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Gurutzetako Ospitalea
Hospital de Cruces
UNIDAD
CUIDADOS PALIATIVOS
Hospital de Cruces
23-Septiembre-2010
Gurutzetako Ospitalea
Hospital de Cruces
CUIDADOS PALIATIVOS
“Enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes
y familias que se enfrentan a los problemas
asociados con enfermedades amenazantes para la
vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento
por medio de la identificación temprana e impecable
evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas,
físicos, psicológicos y espirituales”
OMS 2007
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PRINCIPIOS DE LOS CUIDADOS
PALIATIVOS
• Proporcionan alivio del dolor y otros síntomas.
• Afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal.
• No intentan ni acelerar ni retrasar la muerte.
• Integran los aspectos espirituales y psicológicos del cuidado del
paciente.
• Ofrecen un sistema de soporte para ayudar
-A los pacientes a vivir tan activamente como sea posible hasta la
muerte.
-A la familia a adaptarse durante la enfermedad del paciente y en el
duelo.
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PRINCIPIOS DE LOS CUIDADOS
PALIATIVOS
• Utilizan una aproximación de equipo para responder a las
necesidades de los pacientes y sus familias, incluyendo soporte
emocional en el duelo, cuando esté indicado.
• Mejoran la calidad de vida y pueden también influenciar
positivamente en el curso de la enfermedad.
• Son aplicables de forma precoz en el curso de la enfermedad,
en conjunción con otros tratamientos que pueden prolongar la
vida, tales como quimioterapia o radioterapia, e incluyen aquellas
investigaciones necesarias para comprender mejor y manejar
situaciones clínicas complejas.
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EVOLUCION DEL CONCEPTO DE
CUIDADOS PALIATIVOS
Muerte
Tratamiento
potencialmente
curativo
C.P
Tiempo
CONCEPTO TRADICIONAL DE C.P.
Tratamiento
Tratamiento
Muerte
Potencialmente
curativo
Cuidados
Paliativos
Tiempo
CONCEPTO ACTUAL DE C.P.
Duelo
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TRANSICIONES
CONCEPTUALES
RELEVANTES
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1. De "Enfermedad Terminal" a "Enfermedad avanzada progresiva“
2. De "Pronóstico días / semanas / pocos meses" a "Enfermedades con
pronóstico de vida limitado“
3. De "Evolución progresiva" a "Evolución en crisis“
4. De "Dicotomía tratamiento curativo versus paliativo" a "Tratamiento
combinado sincrónico"
5. De "Intervención dicotómica excluyente" (o Paliativos o Oncología) a
"Intervención flexible y compartida"
6. De "Intervención basada en pronóstico" a "Intervención basada en
complejidad, necesidad, y demanda"
7. De "Intervención de respuesta a crisis" a "Prevención de crisis y
atención planificada (advance care planning)"
8. La demanda y la necesidad se confunden
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ENFERMEDAD TERMINAL
• Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva,
incurable.
• Falta de posibilidades razonables de respuesta al
tratamiento específico.
• Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos,
múltiples, multifactoriales y cambiantes.
• Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo
terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o
no, de la muerte.
• Pronóstico de vida inferior a 6 meses.
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CRITERIOS DE
TERMINALIDAD
•
En enfermedades oncológicas
•
En enfermedades avanzadas no oncológicas:
– Enfermedad pulmonar avanzada
– Insuficiencia cardiaca avanzada
– Enfermedad hepática avanzada. Cirrosis
– Insuficiencia renal avanzada
– Demencias muy avanzadas y enfermedad cerebrovascular
crónica avanzada
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CRITERIOS DE
TERMINALIDAD
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1- Cuestión/evaluación "sorpresa" al equipo: "¿Le sorprendería que este
paciente falleciera en 6 meses - 1 año?".
2- Voluntad anticipada explícita del paciente o si la familia ha rechazado
tratamientos específicos o propongan la limitación del esfuerzo
terapéutico.
3- Criterios clínicos generales:
– Co-morbilidad – pluripatología
– Pérdida de peso > 10% en 6 meses
– Indice de Karnofsky < 50
– Nivel de albúmina sérica < 2.5 g/dl.
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ENF. ONCOLÓGICAS
•
Indice de Karnofsky < 40, menor supervivencia
•
ECOG (Eastern
supervivencia.
•
Presencia de síntomas como debilidad, anorexia, disnea de reposo,
edema y delirium.
•
La percepción subjetiva del propio paciente de peor calidad de vida
más el deterioro cognitivo tienen carácter pronóstico < 2 semanas.
•
Parámetros analíticos : hiponatremia, hipercalcemia, hipoproteinemia,
hipoalbúminemia, leucocitosis, neutropenia y linfopenia.
Cooperative
Oncology
Group)
<
2,
menor
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ENF. NO ONCOLÓGICAS
•
•
Documentación clínica de progresión de la enfermedad:
– Progresión enfermedad primaria demostrada por medio de
sucesivas valoraciones, estudios complementarios, etc.
– Varias visitas a urgencias u hospitalizaciones en los últimos 6 m.
– Numerosas demandas de atención sanitaria en domicilio,
residencias asistidas, etc.
– Objetivación de un declive funcional reciente:
a)Declive reciente en pacientes con reducción previa de la
funcionalidad por enfermedad crónica
b)Disminución funcional documentada por:
» Karnofsky < 50
» Dependencia en al menos 3 ABVD (bañarse, vestirse,
comer, transferencias, continencia, capacidad de
deambular independ. al baño).
Documentación de alteración nutricional reciente relacionada con el
proceso terminal.
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ENF. PULMONAR
AVANZADA
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•
Enfermedad pulmonar crónica severa documentada por disnea de
reposo con respuesta escasa o nula a broncodilatadores.
•
Progresión de la enfermedad evidenciada por incremento de las
hospitalizaciones o visitas domiciliarias por infecciones
respiratorias y/o insuficiencias respiratorias
•
Hipoxemia, pO2 < 55 mmHg en reposo y respirando aire ambiente
o Sat O2 < 88 % con O2 suplementario, o hipercapnia, pCO2 > 50
mmHg .
•
Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a enfermedad pulmonar.
•
Pérdida de peso no intencionada >10% durante los últimos 6 m.
•
Taquicardia de > 100 ppm en reposo.
INSUFICIENCIA
CARDIACA CRÓNICA
AVANZADA
EN NO CANDIDATOS A TRASPLANTE CARDIACO
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•
Disnea grado IV de la NYHA
•
Fracción de eyección del 20%
•
Persistencia de los síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva a
pesar del tratamiento adecuado con diuréticos, vasodilatadores e
IECAs.
•
Insuficiencia cardíaca refractaria y arritmias supraventriculares o
ventriculares resistentes al tratamiento antiarrítmico
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ENFERMEDAD HEPÁTICA
AVANZADA
EN NO CANDIDATOS A TRASPLANTE HEPÁTICO
•
Insuficiencia hepática grado C de la clasificación de Child-Pugh :
– Encefalopatía grado III-IV
– Ascitis masiva
– Bilirrubina > 3 mg/dl
– Albúmina < 2.8 g/dl
– T. de protrombina < 30 %
•
El síndrome hepatorrenal debido a que carece de tratamiento médico
eficaz ya suele ser un indicador de situación clínica terminal.
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INSUFICIENCIA RENAL
CRÓNICA AVANZADA
EN NO CANDIDATOS A TRASPLANTE RENAL NI DIÁLISIS
•
Manifestaciones clínicas de uremia (confusión, náuseas y vómitos
refractarios, prurito generalizado, etc.)
•
Diurésis < 400 cc/día
•
Hiperkaliemia > 7 mEq/l y que no responde al tratamiento
•
Pericarditis urémica
•
Síndrome hepatorrenal
•
Sobrecarga de fluídos intratable.
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ENF. NEUROLÓGICA
AVANZADA
•
•
•
•
•
•
•
•
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Edad > 70 años
FAST (Functional Assessment Staging) > 7c
Deterioro cognitivo grave (MMSE: Mini-Mental State Examination <
14)
Dependencia absoluta
Presencia de complicaciones (comorbilidad, infecciones de repetición
-urinarias, respiratorias- sepsis, fiebre a pesar de la antibioterapia,...)
Disfagia
Desnutrición
Ulceras por presión refractarias grado 3-4
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•
151 pacientes con cáncer de pulmón no de células pequeñas
metastásico randomizados:
– Tratamiento oncológico
– Tratamiento oncológico + Cuidados Paliativos precoces.
•
Evaluación calidad de vida basal y a las 12 semanas.
•
27 (14%) pérdidas por fallecimiento.
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FUNCIONES DEL EQUIPO DE
SOPORTE
Asistenciales
De coordinación
De docencia e
investigación
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FUNCIONES ASISTENCIALES
• Intervención asistencial directa a enfermos complejos y atención al
control de síntomas y deterioro del estado general o fase de agonía.
• Apoyo y asesoramiento a otros servicios hospitalarios en la
valoración e intervención del paciente y su familia.
• Apoyo en la realización de determinadas técnicas.
• Apoyo y cuidado de la familia potenciando la información y
comunicación para facilitar la adaptación a su situación y la
prevención de la claudicación y del duelo complicado.
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FUNCIONES DE COORDINACIÓN
• Promover y facilitar la coordinación entre niveles asistenciales,
siendo vehículo de información eficaz y de esta forma, asegurando
la continuidad en los cuidados, así como la coordinación con los
recursos sociales.
• Gestionar las derivaciones adecuadas a cada situación.
• Gestionar las consultas realizadas por otros niveles asistenciales.
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FUNCIONES DE DOCENCIA E
INVESTIGACIÓN
• Participar en programas de formación específica para estudiantes y
profesionales.
• Elaborar protocolos de actuación conjuntos con los diferentes
servicios y niveles asistenciales con mayor prevalencia de pacientes
de C.P. consensuando con los profesionales el contenido y
desarrollo de los mismos.
• Organizar y participar en sesiones clínicas, talleres y revisión de
casos.
• Participar en la elaboración, aplicación y difusión, de las guías de
practica clínica de Cuidados Paliativos.
• Potenciar la investigación en todos los ámbitos de los Cuidados
Paliativos.
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FORMA DE ACTUACIÓN
Valoración global
Gestión del alta hospitalaria
Consultas
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FORMA DE ACTUACIÓN
VALORACIÓN GLOBAL
Se trata de una valoración global del paciente con enfermedad
avanzada que alcanza aspectos físicos, emocionales, sociales, etc.
La enfermera realiza la valoración sintomática, emocional y sociofamiliar y el médico completa la anamnesis y la exploración física.
Se elaboran sugerencias y recomendaciones escritas sobre su
cuidado global y se transmiten esas orientaciones al personal
médico y de enfermería solicitante y a los responsables del
seguimiento posterior.
Se realizarán las visitas de seguimiento que se precisen
mientras el enfermo siga ingresado en el Hospital y se gestionará, si
se precisa, el destino al alta hospitalaria, así como las revisiones en
Consulta.
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VALORACIÓN GLOBAL
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FORMA DE ACTUACIÓN
GESTIÓN DEL ALTA HOSPITALARIA
Se trata de buscar la ubicación más adecuada para cada paciente
basándose en criterios de complejidad y apoyo socio-familiar y de
asegurar la continuidad de cuidados.
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FORMA DE ACTUACIÓN
+
A
P
O
Y
O
_
Atención
Primaria
Centros
Socio -Sanitarios
Hospitalización
a domicilio
U.C.P.
Hospitales de Gorliz
Santa Marina
COMPLEJIDAD
+
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FACTORES DE
COMPLEJIDAD
paciente: edad (niños, adolescentes), antecedentes
•
Asociados al
(adicciones, enfermedades mentales, profesional sanitario).
•
Dependientes de la situación clínica:
• Dolor y otros síntomas no controlados.
• Pluripatología con nivel de dependencia elevada e inestabilidad
clínica
• Síntomas refractarios que precisan sedación o intervención
terapéutica específica
• Estrategias de actuación complejas (rotación opioides, técnicas
especiales, etc).
• Urgencias. Crisis de necesidad.
• Agonía
•
Relacionados con la situación emocional: mala comunicación con la
familia, trastornos adaptativos severos, comportamientos psicóticos o
riesgo de suicidio.
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FACTORES DE COMPLEJIDAD
• Dependientes de la evolución de la enfermedad (rápido deterioro
clínico).
• Relacionados con la familia:
– Ausencia o insuficiencia de soporte familiar/ cuidadores
– Claudicación familiar
– Conspiración de silencio de difícil abordaje
– Falta de aceptación o negación de la realidad, etc
• Dilemas éticos.
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FORMA DE ACTUACIÓN
CONSULTAS
Revisiones puntuales o periódicas tanto para enfermos previamente
valorados en el Hospital, como procedentes de otras Consultas
Externas, de otros Hospitales y de Atención Primaria.
Enfermos
Familiares
Telefónicas : Enfermos
Familiares
Profesionales
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UBICACIÓN Y RECURSOS
• Personal : 1 Médico y 1 Enfermera
• Despacho – consulta : Planta Baja E
• Teléfonos: 5203 Interior
Móvil médico: 688809494
Móvil enfermera: 688809493
• Correo electrónico:
[email protected]
• Solicitud de asistencia : Hoja de consulta
• Horario : Laborables de 8 a 15 horas