Download Signal Advantage HMO (HMO) Resumen de

Signal Advantage HMO (HMO)
Resumen de beneficios
1.° de enero de 2016 – 31 de diciembre de 2016
Llámenos sin cargo al 1-877-642-3331 de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la
semana del 1.° de octubre al 14 de febrero; y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a–viernes
durante el resto del año.
TTY/TDD 711
HealthAllianceMedicare.org
med-WAYhmosob-0615
H3471_16_34981 Accepted
Este folleto le ofrece un resumen de lo que nosotros cubrimos y de lo que usted paga. No incluye cada uno de los servicios que cubrimos ni cada
limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la “Evidencia de cobertura”.
USTED TIENE OPCIONES SOBRE CÓMO OBTENER SUS BENEFICIOS DE MEDICARE
• Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Medicare Original (Medicare con pago por servicio). Medicare Original es
administrado directamente por el gobierno federal.
• Otra opción es obtener los beneficios de Medicare mediante un plan de salud de Medicare (como por ejemplo, Health Alliance Medicare
Signal Advantage HMO [HMO]).
CONSEJOS PARA COMPARAR SUS OPCIONES DE MEDICARE
Este folleto del Resumen de beneficios describe brevemente qué cubren Health Alliance Medicare Signal Advantage HMO (HMO) y lo que usted
debe pagar.
•
•
Si desea comparar nuestros planes con otros planes de salud de Medicare, pídales a los otros planes que le brinden los folletos del
Resumen de beneficios. O bien, utilice el buscador de planes de Medicare que está disponible en http://www.medicare.gov.
Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte su guía actual “Medicare y Usted”. Puede
consultarla en línea desde http://www.medicare.gov u obtener una copia al llamar a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del
día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIONES DE ESTE FOLLETO
• Lo que debe saber de Health Alliance Medicare Signal Advantage HMO (HMO)
• Primas, deducibles y límites mensuales sobre cuánto debe pagar para los servicios cubiertos
• Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
Este documento está disponible en otros formatos, como braille y en tamaño de letra grande. Puede estar disponible en otro idioma que no sea
español. Para obtener más información, llámenos al 1-877-642-3331 o para usuarios de TTY, al 711.
Esta información está disponible sin cargo en otros idiomas. Para obtener información adicional, llame a nuestro número de servicio al cliente al
1-877-933-2564 (TTY: 711). Nuestro horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana, del 1.° de octubre al 14 de febrero, y de lunes
a viernes el resto del año.
LO QUE DEBE SABER DE HEALTH ALLIANCE MEDICARE SIGNAL ADVANTAGE HMO (HMO)
HORARIO DE ATENCIÓN
• Del 1.° de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora central.
• Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora central.
NÚMERO DE TELÉFONO Y SITIO WEB DE HEALTH ALLIANCE MEDICARE SIGNAL ADVANTAGE HMO (HMO)
• Si está inscrito en este plan, llámenos sin cargo al 1-877-795-6117 y para usuarios de TTY, al 711.
• Si no está inscrito en este plan, llámenos sin cargo al 1-877-642-3331 y para usuarios de TTY, al 711.
• Nuestro sitio web: http://www.healthalliancemedicare.org.
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¿QUIÉN PUEDE INSCRIBIRSE?
Para inscribirse en Health Alliance Medicare Signal Advantage HMO (HMO), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte
B de Medicare y residir en nuestra área de servicio.
Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Washington: Yakima.
¿QUÉ MÉDICOS Y HOSPITALES PUEDO USAR?
Health Alliance Medicare Signal Advantage HMO (HMO) cuenta con una red de médicos, hospitales y otros proveedores. Si consulta a proveedores
que no pertenecen a nuestra red, es posible que el plan no cubra esos servicios.
Puede consultar el directorio de proveedores del plan en nuestro sitio web (http://www.healthalliancemedicare.org). También puede llamarnos y le
enviaremos una copia del directorio de proveedores.
¿QUÉ CUBRIMOS?
Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original, y más.
•
Los miembros de nuestro plan disfrutan de todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Es posible que para algunos de estos
beneficios deba pagar más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original. Pero para otros, es posible que deba pagar menos.
•
Los miembros de nuestro plan obtienen más de lo que cubre Medicare Original. En este folleto, se describen algunos de los beneficios
adicionales.
Health Alliance Medicare Signal Advantage HMO (HMO) cubre los medicamentos de la Parte B, incluidos los medicamentos para quimioterapia y
algunos medicamentos administrados por su proveedor. No obstante, este plan no cubre todos los medicamentos de venta con receta de la Parte D.
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Health Alliance Medicare Signal Advantage HMO (HMO)
PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES EN LOS MONTOS QUE USTED PAGA PARA RECIBIR LOS SERVICIOS CUBIERTOS
¿Cuál es el costo de la
prima mensual?
$45 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare.
¿Cuál es el costo
del deducible?
Este plan no tiene deducible.
¿Hay algún límite en
cuanto al monto que
debo pagar para recibir
los servicios cubiertos?
Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan le protege estableciendo límites anuales en los
costos que paga de su bolsillo por la atención médica u hospitalaria que reciba.
Límite(s) anual(es) de este plan:
• $5,200 por los servicios que reciba por parte de los proveedores dentro de la red.
Si alcanza el límite de costos que paga de su bolsillo, seguirá recibiendo los servicios médicos y hospitalarios
cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total el resto del año. Recuerde que debe seguir pagando sus primas
mensuales.
¿Existe un límite para lo
que pagará el plan?
Nuestro plan tiene un límite de cobertura todos los años para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con
nosotros para saber los servicios que se aplican.
BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS
NOTA:
• Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa.
• Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una remisión de su médico.
SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS
Acupuntura
Sin cobertura
Ambulancia
Copago de $250
Atención quiropráctica1, 2
Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando hay un desplazamiento de uno o más
huesos de la columna): copago de $20
Servicios odontológicos
Servicios odontológicos limitados (no incluye servicios relacionados con la atención, el tratamiento, la colocación,
la extracción o el reemplazo : cde dientes): copago de $40
Servicios odontológicos preventivos:
• Limpieza: copago de $0
• Radiografía(s) odontológicas: copago de $0
• Tratamiento con fluoruro: copago de $0
• Examen bucal: copago de $0
Beneficio máximo de $100 por cada año de plan para la atención combinada complementaria de odontología,
oftalmología y audición.
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Health Alliance Medicare Signal Advantage HMO (HMO)
Suministros y servicios
para el tratamiento de la
diabetes
Suministros para el control de la diabetes: 0-20% del costo, dependiendo del suministro
Capacitación en autocontrol de la diabetes: no debe pagar nada
Plantillas o zapatos terapéuticos: 20% del costo
La limitación del fabricante se aplica solamente a glucómetros y tiras reactivas, y estos artículos tienen un coseguro
del 0% para los miembros. Todos los demás suministros para la diabetes tienen un coseguro del 20% para los
miembros. Se aplicarán los procesos de transición y excepción estándar.
Pruebas de diagnóstico,
servicios de radiología
y de laboratorio, y
radiografías (los costos
de estos servicios
pueden variar según el
lugar del servicio)
Servicios de radiología de diagnóstico (como IRM, TC): copago de $200
Procedimientos y pruebas de diagnóstico: copago de $5
Servicios de laboratorio: copago de $5
Radiografías para pacientes ambulatorios: copago de $30
Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación contra el cáncer): copago de $30
Consultas en el
consultorio del médico2
Consulta con el médico de atención primaria:
copago de $10
Consulta a especialista: copago de $35–40, dependiendo del servicio
Equipo médico duradero
(sillas de ruedas,
oxígeno, etc.)1
20% del costo
Atención de emergencia
Copago de $75
Si le internan de inmediato en el hospital, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de emergencia.
Consulte “Atención hospitalaria para pacientes internados” de este folleto para conocer los otros costos.
Cuidado para los pies
(servicios de podología)2
Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en el sistema nervioso u otras enfermedades a causa de la diabetes:
copago de $35
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Health Alliance Medicare Signal Advantage HMO (HMO)
Servicios de audición
Exámenes para diagnosticar y tratar problemas auditivos y de equilibrio: copago de $40
Examen auditivo de rutina: copago de $0
Ajuste de audífono/evaluación auditiva: copago de $0
Audífono: copago de $0
Beneficio máximo de $100 por cada año de plan para la atención combinada complementaria de odontología,
oftalmología y audición.
Atención médica
a domicilio1
Usted no paga nada
Atención de salud
mental1, 2
Consultas para pacientes internados: nuestro plan cubre un límite de por vida de 190 días por servicios de atención
de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para
pacientes internados no se aplica a servicios de salud mental para pacientes internados en un hospital general.
Nuestro plan cubre 90 días de internación en un hospital.
Además, cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su estadía en el
hospital dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Una vez utilizados estos 60 días adicionales,
la cobertura por paciente internado estará limitada a 90 días.
• Copago de $300 por día para los días 1 a 5
• No debe pagar nada por día para los días 6 a 90
Consulta de terapia grupal para pacientes ambulatorios: copago de $40
Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios: copago de $40
Rehabilitación para
pacientes ambulatorios1
Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (un máximo de 2 sesiones de una hora por día y un máximo de
36 sesiones durante 36 semanas): copago de $15
Consulta de terapia ocupacional: copago de $35
Consulta de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: copago de $35
Servicios por abuso
de sustancias para
pacientes ambulatorios1
Consulta de terapia grupal: copago de $40
Cirugía para pacientes
ambulatorios
Centro quirúrgico ambulatorio: copago de $300
Consulta de terapia individual: copago de $40
Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: copago de $300
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Health Alliance Medicare Signal Advantage HMO (HMO)
Artículos de venta libre
Sin cobertura
Dispositivos protésicos: 20% del costo
Prótesis (aparatos
ortopédicos, extremidades
Suministros médicos relacionados: 20% del costo
artificiales, etc.)1
Diálisis renal
Usted no paga nada
Transporte
Sin cobertura
Servicios de urgencia
Copago de $40
Servicios oftalmológicos
Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba de detección anual
de glaucoma): copago de $40
Examen oftalmológico de rutina: copago de $0
Lentes de contacto: copago de $0
Anteojos (marcos y lentes): copago de $0
Marcos para anteojos: copago de $0
Lentes para anteojos: copago de $0
Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas: copago de $0
Beneficio máximo de $100 por cada año de plan para la atención combinada complementaria de odontología,
oftalmología y audición.
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Health Alliance Medicare Signal Advantage HMO (HMO)
Atención preventiva
Usted no paga nada
Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, como los siguientes:
• Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal
• Terapia por abuso de alcohol
• Densitometría ósea
• Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía)
• Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento)
• Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares
• Pruebas de detección de cáncer vaginal y de cuello uterino
• Pruebas de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, análisis de sangre oculta en la materia fecal,
sigmoidoscopia flexible)
• Pruebas de detección de depresión
• Pruebas de detección de diabetes
• Prueba de detección de VIH
• Servicios de terapia médica nutricional
• Prueba de detección de obesidad y terapia
• Prueba de detección de cáncer de próstata (PSA)
• Prueba de detección de enfermedades de transmisión sexual y terapia
• Terapia para dejar de fumar (terapia para personas sin signos de enfermedad relacionada con el tabaco)
• Vacunas, incluidas contra la gripe, la hepatitis B y los neumococos
• Consulta preventiva “Bienvenido a Medicare” (por única vez)
• Consulta anual de “bienestar”
Se cubrirá todo servicio de prevención adicional que Medicare apruebe durante el año contractual.
Centro de cuidados
paliativos
Usted no paga nada si recibe su atención en un hospicio certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar
parte de los costos de los medicamentos y la atención de relevo. El hospicio está cubierto fuera de nuestro plan.
Comuníquese con nosotros para obtener más detalles.
ATENCIÓN PARA PACIENTES INTERNADOS
Atención hospitalaria para Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de internación en un hospital.
pacientes internados
• $275 por día para los días 1 a 7
• No debe pagar nada por día desde los días 8 a 90
• No debe pagar nada por día a partir de los 91 días
Atención de salud mental Para la atención de salud mental para pacientes internados, consulte la sección “Atención de salud mental” de este
para pacientes internados folleto.
Skilled Nursing Facility
(Centro especializado de
enfermería o SNF, por
sus siglas en inglés)1
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.
• No debe pagar nada por día para los días 1 a 20
• Copago de $156 por día para los días 21 a 100
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Health Alliance Medicare Signal Advantage HMO (HMO)
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS DE VENTA CON RECETA
¿Cuánto debo pagar?
Para los medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia1: 20% del costo
Otros medicamentos de la Parte B1: 20% del costo
Nuestro plan no cubre todos los medicamentos de venta con receta de la Parte D.
Health Alliance Medicare es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Health Alliance Medicare HMO depende
de la renovación del contrato.
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ACERCA DE NOSOTROS
Health Alliance Medicare se asocia con médicos que se encuentran en el corazón del centro de Washington para brindarle atención médica en su
área y un plan de salud local. Cambie su plan y cambie su vida cuando elija Health Alliance Medicare.
SERVICIO AUTÉNTICO
Cuando llame, hablará con un servicial representante de servicios para miembros ubicado en Washington. Los representantes conocen nuestros
planes por completo.
Ellos realizarán lo siguiente:
• Responderán sus preguntas.
• Le inscribirán en un seminario.
• Coordinarán para que una persona se reúna con usted.
• Le ayudarán a inscribirse por teléfono.
Acérquese de lunes a viernes de 9 a. m. hasta el mediodía y de 1 p. m. a 4 p. m. Estamos en 1701 Creekside Loop #100, Edificio 11, Yakima.
Estamos en Creekside Business Park en South 40th Avenue, frente a Memorial Cornerstone Medicine.
Creekside Loop
S. 40th Ave.
W. Was
h
ington
Ave.
CONTINÚE ATENDIÉNDOSE CON SU MÉDICO
Con tantos médicos en nuestra red, y más que se unen todo el tiempo, es probable que siga consultando a los médicos que ya conoce y en
quienes confía. Use nuestra herramienta de búsqueda de proveedores en HealthAllianceMedicare.org o llame hoy mismo para obtener más
información. Con nuestros planes HMO, su Primary Care Physician (médico de atención primaria o PCP, por sus siglas en inglés) le ayuda a hacer
un seguimiento de la atención que necesita y le conecta con especialistas cuando los necesita.
SERVICIOS ADICIONALES
• SilverSneakers significa una membresía gratuita en un gimnasio o kits de ejercicios para hacer en su hogar. También puede obtener
información y apoyo en SilverSneakers.com.
• Assist America brinda ayuda con el acceso a servicios médicos mientras viaja. Esta función gratuita le ayuda a reemplazar las recetas
perdidas y a llevar a los miembros otra vez a sus hogares si se enferman.
• Además, nuestros miembros pueden llamar a nuestra Línea de enfermería las 24 horas cuando el consultorio de su médico esté cerrado.
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