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CANALOPATIAS. Abordaje
Diagnóstico y Terapéutico
Simposium Internacional de
Cardiología 2014.
Dr. Fernando A. Vidal Bett
Dir. Unidad de Arritm ia, Electrofisiología y
M arcapasos
CANALES IONICOS.
Introducción


Los CANALES IONICOS son estructuras complejas,
formadas por varias moléculas (subunidades) con
funciones complementarias, con mecanismos de
regulación complejos que intervienen tanto
elementos y situaciones externas como internas de
las celulas, inclusive cambios de temperatura,
morfología, o concentraciones iónicas.
Los cambios en su funcionamiento (disfunción en
más, en menos, o pérdida de su funcionalidad)
pueden generar cambios importantes en la función
de los diferentes órganos en los que se encuentran.
CANALES IONICOS.
Introducción
CANALES IONICOS.
Introducción
CANALOPATIAS


DEFINICION: Son un grupo de entidades
clínicas que afectan a pacientes sin cardiopatía
estructural, caracterizadas por disfunción de los
canales iónicos de los cardiomiocitos capaz de
producir fallo eléctrico primario y riesgo de
Muerte Súbita Cardíaca Arrítmica.
Según el/los canal/es genéticamente
afectado/s, y de acuerdo a las alteraciones EKG
que producen, se identificaron varios
síndromes.
CANALOPATIAS. Entidades.




Síndrome de QT largo (SQTL)
Síndrome de QT corto (SQTC)
Síndrome de Brugada (SBr)
TV polimorfa Catecolaminérgica(TVPC)
CANALOPATIAS.

Son enfermedades con penetrancia variable, por eso:



No todos los PORTADORES GENETICOS manifiestan el
fenotipo de la enfermedad
Los pacientes con FENOTIPO, tienen formas de presentación
clínica muy variables: desde la ausencia completa de
síntomas hasta la MS en edad joven.
Por eso, la prioridad del médico tratante es


ESTRATIFICAR RIESGO
PREVENIR MUERTE SUBITA.
Síndrome de QT Largo
congénito (SQTL)
Síndrome de QT largo (SQTL)


Definición: El SQTL es un trastorno hereditario
caracterizado por un intervalo QT alargado en el EKG y
la propensión a las arritmias ventriculares polimórficas,
típicamente torsade de pointes.
La prevalencia estimada es de entre 1:2.500 y
1:5.000.


Quizas hasta dos tercios de los pacientes no están identificados ya que
un 10-35% tienen intervalo QT corregido (QTc) normal, es probable
que la población genéticamente afectada sea mucho mayor
Hasta la fecha, se han descripto 13 formas de SQTL,
cada una de ellas relacionada con la mutación de un
gen diferente.
Genes asociados con SQTL
Síndrome de QT largo (SQTL)

De los 13 tipos existentes:




El 90% de todos los SQTL pertenecen a los tipo 1, 2 y 3.
Los demás SQTL (tipos 4 a 13) son anecdóticos en la práctica
clínica.
Los SQTL tipo 1 y 2 se deben a mutaciones en los
genes KCNQ1 y KCNH2, que producen una pérdida de
función de los canales de potasio de activación lenta
(IKs) y rápida (IKr), respectivamente.
El SQTL tipo 3 se debe a mutaciones en el gen SCN5A
(codifica subunidad alfa del canal INa cardíaco), que
producen hiperfunción del canal de sodio cardíaco.
Síndrome de QT largo (SQTL)

Todos los tipos de SQTL tienen:



Alargamiento de la duración del potencial de acción celular, que
se traduce en
Prolongacion de la repolarización y explica el EKG
Con intérvalo QT prolongado


>440 mseg en hombres y
>460mseg en Mujeres)
Síndrome de QT largo (SQTL)

El QT prolongado
favorece la aparición de
pospotenciales precoces,
fundamentalmente por
reactivación del canal de
calcio ICaL, los cuales
pueden actuar como
desencadenantes de
arritmias ventriculares y
“Torsade de pointes”
Síndrome de QT largo (SQTL)
Diagnóstico de SQTL.
Puntuación de Swartz
Síndrome de QT largo (SQTL)



La edad media de aparición de los síntomas (síncope o
muerte súbita) es de 12 aňos, y, un inicio más temprano
se asocia generalmente a una evolución más grave.
El síncope (debido a TVP autolimitada) y el paro
cardíaco, son las manifestaciones características.
Los desencadenantes de episodios son:




actividad adrenérgica sostenida (SQTL1).Ej natación
actividad adrenérgica intermitente asociada con un sonido
(SQTL2).
durante el reposo (SQTL3), generalmente durante el sueňo .
Cuando se ha establecido el diagnóstico, se hace posible
la prevención de los episodios arrítmicos con peligro
para la vida.
Estratificación de Riesgo.
SQTL

duración de QTc:


Edad, sexo:



peor si >500 mseg.
ó
Peor en varones <10 aňos, o
Peor en mujeres >10 aňos.
Variante de SQTL:

Mayor mortalidad en SQTL 2 y 3.
ECG en SQTL 1, 2 y 3.
ó
Estratificación de Riesgo.
SQTL
ó
Relación QTc/RR en SQTL 1,2 y 3.
ó
Estratificación de Riesgo.
SQTL
ó
Estratificación de Riesgo.
SQTL
ó
EL ECG varía en diferentes
miembros de una familia con SQTL
Probabilidad de presentar primer
evento cardíaco en SQTL 1,2 y 3.
Prevención de eventos. SQTL


Evitar situaciones desencadenantes
(según los distintos fenotipos)
Evitar consumo de drogas potencialmente
torsadogénicas (lista actualizada en
www.qtdrugs.org)
Tratamiento. SQTL

Terapia Antiadrenérgica




B-Bloqueantes (SQTL 1 y 2)
Extirpación de cadena de ganglios simpáticos
cervico-torácicos izquierdos (desde ganglio
estrellado hasta el 3er ganglio)
Flecainida (SQTL3)
Implante de CDI
Tratamiento. SQTL

Terapia B-Bloqueantes (SQTL 1 y 2)
Tratamiento. SQTL

Terapia Antiadrenérgica

B-Bloqueantes (SQTL 1 y 2)



Propanolol, Nadolol
Atenolol, Metoprolol
Extirpación de cadena de ganglios simpáticos cervicotorácicos izquierdos (desde ganglio estrellado, y
hasta el 3er ganglio izquierdos)



En niňos muy pequeňos que no pueden recibir CDI
EPOC (no toleran B-Bloqueantes)
Tormen eléctrica a pesar de B-Bloqueantes+CDI.
Tratamiento. SQTL

Flecainida en SQTL3
Tratamiento. SQTL

Implante de CDI






Recurrencia de síncope con BBloqueantes.
Varones con SQTL3 y QTc >500mseg
SQTL 3 y mutación SCN5A
SQTL2 y mutación del poro del canal
SQTL sintomático en EPOC que no toleran
BBloqueantes
SQTL y sordera (Sind. Jerwely Lange-Nielsen).
Riesgo de Muerte (sin o con CDI)
en SQTL

Implante de CDI
Síndrome de Brugada (SBr)
Síndrome de Brugada (SBr).
Historia

El síndrome del bloqueo de rama derecha,
elevación persistente del segmento ST y muerte
súbita(MS), más conocido hoy en día como
síndrome de Brugada, fue descrito en 1992 como
un nuevo síndrome clínico-electrocardiográfico
causante de arritmias ventriculares y MS en
pacientes sin cardiopatía estructural evidente.
Síndrome de Brugada (SBr).
Prevalencia. Mortalidad.



La Prevalencia es de 5/10.000 habitantes,
posiblemente subestima, por existir muchos
pacientes con formas silentes de enfermedad.
Es endémico en ciertas regiones del sudeste
asiático, donde clásicamente se conoce como
síndrome de la muerte súbita inexplicada
(sudden unexplained death syndrome [SUDS].
Produce el 4-12% de todas las MS, y hasta el
20% de las MS que ocurren en corazón normal.
Genética del SBr

Orígen genético:



Generalmente se transmite según un patrón de
herencia autosómico dominante.
Aunque existen muchos casos de enfermedad
esporádica (o sea ausente en otros familiares).
Tiene heterogeneidad genética:


Muchos genes implicados, y en el mismo gen pueden
encontrarse hasta 100 variantes de mutaciones.
Diferentes canales implicados (INa, ICaL, Ito)
Genética del SBr

El fenotipo de síndrome de Brugada se produce un
desequilibrio de las corrientes iónicas durante la fase 1
del potencial de acción. Corrientes (+) :



Reducción de las corrientes de sodio (INa) transmenbrana. ( La
mutación del gen SCN5A fue la primera descripta en 1998, y
corresponde a la más frecuente: 18-30% de todos los pacientes
con SBr )
Pérdida de función de canales de calcio (ICaL) (mutaciones en
los genes CACNA1c y CACNB2b), en ésta última podría existir
una imbricación con SQTC 4.
Pérdida de función de las corrientes transitorias de potasio (Ito)
(por mutación del gen KCNE3, que codifica para una subunidad
beta reguladora de canal Ito).
Síndrome de Brugada (SBr)
Síndrome de Brugada (SBr)
PATRONES DE BRUGADA 1 y 2
Fisiopatología del SBr.



El desequilibrio de corrientes iónicas al final de la fase 1
del potencial de acción, de forma heterogénea entre el
epicardio y el endocardio e incluso entre diversos
puntos del epicardio, lo que da lugar a dispersión de la
repolarización transmural y epicárdica, respectivamente
(fig. 5A).
Ello crea un sustrato favorable a la aparición de
complejos ventriculares prematuros.
También explica la aparición de arritmias ventriculares
sostenidas en el síndrome de Brugada, las cuales
aparecerían por un mecanismo de reentrada en fase 2.
Fisiopatología del SBr.
Fisiopatología del SBr.
Patrón EKG de Brugada

El patrón EKG diagnóstico de Brugada es el tipo I
(aunque puede alternar el paciente EKG normal, patrón
tipo I y tipo II).


.
patrón tipo I (“en lomo de delfin”o patrón boca): con
elevación descendente del ST ≥ 2 mm en más de una
derivación precordial derecha (V1-V3), seguida de ondas T
negativas;
patrón tipo II (“silla de montar”) : elevación del segmento
ST ≥ 2 mm en precordiales derechas seguida de ondas T
positivas o isobifásicas.
Patrón EKG de Brugada

Debemos diferenciar



EKG típico en paciente portador de Síndrome de Brugada ( aunque
se presenta en forma intermitente, con 30% de EKG tipo 1 y 30% de
EKG normales)
Fenocopias de Brugada: Pueden presentar transitoriamente un
EKG típico de Brugada, que desaparece superada la noxa, pero luego
no repite Patrón de Brugada con Test de Ajmalina, ni tiene genética de
Brugada.(Ej: isquemia,pericarditis,miocarditis, embolia pulmonar,
electrocucion, desordenes metabolicos, toxicos, algunas drogas, etc)
EKG Símil Brugada: son variantes de EKG permanentes, que aunque
pueden parecerse al EKG de Brugada, se describieron diferencias
morfológicas. Además estos pacientes no tienen Síndrome de Brugada
clínico ni genético.(Ej: Atletas,BRD, hipertrofia septal, DAVD, Pectum
escavatum, etc)
EKG .
Diagnósticos diferenciales
ECG en SBr. (Signo de aVR y
peor Pronóstico)
Alternancia de onda T (luego de
Bloqueantes Na) tiene peor pronóstico
Repolarización precoz inferior
tiene peor pronóstico
Test Farmacológicos para evidenciar
Patrón de Brugada oculto
Test Farmacológicos para evidenciar
Patrón de Brugada oculto
Incidencia de MS y FV en SBr.
Diferencia entre Hombres/Mujeres
en el Seguimiento del SBr
Sobrevida a MS/FV de acuerdo
al ECG. Población general
Síndrome de Brugada (SBr)
Manejo de SBr




Prevención de eventos (especial atención durante
episodios de fiebre sobre todo nocturnos, o ingesta
copiosa de alimentos)
Prevenir consumos de drogas contraindicadas
(www.brugadadrugs.org)
Implante de CDI
Podría utilizarse QUINIDINA como adyuvante:



En niňos muy pequeňos, sintomáticos, en quienes aun no se
puede implantar un CDI
Tratamiento coadyuvante en pacientes portadores de CDI que
presentaron Tormenta eléctrica para prevenir nuevos choques
Tratamiento de los episodios de Fibrilación auricular.
Síndrome de Brugada (SBr)
Síndrome de QT corto
congénito (SQT C)
Síndrome de QT corto
congénito (SQT C)




Se trata de una entidad relativamente nueva. Los
primeros casos se publicaron en el 2000, en una familia
con FA y episodios de síncope y MS reiterados.
Actualmente hay solamente 50 casos en la literatura
mundial.
En el ECG presentan marcado acortamiento del
intervalo QT (intervalo QT < 320 ms y QTc < 340 ms
definen la entidad).
Los mecanismos de las Taquiarritmias fatales son:


la disminución del período refractario, junto con
el aumento de la dispersión transmural de la repolarización y
disminución concomitante de la dispersión epicárdica
Fisiopatología de SQT C
Genotipo de SQT C.

Se describieron a la fecha 5 tipos genéticos, debidos a:

Prolongación de corrientes de salida de K (Fenotipo SQTC)




SQTC tipo 1 (mutacion del gen KCNH2, que codifica canal de
corrientes IKr).
SQTC tipo 2 (mutaciones del gen KCNQ1, que codifica canal de
corrientes IKs)
SQTC tipo 3 (mutaciones del gen KCNJ2 , que que codifica canal
de corrientes IK1)
Hipofunción del canal de calcio (Fenotipo de SQTC y SBr)


SQTC tipo 4 (mutaciones del gen CACNB2b)
SQTC tipo 5 (mutaciones del gen CACNA1C)
Fenotipos de SQTC
Arritmias del SQTC

Torsión de Punta
Arritmias del SQTC


Episodios de FA
Reversión a
Ritmo Sinusal
Manejo del SQT C.

El registro más grande (29 pacientes), evidencia
una elevada tasa de eventos y Alta Malignidad:



más del 60% presentó síntomas y el 31%, en forma
de MS, a menudo la primera manifestación de la
enfermedad (fig. 4).
Los síntomas aparecieron en algunos casos desde el
primer año de vida,
El 25% presentaron Fibrilación Auricular asociada.
Manejo del SQT C.


Aun no se identificaron predictores pronósticos
(duración del intervalo QTc, el sexo, la
inducibilidad de arritmias ventriculares en el
estudio electrofisiológico (EEF) y el estudio
genético )
Por lo tanto, se debe implantar un CDI, aunque
pueden existir inconvenientes de Choques
inapropiados en el seguimiento:


Por Sobresensado de T (por ondas T picudas)
Por Episoidios de FA
TV Polimorfa
Catecolaminérgica (TVP C)
TVP C. Definición .Historia.


En 1978 Coumel la describió como TVPC una
entidad caraterizada por TVP, síncope y MS en
casos familiares o esporádicos.
Identificaron 3 características:



Comienzo de arritmia en situaciones adrenérgicas
(tensión física o emocional), con umbral de
Frecuencia de 120-130 lpm
Patrón de TV bidireccional, con ECG de reposo
practicamente normal.
Corazón estructuralmente normal.
TVP C. Prueba de esfuerzo.
TV bidireccional.
TVP C. Genotipo.



La TVPC es un trastorno del manejo intracelular
del calcio.
La prevalencia es de 1:7.000-1:10.000.
Se debe a mutaciones en dos genes que
codifican proteínas del retículo sarcoplásmico:



el receptor de Rianodina (gen RyR2, de la TVPC
autosómica dominante)
y la Calsecuestrina cardíaca (gen CASQ2, de la TVPC
autosómica recesiva)
Actualmente la mutación de RyR2 está presente
en 70% de los casos.
TVP C. Fisiopatología.



La liberación excesiva
de Ca procedente del
retículo sarcoplásmico
(RS) (I),
Favorece la aparición
de pospotenciales
tardíos, que a su vez
pueden desencadenar
la arritmia (II)
TVP C. Genotipo/Fenotipo.



Tiene penetrancia incompleta (un 20% de los
portadores de mutaciones no presentan
manifestaciones fenotípicas)
El paro cardíaco súbito puede ser la forma de
presentación clínica inicial en hasta un 62% de
los casos.
En consecuencia, la TVPC puede considerarse
una causa de fibrilación ventricular idiopática
mediada por mecanismos adrenérgicos, lo cual
justifica la realización de pruebas genéticas en
esos casos
TVPC. Tratamiento.

Terapia farmacológica desde la lactancia




BBloquenates
Verapamilo
Flecainida (en estudio, pero requiere más trabajos)
Implante de CDI


Se indica en el 40% de los pacientes en los que
fracasa la terapia farmacológica ( con imposibilidad
de controlar la TVP, a pesar de múltiples pruebas de
esfuerzo)
En varones ser más agresivos
MUCHAS GRACIAS!!