Download Dr. Andrés Tasende Hospital Español 29/5/14

Dr. Andrés Tasende
Hospital Español
29/5/14
INTRODUCCION
!  Principal problema de salud que enfrenta la sociedad moderna
!  Resulta en la muerte anual de más de cinco millones de personas en
todo el mundo y se espera que la cifra aumente a más de ocho
millones para el 2020
!  La hemorragia postraumática no controlada es la principal causa de
muerte potencialmente prevenible
!  El manejo adecuado del PTG con hemorragia masiva incluye la
identificación temprana de las fuentes de sangrado y medidas para
minimizar la pérdida de sangre, restaurar la perfusión tisular y lograr
la estabilidad hemodinámica
!  Estas guías europeas, originalmente publicadas en 2007 y
actualizadas en 2010, son parte de la campaña «stop the
bleeding», una iniciativa internacional europea lanzada en
2013 para reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas a
sangrado después de una lesión traumática
!  La campaña tiene como objetivo apoyar las medidas de
reanimación hemostáticas, proporcionando guías de práctica
clínica para garantizar el reconocimiento precoz y el
tratamiento de la hemorragia y la coagulopatía traumática
!  Garantizar un nivel uniforme de la atención en toda Europa
! El conocimiento de la fisiopatología específica
asociada con sangrado después de una lesión
traumática es esencial ya que alrededor de 1/3 de
todos los pacientes con traumatismos
hemorrágicos se presentan con una coagulopatía
en la admisión hospitalaria.
! Aumento en la incidencia de disfunción orgánica
múltiple y muerte en comparación con los
pacientes con patrones de lesiones similares en
ausencia de una coagulopatía.
! COAGULOPATIA TRAUMATICA ≠ CID
-Acute Traumatic Coagulopathy
-Early Coagulopathy of Trauma
-Acute Coagulopathy of Trauma-Shock
-Trauma-Induced Coagulopathy
-Trauma-Associated Coagulopathy
!  La coagulopatía aguda temprana asociada a lesión
traumática ha sido reconocida como una condición primaria
multifactorial que resulta de una combinación:
1.  Shock inducido por hemorragia.
2.  Lesión tisular relacionada a formación del complejo
trombina- trombomodulina y la activación de las vías de la
coagulación y fibrinolisis.
! RECOMENDACIONES
1. Reanimación inicial y
prevención de nuevas
hemorragias.
Recomendación 1: Mínimo tiempo
transcurrido
! Se recomienda minimizar el tiempo transcurrido
entre la lesión y el ingreso a block quirúrgico para
los pacientes que necesitan cirugía urgente de
control del sangrado(Grado 1A).
!  Aumento de la supervivencia.
Recomendación 2: Uso del
torniquete
! Recomendamos el uso de torniquete para detener
un sangrado que amenace la vida en lesiones
abiertas de extremidades previo a la cirugía
(Grado 1B).
! Sangrado arterial no controlado a partir de
lesiones de las extremidades, incluyendo lesiones
penetrantes, por explosión o amputaciones
traumáticas.
Recomendación 3: Ventilación
! Recomendamos normoventilación inicial
de los pacientes con trauma si no hay signos de
herniación cerebral inminente (Grado 1C).
-Existe una tendencia de los equipos de asistencia
prehospitalaria a hiperventilar pacientes durante la
reanimación.
-Los pacientes hiperventilados parecen tener un
aumento de la mortalidad en comparación con los no
hiperventilados.
-Contribuye de manera relevante a los resultados
adversos en pacientes con lesión encefálica cuando se
emplea la hiperventilación en forma excesiva.
! Efectos adversos del la hiperventilación y la
hipocapnia:
1.  Aumento de la vasoconstricción con flujo sanguíneo
cerebral disminuido y alteración de la perfusión.
2.  En pacientes con hipovolemia absoluta o relativa,
una excesiva ventilación a presión positiva puede
comprometer el retorno venoso y producir
hipotensión e incluso colapso cardiovascular.
2- Diagnostico y monitoreo del
sangrado.
! Recomendación 4: El médico debe evaluar
clínicamente el grado de hemorragia traumática
utilizando una combinación de la fisiología del
paciente, patrón de lesión anatómica, mecanismo
de la lesión y la respuesta del paciente a la
reanimación inicial (Grado 1C).
!  Estimación visual de la entidad del sangrado.
!  El mecanismo de lesión representa una herramienta de
detección importante para identificar a los pacientes en
riesgo de hemorragia significativa traumática.
! El Colegio Americano de Cirujanos define un
umbral de 6 m como una «caída de altura critica»
asociada con lesiones mayores.
! El mecanismo lesional en conjunto con la
severidad de la lesión, tal como se define por los
sistemas de puntuación de trauma , y la
presentación y respuesta fisiológica del paciente a
la reanimación debería guiar la decisión de iniciar
control de sangrado quirúrgico precoz como se
indica en el protocolo ATLS.
! Recomendación 5: Los pacientes que se
presentan con shock hemorrágico y una fuente
identificada de hemorragia deben someterse a
un procedimiento inmediato de control del
sangrado a menos que las medidas de
reanimación inicial sean exitosas (Grado 1B).
! Recomendación 6 - Los pacientes que se
presentan con shock hemorrágico y un sangrado
no identificado deben someterse inmediatamente
a investigación adicional del foco de sangrado
(Grado 1B).
!  Un paciente en shock hemorrágico con origen no identificado
de la hemorragia debe someterse inmediatamente a
evaluación de tórax, abdomen y pelvis que representan las
principales fuentes de pérdida aguda de sangre en el trauma
mediante RX, ultrasonografía y/o TAC si están rápidamente
disponibles.
Imagenología
!  Recomendación 7: Realización de imagenología en forma
precoz (ecografía o TAC) para la detección de líquido libre en
pacientes con sospecha de traumatismo de tronco.
(Grado 1B).
!  Recomendación 8: Los pacientes con líquido libre
intraabdominal e inestabilidad hemodinámica deben
someterse una intervención quirúrgica urgente.
(Grado 1A).
!  Recomendación 9: Se recomienda una nueva evaluación
mediante TAC en los pacientes hemodinámicamente
estables. (Grado 1B).
Hematocrito
! Recomendación 10: No se recomienda el uso de
mediciones aisladas del HCT como un marcador
de sangrado en curso. ( Grado 1B ).
! El valor diagnóstico de la HCT para la sospecha
de fuentes de sangrado oculto ha sido un tema de
debate en la última década.
! Es factor de confusión posterior a las medidas de
reanimación debido a la administración
intravenosa de fluidos y concentrados de glóbulos
rojos.
Lactato y déficit de base
! Recomendación 11: La medición del lactato así
como el déficit de base son test sensibles para
estimar y monitorizar la extensión del sangrado y
el shock (Grado 1B).
!  El grado de hipoperfusión tisular es proporcional a la
gravedad de shock hemorrágico.
!  Los valores de déficit de base proporcionan una estimación
indirecta de la acidosis tisular global debido a alteración de la
perfusión.
MONITORIZACIÓN DE LA
COAGULACIÓN.
! Recomendación 12: Se recomienda que la
práctica de rutina para detectar la coagulopatía
traumático incluya la medición del tiempo de
protrombina (TP), tiempo de tromboplastina
parcial activado ( KPTT ), fibrinogenemia y el
recuento plaquetario. (Grado 1C)
!  Los métodos viscoelásticos (tromboelastograma) también
pueden ayudar en la caracterización de la coagulopatía y en
la orientación de la terapia hemostática . (Grado 1C).
III. OXIGENACIÓN TISULAR
FLUIDOTERAPIA
HIPOTERMIA
OXIGENACION TISULAR
! Recomendación 13: Objetivo de PAS de 80 a 90
mmHg, hasta que la hemorragia ha sido detenida
en la fase inicial siguiente a un traumatismo sin
lesión encefálica. (Grado 1C)
! Se recomienda mantener una presión arterial
media de 80 mmHg en pacientes con shock
hemorrágico y TEC grave (GCS < 8). (Grado 1C)
Fluidoterapia
!  Recomendación 14: El aporte de fluidos debe iniciarse en el
paciente traumatizado con sangrado e hipotensión. (Grado 1A)
!  Reposición inicial con cristaloides para tratar los pacientes
traumatizados con sangrado e hipotensión. (Grado 1B)
!  Se recomienda evitar las soluciones hipotónicas, como el SRL
en pacientes con TEC grave.(Grado 1C)
!  Se recomienda el uso de coloides dentro de los límites
establecidos para cada solución. (Grado 1B)
!  Las soluciones hipertónicas durante el tratamiento inicial puede
usarse, pero no demuestran ninguna ventaja en comparación
con cristaloides o coloides en trauma cerrado y TEC.(Grado 2B)
!  Sugerimos el uso de soluciones hipertónicas en pacientes
hemodinámicamente inestables con trauma penetrante de
tronco. (Grado 2C)
Vasopresores e inotrópicos
! Recomendación 15: Se sugiere la administración
de vasopresores (noradrenalina) para mantener el
objetivo de presión arterial en ausencia de una
respuesta a la terapia de fluidos.(Grado 2C)
! Sugerimos la infusión de un agente inotrópico
(dobutamina) en el presencia de disfunción
miocárdica. (Grado 2C)
Manejo de la temperatura
! Recomendación 16: Se recomienda la aplicación
anticipada de medidas para reducir la pérdida de
calor y calentar el paciente en hipotermia con el fin
de lograr y mantener normotermia. (Grado 1C)
! Se sugiere que hipotermia entre 33 y 35 ºC por
48hs o mas sea aplicada a pacientes con lesión
cerebral traumática, una vez que la fuente de
sangrado ha sido controlada.(Grado 2C)
Glóbulos rojos
! Recomendación 17: Se recomienda un objetivo de
hemoglobina (Hb) de 7 a 9 g / dl. (Grado 1C)
A pesar de la falta de evidencia científica de alto
nivel para un nivel específico de hemoglobina para
transfusión en pacientes con lesión cerebral
traumática, estos pacientes se transfunden en la
actualidad en muchos centros con el objetivo de
lograr una Hb de aproximadamente 10 g/dl lo cual
se justifica por la constatación de que el aumento
de la Hb de 8.7 a 10.2 g/dl mejoró la oxigenación
cerebral local en el 75 % de los pacientes.
IV. Rápido control del sangrado.
Control temprano del sangrado
abdominal
! Recomendación 18: Se recomienda el control
precoz del sangrado abdominal utilizando packing,
cirugía directa y procedimientos hemostáticos
locales. En el paciente exanguinado el clampeo
aórtico puede ser empleado como tratamiento
adjunto. (Grado 1C)
Cierre del anillo pélvico y estabilización
! Recomendación 19: Se recomienda que los pacientes
con disrupción del anillo pélvico en shock hemorrágico
se sometan a cierre del anillo pélvico y inmediata
estabilización.(Grado 1B).
! Recomendación 20: Se recomienda que los pacientes
con inestabilidad hemodinámica a pesar de adecuada
estabilización del anillo pélvico, deben recibir packing
preperitoneal, embolización angiográfica y/o control
quirúrgico de la hemorragia. (Grado 1B)
Cirugía de control de daño
! Recomendación 21: La cirugía de control de daño debe
ser empleada en el paciente con lesiones graves
presentando shock hemorrágico profundo, signos de
sangrado y coagulopatía en curso. (Grado 1B)
! La presencia de coagulopatía severa, hipotermia,
acidosis, una lesión anatómica importante inaccesible,
y la necesidad de procedimientos que requieren mucho
tiempo son factores que están a favor del empleo de
una cirugía de control de daño. (Grado 1C)
! Se recomienda el tratamiento quirúrgico primario
definitivo del paciente hemodinámicamente estable y
en la ausencia de cualquiera de los factores antes
mencionados. (Grado 1C)
Medidas hemostáticas locales
! Recomendación 22: Se recomienda el uso de
agentes hemostáticos tópicos en combinación con
otro medidas quirúrgicas o con packing del
sangrado arterial o venoso moderado asociada
con lesiones parenquimatosas. (Grado 1B)
V. Manejo del sangrado y
coagulación apoyo coagulación
! Recomendación 23: Se recomienda que el
monitoreo y el tratamiento de las alteraciones de la
coagulación sean iniciados tan pronto como sea
posible. (Grado 1C)
Agentes antifibrinolíticos
!  Recomendación 24: Administrar ácido tranexámico tan
pronto como sea posible en el paciente traumatizado que
está sangrando o con riesgo de hemorragia significativa a
una dosis de carga de 1 g en infusión durante 10 minutos,
seguida de una infusión intravenosa de 1 g durante 8 h.
(Grado 1A).
!  Se recomienda administrarlo dentro de las 3hs siguientes a
la lesión. (Grado 1B).
!  Se sugiere que los protocolos para el manejo de pacientes
con hemorragia considere la administración de la primera
dosis de ácido tranexámico en el camino al hospital. (Grado
2C)
Calcio
! Recomendación 25: Se recomienda que los
niveles de calcio ionizado niveles sean
monitorizados y mantenidos dentro del rango
normal durante la transfusión masiva. (Grado 1C)
Plasma
!  Recomendación 26: Se recomienda la administración inicial
de plasma fresco congelado (PFC) (Grado 1B) o fibrinógeno
(Grado 1C) en pacientes con hemorragia masiva.
!  Se recomienda evitar la transfusión de plasma en pacientes
sin sangrado importante (Grado 1B)
Fibrinógeno y crioprecipitado
! Recomendación 27 :Se recomienda tratamiento
con fibrinógeno o crioprecipitado para el manejo
del paciente si el sangrado significativo se
acompaña de signos tromboelastométricos de un
déficit de fibrinógeno funcional o un nivel de
fibrinógeno plasmático de menos de 1,5 a 2,0 g/l.
(Grado 1C).
! Sugerimos una dosis inicial de concentrado de
fibrinógeno 3 a 4 g o 50 mg/kg de crioprecipitado.
Dosis repetidas pueden ser guiadas por monitoreo
viscoelástico y los valores de laboratorio de
fibrinógeno. (Grado 2C)
Plaquetas
! Recomendación 28: Mantener un recuento de
plaquetas por encima de 50.000. (Grado 1C)
! Sugerimos el mantenimiento de un número de
plaquetas por encima de 100.000 en pacientes
con hemorragia en curso y/o TEC. (Grado 2C)
! Se sugiere una dosis inicial de 4 a 8 unidades de
plaquetas. (Grado 2C)
! Recomendación 29: Se sugiere la administración de
plaquetas en pacientes con hemorragia importante o
hemorragia intracraneal que han sido tratados con
agentes antiplaquetarios. (Grado 2C)
! Si el paciente ha sido tratado sólo con AAS, se sugiere
la administración de Desmopresina (0,3 g / kg). (Grado
2C)
! Se sugiere la medición de la función plaquetaria en los
pacientes tratados o con sospecha de haber sido
tratados con agentes antiplaquetarios. (Grado 2C)
! Si la disfunción plaquetaria está documentada en un
paciente con sangrado continuo, se sugiere el
tratamiento con concentrados de plaquetas. (Grado
2C)
Desmopresina
! Recomendación 30: Se sugiere que la
desmopresina (0,3 mg / kg) se administre en los
pacientes tratados con drogas inhibidoras de las
plaquetas o portadores de enfermedad de Von
Willebrand. (Grado 2C)
! No se sugiere que la desmopresina se utilice de
forma rutinaria en el paciente traumatizado con
sangrado. (Grado 2C)
Complejo protrombínico.
! Recomendación 31: Se recomienda el uso
temprano de complejo protrombínico (PCC)
para la reversión del efecto de fármacos
anticoagulantes orales vitamina K
dependientes (warfarina). (Grado 1B)
Anticoagulantes nuevos
!  Recomendación 32: Se aconseja la medición del sustrato
específico de la actividad anti-factor Xa en pacientes tratados o
con sospecha de ser tratados con agentes orales anti factor Xa
como rivaroxaban, apixaban o endoxaban. (Grado 2C)
!  Si el sangrado es potencialmente mortal, se sugiere la
reversión de los agentes con altas dosis (25 a 50 U / kg) de
PCC. (Grado 2C)
!  No se sugiere la administración del PCC en pacientes tratados
o que se sospeche que están siendo tratados con inhibidores
directos de la trombina por vía oral, como dabigatrán. (Grado
2B)
Factor VII recombinante activado
! Recomendación 33: Se sugiere que el uso de
rFVIIa se tenga en cuenta si la hemorragia grave y
coagulopatía traumática persisten a pesar de los
intentos convencionales para el control de
sangrado y las medidas hemostáticas estándar.
(Grado 2C)
! No se sugiere el uso de rFVIIa en pacientes con
hemorragia intracerebral causada por trauma
aislado de cráneo. (Grado 2C)
Tromboprofilaxis
! Recomendación 34: Se sugiere tromboprofilaxis
mecánica con compresión neumática intermitente
y/o medias elásticas tan pronto como sea posible.
(Grado 2C)
! Se recomienda la tromboprofilaxis farmacológica
dentro de las 24 horas después que la hemorragia
ha sido controlada. (Grado 1B)
! No se recomienda el uso rutinario de filtros de
vena cava inferior como tromboprofilaxis. (Grado
1C)
VI. Algoritmo de tratamiento
! Recomendación 35: Se recomienda que cada
institución implemente un algoritmo de tratamiento
basado en la evidencia para el paciente
traumatizado con sangrado activo. (Grado 1C)
! Recomendación 36: Se recomienda que el
tratamiento se realice en base a check lists con el
fin de orientar el manejo clínico.
(Grado 1B)
Gestión de la calidad
! Recomendación 37: Se recomienda que cada
institución incluya una evaluación de la adherencia
al algoritmo institucional como gestión de calidad
de rutina. (Grado 1C)
DISCUSIÓN
!  Esta guía es figura central de la campaña «Stop the bleeding»,
que tiene como objetivo reducir el número de pacientes que
mueren dentro de las 24 horas después de la llegada al hospital
debido a exanguinación, por lo menos 20 % dentro de los cinco
años próximos.
!  La educación, la implementación y medidas de control del
cumplimiento deben ser tomadas por cada institución.
!  Un enfoque multidisciplinario para el manejo del paciente
traumatizado sigue siendo la piedra angular para el cuidado
óptimo del paciente.
!  Gestionar en base a protocolos basados en la evidencia
Mensajes clave
-El monitoreo de la coagulación debe ser implementado lo
más precozmente posible luego del trauma y deben ser utilizado
para guiar el tratamiento hemostático
-Un abordaje de control de daño para los procedimientos
quirúrgicos debe guiar el manejo del paciente incluyendo cierre y
estabilización del anillo pélvico, packing, embolización y medidas
hemostáticas locales
-Estas guías proponen objetivos fisiológicos y sugieren el
empleo y dosificación de fluídos, hemoderivados y agentes
farmacológicos en el paciente traumatizado con hemorragia
-El creciente número de pacientes de edad avanzada requiere
especial atención en el manejo adecuado del riesgo de eventos
tromboembólicos y el posible tratamiento previo con agentes
antiplaquetarios y / o anticoagulantes orales
GRACIAS POR AGUANTARME!!