y en
el peor de los casos puede contraer otra enfermedad o ser víctima de las
consecuencias de las
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radiaciones, empleadas en muchos de los exámenes a que son sometidos para
poder obtener
información de apoyo al diagnóstico.
El componente, al contar con un registro único por paciente, permite que no
sean repetidos los
exámenes y que los resultados que estén disponibles sean mostrados al
profesional durante la consulta.
Para realizar el diagnóstico, la solución propuesta provee una implementación
del codificador de
problemas de salud Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP) el
cuales recoge los
problemas de salud más frecuentes en la atención primaria, esta
implementación se convierte en un
asistente para el diagnóstico de enfermedades permitiendo la uniformidad en
los nombres según el
estándar, relacionando cada uno con sus enfermedades correspondientes en la
Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE). Además permite agregar observaciones;
clasificaciones de los
problemas de salud y los diagnósticos según su tipo, aparición, registro y
duración; así como crear una
asociación entre problemas de salud que permite visualizar las evoluciones de
un determinado
problema.
El tratamiento a los problemas de salud del paciente es quizás el punto más
importante de la
consulta pues muchas veces en las entidades de la APS no se conocen los
fármacos que se encuentran
en existencia en la farmacia. Por esta razón son emitidas prescripciones
médicas para medicamentos
que no se encuentran en existencia, ocasionando la molestia del paciente que
se ve obligado a repetir el
proceso. La propuesta permite realizar una búsqueda de medicamentos
organizados según el Sistema
de Clasificación Anatómica, Terapéutica, Química (ATC), prescribir un
tratamiento alternativo o no
farmacológico, realizar las indicaciones para el consumo del medicamento y
agregar observaciones
sobre el mismo.
Así también permite registrar los resultados de los exámenes físicos
practicados al paciente, lo que
fomenta el correcto empleo del método clínico como principal herramienta para
poder lograr un
diagnóstico más certero. Aquí son registrados los resultados y las
observaciones que detecto el médico
durante el examen físico.
La solución propuesta provee además las opciones de realizar seguimientos a
los pacientes,
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permitiendo agrupar un conjunto de consultas por determinado criterio, siempre
a juicio del profesional
de la salud. Este seguimiento permite una mejor organización, interpretación y
búsqueda de datos que
se conviertan en la base de las acciones del médico para darle solución a los
problemas de salud del
paciente.
Para facilitar la labor del médico se provee de una visualización de la tarjeta de
vacunación del
paciente, esta contiene las vacunas recibidas por el paciente y las dosis de las
mismas así como los
eventos adversos.
Se mantiene un histórico de Talla/Peso que permite visualizar los cambios de
peso, talla y masa
corporal en diferentes formatos y tipos de gráficas (líneas, barras y pastel).
Además se cuenta con una
hoja de flujo de medicación donde se muestran todos los medicamentos que ha
tomado el paciente en
su vida.
Se registran los signos vitales del paciente y se permite visualizar en diferentes
formatos y tipos de
gráficas (líneas, barras y pastel).
Para lograr realizar un mejor seguimiento, prevención y predicción de los
problemas de salud del
paciente, que es el objetivo principal del nivel de atención primaria, se provee
de una línea de
evolución donde se pueden ver los episodios clínicos de un problema de salud
y su evolución en otro
problema en caso de existir así como un resumen de cada una de las consultas
donde fue tratado.
Todas estas funcionalidades permiten elevar la productividad y eficiencia del
médico en el
tratamiento de los problemas de salud del paciente, además de sustituir la
importación de este producto
de software, el pago de su licencia y soporte técnico.
Emplear el sistema que se propone en la siguiente investigación, no solo
tendría un profundo
aporte en la calidad del servicio y en la salud de la población, sino también
contempla aristas
económicas. En la actualidad el Componente forma parte de una propuesta de
exportación a la empresa
venezolana PDVSA que de ser aprobada reportaría ingresos económicos para
el país.
CONCLUSIONES
La realización de consulta es el proceso fundamental que se lleva a cabo en
la atención
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primaria. La ágil y correcta realización de este proceso garantiza una mejor
prevención,
predicción y seguimiento de los problemas de salud de los pacientes.
Para facilitar este proceso de consulta así como realizar seguimientos y
estudios es necesario
solucionar los problemas propios del empleo del registro medico tradicional
utilizando para ello
las posibilidades de las Tecnologías de la Informática y las Comunicaciones
(TICs).
El estudio y modelado de los procesos de negocio demostró la necesidad de
desarrollar un
sistema que permitiera gestionar y visualizar la información generada durante
las consultas de
APS y permitió identificar las funcionalidades que el sistema debería poseer al
ser desarrollado.
La arquitectura utilizada provee un ambiente robusto, seguro y flexible para
el desarrollo del
sistema. Se implementó un componente web que gestiona la informacion
generada en las
consultas de APS.
Se implementó un componente web que facilita la gestión de la información
generada en las
consultas de Atención Primaria de Salud.
REFERENCIAS
1.Torralba V. (2003) Estandarización de la historia clínica electrónica [en línea].
Disponible en:
http://greco.dit.upm.es/~tomas/cursos/isi/trabajos/2003/vtorralba.pdf
2.Ídem a referencia 1.
3. Autores, Colectivo. (2005). Burocracia en las consultas de Atención Primaria e
informatización: ¿hemos
mejorado? pp.18. Disponible en:
http://www.medicinageneral.org/revista_71/pdf/18_23.pdf
4. Ídem a referencia 3.
5. Ídem a referencia 3
4. Reiser, S.J. (1991) The clinical record in medicine. Part 1: Learning from cases. Ann
Intern Med. pp. 902-7.
5. Autores, Colectivo. (2009) Historia Clínica Electrónica, Curso Universitario Sistema
de Información en los
Sistemas de Salud. Instituto Universitario Del Hospital Italiano de Buenos Aires. pp. 7.
Disponible en:
http://campus.hospitalitaliano.org.ar/course/view.php?id=855