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– Módulo
11el– tratamiento
Fascículo Nº 1 – 2014
Síndrome de Brugada. Desde la genética
hasta
39
Síndrome de Brugada. Desde la genética
hasta el tratamiento
Dr. Gustavo M. Fava1
Contenidos
– Epidemiología
– Definición
– Fisiopatología
– Hipótesis de trastornos de la despolarización
– Hipótesis de la cresta neural
– Hipótesis de trastornos de la repolarización
– Genética
– Diagnóstico
– Electrocardiograma
– Patrón electrocardiográfico
– Patrón tipo 1
– Patrón tipo 2
– Variación temporal del patrón electrocardiográfico
– Posición de los electrodos de registro de las derivaciones derechas
– Diagnósticos diferenciales
– Patrón tipo 1 inducido por drogas
– Fenocopias de Brugada
– Patrones electrocardiográficos similares a los patrones tipo 1 o tipo 2
– Prueba con drogas bloqueantes de los canales del sodio
– Manifestaciones clínicas
– Claves
– Evolución del conocimiento en el síndrome de Brugada
– Brugada y cols.
– Priori y cols.
– Eckardt y cols.
– Registro FINGER
– Registro PRELUDE
– Controversias y certezas
– Manejo de los pacientes con síndrome de Brugada
– Aspectos generales
– Estratificación del riesgo de muerte súbita
– Pacientes con tormenta eléctrica
– Conclusiones
– Referencias
1
Médico cardiólogo electrofisiólogo. Vocal del Consejo de Arritmias de la SAC
Servicio de Electrofisiología del Policlínico Neuquén (Neuquén), Clínica Pasteur (Neuquén) y del Sanatorio Juan XIII (General Roca,
Río Negro)
40
– Módulo 11 – Fascículo Nº 1 – 2014
Abreviaturas
BRD
CDI
ECG
EEF
MS
Bloqueo de rama derecha
Cardiodesfibrilador automático implantable
Electrocardiograma
Estudio electrofisiológico
Muerte súbita
El síndrome de Brugada (SB) se describió en 1992
como una nueva entidad clínica, caracterizada por
un típico patrón electrocardiográfico [bloqueo de
rama derecha (BRD) con elevación persistente
del segmento ST] asociado con riesgo de muerte
súbita (MS) arrítmica en pacientes sin cardiopatía estructural evidente.(1) Es una enfermedad
genética, con transmisión autosómica dominante y penetrancia incompleta, y si bien hasta el
presente se han identificado mutaciones en 10
genes, la mayoría de los pacientes en los que se
ha determinado el genotipo son portadores de una
mutación en el gen SCN5A, que codifica el canal
del sodio a nivel cardíaco.(2)
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
El síndrome de Brugada es una enfermedad genética con mutaciones en un gen que codifica el canal
del sodio a nivel cardíaco. Tiene transmisión autosómica dominante, se caracteriza por un típico
patrón electrocardiográfico con bloqueo de rama
derecha con elevación persistente del segmento ST
y se asocia con riesgo de muerte súbita arrítmica
en pacientes sin cardiopatía estructural evidente.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Desde la primera serie publicada hasta la
actualidad se ha avanzado en el reconocimiento
del patrón electrocardiográfico diagnóstico,(3) en
la identificación de nuevas mutaciones genéticas
relacionadas con el síndrome,(2) en el conocimiento de la evolución y el pronóstico de los
pacientes portadores de esta enfermedad,(4-11) en
la estratificación del riesgo de MS y en el uso del
cardiodesfibrilador automático implantable (CDI)
como tratamiento más eficaz para las arritmias
ventriculares malignas;(12, 13) pero quedan aún
importantes interrogantes por responder, como,
por ejemplo, la identificación de pacientes asintomáticos con riesgo de eventos arrítmicos o el uso
del estudio electrofisiológico (EEF) con inducción
de arritmias ventriculares para la estratificación
del riesgo.(14-17)
SB
TSVD
TV
TVP
VD
Síndrome de Brugada
Tracto de salida del ventrículo derecho
Taquicardia ventricular
Taquicardia ventricular polimórfica
Ventrículo derecho
Epidemiología
_____________
Se estima que el SB es responsable del 4-12% de
las MS que sufren individuos con corazón estructuralmente normal. Su prevalencia se estima en
alrededor de 5/10.000 habitantes, aunque podría
ser mayor debido a la presencia de formas silentes de la enfermedad. Se ha descripto una gran
variabilidad geográfica; es más frecuente en Asia
y se considera endémico en ciertas regiones del
sudeste asiático, donde se conoce como síndrome
de MS inexplicada.(12)
Existe un claro predominio de afectación en
hombres, con una relación 8:1. Los síntomas típicamente se manifiestan en la adultez, con una
media de edad del acontecimiento de MS de 41 ±
15 años y un rango entre los 2 días de vida hasta
los 84 años.(18)
Definición
_____________
El SB puede provocar MS cardíaca debido a taquicardia ventricular polimórfica (TVP) y fibrilación
ventricular.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
El síndrome de Brugada tiene un claro predominio de afectación en hombres, con una relación
8:1. Los síntomas típicamente se manifiestan en la
adultez y puede provocar muerte súbita cardíaca
debido a taquicardia ventricular polimórfica y
fibrilación ventricular.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Se deben diferenciar los términos patrón
electrocardiográfico de Brugada y SB. Estos conceptos se han ido modificando con la evolución del
conocimiento de esta patología(3, 12) y actualmente
se considera que el patrón electrocardiográfico
de Brugada [se define con el electrocardiograma
(ECG)], si bien es crucial para el diagnóstico, es
solo uno de los componentes del síndrome. Se
reconocen dos patrones electrocardiográficos,
41
Síndrome de Brugada. Desde la genética hasta el tratamiento
denominados tipo 1 y tipo 2. El patrón tipo 1 se caracteriza por presentar un QRS con supradesnivel
del ST 2 mm con un segmento ST convexo (coved)
seguido de una onda T negativa en precordiales
V1-V3 y se considera diagnóstico del síndrome
(Figura 1). En el apartado sobre diagnóstico se
trata más extensamente el ECG en el SB.
Síndrome de Brugada: se define SB cuando
en presencia del patrón electrocardiográfico de
Brugada tipo 1 (en el ECG basal o en la prueba
con drogas bloqueantes de los canales del sodio)
se asocian uno o más de los siguientes factores
clínicos: a) sobreviviente de MS, b) presencia de
TVP, c) historia de síncope no vasovagal, d) antecedentes familiares de MS (menor de 45 años, sin
antecedentes de síndrome coronario agudo) y e)
patrón electrocardiográfico tipo 1 en familiares.
Si solo se halla el patrón tipo 1 sin los criterios
clínicos mencionados en el párrafo anterior, se
denomina patrón electrocardiográfico de Brugada
idiopático.(19, 20)
Fig. 1. Patrones electrocardiográficos de Brugada. A. Patrón tipo
1 (patrón diagnóstico): mediciones del segmento ST en su punto
máximo (STmáx), a 40 ms (ST40) y a 80 ms (ST80). B. Patrón
tipo 2: medición del ángulo y de la base del triángulo de la onda r’.
Cuadro 1. Hipótesis del síndrome de Brugada
Hipótesis
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
El síndrome de Brugada se define cuando en
presencia del patrón electrocardiográfico de Brugada tipo 1 se asocian uno o más de los siguientes factores clínicos: a) sobreviviente de muerte
súbita, b) presencia de taquicardia ventricular
polimórfica, c) historia de síncope no vasovagal, d)
antecedentes familiares de muerte súbita de causa
no coronaria y e) patrón electrocardiográfico tipo
1 en familiares.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Fisiopatología
_____________
Los mecanismos que provocan el supradesnivel
del ST observado en el ECG y las arritmias ventriculares evidenciadas en el síndrome se desconocen. Diferentes hipótesis intentan explicar la
fisiopatología (Cuadro 1).(3, 21)
Hipótesis de trastornos de la despolarización
Esta hipótesis está basada en la existencia de un
retraso en la conducción del estímulo eléctrico a
nivel del tracto de salida del ventrículo derecho
(TSVD), el cual provoca que el potencial de acción
del ventrículo derecho (VD) se inicie antes en
relación con el potencial de acción del TSVD. De
esta manera, el potencial del VD es más positivo
que el del TSVD, generándose un gradiente de
potenciales que origina una corriente que se dirige hacia el TSVD. Un electrodo ubicado en esta
última localización inscribe una onda positiva,
ya que el vector se dirige hacia él, provocando
de esta manera la elevación del segmento ST.
Sustrato fisiopatológico propuesto
Trastornos de la
despolarización
Retraso en la conducción eléctrica a nivel del TSVD. El potencial de
acción del VD se inicia antes que en el TSVD. El potencial del VD es más
positivo que el del TSVD. Generación de un gradiente de potenciales.
Se origina una corriente con dirección hacia el TSVD
Hipótesis de la
cresta neural
Alteración en la miocardización del TSVD (debido a una anomalía en la
expresión de las células de la cresta neural cardíaca) y a la distribución
anormal de la conexina 43 (proteína de las uniones gap)
Trastornos de la
repolarización
Desequilibrio entre las corrientes de entrada (corrientes de sodio y
calcio) y de salida (corriente Ito de potasio) al final de la fase 1,
produciéndose un predominio de esta fase y una pérdida del “domo”
de la fase 2
TSVD: Tracto de salida del ventrículo derecho. VD: Ventrículo derecho.
42
Posteriormente, cuando se produce una reversión
en los gradientes entre los potenciales del TSVD
y del VD (el potencial del TSVD es más positivo
que en el VD), se genera la onda T negativa, que
se registra en el electrodo localizado a nivel del
TSVD. De forma similar a lo que ocurre en las
regiones isquémicas, las arritmias ventriculares
se originarían en zonas de transición, creadas por
frentes de despolarización precoces y tardíos.(3, 21, 22)
Esta hipótesis estaría avalada por los hallazgos descriptos por Postema y cols.,(23) quienes
demostraron la presencia de retardo en la conducción a nivel del TSVD (presencia de potenciales
tardíos, retraso en la conducción evidenciado a
nivel del vectocardiograma) y ausencia de alteraciones locales o globales de la repolarización
en pacientes con patrón tipo 1. El retraso en la
conducción podría deberse a discretas alteraciones
estructurales a nivel del TSVD.
Hipótesis de la cresta neural
En 2007, Elizari y cols.(24) publicaron una nueva
hipótesis, que plantea que los trastornos de la
conducción y de la repolarización observados
en el SB serían secundarios a una alteración
producida durante la embriogénesis cardíaca.
La formación del TSVD requiere células provenientes de la cresta neural cardíaca. Durante
la embriogénesis, una población celular de
dicha cresta migra hacia el polo arterial del
corazón embrionario para formar, entre otras
estructuras, el TSVD. Una segunda migración
celular se dirige al polo venoso del corazón,
desarrollando el nódulo auriculoventricular, el
haz de His y la porción proximal de las ramas.
De acuerdo con esta hipótesis, una alteración en
la miocardización del TSVD (debido a una anomalía en la expresión de las células de la cresta
neural cardíaca) y la distribución anormal de
la conexina 43 (proteína de las uniones gap)
explicarían las alteraciones en la conducción y la
repolarización en el SB. Esta hipótesis también
establece que los gradientes de repolarización
que producen la elevación del segmento ST no
solo ocurren entre el epicardio y el endocardio,
sino también entre el TSVD y las estructuras
normales adyacentes.(21, 24)
– Módulo 11 – Fascículo Nº 1 – 2014
Hipótesis de trastornos de la repolarización
Brevemente recordaremos las corrientes iónicas
que dan origen al potencial de acción de las células
cardíacas. Fase 0 (despolarización): se produce
debido a la corriente de sodio (ingreso de sodio).
En esta fase también se activan los canales lentos
del sodio y del calcio, que permanecerán abiertos
durante la fase 2. Fase 1: salida de potasio, por la
corriente Ito. Fase 2 (meseta): se produce por un
ingreso de sodio y calcio (corrientes lentas de sodio
y calcio) y salida de potasio (corriente rectificadora tardía de potasio: IKr - IKs). Fase 3: salida de
potasio (corriente rectificadora tardía de potasio).
Fase 4: ingreso de potasio (corriente rectificadora
de ingreso de potasio: IK-1)(25) (Figura 2).
Otro concepto importante para poder entender esta hipótesis es que en el miocardio
ventricular existen al menos tres tipos de células
electrofisiológica y funcionalmente diferentes:
células epicárdicas, mesocárdicas (células M) y
endocárdicas. Las dos primeras presentan un
potencial de acción en “espiga y domo” debido a
una fase 1 prominente, causada por una corriente Ito más notoria. A la vez, dicha corriente de
potasio es mayor en el VD. Además, las células
M presentan un potencial de acción de mayor
duración. Estas diferencias son responsables de
que exista normalmente una heterogeneidad en
la refractariedad en el miocardio ventricular.(26)
Esta hipótesis sostiene que el sustrato patológico para el SB se debería a un desequilibrio entre
las corrientes de entrada (corrientes de sodio y
Fig. 2. Potencial de acción transmembrana. A. Corrientes iónicas de
entrada. B. Corrientes iónicas de salida. Tomada de cita 25.
Síndrome de Brugada. Desde la genética hasta el tratamiento
calcio) y de salida (corriente Ito de potasio) al
final de la fase 1, produciéndose un predominio
de esta fase y una pérdida del “domo” de la fase
2 (Figura 3).
En condiciones normales, el segmento ST
se encuentra nivelado debido a que no existe
gradiente de voltaje transmural (entre células
epicárdicas, M y endocárdicas) a nivel de la meseta del potencial de acción. En el SB, el trastorno
más frecuentemente observado es una mutación
en el gen SCN5A, que codifica la subunidad
del canal del sodio cardíaco, la cual provoca una
pérdida en la función de dicho canal, lo que a su
vez ocasiona una disminución en la corriente de
sodio. Esto provoca un desequilibrio entre las
corrientes de entrada (sodio y calcio) y salida
(potasio –corriente Ito–) del potencial de acción al
final de la fase 1, generándose un predominio de
la corriente Ito. El predominio de esta corriente
produce un gradiente de voltaje transmural, ya
que esta corriente de potasio es más notoria en
las células epicárdicas y mesocárdicas. Esto se
manifiesta en el ECG con un supradesnivel del ST
“en silla de montar”, con onda T positiva, debido
a que la repolarización de las células epicárdicas
precede a la de las células M y endocárdicas. Una
acentuación aún mayor de la fase 1 genera un
gradiente mayor de voltaje transmural, a la vez
que produce una prolongación de la duración del
potencial de acción, ocasionando de esta manera
un supradesnivel mayor del segmento ST, seguido
Fig. 3. Hipótesis de trastornos
de la repolarización. Normal:
el segmento ST se encuentra
nivelado, debido a que no existe gradiente de voltaje transmural a nivel de la meseta del
potencial de acción. Cuando
se produce un desequilibrio
en las corrientes de entrada y
salida del potencial de acción,
ocasiona un predominio de la
corriente Ito, generándose un
gradiente de voltaje transmural que produce el supradesnivel del ST (patrón tipo 2)
y al prolongarse el potencial
de acción de las células epicárdicas se produce la onda
T negativa (patrón tipo 1).
Tomada de cita 27.
43
de una onda T negativa, debido a una inversión
de la repolarización (Figura 3). Un desequilibrio
mayor entre las corrientes de entrada y salida del
potencial de acción al final de la fase 1 ocasiona
la pérdida del “domo o meseta” del potencial de
acción en algunas áreas epicárdicas, pero no en
el endocardio. Esto genera una dispersión de la
refractariedad transmural a nivel epicárdico, y
este es el sustrato para la reentrada en fase 2, la
cual provoca la arritmia ventricular. La reentrada
en fase 2 se produce debido a la propagación del
“domo” del potencial de acción, desde sitios donde
se mantiene hasta aquellos que no lo conservan,
ocasionando una reexcitación local (extrasístole
ventricular) y TVP.(26, 27)
Esta hipótesis explica el efecto de moduladores en la expresión del fenotipo y el riesgo de
arritmia ventricular, ya que cualquier situación o
droga que provoque un desequilibrio mayor entre
las corrientes iónicas de entrada y salida al final
de la fase 1 del potencial de acción llevará a la
aparición o acentuación del supradesnivel del ST
en el ECG. El aumento del tono vagal, a través
de la acetilcolina, inhibe las corrientes de calcio,
provocando un aumento del segmento ST. Los
agentes betaagonistas (isoproterenol), debido a
que aumentan la corriente de calcio, presentan un
efecto inverso, disminuyendo el segmento ST. El
aumento de la frecuencia cardíaca puede provocar
la normalización del supradesnivel del ST, debido a
una disminución de la disponibilidad de la corriente
44
– Módulo 11 – Fascículo Nº 1 – 2014
Ito (tiene una recuperación relativamente lenta
después de su inactivación). La mayor gravedad
del síndrome en varones podría estar relacionada
con el hecho de que presentan mayor densidad de
corriente Ito que las mujeres.(27) La quinidina produce bloqueo de la corriente Ito, por lo que puede
ser útil para el tratamiento de estos pacientes. El
aumento de la temperatura corporal (fiebre) puede
elevar el segmento ST y desencadenar arritmias en
pacientes con SB porque en algunas mutaciones del
gen SCN5A el aumento de la temperatura acentúa
la inactivación prematura del canal del sodio.(27)
Genética
_____________
El SB es una patología con base genética, con un
patrón de herencia autosómico dominante, con
penetrancia variable. En la actualidad se encuentran identificadas mutaciones asociadas con el
SB en 10 genes (Cuadro 2). La mayoría de estas
mutaciones producen (por distintos mecanismos)
una pérdida en la función del canal del sodio. Las
mutaciones que afectan el gen SCN5A (gen que
codifica la subunidad del canal del sodio) son
las más frecuentes, hallándose aproximadamente
en el 20% de los pacientes con SB. El resto de las
mutaciones se encuentran en menos del 1% de
los pacientes y provocan la pérdida de la función
del canal del sodio, o ganancia en la función de
la corriente Ito. Las mutaciones en los genes que
codifican las subunidades 1 (CACNA1c) y 2b
(CACNB2b) del canal del calcio producen un
síndrome combinado de Brugada y QT corto.(20)
Variante
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
El síndrome de Brugada es una patología con
base genética, que se transmite con un patrón de
herencia autosómico dominante, con penetrancia
variable. La mayoría de las mutaciones producen
una pérdida en la función del canal del sodio por
distintos mecanismos.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Diagnóstico
_____________
Para realizar el diagnóstico del SB se requiere una
historia clínica adecuada (síntomas y antecedentes familiares de MS), un ECG y, si es necesario,
una prueba con drogas bloqueantes de los canales
del sodio.
Electrocardiograma
Cuando se desea analizar un ECG con la intención
de evaluar a un paciente con probable afectación
de esta patología siempre se debe recordar:
1. Patrón electrocardiográfico: el único patrón
que es válido para el diagnóstico es el tipo 1,
ya sea evidenciado en el ECG basal o luego
de una prueba con drogas bloqueantes de los
canales del sodio.
2. Existencia de variabilidad temporal del patrón
electrocardiográfico.
3. Realizar el ECG de 12 derivaciones convencional,
y con derivaciones V1-V2 en el tercer y cuarto
espacio intercostal (denominadas V1-V2 “altas”).
4. Descartar causas que provoquen supradesnivel del segmento ST en precordiales derechas.
Gen
Corriente iónica
Efecto funcional
SB1
SCN5A
INa
Pérdida de función
SB2
GPD1-L
INa
Pérdida de función
SB3
CACNA1c
ICa
Pérdida de función
SB4
CACNB2
ICa
Pérdida de función
SB5
SCN1B
INa
Pérdida de función
SB6
KCNE3
Ito
Ganancia de función
SB7
SCN3B
INa
Pérdida de función
SB8
MOG1
INa
Pérdida de función
SB9
KCNE5
Ito
Ganancia de función
SB10
KCND3
Ito
Ganancia de función
ICa: Corriente de calcio. INa: Corriente de sodio. Ito: Corriente de potasio (fase 1 del potencial de acción). SB:
Síndrome de Brugada.
Cuadro 2. Genes asociados con
el síndrome de Brugada
Síndrome de Brugada. Desde la genética hasta el tratamiento
Patrón electrocardiográfico
En 2002 se definieron tres patrones electrocardiográficos, (19) tipo 1 o “convexo” (coved
pattern), tipo 2 o “en silla de montar” (saddle
back pattern) y tipo 3; este último es semejante
al tipo 2, pero con menor elevación del punto
J. En el último consenso (publicado en 2012),
los tipos 2 y 3 se unificaron en un solo patrón,
actualmente denominado patrón tipo 2 (Figura
1 A y B), ya que existen pocas diferencias morfológicas entre ambos y no tienen impacto en
el pronóstico ni en la estratificación del riesgo
de MS.(3)
Patrón tipo 1
Este patrón (coved pattern o “convexo”) es el
único que es diagnóstico, tiene valor pronóstico
y es de utilidad en la estratificación del riesgo de
MS (Figura 1 A).
Sus características electrocardiográficas
son:(3)
– El QRS presenta una elevación del segmento
ST, seguida de onda T negativa, en precordiales derechas. Generalmente este patrón se
observa en V1 y V2, pero en algunos casos se
identifica solamente en V1 o en V2, o desde
V1 a V3 (raramente se identifica en V3). En
la mayoría de los casos no se evidencia claramente una onda r’.
Para que se considere patrón tipo 1 debe
cumplir con los siguientes criterios:
– El punto más alto de la unión QRS-ST es 2
mm o 0,2 mV. Rara vez, la unión QRS-ST es
entre 1 y < 2 mm en V1.
– La unión QRS-ST es seguida por un segmento
ST descendente, recto o convexo. Debido a esto,
la unión del QRS-ST se encuentra a un nivel
más alto (en milímetros) que el segmento ST
a 40 ms, y este último se halla a un nivel más
alto que el segmento ST a 80 ms (unión QRSST > ST a 40 ms > ST a 80 ms). En el patrón
tipo 1, el descenso del ST a 40 ms (desde la
unión QRS-ST) es menor de 0,4 mV o 4 mm,
lo que lo diferencia del BRD, que presenta un
descenso del ST más rápido.(28)
– La duración del complejo QRS es mayor en
las derivaciones precordiales derechas (V1-
45
V2) que en las izquierdas, evidenciando un
retardo en la conducción del estímulo a nivel
del VD.
Podemos resumir las características del patrón tipo 1 de la siguiente manera: QRS con una
elevación del segmento ST 2 mm, de morfología
recta o convexa (coved), seguido de onda T negativa en precordiales derechas.
Patrón tipo 2
Este patrón electrocardiográfico (saddle back
pattern o “en silla de montar”) no es útil para
realizar el diagnóstico (Figura 1 B); para ello se
requiere una prueba con drogas bloqueantes de
los canales del sodio (ajmalina, flecainida, procainamida, pilsicainida) que transforme el patrón
tipo 2 en un patrón tipo 1.
Sus características electrocardiográficas
son:(3)
– El complejo QRS presenta una onda r’ con un
pico 2 mm o 0,2 “en silla de montar”).
– Onda T positiva en V2 y de morfología variable
en V1.
Las características de la onda r’ en el patrón
tipo 2 permite realizar el diagnóstico diferencial
con el BRD:
– Ángulo : este ángulo está formado por la línea
vertical ascendente de la onda S y la línea descendente de la onda r’. Debido a que el patrón
tipo 2 presenta una onda r’ “redondeada” y
su rama descendente es lenta, el ángulo es
mayor que en el BRD. Con un valor de corte
de > 58° se logra una sensibilidad del 79%,
una especificidad del 83%, un valor predictivo
positivo del 73% y un valor predictivo negativo
del 87% para la conversión de un patrón tipo
2 en un patrón tipo 1 (diagnóstico) con la
prueba con drogas bloqueantes de los canales
del sodio(29) (véase Figura 1 B).
– Base del triángulo de la onda r’: se realiza la
medición de la duración de la base de la onda
r’ a 5 mm desde el pico más alto de la onda
r. Si se observa una duración de la base de la
onda r’ > 3,5 mm, se obtienen una sensibilidad del 81% y una especificidad del 82%. Esta
medición tiene la ventaja de ser más sencilla
que la del ángulo (véase Figura 1B).
46
Otros hallazgos electrocardiográficos que
se pueden encontrar en los pacientes con esta
patología son:(3)
– Signo de aVR: Onda R > 3 mm o una relación
R/Q 0,75 en aVR.
– Intervalo PR prolongado.
– Intervalo QT: generalmente es normal. Podría
estar prolongado en las precordiales derechas.
Variación temporal del patrón electrocardiográfico
Es importante destacar que el ECG en los pacientes con SB puede variar con el tiempo y de esta
manera ir alternando de un patrón tipo 1 a uno de
tipo 2, o incluso presentar un ECG temporalmente
normal (Figura 4). Esta característica de variabilidad dificulta la realización de un diagnóstico correcto, o expresado de otro modo, un ECG normal
no descarta la presencia de esta patología. Es por
esto que se recomienda realizar ECG seriados en
pacientes en los que se sospecha la presencia del
síndrome. En un estudio realizado por Ritcher y
cols.(30) en pacientes con SB (n = 89) a los cuales se
les implantó un CDI se observó que el 96% de los
pacientes que presentaron al menos un ECG basal
con patrón tipo 1 tuvieron un ECG normal o con
patrón tipo 2 o 3 en la evolución. Los pacientes que
presentaron al menos un ECG basal con patrón
tipo 1 tuvieron, en forma significativa, una tasa
mayor de descargas apropiadas del CDI (18%) en
comparación con los pacientes que nunca presentaron en el ECG basal un patrón tipo 1 (0%). Este
estudio, además de demostrar la variabilidad del
ECG en pacientes con SB, pone de manifiesto la
importancia de realizar ECG seriados, ya que un
ECG basal con patrón 1 intermitente tiene valor
pronóstico (mayor tasa de eventos arrítmicos).
Existen factores moduladores que explicarían
la variabilidad electrocardiográfica observada en
– Módulo 11 – Fascículo Nº 1 – 2014
pacientes con SB, como lo son, entre otros, el tono
vagal y el aumento de la temperatura corporal,
que producen una exacerbación del supradesnivel
del segmento ST.(27)
Posición de los electrodos de registro de las
derivaciones derechas
Debido a las limitaciones del ECG para registrar
un patrón tipo 1 (variabilidad temporal, localización de los electrodos con respecto al TSVD), se
han buscado nuevas estrategias para poder lograr
el diagnóstico, entre ellas la utilización de las
derivaciones precordiales derechas en el tercer y
segundo espacio intercostal, lo que comúnmente
se denomina derivaciones precordiales derechas
“altas”. En ocasiones, el patrón tipo 1 solo se
evidencia en dichas precordiales debido a que la
actividad eléctrica anormal que provoca el patrón
coved se origina de una zona limitada del TSVD, y
solamente un electrodo posicionado exactamente
sobre esta región es capaz de registrar el patrón
tipo 1.(3)
En 2001, Sangwatanaroj y cols.(31) demostraron que el registro de las derivaciones precordiales
derechas “altas” aumenta la detección del patrón
tipo 1 en el ECG basal o luego de la prueba con
drogas bloqueantes. Otro dato importante de este
estudio es que en el grupo control no se detectó
patrón tipo 1 con estas derivaciones precordiales.
Si bien este estudio demostró que el registro
de las derivaciones precordiales derechas “altas”
aumentaba la sensibilidad diagnóstica, quedaba
pendiente evaluar el valor pronóstico de dicha
observación. En 2007, Miyamoto y cols.(32) evaluaron 98 pacientes con SB comparando la tasa
de eventos (MS o descarga apropiada del CDI)
en pacientes con patrón tipo 1 en derivaciones
derechas convencionales respecto de pacientes
Fig. 4. Variabilidad temporal del electrocardiograma.
Paciente masculino, 52 años,
asintomático. A. Se evidencia
bloqueo AV de primer grado
con supradesnivel del segmento
ST en V1 y V2, sin criterios de
patrón tipo 1. B. Electrocardiograma del mismo paciente 10
días después, donde se evidencia
el patrón tipo 1 de Brugada.
47
Síndrome de Brugada. Desde la genética hasta el tratamiento
con patrón tipo 1 en derivaciones derechas “altas”
y demostraron diferencias no significativas en
dicho punto final.
Con estas evidencias podemos concluir que el
registro de las derivaciones precordiales derechas
“altas” aumenta la sensibilidad del ECG para detectar el patrón tipo 1 y que la presencia de dicho
patrón en estas derivaciones presenta igual riesgo
de eventos que la de un patrón tipo 1 detectado
en derivaciones derechas convencionales.
Diagnósticos diferenciales
Ante la presencia de un patrón tipo 1 en el ECG
se deben considerar las siguientes posibilidades:
paciente portador de SB, patrón tipo 1 inducido por
drogas, fenocopias de Brugada o patrones electrocardiográficos similares a los patrones tipo 1 o tipo 2.(3, 33)
Patrón tipo 1 inducido por drogas
En 2009, Postema y cols.(34) clasificaron en dos categorías (drogas que deben evitarse completamente y drogas que deben evitarse siempre que sea
posible) las drogas que pueden desenmascarar un
patrón tipo 1 y provocar arritmias ventriculares
en pacientes portadores de esta patología (Cuadro
3). Esta lista sufre actualizaciones periódicas, a
medida que se identifican nuevos agentes y puede
ser consultada en Internet (www.brugadadrugs.
org). La gran mayoría de estos agentes producen
un bloqueo de los canales del sodio y de esta maCuadro 3. Fármacos que deben evitarse en el síndrome de
Brugada*
nera provocan la aparición del patrón tipo 1 y posibilitan la producción de arritmias ventriculares
potencialmente letales. En cuanto al cannabis, se
especula que también ejerce su efecto a través de
un bloqueo de los canales del sodio.
La ergonovina, la acetilcolina y el alcohol provocan una disminución de la corriente de ingreso
de calcio, ocasionando de esta manera un aumento
de la fase 1 del potencial de acción, que produce
la elevación del segmento ST.
Estas drogas inducen un “desenmascaramiento” del patrón de Brugada en pacientes que son
portadores del síndrome, por lo que no deben
considerarse fenocopias.
Fenocopias de Brugada
Este término fue utilizado por primera vez por el Dr.
Andrés Pérez Riera, y recientemente el Dr. Adrián
Baranchuk y cols. establecieron su definición y
clasificación en base al mecanismo subyacente que
las provoca.(21, 33) Se considera fenocopia al patrón
electrocardiográfico con idéntica morfología que el
patrón tipo 1, que presenta una causa subyacente y
que desaparece al corregirse dicha causa en pacientes con prueba farmacológica (bloqueantes de los
canales del sodio) negativa. Se establecieron cinco
categorías de fenocopias basadas en el mecanismo
subyacente: condiciones metabólicas, compresión
mecánica, isquemia, enfermedad miocárdica o pericárdica y misceláneas (Cuadro 4).
Fármacos que deben evitarse completamente
Drogas antiarrítmicas
Ajmalina, flecainida, pilsicainida, procainamida, propafenona
Anestésicos/analgésicos Bupivacaína, procaína, propofol
Otras drogas
Acetilcolina, alcohol (dosis tóxicas), cocaína, ergonovina
Fármacos que deben evitarse siempre que sea posible
Drogas antiarrítmicas
Amiodarona, cibenzolina, disopiramida, lidocaína**, propranolol,
verapamilo
Psicotrópicos
Carbamazepina, ciamemazina, dosulepina, doxepina, fluoxetina,
fluvoxamina, imipramina, maprotilina, paroxetina, perfenazina,
fenitoína, tioridazina
Anestésicos/analgésicos Ketamina, tramadol
Otras drogas
Dimenhidrinato, difenhidramina, edrofonio, indapamida,
metoclopramida, terfenadina, fexofenadina
* En el sitio www.brugadadrugs.org se actualiza regularmente la lista de fármacos que pueden desenmascarar el
patrón tipo 1 en el electrocardiograma y provocar arritmias ventriculares.
** El uso de lidocaína para anestesia local (p. ej., por los dentistas) parece ser seguro, siempre que se utilicen dosis
bajas y si se combina con adrenalina (epinefrina), ya que se consigue un efecto estrictamente local.
48
1. Condiciones metabólicas
Hipopotasemia, hiperpotasemia
Hipocalcemia, hipercalcemia
Hiponatremia
Hipotermia
2. Compresión mecánica
Pectus excavatum
Tumor mediastínico
3. Isquemia miocárdica
IAM anterior, IAM inferior
IAM aislado del ventrículo derecho
Angina vasoespástica
4. Enfermedad miocárdica/pericárdica
Miocarditis aguda
Miocarditis crónica: enfermedad de Chagas
Pericarditis aguda
Distrofia miotónica
5. Misceláneas
Enfermedad de Ebstein
Electrocución
IAM: Infarto agudo de miocardio.
Cuadro 4. Clasificación de fenocopias de Brugada
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
La fenocopia es el patrón electrocardiográfico
con idéntica morfología que el patrón tipo 1, que
presenta una causa subyacente y que desaparece
al corregirse dicha causa en pacientes con prueba
farmacológica (bloqueantes de los canales del
sodio) negativa.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Condiciones metabólicas: la hiperpotasemia, la hipopotasemia, la hiponatremia y la
hipocalcemia provocan un aumento de la corriente
transitoria de salida de potasio (Ito), ocasionando
un aumento de la fase 1 del potencial de acción,
y de esta manera producen la elevación del segmento ST. La hiperpotasemia también puede
disminuir el potencial de membrana de reposo,
provocando la inactivación de los canales del sodio, exacerbando aún más el desequilibrio entre
las corrientes de entrada y salida del potencial,
predominando de esta manera las corrientes de
salida, lo que ocasiona la pérdida del domo de la
fase 2 del potencial de acción y la aparición del
patrón tipo 1. La hiponatremia aumenta, en
forma relativa, la corriente Ito (potasio) al disminuir el gradiente iónico del sodio. Se desconoce el
– Módulo 11 – Fascículo Nº 1 – 2014
mecanismo por el cual la hipercalcemia provoca
la aparición de fenocopia de Brugada. Por último, se especula que la hipotermia provoca una
pérdida total del “domo” del potencial de acción
a nivel epicárdico.
Compresión mecánica: se han comunicado
casos en los que el principal inductor de la fenocopia es la compresión mecánica del VD/TSVD,
con normalización del ECG luego de liberar la
compresión. El pectus excavatum provocaría la
fenocopia debido a la compresión crónica del VD.
Isquemia miocárdica: se han observado
casos de fenocopias de Brugada en el contexto de
isquemia miocárdica (infarto agudo de miocardio
anterior, inferior, del VD y de angina vasoespástica), desconociéndose el mecanismo de producción.
Enfermedad miocárdica/epicárdica: en
la enfermedad de Chagas se han descripto cambios en el ECG semejantes al patrón tipo 1 que
podrían deberse a alteraciones en la conducción
a nivel del VD. En la miocarditis aguda se especula que la fenocopia de Brugada es secundaria
a trastornos de la conducción o a la presencia de
heterogeneidad en la refractariedad debido a la
lesión miocárdica. El mecanismo por el cual la
pericarditis y la distrofia miotónica pueden producir una fenocopia se desconoce.
Misceláneas: se describió una fenocopia en
un paciente que sufrió electrocución, planteándose la hipótesis de que la lesión eléctrica provocó
dispersión de la refractariedad. Se halló también
fenocopia en un paciente con enfermedad de
Ebstein.
Existen pocos datos acerca de la evolución
y el pronóstico de los pacientes portadores de
fenocopias.
Patrones electrocardiográficos similares a
los patrones tipo 1 o tipo 2
Bloqueo de rama derecha: hay ciertas diferencias entre el patrón electrocardiográfico del
BRD y los patrones tipo 1 y tipo 2 de Brugada,
que ayudan a realizar el diagnóstico diferencial:
– BRD puro versus patrón tipo 1: la onda r’
o R’ en el BRD es sincrónica con la onda S
ancha en V6 y DI y el QRS es 120 ms. En
el patrón tipo 1 generalmente no se observa
Síndrome de Brugada. Desde la genética hasta el tratamiento
onda S en precordiales izquierdas debido a que
las fuerzas terminales del complejo QRS en
V1-V2 solo pueden ser registradas por electrodos localizados en las proximidades del sitio
donde acontece la actividad eléctrica anormal
(TSVD). Es también debido a esto que el QRS
en las derivaciones izquierdas generalmente
es < 120 ms(3) (Figura 5).
– BRD incompleto versus patrón tipo 2: es posible diferenciar estos dos patrones al analizar
la onda r’ presente en V1-V2 y la duración del
QRS en V1-V2 y V5-V6:(3)
a) En el BRD incompleto, la onda r’ es “picuda”, mientras que en el patrón tipo 2
presenta una morfología más redondeada y
ancha. También son útiles para diferenciar
ambos patrones las mediciones previamente explicadas: ángulo y base del triángulo
de la onda r’ (véase Figura 1 B).
b) La duración del QRS en el BRD incompleto es igual en derivaciones precordiales
derechas e izquierdas, a diferencia de lo
que ocurre en el patrón tipo 2, en el cual
la duración es mayor en V1-V2 con respecto a V5-V6, debido a que la deflexión
terminal del QRS (onda r’) no puede ser
registrada en precordiales izquierdas
(Figura 5).
Atletas: los atletas pueden presentar en
el ECG supradesnivel del segmento ST y para
poder diferenciarlo del patrón de Brugada se ha
sugerido la utilización del “índice de Corrado”,(3,
34)
el cual establece que la relación entre el ST en
su máximo desnivel/ST a 80 ms es > 1 en el SB y
< 1 en los atletas.
Fig. 5. Diagnóstico diferencial
entre patrón tipo 1 y bloqueo
de rama derecha. Paciente masculino, 35 años, asintomático,
con patrón tipo 1 espontáneo:
este patrón se caracteriza por
ausencia de onda S y menor
duración del QRS en precordiales izquierdas en relación con
precordiales derechas.
49
Prueba con drogas bloqueantes de los canales
del sodio
Debido a la conocida variabilidad temporal del
patrón electrocardiográfico en el SB, en la práctica clínica se hace necesaria la utilización de la
prueba de provocación farmacológica, con el fin
de “desenmascarar” o poner de manifiesto el
patrón tipo 1, y poder realizar de esta manera
el diagnóstico del síndrome. En esta prueba se
utilizan drogas bloqueantes de los canales del
sodio. En el Cuadro 5 se describen los fármacos
y las dosis utilizadas.(12)
La prueba debe realizarse con monitorización continua y en un ámbito con posibilidades
de reanimación cardíaca avanzada (esto incluye
disponibilidad de un cardiodesfibrilador).
Se considera positiva cuando con la utilización
de alguna de estas drogas se manifiesta el patrón
tipo 1 en el ECG, ya sea en precordiales derechas
convencionales o “altas”(12) (Figura 6).
La prueba debe detenerse ante la presencia
de: a) ensanchamiento del QRS > 30% de la
duración basal, b) aparición del patrón tipo
1 (diagnóstico), c) arritmias ventriculares (12)
(Figura 7).
Según los datos actuales, la ajmalina es la droga más eficaz para realizar el diagnóstico del SB,
dado que se ha detectado un 32% más de pacientes con dicho fármaco cuando se comparó con la
flecainida,(36) con un valor predictivo negativo del
83% y positivo del 93%, cifras que son superiores
a las logradas con flecainida.(27) Esta inferioridad
de la flecainida se explicaría porque este fármaco,
además de bloquear el canal del sodio, inhibe con
mayor potencia la corriente Ito.(36)
50
– Módulo 11 – Fascículo Nº 1 – 2014
Manifestaciones clínicas
La mayoría de los pacientes son asintomáticos
cuando se realiza el diagnóstico. Los síntomas que
corresponden a esta patología son palpitaciones,
mareos, síncope, respiración agónica nocturna y
MS, y se deben a TVP, la que generalmente ocurre
en situaciones en las que predomina el tono vagal,
como son el reposo o durante el sueño. Hasta un
Fármaco
Dosis
Vía de
administración
Ajmalina
1 mg/kg en 5 min
Intravenosa
Flecainida
2 mg/kg en 10 min
Intravenosa
Flecainida
400 mg
Oral
Procainamida
10 mg/kg en 10 min
Intravenosa
Pilsicainida
1 mg/kg en 10 min
Intravenosa
Cuadro 5. Fármacos utilizados en el diagnóstico del síndrome de
Brugada
20% de los pacientes pueden presentar arritmias
supraventriculares, principalmente fibrilación
auricular.(27)
El síndrome es 8 a10 veces más frecuente en
hombres y, a la vez, estos tienen peor evolución
(pronóstico) en comparación con las mujeres.(37)
En la población pediátrica el síndrome es poco
frecuente; la fiebre es un desencadenante de eventos arrítmicos (MS, descarga apropiada del CDI)
y estos son más frecuentes en niños sintomáticos
(síncope) y en los que presentan ECG basal con
patrón tipo 1.(38, 39)
Basados en el algoritmo diagnóstico presentado por Brugada y cols.,(20) e incorporando
el concepto de fenocopia, podríamos utilizar el
esquema que se muestra en la Figura 8 para la
toma de decisiones ante un paciente con sospecha
de ser portador de esta patología.
Fig. 6. Prueba de ajmalina.
Paciente femenina, 28 años,
asintomática, familiar (madre)
con diagnóstico de síndrome de
Brugada, con descarga apropiada del cardiodesfibrilador. A.
Electrocardiograma basal: sin
supradesnivel del segmento ST.
B. Electrocardiograma basal
con registro de precordiales
derechas “altas”: se evidencia
supradesnivel del segmento ST
< 2 mm, seguido de onda T
negativa, sin cumplir criterios
del patrón tipo 1. C. Prueba de
ajmalina: desenmascaramiento
del patrón tipo 1 (diagnóstico)
a los 5 minutos de la prueba,
dándose esta por finalizada.
Fig. 7. Prueba de ajmalina.
Presencia de patrón tipo 1 y
extrasistolia ventricular durante la prueba.
51
Síndrome de Brugada. Desde la genética hasta el tratamiento
Fig. 8. Algoritmo diagnóstico
en el síndrome de Brugada.
SBr: Síndrome de Brugada.
BRD: Bloqueo de rama derecha. IAM: Infarto agudo de
miocardio.
Claves
_____________
–
–
–
–
Ante un paciente con sospecha de SB, se recomienda realizar el ECG en forma reiterada,
y con el registro de derivaciones derechas
convencionales y altas.
Patrón tipo 1: es el único patrón diagnóstico en el SB, ya sea espontáneo en el ECG
basal o “desenmascarado” con la prueba con
drogas bloqueantes de los canales del sodio.
Se caracteriza por presentar un QRS con
una elevación del segmento ST 2 mm, de
morfología recta o convexa (coved), seguido
de onda T negativa en precordiales derechas
(véase Figura 1 A).
Patrón tipo 2: no es diagnóstico de esta
patología. Se caracteriza por presentar una
onda r’ con un pico 2 mm o 0,2 mV, seguido
de un segmento ST elevado ( 0,5 mm), de
concavidad superior (patrón “en silla de montar”), seguido de una onda T positiva en V2 y
de morfología variable en V1. Los pacientes
con este patrón requieren una prueba con
drogas bloqueantes de los canales del sodio
para confirmar el diagnóstico.
Prueba con drogas bloqueantes de los
canales del sodio: solo es positiva si se pone
de manifiesto el patrón tipo 1 en derivaciones
precordiales derechas convencionales o altas.
La ajmalina es la droga más eficaz para realizar el diagnóstico.
Evolución del conocimiento en el
síndrome de Brugada
_____________
Haremos una revisión cronológica y por autor de
la evolución en el conocimiento de esta patología,
para comprender y discutir los distintos esquemas
de estratificación del riesgo de MS y opciones de
tratamiento existentes en la actualidad.
Brugada y cols.
En 1998, los hermanos Brugada evidenciaron en
su serie de 63 pacientes sintomáticos y asintomáticos con SB (seguimiento medio de 34 ± 32
meses) una tasa alta de eventos arrítmicos, sin diferencias significativas entre ambos grupos (34%
vs. 27%). Debido a estos datos, en esos momentos
los pacientes con SB se consideraron de riesgo
alto de MS y se sugería que el único tratamiento
eficaz para este síndrome sería el CDI.(9) En 2002,
los mismos autores presentaron una nueva serie
con 334 pacientes y observaron que los pacientes
asintomáticos presentaban una tasa menor de
52
– Módulo 11 – Fascículo Nº 1 – 2014
inducción de arritmia ventricular sostenida en el
EEF y una tasa menor de eventos arrítmicos en la
evolución (33 ± 39 meses) en comparación con los
pacientes sintomáticos (síncope o sobrevivientes
de MS). Se evidenció además que dentro del grupo de pacientes asintomáticos existían distintos
subgrupos de riesgo: a) pacientes asintomáticos
con patrón tipo 1 “desenmascarado” con prueba
farmacológica y sin que se lograra inducir arritmia ventricular en el EEF: subgrupo de riesgo
muy bajo, sin eventos arrítmicos en la evolución,
b) pacientes asintomáticos con patrón tipo 1 en el
ECG basal: el riesgo de MS arrítmica podría ser
estratificado con la inducción de arritmia ventricular en el EEF, presentando una tasa mayor
de eventos los pacientes con inducción positiva
en comparación con los pacientes con inducción
negativa.(10) En 2003 presentaron los datos de
547 pacientes con patrón tipo 1, sin antecedentes
personales de MS, asintomáticos o sintomáticos
(síncope).(11) En el seguimiento (24 ± 32 meses)
se observó una tasa de eventos arrítmicos (MS o
fibrilación ventricular) variable (Cuadro 6), con
dependencia de la interrelación de tres factores: a)
síntomas (síncope o asintomático), b) patrón tipo 1
espontáneo en el ECG basal o “desenmascarado”
en la prueba farmacológica y c) inducibilidad en
el EEF. Nuevamente se evidenció que los pacientes con síntomas (síncope) presentan un riesgo
mayor de eventos arrítmicos en comparación con
los asintomáticos y que no todos los pacientes
asintomáticos tienen igual riesgo. El subgrupo
EEF (-)
EEF (+)
4,1%
27,42%
1,8%
14%
Síncope
1,2%
9,7%
Asintomático
0,5%
4,5%
ECG basal con patrón tipo 1
de riesgo bajo son los pacientes asintomáticos,
con patrón tipo 1 solo evidenciado con la prueba
con drogas bloqueantes de los canales del sodio e
imposibilidad de inducción de arritmia ventricular
sostenida en el EEF (riesgo de eventos arrítmicos
del 0,5% en el seguimiento). En un trabajo publicado en 2008 se objetivó que los pacientes de sexo
masculino con SB presentaban en forma significativa tasas mayores de antecedentes personales
de MS reanimada, de ECG basal con patrón tipo 1
y de inducibilidad de arritmias ventriculares sostenidas en el EEF, como también peor pronóstico
en la evolución (58 ± 48 meses).(37)
Se puede resumir, de acuerdo con la experiencia de Brugada y cols., que con el paso de los años
y con la incorporación de una población mayor de
pacientes portadores de esta enfermedad se ha
logrado identificar:
1. Predictores de riesgo de MS arrítmica:
a) síntomas (MS, síncope), b) ECG: patrón
tipo 1 en ECG basal, c) EEF: inducibilidad de
arritmia ventricular sostenida.
2. Poblaciones de pacientes con distintos
riesgos de MS en la evolución (Figura 9):
a) Pacientes sintomáticos (síncope o sobrevivientes de MS): tienen riesgo alto de eventos
arrítmicos en la evolución, más elevado en
aquellos que ya han presentado MS. Estos
pacientes deberían ser tratados con CDI.
b) Pacientes asintomáticos:
–
Asintomáticos con patrón tipo 1 solo
evidenciado con prueba con drogas
bloqueantes de los canales del sodio y
EEF negativo (imposibilidad de inducción
Síncope
Asintomático
Patrón tipo 1 solo en la prueba
farmacológica
EEF (-): Imposibilidad de inducir arritmia ventricular sostenida en el
estudio electrofisiológico. EEF (+): Inducción de arritmia ventricular
sostenida en el estudio electrofisiológico.
Cuadro 6. Tasa de eventos arrítmicos (muerte súbita o fibrilación
ventricular) en la evolución de los pacientes con síndrome de Brugada
sin antecedentes de muerte súbita reanimada
Fig. 9. El riesgo de muerte súbita es variable según las características que presenten los pacientes. El riesgo aumenta con los
síntomas (es mayor en los pacientes con antecedentes personales
de muerte súbita reanimada) y ante la presencia del patrón tipo 1
en el electrocardiograma basal. El estudio electrofisiológico podría
aumentar o disminuir el riesgo según se logre o no la inducción
de arritmia ventricular sostenida. EEF: Estudio electrofisiológico.
Prueba positiva: Prueba con drogas bloqueantes de los canales del
sodio que “desenmascara” el patrón tipo 1. MS: Muerte súbita.
Síndrome de Brugada. Desde la genética hasta el tratamiento
–
de arritmia ventricular sostenida): presentan
riesgo arrítmico bajo. No se recomienda tratamiento con CDI y se sugiere seguimiento
clínico.
Asintomáticos con patrón tipo 1 en el
ECG basal: el EEF identifica el riesgo
de estos pacientes. El riesgo de eventos
arrítmicos en la evolución es mayor en los
que se puede inducir arritmia ventricular
sostenida. Estos autores sugieren que los
pacientes con inducción de arritmia ventricular deberían ser tratados con CDI, y en
los pacientes con un EEF negativo realizar
seguimiento clínico.
Priori y cols.
En el año 2000 presentaron los datos clínicos de 60
pacientes con SB sintomáticos y asintomáticos.(5)
Los principales hallazgos fueron:
a) Evolución natural de la enfermedad: debido
a que se trata de una enfermedad genética,
se consideró que el riesgo de padecer un
evento arrítmico está presente desde el
nacimiento. Siguiendo este concepto, se
observó que existe una tasa muy baja de
eventos antes de los 40 años de vida y que
a partir de esa edad comienzan a ser más
frecuentes.
b) Tasa de eventos: la tasa de eventos en el
seguimiento a 33 ± 38 meses fue del 29% en
pacientes sintomáticos y del 0% en individuos
asintomáticos.
En 2002, el mismo grupo de trabajo analizó
la historia natural de 200 pacientes con SB para
desarrollar un esquema de estratificación del
riesgo de MS.(4)
Se identificaron los siguientes predictores de
riesgo:
a) ECG: patrón tipo 1 en ECG basal.
b) Síncope en presencia de patrón tipo 1 en el
ECG basal: la sola presencia de síncope no fue
un predictor de riesgo, debido a que ningún
paciente con síncope y ausencia de patrón tipo
1 espontáneo presentó MS en el seguimiento.
Solo si este síntoma se asociaba con un patrón
tipo 1 en el ECG basal era capaz de predecir
mayor riesgo de eventos arrítmicos.
53
Es importante señalar que la inducción de
arritmia ventricular en el EEF no predijo eventos
arrítmicos en la evolución, por lo que no pudo
identificarse como un factor de riesgo, a diferencia
de lo observado por Brugada y cols.
Se estableció un esquema de estratificación
del riesgo (no se incluyeron pacientes sobrevivientes de MS):
a) Pacientes con síncope y patrón tipo 1 en el
ECG basal: debido a que estos pacientes tuvieron un 44% de MS en la evolución, se sugiere
tratamiento con CDI.
b) Pacientes con patrón tipo 1 en el ECG basal
sin síncope (asintomáticos): el riesgo en este
grupo es indeterminado y su tratamiento aún
no está establecido.
c) Pacientes con patrón tipo 1 solo en la prueba
de provocación con drogas bloqueantes de los
canales del sodio con o sin síncope: pacientes
de riesgo bajo de eventos arrítmicos. En ellos
se sugiere realizar seguimiento clínico.
Eckardt y cols.
En 2005, este grupo de trabajo presentó las características y la evolución de 212 pacientes con
SB sintomáticos (síncope o MS) o asintomáticos.(6)
En la evolución (40 ± 50 meses) se evidenciaron
diferencias significativas en la tasa de eventos
arrítmicos entre pacientes sobrevivientes de MS
(17%), síncope (6%) y asintomáticos (1%). Se
identificaron predictores de riesgo de eventos: a)
antecedentes de MS, b) síncope y c) patrón tipo
1 en el ECG basal.
Con los datos analizados hasta este momento,
podríamos concluir:
1. Pacientes sobrevivientes de MS: todos los
autores(4-6, 9, 10) concuerdan que estos pacientes
presentan un riesgo elevado (17-62% de eventos, según diferentes series) de padecer un
nuevo episodio de MS. Todos avalan el uso del
CDI para el tratamiento de estos pacientes.
2. Pacientes con síncope: existen diferencias en
relación con el pronóstico de estos pacientes.
En los datos aportados por Brugada y cols.(9-11)
y en los de Eckardt y cols.,(6) la sola presencia
de síncope indica mal pronóstico, con tasas
elevadas de eventos arrítmicos en la evolu-
54
ción, por lo que recomiendan el uso de CDI
en estos pacientes, mientras que los datos de
Priori y cols. demuestran que el pronóstico del
síncope depende de la existencia del patrón
tipo 1 en el ECG basal, recomendando el CDI
solo en aquellos pacientes en los que estos dos
elementos estén presentes.
3. Pacientes asintomáticos: el manejo de estos
pacientes es el gran dilema en esta patología. Para Brugada y cols.(11) existen distintas
subpoblaciones de pacientes asintomáticos,
con riesgo variable (tasa de eventos desde el
0,5% hasta el 14%) y que podrían ser estratificados con el uso del EEF (véase Cuadro 6).
De acuerdo con los datos aportados por Priori
y cols.(4, 5) y Eckardt y cols.,(6) los pacientes
asintomáticos tienen un riesgo bajo de eventos
arrítmicos (0,2% a 0,35%/años) y el EEF no es
útil para su estratificación, ya que no predice
eventos arrítmicos.
Las diferencias observadas podrían explicarse
por los siguientes motivos: a) sesgo de inclusión:
la población evaluada por Brugada y cols. impresiona ser de mayor riesgo, ya que presenta tasas
mayores de antecedentes familiares de MS (Brugada y cols. 72% vs. Priori y cols. 20% vs. Eckardt
y cols. 32%) y de patrón tipo 1 en el ECG basal
(Brugada y cols. 71% vs. Priori y cols. 51% vs.
Eckardt y cols. 59%) y b) utilización de distintos
protocolos de inducción de arritmias en el EEF.
Debido a la disparidad de los datos en pacientes asintomáticos, y a la controversia existente
en el uso del EEF como herramienta para la
estratificación del riesgo de eventos arrítmicos,
se realizaron dos registros internacionales que intentan determinar el pronóstico de estos pacientes
asintomáticos y la utilidad del EEF.
Registro FINGER
En 2010 se publicó el registro internacional FINGER,(7) que incluyó 1.029 pacientes con SB de
cuatro países europeos (Francia, Italia, Holanda y
Alemania). Se dividió a los pacientes en tres grupos: a) pacientes sobrevivientes de MS, b) pacientes con síncope y c) asintomáticos. Se utilizó un
único protocolo de estimulación para la inducción
de arritmias ventriculares en el EEF, que consistió
– Módulo 11 – Fascículo Nº 1 – 2014
en estimulación desde dos sitios del VD, con hasta
tres extraestímulos y con un intervalo de acoplamiento de hasta 200 ms. Se definió como punto
final de eventos: MS, descarga adecuada del CDI,
taquiarritmia ventricular sostenida. Los pacientes
asintomáticos presentaron las siguientes características: antecedentes familiares de MS (30%),
patrón tipo 1 en el ECG basal (41%). Durante un
seguimiento medio de 31 meses se observó una
tasa de eventos general del 1,6%/año. Las tasas
de eventos registradas para los distintos grupos
de pacientes fueron las siguientes: pacientes sobrevivientes de MS: 35%; pacientes con síncope:
6%; pacientes asintomáticos: 1,5% (0,5%/año).
La presencia de síntomas y el patrón tipo 1 en
el ECG basal fueron los únicos predictores de
eventos que se hallaron. La inducción de arritmias
ventriculares en el EEF no predijo eventos en el
seguimiento. En los pacientes asintomáticos no
se logró identificar factores de riesgo de eventos.
Registro PRELUDE
Este registro se diseñó para intentar definir el
papel del EEF en la estratificación del riesgo de
los pacientes con SB y sus resultados se han publicado recientemente.(8) Incluyeron 308 pacientes
18 años con SB sintomáticos (se excluyeron los
pacientes con MS o TV) o asintomáticos. En las
características de la población se destacan: a)
patrón tipo 1 en el ECG basal: 56%, b) historia de
síncope: 21% (n = 65), c) sexo masculino: 80% y d)
fragmentación del QRS (definido por la presencia
de dos o más melladuras en el QRS): 8,1%.
Los pacientes fueron evaluados con el siguiente protocolo de estimulación (EEF): se estimuló
desde el ápex del VD y desde el TSVD (si no se
lograba inducir desde el ápex), con dos ciclos de
base (600 ms y 400 ms) y con hasta tres extraestímulos (el intervalo mínimo de acoplamiento para
el primero y segundo extraestímulo fue de 200 ms
y para el tercero fue el período refractario ventricular). Con este protocolo se logró inducir una TV
sostenida en el 41% (n = 126) de los pacientes. La
inducción se obtuvo con un único extraestímulo
en el 5,5% de los pacientes, con dos extraestímulos
en el 44,5% y con tres extraestímulos en el 50% de
los pacientes. No hubo diferencias en el resultado
55
Síndrome de Brugada. Desde la genética hasta el tratamiento
de la inducción desde el ápex o desde el TSVD. La
reproducibilidad del resultado del EEF (se analizó con un segundo estudio de inducción) fue de
solo el 34%. En el seguimiento (36 ± 8 meses), el
4,5% de los pacientes tuvieron eventos arrítmicos
(fibrilación ventricular o descarga apropiada del
CDI), con una tasa anual del 1,5%. No hubo diferencias significativas en la tasa de eventos según
el resultado del EEF, como tampoco al comparar
los pacientes con inducción positiva con uno o dos
extraestímulos (lo que se consideraría un “protocolo menos agresivo”) versus los pacientes en
quienes no se logró inducir arritmia ventricular.
Se lograron identificar predictores de eventos
arrítmicos: a) síncope, b) patrón tipo 1 en el ECG
basal, c) fragmentación del QRS y d) período
refractario ventricular breve (< 200 ms). En el
Cuadro 7 se detallan la sensibilidad, la especificidad, el número que es necesario tratar y el hazard
ratio de estos predictores.
En este estudio se concluye que la inducción
de arritmia ventricular en el EEF no identifica a
pacientes de riesgo alto de eventos arrítmicos y
se hallaron dos nuevos factores de riesgo, que son
el período refractario ventricular breve (medido
en el EEF) y la fragmentación del QRS (manifestación electrocardiográfica que indica activación
no homogénea de ambos ventrículos).
Con la información aportada por estos registros podemos resumir:
Pacientes asintomáticos: tienen una tasa baja
de eventos arrítmicos en la evolución, pero aún no
se ha logrado desarrollar un algoritmo que identifique dentro de este grupo a los pacientes que
tendrán eventos. Los nuevos factores de riesgo
(fragmentación del QRS y período refractario ventricular breve) requerirán nuevas investigaciones
para su aplicación clínica.
Cuadro 7. Registro PRELUDE: sensibilidad, especificidad,
número que es necesario tratar
y hazard ratio de los predictores de riesgo de eventos arrítmicos (taquicardia ventricular
o descarga apropiada del CDI)
Estudio electrofisiológico: los resultados del
registro PRELUDE no avalan el uso de la inducción de arritmia ventricular como herramienta
para estratificar pacientes asintomáticos.
Con respecto a este último punto (utilidad del
EEF), debemos destacar que este estudio sigue
siendo un tema de controversia en la actualidad,
ya que Brugada y cols. continúan avalando su
utilización a pesar de los resultados del registro
PRELUDE(20) y por la existencia de otros estudios
de menores dimensiones que también avalarían
su empleo, dado su valor predictivo negativo(40) o
por ser una variable más dentro de un esquema
multiparamétrico para la estratificación del riesgo
de los pacientes con SB.(41) Con respecto a este
último concepto, Delise y cols. sostienen que se podría estratificar a los pacientes con SB basándose
en cuatro variables predictoras de riesgo: patrón
tipo 1 en el ECG basal, síncope, antecedentes
familiares de MS e inducción de arritmia ventricular sostenida. Estas variables tienen en forma
individual un valor predictivo positivo bajo y al
utilizarlas en conjunto identificarían pacientes de
mayor riesgo. Se observó que los pacientes con 1
factor de riesgo no tuvieron eventos arrítmicos
en la evolución. Dichos eventos ocurrieron en la
población con 2 factores de riesgo. Establecen
que el EEF podría ser útil cuando se utiliza con
otras variables clínicas, y que un EEF positivo
(inducción de arritmia ventricular sostenida)
asociado con otros predictores ayudaría a la selección de pacientes para el implante del CDI, a la
vez que un EEF negativo podría ayudar a evitar
el implante del dispositivo.(41)
Controversias y certezas
Habiendo analizado toda esta información, podemos concluir que (Cuadro 8):
Predictor de riesgo
Sensibilidad Especificidad NNT
HR
Inducibilidad en el EEF
35,7%
58,8%
102
1,03 (0,34-3,16)
Período refractario ventricular < 200 ms
78,6%
62,9%
13,2
3,9 (1,03-12,79)
Síncope y patrón tipo 1 en el ECG basal
42,9%
90,5%
6,8
4,2 (1,38-12,79)
QRS-f
42,9%
93,5%
4,7
4,9 (1,54-15,8)
CDI: Cardiodesfibrilador automático implantable. ECG: Electrocardiograma. EEF: Estudio electrofisiológico. HR: Hazard
ratio. NNT: Número que es necesario tratar. QRS-f: Fragmentación del QRS.
56
– Módulo 11 – Fascículo Nº 1 – 2014
Patrón tipo 1 en el ECG
basal
Patrón tipo 1 solo en la prueba con
drogas
MS reanimada
Sin controversias
Sin controversias
Síncope
Sin controversias
Controversia (¿CDI o seguimiento?)
Controversia (¿EEF?)
Sin controversias
Asintomático
Cuadro 8. Controversias en
el manejo de pacientes con
síndrome de Brugada, según
presencia o ausencia de síntomas y del patrón tipo 1 en el
electrocardiograma basal
CDI: Cardiodesfibrilador. ECG: Electrocardiograma. EEF: Estudio electrofisiológico. MS: Muerte súbita.
1. Pacientes sobrevivientes de MS: todos los
autores concuerdan que se debería tratar a
estos pacientes con un CDI, debido al riesgo
alto que presentan de padecer un nuevo evento de MS.
2. Pacientes con síncope: en este grupo de
pacientes existe controversia en cuanto al pronóstico; no todos los autores están de acuerdo
en que la sola presencia de síncope predice
eventos arrítmicos en la evolución.
3. Pacientes asintomáticos: la controversia
sobre el pronóstico y la estratificación del riesgo de MS se plantea en pacientes asintomáticos
con patrón tipo 1 en el ECG basal, ya que todos
los autores concuerdan en que los pacientes
asintomáticos con patrón tipo 1 solo evidenciado en la prueba con drogas bloqueantes de
los canales del sodio presentan un riesgo bajo
de eventos arrítmicos.
4. Estudio electrofisiológico: la controversia sobre su utilización como herramienta
para la estratificación de MS se plantea
en pacientes asintomáticos con patrón
tipo 1 en el ECG basal. Todos los autores
concuerdan en que el EEF no es útil en
pacientes asintomáticos con patrón tipo 1
solo evidenciado con la prueba con drogas
bloqueantes de los canales del sodio, ya que
estos pacientes presentan un riesgo bajo de
eventos arrítmicos.
Manejo de los pacientes con síndrome
de Brugada
_____________
Si bien en todos estos años, como hemos analizado
en el apartado anterior, se ha avanzado mucho en
el conocimiento de esta enfermedad, aún quedan
muchos aspectos por resolver, especialmente en la
estratificación del riesgo de MS. El mayor problema que un médico enfrenta luego de diagnosticar
esta enfermedad en un paciente asintomático es
que puede presentar como primera manifestación
clínica un episodio de MS, lo que es una consecuencia devastadora para el paciente, para su
entorno familiar y para toda la sociedad, ya que
generalmente ocurre en personas jóvenes y, como
hemos comentado, existe controversia sobre el
manejo de estos pacientes.
En el manejo de pacientes con SB debemos
considerar (Figura 10):
1. Aspectos generales.
2. Estratificación del riesgo de MS para la elección de pacientes que se benefician con el
implante de un CDI.
3. Pacientes con tormenta eléctrica.
Aspectos generales
A todos los pacientes portadores de esta patología
en la consulta médica se les debería comentar los
siguientes aspectos y recomendaciones:(20)
– Explicarle al paciente y a sus familiares el
conocimiento actual del pronóstico y de esquemas de estratificación del riesgo, para que en
conjunto con ellos se pueda tomar la decisión
más adecuada en cada caso particular.
– Se recomienda el screening en familiares de
primer grado.
– Evitar drogas que induzcan el patrón tipo 1
y arritmias ventriculares: se debe informar
al paciente sobre drogas que pueden desencadenar arritmias ventriculares potencialmente letales, para de esta manera evitarlas.
El médico debe mantener actualizada dicha
información, a través del sitio en Internet
desarrollado para tal fin (www.brugadadrugs.
org).
Síndrome de Brugada. Desde la genética hasta el tratamiento
57
Fig. 10. Algoritmo de manejo
de los pacientes con síndrome
de Brugada. MS: Muerte súbita.
Tormenta eléctrica: Presencia
de dos o más episodios de
arritmia ventricular sostenida o
fibrilación ventricular en 24 horas. ECG: Electrocardiograma.
EEF: Estudio electrofisiológico.
EEF (?): En la actualidad no
existe consenso en su utilización como herramienta para
la estratificación del riesgo
de muerte súbita en pacientes
con síndrome de Brugada. TV:
Taquicardia ventricular.
–
–
–
Fiebre: la fiebre puede inducir la aparición
del patrón tipo 1 en el ECG y desencadenar
arritmias ventriculares, por lo cual se debería
instruir al paciente para que, en caso de presentarla, la descienda rápidamente (medios
físicos y antipiréticos) y, a la vez, que se realice
un monitoreo con ECG.
Los pacientes asintomáticos, en casos de
presentar síncope, cuadros similares a convulsiones o respiración agónica nocturna, deben
realizar una consulta médica rápidamente.
Prueba genética: se recomienda su realización
(en caso de disponibilidad), con la finalidad
de avalar el diagnóstico clínico, para una
detección temprana de familiares portadores
de esta patología y con fines de investigación.
Estratificación del riesgo de muerte súbita
Debido a las controversias mencionadas con anterioridad, se dispone de diferentes recomendaciones para la estratificación del riesgo de MS de los
pacientes con SB, especialmente en los individuos
asintomáticos y en relación con el uso del EEF.
Existen dos esquemas, uno propuesto en las
guías para el manejo de pacientes con arritmias
ventriculares y la prevención de la MS cardíaca del
American College of Cardiology/American Heart
Association/European Society of Cardiology (ACC/
AHA/ESC) presentadas en 2006 (Figura 11)(13) y
otro propuesto por Brugada y cols.(20) basado en las
guías del ACC/AHA/ESC y en el esquema adoptado
en el Segundo Consenso de Síndrome de Brugada
(Figura 12),(12) que presentan las siguientes similitudes y diferencias:
Similitudes (véanse Figuras 11 y 12):
– Pacientes sintomáticos sobrevivientes de MS
y/o con taquicardia ventricular documentada:
implante de un CDI.
– Pacientes asintomáticos con patrón tipo 1 solo
en la prueba con drogas bloqueantes de los
canales del sodio: seguimiento clínico, con
realización de ECG, para evaluar la aparición
del patrón tipo 1 en forma espontánea.
– Pacientes asintomáticos con patrón tipo 1 en el
ECG basal: si bien en ambos esquemas se indica
el EEF para la estratificación de riesgo de MS,
Brugada y cols. no han modificado su esquema
de manejo posteriormente al conocimiento de los
resultados del registro PRELUDE(20) y las guías
del ACC/AHA/ESC(13) no han sufrido modificaciones desde su fecha de presentación (la utilización
del EEF es Clase IIb), aunque algunos autores
sostienen que no debería utilizarse el EEF para
este fin,(14, 16) o incluso que debería ser Clase III
para la estratificación del riesgo de MS.(42)
Diferencias (Figura 13):
58
– Módulo 11 – Fascículo Nº 1 – 2014
Fig. 11. Algoritmo de manejo
de los pacientes con síndrome
de Brugada propuesto por el
ACC/AHA/ESC. Entre paréntesis se indica la clase de
recomendación: Clase I: Clara
evidencia de que el tratamiento
o intervención es útil o efectivo.
Clase II: Existencia de evidencia conflictiva con respecto a la
utilidad o eficacia. Clase IIa: El
peso de la evidencia es a favor
de la utilidad o eficacia. Clase
IIb: La utilidad o eficacia se
encuentra menos establecida.
EEF: Estudio electrofisiológico.
EEF (+): Inducción de arritmia
ventricular sostenida. EEF (-):
Imposibilidad de inducción de
arritmia ventricular sostenida. CDI: Cardiodesfibrilador
automático implantable. TV:
Taquicardia ventricular.
Fig. 12. Algoritmo de manejo
de los pacientes con síndrome
de Brugada propuesto por
Brugada y cols. CDI: Cardiodesfibrilador automático implantable. ECG: Electrocardiograma.
EEF: Estudio electrofisiológico.
TV: Taquicardia ventricular.
–
Pacientes sintomáticos por síncope:
– Esquema propuesto por Brugada y cols.:(20)
una vez que son descartadas las causas
no cardíacas del síncope, se debe implantar un CDI, independientemente de si
presenta patrón tipo 1 en el ECG basal o
“desenmascarado” en la prueba con drogas bloqueantes de los canales del sodio.
– Esquema propuesto por el ACC/AHA/
ESC:(13) paciente con síncope y patrón
tipo 1 en el ECG basal: implante de un
CDI. Paciente con síncope y patrón tipo 1
“desenmascarado” con prueba con drogas
–
bloqueantes de los canales del sodio: seguimiento clínico, con realización de ECG
para evaluar la aparición del patrón tipo
1 en forma espontánea.
Cardiodesfibrilador: el CDI es el tratamiento más eficaz para la finalización
de las arritmias ventriculares potencialmente letales en pacientes con SB. Los
pacientes tratados con estos dispositivos
presentan tasas bajas de descargas apropiadas (Figura 14), que varían entre el
8% y el 15%, en un seguimiento medio
de 45 meses, en comparación con la tasas
Síndrome de Brugada. Desde la genética hasta el tratamiento
59
Fig. 13. Diferencias existentes entre ambos algoritmos
de manejo de pacientes con
síndrome de Brugada. En pacientes con patrón tipo 1 en
el electrocardiograma basal y
síncope existen diferencias en
el manejo (cardiodesfibrilador
versus seguimiento clínico). Si
bien en ambos algoritmos se
utiliza el estudio electrofisiológico, en pacientes asintomáticos con patrón tipo 1 en el
electrocardiograma basal en
la actualidad (con las nuevas
evidencias publicadas) está
discutida su utilización. Véanse
explicaciones en el texto. CDI:
Cardiodesfibrilador automático
implantable. ECG: Electrocardiograma. EEF: Estudio
electrofisiológico.
Fig. 14. Paciente femenina de
54 años, asintomática, con patrón tipo 1 en el electrocardiograma basal, sin antecedentes
familiares de muerte súbita,
con inducción de arritmia ventricular sostenida en el estudio
electrofisiológico, por lo que se
le implantó un cardiodesfibrilador. A los 8 meses del implante
presenta episodio sincopal, sin
pródromos. En la telemetría del
dispositivo se evidenció terapia
apropiada (desfibrilación) en
respuesta a un episodio de
fibrilación ventricular (FV),
restaurándose el ritmo sinusal.
de descargas inapropiadas (descargas
provocadas por taquicardia sinusal,
taquicardia supraventricular, sobresensado de la onda T o ruido) que son del
20% y del 36% en seguimientos de 21 y
47 meses, respectivamente. Para evitar
estas descargas inapropiadas se sugiere
programar el CDI con una sola zona de
detección de TV, con una frecuencia cardíaca elevada (> 200 lat/min), intervalos
de detección prolongados, como también
realizar tratamiento con ablación por
radiofrecuencia de arritmias supraventriculares.(20, 43, 44)
60
– Módulo 11 – Fascículo Nº 1 – 2014
Pacientes con tormenta eléctrica
Si bien no existe una definición universal de
tormenta eléctrica, podemos definirla como la
presencia de dos o más episodios de arritmia ventricular sostenida o fibrilación ventricular en 24
horas.(45) Los pacientes con SB pueden presentar
episodios reiterados de TVP que requieran su
internación. El tratamiento de elección en esta
situación es la infusión intravenosa de isoproterenol (aumenta la corriente de calcio).(13)
La quinidina (bloquea la corriente Ito y la
corriente IKr) ha demostrado que es eficaz en la
negativización de la inducción de las arritmias
ventriculares en el EEF y en la disminución de
arritmias espontáneas, por lo cual se podría utilizar en pacientes con tormenta eléctrica, múltiples
descargas apropiadas del CDI y también en niños;
sin embargo, presenta una tasa alta de reacciones
adversas que limitan su uso.(20, 38, 46-48)
Conclusiones
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
_____________
Desde la primera descripción del SB se ha avanzado mucho en el conocimiento científico de
esta patología. Se ha logrado establecer que el
patrón tipo 1 es el único patrón diagnóstico y
que los pacientes sintomáticos presentan una
tasa elevada de eventos en el seguimiento, pero
aún persisten controversias sobre los mecanismos
fisiopatológicos que la ocasionan, como también
sobre el pronóstico y la estratificación del riesgo
de los pacientes asintomáticos. Se espera que con
futuras investigaciones y un seguimiento más
prolongado de estos pacientes asintomáticos se
alcance el conocimiento suficiente para detectar
a los individuos que presentan un riesgo alto de
eventos arrítmicos dentro de este subgrupo de
riesgo bajo.
9.
10.
11.
12.
13.
Referencias
_____________
(La bibliografía en negrita es la que los autores destacan
como lectura complementaria al texto. Se encuentra a su
disposición en nuestra biblioteca o a través de www.sac.
org.ar [tres, sin cargo]).
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