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diagnóstico y tratamiento
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del paciente con sospecha o
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inmunodeficiencia primaria
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María Claudia Ortega López, MD
Esp. Pediatra - alergóloga - inmunóloga clínica
Gestión Aplicada a los Servicios de Salud
Asistente Departamento de Pediatría, Hospital Universitario
San Ignacio
Pontificia Universidad Javeriana
Esta guía es una “orientación” sobre el enfoque,
sospecha, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación
de pacientes con infecciones recurrentes y/o inmunodeficiencias primarias.
Definiciones
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Las inmunodeficiencias bajo los códigos
D848, D802, D803, D804, D805, D806,
D808, D809, D810, D811, D812, D818,
D819, D822, D823, D824, D828, D829,
D830, D831, D832, D838, D839 y D849, son
definidas clínicamente en el término global
de inmunodeficiencias primarias (IDP).
Son enfermedades transmitidas genéticamente con alteración de alguno de los
componentes del sistema inmunológico
–estructural, anatómico y/o funcional de
las células, intercomunicaciones, productos,
etc.–, que se manifiestan clínicamente con
infecciones graves y recurrentes.
Patología - Registros CIE-10
■
Otras inmunodeficiencias especificadas
CIE-10: D848.
■
Otras inmunodeficiencias registradas CIE10: D802, D803, D804, D805, D806, D808,
D809, D810, D811, D812, D818, D819, D822,
D823, D824, D828, D829, D830, D831,
D832, D838, D839.
■
Otras inmunodeficiencias no especificadas
CIE-10: D849.
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Guía para el enfoque, diagnóstico y tratamiento del paciente con sospecha o inmunodeficiencia primaria
Prevalencia
Se estima que por cada 10.000 nacidos vivos
hay 1 enfermo con inmunodeficiencia primaria
(1/10.000).
Deficiencias en orden de frecuencia
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Deficiencia predominantemente de anticuerpos
(60%).
Otros síndromes bien definidos asociados con
IDP (15%).
Deficiencia de fagocitos (10%).
Deficiencias combinadas (10%).
Deficiencias de complemento (5%).
Sitio de atención según complejidad
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Urgencias: exclusivo para caso extremo en el que
la vida del paciente se encuentre en peligro.
Hospitalización: cuando se requiere manejo intravenoso o el curso de la enfermedad lo exige.
Ambulatorio: ideal; se requieren controles periódicos clínicos y de laboratorio por lo menos
cada tres meses.
Domiciliario: modelo perfecto para la aplicación
de inmunomoduladores, como el interferón gamma, y posiblemente, a futuro, para la aplicación
de nuevas presentaciones de inmunoglobulinas
de depósito y subcutáneas.
Factores de riesgo y etiología
grado de certeza suficiente las diferentes patologías de inmunodeficiencias primarias:
1. Un episodio de infección sistémica grave (meningitis, osteoartritis, sepsis).
2. Dos o más infecciones por sinusitis –graves– en
el último año.
3. Dos o más neumonías en el último año.
4. Dos o más meses utilizando antibióticos con
poco efecto terapéutico.
5. Necesidad de antibióticos intravenosos para el
manejo de infecciones.
6. Cuatro o más otitis nuevas en el último año.
7. Abscesos recurrentes o profundos en piel o en
cualquier órgano.
8. Lesiones persistentes en boca o infecciones por
hongos en la piel.
9. Infecciones intestinales a repetición / diarrea
crónica.
10. Falla o desmedro en el crecimiento.
11. Antecedentes familiares de infecciones recurrentes - consanguinidad.
12. Enfermedades autoinmunes y/o alérgicas graves
asociadas a infecciones.
13. Caída del ombligo después de la tercera semana
de vida.
14. Complicación con vacuna de BCG o infección
por micobacterias.
Criterios diagnósticos
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Las inmunodeficiencias primarias pueden
heredarse como dominantes, recesivas o mutaciones nuevas y esporádicas. Las condiciones
ambientales y patologías asociadas pueden
empeorar el estado inmunológico de base;
alergias, cardiomiopatías, patología pulmonar,
cuerpos extraños, fístulas del árbol bronquial a
intestino, malacias de la vía aérea, alteraciones
gastrointestinales, etc.
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Clínica
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Infecciones recurrentes, hay diferentes signos
considerados de alarma para sospechar con un
6 ■ Precop SCP
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Signos de alarma.
Sospecha diagnóstica.
Infecciones recurrentes.
Hemograma con leucopenia - linfopenia.
Electroforesis de proteínas (alteración por aplanamiento fracción betagama).
Radiografía de tórax (imagen de timo).
Árbol genealógico - consanguinidad.
Inmunoglobulinas totales G, A, M, E, D.
Complemento C3, C4, CH50.
Subclases de inmunoglobulinas G1, G2, G3, G4.
IgA secretora.
IgA total.
Anticuerpos específicos pre y posvacunales.
Marcadores de linfocitos T: CD3, CD4, CD8.
Marcadores de linfocitos B: CD19, CD20.
María Claudia Ortega López
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Marcadores de células NK: CD16, CD56.
Cultivos celulares de LB, LT.
Citotoxicidad.
Alteración genética.
Fagocitosis: dihidrorodanina-123 por citometría
de flujo.
PCR, cultivos de gérmenes posibles causantes
de la infección.
Tomografía de senos paranasales, tórax, abdomen según amerite.
Otros laboratorios e imágenes según patología
específica necesarios y/o pertinentes.
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•
Radiografía de tórax.
Inmunoglobulinas A, G, M, E.
Árbol genealógico - consanguinidad.
Prueba de tuberculina - PPD en mayores de
dos años.
• Cultivos para aerobios, anaerobios, de cualquier muestra líquida o sólida.
■
• Subclases de inmunoglobulinas G1, G2,
G3, G4.
• IgA secretora.
• Anticuerpos específicos pre y posvacunales.­
• Marcadores de linfocitos B: CD19, CD20.
• Marcadores de linfocitos T: CD3, CD4,
CD8.
• Marcadores de células NK: CD16, CD56.
• Complemento C3, C4, CH50.
• Fagocitosis DHR 123, por citometría de
flujo.­
• Cariotipo y/o FISH.
• Tomografía o examen de radiología específico.­
• Cultivos y PCR de secreciones, tejidos, muestras líquidas o sólidas de aerobios, anaerobios, hongos, virus, parásitos.
• VIH.
Criterios de empeoramiento o
severidad
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Tiempo de evolución de las infecciones.
Profundidad de estas en órgano de choque.
Cronicidad de los síntomas.
Necesidad de antibióticos intrahospitalarios y
de mayor espectro.
Disfunción, limitación o secuelas por compromiso neurológico, óseo, articular, ocular, cardíaco,
pulmonar, abdominal o de cualquier órgano de la
economía de índole anatómico y/o funcional.­
Diagnóstico diferencial
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Inmunodeficiencias secundarias (malnutrición,
infecciones).
Prematurez.
Enfermedades autoinmunes.
Enfermedades inflamatorias.
Enfermedades metabólicas - hereditarias.
Enfermedades infiltrativas.
Inmunosupresores.
Cáncer.
Trauma - quemaduras extensas.
Cirugía.
Exámenes de laboratorio
■
Primera etapa (hospitales de primer y segundo
nivel de atención):
• Hemograma (leucocitos, linfocitos, neutrófilos, plaquetas).
• Electroforesis de proteínas.
Tercera etapa (hospital de cuarto nivel - centros de investigación –incluyen los de etapas
anteriores–):
•
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•
Cultivos celulares para LB.
Cultivos celulares para LT.
Citotoxicidad para NK.
Estudios moleculares y genéticos para definir
daño molecular según enfermedad específica
o conjunto de enfermedades.
Plan de tratamiento
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Segunda etapa (hospitales de tercer nivel –incluyen los de primera etapa–):
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Antibióticos, antifúngicos, antivirales,
antiparasitarios.
Inmunoglobulina humana endovenosa (IGIV)
–según patología–.
Interferón gamma –según patología–.
Plasma fresco congelado –según patología–.
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Guía para el enfoque, diagnóstico y tratamiento del paciente con sospecha o inmunodeficiencia primaria
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Fracciones de complemento –según patología–.
Manejo del dolor.
Intervención por psicología y psiquiatría terapias.­
Intervención por odontología.
Intervención por nutrición. Dietas, esquemas
complementarios y suplementarios.
Esquema de vacunación –según patología–.
Asistencia y rutinas escolares.
Rutinas en casa (evalúa adherencia al tratamiento
y a las rutinas planteadas).
Rutinas deportivas.
Dispositivos de rehabilitación y soporte por secuelas en caso necesario (ortésis, prótesis, etc.).
Terapias respiratorias.
Tratamientos quirúrgicos.
Curaciones ambulatorias y/o quirúrgicas.
Terapias físicas.
Oxigenoterapia ambulatoria.
Otras áreas que ameriten su participación según
patología.
Manejo de diferentes complicaciones.
Criterios de egreso hospitalario
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Recuperación clínica y de laboratorio según rango de edad.
Ausencia de fiebre.
Ingesta adecuada.
No signos de dificultad respiratoria.
No cefalea.
No escalofríos.
No vómito.
Patologías asociadas controladas y/o en manejo.­
Educación a la familia y al paciente.
Entendimiento por parte de los padres y/o pacientes sobre la patología, su tratamiento y diferentes intervenciones (evitar alimentos crudos,
cuidados generales - aseo, dientes, protección
sexual, etc.).
8 ■ Precop SCP
Pronóstico
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Depende de la sospecha, diagnóstico e intervenciones tempranas.
Depende de la remisión y evaluación rápida y
oportuna al inmunólogo pediatra o inmunólogo
de adultos.
El pronóstico empeora cuando el o los órganos
de choque se deterioran por las infecciones y el
proceso inflamatorio recurrente y grave.
A mediano plazo, depende de las intervenciones,
con los medicamentos patentados y aprobados
a dosis y frecuencias de uso adecuadas.
A largo plazo, depende del punto anterior y del
curso y nivel de compromiso genético de la misma enfermedad.
Para algunas de las patologías (inmunodeficiencia severa combinada –IDSC–, enfermedad
granulomatosa crónica –EGC–), intervenciones
como el trasplante de médula ósea pueden ser
curativas.
En general, si se interviene tempranamente, el
pronóstico mejora de manera ostensible.
Referencia y contrarreferencia
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Ingreso por pediatría general, medicina general, medicina familiar, medicina interna,
áreas que deben ser las puertas de entrada
del paciente, a quien, una vez se sospeche inmunodeficiencia primaria, debe remitirse al inmunólogo pediatra o inmunólogo de adultos,
para el diagnóstico, intervención temprana y
transdisciplinar, con el fin de evitar complicaciones, secuelas y elevados costos personales,
familiares, sociales y económicos al sistema
de salud, con adicionales retrasos escolares e
inasistencias laborales.
Los pacientes deben ser remitidos al inmunólogo
pediatra o de adultos desde cuando la segunda etapa
del estudio se haga necesaria y pertinente.­
María Claudia Ortega López
Lecturas recomendadas
1. Modell V. The impact of physician education and public
awareness on early diagnosis of primary immunodeficiencies:
Robert A. Good Immunology Symposium. Immunol Res
2007;38(1-3):43-7.
2.
Jeffrey Modell Foundation. <www.info4pi.org>.
3. Carneiro-Sampaio M, et al. Poster casuística Brasil. San
Francisco CA: FOCIS, junio 11-14 2009.
4. Leiva LE, Zelazco M, Oleastro M, Carneiro-Sampaio
M, Condino-Neto A, Costa-Carvalho BT, et al. Primary
immunodeficiency diseases in Latin America: the second report
of the LAGID registry. J Clin Immunol 2007;27(1):101-8.
5. Orange J, Hossny EM, Weiler CR, Ballow M, Berger M, Bonilla
FA, et al. Use of intravenous immunoglobulin in human
disease: a review of evidence by members of the Primary
Immunodeficiency Committee of the American Academy
of Allergy, Asthma and Immunology. J Allergy Clin Immunol
2006;117(4 Suppl):S525-53.
6. Cunningham-Rundles C, Bodian C. Common variable
immunodeficiency: clinical and immunological features of
248 patients. Clin Immunol 1999;92(1):34-48.
7. Ortega MC. Generalidades sobre inmunodeficiencias
primarias. Universitas Médica 2005;46(2):48-51.
8. Fonseca A, Ortega MC, Patiño D. Guía para el diagnóstico
de las inmunodeficiencias primarias en el laboratorio clínico.
Universitas Scientiarum 2006;11(2):5-21.
9. Ortega MC, Heredia H, Mejía JG, Martínez A, Lago G,
Pedraza M. First record of Hospital Universitario San Ignacio
- Discipline of allergy and clinical immunology. Department
of Pediatrics, Pontificia Universidad Javeriana, March 2004August 2009. Poster LASID, Cartagena (Colombia), octubre
15-17 2009.
10. Ortega MC, López S. Síndrome de infección recurrente
(SIR), inmunodeficiencias primarias (IDP). Texto educativo
para profesionales de la salud, padres y pacientes con
síndrome de infección recurrente, sospecha o enfermedad
de inmunodeficiencia primaria. Colombia, 2009.
11. American Academy of Allergy Asthma and Immunology
(AAAAI).
12. Latin American Society for Immunodeficiencies (Lasid).
13. European Academy of Allergology and Clinical Immunology
(EAACI).
14. Asociación Brasilera de Inmunodeficiencias (ABrI)
15. Brazilian Group for Immunodeficiencies (Bragid).
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