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Línea SAMG
SOCIEDAD ARAGONESA DE MEDICINA GENERAL
Número 4. Marzo. 2006
Ricardo Canals:
“Muchas veces, por
ideología, se priva a los
ciudadanos de cosas
elementales”
Gestión Sanitaria y Gestión Clínica:
Cartera de Servicios
El Síndrome Metabólico,
la gran cruzada del adipocito
Intoxicación por paracetamol en niños
Inmigración y Salud
Estudio CAPSIME
Centro de Salud de Cariñena:
la Calidad como seña de identidad
VI Congreso Interautonómico de la
Medicina General “Pirineos 2006”
VIII Jornadas de la SAMG
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Solidaridad
Navidad solidaria.....y productiva con Nicaragua
D
urante 5 días, el pabellón 6 de la
Feria de Zaragoza se convirtió
en la alternativa preferida por los
niños para disfrutar de sus vacaciones.
Desde el lunes 26 hasta el viernes 30
de diciembre tuvo lugar esta “Fiesta”
organizada por Feria de Zaragoza con
la colaboración del Gobierno de Aragón
La Feria tuvo más de 20.000 visitantes
a lo largo de estas cinco jornadas, que
participaron de las múltiples activdades
propuestas.
La SAMG estuvo presente en
la Feria con un stand dedicado a la
SEMG Solidaria con el objeto de recaudar fondos para el proyecto de construcción de la Unidad clínico-docente de
Ciudad Sandino. Además de vender
diversos productos de merchandising,
referidos a la SEMG y a la Fundación
SEMG Solidaria, se trabajó durante
todas las jornadas de la Feria en la difusión de los objetivos y actividades de la
SEMG Solidaria con folletos, cartelería,
posters, fotografías y la emisión permanente de un vídeo de la Unidad clínico
docente de Ciudad Sandino.
ULTIMA HORA
Después de varias semanas de
viaje ya ha llegado a Managua el
contenedor de material médico que
se envió desde la SAMG.
Ya han comenzado los trabajos de
explanación del terreno de la futura
Unidad clinico docente de Ciudad
Sandino.
Publicación Periódica de la Sociedad
Aragonesa de Medicina General
Dirección periodística
Angel Giner
Comité Editorial
Félix Erdociaín
Soledad López Fañanas
María Victoria Fustero
Marino Franco
José González Ramos
Sociedad Aragonesa de Medicina General
Edita: S.A.M.G
Madre Vedruna, 10, 5º Dcha
Tfnos. 976.239371 - 629.907.075
50008-ZARAGOZA
Depósito Legal: Z-2376-05
Colaboran en este número
José Manuel Cucalón, Mario
Bárcena, Carlos Cebrián ,
Antonio Oto, Alejandro Marín,
JavierMartínez Blasco,
Carlos Martínez Casanova
[email protected]
Imprime: KRONOS SL
Menéndez Pelayo, 4 Tfno. 976467850
50009-ZARAGOZA
LíneaSAMG no se responsabiliza ni
comparte , necesariamente, las
opiniones y afirmaciones realizadas
por los autores de los trabajos
publicados en esta revista
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Opinión
Editorial
SUMARIO
2
Opinión:
Editorial
4
Curso
Habilidades y
procedimientos
9
Escuela de
Gestión:
Cartera de
Servicios
12
Síndrome
Metabólico
18
Inmigración
y Salud
22
Mucha gestión... política
SEMG
Solidaria
3 E
Congreso
Pirineos 2006
7
Centro de
Salud de
Cariñena
11
Entrevista:
Ricardo
Canals
15
Intoxicación
por
paracetamol
20
Estudio
CAPSIME
Sociedad Aragonesa de Medicina General
scuchamos con interés las noticias que llegan del otro lado de nuestras lindes
comunitarias acerca de las inversiones en Atención Primaria que algunas
Comunidades están impulsando. Así, Cataluña afirma hacer un esfuerzo presupuestario para reforzar la A.P. tanto a nivel de recursos humanos (RRHH) como de estructura. Castilla La Mancha parece que ha decidido dar un importante impulso a la A.P. desde
el punto de vista tecnológico, sin precedentes. La Rioja y País Vasco han invertido en tecnología de última generación para dotar a los Centros de Salud de mejoras sustantivas.
Extremadura se jacta de su impulso en Primaria jamás visto anteriormente. Y uno se
queda con cara de tonto al pensar cómo es posible que estando nuestra Comunidad
Autónoma (más concretamente su SALUD) gestionada en buena parte por personal procedente de Primaria, no sea posible avanzar en estos campos.
Para cuándo la inversión en primaria sin paliativos, sin excusas, sin ventas de
motos. Para cuándo una reorganización y adecuación de RRHH; para cuándo un apoyo
logístico y tecnológico largamente exigido; para cuándo una reforma estructural adecuada. Es meritorio saber que estamos avanzando hacia el modelo de excelencia (EFQM
para los distraídos) y que en especializada se camina hacia los Centros de alta resolución,
más cercanos a los ciudadanos y de gran repercusión mediática. Son grandes avances en
año electoral que pueden tener sus frutos políticos. Pero, ¿y la informatización de Centros
en Primaria? ¿Alguien sabe a qué velocidad se hace? Y la dotación de nuevas tecnologías para primaria, ¿alguien sabe qué es de esto? Algunos Centros que quieren informatizarse no pueden, y a los que no quieren se les impone (tal vez el interés es electoral = nº
de habitantes). Los que esperan bisturís eléctricos, van dados, y los que no los piden tienen tres. Los Centros que quieren tecnologías nuevas como un ecógrafo que los dote de
mayor capacidad de resolución, no cuentan con estudios randomizados o metanálisis que
los respalden (como si las demás tecnologías los tuviesen), y deben buscarse la vida en
otras Instituciones (si les dejan, claro). Los que necesitan más personal deben esperar a
que algún político o gestor tenga la suficiente valentía (congojos en castizo) para hacer
una adecuada reestructuración de personal. Y de la formación continuada ni hablamos.
Para qué más de lo mismo, poco dinero para programas prioritarios para la dirección y no
para los profesionales (este año: Dependencia; y quién dice que no es importante, claro
que sí) Tampoco menciona la coordinación con especializada y la igualdad de criterios
entre los sectores sanitarios (en uno es así y en otro asá).
Y para postre no hablemos de otros temas de enorme interés para la Primara
como son la tan esperada receta electrónica o la Ley del medicamento, la gripe aviar, la
obesidad, la carrera profesional y un largo etc.. de cuestiones relevantes . ¿Se consulta a
las Sociedades Científicas de Primaria en alguna cuestión? La nuestra no ha sido llamada nunca para consultar nada. No debemos tener opinión o si la tenemos no es importante para SALUD (¿sabrán que existimos?). Eso si, nos llaman para avalar guías de actuación de gran interés socio-sanitario.
En definitiva, que pasamos envidia de ver que otros empiezan ya a entender
aquello de más recursos para Primaria (que mejora la calidad sanitaria) y que nosotros
estamos viendo como se hace política.
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Actividades
Durante los días 4,5 y 6 de Mayo de 2006
Jaca acogerá un año más el Congreso
Interautónomico de Medicina General “Pirineos 2006”
J
aca seguirá siendo la sede del
Congreso Interautonómico de la
Medicina General que organiza la
SAMG, pero esta sociedad científica se
ha propuesto cambiar radicalmente su
concepción y estructura.
La actividad estrella de la SAMG
abandona su ubicación invernal para
centrar toda su actividad en la primavera, durante la primera semana de Mayo.
Con un programa de contenidos por y
para los médicos generalistas, el congreso matiza su oferta con una importante
presencia de ponentes asociados a la
SAMG, que ofrecerán a los asistentes
una visión pragmática y certera de temas
de la consulta diaria, a través de interesantes Talleres como deshabituación
tabáquica, ecografía o migrañas. La presencia de expertos abarcará capitalizará
el desarrollo de interesantes Talleres vinculados a la violencia doméstica, diabetes, arritmias, interpretación de analítica,
insuficiencia cardíaca y RCP avanzada.
El congreso se abrira con una conferencia de Juan Gervás, un médico que
analiza con maestria los aspectos más
singulares de la consulta de atención primaria.
No faltará en el Congreso el cuerpo
a cuerpo del debate que ya se iniciara
años atras con los conocidos “Debates
La Ciudadela, un recinto único que caracteriza la ciudad de Jaca.
en vivio y en directo”, sobre temas que
afectan habitualmente a la profesión
médica. Esta vez se ha buscado el
momento relajado del café para debatir
sobre las relaciones del colectivo con la
Administración o con la Justicia. En
ambas propuestas se contará con prestigiosos expertos.
La actividad congresual estará
abierta a Comunicaciones y Posters, y
no olvidará la faceta lúdica y cultural que
oferta la ubicación única y excepcional
de la cita con una visita guiada a
Pirenarium, el parque temático vinculado
al núcleo montañero que da nombre a
este Congreso de la Medicina General.
Una sede congresual con
La Residencia Universitaria de Jaca es un enclave emblemático para la Universidad de
Zaragoza. Sus cursos de verano, con una trayectoría de varias décadas, gozan de un reconocido presitigio dentro y fuera de España. Esta
instalación es un frecuente punto de encuentro
de propuestas científicas universitarias de muy
diversa índole. La Sociedad Aragonesa de
Medicina General ha apostado este año por
impregnar al Congreso Interautonómico de la
Medicina General con un marcado acento universitario llevando las actividades científicas y el
alojamiento de los congresitas a esta veterana
institución universitaria .
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Actividades
VI CONGRESO INTERAUTONÓMICO “PIRINEOS 2006”
VIII JORNADAS DE LA SOCIEDAD ARAGONESA DE MEDICINA GENERAL
Jaca, 4,5 y 6 de Mayo de 2006
NORMAS PARA LAS COMUNICACIONES
1. Los trabajos podrán ser presentados mediante exposición
oral o póster. Se establecen las siguientes modalidades:
a) Comunicaciones originales: trabajos de investigación en el
ámbito de la Atención Primaria.
b) Posters.
2. Sólo se admitirán trabajos que no hayan sido publicados o
admitidos para ser publicados previamente, y que no hayan
sido presentados previamente a otros congresos.
3. Los resúmenes se remitirán a la Secretaría Técnica
4. La presentación del resumen no admite tablas y los resultados deberán ser redactados en forma de texto, cuya extensión
total no podrá exceder de 300 palabras. Las abreviaturas
empleadas deberán ser descifradas la primera vez que aparezcan.
5. Los resúmenes de las comunicaciones originales incluirán
expresamente los siguientes epígrafes:
a) Objetivos (con o sin introducción).
b) Metodología.
c) Resultados
d) Discusión y Conclusiones.
6. El número máximo de autores es de seis.
7. Los resúmenes de las comunicaciones originales presentados serán evaluados por el Comité Científico, cuya decisión
será inapelable tanto en orden a su admisión como al tipo de
presentación adjudicada.
8. Una vez aceptado el resumen, no se podrá modificar ninguno de los datos referidos a la comunicación original o del caso
clínico. No se admitirán resúmenes de trabajos en los que no
consten los resultados o estos sean parciales.
9. La Secretaría Técnica acusará recibo del resumen y de igual
modo posteriormente informará de su aceptación y del tipo de
presentación asignada.
10. La fecha límite para la recepción de resúmenes es el 21 de
abril de 2006.
11. El tiempo máximo de exposición oral será de ocho minutos;
para los pósters defendidos el tiempo máximo será de tres
minutos. La no presentación a la defensa pública del trabajo en
el momento indicado por la organización privará a sus autores
del consiguiente certificado de presentación de la comunicación
en el congreso.
12. Los pósters deberán tener 100 cm de alto por 80 cm de
ancho. No se admitirán dimensiones diferentes por exceso o
por defecto. Deberán figurar colocados en los paneles habilitados a tal efecto en fecha y hora indicada por la organización.
13. Las presentaciones para las exposiciones orales deberán
realizarse exclusivamente en formato de Power Point. El archivo se entregará en el Departamento de Audiovisuales del
Congreso al menos una hora antes del comienzo de la sesión
correspondiente de Comunicaciones Orales. El Congreso dispondrá en las salas de proyector y ordenador equipado con
Power Point.
14. El Comité Científico otorgará los siguientes premios:
Comunicaciones orales: Premio de 300 €
Comunicaciones póster: Premio de 300 €
15. Los premios serán entregados durante el Acto de Clausura
del Congreso. Los autores deberán asistir a dicho acto o, en su
defecto, designar un representante que, en su caso, recoja en
su nombre el premio concedido. El incumplimiento de esta estipulación dará lugar a la pérdida del derecho a la percepción del
Premio.
Programa
Jueves, 4 de Mayo.
Tarde
17,00 h.: Recepción de asistentes y entrega de documentación. Inscripción en talleres.
18,30 h.: Acto inaugural del VI Congreso Interautonómico.
19,30 h.: Conferencia Inaugural: Enfermedades imaginarias y prevención cuaternaria en
Medicina General. Dr. Juan Gervás. Médico Atención Primaria.
21,00 h.: Aperitivo de Bienvenida.
Viernes, 5 de Mayo
Mañana: 9,30- 11,30 h.:
Taller 1. Claves para detectar la violencioa doméstica.Cómo mejorar las habilidades diag
nósticas para la detección de la violencia de género. Signos de maltrato.
Recursos asistenciales, legales y sociales que disponemos. Dra. Concepción Sanz Carrillo
(Hospital Miguel Servet. Zaragoza).
Taller 2. Tratamiento de la diabetes avanzada. Dr. Javier Acha.(H. M. Servet. Zaragoza).
Taller 3. Ecografía en Atención Primaria. Iniciación a la Ecografía en AP. Utilidad de esta
técnica en nuestro nivel asistencial. Dr. Delfín Sarasa y Dr. Manuel Granado
(Centro de Salud Cariñena. Zaragoza).
11,30 h.: Café
12,00- 14,00 h.:
Taller 4. Tabaco y Epoc. ¿Qué hacemos con el enfermo que sigue fumando? Dr. Marino
Marcén Letosa (Hospital de Jaca).
Taller 5. Manejo del paciente migrañoso. Claves diagnósticas y de tratamiento.
Dr. Domingo Casbas Vela (Centro de Salud Cariñena. Zaragoza).
14,15 h.: Comida de trabajo.
Tarde:
16,30 h.: Café de trabajo con... La Administración. Debate abierto sobre la Carrera
Profesional y su implantación en las diversas Comunidades Autónomas.
Participantes: Dr. Ignacio Burgos Pérez (Moderador), Dr. Cosme Naveda
Pomposo (Euskadi), Dra. Isabel Martín Montaner (Navarra), representante de La Rioja,
Dr. Lorenzo Arracó (Aragón).
19,00 h.: Visita a Pirenarium. Cena típica del Pirineo.
Sábado 6 de Mayo
Mañana:9,30- 11,30 h.:
Taller 6. Manejo de insuficiencia cardíaca en Atención Primaria.
Dra. Marisa Sanz Julve y Dra.Teresa Blasco (Hospital Miguel Servet. Zaragoza).
Taller 7 RCP Avanzada. Manejo del Megacode. Dra. Águeda Domínguez Delso (061
Zaragoza).
10,00 h.: Defensa de Posters y Comunicaciones.
11,30 h.: Café
12,00-14,00 h.:
Taller 8. ¿Qué hacemos con esta analítica? Interpretación de los resultados analíticos en
algunas patologías.
Dr. Juan Pérez Calvo (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza).
Taller 9. Odisea en la Consulta. Cómo sobrevivir en una consulta de Atención Primaria
actual. Dr. Jesús Domínguez Velázquez
14,15 h.: Comida de trabajo.
Tarde
16,30 h.: Café de trabajo con...Relaciones con la Justicia.
Debate abierto con dos expertos en Medicina Legal, sobre lo que te preocupa en
estos temas: Anticoncepción postcoital, historia informática, etc.
Ponentes: Dr. José Carlos Fuentes Rocañín (Hospital de la Defensa de Burgos).
Dra. Mª Carmen Martínez Altarribas.
18,30 h.: Acto de Clausura y entrega de Premios.
21,00 h.: Cena de Clausura. En el Gran Hotel de Jaca.
Secretaría Técnica: Viajes Zubiatur León XIII, 12. Zaragoza. Tfno. 976.210533 (Sta.Marta)
Sociedad Aragonesa de Medicina General
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Actividades
“Hemos diseñado un Congreso Interautonómico
A
ntonio Oto es el Presidente del
Comité Organizador de Pirineos
2006. Desde la SAMG ha diseñado con su equipo un Congreso que él
define claramente: “Hemos trabajdo
para preparar un Congreso ameno para
los participantes, prágmatico, con temas
que se presentan en la consulta diaria,
y en definitiva, de interés para el médico de Atención Primaria”, señala.
Para Antonio Oto los Talleres
serán la columna vertebral de la convocatoria: “Hemos preparado diez Talleres
que serán impartidos por auténticos
expertos en la materia. Algunos de ellos
como el de Ecografía muy vinculados a
nuestra Sociedad y que constituyen una
demanda permanente frente a la
Administración. Las diez propuestas son
muy interesantes”.
Junto a los Talleres, hay
temas que se abordarán de forma
específica en el ámbito general del
Congreso. “Además de la conferencia
inaugural, para la que hemos tratado de
buscar a un médico carismático -Juan
Gervás- en el abordaje de los temas
que ocupan y preocupan al médico de
AP, nos hemos propuesto mantener vivo
ese debate que siempre ha estado presente en este Congreso desde su primera época cuando se organizaba en
Formigal. Hemos puesto sobre la mesa
las relaciones con la Administración,
cada vez menos convincentes desde el
Dr. Antonio Oto.
buen ejercicio de la profesión, y la judicialización de la misma con un prestigioso experto, el Dr Fuentes Rocañín.
En resumen, una oferta que puede
motivar la presencia de los médicos
generales a pesar del cambio de fecha
impuesto por las circunstancias”, señaló
Antonio Oto.
COMITE ORGANIZADOR
Presidente:
Dr. Antonio L. Oto Negre
Miembros:
Dr. Domingo Casbas Vela
Dr. Héctor Pintado Sandoval
Dr. Vicente Compaired Aragües
COMITE CIENTÍFICO
Presidente:
Dr. Manuel Granado González
Miembros:
Dr. Mario Bárcena Caamaño
Dra. Ana Cristina Gálvez Villanueva
Dra. Guadalupe Blay Cortés
Dr. Carlos Martínez Casanova
Dr. Jesús Domínguez Velázquez
SECRETARÍA TECNICA
Viajes Zubiatur
León XII, 12. Zaragoza
Tfno. 976.210533
[email protected]
Reunión de trabajo
de varios miembros
del Comité Científico
Sociedad Aragonesa de Medicina General
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Actividades
Actualización y perfeccionamiento
Convocado el Curso de Formación Integral en
L
resto de las Estaciones hasta completar
a Sociedad Aragonesa de
toda la actividad. Cada Estación consta
Medicina General acogerá los días
de una explicación inicial de diez minu31 de marzo y 1 de abril el Curso
tos, seguida de unas prácticas tuteladas
FITyP de la SEMG.
de cuarenta y cinco minutos.
Esta propuesta formativa dirigida a los
Estaciones. Viernes, 31
médicos generales está patrocinada por
I. Traumatología. Patología del hombro.
Laboratorios GSK y sus objetivos son la
Infiltración local. Patología del codo.
adquisición, adecuación, actualización y
Infiltración local.
perfeccionamiento de una serie de
II. Urgencias. Vías de administración
conocimientos teóricos y prácticos dirigiurgente de fármacos. Vías Parenteral e
dos a la capacitación acreditada del
intraósea.
alumno, en una serie de habilidades
III. Neumología. Espirometría forzada,
básicas para las actuacines médicas
ejecución correcta. Utilidad y técnica de
que precisen de la realización de técnideterminación flujo espiratorio pico.
cas y procedimientos diagnósticos y
IV. O.R.L. Rinoscopia anterior.
terapeúticos en diversas áreas del
Tratamiento de urgencia de la Epistaxis.
saber médico.La acreditación de la actiEstaciones. Sábado, 1
vidad permite al alumno, además de
V. Traumatología. Patología de la mano.
conseguir el objetivo formativo, mejorar
Infiltración local tendinitis Du Quervain.
su expediente curricular. El curso tiene
Patología de la muñeca. Infiltración en
solicitada la acreditación SEAFORMEC.
síndrome del túnel carpiano.
La actividad se estructura en
VI. Urgencias. Permeabilización de vía
una serie de sesiones formativas
aérea. Intubación orotraqueal.
secuenciadas que permiten un adecuaCricrotirotomía de urgencia.
do flujo de participantes y aseguran la
VII. Neumología. Valoración neumológiadquisición efectiva de los conocimienca de gases.Pulsioximetría.
tos. Consta de de 4 grupos de 14 alumVIII. O.R.L. Diagnóstico diferencial de otinos que de manera simultánea inician la
tis media. Impedanciometría timpanoméformación. Una vez finalizada su
trica.
Estación, cada grupo va rotando al
Inscripciones: Exclusivamente a través del Delegado de Zona de Laboratorios GSK. (Socios de la SAMG, gratis)
Con el objetivo fundamental de procurar una actualización de conceptos
teóricos en Hipertensión Arterial a la luz de las últimas Guías y de mejorar el manejo
del paciente hipertenso por su médico, la SAMG ofrece a sus afiliados este interesante
curso que se desarrollará en Zaragoza el día 25 de marzo de 2006.
Este curso está acreditado por la Comisión de Formación Continuada de las
Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid y avalado por la SEMG. El Grupo
responsable de impartir este Curso está formado por seis médicos generales que
ejercen en Primaria y por dos especialistas (Medicina Interna y Nefrología).
El abordaje que proponen los responsables de Curso comprende, además de unos
imprescindibles contenidos teóricos, un repaso práctico a las técnicas de medida de la
Presión Arterial junto con el entrenamiento de habilidades en el manejo de estos
pacientes, basándose en el cálculo de su Riesgo Cardiovascular y prestando una
especial atención a la comorbilidad, como determinantes de la intervención del médico.
Plazas limitadas. Para la inscripción (gratuita) contactar
con el Delegado de Zona de Bristol-Myers-Squibb
Sociedad Aragonesa de Medicina General
Sociedad
Aragonesa de
Medicina
General
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LíneaSAMG
Centros de Salud
Centro de Salud de Cariñena (Zaragoza)
Con la calidad como principal seña de identidad
Núcleos
urbanos
Aguarón
Alfamén
Cariñena
Cosuenda
Encinacorba
Longares
Paniza
Aladrén
Vistabella
Tosos
Villanueva H.
Centro de Salud
de Cariñena
El Centro de Salud de Cariñena inició su andadura en octubre de 1989. Es
uno de los primeros centros rurales de
Zaragoza. Está integrado por once
núcleos con una población total aproximada de nueve mil habitantes, de los
que 3.500 se ubican en Cariñena. El
censo comarcal se ha incrementado el
14% en los últimos dos años con inmigrantes, atraídos por la demanda de
mano de obra.
El equipo del C.S. Cariñena lo integran diez médicos, 7 enfermeros, y un
auxiliar administrativo y matrona y
pediatra a tiempo parcial. Actualmente
la coordinación la ejerce el Dr Domingo
Casbas Vela.
Además de los programas propios
de la cartera sde servición el C.S.
Cariñena ha desarrollado una intensa
actividad en sus diecisiete años de vida.
Desde su apertura cuenta con un grupo
de trabajo para la mejora de la Calidad
Asistencial, disponiendo desde el año
2.000 de un Plan Integral de Garantía
de Calidad, dentro del cual se llevó a
cabo la autoevaluación según el modelo
EFQM en 2004. Fue pionero en la
implantación del seguimiento y control
de la anticoagulación oral desde
Primaria.
Pionero en la implantación del programa de salud bucodental, tiene abierSociedad Aragonesa de Medicina General
tas varias líneasde trabajo continuado
sobre diabetes, vacunaciones, mejora
de la utilización de antibióticos. De
todos estos campos de trabajo el equipo realiza aportaciones habituales a
congresos, cursos y publicaciones.
También se ha desarrollado desde este
Centro un programa informático para
registro y explotación de datos en atención continuada (AMEDAC).
Desde hace tres años el Centro
dispone de un ecógrafo y la mayor
parte del personal formado en su
manejo, e implicado en la docencia de
esta técnica dentro de Primaria.
Actualmente el C.S. Cariñena es
centro piloto en el diseño de la estructura para la recogida de residuos biológicos en la zona rural. El Centro tiene una
línea de icomunicación abierta con la
población a través de una sección fioja
en el periódico comarcal.
El equipo del C.S. Cariñena viene
reivindicando históricamente a la
Administración Sanitaria la informatización y su acreditación como centro
docente. Con el logro de estas demandas aseguran que podrían ofertar mejores servicios y una asistencia de mayor
calidad.
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Escuela de Gestión
GESTION SANITARIA Y GESTION CLINICA:
CARTERA DE SERVICIOS
Carlos Cebrian Martín
Coordinador
Escuela Aragonesa de
Gestión Clínica
E
n los últimos tiempos estamos oyendo hablar de la Cartera de
Servicios como el catálogo de prestaciones del Sistema
Nacional de Salud (SNS). Este catálogo tiene por objeto garantizar las condiciones básicas y comunes para una atención integral,
continuada y en el nivel adecuado de atención y debe incluir el conjunto de servicios preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores y de promoción y mantenimiento de la salud dirigidos a los ciudadanos. Por tanto este catálogo comprenderá las prestaciones
correspondientes a salud pública, atención primaria, atención especializada, atención sociosanitaria, atención de urgencias, la prestación
farmacéutica, la ortoprotésica, de productos dietéticos y de transporte
sanitario.
Esta es la discusión en la que está inmerso actualmente el
Consejo Interterritorial (formado por el Ministerio de Sanidad y los
Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas a partes iguales)
y su importancia viene definida por:
a) la garantía que precisa el usuario, de equidad y cohesión en todo
el territorio nacional
b) la necesidad de clarificar lo que ofrece el SNS para poder financiarlo y que el usuario sepa lo que puede esperar dentro de lo que parece un sistema sin limitaciones.
Ahora bien, si hablamos de un modelo, basado en prioridades asistenciales, usado como herramienta de información sobre la
calidad asistencial que reciben los pacientes, y como indicador para
reconocer el esfuerzo asistencial que realizan los médicos y las enfermeras, que no debe considerarse un examen sino que está enfocado
a la mejora continua y que además fue elaborado por un comité de
expertos (formado a finales de los 80 por más de 500 profesionales
entre gestores, médicos, enfermeras, técnicos de salud,...etc que
identificaron los principales problemas de salud y las intervenciones
más representativas de los profesionales del primer nivel asistencial
en cuanto a prevención, diagnóstico y tratamiento de patologías agudas y crónicas) me diréis, caramba... ¿ de qué habla éste ?
Pues bien, todo eso, no es ni más ni menos, que lo que
conocemos en atención primaria como Cartera de Servicios y que
resulta ser el un conjunto de actividades que se realizan en la consulta y/o fuera de ella tanto en pediatría como en medicina general con
la intervención de todos los profesionales del centro de salud, en
mayor o menor medida, y por tanto una de las herramientas de gestión con la que trabajamos habitualmente, sin que ello suponga un
esfuerzo adicional al quehacer diario.
Me explicaré e intentaré explicar el proceso y las condiciones necesarias para integrar las actuaciones sin aumentar la burocracia.
Sociedad Aragonesa de Medicina General
La Cartera es una herramienta de gestión sanitaria porque
permite a la gerencia (administración) justificar los recursos económicos
y humanos que destina a la atención de los usuarios siguiendo los criterios y estrategias políticamente definidos y al mismo tiempo establecer un dialogo con los clínicos en el "lenguaje" que nosotros entendemos es decir en la mejora de la salud de nuestros pacientes.
Sí, ya sé que existen varios puntos discutibles, y que la Cartera no está
exenta de críticas en relación a que los servicios recogen una parte muy
limitada de la actividad cotidiana de los centros, que en las evaluaciones se analizan procesos y no resultados en salud, que son iguales
para todos los EAP independientemente de su evolución y sus recursos,
que no promueve la participación social ni la coordinación entre niveles,
que se siente como algo extraño a los clínicos y como una herramienta
centralizada e impuesta de la administración, que permite efectos perversos en el sistema de incentivos, que no conlleva medidas correctoras, que no tiene en cuenta la gestión de personal, que no discrimina
entre los profesionales de un EAP ...etc
Pero sobre todo es una herramienta de gestión clínica porque nos sirve a los profesionales para saber a quien están llegando
nuestras actuaciones desde un punto de vista objetivo y cuantificable.
Partiendo de la prevalencia esperada en la población de
referencia, podemos deducir a cuantas personas debieran de llegar
nuestros cuidados, nuestros diagnósticos, nuestros tratamientos y
quien se beneficia de todo ello consiguiendo realmente los resultados
en salud esperados es decir plantearnos si a la luz de los conocimientos actuales lo estamos haciendo bien o no.
Por utilizar un caso conocido, la prevalencia de la hipertensión en población general es del 20%. Para un médico con una población de 1000 usuarios y una distribución etaria normalizada es teóricamente de esperar que tendrá unos 200 hipertensos. La cobertura de la
Cartera de Servicios para la hipertensión estará en función del tiempo
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LíneaSAMG
que lleve en funcionamiento el EAP, los medios de que disponga, la
frecuentación...etc y así año tras año irá subiendo dicha cobertura
según el esfuerzo que seamos capaces de hacer hasta acercarnos a
los teóricos esperados.
Una vez captados los pacientes y diagnosticados en función de parámetros clínicos (como pueden ser los criterios de inclusión) deberemos de solicitar las pruebas complementarias adecuadas
y más tarde comenzaremos a tratarlos con o sin fármacos. En este
punto las Normas Técnicas Mínimas (NTM) nos plantearán las mínimas pautas que la " lex artis" o las guías clínicas consideran adecuadas tanto en el seguimiento como en el tratamiento adecuados (aunque no siempre las NTM se revisan y adecuan a tiempo).
El trabajo con nuestros pacientes, cuantos hemos detectado, como los estudiamos, los seguimos y los tratamos, junto con la
situación de control o descontrol que hallemos deberían de ser el objetivo que como profesionales orientase nuestra consulta.
Estas nociones son precisas tanto para la propia consulta
como para el planteamiento de objetivos con la dirección ya que entre
los diversos aspectos con los que se nos evalúa se encuentra lo que
llamamos el PRODUCTO de la Cartera, que es un índice sintético,
expresado en porcentaje, que define el grado de implantación de cartera alcanzado en función de los tamaños poblacionales.
Σ(VT * cobertura)
modulado por NTM
Σ (VT * 100)
VT = valor técnico (estima la carga de trabajo del servicio, lo otorga l)
Cobertura = porcentaje de personas que están incluidas en la cartera
de servicios sobre el total que estimamos podrían estar incluidas.
El producto se calcula a través del sumatorio de los productos del VT y las coberturas, comparado con el producto que se alcanzaría con una supuesta cobertura del 100% en todos los servicios.
Por último este producto debe de ser modulado por el por-
Sociedad Aragonesa de Medicina General
Escuela de Gestión
centaje de cumplimiento de las NTM, porque no es lo mismo atender a
pocos muy bien y al resto muy mal que atender a muchos de forma regular o a bastantes bastante bien.
En la negociación de los Contratos de Gestión es preciso
plantear un verdadero diálogo, y no una imposición, a la hora de establecer los objetivos, tan insensato es que nos pidan coberturas difícilmente
alcanzables como que planteemos unas tan raquíticas que pongan en
duda nuestra profesionalidad.
En cuanto al registro de datos para el seguimiento y posteriormente realizar la evaluación, debe de coincidir con los parámetros clínicos de una atención normalizada, debe de ser cumplimentados en el
nivel adecuado (comenzando por las unidades de admisión) y debe de
ser obtenido con la máxima sencillez y menor coste para el profesional a
la hora de efectuar el análisis oportuno. Para eso será conveniente reivindicar los medios informáticos necesarios. No se trata de registrar
muchos datos todos los días, sino de implementar los sistemas necesarios para que esos datos se obtengan con una finalidad concreta (se
recogen para algo) con la fiabilidad indispensable (si el sistema no es fiable el resultado no es justo), en el lugar donde sea mas fácil obtenerlos,.
(las estadísticas del TAIR, de los ordenadores o de las hojas de admisión,
los análisis del laboratorio, las derivaciones al especialista de los hospitales, la farmacia de las cintas de facturación ...etc).
Por último una vez realizada la evaluación no deberíamos
conformarnos con que se nos informe de los niveles alcanzados, podríamos plantear un análisis de los resultados, una valoración de las dificultades y desde luego sería adecuado que tanto los profesionales como las
estructuras de apoyo y la propia gerencia planteásemos las estrategias
necesarias para una mejor y mas adecuada atención.
En la medida que todo esto se nos facilite y coincida con los
objetivos institucionales nosotros estaremos realizando gestión clínica y
la administración gestión sanitaria.
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Entrevista
Ricardo Canals Lizano
“Lo importante es que el ciudadano esté bien
atendido, al margen de quién preste la atención”
Ricardo Canals Lizano (Zaragoza,
1955) es Médico de Atención
Primaria. Estudió en la Facultad
de Medicina de Zaragoza, licenciándose en 1978. Inicia el ejercicio de la profesión en La Pobla
de Ciérvoles (Lérida). Ingresó en
el Cuerpo de Médicos Titulares en
la oposición de 1983, obteniendo
su primer destino en Gallocanta
(Zaragoza). En 1987 obtiene destino en Santa Eulalia del Campo
(Teruel). Es elegido Presidente
del Colegio de Médicos de Teruel
hasta el año 1991 en que obtiene
destino en Peñaflor (Zaragoza).
Ha sido director médico del
Hospital Miguel Servet durante
cinco años (1997-2002) y miembro fundador de la Sociedad
Aragonesa de Medicina General,
así como primer presidente de la
misma. También ha ocupado el
puesto se Secretario General de
la Sociedad Española de
Medicina General. En la actual
legislatura es Diputado por el
Partido Popular en las Cortes de
Aragón.
El Dr. Ricardo Canals ante la sede del Parlamento de Aragón.
¿Dónde se siente Vd más a gusto, en
el escaño como Diputado o en la
consulta?
Me siento más a gusto en la consulta.
Es allí donde desarrollo la profesión que
elegí y donde ejerzo mi vocación. Lo del
escaño y la política es consecuencia de
que no soy un hombre de una sola
faceta. En este caso la actividad política
me ha dado una oportunidad a la que
no todo el mundo tiene acceso. Es un
reto personal que obviamente me satis-
face pero en menor medida que la consulta. De hecho no he dejado completamente la consulta y compagino la medicina con la actividad política.
¿La política engancha?
Sí, sí. Ya lo creo. Es una auténtica
droga dura. Yo diría que produce una
adicción mucho más fuerte que la nicotina o el alcohol. Hay que tener en cuenta que produce grandes emociones
como por ejemplo cuando debes debatir
públicamente. Sí, sí, ya lo creo, produce
mucha adicción.
falta de ilusión política. Hay una carencia de impulso político que aporte ilusión y retos a la Comunidad. El Partido
Socialista lo único que ha hecho ha sido
seguir con lo que había, justificando la
mala situación teórica -que no es ciertoque se supone trajo la transferencia.
Digamos que no se afronta la sanidad
hacia retos de futuro, esto es ¿hacia
dónde vamos? Dedicarse solamente a
gestionar es una pobreza de ambición
política importante.
¿Cuáles son a su juicio las carencias
del actual Gobierno de Aragón en
materia sanitaria?
Yo creo que la principal carencia es la
Sociedad Aragonesa de Medicina General
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¿Cree Vd que el Convenio que va a
firmar la DGA con la MAZ, para la
puesta en marcha de cuatro centros
en el medio rural, abrirá la puerta de
la privatización de la sanidad en
Aragón?
Esto es sin duda un punto de inflexión.
Se ha dado un paso tremendamente
importante respecto de lo que puede
ser la nueva forma de gestión de la
sanidad en Aragón, algo que el partido
ahora gobernante denostó, criticó y
atacó, cuando se presentó la Ley de
habilitación de nuevas formas de gestión, esto es, las Fundaciones por la
que fuimos tremendamente criticados.
Ahora resulta que lo que era malo
entonces, es bueno en estos momentos. Nosotros no decimos que sea mejor
ni peor. A un político lo que le debe
importar es que un ciudadano sea asistido de la mejor forma posible, y con la
mayor calidad, con independecia de
quién lo realice, ya sea la
Administación, una empresa privada o
un consorcio. Siempre y cuando sea
una sanidad pública, universal que
grantice para todos la misma calidad
asistencial. Estamos ante un paso
importante para todos y por eso yo le
deseé suerte a la Consejera en una
comparecencia reciente.
Problemas endémicos de la sanidad
como las listas de espera, las urgencias masificadas, etc. ¿ cree que tienen solución?
En medicina sabemos que las endemias con el tiempo y actuando correctamente sobre las causas que las producen se pueden curar todas. En este
Sociedad Aragonesa de Medicina General
Entrevista
El Dr
Ricardo
Canals en
su escaño
de las
Cortes
de
Aragón
caso los defectos de la sanidad pública
-que no se suelen dar en la privada- se
pueden solucionar. La lista de espera es
consustancial con este sistema pero si
aplicáramos otro sistema que no tiene
por que no ser público, se podría solucionar. Las consultas de los médicos en
la asistencia privada no generan listas
de espera. Es un problema que se
puede solucionar pero con un sistema
diferente, no con el que tenemos ahora.
La lista de espera solamente se entiende en un sistema de libertad absoluta
de elección en el que un paciente
puede elegir al médico que le opere y
es consciente de que eso supone
entrar en una lista. Cuando no es así,
podemos ofertar toda la cartera de servicios del sistema para que el paciente
pueda elegir. También se podría incentivar a los médicos para trabajar más
horas.
A la hora de buscar soluciones a los
problemas, ¿los políticos anteponen
la ideología a la efectividad?
Eso es algo que existe y que personalmente he sufrido en un aprendizaje del
que, no lo voy a negar, me he resentido.
Simplemente por ideología se ha ido en
contra de cosas tan elementales como
por ejemplo ayuda a las mujeres embarazadas a tener hijos. La ideología existe, pero si no conseguimos que los ciudadanos sean más libres eso es un
retroceso. La libertad de elección que
nosotros defendemos está en contra del
“para todos lo mismo”. Yo soy libre en la
medida que puedo elegir: mi médico, el
colegio, si quiero o no quiero enseñanza religiosa, etc...
¿Se pueden hacer cosas en la sanidad desde un escaño en la oposición?
En un sistema democrático con alternancia política, la oposición tiene una
función muy clara que es el control del
gobierno. La oposición no puede legislar pero sí es una voz con diferente ideología política que intenta que, por lo
menos, lo que el gobierno dice que va a
hacer lo haga bien, y si no lo hace bien,
denunciarlo desde el escaño que ostentas. También se pueden acometer iniciativas parlamentarias y proposiciones
no de ley para intentar sacar adelante
partes básicas de un determinado programa electoral.
¿Qué opina de que la Consejera de
Sanidad del Gobierno de Aragón no
sea una profesional sanitaria?
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Entrevista
absorber. Lo deseable es que la gente
pueda estudiar aquello que quiera y
ejercer su profesión. Y si es en su tierra
estupendo, pero si elige otro sitio será
por cuestión del mercado laboral. Lo
que sí es cierto es que se ha hecho
muy poco en los últimos años, no ya
para que se queden los médicos, sino
para que haya médicos. Hemos tenido
carencias importantes de profesionales
en hospitales porque la Administración
no se ha procupado de atraerlos con
incentivos o con ciertas contraprestaciones. Y me viene a la memoria en este
sentido el Hospital de Jaca, un hospital
con partos, que ha estado en ciertos
momentos sin pediatras y sin anestesistas. Esos destinos debrían estar incentivados de alguna manera.
Eso da igual. Yo creo que un Consejero
lo que debe tener son buenos equipos y
expertos que conozcan bien la Sanidad.
A su vez al Consejero o Consejera lo
que le tenemos que pedir es que tenga
ganas, tenga imaginación y tenga compromisos y ponga ilusión al sistema.
Para eso no hace falta ser médico.
¿Qué opina del éxodo de los médicos aragoneses a otras regiones o a
otros países?
Tradicionalmente Aragón ha formado
más médicos de los que ha podido
Usted ha sido durante cinco años
director de un gran hospital, ¿qué
conclusiones ha sacado de esa experiencia?
La primera conclusión es que hay que
ser muy humilde en esta vida. Yo me dí
cuenta del valor y la capacidad intelectual de grandes profesionales que tenemos en Aragón. Comprobé cómo la
especialización hace que haya auténticos genios, verdaderos superhombres
con una enorme capacidad. Desde el
punto de vista personal obtuve la satisfacción de contribuir, en un determinado
periodo de mi vida, a gestionar el hospital más grande de Aragón. Como aragonés y como médico es una satisfacción
y un orgullo.
Transportes
Antonio Lostal
Empresa colaboradora con la SEMG
Solidaria a través de la SAMG
Calle Pablo Iglesias,18, 3ºD.
50018 Zaragoza
Tfnos: 976529083; 606438476.
Traslados especiales de muebles y aparatos médicos
Sociedad Aragonesa de Medicina General
Es usted médico de cabecera de una
de las comunidades más minoritarias
que hay en España, la de los monjes
cartujos de Aula Dei ¿ qué satisfacción le produce ser médico de este
colectivo?
La verdad es que entre los privilegios
que me ha dado mi profesión y mi vida,
está el ser médico de los monjes de
Aula Dei, una comunidad que sigue funcionando con la Regla de San Bruno.
Pasar consulta en La Cartuja es algo
muy especial. Pero si es un privilegio
ser el único médico en Aragón que
acude a pasar consulta allí, no lo es
menos poder conocerlos, ver cómo
viven y trabajan y cómo entregan su
vida al completo por la oración y la
meditación. Son hombres que hablan
poco, son muy reflexivos y creo que
obtengo yo mucho más de esa relación
que ellos de mi. En más de una ocasión
me han hecho pensar al ver cómo con
qué poco se puede estar satisfecho. Y
ellos lo están. Yo les veo felices y siempre con un mismo objetivo que es orar y
hacer penitencia. Todo esto, para mí,
que vengo de la “guerra” del
Parlamento, de la “guerra” de la gestión
o de la propia “guerra” de la sociedad,
obviamente resulta chocante. Son ellos
los que me curan a mí y no al revés.
Angel Giner
Aviso para todos los
socios de la SAMG
A raíz de la reciente
resolución definitiva del último
Concurso de Traslados de
Médicos de AP es probable que
algunos de los socios de la
SAMG hayan cambiado el domicilio de recepción de la revista
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Rogamos que cualquier cambio
de domicilio sea comunicado
mediante e-mail a:
[email protected]
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EL SINDROME METABOLICO:
LA GRAN CRUZADA DEL ADIPOCITO
4. Presión arterial >130/85 mmHg
5. Glucosa plasmática > 6,1 mmol/l ( >110 mg/dl)
Dr. Alejandro Marín Ibáñez
Médico de Familia
C.S. San José Norte
Zaragoza
Ya en el año 1967 Avogaro describió una asociación
entre dislipemia, hipertensión, obesidad y diabetes. Haller y
Singer en 1977 relacionó este cúmulo de factores de riesgo con
la arteriosclerosis y lo acuñó Síndrome metabólico. No fue
hasta 1988 cuando Gerald Reaven determinó en los pacientes
con Síndrome metabólico un nexo común que era la
Resistencia a la Insulina y lo denominó Síndrome X.
Hoy en día parece que el Síndrome metabólico ha
tomado fuerza, y parece que los diversos y numerosos expertos
lo han intentado diferenciar como un ente independiente.
Diversas Sociedades Científicas han publicado sus respectivos
criterios diagnósticos:
Por un lado la OMS publicó los suyos: Glucosa plasmática en ayunas mayor o igual a 110 mg/dL, más 2 de los
siguientes criterios:
- Obesidad abdominal, definida como una relación cintura-cadera > 0,90, un índice de masa corporal > 30 Kg/m2, o una cintura pelviana > 94 cm.
- Dislipidemia, definida como triglicéridos > 150 mg/dL (1,7
mmol/L) o HDL colesterol < 35 mg/dL (0,9 mmol/L).
- Presión arterial > 140/90 mmHg o la administración de fármacos antihipertensivos.
Por otro lado, y aunque han salido otros criterios de
otras Sociedades, la NCEP en su panel III, ha dictado los suyos,
y son los que más predicamento tienen en la bibliografía biomédica actual: El diagnóstico requeriría que se cumplieran tres o
más de los siguientes criterios:
1. Perímetro de la cintura >102 cm en varones y > 88 cm en
mujeres.
2. Triglicéridos séricos > 1,7 mmol/l ( > 150 mg/dl).
3. Colesterol HDL <1 mmol/l (< 40 mg/dl) en varones y <1,3
mmol/l (< 50 mg/dl) en mujeres.
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¿Quieren decirme que tiene el mismo RIESGO de
sufrir un evento el individuo varon diabético hipertenso y obesísimo, con un perímetro de Cintra de 145, que un paciente con
una trigliceridemia de 150 y LDL "normal" normotenso con 130
mmHg de sistólica y cierto sobrepeso con perímetro de cintura
de 104? ¡Yo no me lo creo!
Ese paciente que hemos clasificado con la etiqueta de
Síndrome metabólico, con el criterio de la OMS, o con el criterio
ATP III, no deja de ser un simple individuo con unos factores de
riesgo cardiovascular que podemos cuantificar y predecir su
mortalidad vascular o su probabilidad de evento isquémico cardiaco con las ya archiconocidas tablas del SCORE o de FRAMINGHAM. Esas clasificaciones que los expertísimos nos recomiendan, no dejan de intertar hacer simplemente una discriminación entre pacientes con RCV alto y pacientes con RCV bajo;
¡sin más!
Novedades en la obesidad nos abren espectativas
nuevas de tratamiento
Se han descrito 2 receptores distintos para los cannabinoides:
CB1, CB2 (relacionados con el sistema inmune) y creo que estamos ya por los CB3 (recien clonado). Para estos receptores
existen sus correspondientes cannabinoides endógenos (CE)
La localización de éstos receptores CB1 implicados en la obesidad, preferencialmente es en: cerebro, cerebelo, hipocampo,
cortex, hipotálamo y sistema límbico. Además también en órganos periféricos (Adipositos, Hepatocitos y células gastrointestinales.
Todos los CE son moléculas lipídicas, siendo el principal el 2-araquidonilglicerol y en segundo lugar la anandamida. Su síntesis proviene de los fosfolípidos, única y exclusivamente a demanda . Se comportan como los neurotransmisores
pero a diferencia de ellos no se acumulan en vesículas, se
degradan rápidamente. Son mensajeros retrógrados, esto es,
se generan en la neurona postsináptica (al contrario también
que el resto de los neurotransmisores) para luego pasar a la
sinapsis. En condiciones basales están silentes y solo en ciertas patologías y en los pacientes con sobrepeso u obesidad se
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manifiestan.
Así pues el Sistema endocannabinoide está presente
en: hipotálamo.
Cuando aparece hipoglucemia se estimula en el hipotálamo la sensación de hambre, pero de una forma aguda, es el
descenso de leptina la que desencadena el apetito mantenido
(hiperapetito) en el hipotálamo; la sensación placer con la
ingesta viene mediada por la dopamina tras la estimulación en
el Sistema límbico de los correspondientes receptores endocanabinoides CB1. Un aumento de Leptina produce disminución de apetito o saciedad duradera a nivel del hipotálamo, y es
la Colecistoquinina digestiva la produce la saciedad precoz a
nivel del hipotálamo.
En el hipotálamo existen neuronas frexígenas y neuronas anorexígenas . Los CE inhiben las neuronas anorexígenas y facilita a las orexígenas, esto conlleva a un aumento del
apetito, un aumento de la ingesta y un sobrepeso.
Ganglio nodoso del nervio vago
A este nivel existen neuronas con receptores para la
Colecistoquinina (sensación de saciedad) y también receptores
CB1.
CE
CO-CB1
CA-CB1
CE
APETITO
Hipoglucemia
Hambre Agudo
Hambre mantenido
HIPERAPETITO
↓ Leptina
Saciedad Aguda
↑ Colecistocinina
con aumento de la concentración de Adiponectina y disminución
del acúmulo de grasa en el adipocito. La estimulación de los
receptores CB1 del hepatocito inducen un aumento de la síntesis de ácidos grasos a nivel hepatico. Se han confirmado receptores CB1 también en las células y del páncreas. Existen de
igual manera receptores CB1 en el tejido musculoesquelético;
Rimonabant bloqueando dichos receptores consigue aumentar
la glucosa captada por acción de la insulina en el músculo.
Así pues, el aumento de la actividad cannabinoide a
través de la estimulación de los CB1 de forma crónica se asocia
a la hiperfagia y obesidad. El bloqueo de los CB1 conlleva a un
bloqueo cannabinoide y consecuentemente a:
- Disminución de la grasa visceral (independiente incluso de la
cantidad de ingesta alimentaria)
- Resistencia a la obesidad incluso con dieta hipercalórica
Disminución del apetito y de la ingesta con la consecuente pérdida ponderal
- Disminución de la síntesis de Acidos grasos por el hígado.
- Mejora de la Resistencia a la insulina a nivel muscular
- Aumento de adiponectina.
El aumento de la Adiponectina se asocia a disminución de adipocitoquinas protrombóticas, proinflamatorias y a
una disminución del LDL colesterol, aumento del HDL colesterol, y a una disminución de los eventos cardiovasculares isquémicos.
Por todo ello posiblemente una definición más adecuada y precisa del Síndrome metabólico, aunque más compleja de pronunciar sería: "Síndrome hipoadiponectinémico con
aumento de la expresión de los receptores CB1".
Saciedad mantenida
HIPOAPETITO
↑ Leptina
Dopamina-Placer
S. límbico-CB1
Adipocito
CE
CE
Hiperorexia
? placer con la ingesta
CB1
Organos periféricos
Existen receptores CB1 a nivel gastrointestinal.
También existen CB1 en el adipocito. Los CE aumentan la actividad de la Lipoproeín lipasa (LPL) implicada en la acumulación
de grasa adipocitaria.
Rimonabant
En estos momentos está enfase de ensayo la sustancia Rimonabant que además de bloquear los CB1, se relaciona
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CE
↑ LPL
CB1
↑
GRASA
ADIPOCITARIA
↓ adiponectina
Resistencia a la Insulina
Diabetes
HTA
↑LDL
↓HDL
↑Triglicéridos
↑ Apo B 100
↑ PCR
↑ TNFαα
↑ IL-6
↑ IL-1
↑ PAI 1
↑ Resistina
↑ Paso de monocitos a Macrófagos
↑ CARDIOPATIA ISQUEMICA
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¡DOCTOR NUESTRO HIJO SE HA BEBIDO EL APIRETAL!
ACTITUD ANTE LA INTOXICACIÓN POR PARACETAMOL EN NIÑOS
Dr. Javier Gutiérrez Blasco. Pediatra. Centro de Salud de Híjar (Teruel)
Seguro que ninguno de nosotros dudaría ante la pregunta de cual es la intoxicación medicamentosa más habitual
en pediatría, incluso le pondríamos nombre y apellidos del producto comercial. Del mismo modo que asociamos los días febriles de nuestra niñez con el sabor inconfundible de la aspirina
infantil, toda una generación de niños ha crecido y crece con el
del paracetamol gotas, convirtiéndose en compañero inseparable y remedio que todo lo cura. La familiaridad de su presencia
y uso, acaba jugando en muchas ocasiones una mala pasada,
y lo que en principio es fuente de soluciones acaba generando
un serio problema.
En un estudio del 2002 de la Sociedad Española de
Urgencias de Pediatría, la ingestión de paracetamol suponía el
15% del total de las consultas por sospecha de intoxicación
infantil, el 25 % de las medicamentosas y el 85% de las posibles intoxicaciones por antitérmicos. De estas el 82% correspondían a apiretal gotas®.
Casi siempre se trata de preescolares que tentados
por su sabor y olor agradable, esenciales para el éxito de un
medicamento pediátrico, acabarán ingiriendo el contenido del
preparado; pero conviene recordar que en otros extremos de
edad, las situación suele ser diferente, así en lactantes menores de 6 meses la intoxicación por paracetamol se debe a errores de dosificación por parte de los cuidadores y en los adolescentes a la ingesta voluntaria, en un intento de autolisis.
Farmacocinética
El paracetamol (acetaminofén) se metaboliza en el
hígado por tres vías distintas: la sulfatación, la glucoronización
y la oxidación microsomal en el citocromo P450. Las dos primeras se encargan del 95% del fármaco y producen metabolitos
inofensivos que se excretan en orina. En el contexto de una
sobredosis, se saturan la sulfatación y la glucoronización, desviándose mayor cantidad de fármaco hacia la oxidación, que
produce N-acetil-p-benzoquinoinamina (NAPQI), metabolito
hepatotóxico que en condiciones normales se conjuga con el
glutatión para ser eliminado vía renal.
Cuando el glutatión se agota, el NAPQI se liga a
macromoléculas hepáticas y provoca necrosis centrolobulillar.
La evolución fatal (hacia el éxitus o el transplante hepático) en
intoxicaciones agudas en preescolares es excepcional; sin
embargo, se han comunicado casos de insuficiencias hepáticas
graves, que han respondido siempre al tratamiento conservador.
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Clínica
Se distinguen cuatro fases en la intoxicación aguda
Primeras 24 horas: a las seis horas de la ingesta aparecen
anorexia, nauseas, vómitos, malestar, sudoración
24-48 horas: desaparecen los síntomas anteriores, dolor en
hipocondrio derecho.
48-96 horas: reaparición de los síntomas iniciales e inicio de
síntomas de insuficiencia hepática y renal.
4 días a seis semanas: evolución progresiva a fallo hepático,
coma, éxitus o resolución espontánea de los síntomas.
Actitud:
Como ante cualquier sospecha de ingestión tóxica, la
actitud en urgencias, será evaluar funciones vitales y aplicación
de medidas de soporte si precisase.
Lo habitual es que el niño llegue asintomático, y que
sólo sea necesaria una simple valoración inicial. Dos preguntas
clave nos enfocarán nuestras decisiones.
- ¿Cuánto ha podido tomar?
Ante la duda hay que considerar como ingerido lo
que falte en el recipiente y a modo de aproximación un sorbo
en un niño de 3 años equivale a unos 5ml.
Consideraremos dosis tóxica si supera los 140 mg/kg
peso. Un cálculo sencillo, en el caso de la presentación en
gotas en la que 1ml=100mg, es el cociente entre los ml ingeridos y el peso en kilos del niño: si es mayor de 1.4, hay riesgo
de intoxicación.
Si no supera esa cifra podemos tranquilizar a la familia, sin necesidad de otras medidas, ofreciendo normas mínimas de observación domiciliaria. Si la supera plantearemos la
siguiente cuestión.
- ¿Cuánto tiempo ha pasado?
Si el tiempo trascurrido es menor de dos horas se
procederá a administrar carbón activado.
Dosis:
1g/Kg peso. Diluir en agua (1:4)
< 2 años: 15gr
2-12 años: 30gr
>12 años: 50-100gr
Administrado o no el carbón activado, a las 4 horas
de la ingesta se realiza extracción sanguínea para niveles de
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paracetamol e iniciar antídoto, hasta conocer si superan los
limites tóxicos (según la referencia del nomograma de RumackMatthew).
Antídoto:
La N-acetilcisteína precursor metabólico del glutatión, actúa rellenando sus depósitos hepáticos y conjugándose
con la NAPQI, con lo que anula su efecto hepatotóxico.
La primera dosis se administra a las 4 horas de la ingestión,
tiempo que tarda en aparecer este metabolito tóxico. No se
debe posponer más de 12 horas la administración de NAC por
esperar un nivel sanguíneo, ya que la eficacia del antídoto disminuye.
Vía oral: La 1ª dosis 140mg/Kg, después a 70
mg/kg/4 h, hasta conocer los niveles. Sin niveles tóxicos completar 17 dosis.
Vía endovenosa: Es la de elección pero el peligro de
reacción anafiláctica (5%) hace que muchos servicios sólo la
utilicen en le caso de vómitos o intolerancia gástrica.
1ª dosis: 150 mg/kg en 30-60 min., diluido en 200 ml de glucosado al 5%.
Seguir con 50 mg/kg en las siguientes 4 horas, diluido en 500 ml de glucosado al 5%.
Después seguir con 100 mg/kg en las siguientes 16
horas, diluido en 1.000 ml de glucosado al 5%. Tiempo total de
infusión: 20,5 horas.
- Los padres deben ser educados e informados, por
escrito y de forma clara, sobre cómo administrar las medicaciones, cantidades y con qué intervalos, y deben conocer la posible toxicidad de éstas.
- No dar por sentado que todos los niños toman apiretal. En el mercado existe un gran número de presentaciones
con concentraciones diferentes. Debemos preguntar a la familia que antitérmico utiliza, conocer las equivalencias y ser cautos en el cálculo de las dosis.
- Recientemente se han comercializado presentaciones líquidas de paracetamol en envases mayores (60 ml). Tener
en cuenta que adjuntan una jeringa administradora también
mayor (5 ml frente a 1,2-2 ml). Evitarlas en menores de un año.
- Si es posible, debe escogerse siempre un preparado que tenga tapón de seguridad.
- Guardar siempre los medicamentos fuera del alcance de los niños. Parece un lema sencillo, pero no es tan difícil
que en días febriles el paracetamol "no vuelva a un sitio seguro".
INGESTION
PARACETAMOL
< 140 mg/kg
>140 mg/kg
> 4 horas
2- 4 horas
< 2horas
Alta
Observación domiciliaria
Prevención:
Extracción
niveles
El médico tiene un papel fundamental en la prevención de este tipo de intoxicación.
- Conocer el teléfono del Centro Nacional de
Toxicología (91 562 04 20). Funciona las 24 horas del día,
todos los días del año.
Si presentación gotas (100mg=1cc)
Iniciar NAC
Observación
hasta pasar 4 h
Carbón
activado
Si niveles tóxicos
completar tratamiento
ml ingeridos/ kg > 1.4 dosis tóxica
PRESENTACIONES PARACETAMOL
Dosis terapéutica
15 mg/kg/dosis, cada 4-6 horas.
Máximo 1 gr/dosis, 90 mg/kg/día ó 4 gr/día.
Apiretal (Ern)
Got 100mg/ml (30, 60 ml)
Comp 160 mg (20)
Inf supo 250 mg (5)
Febrectal (Almirall)
Inf supo 300 mg (6)
Lact supo 150 mg (6)
Got 100mg/ml (30ml)
Sol 120mg/5ml (120ml)
Termalgin (Novartis)
Inf supo 325 mg (8)
Lact supo 150 mg (8)
Sol 120mg/5 ml (120ml)
Cupanol (Dermofarm)
Susp 120mg/5 ml (120ml)
Comp 250 mg (20)
Gelocatil (Gelos)
Got 100mg/ml (30ml)
Infat sol oral 100mg/ml (60ml)
Sol 325mg/5ml (200ml
Tylenol ( Abello Farmac)
Comp masticab 160 mg (16)
Efferalgan (Upsa Medica)
Inf supo 300 mg (6)
Lact supo 150 mg (6)
Sol 150mg/5ml (90ml)
Melabon infantil (lacer)
Inf supo 250 mg (5)
Inf supo 250 mg (10)
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INMIGRACIÓN Y SALUD
Dr. Carlos Martínez Casanova. Médico de Familia.
Mucho se está tratando en la actualidad el tema de la
inmigración, desde todos los aspectos: socio-demográficos, económicos, políticos, sanitarios, etc... No pasa un solo día sin que
en los diferentes medios de comunicación se preste atención a
este tema de candente actualidad.
Las circunstancias sociales y económicas han condicionado la aparición a gran escala del fenómeno de la emigración, desde los llamados países en vías de desarrollo hacia los
países occidentales desarrollados. Este hecho constituye la tercera gran oleada de emigración registrada a lo largo de la historia y ello implica cambios importantes en la manera de vivir y
adaptarse de las personas desplazadas.
España es uno de los países que está recibiendo
mayor cantidad de población procedente de diversas partes del
mundo, la mayoría de ellos de América del Sur y África subsahariana, con un porcentaje similar (31%), seguido de los procedentes de países de Europa no comunitaria (20%). Se distribuyen de manera irregular en cada una de las Comunidades
Autónomas.
El aflujo es mayor en las islas Baleares en donde el
13.3% de su población es extranjera, seguido de Madrid
(10.3%), y Canarias (9.4%); el último lugar lo ocupa
Extremadura, con el 1.6%. Aunque no toda la población extranjera es a expensas de los inmigrantes, estos sí constituyen la
inmensa mayoría de ellos.En este artículo abordaremos el tema
desde el punto de vista sanitario.
Los inmigrantes presentan enfermedades diferentes
en función de su lugar de origen, sobre todo los procedentes de
otras latitudes, como es el caso de los subsaharianos, sudamericanos o asiáticos. Gran parte de ellos vienen de zonas tropicales, endémicas para algunas enfermedades producidas por bacterias, virus, parásitos y hongos. Paludismo, dengue, leishmaniosis, tripanosomiasis, filariasis y amebiasis, son patologías
muy prevalentes en sus lugares de origen, que causan muchas
muertes, y que están apareciendo cada vez más en nuestro
medio, causándonos muchas dudas tanto diagnósticas y de prevención, como terapéuticas.
También es importante recalcar que toda esta patología no es exclusiva de pacientes inmigrantes, ya que en los últimos años se está asistiendo a un auge de los viajes a lugares
denominados exóticos, por lo que estos viajeros pueden contagiarse estas enfermedades y propagarlas en sus lugares de residencia habituales en cuestión de horas.
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Por otra parte, la precariedad económica y el bajo nivel
higiénico del inmigrante facilitan la aparición y propagación de
otras enfermedades que en los países desarrollados han desaparecido o tienen escasa incidencia. Se trata de enfermedades
como la tuberculosis, hepatitis, parasitosis, etc. cada vez más
prevalentes en nuestras latitudes, y que algunas de ellas se creían casi erradicadas.
En nuestro medio se ha puesto de manifiesto que una
parte significativa de las consultas de medicina de atención primaria, tanto de adultos como de niños, está dedicada al inmigrante. La actitud del personal sanitario es la de ofrecer a estos
pacientes los mismos medios diagnósticos y terapéuticos que a
los enfermos autóctonos; para ello es preciso una información
adecuada sobre una patología especial que estos enfermos pueden mostrar, ya que muchos síntomas se asemejan a enfermedades comunes en nuestro medio, y son difíciles de diferenciar,
otras veces son lesiones cutáneas patognomónicas pero que no
conocemos porque con suerte las habremos visto en una diapositiva como una rareza, otras veces son imágenes radiológicas o
ecográficas características y en otras ocasiones se precisan
para su diagnóstico determinadas pruebas complementarias de
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las que carecemos de experiencia.
Por no hablar de otro aspecto primordial,
que no es sino las dificultades en la
mayoría de los casos que supone el idioma, aumentando las barreras de comunicación y de entendimiento, porque,
¿cuántas veces no se marcha un paciente de nuestra consulta y nos quedamos
con la sensación, yo creo que mutua, de
que no nos hemos entendido?.
Y es aquí donde radica el problema, porque el sistema docente de las
facultades de medicina de nuestro país
apenas ha contemplado la formación del
médico en este tipo de enfermedades,
denominadas importadas o tropicales, y
calificadas como "raras", siendo estudiadas en la carrera de forma muy sucinta,
por lo que la información sobre las mismas debe realizarse con otros medios,
como revistas especializadas, por cuenta propia del personal sanitario. Y el
número de intérpretes no responde a la
demanda actual, ni tampoco es fácil el
acceso a ellos, aunque es cierto que en
este tema se está avanzando.
Desde aquí queremos llamar
la atención a la Administración sobre un
problema que lejos de solucionarse va
en aumento, ( que se suma a los ya
conocidos de la atención primaria, como
los famosos "diez minutos", la masificación de las consultas, el aumento de la
burocracia pese a la informatización de
las consultas, etc.) y que causa al profesional sanitario mucha inseguridad y en
ocasiones incluso miedo, porque desconocemos la vía de transmisión, las medidas preventivas, etc. para que ponga los
medios junto con las facultades de medicina y lograr una mejor formación académica en las enfermedades conocidas
como "raras" (debemos comenzar a
dejar de denominarlas así) para que los
pacientes inmigrantes y/o turistas de países tropicales puedan ser diagnosticados y tratados de la mejor manera posible.
Formación SAMG
PLAN DE ACTIVIDADES PARA 2006
Sociedad Aragonesa de Medicina General
1. Escuelas de la SAMG:
Escuela de Ecografía
III Curso de Introducción a la ecografía clínica: Abril-mayo 2006
III Curso de Iniciación a la ecografía Clínica: Diciembre 2006
Diversos talleres de Utilidad de la ecografía en Atención Primaria: Congreso
Pirineos 2006 (Jaca), Congreso de Fasamet en noviembre 2006.
Escuela de Investigación:
Curso de Medicina Basada en la evidencia. Zaragoza y Huesca. Abril- Junio
2006.
Publicación de la 2ª edición del Manual del Investigador Novel. (Mayo 2006)
Becas de estudios superiores (Master) en Investigación para socios.
Curso de Aprendiendo a comunicar… Grupo MAI-SEMG. Teruel. Junio 2006.
Escuela de Gestión:
II Curso de Gestión Clínica. Octubre 2006
2. Otros Cursos:
Consensos en temas claves en Atención Primaria:
Alergia y sus consecuencias
El sueño. Patología y manejo.
Papel de las penicilinas en las Infecciones en AP
Trastornos Psicoafectivos en A.P.
La Osteoporosis en A.P.
Cefaleas.
La Diabetes M. Tratamiento asociativo.
Enfermedad Cardiovascular. Un reto de siempre.
Estos seminarios tienen una duración de 8 horas cada uno. Se calendarizarán
en este mes de febrero para celebrarlos a lo largo del año y serán anunciados a
todos los socios y Centros de Salud conforme se vayan convocando..
3. VI Congreso Iinterautonómico "Pirineos 2006" y VIII Jornadas de la SAMG.
Jaca ( Huesca) 4, 5 y 6 Mayo de 2006.
4. Revista LINEA-SAMG. Trimestral. (marzo-junio-octubre-diciembre)
5.Presentación WEB-SAMG. Marzo 2006.
6.Cursos de la SEMG:
Curso de Habilidades en HTA: 25 de Marzo. Patrocina Lab. BMS.
Taller FITyP (Formación Integral en Técnicas y Procedimientos). SEMG.
Zaragoza días 31 de marzo y 1 de abril de 2006.Patrocina Lab. GSK
7.Colaboración con SALUD en la edición de Guías:
Guía del Maltrato Infantil con el Gobierno de Aragón
8.Colaboración con Otras Sociedades Científicas:
Reedición de las Directrices para el manejo de la Hiperplasia Prostática desde
la Atención Primaria.
9.Diversas actividades dentro de SEMG Solidaria
Participación en la Feria de Familias Solidarias de Aragón
Otros convenios de colaboración con el Gobierno de Aragón y Ayto. Zaragoza.
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Investigación
Calidad Asistencial. Síndrome Metabólico
Dr. Angel Modrego. Coordinador
L
a Sociedad Española de Medicina
General presentó el pasado 15 de
marzo en Zaragoza el denominado
Proyecto CAPSIME (Calidad de la asistencia prestada a los pacientes con
Síndrome Metabólico). El estudio, impulsado por el Grupo de Metodología y
Apoyo a la Investigación (MAI) de la
SEMG se desarrollará a lo largo de dieciocho meses y en él participarán 125
médicos de Atención Primaria de diferentes Comunidades Autónomas de España.
e
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Re ens
Pr
La presentación se realizó en el Colegio de Médicos de Zaragoza
En el acto de presentación del
Proyecto, el Dr Ängel Modrego, coordinador del mismo expuso las características y
contenidos. El objetivo principal busca
evaluar en la población con IMC=25
(sobrepeso-obesa) conocida de los
Centros de Salud que presente Síndrome
Metabólico, la adecuación de su manejo
terapeútico en la práctica clínica habitual,
poniendo las medidas correctoras oportunas que permitan la mejora de la asistencia prestada, y valorando la efectividad de
estas medidas en la reevaluación.
El estudio, que trabajará con
una muestra aleatoria de 2.500 pacientes,
está diseñado como un Ciclo de Mejora o
Ciclo Evaluativo, siguiendo la metodología
propuesta por Palmer para evaluar la calidad asistencial ambulatoria.
La insolidaridad territorial
José Fernández-Vigo López
Director Médico del Centro Internacional de Oftalmología Avanzada. Madrid
a asunción de competencias bachillerato que a centros creadores y difusores de ciencia y
sanitarias por parte de las conocimiento. Yo creo en la igualdad de oportunidades, pero me
comunidades autónomas está niego a creer que excelencia es sinónimo de mediocridad, me
dando lugar a situaciones que serían grotescas, si no estuvieran niego a aceptar/creer que una mente cultivada y estudiosa sea
teñidas de dramatismo. Algunos consejeros de Sanidad, al grito similar a la que ve Gran Hermano y me niego a creer que la
de “No somos menos que otras comunidades” están dando ins- experiencia quirúrgica del que opera a 1.000 es equiparable al
trucciones a sus gerentes para que no se deriven pacientes a que opera diez. Algunas comunidades autónomas de escasa
otras comunidades , atendiendo más al interés político de la ima- población nunca podrán tener, ni por medios ni por casuística, la
gen que luego venderán (“ningún paciente ha tenido que salir de misma experiencia en casos complicados de las de más poblanuestra comunidad para ser atendido”) y a evitarse un gasto, ción; por ello, lejos de demagogias, deberían atender sus neceque a procurarles la excelencia asistencial. Vamos a tener dieci- sidades sanitarias primarias y especializarse en algunas áreas
siete agencias tributarias, diecisiete órganos jurisdiccionales, de mayor interés, buscando un reparto interterritorial basado en
diecisiete policías autonómicas... pero, además, vamos a tener criterios de eficiencia y eficacia. Las comunidades con más
diecisiete centros de medicina regenerativa, diecisiete institutos medios deberían, a su vez, facilitar la “solidaridad” y no abusar
del corazón, diecisiete centros de investigación en cáncer,... de su posición de fuerza.
como cuando aparecieron repentinamente 30-40 universidades
Medical Economics. Enero 2006
que acabaron siendo más parecidas a mediocres institutos de
L
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