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Manejo de la Enfermedad cerebro vascular El tiempo es cerebro Dra. Aglae Duplat Enfermedad cerebro vascular • 1 .- Un área del cerebro está transitoria o permanentemente afectada por isquemia o hemorragia • 2.- Uno o más vasos cerebrales están primariamente afectados por un proceso patológico • 3.- Existe una combinación de ambos procesos • Whisnant JP et al.: Clasification of CerebroVascular Diseases III. Special report from the National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Stroke 1.990;21: 637-676. Manejo de la ECV: importancia • Según la OMS, 15 millones de personas al año padecen esta enfermedad. • De éstas, 5 millones mueren y 5 millones presentan alguna discapacidad • Constituye la primera causa de discapacidad a nivel mundial Manejo de la ECV: importancia • En Venezuela constituye la 5ta causa de mortalidad • 10.034 muertes • 7,45% del total de muertes • Anuario 2009 MPPS Manejo de la ECV: importancia • 25 a 40% presenta discapacidad • 30% desarrollan demencia a lo largo de 5 años • La recurrencia es de 5-15% en el primer año y de 40% a los 5 años. Una de cada 6 personas puede padecer esta enfermedad Manejo de la ECV • Diagnóstico y evaluación temprana • Limitar las consecuencias neurológicas • Prevenir y tratar las complicaciones • Prevención secundaria • Promover la rehabilitación Y ahora?..... Qué hacer?...... Corre……. El tiempo es cerebro En un ictus, por cada minuto se destruyen: • 9 millones de neuronas • 4 millones de sinapsis • 2 km de fibras mielinizadas Envejecimiento • El cerebro isquémico envejece 3,6 años por cada hora que se demora el tratamiento Evaluación y diagnóstico • Todo paciente debe ser hospitalizado • Historia clínica • Examen físico • Determinar los factores de riesgo modificables • Realizar exámenes complementarios Diagnóstico temprano Diagnóstico temprano Solicitud de exámenes de laboratorio • Hematología completa, VSG • PT, PTT • Glicemia, urea, creatinina, electrolitos séricos • Colesterol total, fracciones, triglicéridos. • Proteínas totales y fraccionadas, • Serología para chagas. Diagnóstico temprano Diagnóstico temprano Evaluación cardiovascular Escalas de evaluación NIHSS: Escala NIHSS: National institute of Health Stroke Scale. Rankin Evaluación lenguaje: NIHSS Evaluación lenguaje: NIHSS • MAMA TIP-TOP CINCO-CINCO GRACIAS FERROCARRIL FUTBOLISTA • Tú sabes como Los pies sobre la tierra He regresado a casa Cerca de la mesa en el comedor Ellos lo escucharon por la radio ayer Pautas generales de tratamiento en la fase aguda Pautas de la SVN Vía aérea Protección y mantenimiento de la vía aérea Oxigenación: O2 sólo • paO2 < 60 mmHg • Saturación de O2 < 92% Intubación endotraqueal • Trastorno de conciencia • Hipoventilación • Mal manejo de secreciones Hidratación Mejora la perfusión tisular Evita el incremento del hematocrito y de la viscosidad sanguínea Evita la elevación de la concentración de electrolitos Hidratación Solución fisiológica al 0,9% a 100cc/hora 2000 - 2500 cc/día Excepciones PVC: 8-10 cm de H2O Manejo de la Hipertensión arterial Isquémicos > 220 mmHg > 120 mmHg Hemorrágicos >185/110 mmHg VSL Captopril VEV Nitroprusiato de sodio 0,5 a 10 ug/kg/ min Labetalol Descenso no > al 10 -20% Despues de 24 horas: Iniciar el tratamiento hipotensor adecuado Evitar: bloqueadores de canales de Ca Metildopa Clonidina . Autorregulación del FSC • El paciente hipertenso “autorregula” en un rango diferente de TA. • Su curva está por ende, desplazada a la derecha (Línea punteada) • La “corrección” abrupta de su TA puede colocarlo en un punto de hipoperfusión (flecha) de la misma. Tratamiento de la HTA en la fase aguda del ECV isquémico (Stroke Council of the American Stroke association) Nivel de PA (mmHg) Tratamiento PAS <220 ó PAD >105 <140 a) Diferir tratamiento antihipertensivo b) No se recomienda hipertensión inducida por drogas PAS >220 ó PAD <140 >120 Labetalol 10-20mg EV repetir cada 10 min (máx 300mg) Nicardipina: 5 mg /h VEV (dosis inicial) e ir titulando a 2,5 mg/h cada 5 min (máx 15mg/h) PAD >140 Nitroprusiato: 0,5 µg/Kg/min meta: 10-15% de la PA Adams HP Jr, Adams RJ, Brott T, et al: Stroke Council of the American Stroke Association. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: A scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke 2003;34:1056-1083 Tratamiento de la HTA en la fase aguda del ECV isquémico (European stroke iniciative) Nivel de PA (mmHg) Tratamiento PAS >180 <220 ó PAD >105 <140 a) Diferir tratamiento antihipertensivo PAS > 200 ó PAD >140 en repetidas mediciones Labetalol 5-20mg VEV Uradipil: 10-50mg VEV seguido por 4 -8mg/h VEV Captopril: 6,25 – 12,5mg VO o IM Clonidina: 0,15-0,30mg VEV o VSC Dihidralazina: 5mg VEV más metoprolol 10mg PAD >140 Nitroprusiato: 1-2mg Nitroglicerina: 5mg VEV seguido por 1-4mg/h VEV Hacke W, Kaste M, Bogousslavsky J, et al: European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee. European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management - Update 2003. Cerebrovasc Dis 2003;16:311-337 Control de la glicemia Glicemia capilar al ingreso > 155 mg/dl esquema de insulina Control a la hora Continuar según esquema Niveles adecuados Glicemia capilar media hora antes de las comidas Control de la glicemia Glicemia capilar al ingreso > 110 mg/dl ó diabético Glicemia capilar c/6 h Esquema de insulina Control de la glicemia 150 – 200 mg/dl • 2 U insulina cristalina VSC 201 – 250 mg/dl • 4 U insulina cristalina VSC 251 -300 mg/dl • 6 UI insulina cristalina VSC 301 – 350 mg/dl • 8 U insulina cristalina VSC 351 – 400 mg/dl • 10 U insulina cristalina VSC Alimentación Evaluación de disfagia 24 horas: dieta absoluta 24 – 48 h: inicio alimentación VO, VSNG, parenteral Evaluación de disfagia Estado de conciencia Conciente Vómitos, hipo Evaluación de disfagia No Inconciente Si Colocación de sonda nasogástrica Pautas generales de tratamiento Protección gástrica: • Omeprazol: 40mg VEV OD • Luego VO ó VSNG Prevención de TVP • Enoxaparina 40 UI VSC OD • Movilización precoz del paciente • Uso de medias antiembólicas Prevención de úlceras por decúbito • Uso de colchón antiescaras • Movilización precoz y frecuente del paciente • Protección de los puntos de presión ósea Pautas generales de tratamiento Evitar sondaje vesical • Uso de pañales • Mantener al paciente seco Hipertermia • Tratar de inmediato • Buscar la causa Indicaciones específicas en caso de isquemia Antiagregación: • Aterotrombóticos o lacunares • Aspirina 325mg OD Anticoagulación: • FA • Evidencia de fuente embolígena • Afasia pura Atorvastatina • 80mg VO OD Tratamiento específico de reperfusión Terapia trobolítica Trombolisis intravenosa • Debe realizarse en centros que cuenten con personal experimentado • Debe aplicarse cumpliendo con rigor los criterios Trombolisis intravenosa • Criterios de Inclusión: • EVC isquémico de menos de tres horas de evolución. • TAC de cráneo sin evidencia de lesión aguda o reciente. • Edad > 18 y < 80 años. Trombolisis intravenosa • Criterios de exclusión: • TAS >185 mm de Hg o diastólica > de 110 mm de Hg, medidas en 3 ocasiones con intervalos de 10 minutos. • Rápida mejoría neurológica o NIH < 4 puntos. • Convulsiones al instalarse el déficit. • Hemorragia cerebral previa o sospecha de HSA • EVC o trauma craneal 3 meses antes de la enf. actual. • Cirugía mayor en los últimos 14 días. • IM reciente. Trombolisis intravenosa • Evidencia de pericarditis, endocarditis, embolismo séptico, embarazo reciente, lactancia o enfermedad inflamatoria del colon. • INR >1,7. • Hemorragia gastrointestinal o urinaria en los últimos 21 días. • Uso de anticoagulantes orales. • Plaquetas < 100.000/mm3 . • Glucosa < 50 o > 400 mg/dl. • Uso de heparina en las últimas 48 horas o PTT prolongado. • Punción arterial o Biopsia en la última semana. • Uso de alcohol o drogas de abuso. Trombolisis intravenosa • • • • Requisitos: Cumplir con los criterios Consentimiento informado Iniciar el tratamiento antes de pasar tres horas desde el inicio del déficit • rt-PA a la dosis de 0,9 mg por Kg a pasar en una hora • No exceder 90mg . • bolo inicial: 10 % de la dosis total Trombolisis intraarterial • La terapia trombolítica intraarterial (pro-Uroquinasa) se encuentra aprobada para su uso (FDA), ya que demostró su eficacia en obstrucciones del segmento M1 • Sólo debe ser usada por profesionales altamente entrenados en técnicas invasivas intraarteriales. Terapia hipofibrinogénica • El estudio STAT demostró la seguridad y eficacia del uso de Ancrod (proteína derivada del veneno de víbora de Malasia) por vía IV durante 5 días, iniciándose antes de las 3 primeras horas de instalación del evento isquémico. Tratamiento quirúrgico Hemicraniectomía Manejo de la Hemorragia intraparenquimatosa • Evaluación y diagnóstico • Cuadro clínico sugestivo de EVC cuyo deficit se acompañe de cefalea, vómitos y cifras tensionales elevadas. • TAC de Cráneo para la confirmación del diagnóstico, localización, tamaño del hematoma y si existe o no drenaje ventricular Manejo de la Hemorragia intraparenquimatosa • Poner en evidencia la presencia de los principales factores de riesgo para este tipo de EVC: • HTA • MAV, aneurismas, • Coagulopatías, uso de anticoagulantes • Vasculitis, angiopatía amiloide • Uso de drogas ilícitas (cocaína, anfetaminas,etc.) • Medicamentos simpáticomimeticos o alcohol. Manejo de la Hemorragia intraparenquimatosa • Se debe realizar Angiografia Cerebral en los siguientes casos : • Hematomas lobares • Hematomas de cualquier localización en pacientes jóvenes, en pacientes no hipertensos o sin una causa clara de la hemorragia. Manejo de la Hemorragia intraparenquimatosa • El tratamiento quirurgico está indicado en los siguientes casos: • Hematomas cerebelosos > de 3 cms de diametro con evidencia de compresión de IV ventrículo y/o deterioro de consciencia. • Hematomas lobares > de 10cc y con deterioro clínico. • Hidrocefalia obstructiva Promover la rehabilitación Rehabilitación Manejo del ECV Código ictus Unidad de ictus • Estructura geográficamente delimitada • Destinada exclusivamente a la atención de pacientes con ECV en fase aguda • Con personal y servicios diagnósticos disponibles las 24 horas Requisitos de una unidad de ictus, de acuerdo con el European Stroke Council y la American Stroke Association. • Existencia de un área física destinada en forma exclusiva o casi exclusiva al ingreso de pacientes con ictus. • Disponibilidad de tomografía computada, electrocardiograma, pruebas de laboratorio y estudios neurosonológicos. • Capacidad de monitoreo contínuo de ritmo cardiaco, presión arterial, temperatura, saturación de oxígeno en sangre y glicemia. • Existencia de protocolos pre-establecidos de tratamiento de ictus. • Existencia de protocolos operacionales de alimentación, mobilización temprana y terapia respiratoria. • Presencia contínua de personal médico y de enfermería especializado en el manejo de enfermos con ictus. • Capacidad de iniciar terapia física y de lenguaje de manera precoz. Unidad de ictus • Estas unidades disminuyen la mortalidad intrahospitalaria en un 19% y la mortalidad y dependencia en un 29% Gracias por su atención Avila - Paisaje de Caracas Juan Carlos Gayoso