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HOSPITAL EN RED
“DR. JUAN NOE C.”
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ENFERMERÍA
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ÚLCERAS POR PRESIÓN
Versión 1
EN PACIENTE PEDIÁTRICO
1. OBJETIVO:
Prevenir la aparición de UPP en paciente hospitalizado pediátrico a través de la valoración del
grado de riesgo potencial; programación y ejecución de actividades que reduzcan o eliminen los
factores de riesgo presentes contribuyendo a mantener la calidad de vida del paciente enfermo y
evitar que las lesiones instauradas se agraven.
2. RESPONSABILIDADES:
Responsable ejecución:
Enfermera Clínica es responsable de examinar al paciente y aplicar escala de valoración de
Ulceras por presión, programar las actividades de enfermería de prevención indicadas según
protocolo y de supervisar el cumplimiento efectivo de éstas.
Técnico paramédico es responsable de realizar las acciones programadas por enfermera clínica
con la frecuencia prescrita y registrar los cambios observados en las características de la piel de
las zonas de apoyo.
Enfermera Supervisora o Jefe de CR es responsable de evaluar el estado de los elementos de
apoyo para la prevención, su reparación y/o reposición, además ponderar los requerimientos de
insumos y solicitar a Abastecimiento lo requerido para el cumplimiento del instructivo.
Enfermera Coordinadora es responsable de consolidar las necesidades de insumos y gestionar
los implementos que permitan dar cumplimiento del instructivo para que Abastecimiento lo
incorpore en el plan anual de compras en el establecimiento y Adquisiciones incorpore las
reparaciones y/o reposiciones requeridas.
Jefe de Abastecimiento es responsable de mantener el stock de insumos apropiado para aplicar
el instructivo.
Responsable supervisión:
Enfermera Supervisora o Enfermera Jefe de CR es responsable de supervisar el cumplimiento
de este instructivo en su centro de responsabilidad.
Enfermera Coordinadora es responsable de supervisar el cumplimiento de este instructivo en la
institución, planificar las intervenciones transversales necesarias para mejorar los indicadores y
realizar los cambios al instructivo que se estimen necesarios.
Responsable del monitoreo y evaluación:
La Enfermera encargada de Calidad de cada centro de responsabilidad es responsable de
efectuar el seguimiento y monitoreo de los indicadores definidos.
La Enfermera Supervisora o Jefe de CR es responsable de programar acciones preventivas
correctivas que mantengan la adhesión al instructivo y disminuyan las UPP en su centro de
responsabilidad.
Enfermera de Calidad del establecimiento es responsable de realizar prevalencia trimestral para
el seguimiento de los indicadores institucionales, retroalimentar a los centros de responsabilidad
con los resultados obtenidos e informar al SSA.
Enfermera Coordinadora es responsable de la evaluación de la Escala de ponderación en uso
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EN PACIENTE PEDIÁTRICO
para dar pertinencia a las intervenciones y evaluar el cambio si es requerido.
3. DESARROLLO.
3.1
Descripción.
Las úlceras por presión (UPP) constituyen la alteración de una necesidad básica para las
personas, mantener la integridad de la piel.
Definición: Se define UPP como toda lesión de la piel producida al ejercer una presión mantenida
sobre un plano o prominencia ósea causando una isquemia que provoca degeneración de dermis,
epidermis, tejido subcutáneo, pudiendo afectar incluso músculo y hueso.
Etiopatogenia: La presión continuada de partes blandas causa isquemia de la membrana vascular
y vasodilatación de la zona (eritema), extravasación de los líquidos e infiltración celular. La
continuidad del proceso produce isquemia localizada, trombosis venosa y alteraciones
degenerativas que desembocan en necrosis y ulceración.
Actividades:
1. Lavado clínico de manos.
2. Aplicar escala de valoración de prevención de UPP a todo paciente hospitalizado dentro de
las primeras 48 Horas desde su ingreso al centro de responsabilidad.
A. Para mayor de 5 años
Aplique Escala de Braden en Anexo Nº 1 yoperacinalizada en Anexo Nº 3
B. Para menor de cinco años
Aplique Escala de Braden Q modificada en Anexo N° 4.
3. Determine el riesgo de acuerdo a la puntuación obtenida en la valoración. Anexo Nº2
4. Programe acciones preventivas de acuerdo al riesgo
A. Para mayor de cinco años programe actividades preventivas de acuerdo a sugerencias
establecidas en Anexo Nº 5
B. Para menor de cinco años programe actividades preventivas de acuerdo a sugerencias
de anexo Nº 6.
5. El uso de hidrocoloides está indicado en paciente de alto riesgo.
6. Reevaluar en los siguientes casos:
Una intervención quirúrgica.
Pérdidas de sensibilidad de cualquier origen.
Pérdidas de movilidad de cualquier origen
Pruebas diagnósticas invasivas que requieran sedación.
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EN PACIENTE PEDIÁTRICO
7. Registrar el resultado de la valoración, en el recuadro específico en Hoja de Enfermería y
programe actividades preventivas en el lado derecho del anverso de la hoja de enfermería
Indicadores de seguimiento:
1. Nº pacientes con riesgo de desarrollar UPP que tienen las 2 medidas de prevención /Nº
pactes con riesgo (moderado y alto) x100.
Umbral de cumplimiento: 80%.
Nota: se consideraran las dos medidas de prevención al uso de colchón antiescaras e
indicación de cambios posturales, según riesgo.
2. Nº de pacientes con aplicación de escala de evaluación de riesgo antes de completar las 48
hrs desde su ingreso al servicio/Nº pacientes ingresados al servicio X100.
Umbral de cumplimiento: 85%.
3.2
Materiales y equipamiento.
Tablas para valoración del riesgo de UPP
Guantes de procedimiento
Jabón neutro
Loción humectante
Colchones antiescaras, protecciones coderas, taloneras, etc.
Apósitos hidrocoloides finos.
Hoja de Enfermería
Lapicero azul o negro
4. REGISTROS
Nombre del Registro
Identificación
Llenado
Acceso
Mantención
Almacenamiento
Hoja de Enfermería Infantil
SGC HJNC CE R N° 006 - 007
Enfermera clínica
Clínico
Vigencia ficha clínica
Ficha clínica ( Archivo)
5. DISTRIBUCIÓN.
Dirección, Coordinación de enfermería, CR Infantil (Pediatra y neonatología), Oficina Calidad y
Seguridad del paciente.
6. MODIFICACIONES
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EN PACIENTE PEDIÁTRICO
ANEXO N° 1
ESCALA DE BRADEN PARA MAYOR DE CINCO AÑOS
Percepción
sensorial
1
Exposición a
la humedad
Completamente Constantemente
limitada
húmeda
2
Muy limitada
3
Ligeramente
limitada
4 Sin limitaciones
Húmeda con
frecuencia
Actividad
Movilidad
Nutrición
Riesgo
de
lesiones
cutáneas
Encamado
Completamente
inmóvil
Muy pobre
Problema
En silla
Muy limitada
Probablemente Problema
inadecuada
potencial
Ligeramente
limitada
No existe
problema
aparente
Ocasionalmente
Deambula
húmeda
ocasionalmente
Raramente
húmeda
Deambula
Sin limitaciones
frecuentemente
Adecuada
Excelente
ANEXO Nº2
TABLA DE VALORACION DE RIESGO ESCALA DE BRADEN
RIESGO DE UPP BRADEN-BERGSTROM
Menor o igual a 12 puntos : ALTO RIESGO
13 - 14 puntos : RIESGO MODERADO
Mayor o igual a 15 puntos
: BAJO RIESGO
Mayor a 18 puntos
: SIN RIESGO
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EN PACIENTE PEDIÁTRICO
ANEXO N°3P
ÓSIT
ESCALA DE BRADEN PARA LA MEDICIÓN DEL RIESGO DE DESARROLLAR ÚLCERAS POR
PRESIÓN EN MAYORES DE CINCO AÑOS
Percepción
sensorial.
Capacidad
para
reaccionar
ante una
molestia
relacionada
con
la
presión
Exposición
a la humedad.
Nivel
de
exposición
de la piel a
la humedad
Actividad.
Nivel
de
actividad
física.
1. Completamente limitada:
Al tener disminuido el nivel de
conciencia o estar sedado, el
paciente no reacciona ante
estímulos
dolorosos
(quejándose, estremeciéndose o
agarrándose)
o
capacidad
limitada de sentir dolor en la
mayor parte del cuerpo.
2. Muy limitada:
Reacciona sólo ante estímulos
dolorosos. No puede comunicar
su malestar excepto mediante
quejidos o agitación o presenta
un déficit sensorial que limita la
capacidad de percibir dolor o
molestias en más de la mitad del
cuerpo.
1. Constantemente húmeda:
La
piel
se
encuentra
constantemente expuesta a la
humedad por sudoración, orina,
etc. Se detecta humedad cada vez
que se mueve o gira al paciente.
2. A menudo húmeda:
La piel está a menudo, pero no
siempre húmeda. La ropa de
cama se ha de cambiar al menos
una vez en cada turno.
1. Encamado:
Paciente
encamado/a.
Movilidad.
Capacidad
para cambiar y controlar la posición del
cuerpo.
Nutrición.
Patrón
usual
de
ingesta de
alimentos.
1. Completamente inmóvil:
Sin ayuda o puede realizar
ningún cambio de la posición del
cuerpo o de alguna extremidad.
2. En silla:
Paciente que no puede andar o
con deambulación muy limitada.
No puede sostener su propio
peso y/o necesita ayuda para
pasar a una silla o a una silla de
ruedas.
2. Muy limitada:
Ocasionalmente efectúa ligeros
cambios en la posición del
cuerpo o de las extremidades,
pero no es capaz de hacer
cambios
frecuentes
o
significativos por si solo/a.
2.Probablemente inadecuada:
Raramente come una comida
completa y generalmente come
sólo la mitad de los alimentos
que se le ofrecen. La ingesta
proteica incluye sólo tres
servicios de carne o productos
lácteos por día. Ocasionalmente
toma un suplemento dietético o
recibe menos que la cantidad
óptima de una dieta líquida o por
sonda nasogástrica.
2. Problema potencial:
Se mueve muy débilmente o
requiere de mínima asistencia.
Durante los movimientos, la piel
probablemente roza contra parte
de las sábanas, silla, sistemas de
sujeción u otros objetos. La
mayor parte del tiempo mantiene
relativamente
una
buena
posición en la silla o en la cama,
aunque en ocasiones puede
resbalar hacia abajo.
Roce
y
peligro de
lesiones.
constantemente
1. Muy pobre:
Nunca ingiere una comida
completa. Raramente toma más
de un tercio de cualquier
alimento que se le ofrezca.
Diariamente como dos servicios
o menos con aporte proteico
(carne o productos lácteos). Bebe
pocos líquidos. No toma suplementos dietéticos líquidos o está
en ayunas y/o en dieta líquida o
sueros más de cinco días.
1. Problema:
Requiere de moderada y máxima
asistencia para ser movido. Es
imposible levantarlo completamente sin que se produzca un
deslizamiento entre las sábanas.
Frecuentemente se desliza hacia
abajo en la cama o silla,
requiriendo
de
frecuentes
cambios con máxima ayuda. La
existencia
de
espasticidad,
contracturas
o
agitación
producen un roce casi constante.
3. Ligeramente limitada:
Reacciona ante órdenes verbales
pero
no
siempre
puede
comunicar sus molestias o la
necesidad de que le cambien de
posición o presenta alguna
dificultad sensorial que limita su
capacidad para sentir dolor o
malestar en al menos una de las
extremidades.
3. Ocasionalmente húmeda:
La piel está ocasionalmente
húmeda: requiriendo un cambio
suplementario de ropa de cama
aproximada- mente una vez al
día
4. Sin limitaciones:
Responde a órdenes verbales.
No presenta déficit sensorial
que pueda
limitar
su
capacidad de expresar o
sentir dolor o malestar.
3.Deambula ocasionalmente:
Deambula ocasionalmente, con o
sin ayuda, durante el día pero
para distancias muy cortas.
Pasa la mayor parte de las horas
diurnas en la cama o silla de
ruedas.
3. Ligeramente limitado:
Efectúa con ligeros cambios en
la posición del cuerpo o de las
extremidades por si solo/a.
4.Deambula
frecuentemente:
Deambula fuera de la habitación al menos 2 veces al día
y dentro de la habitación al
menos 2 hrs durante las horas
de paseo.
4. Sin limitaciones:
Efectúa
frecuentemente
importantes cambios de
posición sin ayuda
3. Adecuada:Toma más de la
mitad de la mayoría de las
comidas. Come un total de
cuatro servicios al día de
proteínas (carne o productos
lácteos).Ocasionalmente puede
rehusar una comida o tomará un
suplemento dietético si se le
ofrece, o recibe nutrición por
sonda nasogástrica o por vía
parenteral, cubriendo la mayoría
de sus necesidades nutricionales.
3.
No
existe
problema
aparente:
Se mueve en la cama y en la silla
con independencia y tiene
suficiente fuerza muscular para
levantarse
completamente
cuando se mueve. En todo
momento mantiene una buena
posición en la cama o la silla.
4. Excelente:
Ingiere la mayor parte de
cada comida. Nunca rehusa
una comida. Habitualmente
come un total de 4 o más
servicios de carne y/o
productos lácteos.
Ocasionalmente como entre
horas.
No requiere de suplementos
dietéticos.
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4. Raramente húmeda:
La piel está generalmente
seca. La ropa de cama se
cambia de acuerdo con los
intervalos fijados para los
cambios de rutina
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ANEXO N° 4
ESCALA DE BRADEN Q PARA NIÑOS MENORES DE CINCO AÑOS
1. Completamente inmóvil. Sin ayuda no puede realizar ningún cambio de la
posición del cuerpo o de alguna extremidad.
MOVILIDAD
Capacidad para
cambiar y controlar
la posición del
cuerpo
2. Muy limitada. Ocasionalmente efectúa ligeros cambios en la posición del
cuerpo o de las extremidades, pero no es capaz de hacer cambios de posición
frecuentes o significativos por sí solo.
3. Ligeramente limitada. Efectúa con frecuencia ligeros cambios en la posición del
cuerpo o de las extremidades por sí solo.
4. Sin limitaciones. Efectúa frecuentemente importantes cambios de posición sin
ayuda.
1. Encamado. Paciente constantemente encamado.
2. En silla. Paciente que no puede andar o con deambulación muy limitada. No
puede sostener su propio peso y/o necesita ayuda para pasar a una silla o a una
silla de ruedas.
ACTIVIDAD
Nivel de actividad
física
PERCEPCIÓN
SENSORIAL
Capacidad para
reaccionar ante una
molestia relacionada
con la presión
HUMEDAD
Nivel de exposición
de la piel a la
humedad
3. Deambula ocasionalmente. Deambula ocasionalmente con o sin ayuda,
durante el día pero para distancias muy cortas. Pasa la mayor parte de las horas
diurnas en la cama o en una silla.
4. Deambula frecuentemente. Deambula fuera de la habitación al menos dos
veces al día y dentro de la habitación al menos dos horas durante las horas de
paseo.
1. Completamente limitada. Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar
sedado, el paciente no reacciona ante estímulos dolorosos (quejándose,
estremeciéndose o agarrándose), O Capacidad limitada de sentir dolor en la
mayor parte de su cuerpo.
2. Muy limitada. Reacciona sólo ante estímulos dolorosos. No puede comunicar
su malestar, excepto mediante gemidos o agitación, O Presenta un déficit
sensorial que limita la capacidad de percibir dolor o molestias en más de la mitad
del cuerpo.
3. Ligeramente limitada. Reacciona sólo ante estímulos dolorosos. No puede
comunicar su malestar, excepto mediante gemidos o agitación, O Presenta un
déficit sensorial que limita la capacidad de percibir dolor o molestias en más de la
mitad del cuerpo.
4. Sin limitaciones. Responde a órdenes verbales. No presenta déficit sensorial
que pueda limitar su capacidad de expresar o sentir dolor o malestar.
1. Constantemente húmeda. La piel está constantemente expuesta a la humedad
por: sudoración, orina, etc. Se detecta humedad cada vez que se mueve o gira al
paciente.
2. A menudo húmeda. La piel está a menudo, pero no siempre, húmeda. La ropa
de cama se ha de cambiar al menos una vez en cada turno.
3. Ocasionalmente húmeda. La piel está ocasionalmente húmeda, requiriendo un
cambio suplementario de ropa de cama, aproximadamente dos veces al día.
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EN PACIENTE PEDIÁTRICO
4. Raramente húmeda. La piel está generalmente seca. La ropa de cama se
cambia de acuerdo con los intervalos fijados para los cambios de rutina. Cambios
de cama una vez al día.
1. Problema significativo. Requiere máxima asistencia para ser movido.
Existencia de espasticidad, contracturas o agitación producen un roce casi
constante.
FRICCIÓN
Roce de la piel con
superficies de
contacto
DESLIZAMIENTO
Contacto de la piel
con prominencias
óseas
NUTRICIÓN
Patrón usual de
ingesta de alimentos
PERFUSIÓN
TISULAR Y
OXIGENACIÓN
Relleno capilar y
oxigenación de los
tejidos
2. Problema. Requiere de moderada a máxima asistencia para ser movido. Es
imposible levantarlo completamente sin que se produzca un deslizamiento entre
las sábanas. Frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o en una silla,
requiriendo de frecuente reposicionamiento con máxima ayuda.
3. Problema potencial. Se mueve muy débilmente o requiere de mínima
asistencia. Durante los movimientos, la piel probablemente roza contra parte de
las sábanas, silla, sistemas de sujeción u otros objetos. La mayor parte del tiempo
mantiene relativamente una buena posición en la silla o en la cama aunque, en
ocasiones, puede resbalar hacia abajo.
4. No existe problema aparente. Se mueve en la cama y en la silla con
independencia y tiene suficiente fuerza muscular para levantarse completamente
cuando se mueve. En todo momento mantiene una buena posición en la cama o
en la silla.
1. Muy pobre. Nunca ingiere una comida completa. Raramente toma más de un
tercio de cualquier alimento que se le ofrezca. Diariamente come dos servicios o
menos con aporte proteico (carne o productos lácteos). Bebe pocos líquidos. No
toma suplementos dietéticos líquidos, O Está en ayunas y/o en dieta líquida o
sueros más de cinco días.
2. Probablemente inadecuada. Raramente come una comida completa y
generalmente come sólo la mitad de los alimentos que se le ofrecen. La ingesta
proteica incluye sólo tres servicios de carne o productos lácteos por día.
Ocasionalmente toma un suplemento dietético, O Recibe menos que la cantidad
óptima de una dieta liquida o por sonda, nasogástrica.
3. Adecuada. Toma más de la mitad de la mayoría de comidas. Come un total de
cuatro servicios al día de proteínas (carne o productos lácteos). Ocasionalmente
puede rehusar una comida pero tomará un suplemento dietético si se le ofrece, O
Recibe nutrición por sonda nasogástrica o por vía parenteral cubriendo la mayoría
de sus necesidades nutricionales.
4. Excelente. Ingiere la mayor parte de cada comida. Nunca rehúsa una comida.
Habitualmente come. un total de cuatro o más servicios de carne y/o productos
lácteos. Ocasionalmente come entre horas. No requiere de suplementos
dietéticos
1. Extremadamente comprometida. Hipotensión (PAM < 50 mmHg; < 40 en recién
nacidos) o el paciente no tolera fisiológicamente cambios de posición.
2. Comprometida. Normotenso. Saturación de oxigeno < 95%, hemoglobina < 10
mg/dl, relleno capilar > de 2 segundos y pH sanguíneo < 7.40
3. Adecuada. Normotenso. Saturación de oxigeno < 95%, hemoglobina < 10
mg/dl, relleno capilar de 2 segundos y pH normal.
4. Excelente. Normotenso. Saturación de oxigeno > 95%, hemoglobina normal,
relleno capilar > de 2 segundos y pH sanguíneo normal.
TOTAL DE PUNTOS:
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ANEXO N° 5
GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PREVENCIÓN DE UPP EN MAYOR DE 5 AÑOS
PUNTUACION
SIN O BAJO
RIESGO
RIESGO
MODERADO
RIESGO
ALTO
Semanal (Jueves)
Diario
Diario
Pacte. y familia
Pacte. y familia
Pacte. y familia
NO
SÍ
SÍ
NO
Diurna cada 4 horas
Diurna y nocturna
cada 3 hrs.
Cambio cada 24 hrs.
Cambio cada 12 hrs
Cambio cada 12 hrs y SOS
Parches hidrocoloides
NO
SÍ
Lubricación de la piel
1 vez al día
cada 4 horas
cada 3 horas
Supervisar la
alimentación e
hidratación
SI
SI
SI
Acompañamiento
NO
Sí
Sí
Higiene corporal
diaria y a demanda
Higiene corporal cada
12 hrs y a demanda
Higiene corporal cada
12 hrs y a demanda
Valoración UPP
Educación
Colchón antiescaras
Cambios posturales
usando sabana
transversa
Mantener sábanas y
sabanilla, limpia, seca y
sin arrugas
SÍ
Aseo y confort
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ANEXO N° 6
GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA ENLA PREVENCIÓN DE UPP EN MENOR DE 5 AÑOS
PUNTUACION
SIN O BAJO
RIESGO
RIESGO
MODERADO
RIESGO
ALTO
Valoración UPP
Semanal (Jueves)
Diario
Diario
FAMILIA
FAMILIA
FAMILIA
NO
Diurna y nocturna
cada 4 horas lactante
y preescolar
cada 3 horas neonato
Diurna y nocturna
cada 3 hrs.
NO
En cada alimentación
En cada alimentación
Cambio cada 24 hrs.
Cambio cada 12 hrs
Cambio cada 12 hrs y SOS
NO
NO
SÍ
Dos puff cada 24 horas
1 vez al día
cada 4 horas lactante
y preescolar
cada 3 horas neonato
cada 3 horas
SI
SI
SI
Higiene corporal
diaria y a demanda
Higiene corporal cada
12 hrs y a demanda
Higiene corporal cada
12 hrs y
a demanda
SI
SI
SI
Evaluar presión de
inmovilización de TET
o pieza nasal cada 3
horas
Evaluar presión de
inmovilización de TET o
pieza nasal cada 3 horas
Educación
Cambios posturales
ligado al monitoreo y
alimentación.
Rotación de la ubicación
de sensores de
monitorización
Mantener ropa de cama
limpia y seca
Protector cutáneo en
zona sacra y puntos de
apoyo
Lubricación de la piel
Supervisar la
alimentación e
hidratación
Aseo y confort
Protección con gasas o
telas en zona de
inserción de bránula
En pacte conectado a
VM o con compromiso
neurológico
NO
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