Download PROFILAXIS DE LA INFECCIÓN EN PACIENTES

PROFILAXIS DE LA INFECCIÓN EN
PACIENTES NEUTROPÉNICOS
Servicio de Hematología
Hospital Universitario La Fe
8331
PT-008
Rev: A
Fecha: 01/03/09
Fecha revisión:
01/03/10
Página 1 de 7
PROPÓSITO U OBJETO
Reducir el riesgo de infección en pacientes hematológicos con diferentes grados de
inmunosupresión como consecuencia de su enfermedad o del tratamiento administrado.
Fundamentalmente aplicable a neoplasias hematológicas sometidas a quimioterapia intensiva y
procedimientos como trasplante de progenitores hematopoyéticos en sus diferentes
modalidades.
ÁMBITO O ALCANCE
Este protocolo alcanza a todos los profesionales del Servicio de Hematología y, por tanto, a
todos los adscritos al área clínica y responsables de pacientes con diferentes grados de
inmunosupresión. Hace referencia a fármacos y estrategias usados para profilaxis de la
infección en esos pacientes.
VERSIÓN
A
MODIFICACIONES
FECHA
1/03/09
DESCRIPCIÓN
Se describen los protocolos del Servicio de Hematología
para la profilaxis de la infección en pacientes con
diferentes grados de inmunosupresión
Control de documentos: El original del Manual de Calidad y todos los protocolos y procedimientos operativos
serán archivados en la Oficina de Gestión de la Calidad. Las copias controladas están numeradas y selladas con el
lema “COPIA CONTROLADA” en color rojo. Cualquier copia sin el sello rojo se considera NO CONTROLADA y
debe ser destruida. Si el presente documento se considera inadecuado u obsoleto, es responsabilidad de cualquier
miembro del equipo de la Unidad el hacerlo saber a cualquiera de los Jefes de la Unidad o a la propia Oficina de
Gestión de la Calidad.
Hojas de Evaluación de la Competencia: Las hojas de evaluación de la competencia de este documento tienen
sus respuestas en la versión original custodiada en la Oficina de Gestión de la Calidad.
Advertencia de Seguridad: El presente documento es propiedad intelectual de la UTPH del Servicio de
Hematología del Hospital Universitario La Fe y, como tal, no debe ser utilizado fuera de este ámbito sin el
consentimiento por escrito del Director de Gestión de Calidad y el propio autor del procedimiento.
AUTOR
DIRECTOR DE CALIDAD
DIRECTOR SH y UTPH
Nombre: Javier Palau
Nombre: Javier Palau
Nombre: Miguel A. Sanz
Cargo: Médico Adjunto
Cargo: Médico Adjunto
Cargo: Jefe de Servicio
Firma:
Firma:
Firma:
Fecha: 01/03/09
Fecha: 01/03/09
Fecha: 01/03/09
Servicio de Hematología
Hospital Universitario La Fe
PROFILAXIS DE LA INFECCIÓN EN
PACIENTES NEUTROPÉNICOS
8331
PT-008
Rev: A
Fecha: 01/03/09
Fecha revisión:
01/03/10
Página 2 de 7
ÍNDICE
1.-
PERSONAL Y RESPONSABILIDADES....................................................................................................... 2
2.-
INTRODUCCIÓN / ANTECEDENTES .......................................................................................................... 2
3.-
ABREVIATURAS Y DEFINICIONES ............................................................................................................ 2
4.-
ADVERTENCIAS DE SEGURIDAD.............................................................................................................. 2
5.-
DOCUMENTOS Y EQUIPOS........................................................................................................................ 2
6.-
PROCEDIMIENTO ........................................................................................................................................ 2
6.1
Profilaxis antibacteriana ........................................................................................................................... 2
6.2
Profilaxis de la infección por Pneumocystis jiroveci ................................................................................. 3
6.3
Profilaxis antifúngica ................................................................................................................................ 3
6.4
Profilaxis antivírica ................................................................................................................................... 4
7.-
FORMACIÓN Y EVALUACIÓN DE COMPETENCIAS................................................................................. 6
8.-
DOCUMENTOS / BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................ 6
9.-
ANEXOS Y REGISTROS.............................................................................................................................. 6
10.-
REVISORES ................................................................................................................................................. 6
1.- PERSONAL Y RESPONSABILIDADES
Este protocolo afecta a todo el personal médico y de enfermería del Servicio de Hematología
del Hospital Universitari La Fe y, por tanto a todos los profesionales adscritos al área clínica y
responsables de pacientes sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos.
2.- INTRODUCCIÓN / ANTECEDENTES
Los pacientes neutropénicos tienen un mayor riesgo de desarrollar infecciones que los
pacientes no neutropénicos. Este riesgo puede ser reducido con un tratamiento profiláctico que
cubra las infecciones por bacterias, virus y hongos más frecuentes.
La descripción de medidas de aislamiento y medidas tópicas no se comentan en este POE.
3.- ABREVIATURAS Y DEFINICIONES
VHS. Virus Herpes simplex
CMV. Citomegalovirus
4.- ADVERTENCIAS DE SEGURIDAD
NP
5.- DOCUMENTOS Y EQUIPOS
NP
6.- PROCEDIMIENTO
6.1
Profilaxis antibacteriana
El objetivo de la profilaxis en este caso es la descontaminación intestinal, eliminando la flora
gramnegativa y manteniendo la flora anaerobia. Se aplicará a todos los pacientes con leucemia
aguda en tratamiento con quimioterapia intensiva y a todos los pacientes sometidos a
cualquiera de las modalidades de trasplante de progenitores hematopoyéticos. Se
administrará:
Servicio de Hematología
Hospital Universitario La Fe
•
•
•
6.2
PROFILAXIS DE LA INFECCIÓN EN
PACIENTES NEUTROPÉNICOS
8331
PT-008
Rev: A
Fecha: 01/03/09
Fecha revisión:
01/03/10
Página 3 de 7
Enjuagues orales con Gluconato de Clorhexidina al 0.2% cada 8 horas hasta que la
3
cifra de neutrófilos sea mayor de 500/ mm .
Ciprofloxacino 500 mg/12h vía oral desde el ingreso hasta que la cifra de neutrófilos
3
sea mayor de 500/mm . Si el paciente presentase fiebre y se iniciase tratamiento con
antibióticos intravenosos se suspendería su administración.
En caso de intolerancia a ciprofloxacino o dificultad o imposibilidad para la ingesta se
hará una valoración individualizada del paciente para decidir la alternativa al uso de
ciprofloxacino que podrá ser cualquiera de las siguientes: mantener al paciente sin
profilaxis, administrar levofloxacino a dosis de 500 mg/día VO o administrar
ciprofloxacino o levofloxacino por VI.
Profilaxis de la infección por Pneumocystis jiroveci
La profilaxis frente a Pneumocystis jiroveci se hará en pacientes en tratamiento con análogos
de las purinas y en todos los sometidos a cualquiera de las modalidades de trasplante de
progenitores hematopoyéticos.
Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos
Todos los pacientes sometidos a TPH tomarán Trimetoprim-Sulfametoxazol a la dosis de 160800 mg respectivamente cada 12 horas VO desde el inicio del acondicionamiento hasta el día
–2.
o
En TPH autólogo se reanudará posteriormente a la misma dosis cada 12 horas
dos días a la semana desde la recuperación de la neutropenia (cifra de
neutrófilos mayor de 1.000/ mm3) hasta el día +90.
o
En aloTPH de hermano HLA idéntico se reanudará a la misma dosis cada 12
horas dos días a la semana desde la recuperación de la neutropenia (cifra de
3
neutrófilos mayor de 1.000/ mm ) hasta la retirada de la inmunosupresión
(ciclosporina, u otros).
o
En aloTPH de donante no emparentado (incluye TSCU) se reanudará a la
misma dosis cada 12 horas dos días a la semana desde la recuperación de la
neutropenia (cifra de neutrófilos mayor de 1.000/ mm3) hasta lo que ocurra más
tarde de los siguientes:
Día+365
Cifra de linfocitos CD4 > 400/mm3
Tres meses después de retirada la inmunosupresión
Siempre que se administre Cotrimoxazol se tomará ácido fólico 10 mg/día VO
los mismos días.
Tratamiento con análogos de las purinas
o
Trimetoprim-Sulfametoxazol 160/800 mg/12h, 2 días por semana hasta el día +180, y ácido
fólico 10 mg/día los mismos días.
6.3
Profilaxis antifúngica
Todos los pacientes con leucemia aguda y otras enfermedades hematológicas en tratamiento
3
con quimioterapia intensiva que pueda producir una mielotoxidad grado IV (PMN<500/mm ) y
todos los pacientes sometidos a cualquiera de las modalidades de trasplante de progenitores
hematopoyéticos o llevarán profilaxis antifúngica con:
Servicio de Hematología
Hospital Universitario La Fe
•
PROFILAXIS DE LA INFECCIÓN EN
PACIENTES NEUTROPÉNICOS
8331
PT-008
Rev: A
Fecha: 01/03/09
Fecha revisión:
01/03/10
Página 4 de 7
Abelcet, 25 mg/12h un día por semana en aerosoles hasta que se produzca el injerto
o el alta hospitalaria. Se mantendrá su administración aunque el paciente comience a
recibir pauta de tratamiento con antifúngicos. Asimismo, en los pacientes
inmunocomprometidos que precisen hospitalización también se usará esta profilaxis.
Además, según las características del trasplante, se seguirán las siguientes indicaciones.
Trasplante autólogo:
•
Fluconazol 100 mg/día VO (o por VI si existe intolerancia o dificultad para la ingesta)
desde el inicio del acondicionamiento hasta que se produce el injerto (tres días
seguidos con más de 500 neutrófilos/mm3) o hasta que se inicia tratamiento antifúngico
parenteral.
Profilaxis secundaria: si el paciente ha tenido una infección fúngica invasora previa por hongo
sensible a voriconazol, la profilaxis se hará con Voriconazol, 200 mg/12h VO o IV. Si
Voriconazol no puede administrarse por intolerancia o está contraindicado, se hará profilaxis
con anfotericina B liposómica (Ambisome), 1mg/kg de peso/día IV.
Trasplante alogénico:
•
Fluconazol 100 mg/día VO (o por VI si existe intolerancia o dificultad para la ingesta)
desde el inicio del acondicionamiento hasta el día 0.
•
Itraconazol, 200 mg/día IV desde día +1 hasta injerto (tres días seguidos con más de
500 neutrófilos/ml) o hasta inicio de tratamiento antifúngico.
Después del injerto se sigue la siguiente pauta:
•
Trasplante de hermano HLA idéntico: Sólo se dará Voriconazol 100 mg/12h VO si el
paciente está tomando más de 10mg/día de prednisona o equivalente (por EICH o por
otro motivo).
•
Resto de modalidades de TPH alogénico: Voriconazol 100mg/12h VO desde injerto
hasta día +100. Si el paciente está tomando más de 10 mg/día de prednisona o
equivalente más allá del día +100 (por EICH o por otro motivo) se continúa con
voriconazol a la misma dosis.
Profilaxis secundaria: en pacientes con antecedentes de infección fúngica invasora, la profilaxis
se realizará con anfotericina B liposómica (Ambisome) a la dosis de 1 mg/kg IV desde el
ingreso del paciente hasta su alta o hasta que se inicie tratamiento empírico, anticipado o
adaptado.
6.4
Profilaxis antivírica
Todos los pacientes sometidos a cualquiera de las modalidades de trasplante de progenitores
hematopoyéticos llevarán profilaxis antivírica. Asimismo, también llevarán esta profilaxis los
pacientes que hayan recibido tratamientos previos con alentuzumab.
Trasplante autólogo
Los pacientes sometidos a TPH autólogo recibirán:
•
Aciclovir 250 mg/m2/12 horas IV desde el día de ingreso hasta el día +90. No obstante,
siempre que el paciente tolere la ingesta oral se utilizará esta vía a dosis de 400 mg/8h.
•
Estos pacientes no llevan tratamiento con inmunoglobulinas IV.
Servicio de Hematología
Hospital Universitario La Fe
PROFILAXIS DE LA INFECCIÓN EN
PACIENTES NEUTROPÉNICOS
8331
PT-008
Rev: A
Fecha: 01/03/09
Fecha revisión:
01/03/10
Página 5 de 7
Trasplante alogénico
La profilaxis antivírica en los pacientes sometidos a TPH alogénico depende del tipo de
trasplante en relación al donante y de la situación previa de infección por CMV del receptor y
del donante. Así:
• Donante hermano HLA idéntico:
2
o
Donante y receptor seronegativos para CMV: Aciclovir 250 mg/m /12 horas IV
desde el día de ingreso hasta el día +90. No obstante, siempre que el paciente
tolere la ingesta oral se utilizará esta vía a dosis de 400 mg/8h.
o
Donante o receptor seropositivos para CMV:
Aciclovir 400 mg/m2/12h desde día -5 hasta injerto.
Valganciclovir 900 mg/día VO, tres veces por semana desde injerto hasta
día +90.
Aciclovir 400mg/8h/VO desde día +90 hasta día +180.
• Haploidéntico y de donante no emparentado
o
2
Donante y receptor seronegativos para CMV: Aciclovir 250 mg/m /12 horas IV
desde el día de ingreso hasta el día +90. No obstante, siempre que el paciente
tolere la ingesta oral se utilizará esta vía a dosis de 400 mg/8h.
o
Donante o receptor seropositivos para CMV:
Aciclovir 500mg/m2/8h desde día -5 hasta injerto.
Valganciclovir 900mg/día VO, desde injerto hasta día +180.
• TSCU
o
Receptor seronegativo para CMV: Aciclovir 250 mg/m2/12 horas IV desde el día
de ingreso hasta el día +90. No obstante, siempre que el paciente tolere la
ingesta oral se utilizará esta vía a dosis de 400 mg/8h.
o Receptor seropositivo para CMV:
Aciclovir 500mg/m2/8h desde día -5 hasta injerto.
Valganciclovir 900mg/día VO, desde injerto hasta día +180.
Inmunoglobulinas inespecíficas
Las inmunoglobulinas inespecíficas se utilizan en el TPH alogénico con la doble finalidad de
intentar disminuir el riesgo de infecciones, sobre todo bacterianas y CMV, y disminuir la
incidencia de EICH. Se administrarán a la dosis de 500 mg/kg/ cada tres semanas desde el día
–8 hasta el día +100. A partir de ese día se pasará a 500 mg/kg/mes hasta completar tres
meses en los trasplantes de donante HLA-idéntico y un año en el resto.
Monitorización de la infección por citomegalovirus (CMV)
En todos los trasplantes alogénicos se hará un seguimiento de la situación antigénica de CMV
mediante la determinación de carga viral de CMV en sangre. Se hará semanalmente desde el
día +7 hasta el +120. Desde el +120 hasta el +180 se hará semanalmente si hay EICH y
quincenalmente si no lo hay.
Servicio de Hematología
Hospital Universitario La Fe
PROFILAXIS DE LA INFECCIÓN EN
PACIENTES NEUTROPÉNICOS
8331
PT-008
Rev: A
Fecha: 01/03/09
Fecha revisión:
01/03/10
Página 6 de 7
Profilaxis de tuberculosis
Todos los pacientes que van a recibir trasplante alogénico deberían disponer de una prueba de
Mantoux previa reciente y repetida una semana más tarde (booster). Si la prueba es positiva
(>5mm) iniciar profilaxis con isoniacida 300mg/día VO durante seis meses.
7.- FORMACIÓN Y EVALUACIÓN DE COMPETENCIAS
No es precisa la formación específica para
uso de este POE
NP por tratarse de un protocolo/guía
clínica
Médicos del Servicio de Hematología y
UTPH.
Tipo de formación
Método de evaluación de la
competencia para procedimientos
Lista de profesionales que deben
recibir formación y evaluación
NP
Todos los usuarios de este POE deben
completar el Registro de Formación y
Comprensión antes de su uso.
Formador
Registro de formación y evaluación de
la competencia
8.- DOCUMENTOS / BIBLIOGRAFÍA
NP
9.- ANEXOS Y REGISTROS
Los procedimientos y anexos originales a este documento que queden obsoletos se guardarán
10 años a partir de la fecha de la modificación, en el archivo del responsable asignado
(Director de la Oficina de Gestión de la Calidad) e identificados como obsoletos.
10.- REVISORES
Revisores
Nombre
Miguel Ángel Sanz
Puesto
Jefe de Servicio y
Director del
Programa de TPH
Fecha
01/03/09
Guillermo Sanz
Jefe de Sección y
Director Unidad
Clínica de TPH
01/03/09
Jaime Sanz
Médico Adjunto de
Hematología.
Facultativo de la
UTPH
Médico Adjunto de
Hematología
01/03/09
Guillermo Martín
Firma
01/03/09
Servicio de Hematología
Hospital Universitario La Fe
Isidro Jarque
PROFILAXIS DE LA INFECCIÓN EN
PACIENTES NEUTROPÉNICOS
Médico Adjunto de
Hematología
8331
PT-008
Rev: A
Fecha: 01/03/09
Fecha revisión:
01/03/10
Página 7 de 7
01/03/09