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La Depresión: ¿Un estado de tristeza extrema?
Beatriz García Rodríguez
Profesora Titular de Psicología Básica. UNED
Mallorca, 29 y 30 de NOVIEMBRE 2013
Avances y actualización en el
.
tratamiento médico de la depresión.
Dr. Mi
D
Miguell Lázaro
Lá
Psiquiatra HUSE
USM SANTA PONCA
Mallorca, 29 y 30 de NOVIEMBRE 2013
3
4
5
DEPRESION
CRONICA.CONSECUENCIAS
•
•
•
•
•
MUY DISCAPACITANTE
CALIDAD DE VIDA MUY DETERIORADA
CONFLICTIVIDAD FAMILIAR:
1-SEPARACION CONYUGAL
2-MENOR DISPONIBILIDAD PARA LOS HIJOS
•
MARGINACION SOCIAL
•
COSTES ECONOMICOS
•
MAYOR VULNERABILIDAD A ENFERMEDADES
SOMATICASAUMENTA LA PERCEPCION DE ENFERMEDAD:
SOBREUTILIZACION DE SERVICIOS MEDICOS
MEDICOS.
COMPLICA LA EVOLUCION DE OTRAS ENFERMEDADES
COMORBIDAS.
•
6
Los episodios depresivos son
neurotóxicos
• El número de episodios depresivos previos se relaciona:
- Menor éxito terapéutico
- Más síntomas residuales
- Aumenta gravedad de
trastornos de personalidad
- Más deterioro cognitivo
- Disminución del
funcionamiento psicosocial
Disfunción cognitiva en depresión Efecto del retraso en el tratamiento
•
P. Gorwood, ECNP 2013
7
8
TASA DE RECURRENCIAS
RECURRENCIA
Tras un episodio depresivo
Tras episodio 1º
50%
Tras episodio 2º
80%-90%
TRES O MÁS
EPISODIOS 90%
9
Consecuencias de no conseguir la remisión
completa
SÍNTOMAS RESIDUALES
RECAÍDAS
RECURRENCIAS
CRONIFICACIÓN DEL PACIENTE DEPRIMIDO
Disfunción Social
Laboral y familiar
Disminución de la
Calidad de Vida
1. Angst, J. J. Clin. Psychiatry, 1999, 60 (suppl 6). 5-9
10
Los síntomas residuales del TDM a menudo
son síntomas físicos
Pacientes con síntomas residuales
Síntomas no físicos
Síntomas físicos *
>90%
n/N = 18/19
De los pacientes con síntomas residuales,
más del 90% tenía síntomas físicos leves a moderados
* Síntomas físicos medidos mediante el ítem 13 (síntomas somáticos/general) de la HAMD17
11
Adaptado de: Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25:1171–1180.
O bien alcanzar la REMISIÓN
EL OBJETIVO DE TODO TRATAMIENTO DEBE IR MÁS ALLÁ DE LA EL
OBJETIVO DE TODO TRATAMIENTO DEBE IR MÁS ALLÁ DE LA
RESPUESTA Y CONSEGUIR LA
REMISIÓN
Ó
MÁS QUE LA AUSENCIA DE PSICOPATOLOGÍA
MÁS QUE LA AUSENCIA DE PSICOPATOLOGÍA
PRESENCIA DE NORMALIDAD
VOLVER A ESTAR BIEN
Ninan P., 1999
12
Consecuencias Síntomas Residuales
Recaídas
Recurrencias
Disminución calidad de vida
Suicidio
Resistencia progresiva al
tratamiento
Cambios de tratamiento
CRONIFICACION DEL PACIENTE DEPRIMIDO
13
Augst J.J. Clin. Pyschiatry 1999; 60 (suppl
6):5-9
D
Depresión-pronóstico
ió
ó ti
14
Curso y pronóstico de las
p
unipolares
p
(II)
( )
depresiones
15
DEPRESION
FILOSOFIA A SEGUIR EN A.P
• 1-PREVENCION
1 PREVENCION SECUNDARIA:
DISMINUYE LA PREVALENCIA.
INTERVENCION PRECOZ: DG. + TTO.)
• 2-IMPORTA MAS VALORAR GRAVEDAD
•
QUE SUBTIPO
• 3 -TTO. GLOBAL: MEDICACION
+ASPECTOS
PSICOSOCIALES/PSICOTERAPICOS
• 4 -ATENCION AL CUMPLIMIENTO
16
DEPRESION
FILOSOFIA A SEGUIR EN A.P
• 5-VALORAR ILT
• 6-SIEMPRE
6 SIEMPRE VALORAR POTENCIAL
SUICIDARIO.
• 7-REFORZAR APOYO FAMILIAR.
FAMILIAR
• 8-EVALUAR SIEMPRE CONSUMO DE
TOXICOS Y COMORBILIDAD FISICA Y
PSIQUIATRICA.
9 TENER CLARO LOS CRITERIOS DE
• 9-TENER
DERIVACION.
17
Reflexiones
f
ajenas sabias.
• Un paciente está sentado frente a mí en el consultorio. –Tengo
que comunicarle que usted padece la "enfermedad de
Silberman .
Silberman"
• Me mira, está perplejo. -¿Y eso es muy grave, doctor? Apoyo mi
mano sobre la suya.
Sr. Silberman
Silberman",, pero lo
• –Todavía no lo sabemos, "Sr.
averiguaremos juntos.
• El diagnóstico médico no consiste en la aplicación
automática del conocimiento científico a las personas.
• La medicina no es una ciencia, sino una disciplina humana
sustentada en el vínculo y mediada por la comunicación.
18
19
D
Depresión
ió TTO
• Objetivo
o
o
o
o
o
o
Máximos estándares de calidad
No todo paciente deprimido necesita medicación
Muchos pacientes se benefician de un TTO
combinado
bi d de
d la
l depresión
d
ió (Psicofármacos
(P i fá
y diversos
di
enfoques psicoterapéuticos)
Cuidado con la confusión entre distimia y trastorno
de la personalidad
Es clave evaluar síntomas y severidad
terapéutica el apoyo familiar y la
Clave la alianza terapéutica,
psicoeducación
20
Objetivos del tratamiento
21
TRATAMIENTO DE INICIO
• El tratamiento ideal es combinado:
• 1º Psicofarmacológico:
• Antidepresivos.
• Benzodiacepinas al inicio,
inicio si fuera necesario.
necesario
• 2º Psicoterapia.
p
Las más usadas son(1):
• La terapia cognitivo conductual (TCC).
• La terapia interpersonal.
T entrenamiento en resolución de problemas
• T.
problemas.
(1)
Ebmeier K, Donaghey C, Steele. Novedades y debates actuales sobre la depresión.
www.intramed.net 1722
enero 2007
Manejo farmacológico de la depresión mayor en AP
23
24
25
26
27
28
Antidepresivos Tricíclicos
NRI
Bloqueo
canales Na+
DRI
Bloqueo
M1 Ach
ANTIDEPRESIVOS
TRICÍCLICOS
Bloqueo H1
SRI
CYP
Antagonista 2
Antagonista 1
Antagonismo adrenérgico 1
Bloqueo de canales de Na+
Antagonismo colinérgico M1
Antagonismo histamínico H1
Metabolización por el Citocromo P450
Bloqueo de la recaptación de noradrenalina
Bloqueo de la recaptación de dopamina
Bloqueo de la recaptación de serotonina
Antagonismo alfa adrenérgico tipo 2
29
Stahl S. Essential Psychopharmacology, 2000
Afinidades de los ISRS por el transportador humano de monoaminas
30
Características diferenciales de los inhibidores
no selectivos de la recaptación de aminas
(tricíclicos, tetracíclicos y heterocíclicos)
31
Antidepresivos duales
32
Bupropion
D l Dopaminérgico
Dual:
D
i é i yN
Noradrenérgico
d é i
NRI
DRI
BUPROPION
Bloqueo de la recaptación de noradrenalina
Bloqueo de la recaptación de dopamina
33
Stahl S. Essential Psychopharmacology, 2000
Agomelatina: un nuevo antidepresivo con
novedosa farmacología
Antidepresivos tricíclicos
NA+
Inhibidores de la recaptacion
de la serotonina ISRS
H1
SRI
a1
SRI
NRI
M1
5-HT2A
5-HT2C
Inhibidores de la recaptacion
de la serotonina y
noradrenalina ISRN
Valdoxan (agomelatina)
MT1
Agonismo
SRI
MT2
NRI
Antagonismo
g
Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology. 3rd ed. 2008; de Bodinat C, et al.
Nat Rev Drug Discovery. 2010. Stephen M. Stahl, MD, PhD; University of
California, San Diego.
34
Un mecanismo de acción sinérgico único para tratar la depresión
35
Recuperación más completa
Agomelatina, un perfil distinto de
eficacia antidepresiva
Tristeza, Ansiedad,
A h d i
Anhedonia...
EMOCIONES
“Me siento mejor”
Sueño, Impulso,
Concentración...
CONCENTRACIÖN
“Tengo las ideas más
claras cuando me
levanto”
Humor deprimido
Ansiedad
Anhedonia
Actividades,
trabajo,
j , Familia...
RELACIONES
SOCIALES
“Vuelvo
“V
l
a estar
con mi familia”
36
ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO
MECANISMO DE ACCIÓN
Ó
noradrenalina
dopamina
37
Fava ME et al., Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2005; 7 (3): 106–113
ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO
MECANISMO DE ACCIÓN
Ó
noradrenalina
dopamina
38
Fava ME et al., Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2005; 7 (3): 106–113
Bupropion
•
Es pues un Antidepresivo Activador
Pero….
•
Atendiendo al perfil de pacientes que suelen acudir a
Atención Primaria: ¿En qué casos funciona mejor?
1.
2.
3.
4.
5.
Mujer de edad madura
Joven con necesidad de rendimiento
Depresivos con mala tolerancia ISRS
Paciente anciano
Depresivos con respuesta incompleta a ISRS
39
ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO
PERFIL RECEPTORIAL
NE
Bupropión
5-HT

ISRS
DA


Mirtazapina


Venlafaxina


Duloxetina


Reboxetina

40
Stahl SM. Essential Psychopharmacology 2000. Cambridge Univ Press
4. Mala tolerancia ISRS
Efectos secundarios ISRS
Nº
Resp/
229 Pac
%
Resp
Disfunción
sexual
56
25 45
25,45
Somnolencia
53
30
25
Disfunción sexual
24,09
22,27
Sedación/Somnolencia
20
Aumento
peso
49
Sequedad de
boca
19
8,63
15
Insomnio
16
7,28
10
Fatiga
14
6,34
5
Náuseas
14
6,34
Aturdimiento
13
5,91
Temblor
12
5,46
Aumento de peso
Sequedad de boca
Insomnio
Fatiga Ná
Náuseas Aturdimiento
Temblor
0
% Resp
Analysis
A
l i off www.iguard.org
i
d
ddata
t ffor citalopram,
it l
escitalopram,
it l
fluoxetine,
fl
ti paroxetine
ti andd sertraline.
t li
Cascade E., Kalali, A.H., Kennedy S.H.: Real-World Data on SSRI Antidepressant Side Effects, Psychiatry
(Edgmont). 2009 February; 6(2): 16–18
41
4. Mala tolerancia ISRS
Medicación y Actividad Sexual
•
Más de 300 medicamentos pueden
producir disfunción sexual
1. Antihipertensivos:
2
2.
3.
4.
5
5.
6.




Tiazidas, clonidina, Metildopa, IECA, b-bloqueantes
Antipsicóticos
Risperidona, Amisulpride, Paliperidona, Hloperidol
Antidepresivos
A.Triciclicos, ISRS, IMAO, ISRNS
Anticolinérgicos
Hormonas:
Estrógenos, progestágenos
Otros:
Anti H2-Cimetidina,
d
digital,
d
l opiáceos,
á
hipolipemiantes,
h l
42
Mir J y Montejo AL.et
www:sexualidadysaludmental.com

Disfunción sexual por
antidepresivos
4. Mala tolerancia ISRS
•B
Bupropion
i presenta ell perfil
fil más
á
favorable
43
4. Mala tolerancia ISRS
S tit ió d
Sustitución
de antidepresivo
tid
i
• Sin efectos secundarios sexuales hay muy
pocas opciones:
Antidepresivo
Mecanismo de acción
Bupropion (1)
Mirtazapina (2)
Catecolaminérgico (DA y NA)
Antagonista Alfa 2, 5-HT2A, 5-HT3,
Antihistamina H1,
H1 ISRS
Agomelatina
Agonista melatoninérgico MT1 y MT2
Antagonista 5HT2C
(3)
(1) Kavoussi et al., J Clin Psychiatry 1997; Croft et al., Clin Ther 1999; Coleman et al., Ann Clin Psych 1999; Clayton et
al J Clin Psychiatry 2002
al.,
(2) Boyarsky et al., Depress Anx 1999; Koutouvidis et al., Intl Clin Psych 1999, Gelenberg et al., J Clin Psychiatry 2000
(3) Kennedy SH, Future Neurol, 2007
44
Recuperación más completa
Beneficios añadidos en términos de
aceptabilidad
t bilid d y seguridad
id d
WFSBP
Guidelines
ISRS*
IRSN**
Mirtazapina
AGOMELATINA
Disfunción
sexual
Aumento
de peso
Desórdenes
del sueño
Síndrome
de retirada
++
++
-
+
+
++
++
++
-
++
++
++
-
-
-
45
Antidepresivos en ancianos:
riesgos
g
Bajo riesgo
• Duloxetina
• Mirtazapina
Antidepresivos • Moclobemida
• ISRS
• Venlafaxia
Riesgo
Moderado
• IMAOs
• Mianserina
• Nortriptilina
• Reboxetina
• Trazodona
Alto riesgo
Tricíclicos
• Bupropion
Bazire Psychotropic Drug Directory
Renhold 2012
Stephen Bazire.
Directory. Dorsington
Dorsington. Loyd
Loyd-Renhold.
46
47
Preferencia sobre el uso de antidepresivos en pacientes con otros cuadros clínicos (I)
48
Preferencia sobre el uso de antidepresivos en pacientes con otros cuadros clínicos (II)
49
5. Respuesta incompleta ISRS
Opciones Terapéuticas
• Aumento de dosis: optimización
o
5HT
Si no está progresando es posible que
solo se consigan más efectos secundarios
o No se potencian otras vías implicadas
Mejoría
DA
• Cambio de antidepresivo
p
a otra familia
o
o
Se puede perder lo adquirido
Hay que esperar de nuevo a que haga efecto y eso alarga
la situación
• Potenciación
o
Son sustancias no antidepresivas por sí solas pero que
potencian al antidepresivo: hormona tiroidea,
metilfenidato
• Combinación – Asociación
o
Se trata de añadir otro antidepresivo que refuerce otras
50
vías: ISRS + bupropion
NA
Tratamiento de mantenimiento (I)
51
Tratamiento de mantenimiento (II)
52
Factores predictores de recaídas,
recurrencias y cronicidad en la depresión
53
54
55
56
La estimulación cerebral
profunda (DBS
• Dianas neuroanatómicas en depresión
resistente
• ・ DA y SER en mPFC
• ・ DA y NOR en OFC
• ((Vand Dijk
j et al 2012))
• 50% respondedores
a 1 año
p
• (Bewernick et l., 2012)
17.- Optimising
p
g targets
g
for deep
p brain stimulation
57
58
59
60
TEC IIndicaciones
TEC:
di
i
(I)
• El uso de la TEC se basa en su RAPIDEZ DE
ACCIÓN Y en su EFICACIA (Rojo JE et al.,
al
1997).
• Los episodios con una clara indicación son:
o
o
o
o
Depresión Psicótica (Blazer DG, 1994).
Elevado riesgo de suicidio (Milstein V et al., 1986).
Depresión resistente (Cassey DA, 1994).
Complicaciones
clínicas graves
asociadas a los
p
g
trastornos bipolares como por ejemplo la catatonía.
Depresión bipolar grave durante el embarazo
61
TEC IIndicaciones
TEC:
di
i
(II)
•
•
•
•
•
Contraindicaciones para los ATDs (Fink M 1988)
Intensa inhibición psicomotora o intensa agitación
Pseudodemencia depresiva (Abrams R, 1988).
Durante el embarazo (Benabarre et al
al., 2000)
2000).
Depresión bipolar con síntomas catatónicos (en nuestra
experiencia).
experiencia)
62
Valor predictivo de la respuesta
a AD
La mejoría precoz predice respuesta y mejoría de
funcionalidad
Respondedores
R
d d
a primera
i
opción
ió
terapéutica experimentan una mejoría
mayor en el funcionamiento psicosocial y
productividad laboral .
Los datos de mejoría a las 2 semanas de
tratamiento puede ser un predictor de respuesta al
tratamiento
P. Gorwood, ECNP 2013
63
Importancia de la recuperación
completa
Síntomas
Sí
t
residuales
id l de
d la
l
depresión se asocian:
• - Mayor gravedad de la enfermedad
• - Mayor riesgo de recaída y recurrencia
• - Menor funcionalidad
La calidad de la respuesta al tratamiento antidepresivo y el tiempo de
respuesta son primordiales en el enfoque terapéutico actual
• P. Gorwood, ECNP 2013
64
Valor predictivo de la respuesta
a AD
La mejoría precoz predice respuesta y mejoría de
funcionalidad
Respondedores
R
d d
a primera
i
opción
ió
terapéutica experimentan una mejoría
mayor en el funcionamiento psicosocial y
productividad laboral .
Los datos de mejoría a las 2 semanas de
tratamiento puede ser un predictor de respuesta al
tratamiento
P. Gorwood, ECNP 2013
65
Psicoterapia de apoyo (I)
66
Psicoterapia de apoyo (II)
67
Pautas para dar al paciente
con depresión (I)
68
Pautas para dar al paciente
con depresión (II)
69
D
Depresión
ió y ffamilia
ili (I)
• Familias casi siempre viven angustiadas
• La
L depresión
d
ió actúa
tú como lente
l t de
d aumento
t
amplificando los problemas normales familiares
y que retroalimenta
t li
t negativamente
ti
t lla depresión
d
ió
• Es difícil convivir con alguien que está
deprimido, ya que es un estrés acumulativo que
provoca repercusiones emocionales
70
D
Depresión
ió y ffamilia
ili (II)
• Depresión y adaptación familiar
o
o
Varía
í con el tiempo
Al p
principio
p trata de arreglárselas
g



Protege al deprimido (críticas, presiones,
desresponsabilizaciones)
Brindan seguridad (intentan blindarlo)
Recurren a la lógica y al reaseguramiento
71
D
Depresión
ió y ffamilia
ili (III)
• Depresión y adaptación
o
o
o
Conforme pasa el tiempo la ayuda es más esporádica
e intermitente (la familia se da cuenta de que
descuida sus propias obligaciones)
Las expresiones de reaseguramiento cada vez son
menos auténticas
La sobrecarga les pasa factura

Hay un agotamiento y un enojo consecuencias de su
impotencia ya que se dan cuenta de que sus esfuerzos no
dan resultado
72
D
Depresión
ió y ffamilia
ili (IV)
• Depresión y adaptación
o
Impacto en las relaciones


No ven la depresión como una enfermedad sino
que tienden a normalizarla y la asemejan a los
bajones normales (sobre todo si no hay motivos)
H una ttendencia
Hay
d
i a interpretar
i t
t llos síntomas
í t
d
de
fatigaretraimiento, descenso de la líbido y
anhedonia como reflejo de la falta de afecto o de
compromiso con la relación
73
D
Depresión
ió y ffamilia
ili (V)
• Efectos sobre los hijos
o
o
o
o
Con frecuencia se sienten responsables de la
desdicha de sus padres y se sienten desvalorizados
por no poder despertar suficiente interés o atención
A medida que sus necesidades se ven descuidadas
pueden presentar síntomas emocionales
A veces se sienten culpables de la depresión de sus
progenitores
Pueden presentar problemas escolares,
psicosomáticos y conductuales como respuesta a la
carencia psicológica
74
D
Depresión
ió y ffamilia
ili (VI)
• El impacto a largo plazo
o
o
Si no se reconoce
econoce la depresión
dep esión como una
na
disfunción legítima, los familiares se vuelven
cada vez más críticos e intolerantes a los
estados de ánimo y la conducta de la persona
deprimida (sacar pecho, plantarse
firmemente, luchar, …)
Aumenta la impaciencia y se ven a los
deprimidos como ociosos, manipuladores,
víctimas y egoistas
75
D
Depresión
ió y ffamilia
ili (VII)
• Impacto a largo plazo
o
o
o
Este contexto cultural lleva a los pacientes y a sus
familias a sensaciones de estigma y vergüenza con
respecto a los síntomas que escapan a su control
Por el carácter desmovilizador de la depresión se
pierden vínculos,, amistades y apoyos
p
p y sociales
El aislamiento consecuente aumenta la conflictividad
familiar, así como la frustración y la crítica y
menoscaba, todavía más, los recursos familiares
76
D
Depresión
ió y ffamilia
ili (VIII)
• Como la depresión es recurrente y a veces
crónica las familias se ven envueltas en ciclos
crónica,
de estrés y conflicto aparentemente sin fin
• Las
L cicatrices
i ti
que son producto
d t del
d l desengaño,
d
ñ
resentimiento e ira pueden durar mucho tiempo
d
después
é que lla depresión
d
ió haya
h
cesado
d
• La depresión puede exacerbar dificultades y
conflictos previos
77
78
79
ADHERENCIA TERAPEUTICA
COMO FACILITARLA
• ANTICIPARLA SIEMPRE
(REGLA 1/3)
• TRABAJARLA ACTIVAMENTE
PRIMER PASO: LA ENTREVISTA:
RELACION MEDICO-PACIENTE
MEDICO PACIENTE Y
INFORMACION PARA DIAGNOSTICO.
• ES UN PROCESO DINAMICO
(CAMBIANTE)
80
BAJA ADHERENCIA
/PACIENTES PSIQUIATRICOS
LOS ASPECTOS ESTABLES
PREDICTORES DEL ABANDONO DEL
TTO. SON :
1.- ALIVIO SINTOMATICO
2
2.ACTITUDES FAMILIARES
3.- AISLAMIENTO SOCIAL
4.- TOLERANCIA
81
FACTORES RELACIONADOS
VARIABLE DEL TRATAMIENTO
•
•
•
•
•
•
•
•
TIEMPO DE LATENCIA PROLONGADO
AUSENCIA DE CONTINUIDAD
SUPERVISION INADECUADA
COMPLEJIDAD DEL TTO.
LARGA DURACION
EFECTOS SECUNDARIOS
NO SUPERVISION.
ACCESIBILIDAD LIMITADA.
82
FACTORES RELACIONADOS
VARIABLES DE LA RELACION
•
•
•
•
POBRE SINTONIA O RAPORT
COMUNICACIÓN INADECUADA
INSATISFACCION DEL PACIENTE
SUPERVISION INADECUADA
83
Adherencia terapéutica:
como facilitarla
f ilit l
• Hay que ser agentes “serotoninérgicos”:
o
o
o
o
o
o
Serenidad
Empatía
p
Acompañamiento
Buena Comunicación
Ser Proactivo
Buscar la buena noticia a cerca de la
mala noticia
84
85
86
87
88
89
Criterios de derivación al equipo de salud mental (I)
90
Derivación a Atención Especializada (II)
91
Criterios de derivación al equipo de salud mental (II)
92
Criterios de derivación al equipo de salud mental (III)
93
Conclusiones depresión (I)
94
Conclusiones depresión (II)
95
Conclusiones depresión (III)
96
BUENA REFLEXION AJENA
• EN UN CONTEXTO INTERPERSONAL
CONFORTABLE EMPATICO Y FIABLE
CONFORTABLE,
LAS MEDICACIONES SE NOS
MUESTRAN COMO UN RECURSO DE
PRIMERA MAGNITUD..SI NO
GENERAMOS ESTE CONTEXTO,
CONTEXTO LAS
MEDICACIONES PUEDEN SER
ELEMENTOS DE CONFUSION PESE A LOS
BENEFICIOS QUE APORTAN.
(AYERRA BALDUZ 97J.M.)
P i fil
Psicofilosofía
fí L
Lazariana
i
• Todo lo expuesto se resume en :
NADIE MEA COLONIA,
NADIE SUDA CHANEL 5
Y NADIE CAGA PERLAS MAJORICA
( ¿ o sí?)
MUCHOS NO CONSIGUEN VER LO QUE
TIENEN EN LA PALMA DE LA MANO
98
La actitud
crea destino
99
100
Bibli
Bibliografía
fí
• Preskorn S.H: “Tratamiento ambulatorio de la
depresión”
p
Ed Professional Communications,, Inc.
• Glick I.D: “Tratamiento de la depresión” Ed Granica
• Carrasco Perera J: “Evidencia científica en Ansiedad y
depresión”
ó Ed IM&C, SA
• “Diagnóstico precoz y tratamiento de las depresiones”
Ed P.T.D
P T D España
• “Reconocimiento y diagnóstico de la depresión en
Atención Primaria” Ed DISTA
• Revista Mente y Cerebro nums: 39/2009, 55/2012
101
102