Download Historia clínica y derechos de los pacientes

ponencias
Historia clínica y derechos de los pacientes
José María Gómez y Díaz-Castroverde
MESA 6 LOS SADC Y LOS DERECHOS
DE LOS PACIENTES
Magistrado del Consello Consultivo de Galicia
La incidencia de la documentación clínica en
los derechos de los pacientes es una expresión
más del cambio de cultura asistencial promovido tanto por mecanismos de transición
social como por la dinámica legislativa.
Si bien es cierto que la Ley tiende a regular
conductas sociales preexistentes, sin embargo,
no es este el caso general ni tampoco el que
se refiere a la normativa reguladora de los
derechos de los pacientes en concreto. Pues
precisamente en este caso no puede afirmarse
un movimiento social previo, menos aún un
clamor, que exigiera la regulación de materias
como la información, el consentimiento informado o diversos aspectos del historial clínico.
En este caso, lo que ha sucedido es que a partir
del diseño global de la Ley General de Sanidad
de 1986 y, más aún, a partir de la vigencia en el
Estado español del denominado Convenio de
Oviedo se han implantado por vía legislativa
técnicas normativas que han terminado por
modificar ampliamente la práctica asistencial.
De manera que en este momento y en este
cambio de cultura, el médico no sólo debe
procurar la curación del enfermo sino que
debe rodear ésta de determinados actos complementarios que vienen a conformar también su lex artis y, como colofón, documentar
todo el proceso de un modo que garantice no
sólo la realidad asistencial del paciente sino el
marco y la forma en la cual ésta se ha desarrollado, sobre todo si se produce algún tipo de
reclamación.
La reclamación es el punto final del curso de
las incidencias asistenciales y mueve en este
momento de una manera bastante notable el
papeles médicos 2005; VOL. 14 Núm. 2
modo en que se desarrolla la práctica médica.
Desde luego, al hacer esta afirmación nos movemos en el plano cualitativo porque desde
la perspectiva cuantitativa, por ejemplo, para
una Comunidad Autónoma como Galicia, que
realiza al año quince millones de actos médicos directos e indirectos, la tasa de reclamaciones es considerablemente baja.
De todas formas esta circunstancia, como decía, perfila la práctica asistencial y termina en
unión de otras por exasperar la forma en la
que se desarrolla la actuación de unos y otros
al punto de que cada vez son más frecuentes
las vejaciones y agresiones al personal sanitario.
En este contexto es por tanto muy importante la documentación clínica y el modo en
el que se formaliza, se conserva, se gestiona
y se permite el acceso a ella. De ahí que los
servicios de admisión y documentación clínica
no deban entenderse en un segundo plano o
como un servicio de servicios sino como una
realidad propia que tiene una importante responsabilidad en el ejercicio de los derechos de
los pacientes.
Aunque son múltiples las formas en las que
esta importancia se podría abordar, teniendo
en cuenta la pluralidad de personas que conforman la mesa y su distinta especialidad, me
voy a limitar a exponer lo que en mi criterio
son los condicionantes que el historial clínico
debe reunir para permitir el adecuado ejercicio de los derechos de los pacientes que nuestra legislación actual recoge, apuntando así
cuestiones de carácter general que puedan ser
ás extensamente debatidas en el coloquio.
100
ponencias
Los datos sanitarios
y el derecho a la intimidad
Alberto Fidalgo Francisco
MESA 6 LOS SADC Y LOS DERECHOS
DE LOS PACIENTES
Diputado del PSOE en el Congreso de los Diputados
La dignidad y los derechos humanos son inherentes a la condición de las personas, y aunque
a lo largo de la historia de la humanidad la
percepción como tales se ha refugiado generalmente en el individuo, también es verdad
que uno de los logros más importantes de la
especie es el reconocimiento colectivo que
se explicita durante el pasado siglo XX, tanto
en la Declaración Universal de los Derechos
Humanos, (1948), como en toda la Legislación
y convenios desarrollados bajo su influencia,
especialmente el Convenio del Consejo de
Europa sobre los Derechos del Hombre y la
Biomedicina, suscrito en el ámbito sanitario y
que resalta especialmente también el derecho
a la intimidad de la información relativa a la
salud de las personas.
La intimidad y su protección trasciende
además al ámbito estrictamente personal y
hoy adquiere relevancia por ejemplo en un
mundo laboral ulltracompetitivo: a modo de
ejemplo sólo recordar que según el INE todavía ahora una de cada tres personas afirma
que no trabajaría o estudiaría con una persona infectada por el VIH. Recuerdo aquí la
importancia y tentaciones seleccionadoras en
la disponibilidad y uso de datos genéticos. La
reciente información según la cual las empresas son multadas con alrededor de 10 millones
de Euros / año por la Agencia de Protección
de Datos y que casi la mitad de ellas vulneran
la legislación, incluido la protección de datos
sensibles como los contenidos en los historiales clínicos, da idea del problema global al que
nos enfrentamos.
La ciencia y sobre todo la biomedicina necesitan a su vez de estudios y ensayos clínicos
en los que es imprescindible recurrir a datos
papeles médicos 2005; VOL. 14 Núm. 2
personales sensibles y la introducción progresiva de salvaguardas protectoras, podría
dificultar el logro del bien común perseguido:
La protección de la salud. Algo similar ocurre
con el fichero de nuevas infecciones de VIH.
El respeto a la intimidad y las facilidades a
la ciencia constituyen pues, cada vez, más un
binomio problemático.
Seguramente el mundo de las tecnologías, que
abre todos los días vías de escape, buscará fórmulas que en el espacio de las responsabilidades garanticen a su vez el cierre de esas vías o
incluso prevengan su existencia. No confiar en
ello sería tanto como desconfiar de la tecnología y eso es algo que no podemos permitírnoslo. La propia ética de la ciencia es una garantía
en sí misma y por eso y con esa confianza,
conviene desde nuestras responsabilidades sanitarias, centrar nuestros esfuerzos en aquello
que nos concierne y nos obliga: lo que ocurre
dentro de la organización sanitaria.
Nuestra propia Constitución garantiza en el
Artículo 18 el derecho a la intimidad personal
y en el ámbito de la salud se concreta en la
Ley General de Sanidad 14/1986, sobre todo
en los artículos 61 y 10, este último derogado
en parte por la Ley 41/2002 de Autonomía del
paciente, que desarrolla en profundidad todo
lo referente a la información y documentación
clínica.
Ya de manera general la Ley Orgánica de Protección de Datos de carácter personal 15/1999
(L.O.P.D.) estableció el actual marco regulador español para llevar a cabo el tratamiento
de todos los datos relativos a la salud y en la
comparecencia ante la comisión Constitucio-
102
ponencias
nal del Congreso el día 1 de diciembre de
2004, el Director de la Agencia de Protección
de Datos, destacaba las reclamaciones sobre
el tratamiento de Datos de Salud que tienen
consideración de datos especialmente protegidos. Empieza el Director reafirmando que son
datos de salud las informaciones concernientes a la
salud pasada, presente y futura, física o mental, de
un individuo, así como las informaciones relativas
al abuso del alcohol, consumo de drogas o informaciones genéticas. Según este criterio son datos de
salud por ejemplo los datos de minusvalía en
las declaraciones del IRPF. Es decir, el concepto
de salud adquiere un carácter amplio y expansivo por lo que el tratamiento de los datos
relativos a ella se encuentran afectado por una
amplísima normativa sectorial que obliga a
un análisis jurídico interrelacionado. De todas
maneras centra su informe de reclamaciones
en el tratamiento de datos de empleados, el
sector asegurador y la seguridad con que debe
tratarse la información sobre la salud y en este
sentido afirma que “ Se pone de manifiesto
que existen importantes deficiencias respecto
a la seguridad con la que se tratan este tipo
de datos en las instituciones sanitarias, y ello
no sólo por que se hayan constatado casos
flagrantes en los que dicha información pueda aparecer en contenedores de basura, sino
también por que sin llegar a tales extremos,
se aprecia una deficiente implantación de las
medidas de seguridad exigibles. Esta situación
es particularmente preocupante por cuanto
que en la mayoría de los casos, estas irregularidades se están produciendo en Instituciones
Sanitarias de titularidad pública”.
También recientemente un informe de fiscalización del Tribunal de Cuentas, puso en
evidencia en una muestra significativa de
Hospitales Públicos del Sistema Nacional
de Salud, importantes deficiencias en la protección de la confidencialidad de los datos y
la intimidad de las personas en relación a la
documentación clínica y su gestión. El informe
no entraba a analizar el contenido de las Historias Clínicas y su objetivo era la fiscalización
no sólo del conocimiento formal de la relación
contractual sino también la verificación de si
los contratistas en su caso y los hospitales habían cumplido con la obligación de asegurar
la confidencialidad de las historias clínicas,
papeles médicos 2005; VOL. 14 Núm. 2
evaluando así el grado de eficacia y eficiencia
alcanzado en la utilización de los fondos públicos asignados a tal finalidad.
A nuestro entender y como conclusión general,
puede establecerse que en el ámbito sanitario
el derecho más sensible en lo concerniente a la
intimidad queda relegado muchas veces por el
énfasis en la protección de la salud, y los dispositivos asistenciales y administrativos, más allá
de los aspectos formales, deben garantizarse
en planos equivalentes ambos derechos, ligados los dos a la propia condición humana.
Las conclusiones y recomendaciones dieron
lugar a las consiguientes resoluciones aprobadas por unanimidad.:
RESOLUCIÓN APROBADA POR LA
COMISIÓN MIXTA PARA LAS RELACIONES CON EL TRIBUNAL DE CUENTAS
EN RELACIÓN AL INFORME DE FISCALIZACIÓN SOBRE LA CONTRATACIÓN
CELEBRADA O EN VIGOR EN 1999 Y
2000 PARA EL ARCHIVO, DEPÓSITO,
CUSTODIA O GESTIÓN DE HISTORIAS
CLÍNICAS EN UNA MUESTRA DE HOSPITALES DE TITULARIDAD PÚBLICA
DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
(NÚM. EXPTE. CONGRESO:251/000006
Y NÚM. EXPTE. SENADO:771/000005)
EN SU SESIÓN DEL DÍA 5 DE ABRIL DE
2005
La Comisión Mixta para las Relaciones con el
Tribunal de Cuentas, en su sesión del día 5 de
abril de 2005, a la vista del Informe remitido
por ese Alto Tribunal acerca del Informe de fiscalización sobre la contratación celebrada o en
vigor en 1999 y 2000 para el archivo, depósito,
custodia o gestión de historias clínicas en una
muestra de hospitales de titularidad pública
del Sistema Nacional de Salud: ACUERDA
Instar al Gobierno y a las Administraciones
Públicas competentes en materia sanitaria a:
1 Impulsar de forma urgente y efectiva el desarrollo y la aplicación de la Ley 41/2002, Básica
Reguladora de la Autonomía del Paciente especialmente los apartados 1.5.2, 2.1, 2.2, 2.3 y
2.4 y la tutela efectiva por las administraciones
públicas del derecho a la intimidad haciendo
que reglamentariamente se adopten medidas
103
ponencias
que trasladen a la práctica las disposiciones
legales, más allá del puro formalismo. Dicho
desarrollo deberá contemplar especialmente:
— La integridad, conservación y seguridad de
los archivos, así como su acceso y uso adecuados.— Medidas para garantizar la seguridad
real en la circulación de las historias clínicas,
concluir el proceso de historia clínica única
por paciente e impulsar la compatibilidad de
la información clínica entre centros y el uso de
las nuevas tecnologías en su gestión.— La realización de auditorías internas periódicas que
evalúen y garanticen la normativa interna de
protección de confidencialidad y el refuerzo
del papel de las comisiones de historias clínicas
con delimitación clara de responsabilidades y
competencias.— Medidas que garanticen la
confidencialidad de la documentación clínica
sometida a expurgo o destrucción.— Medidas
que garanticen de forma homogénea el ejercicio del derecho del paciente al acceso a su historia clínica, contemplando incluso el impacto
sobre los recursos que ello conlleva.
2 Que en el ámbito de sus competencias de
gestión directa y a través del Consejo Interterritorial de Salud, en su caso, coordinen la certificación de que todos los hospitales que utilicen ficheros informatizados de datos relativos
a la gestión de historias clínicas, los tengan
correctamente autorizados e inscritos en el Registro General de Protección de Datos y se tomen medidas para que los directores gerentes
aseguren el escrupuloso cumplimiento de las
obligaciones legales que impone a los titulares
de los ficheros de datos de carácter personal, la
Ley Orgánica 15/1999, de protección de datos
de carácter personal y los hospitales garanticen además que los ficheros auxiliares creados
por las empresas contratistas (en su caso) para
la gestión de archivos de historias clínicas se
ajustan a las prescripciones de la Ley Orgánica
de protección de datos de carácter personal e
insten a su inscripción en el Registro.
3 Que el Ministerio de Sanidad y Consumo
dentro del ámbito de sus competencias de
gestión y en su caso a través del Consejo Interterritorial de Salud, proponga las medidas
adecuadas para que en la contratación de
la gestión de archivos de historias clínicas,
se cumpla efectivamente: a) la motivación
adecuada de la necesidad de contratación; b)
la garantía de transparencia, igualdad y libre
papeles médicos 2005; VOL. 14 Núm. 2
competencia y no discriminación, particularmente mediante el recurso a los concursos
públicos como forma normal de adjudicación;
c) el máximo respeto a las garantías sobre la
custodia, uso y acceso a las historias clínicas
que la Ley contempla.
4 Instar a las autoridades Estatales, Autonómicas y a los hospitales de titularidad pública
del Sistema Nacional de Salud a adoptar las
medidas que sean necesarias con objeto de
acometer la correcta gestión de las historias
clínicas y contratación de la gestión de sus
archivos con empresas privadas, de acuerdo
con la legislación específica vigente, a fin de
garantizar la plena protección de los datos
de carácter personal, así como el ejercicio del
derecho a la intimidad y al acceso a su historia
clínica de los pacientes.
También en el Informe anual del Sistema
Nacional de Salud 2003 se recogen los grandes avances que en materia de Información y
Documentación Clínica ha supuesto la Ley 41/
2002 pero advierte que es necesario dentro del
respeto a las competencias autonómicas una
coordinación que garantice la compatibilidad
de los datos en todo el estado, introduciendo
la salvaguarda de la portabilidad y movilidad
de los mismos y ya se está trabajando precisamente en ello con esas premisas básicas como
ejes del sistema de información sanitaria del
Sistema nacional de Salud.
También se ha reclamado en variados foros
una respuesta que de homogeneidad a las diferentes normativas de desarrollo autonómico
de la Ley Básica, aunque esta preocupación
bien pudiera ser más instrumental que de fondo y en todo caso tanto el Tribunal de Cuentas
como el Informe alertan más sobre el grado de
efectividad real de las normativas descentralizadas en su aplicación para proteger los derechos ciudadanos que sobre las disparidades
que la aplicación territorial de la Ley pudiera
producir.
Las propias Comunidades Autónomas son
conscientes de la situación y así la Agencia de
Protección de Datos de la Comunidad de Madrid emitió la Recomendación 2/2004 de 30
de Julio dirigida a clarificar especialmente:
104
ponencias
1. La responsabilidad del Archivo y gestión del
Fichero de Historias clínicas será de la dirección del centro.
2. La garantía de la confidencialidad de la
Historia Clínica mediante el control de quien
está utilizando la historia desde su archivo hasta su devolución documentándose por escrito
los accesos, y el establecimiento de relación
de personal autorizado para consulta o acceso
físico al Archivo o incluso la diferenciación de
documentos susceptibles de ser consultados
según fines y su diferente conservación y el
Registro de Accesos.
3. Conservación (Custodia por centros y terceros) expurgo y cesiones de datos (para estudios epidemiológicos, a órganos jurídicos, a
las fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado,
Inspección médica, Intervención Administrativa -Leganés-, la cesión de datos disociados e
incluso el traslado de información por cambio
de médico)
Aunque está Recomendación deja abiertos al
menos tres motivos de debate como serían
¿Qué ocurre en donde no hay UADC?, o la
contradicción de separar datos administrativos y clínicos cuando la Ley 41 fija en el contenido mínimo de la Historia Clínica la Hoja
clínico-estadística y finalmente si es ético que
terceros responsables de la custodia sin relación asistencial puedan acceder a los archivos.
La Recomendación puede servir de referencia
para el manejo de las historias clínicas y su
reglamentación en otras comunidades
rios privados la efectividad de los derechos
relativos a la información y Documentación
clínica, especialmente en lo relativo al consentimiento informado, al informe de alta y en
la custodia de documentación al cese de actividad. También especial vigilancia y atención
en los procesos de acreditación y contratación
de centros privados a la Garantía Efectiva de
dichos derechos.
Con todo ello cada uno a su trabajo. Demasiadas dificultades pero un reto de ciudadanía
clave en los nuevos tiempos en los que curar
y cuidar va siendo cada vez más fácil. Pero
unos tiempos también en donde los derechos
humanos y la condición humana en sí misma
es más fácilmente vulnerable y susceptible de
ser sacrificada en aras de múltiples razones,
casi todas incluso, al menos aparentemente
loables. Un terreno abonado y esperanzador
para la política con mayúsculas, pero también
un reto y obligación para los profesionales sanitarios, conforme a la Ley 41 y especialmente
según su artículo 16, apartado 4 para los profesionales de Admisión y Documentación Clínica. Nuevos tiempos en los que estamos llamados a pasar de Administradores a garantes.
Del compromiso ético de políticos, legisladores, ciudadanos y profesionales cooperando
todos desde su quehacer, depende el logro de
ese reto de conjugar derechos, dignidad personal y progreso.
Estoy seguro que lo lograremos. Es un trabajo
largo continuado y apasionante. Merece la
pena.
Por otra parte, más allá del informe del Tribunal, limitado por su ámbito público y el objeto de investigación que era la contratación
de la gestión de las historias clínicas, tanto las
sociedades científicas como responsables de
gestión y también ciudadanos han trasladado la preocupación por la falta de desarrollo
normativo en la atención sanitaria privada
en lo que respecta a la documentación clínica. En este sentido estamos tramitando una
Proposición No de Ley para que respetando
las competencias de las CC.AA., el Gobierno
a través del Consejo Interterritorial de Salud
promueva el desarrollo reglamentario que
garantice en el ámbito de los centros sanita-
papeles médicos 2005; VOL. 14 Núm. 2
105
ponencias
La confidencialidad del personal sanitario
durante el proceso asistencial
Benigno Acea Nebril
MESA 6 LOS SADC Y LOS DERECHOS
DE LOS PACIENTES
Médico Adjunto de Cirugía del Complejo Hospitalario
Universitario Juan Canalejo. A Coruña
Secretario del Comité Asistencial de Etica del Complejo
Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña
La confidencialidad en el ámbito sanitario es
el derecho del paciente a que todos aquellos
que lleguen a conocer datos relacionados con
su persona por su vinculación laboral, respeten su intimidad y privacidad. Históricamente
en el ámbito sanitario, se ha hablado más de
la obligación de secreto que de derecho a la
confidencialidad, debido a que lo sanitario se
ha identificado primariamente con el médico.
Durante muchos siglos éste ha sido un deber,
casi sagrado, que se ha autoimpuesto el médico y cuyos contornos él mismo determinaba.
Sin embargo, a partir de la Ilustración se va
alumbrando una conciencia que sitúa al ser
humano como sujeto digno, autónomo y
libre, y progresivamente se va reconociendo
la necesidad de respetar un espacio íntimo y
privado en el que permanecer resguardado
de terceros. Hablar de secreto hoy tiene poco
sentido cuando, para prever una asistencia
de calidad, varias decenas de profesionales
acceden a aspectos confidenciales de cualquiera de los pacientes ingresados. En este
ámbito multidisciplinar todas las personas
que por su relación laboral lleguen a conocer
información confidencial, bien por participar
directamente en la atención al paciente, bien
por ser necesaria su colaboración para hacerla
posible, deben conocer y respetar el derecho a
la confidencialidad del paciente. Ahora parece
más aconsejable hablar de confidencialidad en
las relaciones sanitarias y en esta nueva filosofía debemos enmarcar las obligaciones del
personal sanitario respecto al uso y manejo de
la historia clínica.
papeles médicos 2005; VOL. 14 Núm. 2
Los fundamentos éticos que sustentan el deber
de confidencialidad en el uso de la documentación clínica se apoyan en el respeto a la autonomía y a la privacidad de la persona, un derecho
que ya se encuentra establecido en la Ley Básica
reguladora de la Autonomía de los pacientes.
La trascendencia en la confidencialidad de la historia clínica
La documentación clínica contiene información trascendente relativa al proceso asistencial de la persona, pero al mismo tiempo
constituye un elemento en donde quedan
reflejados aspectos vinculados a las cualidades
más íntimas de la naturaleza humana. Así,
podemos establecer dos núcleos importantes
en la confidencialidad de la historia clínica.
Por un lado, existe una información vinculada a la privacidad de la persona, es decir,
aquella que refleja las circunstancias de su
entorno más próximo y de las cuales son un
ejemplo los diferentes actos asistenciales, los
resultados de diferentes pruebas diagnósticas
o los comentarios e impresiones de los profesionales. Aunque muchos de estos pueden
no considerarse estrictamente privados, sí es
cierto que en algunas circunstancias puede
incrementarse su relevancia desde el punto de
vista de la confidencialidad como es el caso de
aquellos procesos asistenciales que conllevan
una estigmatización del enfermo (asistencia
por VIH, consulta psiquiátrica) o aquella información de gran trascendencia pronóstica y
vital (resultados histológicos de neoplasias).
97
ponencias
Por otro lado, existe otro grupo de información vinculada a la intimidad de la persona, es
decir, datos que hacen referencia a las cualidades más profundas de la naturaleza humana y
que constituyen el núcleo más importante de
la confidencialidad en la información clínica.
En este grupo de datos debemos mencionar la
información referente a las opciones sexuales
de la persona (homosexualidad, prácticas
sexuales), su religión (Testigos de Jehová) y
los resultados de pruebas genéticas. Constituyen un cuerpo de información de gran
trascendencia para la confidencialidad del
paciente y por ello son merecedores de las
máximas garantías por parte de la institución
y profesionales. La práctica clínica nos desvela
día a día la importancia de esta información.
Así, la información generada durante la asistencia a un Testigo de Jehová puede ser de
gran relevancia y precisar un grado mayor de
exigencia en la confidencialidad de la historia,
por ejemplo cuando dicho paciente admite
ser transfundido y de la confidencialidad de
esta información dependa su integración en
la congregación. La información genética es
otro contexto con importantes implicaciones
para el paciente ya que de su trascendencia a
terceros puede derivarse una discriminación a
la hora de adquirir seguros de vida o de salud
(incremento de pólizas en mujeres con predisposición al cáncer de mama).
Conflictos en la confidencialidad de
la documentación clínica
El manejo de la documentación clínica durante la práctica asistencial conlleva, en algunas
circunstancias, conflictos en la confidencialidad que dificultan el anonimato de la persona
durante su asistencia clínica. Estos conflictos
pueden ser divididos en dos grandes grupos:
los relacionados con el acceso a la historia
clínica y aquellos otros derivados de su exposición.
Respecto al primer grupo, la confidencialidad
de la historia clínica puede verse amenazada
tanto durante el proceso asistencial como en
el contexto de la investigación y de la docencia. En el proceso asistencial son típicos los
conflictos derivados del acceso a la historia
clínica de profesionales sanitarios sin vincu-
papeles médicos 2005; VOL. 14 Núm. 2
lación asistencial con el enfermo y que en la
mayoría de los casos se limitan a un interés
personal para conocer el diagnóstico, alcance
y situación del enfermo. En estos casos, la
confidencialidad debe quedar garantizada por
la obligación ética y legal de cualquier trabajador, profesional sanitario o no, de no revelar a
terceros la información contenida en la historia. En el contexto de la investigación pueden
desarrollarse situaciones conflictivas bien
cuando se realizan grandes revisiones con intención investigadora (solicitud de múltiples
historias para su visualización y extracción
de datos), bien con la salida de información
clínica a otros centros durante la ejecución
de estudios de investigación multicéntricos
(ensayos clínicos con su central de datos en
otra institución) o bien por la incorporación
de los datos de la historia a una base informática no registrada. Finalmente, en el contexto
de la docencia pueden originarse situaciones
que entren en conflicto con la privacidad de la
persona. La situación más frecuente es el acceso a la historia clínica del personal en formación en donde debemos diferenciar aquellos
que tienen una labor asistencial de los que
únicamente reciben docencia. En el primer
grupo se encuentran los médicos residentes
quienes, siempre bajo tutela, deben acceder
a la historia para cumplir con sus funciones
asistenciales garantizando su compromiso de
confidencialidad como cualquier otro profesional sanitario. Por el contrario, los alumnos
de medicina o de enfermería deben tener un
acceso restringido a la documentación clínica
ya que para el cumplimiento de su proceso
docente no es necesario que manipulen personalmente dicha documentación sino que
es suficiente con que otros profesionales se la
muestren o comenten.
Existe un segundo grupo de conflictos
que se relacionan con la exposición de la
documentación clínica durante las labores
asistenciales. En este sentido, debemos
destacar el abandono que en ocasiones sufre el
historial clínico en las áreas de hospitalización,
especialmente cuando quedan expuestos
en los controles de enfermería, en la
secretaría o en el propio despacho médico.
Frecuentemente, este abandono del historial
se debe a la falta de coordinación entre los
98
ponencias
profesionales para identificar aquél que debe
ser responsable de su recogida. También es
evidente este conflicto en el área de consulta
externa en donde la masificación asistencial
puede dificultar el trasiego y almacenamiento
de historiales clínicos, haciendo necesario
depositarlos en lugares menos apropiados.
Finalmente, también debemos mencionar
aquí la exposición que a veces sufre la
documentación cuando acompaña al paciente
durante su traslado dentro de la institución
y que, en no pocas ocasiones, permite su
identificación por todas aquellas personas que
lo acompañan.
Hacia una cultura de la confidencialidad en el profesional sanitario
Los conflictos antes mencionados hacen necesarias medidas encaminadas a coordinar la utilización de la documentación clínica durante
su manejo asistencial con objeto de garantizar
la confidencialidad de su contenido. Son importantes aquellas iniciativas que conduzcan
hacia una limitación en el acceso, la identificación del personal encargado de la recogida
y transporte de la documentación dentro de
las áreas asistenciales, nuevos procedimientos
para ocultar los historiales de la visión general, etc. Sin embargo, el último eslabón en la
cadena de la confidencialidad es el propio
profesional sanitario ya que de él dependerán
las garantías finales de secreto. Así, se hace
necesaria la instauración de una nueva cultura
que sensibilice al trabajador sanitario hacia la
confidencialidad de la información sanitaria
con el fin de conocer la trascendencia de su
utilización, identificar quiénes pueden acceder
a ella y establecer medidas que favorezcan la
coordinación entre profesionales para un mejor manejo de la documentación clínica. Sólo
así se logrará que la confidencialidad deje de
ser un privilegio para el enfermo y se convierta en un verdadero derecho.
papeles médicos 2005; VOL. 14 Núm. 2
99
ponencias
1.- La historia debe de ser completa no sólo
en cuanto refleje todos los procesos asistenciales del paciente sino todas y cada una de las
circunstancias concurrentes en cada uno de
ellos y esencialmente la constancia expresa de
que ha sido advertido de las posibilidades de
decisión que se le conceden y de su respuesta
o renuncia a ella. En la discusión sobre si escribir mucho en la historia o escribir poco yo me
inclino por lo primero
2.- La historia debe de ser leal. El médico, el
personal sanitario en general, asume un compromiso de lealtad con el paciente (también
con el sistema en general). Y este compromiso
tiene, entre otros, un cauce de expresión obligatorio en la historia clínica de manera que
en ella se reflejen las circunstancias que en
la impresión del facultativo se refieren a su
proceso y puedan servirles la misma. De este
modo el reflejo en la historia de las apreciaciones subjetivas no es una facultad sino una
obligación. Y de este modo también, y esto es
muy importante para los gestores de la documentación, la posibilidad real de sustraer
estas apreciaciones al conocimiento de los
interesados debe de ser utilizada en el menor
número de casos posible. Pero este compromiso de lealtad se extiende a la totalidad del
personal sanitario, por lo que viene obligado a
recoger en el historial todas las circunstancias
que afectan al proceso asistencial aunque no
se refieran a aspectos clínicos y sí lo hagan a
detalles de organización o comportamiento
del resto del personal. Las notas de enfermería
en este aspecto son esenciales.
3.- La historia, aunque parezca obvio debe de
ser veraz, lo que no quiere decir que deba de
acertar o conducir su acceso al conocimiento
diagnóstico de las situaciones que afectan
al proceso. Esta nota de veracidad debe de
complementarse con la nota de actualidad en
cuanto que es reprochable la práctica de anotaciones a posteriori del proceso y no digamos
ya en el momento en el cual se produce una
reclamación.
nos desde la perspectiva del jurista, una buena
práctica de los SADC sería la generalización
de procedimientos informatizados tipo.
5.- La historia es accesible, aunque esta afirmación deba hacerse con muchas cautelas pues,
como tendremos oportunidad de ver, la historia es también un documento confidencial. En
realidad la historia es por naturaleza un documento que tiene este último carácter, pero que
bajo determinados parámetros es accesible.
Lo que ocurre es que esta accesibilidad está
regulada de un modo muy amplio por la ley,
de suerte que quienes formalizan una reclamación desconocen la cantidad ingente de personas que podemos tener acceso a su historia. Y
en esta línea de la accesibilidad la facultad de
suprimir del acceso los datos relativos a tercero y las apreciaciones subjetivas tiene una nota
ampliamente perturbadora. En todo caso esta
facultad no puede ejercerse en relación con los
órganos judiciales a quienes deberán remitirse
los historiales sin sustracción de dato alguno.
Cuestión distinta es que haya que remitir el
historial completo o solamente la parte de
la historia referida al proceso asistencial que
genera la reclamación.
6.- Finalmente, la historia es indisponible para
la Administración sanitaria o entidad que la
custodia. Ello quiere decir que el acceso se
permite al contenido de la historia y no a la
historia en sí misma, por lo que la disposición
de esta última debemos entenderla no amparada por la legislación.
En conclusión, a la hora de referirnos a los
SADC y su incidencia en los derechos de los
pacientes, no debemos perder de vista que,
en cuanto a la historia clínica, no sólo es el
personal sanitario encargado de la prestación
asistencial quien tiene protagonismo, sin
perjuicio incluso de la constancia que se haga
en la documentación clínica de los plazos de
asistencia y del cumplimiento de sus garantías,
si las hubiere.
4.- La historia, aunque también sea obvio,
debe de ser legible, dada la amplia variedad de
personas que pueden tener acceso a ella en un
determinado momento. En este sentido, al me-
papeles médicos 2005; VOL. 14 Núm. 2
101