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MODULO 3
PSICOTERAPIA INTERPERSONAL:
Desarrollada por Klerman entre los ’60 ’70 como parte de una investigación clínica para verificar la eficacia de la
psicoterapia de mantenimiento en pacientes ambulatorios con depresión mayor. Su éxito en investigaciones comparativas
de tratamientos controlados llevó a su uso en un amplio espectro de trastornos psiquiátricos.
La TIP es un tratamiento antidepresivo, de tiempo limitado y manualizado. Como tratamiento agudo consiste en una
sesión por semana, durante 12 a 20 semanadas, en el tratamiento de pacientes ambulatorios. Como mantenimiento
puede continuar por años.
El manual de la TIP especifica las técnicas y la diferencia de otros tratamientos. El terapeuta apunta explícitamente hacia
el trastorno emocional del Eje I, en vez de intentar un cambio de carácter. La TIP pone énfasis en la relación existente
entre las emociones y las relaciones interpersonales.
Los eventos vitales perturbadores y el stress psicosocial pueden desencadenar depresión, mientras que el contar con un
confidente o una relación íntima pueden proteger contra la depresión.
Una vez que un episodio depresivo se desencadena se deteriora al mismo tiempo el funcionamiento interpersonal. Estos
pacientes tienden a aislarse. Como la depresión compromete sus emociones, energía, alegría, funcionamiento cognitivo y
las expectativas en relación a su entorno, los pacientes funcionan menos competentemente en su trabajo y relaciones. A
los fines clínicos la causalidad de la enfermedad no interesa.
Los puntos terapéuticos son:
- Que los pacientes aprenden a asociar sus emociones con los contactos personales
- Que se den cuenta que con un apropiado manejo de las situaciones interpersonales pueden mejorar sus relaciones y su
estado-depresivo
Para que un profesional pueda entrenarse como ITP debe tener varios años de experiencia clínica en psicoterapia. El
entrenamiento consiste en la lectura del manual + bibliografía, la supervisión de sesiones filmadas de por lo menos 3 casos
y la certificación de un experto en TIP basada en esas grabaciones.
LA TÉCNICA:
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Tiempo pautado: impone a terapeuta y paciente estructura y precisión en el tratamiento. Su brevedad, en casos
agudos, puede adaptarse.
Terapia directiva, postura activa: elegir temas más importantes y focalizar la terapia. Foco cargado afectivamente,
marcando la interacción entre los síntomas depresivos y los eventos del área interpersonal. Los terapeutas alientan
activamente a sus pacientes a evaluar opciones y ofrecen sugestiones directas cuando resulta apropiado.
ADAPTACION PARA TERAPEUTAS DE OTROS MARCOS TEÓRICOS:
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Crucial estas capacitado para captar el carácter del paciente
Enfoque psicodinámico
Evitar interpretaciones genéticas y de sueños, un modelo de conflicto intrapsíquicos
Basada en el “aquí y ahora”
Se le debe señalar al paciente su papel en las situaciones a las que contribuye o sabotea
El paciente debe aprender a modificar sus conductas interpersonales desadaptadas
Pregunta clave ¿qué quiere el paciente?
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Puede ser apropiado en situaciones realizar sugerencias directas
Un terapeuta cognitivo tendrá que ajustar su abordaje para focalizar en los sentimientos que rodean las situaciones
interpersonales. El entrenamiento cognitivo puede tener como riesgo el minimizar lo afectivos, o realizar
intervenciones abruptas. Otra diferencia es que la TIP es una totalidad estructurada no usa agendas ni tareas para
casa.
ESTRUCTURA DE LA PSICOTERAPIA INTERPERSONAL:
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Primer Fase: 1-3 sesiones
Permite realizar anamnesis y diagnóstico (de acuerdo a un criterio formal APA) instrumentos como la Escala de
Depresión de Hamilton o el Inventario de depresión de Beck pueden servir como valores mensurables y para
demostrar al paciente la complejidad y severidad de la sintomatología depresiva.
Elaboración del Inventario Interpersonal: exploración de relaciones importantes del pasado o presente del
paciente, esquemas disfuncionales, expectativas que generan las relaciones y realizar una breve explicación
narrativa que vincule su estado con el área de problema interpersonal
Establecimiento del área del problema interpersonal
Desarrollo de un plan de tratamiento
Dar el rol de enfermo al paciente, q excusa a los pacientes de cumplir los roles sociales y obligaciones usuales que
su enfermedad no le permite realizar, pero lo sustituye requiriendo el trabajo del paciente para recuperar su salud
Psicoeducación, instrucciones acerca de cómo ser un paciente de TIP, enfoque “aquí y ahora”, encuentra de un
tratamiento breve y los objetivos limitados.
Identificar como síntoma de depresión el desgano del paciente y tratarlo como tal. Se lo debe alentar a salir de su
casa.
Fase Media:
Atención en una de las 4 áreas de problemas interpersonales:
DUELOS, DISPUTAS DE ROL, TRANSICIONES DE ROL O DÉFICITS INTERPERSONALES.
Acuerdo en la formulación interpersonal contrato de tratamiento
Las sesiones comienzan con la pregunta ¿cómo han ido las cosas desde que nos vimos la última semana? Esto
mantiene enfocado el tema en el aquí y ahora
Ayudar al paciente a conectar su estado de ánimo con los eventos interpersonales. Hacerlo asociar eventos con su
respuesta emocional
Resúmenes al final de las sesiones para reforzar puntos clave
Sesiones finales:
El terapeuta ayuda al paciente a rever y consolidar los logros, preparándolo para la finalización de la terapia
Que aprecie su habilidad para influenciar sus estados de ánimo y relaciones
Recapitulación para proveer un sentido de clausura y de refuerzo de temas importantes
Crucial que el terapeuta no dé por finalizada una terapia breve con un tono ambivalente que lleva un implícito
mensaje de melancolía o lamentación. Esto generará inseguridad y riesgo de recurrencia.
Sesiones de refuerzo:
Frank demostró el valor profiláctico de mantener sesiones de TIP, aún en forma mensual a los fines de evitar la
recurrencia en pacientes que hubieran tenido 3 o más episodios de depresión mayor.
Hay diferentes estrategias para manejar cada una de las 4 áreas de problemas interpersonales:
Se desplegaran a continuación los objetivos y estrategias para las sesiones intermedias de:
DUELO:
Situación de aflicción sin complicaciones no constituye un trastorno psíquico a pesar de ser muchas veces conectada con la
depresión.
La pérdida de una persona importante constituye un stress interpersonal severo que puede precipitar una depresión. Para
los propósitos del TIP, el duelo es definido como la reacción a la muerte de otro significativo. Otras pérdidas son
categorizadas como transición de rol.
El terapeuta debe evaluar la pérdida y la reacción del paciente. Éste ocupa un rol de respeto y empatía.
Objetivos:
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Facilitar el proceso de duelo: alentando a la catarsis, explorando el significad de la pérdida para el paciente, los
aspectos alegres y tristes de su relación y el vacío que la muerte ha dejado en la vida del paciente.
Ayudarlo a restablecer intereses y relaciones.
Estrategias:
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Revisar síntomas depresivos
Relación exacerbación de síntomas con la muerte del otro significativo.
Reconstruir la relación del paciente con éste.
Explorar sentimientos asociados, positivos y negativos.
Considerar caminos posibles para restablecer relaciones del sujeto con los otros.
DISPUTA DE ROL:
Objetivos:
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Que identifique la disputa
Elección de un plan de acción
Modificación de expectativas y comunicaciones fallidas para lograr resolución satisfactoria.
Estrategias:
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Revisión de síntomas depresivos
Relacionar síntomas que se relacionan con la disputa e investigar la existencia de transgresiones en las relaciones
Determinar el estado de la disputa:
1. Renegociación (calmar a los participantes)
2. Impasse (incrementar la inarmonía para abrir negociaciones)
3. Disolución (ayude en el duelo)
Explorar expectativas de rol no recíprocas que contribuyen a la disputa: tema, diferencias, opciones, alternativas,
recursos para cambiar tipo de relación
Explorar si hay paralelos con otras situaciones: qué gana el paciente? Hay creencias no expresadas que subyacen su
conducta?
¿cómo se perpetúa la disputa)
¿cómo afecta la depresión la conducta del paciente y sus elecciones?
DÉFICITS INTERPERSONALES:
Los pacientes que entran dentro de esta categoría lo hacen por omisión, ya que no encajan en las otras 3. Tienen
problemas caracterológicos significativos y una carencia de intimidad para llevar adelante sus relaciones interpersonales.
Esta área ha sido muy poco usada y estudiada, es una categoría residual para aquellos pacientes cuyas dificultades
interpersonales pueden indicar comorbilidad con trastornos de personalidad y un pronóstico poco alentador. El
tratamiento les da coraje a estos pacientes para reducir su aislamiento social y experimentar nuevas relaciones sociales y
modelos de comportamiento, usando la TIP como un lugar para revisar los progresos.
TRANSICIÓN DE ROL:
Engloba cualquier cambio en el rol interpersonal, comienzo o finalización de cualquier situación de vida. Un cambio
potencialmente desconcertante en la identidad del paciente, quien, particularmente una vez deprimido, puede poner
énfasis en las desventajas del cambio en lugar de ver las oportunidades que éste presenta.
Objetivos:
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Ayudar al paciente en su duelo y a que acepte la pérdida de su viejo rol
Ayudarlo a considerar el nuevo rol como más positivo
Construir aspectos de la autoestima desarrollando una sensación de dominio acerca de las demandas de los nuevos
roles
Estrategias:
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Revisar síntomas depresivos
Relacionarlos con la dificultad de aceptar los cambios recientes (ej: distimia como transición de rol)
Rever aspectos + y – del viejo y del nuevo rol
Explorar sentimientos de lo que se ha perdido, del cambio en sí mismo y las oportunidades que trae el nuevo rol
Evalúe en forma real qué se ha perdido
Alentar la expresión de los efectos y el desarrollo de un sistema de soporte social y de las nuevas habilidades
requeridas por el nuevo rol.
PREGUNTAS DE INVESTIGACION PARA LA PSICOTERAPIA INTERPERSONAL:
Tratamiento eficaz. Los investigadores han extendido su uso adaptando la TIP, modificando las técnicas para objetivos y
diagnósticos específicos y detallando esos cambios en nuevos manuales.
La TIP ha probado su eficacia como tratamiento agudo y forma creciente tratamiento de mantenimiento. Se muestra
promisoria en varias adaptaciones para diagnósticos particulares, incluyendo los pacientes geriátricos, adolescentes, HIVpositivos, distímicos y bulímicos, aunque los estudios en muchas de ésas áreas son preliminares. Resulta también adaptable
a modos de tratamiento distintos de la psicoterapia individual ambulatoria. Como tratamiento del abuso de sustancias, ya
se ha mencionado que la TIP no ha mostrado ser efectiva para los consumidores de opiáceos o cocaína.