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ponencias Historia clínica y derechos de los pacientes José María Gómez y Díaz-Castroverde MESA 6 LOS SADC Y LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES Magistrado del Consello Consultivo de Galicia La incidencia de la documentación clínica en los derechos de los pacientes es una expresión más del cambio de cultura asistencial promovido tanto por mecanismos de transición social como por la dinámica legislativa. Si bien es cierto que la Ley tiende a regular conductas sociales preexistentes, sin embargo, no es este el caso general ni tampoco el que se refiere a la normativa reguladora de los derechos de los pacientes en concreto. Pues precisamente en este caso no puede afirmarse un movimiento social previo, menos aún un clamor, que exigiera la regulación de materias como la información, el consentimiento informado o diversos aspectos del historial clínico. En este caso, lo que ha sucedido es que a partir del diseño global de la Ley General de Sanidad de 1986 y, más aún, a partir de la vigencia en el Estado español del denominado Convenio de Oviedo se han implantado por vía legislativa técnicas normativas que han terminado por modificar ampliamente la práctica asistencial. De manera que en este momento y en este cambio de cultura, el médico no sólo debe procurar la curación del enfermo sino que debe rodear ésta de determinados actos complementarios que vienen a conformar también su lex artis y, como colofón, documentar todo el proceso de un modo que garantice no sólo la realidad asistencial del paciente sino el marco y la forma en la cual ésta se ha desarrollado, sobre todo si se produce algún tipo de reclamación. La reclamación es el punto final del curso de las incidencias asistenciales y mueve en este momento de una manera bastante notable el papeles médicos 2005; VOL. 14 Núm. 2 modo en que se desarrolla la práctica médica. Desde luego, al hacer esta afirmación nos movemos en el plano cualitativo porque desde la perspectiva cuantitativa, por ejemplo, para una Comunidad Autónoma como Galicia, que realiza al año quince millones de actos médicos directos e indirectos, la tasa de reclamaciones es considerablemente baja. De todas formas esta circunstancia, como decía, perfila la práctica asistencial y termina en unión de otras por exasperar la forma en la que se desarrolla la actuación de unos y otros al punto de que cada vez son más frecuentes las vejaciones y agresiones al personal sanitario. En este contexto es por tanto muy importante la documentación clínica y el modo en el que se formaliza, se conserva, se gestiona y se permite el acceso a ella. De ahí que los servicios de admisión y documentación clínica no deban entenderse en un segundo plano o como un servicio de servicios sino como una realidad propia que tiene una importante responsabilidad en el ejercicio de los derechos de los pacientes. Aunque son múltiples las formas en las que esta importancia se podría abordar, teniendo en cuenta la pluralidad de personas que conforman la mesa y su distinta especialidad, me voy a limitar a exponer lo que en mi criterio son los condicionantes que el historial clínico debe reunir para permitir el adecuado ejercicio de los derechos de los pacientes que nuestra legislación actual recoge, apuntando así cuestiones de carácter general que puedan ser ás extensamente debatidas en el coloquio. 100 ponencias Los datos sanitarios y el derecho a la intimidad Alberto Fidalgo Francisco MESA 6 LOS SADC Y LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES Diputado del PSOE en el Congreso de los Diputados La dignidad y los derechos humanos son inherentes a la condición de las personas, y aunque a lo largo de la historia de la humanidad la percepción como tales se ha refugiado generalmente en el individuo, también es verdad que uno de los logros más importantes de la especie es el reconocimiento colectivo que se explicita durante el pasado siglo XX, tanto en la Declaración Universal de los Derechos Humanos, (1948), como en toda la Legislación y convenios desarrollados bajo su influencia, especialmente el Convenio del Consejo de Europa sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina, suscrito en el ámbito sanitario y que resalta especialmente también el derecho a la intimidad de la información relativa a la salud de las personas. La intimidad y su protección trasciende además al ámbito estrictamente personal y hoy adquiere relevancia por ejemplo en un mundo laboral ulltracompetitivo: a modo de ejemplo sólo recordar que según el INE todavía ahora una de cada tres personas afirma que no trabajaría o estudiaría con una persona infectada por el VIH. Recuerdo aquí la importancia y tentaciones seleccionadoras en la disponibilidad y uso de datos genéticos. La reciente información según la cual las empresas son multadas con alrededor de 10 millones de Euros / año por la Agencia de Protección de Datos y que casi la mitad de ellas vulneran la legislación, incluido la protección de datos sensibles como los contenidos en los historiales clínicos, da idea del problema global al que nos enfrentamos. La ciencia y sobre todo la biomedicina necesitan a su vez de estudios y ensayos clínicos en los que es imprescindible recurrir a datos papeles médicos 2005; VOL. 14 Núm. 2 personales sensibles y la introducción progresiva de salvaguardas protectoras, podría dificultar el logro del bien común perseguido: La protección de la salud. Algo similar ocurre con el fichero de nuevas infecciones de VIH. El respeto a la intimidad y las facilidades a la ciencia constituyen pues, cada vez, más un binomio problemático. Seguramente el mundo de las tecnologías, que abre todos los días vías de escape, buscará fórmulas que en el espacio de las responsabilidades garanticen a su vez el cierre de esas vías o incluso prevengan su existencia. No confiar en ello sería tanto como desconfiar de la tecnología y eso es algo que no podemos permitírnoslo. La propia ética de la ciencia es una garantía en sí misma y por eso y con esa confianza, conviene desde nuestras responsabilidades sanitarias, centrar nuestros esfuerzos en aquello que nos concierne y nos obliga: lo que ocurre dentro de la organización sanitaria. Nuestra propia Constitución garantiza en el Artículo 18 el derecho a la intimidad personal y en el ámbito de la salud se concreta en la Ley General de Sanidad 14/1986, sobre todo en los artículos 61 y 10, este último derogado en parte por la Ley 41/2002 de Autonomía del paciente, que desarrolla en profundidad todo lo referente a la información y documentación clínica. Ya de manera general la Ley Orgánica de Protección de Datos de carácter personal 15/1999 (L.O.P.D.) estableció el actual marco regulador español para llevar a cabo el tratamiento de todos los datos relativos a la salud y en la comparecencia ante la comisión Constitucio- 102 ponencias nal del Congreso el día 1 de diciembre de 2004, el Director de la Agencia de Protección de Datos, destacaba las reclamaciones sobre el tratamiento de Datos de Salud que tienen consideración de datos especialmente protegidos. Empieza el Director reafirmando que son datos de salud las informaciones concernientes a la salud pasada, presente y futura, física o mental, de un individuo, así como las informaciones relativas al abuso del alcohol, consumo de drogas o informaciones genéticas. Según este criterio son datos de salud por ejemplo los datos de minusvalía en las declaraciones del IRPF. Es decir, el concepto de salud adquiere un carácter amplio y expansivo por lo que el tratamiento de los datos relativos a ella se encuentran afectado por una amplísima normativa sectorial que obliga a un análisis jurídico interrelacionado. De todas maneras centra su informe de reclamaciones en el tratamiento de datos de empleados, el sector asegurador y la seguridad con que debe tratarse la información sobre la salud y en este sentido afirma que “ Se pone de manifiesto que existen importantes deficiencias respecto a la seguridad con la que se tratan este tipo de datos en las instituciones sanitarias, y ello no sólo por que se hayan constatado casos flagrantes en los que dicha información pueda aparecer en contenedores de basura, sino también por que sin llegar a tales extremos, se aprecia una deficiente implantación de las medidas de seguridad exigibles. Esta situación es particularmente preocupante por cuanto que en la mayoría de los casos, estas irregularidades se están produciendo en Instituciones Sanitarias de titularidad pública”. También recientemente un informe de fiscalización del Tribunal de Cuentas, puso en evidencia en una muestra significativa de Hospitales Públicos del Sistema Nacional de Salud, importantes deficiencias en la protección de la confidencialidad de los datos y la intimidad de las personas en relación a la documentación clínica y su gestión. El informe no entraba a analizar el contenido de las Historias Clínicas y su objetivo era la fiscalización no sólo del conocimiento formal de la relación contractual sino también la verificación de si los contratistas en su caso y los hospitales habían cumplido con la obligación de asegurar la confidencialidad de las historias clínicas, papeles médicos 2005; VOL. 14 Núm. 2 evaluando así el grado de eficacia y eficiencia alcanzado en la utilización de los fondos públicos asignados a tal finalidad. A nuestro entender y como conclusión general, puede establecerse que en el ámbito sanitario el derecho más sensible en lo concerniente a la intimidad queda relegado muchas veces por el énfasis en la protección de la salud, y los dispositivos asistenciales y administrativos, más allá de los aspectos formales, deben garantizarse en planos equivalentes ambos derechos, ligados los dos a la propia condición humana. Las conclusiones y recomendaciones dieron lugar a las consiguientes resoluciones aprobadas por unanimidad.: RESOLUCIÓN APROBADA POR LA COMISIÓN MIXTA PARA LAS RELACIONES CON EL TRIBUNAL DE CUENTAS EN RELACIÓN AL INFORME DE FISCALIZACIÓN SOBRE LA CONTRATACIÓN CELEBRADA O EN VIGOR EN 1999 Y 2000 PARA EL ARCHIVO, DEPÓSITO, CUSTODIA O GESTIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS EN UNA MUESTRA DE HOSPITALES DE TITULARIDAD PÚBLICA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD (NÚM. EXPTE. CONGRESO:251/000006 Y NÚM. EXPTE. SENADO:771/000005) EN SU SESIÓN DEL DÍA 5 DE ABRIL DE 2005 La Comisión Mixta para las Relaciones con el Tribunal de Cuentas, en su sesión del día 5 de abril de 2005, a la vista del Informe remitido por ese Alto Tribunal acerca del Informe de fiscalización sobre la contratación celebrada o en vigor en 1999 y 2000 para el archivo, depósito, custodia o gestión de historias clínicas en una muestra de hospitales de titularidad pública del Sistema Nacional de Salud: ACUERDA Instar al Gobierno y a las Administraciones Públicas competentes en materia sanitaria a: 1 Impulsar de forma urgente y efectiva el desarrollo y la aplicación de la Ley 41/2002, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente especialmente los apartados 1.5.2, 2.1, 2.2, 2.3 y 2.4 y la tutela efectiva por las administraciones públicas del derecho a la intimidad haciendo que reglamentariamente se adopten medidas 103 ponencias que trasladen a la práctica las disposiciones legales, más allá del puro formalismo. Dicho desarrollo deberá contemplar especialmente: — La integridad, conservación y seguridad de los archivos, así como su acceso y uso adecuados.— Medidas para garantizar la seguridad real en la circulación de las historias clínicas, concluir el proceso de historia clínica única por paciente e impulsar la compatibilidad de la información clínica entre centros y el uso de las nuevas tecnologías en su gestión.— La realización de auditorías internas periódicas que evalúen y garanticen la normativa interna de protección de confidencialidad y el refuerzo del papel de las comisiones de historias clínicas con delimitación clara de responsabilidades y competencias.— Medidas que garanticen la confidencialidad de la documentación clínica sometida a expurgo o destrucción.— Medidas que garanticen de forma homogénea el ejercicio del derecho del paciente al acceso a su historia clínica, contemplando incluso el impacto sobre los recursos que ello conlleva. 2 Que en el ámbito de sus competencias de gestión directa y a través del Consejo Interterritorial de Salud, en su caso, coordinen la certificación de que todos los hospitales que utilicen ficheros informatizados de datos relativos a la gestión de historias clínicas, los tengan correctamente autorizados e inscritos en el Registro General de Protección de Datos y se tomen medidas para que los directores gerentes aseguren el escrupuloso cumplimiento de las obligaciones legales que impone a los titulares de los ficheros de datos de carácter personal, la Ley Orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter personal y los hospitales garanticen además que los ficheros auxiliares creados por las empresas contratistas (en su caso) para la gestión de archivos de historias clínicas se ajustan a las prescripciones de la Ley Orgánica de protección de datos de carácter personal e insten a su inscripción en el Registro. 3 Que el Ministerio de Sanidad y Consumo dentro del ámbito de sus competencias de gestión y en su caso a través del Consejo Interterritorial de Salud, proponga las medidas adecuadas para que en la contratación de la gestión de archivos de historias clínicas, se cumpla efectivamente: a) la motivación adecuada de la necesidad de contratación; b) la garantía de transparencia, igualdad y libre papeles médicos 2005; VOL. 14 Núm. 2 competencia y no discriminación, particularmente mediante el recurso a los concursos públicos como forma normal de adjudicación; c) el máximo respeto a las garantías sobre la custodia, uso y acceso a las historias clínicas que la Ley contempla. 4 Instar a las autoridades Estatales, Autonómicas y a los hospitales de titularidad pública del Sistema Nacional de Salud a adoptar las medidas que sean necesarias con objeto de acometer la correcta gestión de las historias clínicas y contratación de la gestión de sus archivos con empresas privadas, de acuerdo con la legislación específica vigente, a fin de garantizar la plena protección de los datos de carácter personal, así como el ejercicio del derecho a la intimidad y al acceso a su historia clínica de los pacientes. También en el Informe anual del Sistema Nacional de Salud 2003 se recogen los grandes avances que en materia de Información y Documentación Clínica ha supuesto la Ley 41/ 2002 pero advierte que es necesario dentro del respeto a las competencias autonómicas una coordinación que garantice la compatibilidad de los datos en todo el estado, introduciendo la salvaguarda de la portabilidad y movilidad de los mismos y ya se está trabajando precisamente en ello con esas premisas básicas como ejes del sistema de información sanitaria del Sistema nacional de Salud. También se ha reclamado en variados foros una respuesta que de homogeneidad a las diferentes normativas de desarrollo autonómico de la Ley Básica, aunque esta preocupación bien pudiera ser más instrumental que de fondo y en todo caso tanto el Tribunal de Cuentas como el Informe alertan más sobre el grado de efectividad real de las normativas descentralizadas en su aplicación para proteger los derechos ciudadanos que sobre las disparidades que la aplicación territorial de la Ley pudiera producir. Las propias Comunidades Autónomas son conscientes de la situación y así la Agencia de Protección de Datos de la Comunidad de Madrid emitió la Recomendación 2/2004 de 30 de Julio dirigida a clarificar especialmente: 104 ponencias 1. La responsabilidad del Archivo y gestión del Fichero de Historias clínicas será de la dirección del centro. 2. La garantía de la confidencialidad de la Historia Clínica mediante el control de quien está utilizando la historia desde su archivo hasta su devolución documentándose por escrito los accesos, y el establecimiento de relación de personal autorizado para consulta o acceso físico al Archivo o incluso la diferenciación de documentos susceptibles de ser consultados según fines y su diferente conservación y el Registro de Accesos. 3. Conservación (Custodia por centros y terceros) expurgo y cesiones de datos (para estudios epidemiológicos, a órganos jurídicos, a las fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado, Inspección médica, Intervención Administrativa -Leganés-, la cesión de datos disociados e incluso el traslado de información por cambio de médico) Aunque está Recomendación deja abiertos al menos tres motivos de debate como serían ¿Qué ocurre en donde no hay UADC?, o la contradicción de separar datos administrativos y clínicos cuando la Ley 41 fija en el contenido mínimo de la Historia Clínica la Hoja clínico-estadística y finalmente si es ético que terceros responsables de la custodia sin relación asistencial puedan acceder a los archivos. La Recomendación puede servir de referencia para el manejo de las historias clínicas y su reglamentación en otras comunidades rios privados la efectividad de los derechos relativos a la información y Documentación clínica, especialmente en lo relativo al consentimiento informado, al informe de alta y en la custodia de documentación al cese de actividad. También especial vigilancia y atención en los procesos de acreditación y contratación de centros privados a la Garantía Efectiva de dichos derechos. Con todo ello cada uno a su trabajo. Demasiadas dificultades pero un reto de ciudadanía clave en los nuevos tiempos en los que curar y cuidar va siendo cada vez más fácil. Pero unos tiempos también en donde los derechos humanos y la condición humana en sí misma es más fácilmente vulnerable y susceptible de ser sacrificada en aras de múltiples razones, casi todas incluso, al menos aparentemente loables. Un terreno abonado y esperanzador para la política con mayúsculas, pero también un reto y obligación para los profesionales sanitarios, conforme a la Ley 41 y especialmente según su artículo 16, apartado 4 para los profesionales de Admisión y Documentación Clínica. Nuevos tiempos en los que estamos llamados a pasar de Administradores a garantes. Del compromiso ético de políticos, legisladores, ciudadanos y profesionales cooperando todos desde su quehacer, depende el logro de ese reto de conjugar derechos, dignidad personal y progreso. Estoy seguro que lo lograremos. Es un trabajo largo continuado y apasionante. Merece la pena. Por otra parte, más allá del informe del Tribunal, limitado por su ámbito público y el objeto de investigación que era la contratación de la gestión de las historias clínicas, tanto las sociedades científicas como responsables de gestión y también ciudadanos han trasladado la preocupación por la falta de desarrollo normativo en la atención sanitaria privada en lo que respecta a la documentación clínica. En este sentido estamos tramitando una Proposición No de Ley para que respetando las competencias de las CC.AA., el Gobierno a través del Consejo Interterritorial de Salud promueva el desarrollo reglamentario que garantice en el ámbito de los centros sanita- papeles médicos 2005; VOL. 14 Núm. 2 105 ponencias La confidencialidad del personal sanitario durante el proceso asistencial Benigno Acea Nebril MESA 6 LOS SADC Y LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES Médico Adjunto de Cirugía del Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña Secretario del Comité Asistencial de Etica del Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña La confidencialidad en el ámbito sanitario es el derecho del paciente a que todos aquellos que lleguen a conocer datos relacionados con su persona por su vinculación laboral, respeten su intimidad y privacidad. Históricamente en el ámbito sanitario, se ha hablado más de la obligación de secreto que de derecho a la confidencialidad, debido a que lo sanitario se ha identificado primariamente con el médico. Durante muchos siglos éste ha sido un deber, casi sagrado, que se ha autoimpuesto el médico y cuyos contornos él mismo determinaba. Sin embargo, a partir de la Ilustración se va alumbrando una conciencia que sitúa al ser humano como sujeto digno, autónomo y libre, y progresivamente se va reconociendo la necesidad de respetar un espacio íntimo y privado en el que permanecer resguardado de terceros. Hablar de secreto hoy tiene poco sentido cuando, para prever una asistencia de calidad, varias decenas de profesionales acceden a aspectos confidenciales de cualquiera de los pacientes ingresados. En este ámbito multidisciplinar todas las personas que por su relación laboral lleguen a conocer información confidencial, bien por participar directamente en la atención al paciente, bien por ser necesaria su colaboración para hacerla posible, deben conocer y respetar el derecho a la confidencialidad del paciente. Ahora parece más aconsejable hablar de confidencialidad en las relaciones sanitarias y en esta nueva filosofía debemos enmarcar las obligaciones del personal sanitario respecto al uso y manejo de la historia clínica. papeles médicos 2005; VOL. 14 Núm. 2 Los fundamentos éticos que sustentan el deber de confidencialidad en el uso de la documentación clínica se apoyan en el respeto a la autonomía y a la privacidad de la persona, un derecho que ya se encuentra establecido en la Ley Básica reguladora de la Autonomía de los pacientes. La trascendencia en la confidencialidad de la historia clínica La documentación clínica contiene información trascendente relativa al proceso asistencial de la persona, pero al mismo tiempo constituye un elemento en donde quedan reflejados aspectos vinculados a las cualidades más íntimas de la naturaleza humana. Así, podemos establecer dos núcleos importantes en la confidencialidad de la historia clínica. Por un lado, existe una información vinculada a la privacidad de la persona, es decir, aquella que refleja las circunstancias de su entorno más próximo y de las cuales son un ejemplo los diferentes actos asistenciales, los resultados de diferentes pruebas diagnósticas o los comentarios e impresiones de los profesionales. Aunque muchos de estos pueden no considerarse estrictamente privados, sí es cierto que en algunas circunstancias puede incrementarse su relevancia desde el punto de vista de la confidencialidad como es el caso de aquellos procesos asistenciales que conllevan una estigmatización del enfermo (asistencia por VIH, consulta psiquiátrica) o aquella información de gran trascendencia pronóstica y vital (resultados histológicos de neoplasias). 97 ponencias Por otro lado, existe otro grupo de información vinculada a la intimidad de la persona, es decir, datos que hacen referencia a las cualidades más profundas de la naturaleza humana y que constituyen el núcleo más importante de la confidencialidad en la información clínica. En este grupo de datos debemos mencionar la información referente a las opciones sexuales de la persona (homosexualidad, prácticas sexuales), su religión (Testigos de Jehová) y los resultados de pruebas genéticas. Constituyen un cuerpo de información de gran trascendencia para la confidencialidad del paciente y por ello son merecedores de las máximas garantías por parte de la institución y profesionales. La práctica clínica nos desvela día a día la importancia de esta información. Así, la información generada durante la asistencia a un Testigo de Jehová puede ser de gran relevancia y precisar un grado mayor de exigencia en la confidencialidad de la historia, por ejemplo cuando dicho paciente admite ser transfundido y de la confidencialidad de esta información dependa su integración en la congregación. La información genética es otro contexto con importantes implicaciones para el paciente ya que de su trascendencia a terceros puede derivarse una discriminación a la hora de adquirir seguros de vida o de salud (incremento de pólizas en mujeres con predisposición al cáncer de mama). Conflictos en la confidencialidad de la documentación clínica El manejo de la documentación clínica durante la práctica asistencial conlleva, en algunas circunstancias, conflictos en la confidencialidad que dificultan el anonimato de la persona durante su asistencia clínica. Estos conflictos pueden ser divididos en dos grandes grupos: los relacionados con el acceso a la historia clínica y aquellos otros derivados de su exposición. Respecto al primer grupo, la confidencialidad de la historia clínica puede verse amenazada tanto durante el proceso asistencial como en el contexto de la investigación y de la docencia. En el proceso asistencial son típicos los conflictos derivados del acceso a la historia clínica de profesionales sanitarios sin vincu- papeles médicos 2005; VOL. 14 Núm. 2 lación asistencial con el enfermo y que en la mayoría de los casos se limitan a un interés personal para conocer el diagnóstico, alcance y situación del enfermo. En estos casos, la confidencialidad debe quedar garantizada por la obligación ética y legal de cualquier trabajador, profesional sanitario o no, de no revelar a terceros la información contenida en la historia. En el contexto de la investigación pueden desarrollarse situaciones conflictivas bien cuando se realizan grandes revisiones con intención investigadora (solicitud de múltiples historias para su visualización y extracción de datos), bien con la salida de información clínica a otros centros durante la ejecución de estudios de investigación multicéntricos (ensayos clínicos con su central de datos en otra institución) o bien por la incorporación de los datos de la historia a una base informática no registrada. Finalmente, en el contexto de la docencia pueden originarse situaciones que entren en conflicto con la privacidad de la persona. La situación más frecuente es el acceso a la historia clínica del personal en formación en donde debemos diferenciar aquellos que tienen una labor asistencial de los que únicamente reciben docencia. En el primer grupo se encuentran los médicos residentes quienes, siempre bajo tutela, deben acceder a la historia para cumplir con sus funciones asistenciales garantizando su compromiso de confidencialidad como cualquier otro profesional sanitario. Por el contrario, los alumnos de medicina o de enfermería deben tener un acceso restringido a la documentación clínica ya que para el cumplimiento de su proceso docente no es necesario que manipulen personalmente dicha documentación sino que es suficiente con que otros profesionales se la muestren o comenten. Existe un segundo grupo de conflictos que se relacionan con la exposición de la documentación clínica durante las labores asistenciales. En este sentido, debemos destacar el abandono que en ocasiones sufre el historial clínico en las áreas de hospitalización, especialmente cuando quedan expuestos en los controles de enfermería, en la secretaría o en el propio despacho médico. Frecuentemente, este abandono del historial se debe a la falta de coordinación entre los 98 ponencias profesionales para identificar aquél que debe ser responsable de su recogida. También es evidente este conflicto en el área de consulta externa en donde la masificación asistencial puede dificultar el trasiego y almacenamiento de historiales clínicos, haciendo necesario depositarlos en lugares menos apropiados. Finalmente, también debemos mencionar aquí la exposición que a veces sufre la documentación cuando acompaña al paciente durante su traslado dentro de la institución y que, en no pocas ocasiones, permite su identificación por todas aquellas personas que lo acompañan. Hacia una cultura de la confidencialidad en el profesional sanitario Los conflictos antes mencionados hacen necesarias medidas encaminadas a coordinar la utilización de la documentación clínica durante su manejo asistencial con objeto de garantizar la confidencialidad de su contenido. Son importantes aquellas iniciativas que conduzcan hacia una limitación en el acceso, la identificación del personal encargado de la recogida y transporte de la documentación dentro de las áreas asistenciales, nuevos procedimientos para ocultar los historiales de la visión general, etc. Sin embargo, el último eslabón en la cadena de la confidencialidad es el propio profesional sanitario ya que de él dependerán las garantías finales de secreto. Así, se hace necesaria la instauración de una nueva cultura que sensibilice al trabajador sanitario hacia la confidencialidad de la información sanitaria con el fin de conocer la trascendencia de su utilización, identificar quiénes pueden acceder a ella y establecer medidas que favorezcan la coordinación entre profesionales para un mejor manejo de la documentación clínica. Sólo así se logrará que la confidencialidad deje de ser un privilegio para el enfermo y se convierta en un verdadero derecho. papeles médicos 2005; VOL. 14 Núm. 2 99 ponencias 1.- La historia debe de ser completa no sólo en cuanto refleje todos los procesos asistenciales del paciente sino todas y cada una de las circunstancias concurrentes en cada uno de ellos y esencialmente la constancia expresa de que ha sido advertido de las posibilidades de decisión que se le conceden y de su respuesta o renuncia a ella. En la discusión sobre si escribir mucho en la historia o escribir poco yo me inclino por lo primero 2.- La historia debe de ser leal. El médico, el personal sanitario en general, asume un compromiso de lealtad con el paciente (también con el sistema en general). Y este compromiso tiene, entre otros, un cauce de expresión obligatorio en la historia clínica de manera que en ella se reflejen las circunstancias que en la impresión del facultativo se refieren a su proceso y puedan servirles la misma. De este modo el reflejo en la historia de las apreciaciones subjetivas no es una facultad sino una obligación. Y de este modo también, y esto es muy importante para los gestores de la documentación, la posibilidad real de sustraer estas apreciaciones al conocimiento de los interesados debe de ser utilizada en el menor número de casos posible. Pero este compromiso de lealtad se extiende a la totalidad del personal sanitario, por lo que viene obligado a recoger en el historial todas las circunstancias que afectan al proceso asistencial aunque no se refieran a aspectos clínicos y sí lo hagan a detalles de organización o comportamiento del resto del personal. Las notas de enfermería en este aspecto son esenciales. 3.- La historia, aunque parezca obvio debe de ser veraz, lo que no quiere decir que deba de acertar o conducir su acceso al conocimiento diagnóstico de las situaciones que afectan al proceso. Esta nota de veracidad debe de complementarse con la nota de actualidad en cuanto que es reprochable la práctica de anotaciones a posteriori del proceso y no digamos ya en el momento en el cual se produce una reclamación. nos desde la perspectiva del jurista, una buena práctica de los SADC sería la generalización de procedimientos informatizados tipo. 5.- La historia es accesible, aunque esta afirmación deba hacerse con muchas cautelas pues, como tendremos oportunidad de ver, la historia es también un documento confidencial. En realidad la historia es por naturaleza un documento que tiene este último carácter, pero que bajo determinados parámetros es accesible. Lo que ocurre es que esta accesibilidad está regulada de un modo muy amplio por la ley, de suerte que quienes formalizan una reclamación desconocen la cantidad ingente de personas que podemos tener acceso a su historia. Y en esta línea de la accesibilidad la facultad de suprimir del acceso los datos relativos a tercero y las apreciaciones subjetivas tiene una nota ampliamente perturbadora. En todo caso esta facultad no puede ejercerse en relación con los órganos judiciales a quienes deberán remitirse los historiales sin sustracción de dato alguno. Cuestión distinta es que haya que remitir el historial completo o solamente la parte de la historia referida al proceso asistencial que genera la reclamación. 6.- Finalmente, la historia es indisponible para la Administración sanitaria o entidad que la custodia. Ello quiere decir que el acceso se permite al contenido de la historia y no a la historia en sí misma, por lo que la disposición de esta última debemos entenderla no amparada por la legislación. En conclusión, a la hora de referirnos a los SADC y su incidencia en los derechos de los pacientes, no debemos perder de vista que, en cuanto a la historia clínica, no sólo es el personal sanitario encargado de la prestación asistencial quien tiene protagonismo, sin perjuicio incluso de la constancia que se haga en la documentación clínica de los plazos de asistencia y del cumplimiento de sus garantías, si las hubiere. 4.- La historia, aunque también sea obvio, debe de ser legible, dada la amplia variedad de personas que pueden tener acceso a ella en un determinado momento. En este sentido, al me- papeles médicos 2005; VOL. 14 Núm. 2 101