Download farmacológicas y aplicación clínica

REVISIÓN
121
R e v. Soc. Esp. Dolor
6: 121-131, 1999
Fentanilo transdérmico (Durogesic®): características
farmacológicas y aplicación clínica
L. M. To rres*, E. Calderón** y R. M. Rey**
Torres LM, Calderón E, Rey RM. Transdermal fenta
nil (Durogesic®): pharmacological characteristics and
clinical use. Rev Soc Esp Dolor 1999; 6: 121-130.
-
Key wor d s : Fentanil. Tr a n s d e rmal patch. TTS. Pain.
Morphine. Opiates.
RESUMEN
SUMMARY
Fentanil is an opiate with ideal pharmacological characteristics for transdermal administration. The system (TTS) was
approved by the FDA in 1991 and was introduced in our
country last year. Since then, it has shown to be a major advance in the treatment of pain, since it can ensure, with just
a single dose, appropriate serum levels during 72 hours. The
amount of fentanil released by each patch depends on the
patch size and the serum levels achieved. The first time the
patch is used, at least 12 to 18 hours are needed in order to
achieve effective plasma levels. While this system ensures
continuous analgesia, reduces the frequency of pre-medications and improves treatment compliance, rescue medication
is sometimes necessary for occasional pain or early in the
treatment. Transdermal fentanil is specially indicated as first
line treatment for oncologic pain when weak opiates are not
longer effective or in those patients receiving morphine or
with compliance difficulties due to ingestion, absorption or
multimedication problems. Dose conversion between morphine and fentanil is fully documented. The easy administration with a patch makes it specially appropriate for outpatient and home care. It has also shown to be very effective
for the treatment of non-oncologic severe pain. Adverse effects are similar to those produced by major opiates, although less severe and frequent: nausea, vomiting, drowsiness and constipation. In conclusion, this system has been
able to provide adequate analgesia in all types of chronic
pain with less side effects than oral, intravenous or spinal
morphine formulations currently available. © 1999 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A.
*Jefe de Servicio de Anestesia, Reanimación y Unidad del Dolor.
** Servicio de Anestesia, Reanimación y Unidad del Dolor.
Hospital U. Puerta del Mar. Cádiz.
Recibido: 1 1 - I I - 9 8 .
Aceptado: 8 - V- 9 8 .
69
Fentanilo es un opioide que posee unas características
farmacológicas que lo convierten en ideal para la administración transdérmica. El sistema (TTS) fue aprobado por la
FDA en 1991 y ha sido presentado en nuestro país el año
pasado, mostrándose desde entonces como un gran avance
en el tratamiento del dolor ya que consigue, con una sola
aplicación asegurar una concentración plasmática adecuada
durante 72 horas, lo que se traduce en una analgesia sostenida durante el mismo periodo de tiempo. La cantidad de
fentanilo liberado por cada parche es proporcional a la superficie aplicada. Para conseguir una concentración plasmática efectiva se necesitan al menos entre 12 y 18 horas la
primera vez que se usa el parche. Aunque este sistema asegura una analgesia continua y reduce la frecuencia de remedicaciones y el buen cumplimiento del tratamiento, a veces
es necesario administrar medicación de rescate para el dolor
incidental o en las fases iniciales del tratamiento. Fentanilo
transdérmico está indicado en el tratamiento del dolor moderado a severo de cualquier etiología y en el dolor oncológico cuando se han superado la eficacia de los opiáceos débiles o en aquellos pacientes que están tomando morfina y en
los que les resulta difícil cumplir el tratamiento por problemas de ingestión, absorción o polimedicación. La conversión de dosis entre morfina y fentanilo está bien documentada. La facilidad de administración del parche lo hace
especialmente indicado en pacientes ambulatorios o en su
domicilio. También se ha mostrado muy eficaz para el tratamiento del dolor moderado a severo no oncológico. Los
efectos adversos son similares aunque de menor intensidad y
cuantía a los producidos por otros opioides mayores: náuseas, vómitos, somnolencia y estreñimiento. En definitiva, el
sistema se ha mostrado capaz de producir una analgesia
adecuada en todo tipo de dolor crónico con menores efectos
secundarios que las presentaciones de morfina oral, parenteral o espinal actualmente disponibles. © 1999 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A.
Palabras claves: Fentanilo. Parche transdérmico. TTS.
D o l o r. Morfina. Opioides.
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L.M. TORRES ET A L .
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. FA R M A C O L O G Í A
2.1. Permeabilidad de la piel
2.2. Farmacocinética
3. INDICACIONES T E R A P É U T I C A S
3.1. Dolor agudo
3.2. Dolor crónico
3.3. Utilización en Atención Primaria de Salud
3.4. Utilización en niños
3.5. Otras indicaciones
3.6. Indicaciones terapéuticas de la Unidad del Dolor del Hospital Puerta del Mar de Cádiz
4. SEGURIDAD
4.1. Dolor postoperatorio
4.2. Dolor oncológico
4.3. Interacciones medicamentosas
5. CONSIDERACIONES FA R M A C O E C O N Ó M I C A S
6. DOSIFICACIÓN
7. CONCLUSIONES
1. INTRODUCCIÓN
Fentanilo es un opioide sintetizado hace más de 30
años, de uso fundamentalmente en anestesia general.
Es un opioide con una alta afinidad por el receptor µ
(1). Fentanilo es muy liposoluble lo que facilita su
rápido paso de la barrera hematoencefálica y lo hace
aproximadamente 100 veces más potente que la morfina (2). En anestesia, se usa fundamentalmente por
vía intravenosa, produciendo sus efectos durante un
corto periodo de tiempo, así como por vía epidural e
intradural frecuentemente combinado con anestésicos locales para producir analgesia postoperatoria.
Sus características farmacológicas (bajo peso molec u l a r, alta liposolubilidad y alta potencia) lo convertían en un compuesto idóneo para la administración
transdérmica y de este modo, se diseñó un sistema de
liberación a dosis constante durante 3 días para el
tratamiento del dolor.
FARMACOLOGÍA
2.1. Permeabilidad de la piel
La administración transdérmica de medicamentos
es una alternativa a la vía oral y parenteral. JanssenCilag ha diseñado el sistema TTS (sistema terapéutico transdérmico) para administración transdérmica
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 2, Marzo-Abril 1999
de fentanilo. Este sistema, fue aprobado por la
F.D.A. en Estados Unidos, para uso en pacientes en
1991 y desde entonces se ha mostrado como un gran
avance en el tratamiento del dolor. La mayor importancia del mismo estriba en que consigue una disminución de las variables de absorción y metabólicas
que se producen en la piel. El parche produce una liberación controlada de fentanilo por una vía no invasiva y de larga duración. El uso de la piel como una
ruta reproducible para administrar drogas al torrente
sanguíneo, requiere el conocimiento de sus barreras
protectoras; compuestas por el estrato córneo, la epidermis, los folículos pilosos, las glándulas sebáceas
y sudorosas (que mantienen a la piel en un pH de 5).
La permeabilidad de sustancias extrañas a través de
la piel, se debe a la difusión dentro del estrato córneo
que se produce siguiendo un modelo matemático
descrito por Michael y cols (3).
La absorción transdérmica de fentanilo es independiente del lugar anatómico donde se aplique. Una vez
que el fentanilo pasa a la piel, es absorbido por los vasos sanguíneos locales. La aparición del medicamento
en la circulación sistémica está gobernada no sólo por
la permeabilidad de la piel sino por el flujo sanguíneo
local. La permeabilidad de la piel para el fentanilo es
-1
2 -1
de 0,0021 ml.min .(cm ) , una cifra que es de 60 a
120 veces menor que el flujo regional disponible en
un área concreta de la piel (4), de este modo, la permeabilidad del fentanilo a través de la piel es un proceso más lento que el permitido por el flujo sanguíneo, sólo condiciones extremas de flujo sanguíneo
puede influenciar la absorción de fentanilo.
2.2. Farmacocinética
Hasta el momento, fentanilo transdérmico ha sido
evaluado en diversos estudios de dolor oncológico y
postoperatorio siendo su resultado claramente reproducible. La cantidad de fentanilo liberado por cada
parche es proporcional a la superficie aplicada y es
consistente con las concentraciones plasmáticas
conseguidas. Cuando se aplica el parche, el fentanilo satura la piel, permitiendo una dosis inicial importante, lo que ayuda a acortar el tiempo necesario
para conseguir una concentración plasmática adecuada. Posteriormente la piel absorbe el fentanilo
creando un reservorio que se concentra en las capas
altas de la piel, tras la difusión a través de la misma,
el fentanilo entra en la circulación plasmática y produce sus efectos analgésicos. Se detectan concentraciones plasmáticas de fentanilo a las 2 horas tras la
aplicación del parche, aunque no es hasta después de
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F E N TANILO TRANSDÉRMICO (DUROGESIC®): CARACTERÍSTICAS
FARMACOLÓGICAS YAPLICACIÓN CLÍNICA
las 8 horas cuando se observan sus plenos efectos
(5). La concentración plasmática mínima efectiva se
-1
encuentra entre 1-1,5 ng.mL (6). Debido al retraso
en la absorción, para conseguir concentraciones
plasmáticas efectivas en el periodo postoperatorio
inmediato el parche debería ser aplicado de 12 a 18
horas antes de la intervención quirúrgica (Fig. 1),
por todo ello salvo en servicios muy especializados
y de una manera experimental no está indicado su
uso en el tratamiento del dolor postoperatorio. En
pacientes con dolor crónico, se obtiene una concentración plasmática de fentanilo constante de forma
comparable a si fuera administrado por vía intravenosa o subcutánea. Aunque este sistema de administración asegura una analgesia continuada y reduce la
frecuencia de remedicaciones y el buen cumplimiento del tratamiento, a veces es necesario administrar
medicación de rescate para el dolor incidental o en
las fases iniciales del tratamiento.
Tras la retirada del parche, la concentración
plasmática del fentanilo cae a la mitad en aproximadamente 16 horas (7), esta lenta caída de la concentración plasmática es debida mas al efecto reservorio de la piel que al aclaramiento plasmático
de fentanilo. El significado clínico de este lento
descenso es doble, por una parte es útil porque el
control del dolor continúa entre 12 y 24 horas tras
la retirada del parche, por otra también los efectos
adversos podrían continuar más de lo deseado, por
lo que hay que tener en cuenta que la retirada del
parche no produce un cese inmediato de los efectos
secundarios y los pacientes con efectos adversos
serios pueden requerir una o más dosis de naloxona.
123
Aunque algunos autores (2,5,7) expresaron su
miedo ante la posibilidad de depresión respiratoria,
tras el uso de fentanilo transdérmico, la experiencia
creciente ha demostrado que en el tratamiento del
dolor crónico este efecto no se produce casi nunca
cuando el fármaco es utilizado según las indicaciones aprobadas para el tratamiento del dolor crónico.
En cualquier caso la posibilidad de variabilidad en la
liberación de fentanilo a través de los parches, debe
ser seguida estrechamente y ajustarse a las necesidades del paciente. De todos modos, el parche de fentanilo no presenta más efectos secundarios que otros
opioides potentes los cuales son además más difíciles
de dosificar.
Aunque fentanilo transdérmico produce efectos
sobre el sistema gastrointestinal, la experiencia acumulada indica que el estreñimiento es menos pronunciado que con la terapia con morfina o codeína.
La vasodilatación periférica y la subsecuente hipotensión arterial observada tras la administración de morfina, no se produce cuando se administra fentanilo, probablemente debido a la menor liberación de histamina.
Dos estudios han demostrado que no hay diferencias farmacocinéticas importantes en los pacientes
ancianos en lo que respecta a la absorción, aunque si
se demostró que la vida media se alargó en ellos (8).
3. INDICACIONES TERAPÉUTICAS
3.1. Dolor a g u d o
Aunque inicialmente los estudios se enfocaron al
dolor postoperatorio, se ha comprobado que no era
Fig. 1.—Concentraciones plasmáticas de fentanilo en 10 pacientes con cáncer tras la aplicación de 2 parches de fen-1
tanilo de 25 µg . h . (Adaptado de Jeal W et al) (12).
71
124
L.M. TORRES ET A L .
el campo más efectivo y que los beneficios no eran
importantes especialmente por la probabilidad de
que se produjera depresión respiratoria tardía en
pacientes que nunca habían tomado opioides (9,10)
y además por la necesidad de instaurar el tratamiento muchas horas (10-20 horas) antes de realizar la intervención quirúrgica. Se ha publicado que
la combinación del parche de fentanilo más ketorolaco intramuscular fue más efectivo que el ketorolaco solo siendo un sistema seguro y sin efectos adversos (11). No está indicado en la analgesia del
parto.
3.2. Dolor c r ó n i c o
3.2.1. Dolor oncológico
La mayoría de los estudios se han realizado en pacientes que ya estaban tomando morfina y éstos han
pasado habitualmente de una dosis media de 120
mg/día a dosis medias iniciales de fentanilo de 66
-1
µg . h sin que por ello se haya perdido efectividad
analgésica (12,13).
Un tema aún controvertido es cómo iniciar el tratamiento, en lo que respecta a hacerlo combinándolo
con mórficos de acción corta o si se dispone de fentanilo intravenoso ajustando las dosis previamente
con una infusión del mismo, así como si los pacientes nunca habían tomado opioides o habían tomado
opioides débiles o potentes. En nuestra Unidad,
siempre iniciamos el tratamiento con fentanilo
transdérmico y le proporcionamos al paciente morfina de liberación rápida para controlar el dolor inicial, y luego continuamos el tratamiento sólo con
fentanilo transdérmico. Consideramos que el dolor
está adecuadamente controlado cuando el VAS es inferior a 30 mm una vez transcurridas al menos 48
horas de inicio del tratamiento. Este proceder es seguido por algunos autores tanto nacionales (Rodríguez MJ, Contreras D, datos no publicados) como
extranjeros (14). Muchos pacientes que ya han tomado previamente morfina, continúan tomándola
aunque en menor cantidad una vez iniciado el tratamiento con fentanilo transdérmico, a veces el descenso del consumo de morfina sirve como guía para
comprobar la eficacia del fentanilo y ajustar sus dosis. Desgraciadamente existen pocos estudios doble
ciego comparándolo contra placebo en este tipo de
pacientes debido a la patología que padecen, pero la
conclusión general que puede extraerse de los mismos y de nuestra propia experiencia es que una vez
conseguida la “titulación” adecuada de fentanilo
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 2, Marzo-Abril 1999
transdérmico la analgesia es al menos igual a la conseguida con morfina.
Además de la analgesia, el sueño y la calidad de
vida en general mejoran pudiendo llegar incluso a ser
mejor que la obtenida con morfina (15).
La preferencia de los pacientes por el parche de
fentanilo sobre las tabletas de morfina, se ha demostrado en algunos estudios con una significancia estadística alta, el 54% de los pacientes encuestados preferían los parches de fentanilo mientras que el 36%
preferían la morfina (16) considerándo el tratamiento
más cómodo de tomar y de cumplimentar, dado que
la eficacia analgésica parece similar, debe ser la forma de administración lo que lo hace más aceptable
para los pacientes. La preferencia a favor del fentanilo en comparación con la morfina varía del 61% al
95% (15).
3.2.2. Dolor crónico no oncológico
Existen pocos estudios bien diseñados y controlados que aborden este tema. En nuestro país se está desarrollando un ensayo clínico pero aún no conocemos los resultados. En cualquier caso, los
datos que disponemos demuestran que los parches
de fentanilo son útiles para controlar este tipo de
d o l o r. En un estudio sobre dolor tras cirugía fallida
de espalda (17), en pacientes con dolor de duración
de 3 a 7 años, 68 pacientes fueron convertidos de
morfina oral a fentanilo, de los cuales 50 completaron un mes de tratamiento, 18 pacientes se retiraron del estudio, 11 de ellos por efectos secundarios, 10 por náuseas y vómitos y 1 por mareo. La
analgesia fue adecuada así como la mejoría general
del paciente. Al final del estudio el 46% de los pacientes solicitaron continuar el tratamiento con
fentanilo transdérmico como tratamiento analgésico rutinario, 86% de los pacientes describieron un
beneficio global.
Estudios de eficacia similar se han publicado en
pacientes con síndrome doloroso por intestino corto
(18).
3.3. Utilización en Atención Primaria de Salud
Fentanilo transdérmico se engloba entre los
agentes que pueden ser utilizados en el tercer escalón de la escalera analgésica de la OMS, en la cual
el primer escalón estaría cubierto por paracetamol o
AINEs y el segundo por codeína o tramadol. Debido
a su fácil administración y a su largo intervalo de
72
F E N TANILO TRANSDÉRMICO (DUROGESIC®): CARACTERÍSTICAS
FARMACOLÓGICAS YAPLICACIÓN CLÍNICA
aplicación, pueden ser muy útil en atención primaria cuando se quiere evitar la administración parenteral y el primer paso hepático y nos encontremos
ante un paciente con dolor moderado severo que no
puede ser controlado con fármacos de los dos primeros escalones de la escalera analgésica de la
OMS.
Por otra parte, en Atención Primaria es difícil y
costoso el empleo de bombas de infusión (para la vía
subcutánea o espinal) para mantener constantes los
niveles plasmáticos de analgésicos y por tanto la vía
oral o transdérmica son las más indicadas.
Además, el parche es muy útil en pacientes con
dolor crónico estable y con malos accesos venosos,
o en los que la vía oral no es adecuada a causa de
padecer vómitos, dificultad al tragar o mala absorción gastrointestinal debida a su enfermedad
(13,19).
Debido a su simple manejo, muchos pacientes en
su domicilio lo prefieren a cualquier otro opioide,
sobre todo los pacientes ancianos y con dificultades
para mantener una disciplina de administración. En
pacientes que están siendo tratados a domicilio, se
ha calculado que el parche puede reducir el tiempo
de trabajo de los asistentes sanitarios en un 97%
(20).
Por otra parte, los largos intervalos de administración (48-72 horas), facilitan el sueño de los pacientes
y la vida de los cuidadores, además los pacientes parecen tener más control sobre sus propias vidas y el
hecho de que la concentración plasmática sea estable
hace que se produzca menos dolor incidental. Esto
unido a la menor incidencia de estreñimiento, lo con-
vierten en el opioide que mayor calidad de vida presta a los pacientes (21).
Las desventajas del parche estriban sobre todo en
que se necesitan 12-18 horas para conseguir una
analgesia adecuada al inicio del tratamiento y que
existe una limitación de dosis debida a la piel disponible, por ello muchos autores sugieren que se debe-1
ría disponer de una presentación de 200 µg . h lo cual
está en investigación farmacéutica.
3.4. Utilización en niños
Debido a la escasez de publicaciones, no se recomienda el uso en menores de 12 años ni en pacientes
que pesen menos de 50 kg. No obstante, no hay ninguna razón científica para esta limitación y con un
seguimiento adecuado, éstas no tienen por qué ser
estrictas.
Se ha descrito una depresión respiratoria en un niño de 2 años de edad en el cual sin intención se le
aplicó un parche de fentanilo en la espalda, la retirada del parche y la aplicación de naloxona, resolvieron los síntomas (22)
3.5. Otras indicaciones
Se ha publicado la utilidad para el tratamiento a
l a rgo plazo en pacientes en Unidades de Cuidados
Intensivos que padecían traumatismo torácico, fractura de pelvis o intervenciones quirúrgicas mayores
(10).
Fig. 2.—Efectos adversos en 58 pacientes tratados con fentanilo transdérmico.
(U. Dolor. Hospital U. Puerta del Mar. Cádiz).
73
125
126
L.M. TORRES ET A L .
3.6. Indicaciones terapéuticas de la Unidad del
D o l o r del Hospital Puerta del Mar de Cádiz
Desde mayo hasta diciembre de 1998 hemos hecho
un seguimiento estricto de 58 pacientes con un intervalo de edad entre 35 y 86 años, de éstos 40 pacientes
padecían cáncer, 10 tenían dolor neuropático y 6 dolor
por metástasis óseas. Dieciocho pacientes presentaban
dolor de causa no oncológica, 12 de los cuales tenían
dolor neuropático. En los pacientes que no habían tenido tratamiento previo con morfina, se inició el trata-1
miento con la dosis de 25 µg.h , en aquellos que habían sido tratados previamente con morfina se calculó la
equivalencia y se convirtió la dosis de morfina a fentanilo siguiendo las tablas del Journal Drug Development descritas en este artículo. Cuando hubo que incrementar la dosificación se hizo en intervalos de 25
-1
µg.h tras 72 horas. El rescate cuando fue necesario se
hizo empleando morfina de liberación inmediata (Sevredol) o morfina subcutánea. El dolor se valoró mediante escala visual analógica y el test de Lattinen
considerando que el dolor estaba bien controlado
cuando éste estaba ausente en reposo y no superaba
los 40 mm en ningún momento así como cuando el
test de Lattinen siempre estaba por debajo de 10. No
conseguimos controlar el dolor adecuadamente en el
17,2% de los pacientes. Ningún paciente presentó depresión respiratoria. Tuvimos que suspender el tratamiento en 5 pacientes, en un caso por náuseas y sudoración persistente y en 4 por analgesia inadecuada.
Los efectos secundarios obtenidos en nuestra serie
se muestran en la Figura 2.
En resumen la tolerancia al tratamiento en nuestros pacientes fue buena y el estreñimiento menos
común que con morfina. Hemos notado que en pacientes con sudoración profusa que se sitúa entre el
5% de nuestros pacientes, la adhesión cutánea no fue
buena, esto dificultó la absorción y disminuyó la
analgesia. En principio, el sistema nos ha parecido
sumamente fácil de uso y capaz de mejorar la calidad
de vida de los pacientes así como el nivel de cumplimiento cuando lo comparamos con otros opioides.
4. SEGURIDAD
4.1. D o l o r postoperatorio (indicación no
re g i s t r a d a )
4.1.1. Efectos respiratorios
Se ha constatado hipoventilación en el 4% de los
pacientes en los que se administró fentanilo transdér-
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 2, Marzo-Abril 1999
mico en el periodo postoperatorio inmediato (23),
aunque también se han publicado numerosos artículos en este mismo tipo de dolor sin que se hayan registrado efectos respiratorios adversos (24), existe
un consenso general de que los beneficios que pueden producir en el dolor postoperatorio no superan a
sus desventajas, sobre todo en pacientes hospitalizados en planta donde los niveles de vigilancia son menores, se sabe que los problemas surgen sobre todo
en las primeras 24 horas tras la aplicación del parche.
4.1.2. Otros efectos
Se ha descrito eritema e irritación de la piel en algunos estudios, aunque sin diferencias con el placebo (25), así como sedación, náuseas y vómitos de
menor importancia al igual que sucede con la mayoria de los opioides
4.2. Dolor o n c o l ó g i c o
Muchos efectos adversos en este tipo de pacientes
son producidos por la enfermedad en si misma, por
otra parte la optimización a largo plazo de las dosis
de fentanilo y la tolerancia que produce para algunos
efectos adversos, hacen que éstos disminuyan con el
paso del tiempo. En la Tabla I y Figura 3 mostramos
un resumen de los efectos adversos producidos por
fentanilo transdérmico (15).
4 . 2 . 1 . Efectos respiratorios
En diversos estudios clínicos se han estudiado más
de 300 pacientes que previamente habían sido tratados
con opioides, en 2 de estos pacientes se produjo depresión respiratoria que se resolvió con la retirada del
parche, en ambos casos la dosis media de fentanilo fue
-1
de 200 µg.h (26). Se postula que esta escasez de
efectos adversos es debido a que los pacientes ya han
tenido contactos iniciales con opioides, en cualquier
caso se sabe también que se produce tolerancia rápida
de la depresión respiratoria. Nosotros hemos tenido
una paciente la cual había sufrido una depresión respiratoria severa tras la administración de 0,1 mg de
morfina epidural (lo que demuestra la notable sensibilidad que tenía hacia los opioides), la cual al iniciar el
-1
tratamiento con fentanilo 25 µg.h tuvo una frecuencia respiratoria disminuida durante los dos primeros
días que se normalizó con el segundo parche.
74
F E N TANILO TRANSDÉRMICO (DUROGESIC®): CARACTERÍSTICAS
FARMACOLÓGICAS YAPLICACIÓN CLÍNICA
TA B L A I . E F E C TOS ADVERSOS CON FENTA N I L O
TRANSDÉRMICO (datos de Janssen-Cilag)
Órgano
Cardiovascular
Incidencia
1-2%
3-10%
Digestivo
Arritmia
Dolor Torácico
Flatulencia
Anorexia
Diarrea
Dispepsia
SNC
Temblor
Respiratorio
Piel
Urogenital
Mareos
Alucinaciones
Ansiedad
Agitación
Depresión
Reac. Paranoica Euforia
Amnesia
Nerviosismo
Parestesias
Síncopes
Dific. Hablar
Dific. Pensar
Pesadillas
Hemoptisis
Disnea
Faringitis
Apnea
Hipoventilación
Hipo
Eritema
Prurito
Picor
Ret. Urinaria
>10%
Náusea
Vomitos
Estreñimiento
Boca Seca
Somnolencia
Confusión
Astenia
127
4.2.2. E s t r e ñ i m i e n t o
Al igual que otros opioides, fentanilo transdérmico puede causar estreñimiento y requerir el uso de
laxantes, sin embargo, los estudios clínicos y nuestra propia experiencia demuestran que esto es menor que cuando se usa morfina oral (14), posiblemente debido a las diferencias entre las
concentraciones que se necesitan para conseguir
analgesia y las que se necesitan para producir una
reducción de la actividad intestinal. Una vez que se
ha iniciado el tratamiento, se produce un 66% de reducción en el número de pacientes que reportan estreñimiento a los 14 días de tratamiento. En la comparación con morfina, el 71% de los pacientes en
tratamiento con morfina de liberación controlada
tienen estreñimiento versus el 24% de los tratados
con fentanilo (15).
4.2.3. Náuseas y vómitos
Sudoración
Muchos pacientes con dolor oncológico tienen
náuseas y vómitos como consecuencia de la enfermedad o de la quimioterapia, no obstante en los trabajos publicados la incidencia de náuseas y vómitos
es menor a lo publicado con morfina en un 58% para los vómitos, 41% para las náuseas y 23% para
ambos (16).
Fig. 3.—Efectos adversos en una serie de 249 pacientes con dolor oncológico y tratados con fentanilo transdérmico durante 1-124 días (adaptado de Sloan PA et al) (21).
75
128
L.M. TORRES ET A L .
4.2.4. Efectos neurológicos
Aunque algunos pacientes se quejan de mareos, la
magnitud de las quejas es similar o menor a cuando
son tratados con morfina u otros opioides.
En general, tanto en los trabajos publicados como
en la experiencia acumulada ya en nuestro país se
aprecia la mejor tolerancia del fentanilo transdérmico que de la morfina.
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 2, Marzo-Abril 1999
tanilo que no acerquen la superficie de la piel donde
está el parche a zonas donde ésta se pueda calentar excesivamente como lámparas, saunas, etc., ya que se
podría incrementar la absorción de fentanilo, en estos
casos los pacientes deben ser vigilados y advertidos
por si se producen efectos adversos. La hipertermia
cutánea por fiebre o por ventilación caliente forzada
como se utiliza en algunos hospitales, puede incrementar la temperatura de la piel hasta 42º causando
sobredosis en los pacientes tratados con parche de
fentanilo (33).
4.2.5. To x i c i d a d
Se ha descrito un síndrome de abstinencia en los
periodos iniciales de conversión de morfina a fentanilo transdérmico (27), el síndrome parece deberse a
dependencia física más que psicológica, aunque la
repercusión sobre los pacientes ha sido mínima. En
todos los casos los síntomas (dolor abdominal, agitación, sudor y escalofríos) se aliviaron con la administración de una morfina de acción rápida. En todos los
casos, la analgesia fue adecuada durante este periodo.
Se ha descrito un caso de muerte por sobredosis en un
hombre que tenía un parche de fentanilo en la mucosa
bucal, en la autopsia se descubrieron niveles de fentanilo
-1
de 17,2 µg.l , diez veces superiores a los terapéuticos. El
paciente era adicto a benzodiacepinas y cocaína (28).
Se ha descrito el caso de un paciente que padecía
dolor neuropático que se administró un parche de 50
-1
µg . h cortado en trozos y que tuvo una depresión
respiratoria severa 60 minutos después (29), este caso demuestra la importancia de explicarle bien a los
pacientes cómo aplicar el parche.
Se ha publicado el caso de un paciente de 36 años
que tuvo depresión respiratoria, que respondió a la
naloxona tras calentar e inhalar un parche (30).
Incluso se ha descrito una muerte tras el uso de un
parche deshechable, se sabe que tras su uso los parches aún contienen una cantidad importante de fentanilo, este caso demuestra la importancia de explicar a los pacientes la forma de deshacerse de los
parches además, dado que los derivados de fentanilo
no se detectan en los análisis toxicológicos de orina,
cuando se sospeche una sobredosis debe hacerse un
análisis específico en sangre para fentanilo (31,32).
4.2.6. C o n t r a i n d i c a c i o n e s
Tratamiento del dolor postoperatorio sin una vigilancia de la saturación de oxígeno de una forma continua.
Se debe advertir a los pacientes con parche de fen-
4.3. Interacciones medicamentosas
Se puede producir hipoventilación, hipotensión y
sedación profundas con el uso concomitante de
otros depresores del sistema nervioso central como
sedantes, otros opioides, anestésicos, hipnóticos,
fenotiazinas, benzodiacepinas, antihistamínicos y
alcohol.
5. CONSIDERACIONES FARMACOECONÓMICAS
Debido al incremento de pacientes con dolor que
son tratados en las Clínicas del Dolor y a los elevados costes de las mismas, cada vez se está mostrando
más interés por buscar métodos y fármacos que consigan la misma analgesia a menor coste. En este sentido las consideraciones de los costes incluyen los
sistemas reutilizables y los desechables así como el
tiempo empleado por el equipo sanitario en el tratamiento y si el cumplimiento del mismo disminuye
otros costes adicionales. Los estudios de farmacoeconomía disponibles están basados, en países anglosajones, donde los precios y las repercusiones que
los trabajadores sanitarios tienen en los costes totales
del tratamiento son esencialmente distintos de los
nuestros, por ello, la extrapolación es verdaderamente difícil, pero si nos comparamos con Inglaterra, se
ha considerado allí que el costo total diario por paciente en tratamiento con fentanilo transdérmico fue
de 8,17 libras, 13,73 libras para morfina de liberación lenta y 17,69 libras para la morfina subcutánea
(34), en España, el precio de fentanilo transdérmico
para el inicio del tratamiento es de 213 ptas/día y su
dosis equivalente de morfina tiene un costo de 144
ptas/día. Sería importante poder hacer un estudio de
costes reales incluido la medicación coadyuvante y
los costes por incumplimiento de los tratamientos,
ya que sin duda la posibilidad de un adecuado cumplimiento y sobre todo que el paciente pueda estar en
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F E N TANILO TRANSDÉRMICO (DUROGESIC®): CARACTERÍSTICAS
FARMACOLÓGICAS YAPLICACIÓN CLÍNICA
su domicilio debe hacer disminuir los costos globales
del tratamiento.
6. DOSIFICACIÓN
Fentanilo se presenta en nuestro país en parches
-1
de 25, 50 y 100 µg . h ; en la Figura 4 se muestra la
secuencia del modo de aplicación del parche. El parche debe ser aplicado en un área intacta de la piel,
por encima de la cintura. Esta zona debe ser preparada depilándola (sin rasurar) y limpiándola solo con
agua sin provocar irritación de la piel.
La dosis inicial se debe individualizar dependiendo
-1
del dolor del paciente. Debe ser de 25 µg.h sobre todo
en pacientes con dolor moderado a severo que no pueden ser controlados con analgésicos convencionales,
este proceder está especialmente indicado en pacientes
ancianos, caquécticos o debilitados (35). En la Figura 5
mostramos las dosis equianalgésicas con otros opioides
y en la Tabla II mostramos la conversión entre morfina
y fentanilo (36). En cualquier caso, es nuestra opinión
que en los pacientes que nunca hayan tomado opioides
-1
siempre se empiece con la dosificación de 25 µg.h .
Un procedimiento para transferir los pacientes de
morfina a fentanilo puede ser el siguiente:
1.- Calcular los requerimientos de morfina en las
24h. anteriores.
2.- Convertir en dosis equianalgésicas siguiendo
las indicaciones de la Figura 5 o Tabla II.
3.- Tener en cuenta que estas consideraciones están
hechas a la baja y en nuestra experiencia y en la de
muchos autores de esta forma se administrará solamente un 50% de la dosis necesaria, por lo que se requerirán ajustes posteriores para conseguir una analgesia
eficaz.
Muchos autores consideran que 25 µg de fentanilo
equivalen de 90 mg de morfina al día. Durante el periodo de adaptación todos los pacientes deben disponer de morfina de liberación rápida para controlar el
d o l o r, por otra parte, no todos los pacientes mantienen una analgesia adecuada durante las 72 horas y algunos requieren cambiar el parche a las 60 horas. La
cantidad de parches que se pueden poner viene limitada por el número de piel disponible, así si quere-1
mos administrar 700 µg . h se necesitarían 280 cm 2
de piel (14).
Cuando se vaya a finalizar un tratamiento con fentanilo, debe hacerse lentamente igual que con el resto de los opiáceos, se sabe que unas 20 horas después
de retirado el parche las concentraciones plasmáticas
de fentanilo está aún sobre el 50%. En los casos en
los que haya que retirar el parche bruscamente, debe
hacerse un seguimiento estrecho de los pacientes durante las siguientes 12 horas.
—El parche se aplica cada 3 días (72 horas). Para la aplicación de un nuevo parche, retirarel anteriory aplicar en una nueva zona
Utilice el calendario recordatorio para realizarel cambio del/los parche/s.
—Vd. se puede bañar, ducharo nadar, así como practicarcualquierdeporte.
—Elija una zona de la piel de la parte superior del tronco o del brazo que se encuentre intacta y sin vello. No puede haber heridas diminutas, ni tampoco signos de eritema, quemadura o radiación.
—Recorte el vello residual con tijeras (no lo afeite, porque se alterará la piel). Si desea lavarla piel, utilice agua limpia sin jabón y compruebe que la piel está totalmente seca.
Fig. 4.—Modo de aplicación.
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L.M. TORRES ET A L .
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 2, Marzo-Abril 1999
Fig. 5.—Dosis equinalgésicas de diversos opioides con fentanilo transdérmico (25 µg . h )
-1
TABLA II. DOSIS EQUIANALGÉSICAS PARA CONVERSIÓN DE MORFINA ORAL EN FENTANILO
TRANSDÉRMICO
Morfina oral
mg/día
Fentanilo parche
(mg/día)
Fentanilo parche
-1
( g.h )
0,6
1,2
1,8
2,4
3
3,6
4,2
4,8
5,4
6
6,6
7,2
25
50
75
100
125
150
175
200
225
250
275
300
3 0-9 0
9 1-1 5 0
1 5 1-2 1 0
2 11-2 7 0
2 7 1-3 3 0
3 3 1-3 9 0
3 9 1-4 5 0
4 5 1-5 1 0
5 11-5 7 0
5 7 1-6 3 0
6 3 1-6 9 0
6 9 1-7 5 0
paz de producir una analgesia adecuada en todo tipo
de dolor crónico con menores efectos secundarios
que las presentaciones de morfina oral, parenteral o
espinal actualmente disponibles. La sencillez de manejo y los escasos efectos adversos lo hacen especialmente útil en el tratamiento ambulatorio, o en
aquellos pacientes con dificultad para la ingestión
oral o la toma continuada de medicamentos.
C o rre s p o n d e n c i a .
Luis Miguel Torres Morera.
Jefe de Servicio de Anestesia, Reanimación y U. Dolor.
Avda. Ana de Viya, 21. 11009 Cádiz.
Teléfono: +34 956 242897, Fax: +34 956 242184
e-mail: [email protected]
7. CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFIA
El parche de fentanilo transdérmico es un nuevo
sistema de administración de fentanilo que permite
disponer de una concentración plasmática adecuada
del mismo durante 72 horas tras la administración
de un parche en la piel. El sistema se ha mostrado ca-
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