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La Depresión: ¿Un estado de tristeza extrema? Beatriz García Rodríguez Profesora Titular de Psicología Básica. UNED Mallorca, 29 y 30 de NOVIEMBRE 2013 Avances y actualización en el . tratamiento médico de la depresión. Dr. Mi D Miguell Lázaro Lá Psiquiatra HUSE USM SANTA PONCA Mallorca, 29 y 30 de NOVIEMBRE 2013 3 4 5 DEPRESION CRONICA.CONSECUENCIAS • • • • • MUY DISCAPACITANTE CALIDAD DE VIDA MUY DETERIORADA CONFLICTIVIDAD FAMILIAR: 1-SEPARACION CONYUGAL 2-MENOR DISPONIBILIDAD PARA LOS HIJOS • MARGINACION SOCIAL • COSTES ECONOMICOS • MAYOR VULNERABILIDAD A ENFERMEDADES SOMATICASAUMENTA LA PERCEPCION DE ENFERMEDAD: SOBREUTILIZACION DE SERVICIOS MEDICOS MEDICOS. COMPLICA LA EVOLUCION DE OTRAS ENFERMEDADES COMORBIDAS. • 6 Los episodios depresivos son neurotóxicos • El número de episodios depresivos previos se relaciona: - Menor éxito terapéutico - Más síntomas residuales - Aumenta gravedad de trastornos de personalidad - Más deterioro cognitivo - Disminución del funcionamiento psicosocial Disfunción cognitiva en depresión Efecto del retraso en el tratamiento • P. Gorwood, ECNP 2013 7 8 TASA DE RECURRENCIAS RECURRENCIA Tras un episodio depresivo Tras episodio 1º 50% Tras episodio 2º 80%-90% TRES O MÁS EPISODIOS 90% 9 Consecuencias de no conseguir la remisión completa SÍNTOMAS RESIDUALES RECAÍDAS RECURRENCIAS CRONIFICACIÓN DEL PACIENTE DEPRIMIDO Disfunción Social Laboral y familiar Disminución de la Calidad de Vida 1. Angst, J. J. Clin. Psychiatry, 1999, 60 (suppl 6). 5-9 10 Los síntomas residuales del TDM a menudo son síntomas físicos Pacientes con síntomas residuales Síntomas no físicos Síntomas físicos * >90% n/N = 18/19 De los pacientes con síntomas residuales, más del 90% tenía síntomas físicos leves a moderados * Síntomas físicos medidos mediante el ítem 13 (síntomas somáticos/general) de la HAMD17 11 Adaptado de: Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25:1171–1180. O bien alcanzar la REMISIÓN EL OBJETIVO DE TODO TRATAMIENTO DEBE IR MÁS ALLÁ DE LA EL OBJETIVO DE TODO TRATAMIENTO DEBE IR MÁS ALLÁ DE LA RESPUESTA Y CONSEGUIR LA REMISIÓN Ó MÁS QUE LA AUSENCIA DE PSICOPATOLOGÍA MÁS QUE LA AUSENCIA DE PSICOPATOLOGÍA PRESENCIA DE NORMALIDAD VOLVER A ESTAR BIEN Ninan P., 1999 12 Consecuencias Síntomas Residuales Recaídas Recurrencias Disminución calidad de vida Suicidio Resistencia progresiva al tratamiento Cambios de tratamiento CRONIFICACION DEL PACIENTE DEPRIMIDO 13 Augst J.J. Clin. Pyschiatry 1999; 60 (suppl 6):5-9 D Depresión-pronóstico ió ó ti 14 Curso y pronóstico de las p unipolares p (II) ( ) depresiones 15 DEPRESION FILOSOFIA A SEGUIR EN A.P • 1-PREVENCION 1 PREVENCION SECUNDARIA: DISMINUYE LA PREVALENCIA. INTERVENCION PRECOZ: DG. + TTO.) • 2-IMPORTA MAS VALORAR GRAVEDAD • QUE SUBTIPO • 3 -TTO. GLOBAL: MEDICACION +ASPECTOS PSICOSOCIALES/PSICOTERAPICOS • 4 -ATENCION AL CUMPLIMIENTO 16 DEPRESION FILOSOFIA A SEGUIR EN A.P • 5-VALORAR ILT • 6-SIEMPRE 6 SIEMPRE VALORAR POTENCIAL SUICIDARIO. • 7-REFORZAR APOYO FAMILIAR. FAMILIAR • 8-EVALUAR SIEMPRE CONSUMO DE TOXICOS Y COMORBILIDAD FISICA Y PSIQUIATRICA. 9 TENER CLARO LOS CRITERIOS DE • 9-TENER DERIVACION. 17 Reflexiones f ajenas sabias. • Un paciente está sentado frente a mí en el consultorio. –Tengo que comunicarle que usted padece la "enfermedad de Silberman . Silberman" • Me mira, está perplejo. -¿Y eso es muy grave, doctor? Apoyo mi mano sobre la suya. Sr. Silberman Silberman",, pero lo • –Todavía no lo sabemos, "Sr. averiguaremos juntos. • El diagnóstico médico no consiste en la aplicación automática del conocimiento científico a las personas. • La medicina no es una ciencia, sino una disciplina humana sustentada en el vínculo y mediada por la comunicación. 18 19 D Depresión ió TTO • Objetivo o o o o o o Máximos estándares de calidad No todo paciente deprimido necesita medicación Muchos pacientes se benefician de un TTO combinado bi d de d la l depresión d ió (Psicofármacos (P i fá y diversos di enfoques psicoterapéuticos) Cuidado con la confusión entre distimia y trastorno de la personalidad Es clave evaluar síntomas y severidad terapéutica el apoyo familiar y la Clave la alianza terapéutica, psicoeducación 20 Objetivos del tratamiento 21 TRATAMIENTO DE INICIO • El tratamiento ideal es combinado: • 1º Psicofarmacológico: • Antidepresivos. • Benzodiacepinas al inicio, inicio si fuera necesario. necesario • 2º Psicoterapia. p Las más usadas son(1): • La terapia cognitivo conductual (TCC). • La terapia interpersonal. T entrenamiento en resolución de problemas • T. problemas. (1) Ebmeier K, Donaghey C, Steele. Novedades y debates actuales sobre la depresión. www.intramed.net 1722 enero 2007 Manejo farmacológico de la depresión mayor en AP 23 24 25 26 27 28 Antidepresivos Tricíclicos NRI Bloqueo canales Na+ DRI Bloqueo M1 Ach ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Bloqueo H1 SRI CYP Antagonista 2 Antagonista 1 Antagonismo adrenérgico 1 Bloqueo de canales de Na+ Antagonismo colinérgico M1 Antagonismo histamínico H1 Metabolización por el Citocromo P450 Bloqueo de la recaptación de noradrenalina Bloqueo de la recaptación de dopamina Bloqueo de la recaptación de serotonina Antagonismo alfa adrenérgico tipo 2 29 Stahl S. Essential Psychopharmacology, 2000 Afinidades de los ISRS por el transportador humano de monoaminas 30 Características diferenciales de los inhibidores no selectivos de la recaptación de aminas (tricíclicos, tetracíclicos y heterocíclicos) 31 Antidepresivos duales 32 Bupropion D l Dopaminérgico Dual: D i é i yN Noradrenérgico d é i NRI DRI BUPROPION Bloqueo de la recaptación de noradrenalina Bloqueo de la recaptación de dopamina 33 Stahl S. Essential Psychopharmacology, 2000 Agomelatina: un nuevo antidepresivo con novedosa farmacología Antidepresivos tricíclicos NA+ Inhibidores de la recaptacion de la serotonina ISRS H1 SRI a1 SRI NRI M1 5-HT2A 5-HT2C Inhibidores de la recaptacion de la serotonina y noradrenalina ISRN Valdoxan (agomelatina) MT1 Agonismo SRI MT2 NRI Antagonismo g Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology. 3rd ed. 2008; de Bodinat C, et al. Nat Rev Drug Discovery. 2010. Stephen M. Stahl, MD, PhD; University of California, San Diego. 34 Un mecanismo de acción sinérgico único para tratar la depresión 35 Recuperación más completa Agomelatina, un perfil distinto de eficacia antidepresiva Tristeza, Ansiedad, A h d i Anhedonia... EMOCIONES “Me siento mejor” Sueño, Impulso, Concentración... CONCENTRACIÖN “Tengo las ideas más claras cuando me levanto” Humor deprimido Ansiedad Anhedonia Actividades, trabajo, j , Familia... RELACIONES SOCIALES “Vuelvo “V l a estar con mi familia” 36 ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO MECANISMO DE ACCIÓN Ó noradrenalina dopamina 37 Fava ME et al., Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2005; 7 (3): 106–113 ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO MECANISMO DE ACCIÓN Ó noradrenalina dopamina 38 Fava ME et al., Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2005; 7 (3): 106–113 Bupropion • Es pues un Antidepresivo Activador Pero…. • Atendiendo al perfil de pacientes que suelen acudir a Atención Primaria: ¿En qué casos funciona mejor? 1. 2. 3. 4. 5. Mujer de edad madura Joven con necesidad de rendimiento Depresivos con mala tolerancia ISRS Paciente anciano Depresivos con respuesta incompleta a ISRS 39 ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO PERFIL RECEPTORIAL NE Bupropión 5-HT ISRS DA Mirtazapina Venlafaxina Duloxetina Reboxetina 40 Stahl SM. Essential Psychopharmacology 2000. Cambridge Univ Press 4. Mala tolerancia ISRS Efectos secundarios ISRS Nº Resp/ 229 Pac % Resp Disfunción sexual 56 25 45 25,45 Somnolencia 53 30 25 Disfunción sexual 24,09 22,27 Sedación/Somnolencia 20 Aumento peso 49 Sequedad de boca 19 8,63 15 Insomnio 16 7,28 10 Fatiga 14 6,34 5 Náuseas 14 6,34 Aturdimiento 13 5,91 Temblor 12 5,46 Aumento de peso Sequedad de boca Insomnio Fatiga Ná Náuseas Aturdimiento Temblor 0 % Resp Analysis A l i off www.iguard.org i d ddata t ffor citalopram, it l escitalopram, it l fluoxetine, fl ti paroxetine ti andd sertraline. t li Cascade E., Kalali, A.H., Kennedy S.H.: Real-World Data on SSRI Antidepressant Side Effects, Psychiatry (Edgmont). 2009 February; 6(2): 16–18 41 4. Mala tolerancia ISRS Medicación y Actividad Sexual • Más de 300 medicamentos pueden producir disfunción sexual 1. Antihipertensivos: 2 2. 3. 4. 5 5. 6. Tiazidas, clonidina, Metildopa, IECA, b-bloqueantes Antipsicóticos Risperidona, Amisulpride, Paliperidona, Hloperidol Antidepresivos A.Triciclicos, ISRS, IMAO, ISRNS Anticolinérgicos Hormonas: Estrógenos, progestágenos Otros: Anti H2-Cimetidina, d digital, d l opiáceos, á hipolipemiantes, h l 42 Mir J y Montejo AL.et www:sexualidadysaludmental.com Disfunción sexual por antidepresivos 4. Mala tolerancia ISRS •B Bupropion i presenta ell perfil fil más á favorable 43 4. Mala tolerancia ISRS S tit ió d Sustitución de antidepresivo tid i • Sin efectos secundarios sexuales hay muy pocas opciones: Antidepresivo Mecanismo de acción Bupropion (1) Mirtazapina (2) Catecolaminérgico (DA y NA) Antagonista Alfa 2, 5-HT2A, 5-HT3, Antihistamina H1, H1 ISRS Agomelatina Agonista melatoninérgico MT1 y MT2 Antagonista 5HT2C (3) (1) Kavoussi et al., J Clin Psychiatry 1997; Croft et al., Clin Ther 1999; Coleman et al., Ann Clin Psych 1999; Clayton et al J Clin Psychiatry 2002 al., (2) Boyarsky et al., Depress Anx 1999; Koutouvidis et al., Intl Clin Psych 1999, Gelenberg et al., J Clin Psychiatry 2000 (3) Kennedy SH, Future Neurol, 2007 44 Recuperación más completa Beneficios añadidos en términos de aceptabilidad t bilid d y seguridad id d WFSBP Guidelines ISRS* IRSN** Mirtazapina AGOMELATINA Disfunción sexual Aumento de peso Desórdenes del sueño Síndrome de retirada ++ ++ - + + ++ ++ ++ - ++ ++ ++ - - - 45 Antidepresivos en ancianos: riesgos g Bajo riesgo • Duloxetina • Mirtazapina Antidepresivos • Moclobemida • ISRS • Venlafaxia Riesgo Moderado • IMAOs • Mianserina • Nortriptilina • Reboxetina • Trazodona Alto riesgo Tricíclicos • Bupropion Bazire Psychotropic Drug Directory Renhold 2012 Stephen Bazire. Directory. Dorsington Dorsington. Loyd Loyd-Renhold. 46 47 Preferencia sobre el uso de antidepresivos en pacientes con otros cuadros clínicos (I) 48 Preferencia sobre el uso de antidepresivos en pacientes con otros cuadros clínicos (II) 49 5. Respuesta incompleta ISRS Opciones Terapéuticas • Aumento de dosis: optimización o 5HT Si no está progresando es posible que solo se consigan más efectos secundarios o No se potencian otras vías implicadas Mejoría DA • Cambio de antidepresivo p a otra familia o o Se puede perder lo adquirido Hay que esperar de nuevo a que haga efecto y eso alarga la situación • Potenciación o Son sustancias no antidepresivas por sí solas pero que potencian al antidepresivo: hormona tiroidea, metilfenidato • Combinación – Asociación o Se trata de añadir otro antidepresivo que refuerce otras 50 vías: ISRS + bupropion NA Tratamiento de mantenimiento (I) 51 Tratamiento de mantenimiento (II) 52 Factores predictores de recaídas, recurrencias y cronicidad en la depresión 53 54 55 56 La estimulación cerebral profunda (DBS • Dianas neuroanatómicas en depresión resistente • ・ DA y SER en mPFC • ・ DA y NOR en OFC • ((Vand Dijk j et al 2012)) • 50% respondedores a 1 año p • (Bewernick et l., 2012) 17.- Optimising p g targets g for deep p brain stimulation 57 58 59 60 TEC IIndicaciones TEC: di i (I) • El uso de la TEC se basa en su RAPIDEZ DE ACCIÓN Y en su EFICACIA (Rojo JE et al., al 1997). • Los episodios con una clara indicación son: o o o o Depresión Psicótica (Blazer DG, 1994). Elevado riesgo de suicidio (Milstein V et al., 1986). Depresión resistente (Cassey DA, 1994). Complicaciones clínicas graves asociadas a los p g trastornos bipolares como por ejemplo la catatonía. Depresión bipolar grave durante el embarazo 61 TEC IIndicaciones TEC: di i (II) • • • • • Contraindicaciones para los ATDs (Fink M 1988) Intensa inhibición psicomotora o intensa agitación Pseudodemencia depresiva (Abrams R, 1988). Durante el embarazo (Benabarre et al al., 2000) 2000). Depresión bipolar con síntomas catatónicos (en nuestra experiencia). experiencia) 62 Valor predictivo de la respuesta a AD La mejoría precoz predice respuesta y mejoría de funcionalidad Respondedores R d d a primera i opción ió terapéutica experimentan una mejoría mayor en el funcionamiento psicosocial y productividad laboral . Los datos de mejoría a las 2 semanas de tratamiento puede ser un predictor de respuesta al tratamiento P. Gorwood, ECNP 2013 63 Importancia de la recuperación completa Síntomas Sí t residuales id l de d la l depresión se asocian: • - Mayor gravedad de la enfermedad • - Mayor riesgo de recaída y recurrencia • - Menor funcionalidad La calidad de la respuesta al tratamiento antidepresivo y el tiempo de respuesta son primordiales en el enfoque terapéutico actual • P. Gorwood, ECNP 2013 64 Valor predictivo de la respuesta a AD La mejoría precoz predice respuesta y mejoría de funcionalidad Respondedores R d d a primera i opción ió terapéutica experimentan una mejoría mayor en el funcionamiento psicosocial y productividad laboral . Los datos de mejoría a las 2 semanas de tratamiento puede ser un predictor de respuesta al tratamiento P. Gorwood, ECNP 2013 65 Psicoterapia de apoyo (I) 66 Psicoterapia de apoyo (II) 67 Pautas para dar al paciente con depresión (I) 68 Pautas para dar al paciente con depresión (II) 69 D Depresión ió y ffamilia ili (I) • Familias casi siempre viven angustiadas • La L depresión d ió actúa tú como lente l t de d aumento t amplificando los problemas normales familiares y que retroalimenta t li t negativamente ti t lla depresión d ió • Es difícil convivir con alguien que está deprimido, ya que es un estrés acumulativo que provoca repercusiones emocionales 70 D Depresión ió y ffamilia ili (II) • Depresión y adaptación familiar o o Varía í con el tiempo Al p principio p trata de arreglárselas g Protege al deprimido (críticas, presiones, desresponsabilizaciones) Brindan seguridad (intentan blindarlo) Recurren a la lógica y al reaseguramiento 71 D Depresión ió y ffamilia ili (III) • Depresión y adaptación o o o Conforme pasa el tiempo la ayuda es más esporádica e intermitente (la familia se da cuenta de que descuida sus propias obligaciones) Las expresiones de reaseguramiento cada vez son menos auténticas La sobrecarga les pasa factura Hay un agotamiento y un enojo consecuencias de su impotencia ya que se dan cuenta de que sus esfuerzos no dan resultado 72 D Depresión ió y ffamilia ili (IV) • Depresión y adaptación o Impacto en las relaciones No ven la depresión como una enfermedad sino que tienden a normalizarla y la asemejan a los bajones normales (sobre todo si no hay motivos) H una ttendencia Hay d i a interpretar i t t llos síntomas í t d de fatigaretraimiento, descenso de la líbido y anhedonia como reflejo de la falta de afecto o de compromiso con la relación 73 D Depresión ió y ffamilia ili (V) • Efectos sobre los hijos o o o o Con frecuencia se sienten responsables de la desdicha de sus padres y se sienten desvalorizados por no poder despertar suficiente interés o atención A medida que sus necesidades se ven descuidadas pueden presentar síntomas emocionales A veces se sienten culpables de la depresión de sus progenitores Pueden presentar problemas escolares, psicosomáticos y conductuales como respuesta a la carencia psicológica 74 D Depresión ió y ffamilia ili (VI) • El impacto a largo plazo o o Si no se reconoce econoce la depresión dep esión como una na disfunción legítima, los familiares se vuelven cada vez más críticos e intolerantes a los estados de ánimo y la conducta de la persona deprimida (sacar pecho, plantarse firmemente, luchar, …) Aumenta la impaciencia y se ven a los deprimidos como ociosos, manipuladores, víctimas y egoistas 75 D Depresión ió y ffamilia ili (VII) • Impacto a largo plazo o o o Este contexto cultural lleva a los pacientes y a sus familias a sensaciones de estigma y vergüenza con respecto a los síntomas que escapan a su control Por el carácter desmovilizador de la depresión se pierden vínculos,, amistades y apoyos p p y sociales El aislamiento consecuente aumenta la conflictividad familiar, así como la frustración y la crítica y menoscaba, todavía más, los recursos familiares 76 D Depresión ió y ffamilia ili (VIII) • Como la depresión es recurrente y a veces crónica las familias se ven envueltas en ciclos crónica, de estrés y conflicto aparentemente sin fin • Las L cicatrices i ti que son producto d t del d l desengaño, d ñ resentimiento e ira pueden durar mucho tiempo d después é que lla depresión d ió haya h cesado d • La depresión puede exacerbar dificultades y conflictos previos 77 78 79 ADHERENCIA TERAPEUTICA COMO FACILITARLA • ANTICIPARLA SIEMPRE (REGLA 1/3) • TRABAJARLA ACTIVAMENTE PRIMER PASO: LA ENTREVISTA: RELACION MEDICO-PACIENTE MEDICO PACIENTE Y INFORMACION PARA DIAGNOSTICO. • ES UN PROCESO DINAMICO (CAMBIANTE) 80 BAJA ADHERENCIA /PACIENTES PSIQUIATRICOS LOS ASPECTOS ESTABLES PREDICTORES DEL ABANDONO DEL TTO. SON : 1.- ALIVIO SINTOMATICO 2 2.ACTITUDES FAMILIARES 3.- AISLAMIENTO SOCIAL 4.- TOLERANCIA 81 FACTORES RELACIONADOS VARIABLE DEL TRATAMIENTO • • • • • • • • TIEMPO DE LATENCIA PROLONGADO AUSENCIA DE CONTINUIDAD SUPERVISION INADECUADA COMPLEJIDAD DEL TTO. LARGA DURACION EFECTOS SECUNDARIOS NO SUPERVISION. ACCESIBILIDAD LIMITADA. 82 FACTORES RELACIONADOS VARIABLES DE LA RELACION • • • • POBRE SINTONIA O RAPORT COMUNICACIÓN INADECUADA INSATISFACCION DEL PACIENTE SUPERVISION INADECUADA 83 Adherencia terapéutica: como facilitarla f ilit l • Hay que ser agentes “serotoninérgicos”: o o o o o o Serenidad Empatía p Acompañamiento Buena Comunicación Ser Proactivo Buscar la buena noticia a cerca de la mala noticia 84 85 86 87 88 89 Criterios de derivación al equipo de salud mental (I) 90 Derivación a Atención Especializada (II) 91 Criterios de derivación al equipo de salud mental (II) 92 Criterios de derivación al equipo de salud mental (III) 93 Conclusiones depresión (I) 94 Conclusiones depresión (II) 95 Conclusiones depresión (III) 96 BUENA REFLEXION AJENA • EN UN CONTEXTO INTERPERSONAL CONFORTABLE EMPATICO Y FIABLE CONFORTABLE, LAS MEDICACIONES SE NOS MUESTRAN COMO UN RECURSO DE PRIMERA MAGNITUD..SI NO GENERAMOS ESTE CONTEXTO, CONTEXTO LAS MEDICACIONES PUEDEN SER ELEMENTOS DE CONFUSION PESE A LOS BENEFICIOS QUE APORTAN. (AYERRA BALDUZ 97J.M.) P i fil Psicofilosofía fí L Lazariana i • Todo lo expuesto se resume en : NADIE MEA COLONIA, NADIE SUDA CHANEL 5 Y NADIE CAGA PERLAS MAJORICA ( ¿ o sí?) MUCHOS NO CONSIGUEN VER LO QUE TIENEN EN LA PALMA DE LA MANO 98 La actitud crea destino 99 100 Bibli Bibliografía fí • Preskorn S.H: “Tratamiento ambulatorio de la depresión” p Ed Professional Communications,, Inc. • Glick I.D: “Tratamiento de la depresión” Ed Granica • Carrasco Perera J: “Evidencia científica en Ansiedad y depresión” ó Ed IM&C, SA • “Diagnóstico precoz y tratamiento de las depresiones” Ed P.T.D P T D España • “Reconocimiento y diagnóstico de la depresión en Atención Primaria” Ed DISTA • Revista Mente y Cerebro nums: 39/2009, 55/2012 101 102