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Memoria de Autoevaluación del Modelo EFQM 2009
Resultados
Evaluación
y
Enfoque
Revisión
Despliegue
Gerencia Única del Altiplano
área v
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Índice
Introducción
Criterio 1: Liderazgo
Subcriterio 1A: Los líderes desarrollan la misión, visión, valores y principios éticos y actúan como modelo de referencia de una cultura de Excelencia
Subcriterio 1B: Los líderes se implican personalmente para garantizar el desarrollo, implicación y mejora continua del sistema de gestión de la organización
Subcriterio 1C: Los líderes interactúan con clientes, partners y representantes de la sociedad
Subcriterio 1D: Los líderes refuerzan una cultura de Excelencia entre las personas de la organización
Subcriterio 1E: Los líderes definen e impulsan el cambio en la organización
Criterio 2: Política y Estrategia
Subcriterio 2A: La política y estrategia se basa en las necesidades y expectativas actuales y futuras de los grupos de interés
Subcriterio 2B: La política y estrategia se basa en la información de los indicadores de rendimiento, la investigación, el aprendizaje y las actividades externas
Subcriterio 2C: La política y estrategia se desarrolla, revisa y actualiza
Subcriterio 2D: La política y estrategia se comunica y despliega mediante un esquema de procesos clave
Criterio 3: Personas
Subcriterio 3A: Planificación, gestión y mejora de los recursos humanos
Subcriterio 3B: Identificación, desarrollo y mantenimiento del conocimiento y la capacidad de las personas de la organización
Subcriterio 3C: Implicación y asunción de responsabilidades por parte de las personas de la organización
Subcriterio 3D: Existencia de un diálogo entre las personas y la organización
Subcriterio 3E: Recompensa, reconocimiento y atención a las personas de la organización
Criterio 4: Alianzas y Recursos
Subcriterio 4A: Gestión de las alianzas externas
Subcriterio 4B: Gestión de los recursos económicos y financieros
Subcriterio 4C: Gestión de los edificios, equipos y materiales
Subcriterio 4D: Gestión de la tecnología
Subcriterio 4E: Gestión de la información y del conocimiento
Criterio 5: Procesos
Subcriterio 5A: Diseño y gestión sistemática de los procesos
Subcriterio 5B: Introducción de las mejoras necesarias en los procesos mediante la innovación, a fin de satisfacer plenamente a clientes y otros grupos de interés,
generando cada vez mayor valor
Subcriterio 5C: Diseño y desarrollo de los productos y servicios basándose en las necesidades y expectativas de los clientes
Subcriterio 5D: Producción, distribución y servicio de atención, de los productos y servicios
Subcriterio 5E: Gestión y mejora de las relaciones con los clientes
Criterio 6: Resultados en los Clientes
Subcriterio 6A: Medidas de percepción
Subcriterio 6B: Indicadores de rendimiento
Criterio 7: Resultados en las Personas
Subcriterio 7A: Medidas de percepción
Subcriterio 7B: Indicadores de rendimiento
Criterio 8: Resultados en la Sociedad
Subcriterio 8A: Medidas de percepción
Subcriterio 8B: Indicadores de rendimiento
Criterio 9: Resultados Clave
Subcriterio 9A: Resultados Clave de Rendimiento de la Organización
Subcriterio 9B: Indicadores Clave del Rendimiento de la Organización
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Introducción
Con fecha 26 de marzo de 2002 se constituye la Mesa de Trabajo para la Organización y Desarrollo de la Gestión
Única del Área V de Salud de Murcia con el objeto de implantar una gestión sanitaria conjunta primaria/especializada.
Dicho modelo supone una innovación dentro del sistema sanitario pues, a pesar de estar previsto en la Ley 14/1986
General de Sanidad, no ha sido desarrollado en España, salvo experiencias piloto.
La comarca del altiplano está formada por el municipio de Yecla (eminentemente industrial generando más del 14% del
PIB Regional), y el municipio de Jumilla (la actividad económica básica es la agricultura con el viñedo como principal
cultivo). Ambos municipios tienen en común el espectacular aumento de la población inmigrante en el último lustro,
siendo la población de Yecla de 33.964 habitantes de los cuales 3.975 (11,70%) son extranjeros y la población de
Jumilla de 24.124 habitantes de los cuales 3.549 (14,71%) son extranjeros ( INE. Revisión padrón municipal 2006).
Estos datos indican que ambas poblaciones ofrecen un importante volumen de trabajo.
El Área V de Salud es la demarcación geográfica para la gestión y administración de la asistencia sanitaria de los
municipios de Yecla y Jumilla, mediante la coordinación e integración de la atención primaria de salud y de la
especializada ya sea a demanda, urgente o de emergencias y domiciliaria, así como la promoción de la salud, la
prevención de las enfermedades, la investigación y la docencia. A efectos territoriales quedan integradas en el Área V
de Salud las Zonas de Salud 57, 58 y 76 del Mapa Sanitario de la Región de Murcia, lo que supone el reto de gestionar
autónomamente las 61.137 cartillas sanitarias que conforman la población del altiplano de las cuales 8.315
corresponden a población extranjera (13,5%) siendo el tramo de edad con mayor número de tarjetas el comprendido
entre 20 a 34 años (47%).
Datos de la actividad del Área
2007
Número total de ingresos
4.879
Número total de intervenciones quirúrgicas
3.055
Número total de primeras consultas en el
34.004
Hospital
Número total de consultas en AP
300.630
2008
4.611
2.760
41.718
2009
4.504
2.942
41.538
299.894 284.748
El compromiso de la dirección con la calidad total es explicito y se adopta el Modelo Europeo de Excelencia EFQM
como referencia a seguir. Todo ello sustentado en el documento Marco de Gestión 2005-2007, líneas estratégicas para
el desarrollo sostenible de la Sanidad en la Región de Murcia 2005-2010, el Contrato Gestión 2010 y el Manual de
gestión Área V (2008-2010).
MISIÓN, VISIÓN Y VALORES DE LA ORGANIZACIÓN
La Misión fundamental del Área V es ofrecer una asistencia sanitaria, tanto primaria como especializada, de primera
calidad, orientada a cubrir todas las necesidades y expectativas de la población, favoreciendo la continuidad entre
distintos niveles, potenciando en todo momento la formación, desarrollo profesional y cooperación con otras
organizaciones, para dar una asistencia fundamentada en la eficiencia y la eficacia.
La Visión del Área V, es ser referente regional de coordinación de profesionales de distintos niveles, ejemplo de
trabajo en equipo para lograr el mayor grado de satisfacción de la sociedad a la que atienden y de los profesionales
que la componen, sintiéndose partícipes de las metas y objetivos del Área.
Los Valores del Área son:
−
Trabajo enfocado al paciente
−
Continuidad asistencial y de cuidados
−
Trabajo en equipo
−
Comunicación abierta
−
Orientación al resultado.
− Sentido de pertenencia y consenso.
INFORMACIÓN SOBRE LAS INSTALACIONES DE LA ORGANIZACIÓN.
Hospital “Virgen del Castillo” de Yecla
Centro de Salud “Mariano Yago” de Yecla
Centro de Salud “Francisco Palao” de Yecla
Centro de Salud de Jumilla
Centro de Especialidades Médicas de Jumilla (Adscrito al Hospital)
SUAP de Yecla
SUAP de Jumilla
Tres consultorios
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Introducción
TOTAL DE EMPLEADOS.
Hospital
Virgen
del
Castillo
C. Salud Mariano Yago
C. Salud Fco, Palao
C. Salud Jumilla
SUAP Yecla
SUAP Jumilla
Equipo Directivo del Área
Gerente
Director Médico
Subdirector Médico
Director de Gestión
Subdirector de Gestión
Director de Enfermería
Subdirector de Enfermería
Personal
Facultativo
Personal Sanitario No
Facultativo
Personal
No
Sanitario
TOTAL
89
258
147
494
16
12
21
4
10
14
12
21
4
10
8
6
11
4
4
38
30
53
12
24
7
1
1
1
1
1
1
1
TOTAL
661
AUTOEVALUACIÓN
Las autoevaluaciones se han realizado empleando la herramienta Perfil con el nivel de usuario “evaluador”.
La primera autoevaluación se realizó del 22 de marzo al 30 de abril de 2007.
La segunda autoevaluación se ha realizado del 1 de julio al 15 de agosto de 2010
.
Los integrantes de la segunda autoevaluación han sido:
Equipo Evaluador:
−
−
−
−
−
Godofredo Falomir Gil, Director Médico
Salvador García Palao, Director de Gestión
Luis González-Moro Prats, Gerente del Área
Enrique F. Pirla Gómez, Subdirector Médico
Leticia Hernández Martínez, Subdirectora de Gestión
Coordinador:
−
Carmen Castillo Gómez, Directora de Enfermería
Rescate Evidencia:
−
−
−
−
−
Ricardo García de León Chocano, Responsable Tecnologías de la Información
Esteban Navarro Ortiga, Responsable Sistemas de Información
Francisco Guirado Guirado, Administrativo Suministros-Contratación-Inventario
Gines Francisco Guirao Saavedra, Ingeniero Jefe Mantenimiento
Juan José Arnau Alfonso, Enfermero Unidad de Calidad
Metodología de consenso. Los evaluadores con discrepancias, analizan y defienden sus evidencias y las relacionan
con la puntuación dada, llegando a un consenso. La coordinadora solo ha tenido que intervenir en seis casos, limando
las discrepancias y llegando sin problemas al consenso entre evaluadores.
Una vez finalizada la reunión de consenso se pasa por parte de la coordinadora a revisar nuevamente todas las
puntuaciones y evidencias.
Etapa final. Estructuración de la Memoria Perfil por parte de la coordinadora, en relación a las evidencias mantenidas
por los distintos evaluadores y las evidencias consensuadas por el grupo de trabajo EFQM.
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Introducción
ORGANIGRAMA DEL ÁREA
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Criterio 1: Liderazgo
CRITERIO 1 : LIDERAZGO
Subcriterio 1ª
Los líderes desarrollan la misión, visión, valores y principios éticos y actúan como modelo de
referencia de una cultura de Excelencia.
EVIDENCIAS – Justificar las evidencias identificadas en el Perfil u otras que se consideren.
INTRODUCCIÓN
Con fecha 26-03-2002 se constituye la “Mesa de Trabajo para la Organización y Desarrollo de la Gestión Única del
Área V de Murcia” con el objetivo de organizar la viabilidad e implantación de la gestión sanitaria conjunta Primaria /
Hospitalaria en la comarca del Altiplano. Dicha mesa estaba formada por:
Director del hospital
Representantes de Primaria: 3 facultativos, 3 enfermeras y 1 administrativo.
Representantes de Hospitalaria: 4 facultativos, 2 enfermeras y 1 administrativo.
Se pretendió que todos los sectores profesionales estuvieran representados. Se celebraron un total de 6 reuniones,
quedando constancia firmada por parte de todos los asistentes de los acuerdos tomados.
CONCLUSIONES BÁSICAS
Creación y / o modificación de organigrama del área
Reordenación de comisiones clínicas y establecimiento de normas de funcionamiento.
Creación de comisiones clínicas conjuntas
Mantenimiento comisiones reguladas por el RD 521/87
Definición de la Misión del Área
Definición evaluación y seguimientos de los objetivos del Área
Siendo publicado en el BORM el 10 de mayo de 2005 el Reglamento de Estructura Organización y Funciones de la
Gerencia del Área V de Salud de la Región de Murcia .En el 2005 se realiza la primera evaluación EFQM, que
realmente se utilizó como una herramienta formativa, de todo el equipo directivo, siendo en el 2007 y 2010 cuando se
realiza una segunda y tercera evaluación utilizando en dicha ocasión la herramienta “Perfil”.Tras la evaluación del 2007
se priorizan cuatro áreas de mejora (Liderazgo, Procesos , Resultados en Clientes y Gestión Ambiental). Lo cual
supuso un importante impulso a la mejora, prácticamente la totalidad de MMII han participado en los grupos de trabajo
creados para el diseño y adaptación de los procesos claves, participando mas de 80 profesionales en grupos de
trabajo y/o actividades de mejora, dentro de dichos grupos se han definido la hoja de ruta de los distintos procesos
(Hospitalización, Quirúrgico, Primaria, Urgencias...) y los indicadores de impacto para poder evaluar los avances y /o
puntos débiles o de estancamientos. El objetivo es potenciar la gestión por procesos como metodología de trabajo
para crear una cultura de calidad en el Área, que aumente la implicación de las personas y la eficiencia del mismo, en
definitiva es un cambio en la forma de entender la organización pasando de una estructura jerárquica y vertical, a
entender la organización como un todo formado por un conjunto de procesos interrelacionados. La elaboración de la
Memoria se ha concebido como un sistema de aprendizaje y se ha convertido en una herramienta muy importante de
estimulo y guía en el camino hacia la Excelencia.
El concepto de “Líder” se entiende en el Área como profesional implicado y comprometido con la política y objetivos de
nuestra organización, facilita los recursos y la información, evalúa y se compromete con la organización sirve de
modelo a las personas a su cargo, siendo a la vez el perfil del mando intermedio.
El perfil de “Gestor de Proceso” se ha definido como persona que quiere mejorar con carácter voluntario, que sabe
mucho del proceso en cuestión y tiene conocimiento en gestión de la calidad, para poder seguirlo, medirlo y mejorarlo.
Concepto de “Mando Intermedio”. Profesional que tiene de forma institucional responsabilidad jerárquica sobre otras
personas en su puesto de trabajo con objeto de coordinar, incentivar y liderar las líneas de trabajo que nos hagan
conseguir los objetivos del Área.
Los líderes de nuestra organización son:
Equipo directivo
Mandos Intermedios
Gestores de Proceso
7
57
23 (de los cuales 12 son mandos intermedios y dos son del ED)
Actualmente están funcionando 11 equipos de procesos formados por 42 profesionales y 12 equipos en fase de
desarrollo, lo cual nos permitirá ampliar el alcance del liderazgo en nuestra Área.
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Criterio 1: Liderazgo
DESARROLLO MISIÓN, VISIÓN Y VALORES
El desarrollo de la Misión, como hemos explicado en la introducción, se hizo dentro del foro de trabajo de la mesa para
la organización y desarrollo del Área V, siendo actualizada en enero del 2007 por el grupo de trabajo EFQM,
añadiéndole la Visión y Valores. Para estimular y difundir el conocimiento de la misma a todos los trabajadores, se
puede consultar en la Intranet del Área y como estrategia de desarrollo se ha introducido en las normas de trabajo y
funcionamiento que se entregan a los nuevos trabajadores de enfermería. En el año 2008 se realizaron pósters con la
Misión, Visión y Valores siendo distribuidos en todas las áreas estratégicas de nuestros centros tanto en hospitalaria
como en primaria (despachos, salas de espera, consultas, hall de entrada, centros de salud, S.U.A.P, ...)se diseñaron
Salvapantallas para todos los ordenadores del Área, estableciendo una sistemática de periodicidad a modo de
mensajes emergentes.
La implicación de los Mandos Intermedios en el establecimiento y desarrollo de objetivos internos y objetivos del
Contrato de Gestión es una realidad en nuestra Área, favoreciendo la cultura de la mejora y la consecución de la
Misión, Visión y Valores del Área, para lo cual están estructuradas reuniones específicas (tres anuales) para el
seguimiento y análisis de los objetivos, según metodología implantada en el centro. Un objetivo prioritario en los dos
últimos años ha sido implicar al mayor número de profesionales en la consecución de dichos objetivos (grupos de
mejora, gestores de procesos...) Siendo cada vez mayor el numero de profesionales que firman directamente
objetivos.
Misión
Visión
Valores
Plan Estratégico
Plan de Gestión
Procesos
Resultados
Estratégicos
Resultados Clave
Claves
Evaluación EFQM
Soporte
PUNTOS FUERTES – Identificar hasta 5 Puntos Fuertes para este Subcriterio.
Definición de la Misión, Visión y Valores por el Equipo Directivo.
Difusión importante a través de la Intranet y en el Documento de Acogida al profesional de enfermería.
Implicación directa del Equipo Directivo y Mandos Intermedios en la formación.
El Equipo Directivo y líderes de la Organización han participado en la formación del EFQM.
Compromiso con la calidad a través de los Objetivos Anuales.
ÁREAS DE MEJORA
Fomentar el empowerment, la creatividad y la innovación
Fomentar el benchmarking, especialmente con el liderazgo
Potenciar el trabajo en equipo
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Criterio 1: Liderazgo
CRITERIO 1 : LIDERAZGO
Subcriterio 1B
Los líderes se implican personalmente para garantizar el desarrollo, implicación y mejora
continua del sistema de gestión de la organización
EVIDENCIAS – Justificar las evidencias identificadas en el Perfil u otras que se consideren.
El compromiso del Área V con la calidad es explícito y se adopta el Modelo Europeo de Excelencia como referencia a
seguir desde el año 2.004. El impulso dado por los Servicios Centrales en relación al EFQM, hace que sea dicho
modelo de excelencia el eje central de actuación. En el año 2005 se realiza una Autoevaluación del EFQM, que
realmente se utilizó como herramienta formativa de todo el equipo directivo, siendo en el 2007 y en el 2010 cuando se
realizan la primera y segunda evaluación utilizando la herramienta “perfil”. En el año 2007 se redacta la primera
memoria, lo que supone una potente herramienta de aprendizaje.
Todo el equipo directivo ha participado en las actividades formativas relacionadas con el EFQM durante los años 2005
y 2006, lideradas por la Subdirección General de Calidad. Se ha formado a un evaluador en el Área V, que a su vez
ejerce de coordinador de la segunda Autoevaluación.
La formación es fundamental para mejorar el sistema y los líderes se implican activamente en su desarrollo. El gerente
junto con otros miembros del ED ha impartido formación directa a MMII, gestores de proceso y profesionales del Área
(hospitalización y atención primaria) en las principales herramientas de la Mejora de la Gestión como: Calidad Total,
Modelo EFQM y Gestión por Procesos. El Área también participa activamente en el Plan de Formación Transversal al
Residente del SMS en temas relacionados con la Calidad Total, proyectos estratégicos regionales: PAMUM, Ictus,
Epoc, Cardiopatía Isquémica, Seguridad del Paciente…
Para la comprensión del modelo, se han realizado en los tres últimos años, dentro del programa anual de formación,
dos cursos de EFQM y tres cursos de Gestión de Procesos dirigido a Mandos Intermedios de la Organización. Una
parte importante de los mandos intermedios participa en grupos de trabajo y mejora (continuidad asistencial,
continuidad de cuidados, lactancia materna, prevención infección nosocomial, nuevas tecnologías...). Se han
implantado los ocho procesos corporativos. Desde el 2007 se está trabajando con metodología de procesos la gestión
de residuos, la gestión de mantenimiento y la gestión de cuidados enfermeros y actualmente tenemos los ocho
procesos corporativos implantados y doce procesos de desarrollo interno, siendo la gestión por proceso una línea
estratégica clave y una manera de conseguir la implicación de los profesionales en la mejora continua. Prácticamente
la totalidad de los mandos intermedios lideran la mejora de los procesos y han participado en los grupos de trabajo
para definir la misión, el límite inicial, final … participando mas de 80 profesionales en grupos de trabajo y/o actividades
de mejora (actualización de protocolos, realización de manuales de funcionamiento …). Se han definido indicadores de
impacto en cada proceso, con objeto de poder evaluar los avances y/o los puntos débiles o de estancamiento.
PUNTOS FUERTES – Identificar hasta 5 Puntos Fuertes para este Subcriterio.
Implicación de los líderes y los mandos intermedios en el establecimiento y seguimiento de los objetivos CG.
Implantación de la gestión por procesos.
Cronograma de revisión de indicadores de los procesos implantados.
Seguimiento mensual (SIAE, SIAP)
Implicación directa del ED en la implantación del EFQM
ÁREAS DE MEJORA
Promover un sistema de gestión basado en procesos en toda el Área.
Promover un plan para estimular la gestión por procesos.
Promover un sistema de incentivación para los profesionales que colaboran en la consecución de objetivos.
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Criterio 1: Liderazgo
CRITERIO 1 : LIDERAZGO
Subcriterio 1C
Los líderes interactúan con clientes, partners y representantes de la sociedad.
EVIDENCIAS – Justificar las evidencias identificadas en el Perfil u otras que se consideren.
GRUPOS DE INTERÉS.
Los grupos de interés prioritarios con los que se tienen que relacionar nuestros líderes para la consecución de la
Misión y el desarrollo estratégico del Área son:
1. Pacientes / Familia. Los líderes de nuestra organización implican a los pacientes / familia a participar en foros
de continuidad de cuidados, sobre todo para pacientes crónicos y con altos niveles de dependencia. El grupo
de gestión de cuidados enfermeros del Área V en el último año ha realizado una experiencia piloto relacionada
con formación básica dirigida al cuidador principal, se han editado 14 recomendaciones básicas sobre
cuidados de las patologías mas frecuentes del Área relacionadas con: curas, adecuado uso de inhaladores,
déficit de movilidad, alimentación, aseo … y se ha normalizado un manual de intervenciones y objetivos según
taxonomía NANDA, NOC, NIC
2. Atención Primaria / Hospitalaria (al ser Área única ambos somos clientes intermedios)
3. Sistema sanitario (SMS, Mutuas, Aseguradoras, Clínicas concertadas ...)
4. Personas
5. Proveedores (productos y servicios)
6. Sociedad (Ayuntamiento, Asociaciones –AMPY, AMFY, Diabéticos ...-)
El estilo de liderazgo de política de puertas abiertas que promueve el equipo directivo del Área facilita la captación de
necesidades de todos los grupos de interés a través de reuniones informales.
Por el hecho de ser un Área única, la necesidad de coordinación y continuidad asistencial entre atención primaria y
hospitalaria es prioritaria, desarrollándose foros comunes donde los profesionales han unificado líneas de trabajo y
objetivos (manual de Úlceras por Presión (UPP) del Área, Recomendaciones lactancia...).
El trato tan directo que tienen nuestros profesionales al ser un Área pequeña, y en particular en el hospital, suponen
una fuente importante de captación de necesidades de nuestros clientes. Dichas necesidades son captadas por los
mandos intermedios que a su vez las trasmiten al ED, siendo solucionadas en la mayoría de las ocasiones.
La captación de las necesidades de los pacientes se realiza a través de la “encuesta de calidad percibida” y los
buzones de sugerencias. El equipo directivo evalúa los resultados y los comunica a los mandos intermedios y éstos a
su vez a todas las personas que tienen a su cargo, con el objeto de emprender acciones correctoras y ciclos de
mejora.
DIFUSIÓN DEL CONOCIMIENTO: El equipo líder ha participado en charlas de divulgación en: Escuelas, Cruz Roja,
Universidad Popular. La experiencia del Área se ha exportado a múltiples foros y al resto de la región. La gestión de
cuidados enfermeros, se ha difundido en distintos foros: revistas, congresos, jornadas, charlas de divulgación en
distintos centros, visitas a nuestro centro de personal docente de la universidad, de cuatro equipos directivos de
enfermería de nuestra comunidad y dos de la comunidad valenciana. Participación en dos proyectos de investigación
multicéntricos en relación a Seguridad de Pacientes
GESTIÓN MEDIOAMBIENTAL: Además de la creación e implantación del proceso “Gestión de Residuos” y la creación
del “Comité Ambiental del Área” los líderes están implicados de forma proactiva en la gestión medioambiental del Área
PUNTOS FUERTES – Identificar hasta 5 Puntos Fuertes para este Subcriterio.
Difusión por parte del Equipo Directivo de su experiencia en foros externos.
Colaboración del Equipo Directivo y profesionales del Área con organizaciones locales.
Gestión ambiental.
Foros comunes atención primaria / atención especializada.
ÁREAS DE MEJORA
Implantación de un sistema para captar las necesidades y expectativas de nuestros proveedores críticos.
Promover actividades conjuntas de mejora con los proveedores, de forma reglada.
Plan de acción dirigido a incrementar la contribución a la sociedad.
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Criterio 1: Liderazgo
CRITERIO 1 : LIDERAZGO
Subcriterio 1D
Los líderes refuerzan una cultura de Excelencia entre las personas de la organización.
EVIDENCIAS – Justificar las evidencias identificadas en el Perfil u otras que se consideren.
El Equipo Directivo con el Gerente a la cabeza tiene la función de servir de guía y definir las estrategias para conseguir
la Misión y la Visión. El despliegue se realiza a través de los mandos intermedios, gestores de procesos, …, estos a su
vez ejercen el mismo papel en las distintas unidades con objeto de que llegue a todos profesionales del Área. El ED
ejerce una función de cohesión y apoyo para todos los líderes de la organización haciendo ver en todo momento que la
Misión y la Visión solo se pueden conseguir con la implicación de todos los profesionales del Área
DIVULGACIÓN DE LA MISIÓN, VISIÓN Y VALORES: La Misión, Visión y Valores, se ha introducido en el documento
de acogida al nuevo trabajador conjuntamente con normas y sistemáticas de trabajo. En dicho documento también se
introducen los objetivos del Contrato Gestión 2005-2009 con el fin de que todos los profesionales se familiaricen con
ellos. Además la Misión y la Visión están descritas en la Intranet del Área, teniendo acceso todos los profesionales. Se
han realizado pósters con la Misión, Visión y Valores estando distribuidos en puntos estratégicos (despachos, salas de
espera, consultas, recinto de acceso, S.U.A.P, Centros de Salud) Igualmente se han diseñado en formato digital para
Salvapantallas dentro del programa informativo digital para pacientes/familiares y profesionales (mediante monitores
TV 32´´) instalados en salas de espera y puntos estratégicos para pacientes y familiares
EMPOWERMENT: La delegación de responsabilidades y la implicación de las personas responsabilizándose de su
proceso es una sistemática implantada en el Área desde siempre, potenciándose en el 2005,los principios fueron
complejos pero a partir de la primera evaluación en el 2007 es una realidad. En la actualidad están los ocho procesos
corporativos en marcha ( Hospitalización, Quirúrgico, Urgencias, Farmacia, Plan de Gestión.....) también se han
desarrollado procesos internos del Área como por ej: Gestión del Dolor, Obesidad Infantil, Gestión de Cuidados,
CMA... las actividades y grupos de mejora están muy presentes en el Área, existiendo grupos de mejora intercentros
relacionados con: Lactancia Materna, Continuidad de Cuidados, Prevención de Úlceras por Presión, Cuidado de
Heridas...
RECONOCIMIENTO: Al ser una empresa pública, el reconocimiento económico no existe, pero si existe un
reconocimiento de forma directa ante el trabajo bien hecho, consecución de premios en jornadas y congresos y ante la
participación activa en la consecución de los objetivos del Contrato Gestión. Para que el reconocimiento no solo sea
particular sino colectivo se realizan jornadas en el salón de actos donde se presentan todas las comunicaciones que
han sido premiadas o reconocidas en los distintos foros donde se han presentado. Se ha diseñado un buzón para
compartir el conocimiento donde se publican todas las comunicaciones a congresos, ponencias, artículos publicados
en revistas… Se realizan reconocimientos públicos en reuniones de: Comisión de Dirección, Seguimiento C.G.,
Supervisores…. Se realiza un apoyo de formación ante un desempeño destacado. Los líderes facilitan la participación
en grupos de trabajo, congresos, publicaciones, trabajos de investigación.
Para favorecer el acercamiento entre el equipo directivo y el resto de la organización se llevan a cabo acciones como:
felicitación por el trabajo bien hecho, participación en grupos de mejora, foros de divulgación, trabajos de investigación
FORMACIÓN: Es un pilar básico en nuestra organización y así se explicita en la Misión, siendo un importante
elemento del liderazgo, tanto la formación impartida en cascada como la recibida, potenciando en los últimos años la
formación de formadores, formación activa en el punto de atención y tutorías al personal de nueva incorporación
COMUNICACIÓN. El Equipo Directivo, a través de reuniones generales, comunica las líneas estratégicas, los objetivos
del Plan de Gestión, Planes de Salud del SMS y Planes y Proyectos del Área. Los mandos intermedios a través de
reuniones de servicio, transmiten los objetivos propios del servicio y planes de actuación para llevarlos a cabo
Procedimiento de Acogida. Realizado al personal de nueva incorporación donde se explicitan los objetivos, líneas
estratégicas y líneas prioritarias de actuación. En el último año se ha implantado un sistema de tutelaje a nuevo
trabajador con objeto de valorar su capacitación y reducir sucesos adversos derivados de la asistencia sanitaria. Dicho
proceso está incluido dentro de la línea estratégica de Seguridad de Pacientes.
PUNTOS FUERTES – Identificar hasta 5 Puntos Fuertes para este Subcriterio.
Divulgación de la Misión, Visión y Valores en la Intranet del Área.
Acceso de todos los profesionales a la Misión, Visión y Valores.
La Misión, Visión y Valores, se ha introducido en el Documento de Acogida y Normas de Trabajo del Personal
de Enfermería.
ÁREAS DE MEJORA
Desarrollar mecanismos para conocer la opinión de los trabajadores en relación a la Misión, Visión y Valores.
Implantación de sistemática para recogida de opinión de los trabajadores en relación a la política y estrategia
de la organización.
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Criterio 1: Liderazgo
CRITERIO 1 : LIDERAZGO
Subcriterio 1E
Los líderes definen e impulsan el cambio en la organización.
EVIDENCIAS – Justificar las evidencias identificadas en el Perfil u otras que se consideren.
Los líderes han realizado un cambio muy importante desde el hecho de ser un Área única intentando cubrir todas las
necesidades desde el punto de vista de: Formación, Comunicación y Reconocimiento. Participando de forma activa en
la docencia: taller de limpieza desinfección y esterilización, curso de continuidad asistencial, curso de prevención y
control de heridas, infección nosocomial, Calidad Total, EFQM, Gestión por Procesos, Seguridad de Pacientes. Tras la
primera evaluación en el 2007 se apuesta por un cambio importante en la Gestión del Área, basado en una mayor
implicación de los líderes en la mejora continua, a partir de esta fecha se crea un proyecto de Gestión del Cambio,
dando lugar a la creación de un equipo permanente denominado “Equipo EFQM” cuyo objetivo principal es la definición
de líneas estratégicas que nos ayuden a conseguir nuestra Misión y Visión. Dicho grupo está formado por el ED y por
líderes de nuestra organización implicados en: Continuidad, Procesos, Seguridad Pacientes, Gestión Ambiental e
Innovación. Miembros del ED están liderando proyectos en toda la región (lactancia materna, higiene de manos,
IRAS…) participando activamente en la dirección, divulgación y formación de dichos proyectos.
Mejoras realizadas en la gestión del cambio.
• Creación de un buzón en la intranet para compartir el conocimiento
• Implantación de buzones para canalizar quejas, reclamaciones y sugerencias de pacientes y familiares.
• Constitución grupo guía de apoyo a la gestión por procesos.
• Espacio en la intranet para quejas y sugerencias de los profesionales.
• Edición de recomendaciones paciente / familia relacionadas con cuidados básicos.
• Utilización sistemática de encuesta de calidad percibida para identificar necesidades de cambio.
• Evaluación anual externa por la empresa IASIST (comparando resultados a nivel nacional)
Los líderes han aportado recursos como la liberación de horas para realizar talleres formativos, tanto dentro del Área
como fuera. La Unidad de Calidad ante la detección de problemas, selecciona necesidades de formación,
comunicándole a los líderes los puntos débiles en las técnicas de trabajo diario, potenciando la formación activa día a
día en los servicios (técnicas de sondaje, catéteres, preparación pruebas especiales, ... ).
COMUNICACIÓN. Se ha separado el “Servicio de Informática” del de “Sistema de Información” con el objeto de dar
una mayor operatividad.
RECONOCIMIENTO: El papel de los líderes es el de detectar los esfuerzos o logros en las personas y ejercer de
forma directa el reconocimiento en el día a día.
Se han creado Unidades nuevas como: Aparato Locomotor, Seguridad de Paciente, Lactancia Materna, Unidad del
Dolor, Unidad funcional de Cuidados Paliativos, Control de la Infección Nosocomial, CMA, Proyecto remodelación del
Paritorio. En respuesta a las necesidades actuales de la población y la evolución sanitaria se han redimensionado
plantillas en el SUAP de Jumilla para responder a las cargas de trabajo. Se han desdoblado quince nuevas consultas
en Jumilla Se han reconvertido plazas para adaptarlas a las necesidades reales del Área como por ejemplo Celador a
Conductor-Repartidor-Celador, Telefonista a Auxiliar Administrativo, cuatro trabajadores del Área de lavandería y por
razones de obras en el hospital, se han reubicado en el hospital Virgen de la Arrixaca, una limpiadora pasa a celador y
un albañil a auxiliar de mantenimiento. Reordenación de plantillas de enfermería potenciando nuevas demandas
sociales (control de infección nosocomial, consulta de lactancia materna, control del dolor, gestión de cuidados...)
PUNTOS FUERTES – Identificar hasta 5 Puntos Fuertes para este Subcriterio.
Proyecto de gestión del cambio al pasar a ser Área Única.
Adaptación de servicios y plantilla interna para dar una mayor operatividad.
Creación de nuevos servicios con el fin de dar respuestas a las necesidades actuales de la población.
ÁREAS DE MEJORA
Implantar sistemática de identificación y selección del cambio.
Sistema para medir los cambios de la Organización.
Análisis internos y externos para identificación y selección del cambio.
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Criterio 2: Política y Estrategia
CRITERIO 2 : POLÍTICA Y ESTRATEGIA
Subcriterio 2ª
La política y estrategia se basa en las necesidades y expectativas actuales y futuras de los
grupos de interés.
EVIDENCIAS – Justificar las evidencias identificadas en el Perfil u otras que se consideren.
La política y estrategia se basan en las necesidades y expectativas actuales y futuras de los grupos de interés. La
pertenencia del Área a la red pública del SMS hace que el desarrollo estratégico del mismo haya ido en gran medida
de acuerdo a las líneas estratégicas marcadas por el Contrato Gestión. Aparte, nuestra Área ha tenido un compromiso
de hace más de media década, con la mejora continua, creando líneas de trabajo específicas y objetivos anuales por
servicios de forma interna, como por ejemplo: Mejora de Procesos en Coordinación con Primaria. Mejora en la Gestión
Medioambiental. Lactancia Materna. Líneas de Prevención de Riesgos de la Asistencia en Hospitalización desde el año
2000. Mejora en los Procesos de Gestión de Cuidados. Mejora en la Satisfacción Cliente Externo (Plan de
Humanización). Mejora de la Información Paciente/Familia. Alguna de estas líneas de trabajo innovadoras han sido
utilizadas como ejemplo por otras organizaciones introduciéndose dentro del Plan Estratégico del S.M.S. (como por
ejemplo la lactancia materna, gestión de cuidados enfermeros, cirugía segura, infección nosocomial, …)
OBJETIVOS: En el año 2002 dentro de la mesa de trabajo para el desarrollo y organización de la gestión única del
Área V de Murcia, se establecen y desarrollan los objetivos estratégicos de nuestra Área de Salud, siendo los
principales:
Cubrir las necesidades sanitarias reales y prioritarias de la comunidad de forma integrada e integral
Potenciar la continuidad de cuidados teniendo al usuario como eje central del sistema
Simplificar la estructura directiva del Área hacia un modelo mas horizontal orientado hacia la gestión de
procesos.
Siendo dichos objetivos los que han marcado nuestra dirección y líneas estratégicas en el Área, que se pueden
resumir en satisfacer a nuestros clientes y lograr integrar y romper barreras entre atención primaria y hospitalaria
ESTRUCTURA DE TRABAJO: Se reestructuran comisiones clínicas conjuntas (primaria/hospitalaria), se establecen
normas genéricas de funcionamiento y actuación, se establece la misión del Área y se realiza el organigrama de la
misma.
Los grupos de interés en cierta manera fueron definidos en el reglamento del Área V al definir la misión y los objetivos
de la misma, pero fue dentro del grupo del EFQM, cuando se definieron claramente siendo el equipo directivo quién
actualiza los grupos de interés en función de la Misión y el Desarrollo Estratégico del Área
IDENTIFICACIÓN NECESIDADES GRUPOS DE INTERÉS: Hay distintos mecanismos para identificar las necesidades
de los grupos de interés (clientes, atención hospitalaria /atención primaria, proveedores, sociedad, hospital de
referencia)
CLIENTES:
Encuesta de satisfacción: Hospitalización (quirúrgica, médica, urgencias, ...) y Atención Primaria
Quejas, reclamaciones y sugerencias (SUGESAN)
Buzones de quejas y sugerencias internos (Unidad de Calidad)
Contacto directo con clientes
Canalización de la información mediante reuniones y/o informes
Los resultados de las encuestas se analizan por el equipo directivo y se distribuyen a los mandos intermedios
para análisis y posibles acciones de mejora, dando lugar a la creación de medidas correctoras (consulta del
dolor en el 2005, adecuación información área de urgencias ...)
Las necesidades y expectativas de pacientes y familiares son recogidas mediante un riguroso sistema de captación
mediante la encuesta de satisfacción, para lo cual se ha utilizado el cuestionario EMCA en sus cuatro modelos
(servicios médicos, quirúrgicos, partos, urgencias, consultas externas hospital y AP) teniendo claramente definidos los
periodos de estudio, población, ámbito, criterios de inclusión,… La encuesta comenzó a realizarse de forma
sistemática en el año 2003. Los resultados se recogen en un informe en el que se establecen comparaciones con el
resto de las 9 áreas del SMS siendo analizadas por la Unidad de Calidad y el ED. A partir de este análisis se proponen
medidas correctoras conjuntamente con los profesionales implicados, se mantienen reuniones con los mandos
intermedios y se publica en la intranet del Área
Tanto las quejas como reclamaciones o sugerencias de los pacientes y acompañantes, son utilizadas por el equipo
directivo para conocer sus necesidades y expectativas. La información captada en el contacto diario de los
profesionales con los pacientes se canaliza a través de los mismos a sus mandos intermedios y a través de estos al
equipo directivo, solucionando problemas relacionados con la comida, limpieza, infraestructura (adecuación de todos
los aseos de las habitaciones, instalaciones nuevas en cocina, consultas externas, controles de enfermería, …)
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Criterio 2: Política y Estrategia
ATENCIÓN HOSPITALARIA / ATENCIÓN PRIMARIA: Al ser un Área única ambos somos clientes intermedios el uno
del otro con capacidad de remitir pacientes. Se han desarrollado foros comunes de trabajo que sirven a su vez como
vía de canalización de las necesidades y expectativas de todos los trabajadores. En dichos foros se han creado
grupos de mejora siendo esta sistemática una innovación en nuestro medio de trabajo y gracias a dicho esfuerzo se
han normalizado una serie de procedimientos como son: Normalización Política de Compras del Área, Catalogo de
Extracciones del Área, Recomendación y Preparación Pruebas Especiales de RX, Gestión de Residuos del Área,
Política Antiséptica y Desinfectante, Profilaxis Antibiótica en la Enfermedad Meningocócica, Decálogo de Prevención
de Riesgos Biológicos, Recomendaciones paciente / familia sobre cuidados básicos, Manual de diagnósticos e
intervenciones enfermeras más prevalentes del Área, Informe de Continuidad de Cuidados, Cuidado de mantenimiento
en técnicas invasivas ...
PERSONAS: Las expectativas y necesidades de las personas se canalizan al ser un Área pequeña a través de fuentes
informales (conversaciones directas, reuniones con mandos intermedios) que estos a su vez las trasmiten al equipo
directivo, analizando las situaciones. En definitiva las necesidades de los profesionales se conocen en nuestro Área de
forma directa debido a la política de puertas abiertas y gran accesibilidad del equipo directivo y mandos intermedios.
En el último año se ha realizado una encuesta de Calidad Percibida a todos los profesionales adaptada del
cuestionario 2003 de Calidad Percibida del Servicio Vasco de Salud.
Otra vía es a través de la encuesta de Salud Laboral, sobre factores subjetivos de riesgo del puesto de trabajo. Dichas
encuestas son analizadas por el equipo directivo, unidad de higiene hospitalaria y representantes del comité de salud
laboral y ante situaciones de riesgo se procede a su inmediata solución implantando las medidas correctoras
necesarias.
A través de la Junta de Personal se captan las necesidades detectadas por los representantes sindicales.
Buzón de sugerencias en la Intranet sobre opinión, sugerencias, críticas o mejoras en relación al funcionamiento de la
organización.
PROVEEDORES: El Área ha realizado un esfuerzo importante a la hora de normalizar a sus proveedores intentando
refundir tanto a los de atención primaria como especializada, trabajando en estrecha colaboración el departamento de
compras (ficha económica), la unidad de calidad (implantación ficha calidad de producto) y la comisión de compras,
intentando en todo momento establecer un marco de actuación donde las necesidades de este colectivo queden
cubiertas en función del tipo de contrato, producto o servicio a ofrecer. Se mantienen reuniones periódicas con
empresas de la limpieza, gestión de residuos..., creando sistemáticas de trabajo conjuntas.
En cuanto a la
publicidad de los expedientes de contratación, en función del tipo de procedimiento, se actúa de la siguiente forma:
1. Procedimiento abierto.
a. Se publica anuncio en el BORM ó BOE y DUE, según si el expediente es considerado de regulación
armonizada o no.
b. Se publica en el perfil de contratante del SMS pudiendo los proveedores acceder a los pliegos
administrativos y técnicos, así como a cualquier otra información considerada de interés
2. Procedimiento negociado sin publicidad. En este caso únicamente es obligatoria la publicación en el Perfil del
contratante de adjudicaciones tanto provisionales como definitivas.
HOSPITAL DE REFERENCIA: El Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca” es el hospital de referencia del Área
dando cobertura a todas aquellas patologías que no entran dentro de nuestra cartera de servicios. Se han desarrollado
acuerdos de prestación de servicios relacionados con lavandería y la esterilización de productos que requieren ser
esterilizados a baja temperatura (gas plasma, óxido de etileno...).
SOCIEDAD: Las necesidades de la sociedad se visualizan a través de las necesidades de nuestros pacientes y la
evolución de la población de nuestro entorno, sirviendo para ajustar y mejorar nuestra estrategia de oferta de servicios
como por ej. el SUAP de Jumilla que ante una demanda creciente de necesidades de la población se ha aumentado la
plantilla en mas del 100%, así como los recursos materiales asociados.
REUNIONES CON ASOCIACIONES: Se han mantenido reuniones del equipo directivo y profesionales colaboradores
con asociaciones como Alzheimer, Diabéticos, AMPY, AMFY, Vínculo., creando foros comunes de trabajo y cursos de
divulgación a los asociados.
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Criterio 2: Política y Estrategia
SISTEMA SANITARIO: La Consejería de Sanidad junto con el SMS desarrollan sus líneas estratégicas a través del
“Plan Estratégico para el Desarrollo Sostenible de la Sanidad en la Región de Murcia 2005-2010” conjuntamente con el
Plan de Salud de la RM 2010-2015 que recoge el compromiso en salud del Gobierno Regional y el esfuerzo conjunto
de un gran número de profesionales, participando de forma activa y directa en la realización del mismo varios
miembros el ED, teniendo dicho plan como objetivos mejorar cuotas en la promoción de la salud, prevención de la
enfermedad y la optimización de los recursos sanitarios, todo esto traduce las necesidades y expectativas de la
población en materia de salud, siendo dichas línea la guía de nuestra actuación, estableciendo los compromisos de
actividad, calidad, presupuesto financiero a través del Contrato Gestión, sirviendo de guía para el desarrollo estratégico
del Área V, realizándose revisiones de dichos objetivos de forma mensual, trimestral y semestral por parte del equipo
directivo, realizando un análisis de los resultados, comunicándoselo a los mandos intermedios para que les sirva de
guía para corregir las posibles desviaciones sobre determinados objetivos.
PUNTOS FUERTES – Identificar hasta 5 Puntos Fuertes para este Subcriterio.
Sistema de captación de las necesidades de nuestros pacientes a través de la Encuesta de Calidad Percibida.
Reuniones frecuentes con MMII que canalizan las demandas de los trabajadores.
Gestión de quejas y reclamaciones (SUGESAN).
Buzón en la intranet para canalizar quejas, sugerencias y críticas de los trabajadores hacia la Organización.
Normalización proveedores del Área.
ÁREAS DE MEJORA
Obtención de información de las necesidades de todos nuestros clientes claves a través de encuestas.
Ser proactivo en la creación de canales de información de / hacia nuestros clientes clave.
Desarrollo encuesta para ver necesidades y expectativas de las personas de nuestra Organización.
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Criterio 2: Política y Estrategia
CRITERIO 2 : POLÍTICA Y ESTRATEGIA
Subcriterio 2B
La política y estrategia se basa en la información de los indicadores de rendimiento, la
investigación, el aprendizaje y las actividades externas.
EVIDENCIAS – Justificar las evidencias identificadas en el Perfil u otras que se consideren.
La innovación, el aprendizaje y la mejora son elementos claves para conseguir los objetivos de nuestra Área, de ahí la
evolución de nuestra cartera de servicios que en los últimos años ha tenido variaciones importantes para adaptarse a
las necesidades de nuestros clientes incorporando nuevas técnicas diagnósticas como el TAC helicoidal, marcadores
cardiacos (Troponina I, NT-PRO-NP), hipoacusia neonatal, nuevas técnicas diagnósticas en marcadores tumorales,
test drogas de abuso en orina, PACS, láser Yak, consulta del dolor, consulta lactancia, consulta aparato psicomotor,
salud laboral, CMA, Unidad de control de IRAS, Cuidados Paliativos, técnica de rehabilitación punto-gatillo
miofasciales.
La evaluación de la cartera de servicios del Área y la evaluación de las necesidades se actualiza a través de un análisis
continuo de las demoras, derivaciones, resultados de las encuestas de satisfacción, análisis de quejas y reclamaciones
buzones internos, lo cual nos permite valorar de forma objetiva el grado de satisfacción de nuestros clientes. Los
distintos cuadros de mandos desarrollados para el control y seguimiento de los distintos procesos asistenciales nos
permiten ver la evaluación en relación a la actividad, calidad y rendimiento. Dicha información es enviada a los distintos
gestores de procesos, responsables de unidades y coordinador de implantación de gestión de procesos. El soporte
informático necesario para obtener la información de los indicadores de los distintos procesos implantados ha sido de
elaboración propia a través de la Unidad de Calidad / Unidad Informática mediante la explotación de los distintos
sistemas disponibles (SIAE, SIAP, SAP, SELENE-DATA)
CAPACIDAD DE GESTIÓN: Las evaluaciones EFQM realizadas hasta la fecha, han sido una herramienta
importantísima en nuestro sistema de gestión ya que han sido la base de nuestras líneas estratégicas y acciones de
mejora. La evaluación de procesos como “Gestión de Cuidados” nos han ayudado a crear circuitos de comunicación
entre AP y Hospitalaria a través del Informe de Continuidad de Cuidados. Otro ejemplo es la evaluación del proceso
“Gestión de Residuos”,se han creado flujos selectivos para el reciclado del cartón, papel confidencial, papel de oficina y
vidrio sanitario. Se han creado grupos de procesos con una metodología de seguimiento muy clara. Dentro de dichos
grupos se ha diseñado la Hoja de Ruta de los Procesos, manuales de funcionamiento de las unidades, protocolos de
actuación que dan sustento al proceso… También se han creado grupos de continuidad entre AP-Hospitalaria y Salud
Mental. En definitiva lo que se pretende es crear foros de participación conjunta entre profesionales con objeto de dar
una asistencia transversal. Se mantienen reuniones específicas del equipo directivo sobre los objetivos del Contrato
Gestión, éste a su vez mantiene reuniones con los mandos intermedios, proponiendo medidas correctoras en caso de
desviaciones o incumplimientos de objetivos. Los mandos intermedios a su vez tienen reuniones con todo su personal
con objeto de analizar esas posibles desviaciones y corregirlas mediante acciones de mejora. Igualmente se
mantienen reuniones de servicio para pactar objetivos internos de la organización. Estos objetivos están relacionados
con los problemas detectados por los trabajadores de las distintas unidades. Fruto de dichos objetivos, en el Servicio
de Radiología en el periodo 2003-2006 se creó una línea de trabajo relacionada con la información específica para
pruebas especiales que reunía a Consultas Externas, Hospitalización, Servicio de Radiología y Atención Primaria. En
hospitalización se creó un línea de trabajo para potenciar la continuidad de cuidados, fruto de dicho grupo ha sido la
normalización de catorce procedimientos de cuidados enfermeros, publicación de manual de recomendaciones
paciente / familia y publicación de la guía de diagnósticos de enfermería más prevalentes en el Área. Los objetivos
internos de la organización son seguidos según metodología implantada en el centro y son comunicados por los
mandos intermedios para análisis y posibles ciclos de mejora igual que los objetivos institucionales, potenciando de
esta manera el sentido de pertenencia tanto de los objetivos internos del servicio como de los objetivos del Contrato de
Gestión.
ANÁLISIS DE RESULTADOS DE LOS INDICADORES RECOGIDOS A TRAVÉS DE LA ENCUESTA DE
SATISFACCIÓN. Se realiza un análisis para valorar todos aquellos indicadores que estén por debajo del 80% de
cumplimentación y que requieren acciones correctoras inmediatas. Por otro lado se realiza un análisis de todos
aquellos indicadores que aunque no estén por debajo del 80%, tienen una tendencia decreciente en los dos últimos
años. El objetivo a conseguir es mantener todos los indicadores con valores iguales o superior al 90% de
cumplimentación.
INFORMACIÓN: Los sistemas informáticos para dar mejor soporte y obtener la mayor información, se han dividido en
dos: Sistemas de Información (explotación de datos y contabilidad analítica) y Tecnología de la Información
(mantenimiento infraestructuras, PC’s, servidores, bases de datos, ...).
Los Servicios Centrales nos facilitan informes mensuales, trimestrales y anuales sobre indicadores de rendimiento
interno, listas de espera quirúrgica, pruebas diagnósticas, consultas externas, datos de hospitalización, demoras,
tiempos de espera, derivaciones… todo ello sistematizado a través del SIAE, SIAP, SAP y DATA.
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Criterio 2: Política y Estrategia
PUNTOS FUERTES – Identificar hasta 5 Puntos Fuertes para este Subcriterio.
Disponemos de un proceso estructurado de batería de indicadores (SIAE y SIAP).
Disponemos de un sistema de comparación de la evolución de los objetivos y se comparan resultados con el
resto de hospitales del SMS.
Desarrollo de objetivos internos, creando líneas de trabajo.
Evolución de la Cartera de Servicios con el fin de adaptarse a nuevas necesidades.
Aplicación de toda la normativa.
ÁREAS DE MEJORA
Análisis de impacto de nuevas tecnologías.
Potenciar el enfoque hacia el aprendizaje de forma institucional.
Potenciar proyecto de benchmarking en relación a nuevas tecnologías.
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Criterio 2: Política y Estrategia
CRITERIO 2 : POLÍTICA Y ESTRATEGIA
Subcriterio 2C
La política y estrategia se desarrolla, revisa y actualiza.
EVIDENCIAS – Justificar las evidencias identificadas en el Perfil u otras que se consideren.
Las líneas estratégicas vienen marcadas por el Plan de Gestión 2005-2007 y el Plan de Salud ES+SALUD (2005-2010)
y Plan de Salud (2010-2015) creando dichos documentos las directrices generales del SMS, siendo la Misión y Visión
del Área, coherente con dichas líneas de trabajo, convirtiendo los indicadores del Contrato Gestión en el cuadro de
mandos de nuestra Área, traduciéndose a su vez en objetivos internos que dan lugar a seis líneas de trabajo o mejora
específica convirtiéndose en factores críticos de éxito como son: Liderazgo, Gestión por Proceso, la continuidad
asistencial, la integración de todos los trabajadores del área y la mejora de la información y compromiso con la calidad
total, dando lugar a la elaboración del Plan de Gestión Interno. El Manual de Gestión Interno del Área constituye el
proceso mediante el que se elabora la estructura estratégica del Área. En él se desarrollan las líneas estratégicas que
debemos poner en marcha para satisfacer las necesidades de nuestros grupos de interés. Su horizonte temporal se ha
establecido desde el 2007 al 2010, se sustenta en el proceso de “Planificación Líneas Estratégicas”, es liderado por el
gerente y se gestiona según representación gráfica.
El equipo directivo realiza a través de la comisión de dirección, un análisis de todos los objetivos del contrato gestión
de forma mensual, trimestral o semestral, según proceda. Se revisan estrategias de actuación y se evalúan resultados,
incorporando toda la información relevante sobre las necesidades descritas en el apartado “2A”. Tras realizar el
análisis de los indicadores, una vez al año se hace un análisis cualitativo (DAFO), realizando un análisis de las
fortalezas y debilidades de nuestra Área, comunicando los resultados a todos los mandos intermedios y estos a su vez
a todo el personal a su cargo. También se presentan dichos resultados a través de las distintas comisiones del Área y
en el Consejo de Gestión del Área (órgano de gestión participativo de mayor rango del Área), foro donde se debaten
tanto la estrategia asistencial como económica. De dicho análisis salen planes y líneas de actuación que contienen
indicadores intermedios que nos ayudan a conseguir los objetivos del CG constituyendo dichos objetivos un cuadro de
mandos secundario del Área, realizando un gran esfuerzo el equipo directivo desde el año 2005 al pasar a ser desde
esa fecha un Área única, incorporando numerosas herramientas de aprendizaje con la finalidad de dar consistencia a
este proyecto que hoy es una realidad. Un problema emergente en la Comunidad y especialmente en el Área debido a
las connotaciones geográficas es la falta de médicos especialistas que quieran desarrollar su actividad profesional en
el Área, situación que condiciona nuestra política y estrategia
MISIÓN
OBJETIVOS
Qué hay que hacer para
Cumplir la misión
VISIÓN
VALORES
CUADRO DE MANDOS
Indicadores de desarrollo
Mensual
Trimestral
Semestral
Anual
Qué oportunidades
Qué amenazas
Fortalezas
Debilidades
ANÁLISIS
DAFO
SELECCIÓN
ESTRATÉGICA DE
LINEAS DE ACTUACIÓN
SELECCIÓN
PROCESOS
PLAN DE GESTIÓN Y PLAN ESTRATÉGICO
PUNTOS FUERTES – Identificar hasta 5 Puntos Fuertes para este Subcriterio.
La Política y Estrategia de nuestra organización están claramente definidas a través del CG el Plan de Salud
ES + SALUD y objetivos internos.
La Misión Visión y Valores del Área son coherentes con las líneas de trabajo marcadas en el CG.
Desarrollo de sistemática de análisis en relación a los indicadores.
Desarrollo de líneas de trabajo internas (continuidad asistencial e integración de los trabajadores).
ÁREAS DE MEJORA
Desarrollo de un sistema para recoger de forma equilibrada las necesidades y expectativas de los grupos de
interés.
Definición de los beneficios específicos de los grupos de interés.
Potenciar la formación activa reglada en relación a nuevas tecnologías.
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Criterio 2: Política y Estrategia
CRITERIO 2 : POLÍTICA Y ESTRATEGIA
Subcriterio 2D
La política y estrategia se comunica y despliega mediante un esquema de procesos clave.
EVIDENCIAS – Justificar las evidencias identificadas en el Perfil u otras que se consideren.
La Consejería de Sanidad y el SMS han optado por un enfoque por procesos como sistema de gestión con objeto de
llevar a todas las organizaciones del SMS hacia la excelencia a través del marco teórico del modelo EFQM. Durantes
los años 2005-2006 se ha realizado un gran esfuerzo para reorientar el sistema de gestión hacia una gestión basada
en procesos, desarrollándose una serie de procesos priorizados por el SMS (30) y desarrollados por cada una de las
gerencias tanto de atención primaria como Hospitalaria.
El Área V dentro de dicho foro de trabajo ha desarrollado: el mapa NIVEL 0 del Área, Gestión de Residuos, Gestión de
Mantenimiento y Gestión de Cuidados Enfermeros. Tras la evaluación del EFQM en el 2007 una de las áreas
prioritarias que se han trabajado hasta la fecha es la Gestión por Procesos. El mapa de procesos del área clasifica los
procesos en: estratégicos, operativos y de soporte. Denominamos procesos críticos a aquellos que son fundamentales
para alcanzar la misión y la visión, y nos ayudan a desplegar estrategias y conseguir una eficaz orientación al cliente.
La gestión por procesos ha sido en los dos últimos años una apuesta contundente, su desarrollo avala la “continuidad
asistencial” en definitiva es concebir la actividad asistencial de un modo transversal basando nuestra gestión en tres
objetivos:
1. Normalización en base a la mejor evidencia
2. Monitorizar con los mejores indicadores de impacto.
3. Reducir la variabilidad.
En todo el proceso hemos estado asesorados por la Subdirección General de Calidad
FASES DE DESARROLLO GESTIÓN POR PROCESO:
•
•
•
•
FASE I. Formación específica en Gestión por Proceso (2008-2009-2010)
FASE II. Desarrollo del proceso y creación de grupos de trabajo internos de proceso (2009-2010)
FASE III. Diseño y adaptación procesos críticos (2008-2009-2010)
FASE IV. Desarrollo proceso informático. Ficha seguimiento indicadores de los distintos procesos (2010)
El nombramiento de gestores de proceso, sigue las directrices desarrolladas en el punto “5C”. Todos los procesos que
actualmente tenemos en el Área, tanto los ocho procesos corporativos como el resto de procesos internos
desarrollados tienen un gestor de proceso nombrado por el gerente del Área.
Dentro del grupo de trabajo del EFQM del Área V, en enero del 07 se realizó una selección de procesos críticos en
base a su impacto sobre la Misión. Fruto de esa selección se han definido como procesos críticos.
Priorización de Procesos
Hospitalización
Urgencias
Quirófano
Plan de Gestión
Consultas Externas
Atención Primaria
Radiodiagnóstico
Farmacia
En la actualidad todos estos procesos están diseñados, tienen su hoja de ruta y definidos sus indicadores:
DESPLIEGUE OBJETIVOS. Los objetivos fijados para cada proceso se recopilan en la ficha de seguimiento, Muchos
de estos indicadores están conciliados con objetivos del contrato gestión y de las distintas comisiones del Área. Tras
análisis de los mismos se realizan los planes de actuación y las medidas correctoras oportunas.
DESARROLLO:
El equipo directivo establece los procesos sobre los que hay que actuar.
Cada gestor de proceso realiza de forma anual la evaluación cuantitativa y cualitativa (DAFO) de su proceso,
verifica el cumplimiento de los distintos indicadores, define las medidas correctoras en caso de posibles
desviaciones y tiene una reunión semestral con el gerente para análisis conjunto del proceso.
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Criterio 2: Política y Estrategia
COMUNICACIÓN: Los planes de acción de los procesos implantados en el Área son un elemento básico de
conocimiento de los profesionales del Área, se han divulgado en la Intranet, en comisiones y de forma individual, a
todos los trabajadores implicados.
PUNTOS FUERTES – Identificar hasta 5 Puntos Fuertes para este Subcriterio.
Comunicación de la política, estrategia y objetivos en sentido descendente a los miembros de la Organización.
Establecimiento de un Marco de Procesos Claves del Área dentro del grupo de trabajo EFQM.
Establecimiento de responsables en la consecución de objetivos del CG.
Establecimiento de objetivos internos de servicios, con objeto de implicar a todos los profesionales de la
organización.
ÁREAS DE MEJORA
Medir la sensibilización de los trabajadores respecto a la Política y Estrategia.
Seguimiento metodológico de los procesos definidos como “claves” por los gestores y por el grupo de trabajo
EFQM.
Potenciar la actividad de benchmarking en el Área.
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Criterio 3: Personas
CRITERIO 3 : PERSONAS
Subcriterio 3A
Planificación, gestión y mejora de los recursos humanos.
EVIDENCIAS – Justificar las evidencias identificadas en el Perfil u otras que se consideren.
El conseguir la integración y participación de todos los profesionales del Área es fundamental a la hora de disponer de
un entorno laboral proactivo, siendo un objetivo del Área el disponer de profesionales en permanente crecimiento
profesional. El hecho de pertenecer a una empresa pública nos hace tener limitadas determinadas facetas de gestión
como son por ejemplo la contratación, remuneración ... La plantilla viene determinada y adscrita a una serie de
categorías profesionales cuyo cambio está sujeto al plan de gestión de RRHH del SMS. Esto supone que la decisión
final de los cambios estructurales de plantilla no depende de la propia Área de Salud. Sin embargo las funciones de
planificación y organización sí están bajo nuestra responsabilidad. Las necesidades derivadas de los cambios
tecnológicos, patologías emergentes, planes integrales...se tienen en cuenta para la planificación de las necesidades
como es el caso en nuestra Área de las unidades de partos y gimnasio de rehabilitación, que como consecuencia de
las necesidades detectadas se han dotado respectivamente con dos matronas y tres fisioterapeutas más.
SELECCIÓN Y CONTRATACIÓN. El sistema público garantiza los principios de igualdad, mérito y capacidad en el
acceso al empleo. La contratación indefinida se realiza mediante la Oferta Pública de Empleo (OPE) y la movilidad
entre centros por el concurso de traslados. El sistema de contratación temporal se vincula al sistema de listas de
contratación regulado por la bolsa de trabajo, estas listas abarcan todas las categorías profesionales que pueden ser
necesarias en el Área, tanto sanitarias como no sanitarias
Como especificábamos en el punto “2C”, la falta de médicos especialistas es un problema especialmente intenso en
nuestra Área debido principalmente a las connotaciones geográficas de la misma, teniendo que desarrollar estrategias
conjuntas con el departamento de Recursos Humanos de Servicios Centrales con objeto de promover y agilizar la
contratación de médicos especialistas extranjeros de acuerdo a la legislación vigente.
PLANIFICACIÓN INTERNA DE LA PLANTILLA. La planificación interna de la plantilla de los distintos servicios se
adapta a las necesidades derivadas de los cambios tecnológicos, cargas de trabajo y necesidades nuevas detectadas
(como es el caso de adecuación y reconversión de plazas de enfermería en el caso de nuevas consultas. Ej. Consulta
del Dolor, Lactancia, Infección Nosocomial, Aparato Locomotor) en dichos ejemplos se ha adecuado una plaza ya
existente a otra necesidad del centro sin cambiar de categoría funcional, asegurando en todo momento los requisitos
legales en materia de empleo. En el área de hospitalización se está realizando un gran esfuerzo en la implantación de
sistemas que nos ayuden a ver los niveles de dependencia y requerimientos de cuidados de los pacientes ingresados
en las distintas unidades, con objeto de poder tener una valoración objetiva de las cargas de trabajo, para lo cual se
han implantado escalas de valoración de riesgo de caídas, intervenciones de enfermería, riesgo de UPP, de niveles de
autocuidado (Índice de Barthel), introduciendo dichas escalas en el aplicativo de gestión de cuidados.
La planificación de los servicios reglados se realiza a través de los jefes de servicio, gestores de procesos,
supervisores y jefes de grupo, tramitando las necesidades al equipo directivo, llegando a acuerdos de contratación en
las circunstancias previstas (vacaciones, permisos, licencias ..) el proceso de planificación dispone de una serie de
indicadores de impacto que permite al ED evaluar su evolución a lo largo del año, a través del aplicativo informático
M3. La contratación está regulada por ley y se articula en función de la misma, existiendo una mesa sectorial de
contratación, estando presente las centrales sindicales para el consenso de los planes de recursos humanos del SMS.
La actividad en nuestra organización es de 24 horas los 365 días del año, por lo cual es imprescindible la organización
de turnos que garanticen la prestación del servicio, confeccionando carteleras mensuales y anuales para disposición
de todos los trabajadores. La asignación de turno se realiza en las distintas unidades de forma consensuada entre la
dirección y los trabajadores de dicha unidad, y siempre de acuerdo a las necesidades específicas de prestación de
servicio.
En los dos últimos años se han realizado programas de formación (aplicativos informáticos) y acogida, para el personal
eventual del área, con el propósito de facilitar al máximo su incorporación.
Acogida: Entrega documento con las líneas estratégicas, Misión, Visión, Protocolos transversales, Proyectos de
investigación, Estrategia Multimodal de la OMS....En periodo estival se realiza una acogida de todos los trabajadores
eventuales en el salón de actos , estando presentes el ED y representantes sindicales, en dicho acto se presentan L E,
Intranet, Servicios Estratégicos como: Formación, Calidad, Prevención de Riesgos Laborales, Personal.
Formación: Se realiza un curso de formación básico de 8 horas sobre los aplicativos informáticos implantados en
nuestras organizaciones (Selene, OMI, Gacela) .También se ha elaborado un documento de tutela del nuevo
trabajador con objeto de facilitar su integración en el sistema y reducir posibles sucesos adversos derivados de la
asistencia sanitaria.
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Criterio 3: Personas
GESTIÓN DE LA SATISFACCIÓN. El ED junto con Mandos Intermedios identifica las necesidades y expectativas de
los profesionales a través de encuestas, contacto diario, reuniones…. En febrero se ha pasado a todos los
trabajadores del Área una encuesta para evaluar el clima laboral. También se han realizado encuestas
complementarias en relación con los aplicativos informáticos al personal de enfermería con el aplicativo informático de
gestión de cuidados, con objeto de evaluar su percepción. Se han realizado encuestas relacionadas con el clima
laboral de enfermería RN4 Cast que a su vez es un proyecto multicéntrico liderado por Investen en el cual está inmersa
nuestra Área. También se han realizado encuestas sobre el grado de comunicación entre profesionales dentro del
programa de Seguridad del Paciente.
PUNTOS FUERTES – Identificar hasta 5 Puntos Fuertes para este Subcriterio.
Los procedimientos de contratación están perfectamente definidos y reglados.
Los cambios internos de las plantillas han supuesto el establecimiento de nuevas unidades y servicios.
Compromiso fuerte del ED con la gestión de personal.
Los procedimientos de contratación se establecen y revisan siempre de acuerdo con la legislación vigente.
La gestión de personal está en base a la igualdad de oportunidades.
ÁREAS DE MEJORA
El plan actual de RRHH tiene pocos indicadores concretos en relación a objetivos específicos de resultado.
Pocas evidencias en mejoras y perfeccionamiento en relación a la contratación.
Promover una encuesta de empleados en relación a problemas relacionados con la contratación y adecuación
del puesto de trabajo.
Adecuación interna de la plantilla en base a la experiencia del profesional
Falta de integración entre los distintos departamentos relacionados con la contratación.
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Criterio 3: Personas
CRITERIO 3 : PERSONAS
Subcriterio 3B
Identificación, desarrollo y mantenimiento del conocimiento y la capacidad de las personas de
la organización.
EVIDENCIAS – Justificar las evidencias identificadas en el Perfil u otras que se consideren.
FORMACIÓN: Es un factor clave en nuestra Área y se desarrolla de la siguiente forma:
Teórica: A través del plan estratégico de formación del SMS y del plan interno de formación del Área.
Práctica: De forma proactiva en el desempeño diario del puesto de trabajo a través de los mandos intermedios
y profesionales expertos. En nuestro caso se ha realizado un gran esfuerzo en el área de enfermería
dedicando una enfermera a tiempo parcial en las distintas unidades para realizar formación activa en servicios
en todo lo relacionado con: metodología enfermera, técnicas y procedimientos, escalas de valoración, ... Esta
formación activa también se está potenciando en los procesos que tenemos implantados (residuos,
mantenimiento y cuidados). De forma complementaria se realizan sesiones clínicas (médicos y enfermeros)
donde se revisan casos especiales y actualización del conocimiento.
En otros centros: Se favorece la formación de los profesionales del Área en otros centros, como en el caso de
los servicios de pediatría, otorrino, endoscopias y CMA
Captación de la necesidad: Provienen de tres fuentes:
• Las derivadas del Plan Estratégico y Plan de Gestión Interno del Área
• Captadas por los diferentes servicios / unidades a través de mandos intermedios y unidad de calidad.
• A través de encuesta a todos los profesionales.
Todas estas necesidades son derivadas a la Comisión de Docencia y Formación, para darles forma y ponerlas en
marcha a través del Plan de Formación Anual
FORMACIÓN CONTINUADA. Cursos teórico-prácticos programados para toda el Área, abarcando dimensiones
asistenciales, de gestión, calidad, informática, gestión ambiental, mantenimiento, seguridad, administración… La
elección de los docentes se realiza en función de su idoneidad y siempre se potencia la participación de los
profesionales del Área como mecanismo de reconocimiento.
ENTRENAMIENTO EN EL TRABAJO. A través del tutelaje, potenciando en el día a día el crecimiento profesional, la
integración de los nuevos trabajadores y sistemática de rotación en servicios críticos (CMA y área de quirófanoreanimación)
AUTOFORMACIÓN: Se facilita la asistencia a cursos, congresos y reuniones científicas y suscripción electrónica a
través del Centro Regional de Documentación de revistas científicas y bases de datos biomédicas, accediendo por la
Intranet del Área. Participación en proyectos estratégicos de la comunidad (ictus, Epoc, lactancia, gestión de cuidados,
higiene de manos, cirugía segura, infección nosocomial)
PUNTOS FUERTES – Identificar hasta 5 Puntos Fuertes para este Subcriterio.
Se cuenta con un Plan Anual de Formación
La formación se analiza y revisa a través de la Comisión de Formación y Docencia.
Formación activa en servicios.
Amplia oferta formativa.
ÁREAS DE MEJORA
No se vinculan en muchas ocasiones los objetivos del departamento o unidad con el Plan Anual de Formación
No se realiza una valoración específica a los profesionales sobre formación recibida.
Poca formación externa y pocos estudios comparativos y de benchmarking
Desarrollo encuesta sobre mecanismos formativos a los profesionales.
Potenciar formación práctica en servicios a los profesionales eventuales.
Pág. 22
Criterio 3: Personas
CRITERIO 3 : PERSONAS
Subcriterio 3C
Implicación y asunción de responsabilidades por parte de las personas de la organización.
EVIDENCIAS – Justificar las evidencias identificadas en el Perfil u otras que se consideren.
Dentro de la política y estrategia del Área, al definir los objetivos prioritarios de la misma se especificó como clave el
impulsar una gestión basada en procesos potenciando desde la gerencia una gestión más horizontal y de esta manera
facilitar la implicación de nuestros profesionales.
GESTORES DE PROCESO. La metodología de la gestión por proceso supone una potente herramienta de implicación
y asunción de responsabilidades. En la actualidad tenemos quince gestores de proceso que asumen responsabilidad
de los macroprocesos implantados, como son: hospitalización, quirúrgico, urgencias, gestión de cuidados, primaria,
consultas externas… Procesos operativos como: gestión del dolor, CMA, atención del niño en el área de urgencias,
alimentación del lactante, paliativo. Los gestores implantan acciones de mejora tras su evaluación anual. Algunos
procesos están prácticamente estabilizados como es el caso de gestión de cuidados y gestión de residuos, los cuales
están funcionando con metodología de procesos, desde el año 2007.
También se potencia la implicación de profesionales a través de las comisiones y grupos de trabajo/mejora, como por
ejemplo: gestión ambiental, gestión de cuidados, política de compras, ...teniendo como resultado de las mismas la
publicación del manual de “Gestión de Residuos del Área”, “Recomendaciones de Enfermería paciente familia” y la
“Guía de diagnósticos de enfermería más prevalentes en el Área”.
Creación de grupos de trabajo para problemas concretos. En este caso los componentes del grupo son los implicados
y personal con capacidad de resolución. Ejemplos de esto son el grupo de trabajo creado por los problemas continuos
que suponían los traslados en ambulancia y el formado para solucionar los problemas relacionados con los ingresos
desde la unidad de urgencias.
Implicación docente. Progresiva implicación de profesionales expertos en áreas específicas dentro del plan de
formación anual. Desde el 2004 se han planificado cursos impartidos por profesionales del área, siendo cada vez más
los profesionales implicados en esta tarea formativa. Los cursos impartidos son tanto de gestión como asistenciales
(calidad total, EFQM, procesos, bases de datos, resucitación cardiopulmonar, gestión del dolor, gestión de cuidados
enfermeros, metodología enfermera y taxonomías, informática, lactancia materna…). Por ejemplo: curso de “Gestión
por Procesos” impartido por la Directora de Enfermería, con un total de 96 asistentes, “Lactancia Materna” impartido
por el Jefe de Servicio de Pediatría con participación del 100% de los profesionales de la Unidad.
La dinámica de funcionamiento del Área y el estilo de dirección de puertas abiertas facilita la transmisión de
aportaciones y sugerencias desde los profesionales a los gestores de procesos, grupos de trabajo y comisiones,
siendo esto un potente mecanismo de comunicación y de participación.
PUNTOS FUERTES – Identificar hasta 5 Puntos Fuertes para este Subcriterio.
Se apoya desde la Gerencia la implicación y delegación de responsabilidades.
Implicación de los profesionales del Área en la formación de otras personas y colectivos.
Programa de Mejora Lactancia Materna.
Programa de Continuidad de Cuidados.
Buzón de sugerencias para todos los profesionales en la Intranet.
ÁREAS DE MEJORA
Enfoque global y estructurado para todo el área de Gestión por Proceso.
Delegación y asunción de responsabilidades para toda la organización.
Potenciar el empowerment jerárquico.
Potenciar el benchmarking.
Desarrollar encuesta sobre la percepción de los trabajadores en relación al empowerment.
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Criterio 3: Personas
CRITERIO 3 : PERSONAS
Subcriterio 3D
Existencia de un diálogo entre las personas y la organización.
EVIDENCIAS – Justificar las evidencias identificadas en el Perfil u otras que se consideren.
La comunicación es una herramienta fundamental para la consecución de la Misión y Visión del Área, siendo un eje
fundamental en la gestión.
COMUNICACIÓN FORMAL
o
o
o
o
o
Mecanismo de comunicación mas relevante del equipo directivo:
Reuniones generales. (procesos de cambio, plan estratégico, contrato gestión, líneas estratégicas,
gestión de residuos)
Reuniones con mandos intermedios (comunicación objetivos contrato gestión, seguimiento de los
mismos, informe de resultados, análisis de situación, datos de actividad).
Reuniones con las distintas comisiones (cumpliendo cronograma específico de cada una de ellas).
Consejo de gestión del Área (foro donde se debaten y comunican estrategias tanto asistenciales como
económicas, con periodicidad trimestral)
Información social (premios, reconocimientos, celebraciones…)
Información de carácter operativo. Relacionada con sistemáticas de trabajo y normas de funcionamiento. Los
mandos intermedios mantienen reuniones con las personas a su cargo para hacerles llegar toda la
información relacionada con: objetivos, líneas de trabajo, implantación y desarrollo de nuevas técnicas, turnos,
vacaciones.
Intranet. La Intranet del Área es una herramienta muy potente, teniendo a disposición de todos los
trabajadores desde su puesto de trabajo, información de todo tipo (asistencial, económica, de formación,
protocolos y procedimientos, alertas de seguridad, manuales de funcionamiento, procedimientos de
prevención de riesgos, seguridad del paciente, cuadros de mandos, actas de comisiones, ...) estando a
disposición de todos los profesionales mas de 2.000 documentos.
Es gestionada por el responsable de tecnologías de la información teniendo doce responsables del
mantenimiento y puesta al día de los distintos apartados.
En el último año se ha diseñado un “buzón de sugerencias” en la intranet para todos los profesionales, con el
fin de fluir la comunicación hacia el equipo directivo.
COMUNICACIÓN INFORMAL
o
o
o
o
Correo electrónico Se ha realizado un gran esfuerzo para que todos los mandos intermedios
primaria/especializada así como los profesionales que según el perfil del puesto de trabajo lo requiera, tengan
correo electrónico. En la actualidad disponen del mismo 200 profesionales.
Sistema de localización interna: Mediante telefonía portátil interna, que permite la comunicación interna entre
mas de 50 personas y se prevé hacerlo extensivo el próximo año al resto de las personas claves de la
organización
Política de puertas abiertas. Que facilita a todo el personal el acceso en cualquier momento y de forma
inmediata al ED. Es una práctica habitual por parte de los miembros del ED la visita sistemática a los diversos
servicios del Área
Reuniones de carácter social. Actos conmemorativos encaminados a mantener vínculos.
Todos estos sistemas de comunicación están a alcance de todos los profesionales invitándoles a formar parte de
forma activa de todos ellos.
PUNTOS FUERTES – Identificar hasta 5 Puntos Fuertes para este Subcriterio.
Abanico de medios de comunicación (comisiones, consejo gestión del área, reunión mandos intermedios ...).
Intranet activa y muy potente para todos los profesionales del Área.
Correo electrónico en más de 200 personas del Área.
Buzón de sugerencias para potenciar la comunicación entre los trabajadores y el ED.
ÁREAS DE MEJORA
Encuesta de percepción que tienen los trabajadores en relación a la comunicación.
Potenciar la comunicación eficaz en las dos direcciones (horizontal y vertical).
Evaluación canales de información.
Identificación necesidades de comunicación.
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Criterio 3: Personas
CRITERIO 3 : PERSONAS
Subcriterio 3E
Recompensa, reconocimiento y atención a las personas de la organización.
EVIDENCIAS – Justificar las evidencias identificadas en el Perfil u otras que se consideren.
RECOMPENSAS: El plan estratégico de RRHH regula tanto las condiciones laborales como el sistema de retribución
general. Dichas condiciones se negocian con las centrales sindicales y están alineadas con el plan estratégico general.
Los acuerdos afectan al 100% de las plantillas, también se dispone de un plan de acción social común para toda la
organización y programa de ayuda a los empleados.
RECONOCIMIENTOS: La organización no permite establecer diferencias retributivas ante el trabajo bien hecho. La
dirección de forma sistemática felicita por premios obtenidos en congresos, por publicaciones científicas, también se
ha puesto en la Intranet un apartado donde se pueden consultar todas las comunicaciones presentadas en los distintos
foros (congresos, reuniones científicas, publicaciones, revistas, ...) con el objetivo de divulgar y compartir el
conocimiento y dar reconocimiento público a los autores, en el ultimo año se han publicado 24 documentos.
ATENCIÓN A LAS PERSONAS:
Seguridad e Higiene: La seguridad en el trabajo es una constante en nuestra Área. En los dos últimos años se
ha realizado un esfuerzo importante en el control del riesgo biológico (introduciendo material antipinchazos).
Contamos desde el año 1997 con un Comité de Seguridad y Salud Laboral constituido por miembros de la
dirección, profesionales del Área y delegados de prevención de las distintas centrales sindicales. Se han
realizado valoraciones de riesgo por parte del Servicio de Prevención en todas las unidades de hospitalización,
centros de salud y centro de especialidades de Jumilla. Desde el año 2005 se están realizando los
reconocimientos de vigilancia de la salud. Se han realizado los mapas de riesgo de las distintas unidades y
servicios, se ha realizado y presentado en el salón de actos, el plan de emergencias.
Medidas de protección para los profesionales: Se han desarrollado las siguientes medidas específicas de
protección de riesgos:
o Protección riesgos biológicos (sustitución de catéteres, bránulas, sistemas de perfusión, sistemas de
vacío... sin protección, por otros con protección antipinchazos)
o Medición y control mensual de la radiación
o Campaña de vacunación antigripal
o Vacunación hepatitis B y tétanos-difteria
o Eliminación progresiva del látex
o Introducción progresiva del vinilo y nitrilo
o Difusión del Plan de Emergencias
o Charlas de divulgación sobre prevención de riesgos según mapa de riesgo de cada servicio.
SEGURIDAD AMBIENTAL: Se realiza el primer protocolo de residuos en el año 1993. En el año 1997 se realiza el
primer plan integral de residuos del hospital. En el año 2003 se revisa y actualiza dicho plan. En el año 2005 se
incluyen el mapa de producción por unidad y plan de contingencias y se normaliza para todo el Área el mismo plan de
gestión de residuos. En el año 2006 se realiza el proceso de gestión de residuos y se implanta en noviembre. En dicho
proceso se especifican los límites de entrada, salida, las medidas necesarias para una correcta segregación,
clasificación, tratamiento y eliminación. En febrero del 2007 se constituye el Comité Medioambiental del Área V,
creando un foro de concienciación en política ambiental. La política de reciclado es una realidad, potenciando sobre
todo el reciclado de papel, pilas, tóner, aceites industriales, aceites de cocina y vidrio hospitalario.
ACTIVIDADES SOCIOCULTURALES: El Área V dispone de un salón de actos donde se celebran concursos de
pintura (anualmente, con difusión en los medios de comunicación locales), exposiciones de fotografía, obra de teatro
(conmemoratoria del 25 aniversario de la inauguración del hospital con dirección y guión del gerente del Área y
participación de 20 trabajadores como actores, y de la que hubo que realizar dos funciones debido a la gran afluencia
de público)
PUNTOS FUERTES – Identificar hasta 5 Puntos Fuertes para este Subcriterio.
Reconocimiento individual por el trabajo bien hecho.
Disposición en la Intranet de toda la producción científica del Área.
Medidas de protección para los profesionales, claras y definidas.
Preocupación y participación en la Seguridad Ambiental (creación Comité Ambiental).
Reconocimiento de vigilancia para la salud de todos los profesionales.
ÁREAS DE MEJORA
Desarrollar un método sólido de reconocimiento del trabajo bien hecho.
Implantación de un sistema global de protección de riesgo para todos los trabajadores.
Favorecer la creación de equipos de ocio en el Área.
Desarrollo sistema de incentivación global.
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Criterio 4: Alianzas y Recursos
CRITERIO 4 : ALIANZAS Y RECURSOS
Gestión de las alianzas externas.
Subcriterio 4A
EVIDENCIAS – Justificar las evidencias identificadas en el Perfil u otras que se consideren.
El concepto de alianza en el Área ha ido cambiando desde el mero cumplimiento de un contrato con un proveedor al
de una colaboración intensa y voluntaria por ambas partes, puntualizándose especialmente en el concurso de limpieza
donde se trabaja estrechamente, realizando encuestas complementarias sobre el grado de verificación de la limpieza,
cumplimentación de las frecuencias, protocolos conjuntos sobre metodología de limpieza y reuniones de seguimiento
conjuntas. Incluso en los dos últimos años se ha implantado un método de evaluación conjunto de la calidad de la
limpieza, siendo esa evaluación la base de las reuniones de seguimiento.
GESTIÓN DE RESIDUOS: Se han realizado cursos de formación conjuntos y se trabaja estrechamente, manteniendo
reuniones el responsable de la gestión de residuos con la empresa cada tres meses. Tenemos implantada una
sistemática de detección de problemas conjunta y ante dicha situación hay una persona referente en el Área y otro en
la empresa para contactar y solucionar cualquier contingencia. Hemos introducido en nuestro manual un apartado
específico de contingencias, y se ha dotado al área con dos maletines de urgencias. Siendo nuestro manual el único
en la región que tiene el apartado de contingencias.
COMPRAS: El Área tiene una metodología muy desarrollada. Todo producto nuevo tiene dos fichas. Una ficha técnica
donde se valora la calidad del mismo (características, normas de uso, ventajas, inconvenientes, valoración del 1 al 10,
...) y una ficha económica. Una vez analizadas y valoradas las dos fichas del producto se presenta este a la comisión
de compras para su aprobación. Dicha metodología es comunicada a todos nuestros proveedores haciéndoles
partícipes de nuestra metodología de trabajo que es valorada positivamente (aunque no se adquiera su producto) por
la mayoría de ellos. En definitiva colaboramos con nuestros proveedores suscitando sinergias que aportan valor
añadido, compartimos conocimientos y de esta forma conseguimos una satisfacción mutua.
Otro acuerdo estratégico en compras es el depósito de material quirúrgico e implantes, proporcionando el instrumental
y aparataje necesario, principalmente en prótesis de cadera y rodilla.
COLABORACIONES PROMOVIDAS POR EL SMS. El SMS establece alianzas con proveedores de servicios
comunes a todas la Áreas de Salud para la realización de servicios complementarios (pruebas complementarias,
intervenciones, tratamientos de rehabilitación, derivaciones socio sanitarias…). Aunque dichas alianzas son inducidas,
se mantienen en un clima de estrecha colaboración.
PROVEEDORES CLAVE: El Área ha unificado a sus proveedores primaria/hospitalaria tomando como claves los que
suponen un gran volumen de facturación (Tyco Healthcare Spain S.L., Roche Diagnósticos S.L., Alcón Cusi S,.A.,
Izasa S.A., Abbott Científica S.A. ... hasta un total de 10). Con estos 10 proveedores cubrimos el 70% de la facturación.
Colaboraciones promovidas por el SMS: son proveedores de servicios, comunes a todos los hospitales de la
Comunidad, con el fin de realizar servicios complementarios (oxigenoterapia, traslados en ambulancia, ...) Aunque
dichas alianzas nos vengan impuestas, intentamos mantener un clima de colaboración como en el caso de los
traslados en ambulancia, trabajando estrechamente una serie de problemas, surgiendo un grupo de trabajo del
hospital y el responsable de la empresa. En todos los contratos se establecen cláusulas de garantía de calidad e
interviene la unidad de calidad en el desarrollo de los mismos. Otra alianza estratégica es con la empresa que nos
suministra las bombas de perfusión polivalentes, teniendo establecido un programa de formación, actualización y
mantenimiento.
Contrato bioseguridad ambiental. Estableciendo protocolos conjuntos de seguimiento y la implantación de sistemas de
alerta ante cualquier situación de riesgo, incluidas las recomendaciones de “Hospital en Obras” de la Sociedad
Española de Medicina Preventiva y Salud Publica. Desde el año 2008 se ha informatizado todo el proceso, siendo la
referencia y responsable del seguimiento la unidad de calidad. Se establece formación específica en personal de la
limpieza, mantenimiento y personal sanitario, manteniendo reuniones trimestrales el responsable del seguimiento del
contrato por parte del Área y el responsable de la empresa.
PUNTOS FUERTES – Identificar hasta 5 Puntos Fuertes para este Subcriterio.
Definición de proveedores claves.
Normalización y fusión de proveedores de primaria / especializada
Reducción del número de proveedores
Política de Compras con criterios de calidad
Establecimiento alianzas proveedores clave.
ÁREAS DE MEJORA
Enfoque global y definición formal de todas las alianzas clave.
Potenciar el desarrollo mutuo con líneas de trabajo conjuntas, bien definidas por áreas
Mejorar colaboración con proveedores inducidos por el SMS
Identificación de las oportunidades para establecer alianzas claves con otras Organizaciones.
Potenciar alianzas con la comunidad.
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Criterio 4: Alianzas y Recursos
CRITERIO 4 : ALIANZAS Y RECURSOS
Gestión de los recursos económicos y financieros.
Subcriterio 4B
EVIDENCIAS – Justificar las evidencias identificadas en el Perfil u otras que se consideren.
Garantizar y optimizar los recursos económicos dentro del plan financiero es un objetivo prioritario. La finalidad es
elaborar la información económica necesaria para la adecuada toma de decisiones. La financiación va ligada a la
actividad y a la producción de servicios, realizándose un cuaderno de mandos tanto de la actividad asistencial como
del control del gasto, este último a través de la ejecución presupuestaria. Esto significa que el Área gestiona sus
propios ingresos, teniendo una gran importancia el equilibrio financiero y la facturación a terceros. Se envían
mensualmente a los Servicios Centrales, los ficheros informáticos (SIAE y SIAP). Igualmente se envían ficheros del RD
605/2003 de listas de espera (consultas externas, actividad quirúrgica y técnicas diagnósticas). Mensualmente se
envía el estado de ejecución del gasto real comparado con el presupuesto analizando las posibles desviaciones, con el
fin de ir ajustando y corrigiendo los desequilibrios del gasto con la dotación presupuestaria que se nos ha designado
con el Contrato Gestión, existiendo penalizaciones o incentivos en función del grado de cumplimiento. Se realiza un
cierre mensual que contempla las posibles desviaciones sobre las previsiones, manteniendo reuniones de seguimiento
con Servicios Centrales.
La misión de la gestión económica consiste en:
1. Garantizar la adecuada planificación y control de los recursos económicos establecidos en la adenda
económica del contrato de Gestión, en la que se encuentran por un lado el objetivo de gastos (gastos de
personal y gastos de aprovisionamientos y otros gastos de gestión), y por otro los objetivos de ingresos
(objetivos de recaudación, facturación y convenios comunitarios), todo ello con objeto lograr la eficiencia
económica y garantizar la sostenibilidad económica, social y medioambiental del Área.
2. Suministrar y elaborar la información económica necesaria, para una adecuada toma de decisiones que
permita lograr los objetivos definidos en el Contrato de Gestión. Para ello se utiliza el sistema de información
económica SAP, a partir del cual se emiten los diferentes informes que utiliza el E. D. para analizar y estudiar
las posibles desviaciones y tomar decisiones de acuerdo con los objetivos establecidos.
3. Mejorar la gestión de los recursos económicos-financieros, adoptando una actitud de mejora continua en la
gestión de dichos recursos, mediante el análisis, previsión, evaluación y mejora de los resultados económicos.
La rendición de cuentas a través de las reuniones de seguimiento del Contrato de Gestión en Servicios Centrales y el
compromiso de transparencia en el uso de los fondos públicos, a través de las auditorias externas que se realizan, son
también un instrumento de autorregulación porque nos permite valorar en que medida las decisiones y
comportamientos que adopta la organización son coherentes con la misión del Área y socialmente responsables.
PUNTOS FUERTES – Identificar hasta 5 Puntos Fuertes para este Subcriterio.
Control evolución del gasto.
El Contrato de Gestión incluye el Plan Financiero y está íntimamente ligado con la Política y Estrategia de la
Organización.
Revisión anual y seguimiento mensual del Plan Financiero.
ÁREAS DE MEJORA
Integración sistemas de información presupuestaria y financiera.
Reestructuración Cuadernos de Mando como soporte para la toma de decisiones presupuestarias.
Explotación del conocimiento presupuestario.
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Criterio 4: Alianzas y Recursos
CRITERIO 4 : ALIANZAS Y RECURSOS
Gestión de los edificios, equipos y materiales.
Subcriterio 4C
EVIDENCIAS – Justificar las evidencias identificadas en el Perfil u otras que se consideren.
Hay un Plan de Inversiones anual con objeto de cubrir todas las necesidades detectadas por los distintos servicios y
unidades. Las necesidades se vehiculizan a través de los mandos intermedios que las tramitan al equipo directivo
donde se analizan y priorizan según necesidad y de acuerdo a la política y estrategia del Área.
En relación a la gestión de edificios y equipos, en el año 2006 se realizó el mapa de procesos de gestión de
mantenimiento, implantándose en enero de 2007, donde se contempla el mantenimiento preventivo, correctivo y
mejorativo. Dicho proceso está totalmente documentado, disponiendo de un gestor de procesos (el responsable del
servicio de mantenimiento) para su seguimiento y mejora y unos indicadores para su medición. Dicho proceso es
conocido por el total de los trabajadores del servicio de mantenimiento.
GESTIÓN DE MANTENIMIENTO
Con recursos propios: Pequeñas obras, arreglos del material, instalaciones, ...
Con recursos ajenos: Los recursos del Área no son suficientes y necesitan de personal técnico y especializado
debido a la alta complejidad de determinados equipamientos (TAC, Ecógrafo, Autoclaves, grandes obras y
remodelación de servicios, ...)
El mantenimiento preventivo se está potenciando, existiendo un plan de trabajo y revisiones de las instalaciones
periódicas.
El mantenimiento correctivo se realiza en base a la demanda y necesidades de los servicios. Todas las ejecuciones
de trabajo, tanto preventivas como correctivas, se realizan mediante órdenes de trabajo. Una vez finalizadas son
cerradas y se archivan informáticamente por el responsable del servicio.
Mantenimiento mejorativo: La realización de pequeñas obras está condicionada por el presupuesto anual. Los MMII
a través de las reuniones de servicios canalizan las necesidades de mejora (controles, baños, ... ). Dichas necesidades
son vehiculizadas al equipo directivo y este en Comisión de Dirección prioriza y planifica su ejecución.
GESTIÓN DE RESIDUOS: Ha sido una constante en nuestra Área desde el año 93 en el cual se elaboró el primer plan
de residuos del hospital, revisándose en el 1997, 2003 y 2005. En este último año se hizo extensivo al Área, siendo el
primer procedimiento normalizado. En el año 2006 realizamos el primer mapa de proceso de “gestión de residuos”
implantándose en noviembre de ese mismo año. Este proceso tiene un gestor para el control, seguimiento y
mantenimiento de la mejora, unos indicadores de impacto claramente definidos y con una periodicidad de medición
establecida. El proceso está prácticamente estabilizado. En el año 2003 se hizo un gran esfuerzo al potenciar la
gestión avanzada sobre la gestión clásica de residuos. Como resultado de dicho esfuerzo la producción de residuos
biosanitarios específicos y residuos químicos se ha reducido de forma consecutiva, hasta el 2.009 donde aparece un
repunte de los residuos biosanitarios específicos. Tras el análisis DAFO se llegó a la conclusión de que dicho aumento
correspondía con la situación de pandemia de gripe A aumentando de forma considerable el número de aislamientos
hospitalarios.
Año
2.004
2.005
2.006
2.007
2.008
2.009
R. Biosanitario
específico
23.426 kg
17.694 kg
17.100 kg
16.322 kg
17.586 kg
22.672 kg
R. Químico
10.520 L.
8.140 L.
6.161 L.
4.203 L.
5.162 L.
2.868 L.
Reciclado: El reciclado del vidrio se inició en 2003 en dos unidades de hospitalización, desde enero del 2006 se está
reciclando en el 100% de las unidades de hospitalización, a partir del 2007 se hace extensivo al área quirúrgica. En la
actualidad se recicla el 100% contribuyendo de esta manera a minimizar la producción de residuos urbanos, siendo la
producción de vidrio reciclado de 1.200 kg / mes. También se recicla: papel, pilas, tóner, aceites industriales y aceites
de cocina.
En el 2007 se comienza con el reciclado de cartón con una producción media de 2.000 kg/mes, instalándose en el año
2.008 un “Punto Limpio” de recogida de residuos con un compactador de residuos urbanos/asimilables a urbanos y
otro de cartón.
Pág. 28
Criterio 4: Alianzas y Recursos
COMITÉ MEDIOAMBIENTAL: Dentro del comité se está trabajando en el control de emisiones y vertidos a la red
pública, así como en la racionalización del uso del agua y energía eléctrica. Se han sustituidos los grifos
convencionales por grifos con pulsador y temporizadores de apagado automático en los cuartos de baños públicos y
comunitarios. Se ha cambiado el gasoil por gas natural, se ha implantado un despliegue sistemático de la gestión de la
energía (calderas eléctricas de bajo consumo), se han introducido dentro del “Plan de Acogida a los Pacientes”
recomendaciones medioambientales y por último se ha introducido un sistema de política de compras “verdes”.
La gestión medioambiental es prioritaria en el Área y estamos dando los pasos necesarios para conseguir la
certificación con la norma ISO 14001. Con fecha 2/Diciembre/2010 se realizará la evaluación inicial del centro, sobre
los requisitos legales y de gestión de la norma ISO 14001.
GESTIÓN DE ALMACÉN:
Detección de necesidades de compra a principios de cada año.
Pacto con proveedores, entregas periódicas. (en productos con consumo histórico)
Análisis de todos aquellos productos que se van comprando en función de la necesidad detectada por las
distintas unidades.
Se está implantando un sistema de “pactos de consumo” entre los responsables de los servicios y el servicio
de almacén.
Control de stocks. Un recuento a 31-12 de todas las existencias y recuentos trimestrales de los artículos “A” en
stock.
Entradas y salidas de material. Se lleva a cabo en el 100 % de los casos, estando soportados estos
movimientos por un aplicativo informático.
GESTIÓN DE COMPRAS: Estamos ceñidos a la Ley de Contratos de las Administraciones Públicas, cumpliendo en
todo momento los requisitos legales.
Tipos de contratos:
Compra directa o contrato menor
Procedimiento negociado
Concurso Público – abierto adquisición centralizada
La gestión de compras se realiza en el Área de forma sistemática teniendo definido un procedimiento claramente
documentado, trabajando en colaboración la unidad de calidad, los profesionales sanitarios y el responsable de
suministros. Una vez documentado el producto pasa a la comisión de compras.
PUNTOS FUERTES – Identificar hasta 5 Puntos Fuertes para este Subcriterio.
Implantación Mapa de Procesos de mantenimiento.
Implantación Mapa de Procesos de gestión de residuos.
Creación Comité Medioambiental.
Política de reciclado.
Formación activa en servicios en gestión de residuos.
ÁREAS DE MEJORA
Despliegue sistemático de la gestión de energía.
Potenciar formación en materia medioambiental.
Valorar impacto de la creación del Comité Medioambiental con los activos de la comunidad local.
Caminar hacia la consecución de la ISO 14001.
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Criterio 4: Alianzas y Recursos
CRITERIO 4 : ALIANZAS Y RECURSOS
Gestión de la tecnología.
Subcriterio 4D
EVIDENCIAS – Justificar las evidencias identificadas en el Perfil u otras que se consideren.
La empresa sanitaria tiene una gran dependencia de la evolución tecnológica, siendo fundamental el disponer de dicha
tecnología para cubrir las necesidades y expectativas de la población, con objeto de conseguir una asistencia eficiente
y de calidad, estando íntimamente relacionada con el desarrollo de equipos tecnológicos y su adecuada utilización
(requiere un continuo ciclo de formación y puesta al día de nuestros profesionales). En los últimos años en nuestra
Área se han implantado nuevas tecnologías relacionadas con: TAC helicoidal, colonoscopia con sedación, torre
laparoscópica, videogastroscopio, detección de hipoacusia neonatal, facoemulsificación, renovación ecocardiógrafo,
plataforma de energía para electrocirugía ligasur, ecógrafo de alta resolución ginecológico ... Todo ello con objeto de
cubrir las necesidades de la población que atendemos. En caso de ser un producto farmacéutico la necesidad de
innovación la realiza un facultativo y se canaliza a través de la comisión de farmacia donde se analizan las posibles
ventajas y las posibles indicaciones, siendo esta comisión la que aprueba o rechaza.
La aplicación de nuevas tecnologías lleva unido un proceso de formación a los profesionales exigiendo en los
concursos para la adquisición, un plan detallado de formación, puntuable como criterio a la hora de realizar la
adquisición. Posteriormente se pasa a un pilotaje y se finaliza con la consolidación de la técnica.
Cuando alguna instalación o aparataje se considera que su rendimiento no es el adecuado o que está obsoleto se
realiza un análisis de situación por parte del responsable del servicio correspondiente y el jefe de mantenimiento. En
caso de proceder a la baja se realiza un informe y se envía a la unidad de inventario para que se ejecute la baja del
bien en cuestión.
PLAN DE MANTENIMIENTO. Como definimos en el punto “4C” la alta complejidad de determinados equipamientos
hace necesario plantearnos un mantenimiento con recursos ajenos (mantenimiento externo), necesitando personal
técnico altamente cualificado, realizando tanto el mantenimiento preventivo como el correctivo.
SISTEMAS Y TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN: La implantación progresiva de la Historia Clínica Electrónica
(HCE) que se está realizando desde 2008, está alcanzando niveles adecuados de despliegue y utilización, abarcando
formularios clínicos, informes de alta, petición y receta electrónica en los ámbitos de urgencias, hospitalización y
consultas externas. Actualmente todos los informes de alta y sus formularios clínicos asociados de urgencias,
hospitalización y C.M.A se realizan en la HCE, manteniendo el foco actual del despliegue en la petición y receta
electrónica. Las aplicaciones departamentales están integradas con la HCE a nivel de gestión de pacientes y petición
electrónica. El PACS de radiología se encuentra totalmente desplegado y nos ha permitido dejar de imprimir las placas
radiológicas que se sirven al hospital. En Atención Primaria, la HCE se encuentra muy avanzada y está integrada con
la del hospital a nivel pacientes mediante un identificador regional.
La planificación de todas las implantaciones se realiza en base a 4 fases: consultaría, formación, puesta en marcha y
soporte, que permiten adecuar el circuito funcional a las necesidades de los servicios implicados.
Se pretende continuar avanzando en la implantación hasta desarrollar por completo la HCE con objeto de mejorar la
seguridad, documentación clínica y la atención al paciente, así como la eficiencia en la práctica clínica.
PUNTOS FUERTES – Identificar hasta 5 Puntos Fuertes para este Subcriterio.
Las nuevas tecnologías siempre van acompañadas de un proceso de formación.
Cuando se introduce un nuevo producto se informa en la ficha de calidad, de las normas de uso y la situación
en que está indicada su utilización.
Sistemática de control a través de la ficha de calidad de cualquier producto a introducir.
Nuevas tecnologías implantadas en los dos últimos años relacionadas con el tratamiento de pacientes.
Disponibilidad de recursos en base al control presupuestario.
ÁREAS DE MEJORA
Implantación global de una estrategia proactiva que permita identificar todas las áreas relevantes.
Potenciar un sistema para la evaluación y revisión de nuevas tecnologías.
Potenciar el desarrollo simultáneo entre el conocimiento y el aprendizaje.
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Criterio 4: Alianzas y Recursos
CRITERIO 4 : ALIANZAS Y RECURSOS
Gestión de la información y del conocimiento.
Subcriterio 4E
EVIDENCIAS – Justificar las evidencias identificadas en el Perfil u otras que se consideren.
La información es un área fundamental, siendo la información clínica la base para el conocimiento clínico, recogida en
un dossier único e intransferible para cada paciente. Los documentos que la componen están homologados por la
normativa del centro y son revisados periódicamente por la comisión de historias clínicas. Las condiciones de
confidencialidad, acceso y seguridad están reguladas por normativa interna que a su vez cumple con la Ley Orgánica
de Protección de Datos (Ley 15/99)
ACTIVIDAD ASISTENCIAL: En la Intranet se recogen los datos e indicadores de toda la actividad asistencial, estando
disponible diariamente en soporte informático la actividad de consultas, ocupación hospitalaria, ... La información
asistencial se recoge en cuadros de mandos disponiendo de datos por áreas asistenciales o servicios, actualizándose
mensualmente. Toda la actividad realizada se resume en una base de datos (CMBD) permitiendo establecer
comparaciones globales.
INFORME ECONÓMICO FINANCIERO: Recogido a través del programa informático de gestión económica,
permitiéndonos conocer el estado de nuestras cuentas, enviando todos los meses a Servicios Centrales, el Estado de
Ejecución de Gasto Real. Los resultados de la contabilidad analítica o de los GRDs permiten al equipo directivo
completar el proceso de Gestión del Área. Con toda esta información el equipo directivo informa a MMII,
representantes de los trabajadores y al Consejo de Gestión del Área.
INFORMACIÓN AL PERSONAL: Toda la información relevante está disponible en la Intranet del Área (normativas,
protocolos y procedimientos, manuales de funcionamiento, actividades sociales, formación, cursos, congresos, ...). Los
planes de cuidados de enfermería cuentan con un soporte informático específico permitiendo conocer la actividad
personalizada por enfermero / paciente, cargas de trabajo individualizados por paciente y número de actividades
realizadas por enfermeros.
INFORMACIÓN USUARIO. Tenemos abiertas varias líneas de trabajo relacionadas con la información al paciente
(información al ingreso, información específica en planta, información de la evolución diaria e información de
recomendaciones y cuidados al alta), recomendaciones de Úlcera por Presión, paciente encamado, Prótesis Total de
Cadera, Accidente Cerebro-Vascular, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, ...
SEGURIDAD DE LA INFORMACIÓN. Para garantizar la seguridad, el servicio de informática utiliza sistemas de
protección antivirus, realiza sistemáticamente copias de seguridad (diaria, semanal y mensual) cumpliendo con las
normas internas de almacenamiento y custodia. El sistema asegura la confidencialidad mediante claves de acceso y
registros que permiten su trazabilidad. El proceso está claramente definido y todos los profesionales del Área hemos
firmado un documento en el que nos comprometemos a preservar dicha confidencialidad.
GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO. La gestión del conocimiento está íntimamente ligada con la gestión de la tecnología
y con la capacitación y formación del personal. La necesidad de mejora parte del análisis y evaluación de los distintos
indicadores de los procesos que están en marcha, de los grupos de trabajo, aportación de los profesionales que han
tenido buenas experiencias en otros centros. Potenciar la captación de las mejores prácticas, adaptarlas a la rutina
diaria, potenciar el intercambio de conocimiento entre profesionales del Área y del SMS, es una constante para
nosotros, estando siempre abiertos a la innovación. Para difundir el conocimiento se ha activado en la Intranet un
buzón de “Producción Científica del Área” donde se encuentran todas las comunicaciones, pósters, publicaciones
de revistas científicas, .... que se han llevado a cabo por profesionales del Área. Se favorece la distribución de artículos
de interés a través de las unidades de formación y calidad.
El proyecto de investigación de lactancia materna está ampliamente divulgado en charlas, reuniones de trabajo, grupos
de mejora, Intranet.
Como ejemplo de desarrollo del conocimiento en el año 2000 se planificó el aprendizaje de cirugía laparoscópica con
objeto de reducir complicaciones y costes, actualmente todos los cirujanos utilizan la laparoscopia como técnica de
primera elección. Muy similar es la introducción de la cura húmeda en las UPP por los profesionales de enfermería en
el año 1987, muy controvertida en su momento y siendo ahora la técnica de elección por todos los profesionales.
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Criterio 4: Alianzas y Recursos
Gestión Conocimiento
Proceso Asociado
Captación mejores prácticas
Grupos de Trabajo
Comisiones
Benchmarking
Normalización y adecuación
De protocolos y procedimientos
Formación
Tecnología
Comunicación y estrategia de
divulgación
Comunicación interna
Cambios en prácticas
Adiestramiento
Resultados
Evaluación, práctica clínica
Sistemas Información
Área de mejora
Mejora continua
PUNTOS FUERTES – Identificar hasta 5 Puntos Fuertes para este Subcriterio.
El sistema informático permite a cualquier usuario autorizado acceder de inmediato al programa de gestión de
pacientes.
Accesibilidad de todos los trabajadores del Área a la Intranet.
Seguridad de la información a través de sistemas de protección implantados por la unidad de informática.
Confidencialidad de datos. Firma de todos los trabajadores de documento de compromiso de confidencialidad
de datos.
ÁREAS DE MEJORA
Implantación de una metodología global para la difusión del conocimiento en todas las áreas tanto clínicas
como no clínicas.
Evaluación y revisión periódica de la gestión del conocimiento.
Evaluación periódica de las nuevas técnicas
Implantación comisión de seguimiento de nuevas técnicas.
Implantación proceso estructurado de recogida e identificación de necesidades de información de todos los
colectivos.
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Criterio 5: Procesos
CRITERIO 5 : PROCESOS
Diseño y gestión sistemática de los procesos.
Subcriterio 5A
EVIDENCIAS – Justificar las evidencias identificadas en el Perfil u otras que se consideren.
La gestión por procesos es un factor crítico para el cambio y la mejora continua, facilitando la implicación de las
personas, la asunción de responsabilidades y por lo tanto el desarrollo de la política y estrategia del Área.
Durante los años 2005 y 2006 y dentro del foro de trabajo creado por la Consejería de Sanidad y el Servicio Murciano
de Salud, con objeto de llevar a todas las organizaciones del SMS hacia la excelencia a través del marco teórico del
EFQM, se han desarrollado un total de 30 procesos (procesos claves, procesos de gestión o estratégicos y procesos
de soporte). El Área V de Salud ha desarrollado:
Mapa nivel 0 el Área V
Mapa de Gestión de Residuos (proceso, subproceso y procedimiento)
Mapa de Gestión de Mantenimiento (proceso, subproceso y procedimiento)
Mapa Gestión de Cuidados Enfermeros (proceso, subproceso y procedimiento)
Dichos procesos están en funcionamiento, tienen un gestor encargado de analizar su evolución, asumir la
responsabilidad de la misión y proponer acciones de mejora. Los indicadores muestran tendencias positivas y están
prácticamente estabilizados.
A partir del 2.007 y tras la primera evaluación del EFQM, comienza la “Gestión del cambio” a través de una línea
estratégica basada en la gestión por proceso. Se comienza una etapa intensa de formación, se crean grupos de
proceso y se actualizan protocolos y manuales de funcionamiento (disponibles en la intranet) que dan soporte
documental a los distintos procesos
ETAPAS DE DESARROLLO.
o
o
o
o
o
Formación intensiva ED y 28 profesionales pertenecientes a todos los colectivos del Área (2007-2008)
Formación masiva en gestión por proceso, formando a 96 profesionales del Área (2008-2009)
Creación equipo de implantación.
Identificación de procesos claves (hospitalización, quirúrgico, urgencias, …), desarrollo, diseño gráfico
(metodología IDEF), protocolos y procedimientos que controlan y guían al proceso.
Nombramiento de gestores de proceso.
El nombramiento de los gestores de proceso supone un elemento clave para establecer su propiedad, seguimiento y
mejora. En la actualidad existen gestores de proceso nombrados por el gerente del Área y descritos en el inventario de
procesos, siendo responsables directos de la mejora y seguimiento del proceso, delegando la dirección en ellos el
poder para ejercer su gestión.
FUNCIONES GESTORES DE PROCESO.
o
o
o
o
o
Asumir la responsabilidad sobre la misión.
Gestionar la mejora
Mantener el proceso documentado.
Mantener la interrelación con otros procesos establecidos.
Satisfacer las expectativas del cliente.
REPRESENTACIÓN GRÁFICA.
La representación gráfica, el mapeado y la definición de todos los procesos identificados se ha realizado mediante
metodología IDEF, ya que esta metodología facilita y simplifica la representación de procesos y subprocesos.
IDENTIFICACIÓN DE PROCESOS
El ED ha clasificado en tres categorías todos los procesos:
1. Procesos claves u operativos. Son todos aquellos que tienen contacto directo con el cliente.
2. Procesos de gestión o estratégicos. Son aquellos que establecen las guías y orientaciones necesarias para
que los procesos clave obtengan sus resultados
3. Procesos de soporte. Aportan recursos materiales, organizativos o de información para ayudar a la realización
de los procesos clave.
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Criterio 5: Procesos
PROCESOS ESTRATÉGICOS ÁREA V
CONTRATO GESTIÓN
GESTIÓN RECLAMACIONES
PROCESOS OPERATIVOS
MACRO
URGENCIAS
MICRO
AT. PDT. URGENC.
HOSPITALIZACIÓN
Estratégicos
TRANSV.
ASMA PDT.
C. AP
OBESIDAD PDT.
DOLOR
C. EXT. AH
ALIMENTACIÓN LACTANTES
CUIDADOS
PROCESOS DE SOPORTE
RX
FARMACIA
MANTENIMIENTO
RESIDUSOS / G. AMBIENTAL
Mapa Proceso 0
MAPA DE PROCESOS AREA V
DESARROLLO ESTRATEGICO
GESTION DE INFORMACIÓN
RELACIONES EXTERNAS
VOZ CLIENTE
VOZ SOCIEDAD
VOZ PERSONAL
SISTEMA SANITARIO
CONTRATOS A TERCEROS
ALIANZA SOCIEDAD
PLANIFICACION ESTRATEGICA
PLAN ESTRATEGICO
I ECONOMICA
I ESTADISTICA
GESTION DE CALIDAD
C. PROGRAMA
EFQM
MEJORA CONTNUA
GESTION POR PROCESO
ACTUALIZACION
PLAN GESTION
CONTROL GESTION
GESTION COMUNICACION
C
L
I
E
N
T
E
S
ATENCION AL CLIENTE
SAPU
RECLAMACIONES
A. SOCIAL
ATENCION ESPIRITUAL
C
L
I
E
N
T
E
S
SERVICIO DE SALUD
ATENCION PRIMARIA
CONSULTA
•PROGRAMADA
•DEMANDA
•URGENCIAS
ATENCION ESPECIALIZADA
ADMISION
QUIROFANO
URGENCIAS
URPA
TRATAMIENTOS
AMBULATORIOS
SUAP
•URGENCIAS
•EMERGENCIAS
CONSULTAS EXTERNAS
HOSTELERIA
LIMPIEZA
LAVANDERIA
JARDINERIA
RECURSOS HUMANOS
GESTION NECESIDADES
GESTION ADMINISTRATIVA
SEGURIDAD
COCINA
FORMACION
DOCENCIA
BIBLIOTECA
HOSPITALIZACIÓN
CMA
TRADICIONAL
HOSPITAL DE DIA
REHABILITACION
APOYO DIAGNOSTICO
RADIOLOGIA
GESTION ECONOMICA
TESORERIA
CONTABILIDAD
CARGOS A GTERCEROS
ANALISIS
CLINICOS
GESTION
TECNOLOGICA
ANATOMIA
PATOLOGICA
ALMACEN
SUMINISTROS
COMPRAS
INFORMATICA
APOYO CLINICO
PRUEBAS
DIAGNOSTICAS
FARMACIA
ESTERILIZACIÓN
DOCUMENTACIÓN
CLINICA
GESTION INSTALACIONES
MANTENIMIENTO
AD. ESTRUCTRUA
HIGIENE HOSPITALARIA
PREVENCION
RIESGOS
LABORALES
GESTION MEDIOAMBIENTAL
CONTROL DE RESIDUOS
ADDECUACIÓN AL MEDIO
27 FEBRERO 2006
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Criterio 5: Procesos
DESCRIPCIÓN Y DOCUMENTACIÓN DE LOS PROCESOS
Para facilitar la metodología de diseño y gestión de los procesos se dispone de un soporte documental normalizado
que contempla los siguientes apartados:
o Definición de la misión (el qué, el para qué, y el para quién)
o Establecimiento del límite inicial y límite final.
o Establecimiento de los grupos de interés
o Descripción de los principales proveedores y clientes
o Recursos necesarios para asegurar su funcionamiento y adecuación.
o Definición indicadores de impacto.
DESPLIEGUE
Esta fase tiene como función garantizar el cumplimiento del proceso diseñado, gestionando la implantación y
seguimiento.
ANÁLISIS Y CONTROL
Esta fase tiene por objeto la evaluación cuantitativa mediante el establecimiento y medición de los indicadores
necesarios para la gestión del proceso, tanto de actividad como de calidad técnica y calidad percibida.
PROCEDIMIENTOS Y PROTOCOLOS
Paralelamente al desarrollo de la gestión por proceso, los grupos de proceso han elaborado y actualizado
conjuntamente con las distintas comisiones, procedimientos de actuación para contribuir a la estandarización y
mejora de los diversos procesos, tanto en el área asistencial como en el área administrativa. Estos protocolos y
procedimientos facilitan la eficacia al personal de nueva incorporación. Dentro del grupo de gestión de cuidados
que a su vez forma parte de la comisión de cuidados se han normalizado protocolos de cuidados relacionados con
técnicas de curas, sondaje, UPP, información al paciente, caídas, contención mecánica…. También se han
normalizado dentro de diferentes comisiones protocolos de profilaxis antibiótica, profilaxis meningocócica, vías
clínicas, aislamientos según CDC…
GESTIÓN DEL CAMBIO
Paralelamente a este cambio en el sistema de gestión se han seguido elaborando y actualizando protocolos de
actuación, vías clínicas y planes de cuidados estandarizados. Merece una mención especial el impulso
experimentado en relación a la estandarización de cuidados enfermeros mediante el soporte de un aplicativo de
gestión de cuidados tanto en atención primaria (OMI) como en hospitalaria (Gacela), permitiendo una aplicación
personalizada; igualmente la implantación de la vía clínica de la catarata y la neumonía.
En definitiva la implantación del cambio está siendo bien aceptada por los profesionales del Área. Según los
resultados de la encuesta realizada a personas, el 95% de los profesionales están satisfechos de su pertenencia y
un 76% dispone de un alto grado de conocimiento de los objetivos, proyectos y resultados de su Unidad.
SEGUIMIENTO DE PROCESOS
Todos los procesos implantados tienen definidos sus indicadores y objetivos, siguiéndose la periodicidad
establecida en la medición de los mismos, analizando la marcha del proceso y su cumplimiento. Se mantiene una
reunión semestral con el gerente para analizar posibles desviaciones y acciones de mejora.
PUNTOS FUERTES – Identificar hasta 5 Puntos Fuertes para este Subcriterio.
Formación homogénea del ED en la Gestión de Procesos.
Formación homogénea a todos los mandos intermedios.
Foro conjunto de trabajo donde compartir conocimientos.
Clara definición de la autoridad y responsabilidad de los propietarios de procesos.
Los procesos implantados han sido claramente documentados y corregidos dentro del foro de trabajo.
ÁREAS DE MEJORA
Seguimiento de los procesos definidos como claves de forma paulatina y con un cronograma definido.
Caminar hacia una gestión global por procesos.
Avanzar en la revisión global del proceso y rendimiento del mismo.
Avanzar en la consolidación de los equipos de proceso
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Criterio 5: Procesos
CRITERIO 5 : PROCESOS
Subcriterio 5B
Introducción de las mejoras necesarias en los procesos mediante la innovación, a fin de
satisfacer plenamente a clientes y otros grupos de interés, generando cada vez mayor valor.
EVIDENCIAS – Justificar las evidencias identificadas en el Perfil u otras que se consideren.
La revisión y mejora de nuestros procesos tienen como objetivo cubrir las necesidades y expectativas de nuestros
grupos de interés. Desde el punto de vista de gestión por proceso, nuestra experiencia es muy corta, pero
podemos utilizar otras fuentes de detección de áreas de mejora como son: Indicadores del contrato gestión,
encuesta de calidad percibida, grupos de trabajo y mejora, comisiones, sugerencias del los profesionales,
autoevaluación EFQM del 2007, objetivos internos desarrollados por los servicios, análisis y gestión de los buzones
de sugerencias, encuestas de seguridad de pacientes…
Las necesidades detectadas dan lugar a la identificación de las oportunidades de mejora, estableciendo los planes
de acción en aquellos objetivos que afectan a la organización de forma global y existe viabilidad para llevarlo a la
práctica: lactancia materna, gestión de cuidados y seguridad de pacientes, potenciando especialmente las líneas
de identificación segura a través de la implementación de un protocolo destinado a tal fin, prevención de las
infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria, para lo cual se ha diseñado una estrategia de vigilancia,
control y seguimiento y cirugía segura, implantándose el protocolo de la OMS desde el 2008 en nuestro aplicativo
informático siendo pioneros en la Comunidad.
Las necesidades de los procesos que tenemos implantados se detectan y proponen por parte de los gestores de
proceso asegurando en dicha sistemática que se tiene en cuenta a los grupos de interés, los clientes del proceso y
sobre todo que los resultados se obtengan a través de los indicadores establecidos. Como indicamos en el punto
“5A” tienen implantado su seguimiento (ficha de indicadores, periodicidad de medición, objetivos, ...) igualmente se
ha establecido su revisión con el gerente, con quien se analiza de forma general la marcha del proceso, las
medidas correctoras (si fueran necesarias) y el mantenimiento de la mejora.
DETECCIÓN ÁREAS DE MEJORA A TRAVÉS DE DISTINTAS FUENTES.
RESULTADOS OBTENIDOS: Procesos y P.G.
ANÁLISIS E IDENTIFICACIÓN DE LA MEJORA
DEFINICIÓN OBJETIVOS PROCESOS Y CG
PLAN DE ACCIÓN
MEJORAR RESULTADOS EN CLIENTES Y GR
DE INTERÉS
PUNTOS FUERTES – Identificar hasta 5 Puntos Fuertes para este Subcriterio.
Comportamiento proactivo en las necesidades de lactancia materna.
Proyectos de mejora (implicación de profesionales en los ciclos de mejora).
El 80% de los profesionales del materno-infantil están integrados en grupos de mejora.
Fijación de objetivos a través del análisis de la Encuesta de Calidad Percibida.
Promover la aportación de ideas a través del buzón de sugerencias.
ÁREAS DE MEJORA
Desarrollar una política institucional dentro del Área de benchmarking.
Potenciar la creatividad y la innovación entre los trabajadores.
Desarrollo de una metodología que regule los procesos de aprendizaje.
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Criterio 5: Procesos
CRITERIO 5 : PROCESOS
Subcriterio 5C
Diseño y desarrollo de los productos y servicios basándose en las necesidades y expectativas
de los clientes.
EVIDENCIAS – Justificar las evidencias identificadas en el Perfil u otras que se consideren.
DETECCIÓN NECESIDADES:
Desde el año 2003 se realizan encuestas de satisfacción en el área de hospitalización y AP, incorporándose
posteriormente urgencias y consultas externas, tienen una periodicidad trimestral y se dirige a los usuarios con
objeto de evaluar sus necesidades con respecto a los servicios que prestamos. Los resultados de estas encuestas
son analizados por el equipo directivo en comisión de dirección. Posteriormente son analizados junto con los
responsables de los servicios, y estos a su vez con todo el personal a su cargo, con el objeto de promover
acciones conjuntas de mejora y las medidas correctoras que procedan. La incorporación de nuevas técnicas se
realiza como indicamos en el punto “4D”. A partir de ahí el equipo directivo realiza y planifica la incorporación de un
nuevo servicio o técnica, exigiendo un plan de aprendizaje del personal implicado y unos plazos de implantación
con la finalidad de incorporarlo lo antes posible en la cartera de servicios, donde se recoge la oferta técnica
disponible.
En relación a la detección de necesidades, creatividad e innovación, el Área V ha sido proactivo en temas como la
creación de la unidad de lactancia materna, consulta del dolor, la unidad del aparato locomotor o la gestión de
cuidados enfermeros, seguridad en pacientes, siendo un referente en dichos temas y anticipándose a la necesidad
de la sociedad. Una necesidad clave es el cumplimiento de las listas de espera quirúrgica, consultas externas y
técnicas diagnósticas. Si hay demoras, en comisión de dirección se analizan los datos y se programan sesiones de
autoconcertación (consultas y quirófano) y si es necesario concertación con otros centros. Todo ello con el fin de
cubrir lo antes posible las necesidades de nuestros pacientes. El Área ha elaborado una cartera de servicios,
médica y de enfermería, en la que se recoge toda la oferta disponible, tanto en el área hospitalaria como en
atención primaria. Dentro de la cartera de servicios enfermeros se viene realizando un gran esfuerzo desde el 2006
realizando valoraciones integrales en base a taxonomías NANDA – NOC – NIC con formulación de planes de
cuidados estándar e individualizados en base a diagnósticos enfermeros mas prevalentes en el Área
Actualización de servicios: Las modificaciones en la cartera de servicios necesitan la aprobación formal de
Servicios Centrales plasmándose en el Contrato de Gestión, manteniéndose actualizada y recogiendo las
incorporaciones y/o modificaciones de nuevas técnicas o servicios. En los últimos años se han implantado técnicas
diagnósticas nuevas como por ejemplo, eco endoanal y biopsia prostática ecodirigida
Se han realizado cambios en la accesibilidad de la oferta de servicios. En un principio el hospital únicamente
ofertaba el servicio de consultas externas, dentro de sus instalaciones. La Dirección planificó la apertura de
consultas (Centro de Especialidades de Jumilla) en otro núcleo de población con el fin de acercar el servicio al
paciente, desplazando a sus profesionales hasta Jumilla. Se han ido ampliando ofertas en consultas con otras
especialidades como: dermatología, endocrinología y alergias. Se han desdoblado las consultas de atención
primaria de Jumilla con objeto de dar una mejor atención a los ciudadanos creando un nuevo centro de atención
PUNTOS FUERTES – Identificar hasta 5 Puntos Fuertes para este Subcriterio.
Unidad de Lactancia Materna.
Unidad Aparato Locomotor.
Implicación proactiva para abordar necesidades y expectativas.
Encuesta de calidad percibida como vía de captación de necesidades.
ÁREAS DE MEJORA
Desarrollo de un sistema estructurado para la recogida de información de todos los grupos de interés.
Desarrollo de un sistema global para potenciar la creatividad y la innovación de nuevos servicios.
Implantación sistema de evaluación de nuevas tecnologías.
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Criterio 5: Procesos
CRITERIO 5 : PROCESOS
Subcriterio 5D
Producción, distribución y servicio de atención, de los productos y servicios.
EVIDENCIAS – Justificar las evidencias identificadas en el Perfil u otras que se consideren.
Los servicios que forman el núcleo central de nuestra actividad son: Prevención / Promoción y Mantenimiento de la
Salud / Curación / Rehabilitación / Reinserción a través de una asistencia en urgencias, hospitalización, quirófano,
consultas externas y hospital de día. Las necesidades de nuestros pacientes quedarán cubiertas mediante la
prestación de una, varias o la prestación complementaria de todos ellos, estando dichos procesos claramente
definidos en el Mapa 0 del Área y en los procesos de hospitalización, urgencias, quirúrgico…
El contacto del paciente es a través de atención primaria, urgencias o de consultas. Su demanda puede ser
resuelta en el momento o necesitar ingreso hospitalario. En caso de estar indicada una intervención, pasas al
proceso quirúrgico seguido de la URPA (para su pronta recuperación). La hospitalización puede ser ambulatoria
con ingreso. Cada una de las especialidades desarrolla sus procesos y protocolos específicos, siendo los que
guían y controlan al proceso. Al alta el paciente recibe un informe médico y un informe de continuidad de cuidados
con recomendaciones para el seguimiento de su proceso por parte de los profesionales de AP. La responsabilidad
del proceso asistencial está compartida por la Dirección Médica y la Dirección de Enfermería. La mejora asistencial
se lleva a cabo mediante la revisión de los objetivos del Contrato Gestión, objetivos internos del servicio y análisis
de indicadores, dando lugar a detección de problemas y propuestas de mejora. En este sentido, los problemas
detectados con los ingresos hospitalarios a través de urgencias han dado lugar a la creación de manuales de
funcionamiento de las distintas unidades donde se contemplan las normas de ingreso y alta de pacientes.
El proceso Urgencias atiende necesidades agudas o pacientes remitidos por AP. Tras una primera valoración se
realiza estabilización, pruebas diagnosticas, tratamiento y se evalúa si el problema necesita ingreso hospitalario,
seguimiento en AP o si definitivamente está resuelto.
El proceso Consultas Externas atiende las demandas de los clientes ante la primera necesidad y establecen
diagnósticos y tratamientos que pueden resolver el requerimiento de salud o establecer la necesidad de
colaboración con otros procesos.
Los procesos de Apoyo Diagnóstico están íntimamente relacionados con los procesos de urgencias, consultas y
hospitalización, con objeto de establecer un diagnóstico y seguir su evolución.
Integración de los procesos asistenciales con la información. El consentimiento informado es el documento que
recoge la aceptación del paciente a la realización de una técnica diagnóstica y/o terapéutica tras haber sido
informado de las alternativas y riesgos de su aplicación. En la actualidad se están dando pasos para mejorarlo,
habiendo creado grupos de mejora para la evaluación tanto del censo de los mismos como de los contenidos,
estando disponibles todos los consentimientos informados en la intranet.
Desde el año 2006 se ha desarrollado un control activo de vigilancia de infección nosocomial para medir la
efectividad de procesos quirúrgicos, instrumentación... con la finalidad de contrastar los resultados con estándares
establecidos.
PUNTOS FUERTES – Identificar hasta 5 Puntos Fuertes para este Subcriterio.
Definición clara de nuestra actividad asistencial.
Definición clara y concreta de la responsabilidad del proceso asistencial.
Seguimiento de la actividad asistencial a través de indicadores institucionales e internos de la organización.
Al ser Área única, los procesos se abarcan de forma integral primaria / especializada (Mapa 0 Área V).
ÁREAS DE MEJORA
Desarrollo global del consentimiento informado.
Desarrollo sistemática de mejora de las quejas y reclamaciones que requieren acciones correctoras.
Seguimiento proactivo de las acciones correctoras de quejas y reclamaciones.
Desarrollo canales de información que permitan medir la efectividad de los procesos.
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Criterio 5: Procesos
CRITERIO 5 : PROCESOS
Subcriterio 5E
Gestión y mejora de las relaciones con los clientes.
EVIDENCIAS – Justificar las evidencias identificadas en el Perfil u otras que se consideren.
El SMS cuenta con un programa informático centralizado (SUGESAN) con objeto de gestionar las reclamaciones.
El servicio de atención al paciente recoge todas las quejas y reclamaciones tramitándolas a la gerencia, la cual las
gestiona, responde, analiza y a su vez propone acciones de mejora, potenciando la creación de grupos de trabajo.
En el caso de que el usuario no quede satisfecho, el gerente le atiende mediante entrevista personal para buscar
una solución activa al problema. El Servicio de Atención al Paciente ha sido incrementado con un enfermero para
adaptarnos a las necesidades de la población.
En los dos últimos años se ha implantado un sistema de captación de sugerencias y reclamaciones a través de
buzones distribuidos por toda el área (11 en el Hospital y 1 en cada Centro de Salud), su recogida se realiza
quincenalmente por la Unidad de Calidad, presentando todas las sugerencias en Comisión de Dirección para su
análisis y posibles soluciones. En el último año se han recogido un total de 22 sugerencias con una aceptación del
100%.
Las necesidades y expectativas de nuestros clientes también se canalizan a través de los Mandos Intermedios,
personal, buzón de sugerencias, grupos de interés y las aportaciones recogidas de manera informal por los
profesionales en los contactos diarios con los pacientes
ASISTENCIA SOCIAL. Propone soluciones en coordinación con los Servicios Sociales Públicos a los problemas
sociales detectados en los pacientes que pueden incidir en su recuperación (gestión de ayuda a domicilio, traslado
a clínicas de larga estancia, ...). Para facilitar la continuidad de cuidados en pacientes crónicos con pluripatologías
y alto nivel de dependencia se les envía sistemáticamente por vía telemática a los profesionales de atención
primaria el Informe de Continuidad de Cuidados con la finalidad de que atención primaria preste una atención
continuada.
PUNTOS FUERTES – Identificar hasta 5 Puntos Fuertes para este Subcriterio.
Amplia comunicación con primaria
Foros comunes atención primaria / especializada
Todas las quejas y reclamaciones se gestionan, analizan y responden por el gerente.
ÁREAS DE MEJORA
Creación de grupos focales de los distintos grupos de interés.
Utilización de medios audiovisuales para mejorar la información a pacientes.
Potenciar la utilización de los buzones de sugerencias.
Implantar un sistema de reporter de pacientes.
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APÉNDICE: INVENTARIO DE PROCESOS
PROCESO
PROCESO PLAN DE GESTIÓN ANUAL
PROCESO DE APOYO DIAGNÓSTICO Y
TERAPÉUTICO POR TÉCNICAS DE
DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN
PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE EN LAS
CONSULTAS DE ATENCIÓN PRIMARIA ÁREA V
RESPONSABLE
Luis J. González-Moro Prats
Antonio Mota Castilla
PROFESIÓN
Médico
Médico
PUESTO DE TRABAJO
Director Gerente Área V
Jefe de Servicio Rx
Gregoria Martínez Pérez
Gregoria
Enfermera
PROCESO HOSPITALIZACIÓN
Juan Antonio Castaño Rodríguez
PROCESO DE ASISTENCIA
Mª Francisca Sánchez Teruel
FARMACOTERAPÉUTICA EN EL PACIENTE
HOSPITALARIO
PROCESO ATENCIÓN SANITARIA AL PACIENTE
Clotilde Agero Moriñigo
EN URGENCIAS
PROCESO: ATENCIÓN SANITARIA AL
José E. Pérez Folqués
PACIENTE QUIRÚRGICO
PROCESO: CONSULTAS EXTERNAS
Pedro José Rodríguez Navarro
PROCESO: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL
Juan José Vigueras Abellán
SOBREPESO Y OBESIDAD INFANTOJUVENIL EN
EL ÁREA V DE SALUD
PROCESO: ATENCIÓN AL NIÑO Y EN EL
Juan José Vigueras Abellán
ADOLESCENTE CON ASMA ÁREA V DE SALUD
PROCESO: GESTIÓN CONTROL DEL DOLOR
Ángel Luis del Pino Moreno
PROCESO: GESTIÓN DE CUIDADOS
Carmen Castillo Gómez
Médico
FEA. Farmacia
Hospitalaria
Coordinadora de
Enfermería C.S. Yecla
Oeste
Jefe de Servicio M. I.
Farmacéutico responsable
del Servicio de Farmacia
Médico
Jefe Servicio Urgencias
Médico
Jefe de Sección de Cirugía
Administrativo
Pediatra
Administrativo
Pediatra C.S. Mariano Yago
Pediatra
Pediatra C.S. Mariano Yago
Anestesista
Enfermera
PROCESO: C.M.A.
PROCESO: PACIENTE CRÍTICO EN URGENCIAS
PROCESO: ASISTENCIA
FÁRMACOTERAPÉUTICA EN EL PACIENTE
EXTERNO
PROCESO: ATENCIÓN AL PACIENTE
INMOVILIZADO EN UNA UNIDAD DE
HOSPITALIZACIÓN
PROCESO OPERATIVO SERVICIO PREVENCIÓN
RIESGOS LABORALES ÁREA V
PROCESO: GESTIÓN DE QUEJAS,
RECLAMACIONES Y SUGERENCIAS
PROCESO: METADONA
Manuel P. Pérez Gutierrez
María Dolores Pérez Soler
Mª Francisca Sánchez Teruel
Enfermero
Enfermera
FEA. Farmacia
Hospitalaria
Jefe de Servicio Anestesia
Directora de Enfermería y
Coordinadora de Procesos
Supervisor 1ª planta
Supervisora Urgencias
Farmacéutico responsable
del Servicio de Farmacia
Trinidad Pitarch Flors
Enfermera
Supervisora 2ª planta
Mª José Lozano García
Médico
P. R. L.
Luis J. González-Moro Prats
Médico
Director Gerente Área V
Antonia Riquelme Navarro
Enfermera
PROCESO: CUIDADOS PALIATIVOS
HOSPITALARIOS
Bienvenida Gabaldón Palao
Enfermera
Coord. Enfermería C.S.
Jumilla
Cuidados paliativos
PROCESO: ATENCIÓN Y CUIDADO A LA LACTANCIA
MATERNA DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN EN
MATERNIDAD Y NEONATOS
María Maestre Martínez
Enfermera
Consulta Lactancia Materna
PROCESO ATENCIÓN A LA ALIMENTACIÓN
DEL LACTANTE
PROCESO: GESTIÓN DE RESIDUOS
María Maestre Martínez
Enfermera
Consulta Lactancia Materna
Carmen Castillo Gómez
Enfermera
PROCESO: GESTIÓN DE MANTENIMIENTO
PROCESO: GESTIÓN DE RR.HH.
PROCESO: GESTIÓN DE SUMINISTROS
Ginés Francisco Guirao Saavedra
Inmaculada Ibáñez Zafrilla
Francisco Guirado Guirado
Ingeniero
Administrativo
Administrativo
SUBPROCESO: GESTIÓN MANTENIMIENTO
MEJORATIVO EN EL SISTEMA DE
CALEFACCIÓN
Ginés Francisco Guirao Saavedra
Ingeniero
Directora de Enfermería y
Coordinadora de Procesos
Jefe Mantenimiento
Jefe de Sección Personal
Suministros- Contratación Inventario
Jefe Mantenimiento
Pág. 57
APÉNDICE: MAPAS DE PROCESO
Mapa de Proceso Gestión de Residuos
REGLAMENTACIONES
GUÍAS
Y
MANUAL DE
GESTIÓN
INTERNA
Ley 10/1998
PROTOCOLOS
Decreto 833/1988
Ley 1/95 R. Murcia
Directiva Europea 91/156/CEE
CONTRATO
GESTIÓN DE
RESIDUOS
PLAN
CONTINGENCIA
INTERNO
Retirada
Gestión externa
GESTIÓN RESIDUOS GRUPOS
I, II, III, IV, V y VI
MANIPULACIÓN
SEGREGACIÓN
ACTIVIDAD
ASISTENCIAL
R
E
T
I
R
A
D
A
RECOGIDA
•Técnicas invasivas
•Pruebas diagnóstica
ALMACENAMIENTO
TEMPORAL
•Curas
CARGA Y EXPEDICIÓN
GENERACIÓN DE
RESIDUOS
RESIDUOS
GESTIONADOS
DE FORMA INTERNA
EN CONTENEDORES
HOMOLOGADOS
RETIRADA POR
GESTOR EXTERNO
•DOCUMENTO
DE RETIRADA
DOCUMENTACIÓN
•R.R. MATERIALES
•ALMACEN INTERMEDIO
•CONTENEDORES
•ETIQUETAS
•RÓTULOS
•BOLSAS
•CARRO TRANSPORTE
PROCESO
NIVEL
GESTIÓN DE RESIDUOS ÁREA V
•RESIDUOS ESPECÍFICOS
•RESIDUOS QUÍMICOS
•RESIDUOS CITOTOXICOS
PROPIETARIO
FECHA
1
CODIGO
29-03-06
Mapa de Proceso Gestión de Mantenimiento
REGLAMENTACIONES
RITE , RAE , RAP
REBT,Quirofanos,AT-CT
Revisiones de proteccion
Electrica y de electromedicina
Legislación Medioambiental
GUÍAS
MANUAL DE
Y
GESTIÓN INTERNA
PROTOCOLOS
Partes diarios,semaMantenimiento en Centros nales, mensuales
Sanitarios
y anuales
Plan de Gestión
CONTRATOS
EXTERNOS
AT,BT,Quirofanos,
Ascensores,Calderas
y analisis de aguas.
GESTIÓN MANTENIMIENTO
SATISFACCION DEL
PERSONAL INTERNO
PARTES
DE
AVERIA
REVISIONES
PROPIAS O
REGLAMENTARIAS
PREVENTIVO
SATISFACCION DE
LOS PACIENTES
CORRECTIVO
REFORMAS
(MANTENIMIENTO
MEJORATIVO)
MEJORATIVO/
REFORMAS
INSTALACIONES ,
BIENES Y EQUIPOS
EN BUEN
FUNCIONAMIENTO
NECESIDAD DE
INSTALACIONES EN
BUEN ESTADO
•ESTRUCTURA FISICA
•TALLER
•ALMACEN
•UNIDAD ADMINISTR.
•RECURSOS DISPONIBLES
•MAQUINAS HARRAMIENTAS
•PROVEEDORES
•PROGRAMAS INFORMATICOS
•PRESUPUESTO
PROCESO
NIVEL
GESTIÓN DE MANTENIMIENTO
COMPRAS
(Reparación/Reposición)
PROPIETARIO
FECHA
1
CODIGO
12-06-06
Mapa de Proceso Gestión de Cuidados
Teorías y
Modelos de Protocolos y
Enfermería Guías Clínicas
P.A.E.
Contrato Gestión
Ley General
Cartera de Servicios
de Calidad Ley de Promoción
Manual de
a la autonomía personal
Gestión de
y atención a personas
cuidados
en situación dependiente
Planes de Cuidados
Individual / Estándar
Gestión de Cuidados
Promoción / Prevención
de la Salud
VALORACIÓN
PLANIFICACIÓN
Necesidades
No Cubiertas
Paciente satisfecho
Necesidades cubiertas
Continuidad en la atención
DIAGNÓSTICO
Nivel de Cuidados
adecuados
EJECUCIÓN
Patología determinada
Técnicas Invasivas,
Diagnósticas ó Curas
Estructura Física
Proceso: GESTIÓN DE CUIDADOS
Nivel 1
EVALUACIÓN
Profesionalización de los
Cuidados
ICC
Profesionales satisfechos
Soporte Informático
Soporte Técnico
Fecha: Enero 2007
Pág. 58
Formación específica en
Metodología Enfermera
APÉNDICE: MAPAS DE PROCESO
Plan de Gestión Anual
SMS
E s ta d ís t ic a
C lín ic a y a s is t e n c ia l
G e s tió n p e r s o n a s
C o n tro l
P r e s u p u e s t a r io
G e s tió n p o r
P ro c es o s
V o z d e lo s
P r o f e s io n a le s
V oz d el
P a c ie n te
In fo r m a c ió n d e
r e s u lta d o
( d e a c tiv id a d y
c a lid a d )
In fo r m . e c o n ó m ic a
g to s d e p e r s o n a l
G r a d o e je c u c ió n d e l
p re s u p u e s to y d e s v .
In d ic a d . y e v a lu a c ió n
d e lo s p ro c e s o s
In fo r m . m o tiv a c ió n
p r o fe s io n a le s
D e s a r r o llo
E s tr a té g ic o
O r g a n iz a c ió n
SMS
-G u ía s C o n tr o l d e
G e s tió n
-P re s u p u e s to
C o n tra to
d e G e s tió n
P la n
E s tr a té g ic o
- P la n d e G e s tió n
( A c c io n e s , O b je tiv o s )
E L A B O R A C IÓ N
DEL
P L A N D E G E S T IÓ N
C O M U N IC A C IÓ N
DEL
P L A N D E G E S T IÓ N
L ín e a m a n d o
/P r o c e s o s /
S e r v ic io s
S E G U IM IE N T O
DEL
P L A N D E G E S T IÓ N
- P la n d e a c tiv id a d
- P la n d e in v e rs io n e s
- E v o lu c ió n P la n
D e s a r r o llo
E s t r a t é g ic o
H o s p it a l
In fo r m . s a tis fa c c ió n
C lie n te s
CO NTRO L
D E G E S T IÓ N
-R e la c io n e s
E x te r n a s
Á r e a s d e m e jo ra
M e jo r a
C o n t in u a
E V A L U A C IÓ N
F IN A L
S o p o r te s d e in fo r m a c ió n /
E q u ip o s in fo r m á tic o s
S is t e m a s d e In fo r m a c ió n
Proceso Atención Primaria
Proceso Hospitalización
Pág. 59
C o m u n ic a c ió n
E x te rn a
APÉNDICE: MAPAS DE PROCESO
Proceso Urgencias
R E L A C I O N E S E X T E R N A S:
M E JO R A C O N T IN U A :
S IS T E M A S A N IT A R IO
CONTRATO TERCEROS
A L IA N Z A S
S O C IE D A D
P
A
C
I
E
N
T
E
S
G E S T IÓ N D E P E R S O N A S
D ESA R R O LLO ESTR A TÉG ICO
P R O C E S O A S IS TE N CIA L
G E S T IÓ N
E V A L U A C IÓ N
U R G EN CIAS
Sº
P A C IE N T E
AUTÓNO M O
A
L
T
A
LLEG AD A
ESPERA
A D M IS IÓ N
O B S E R V A C IÓ N
T R IA JE
P A C IE N T E
D E P E N D IE N T E
P E T IC IÓ N
P RUEBAS
T RA TA M IEN T O
CO N S U LT A
BO XES
D IAG N Ó ST ICO
IN IC IA L
R EA N IM A CIÓ N
D IAG N Ó ST ICO
FIN A L
P A C IE N T E
C R ÍT IC O
U
R
G
E
N
C
I
A
S
D O C E N C IA
A PO YO A L T RA TAM IEN T O
G E S T IÓ N C O N O C IM IE N T O
D
M
I
S
I
O
N
A PO YO A L D IAG N Ó ST ICO
G E S T IÓ N T E C N O L O G Í A
A
A P R O V IS IO N A M IE N T O
G ..IN S T A L A C IO N E S
P
A
C
I
E
N
T
E
S
G .E C O N Ó M IC A
Disponemos de una memoria más amplia, al igual que documentación de las posibles evidencias en caso de que
se desee consultar.
Pág. 60
GLOSARIO DE SIGLAS
AEP: Asociación Española de Pediatría
AH: Atención Hospitalaria
AMFY: Asociación Minusválidos Físicos de Yecla
AMPY: Asociación Minusválidos Psíquicos de Yecla
AP: Atención Primaria
C.S.: Centro de Salud
CDC: Centers for Disease Control
CG: Contrato de Gestión
C.M.A.: Cirugía Mayor Ambulatoria
CMBD: Conjunto Mínimo Básico de Datos
DAFO: Análisis de Debilidades, Amenazas, Fortalezas y Oportunidades
DATA: Modelo de explotación de datos de SELENE
ED: Equipo Directivo
EFQM: European Foundation for Quality Management
EMCA: Programa para la Evaluación y Mejora de la Calidad Asistencial
EPINE: Estudio Nacional de Prevalencia
ES: Enseñanza Secundaria
GACELA: Aplicativo Gestión Cuidados
GRD: Grupos Relacionados con el Diagnóstico
HELICS: Estudio Internacional de Incidencia
IASIST: Empresa de servicios profesionales de valor añadido que ofrece a proveedores y financiadores de
servicios sanitarios la información de contenido clínico y económico necesaria para la mejora de la calidad y la
eficiencia de los servicios prestados a los pacientes.
I.C.C.: Informe de Continuidad de Cuidados
IDEF: Integration Definition for Function Modeling. Método de representación de procesos mediante cajas y una
serie de flechas que identifican al proceso
IRAS: Infección Relacionada con la Asistencia Sanitaria
L E: Líneas Estratégicas
MF: Médico de Familia
MI: Medicina Interna
MMII: Mandos Intermedios
NANDA: North American Nursing Diagnosis Association
NIC: Nursing Interventions Classification
NOC: Nursing Outcomes Classification
OMI: Aplicativo informático Atención Primaria
OPE: Oferta Pública de Empleo
ORL: Otorrinolaringología
P. R. L.: Prevención de Riesgos Laborales
PACS: Sistema de Archivo y transmisión de imágenes
PAMUM: Plan de Acción para la Mejora de los Medicamentos
R.M: Región de Murcia
RHB: Rehabilitación
RRHH: Recursos Humanos
SAP: Aplicativo informático Gestión de Farmacia
SELENE: Aplicativo informático Gestión de Pacientes
SIAE: Sistemas de Información Atención Primaria
SIAP: Sistemas de Información Atención Especializada
S.M.S.: Servicio Murciano de Salud
S.N.S.: Servicio Nacional de Salud
SSCC: Servicios Centrales
S.U.A.P.: Servicio de Urgencias Atención Primaria
SUGESAN: Aplicativo Informático de Registro de Sugerencias, Reclamaciones, Quejas y Agradecimientos
UPP: Ulcera Por Presión
URPA: Unidad de Recuperación Post-Anestésica
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