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Revised, 08/20/08
MEDICAL RECORD RELEASE FORM
(SPANISH)
Nombre del niño (a) ____________________________Fecha de nacimiento: __________
Si su hijo tuvo algún otro nombre o apellido al nacer, por favor escríbalo hache:
Nombre de la madre: ____________________________Fecha de nacimiento: _________
________________________________________________________________________
Yo autorizo la entrega de los expedientes médicos de mi hijo (a), anteriormente mencionando al:
Departamento de Genética Humana
Universidad Emory
_________________________________________________
Nombre del padre o tutor-por favor escriba en letra imprenta
_________________________________________________
Nombre del padre o tutor-por favor escriba en letra imprenta
_________________________________________________
Testigo
________________________________________________________________________
Fuentes de información médica: Por favor complete la siguiente información para poder obtener
los expedientes médicos:
1) Hospital de nacimiento:
________________________________________________________________________
Nombre del hospital
2) Pediatra o clínica pediátrica:
________________________________________________________________________
Nombre
Teléfono
3) Otros médicos especialistas que traten o hallan tratado al niño (ejemplo, cardiólogo, cirujano,
ENT):
______________________________________________
Nombre
_________________
Teléfono
______________________________________________
Nombre
______________________________________________
Nombre
_________________
Teléfono
_________________
Teléfono
PORFAVOR COMPLETE ESTAS FORMAS DE REGISTRACION Y
DEVUELVALAS POR CORREO O VIA FAX A:
CORREO: Heather Clark
ATTN: Heather Clark
Department of Human Genetics
Fax: 404-778-8562
2165 North Decatur Rd.
Decatur, GA 30033
Revised, 08/20/08
Centro Infantil Emory
Emory Children’s Center
PATIENT REGISTRATION FORM
INFORMACION DEL NIÑO
Nombre: ______________________________________________________________________________________________
Dirección: _____________________________________________________________________________________________
Ciudad, estado, código: __________________________________________________________________________________
Teléfono de la casa: _____________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: __________ Sexo □ M □ F Seguro Social del niño __________________________________________
INFORMACION
INFORMACION
INFORMACION DEL TUTOR
DE LA MADRE
DEL PADRE
Nombre:
Dirección:
Ciudad, estado, código
Teléfono de la casa
Número de Seguro Social:
Empleador:
Dirección:
Ciudad, estado, código
Teléfono del trabajo:
Con quien reside el paciente (marque)
INFORMACION DE COBRO/PADRES
Remitido por:
Médico: _______________________________
Dirección: ___________________________
Teléfono ( ) ________________________
especialidad: ________________________
ciudad____________ estado__________
Pre-Cert# ____________________________
código___________
Es nuestro reglamento darles a nuestros pacientes atención pronta y cortés, sin embargo, le pedimos paciencia cuando se presente
una emergencia que pudiera atrasar al médico. Esperamos que usted pague por su tratamiento al momento de recibir los servicios
aunque no tenga seguro. Si tiene seguro, le pedimos que pague el coaseguro y el balance del deducible al momento de recibir el
servicio. Nosotros haremos los reclamos a su seguro. Por favor dénos la siguiente información de su seguro:
MEDICAID:
POLIZA DE SEGUROS #1
POLIZA DE SEGUROS #2
Nombre:
______________
__________________________
__________________________
# de Medicaid
# de identificación (incluya letras)
# de identificación (incluya letras)
_______________
__________________________
__________________________
Marque uno
# de grupo o nombre del seguro
# de grupo o nombre del seguro
□ GBHC #__________
__________________________
________________________________
□ HMO_____________
dirección___________________
dirección______________________
Family Plus_________
__________________________
________________________________
American___________
___________________________
________________________________
Otro_______________
___________________________
________________________________
AUTORIZACION DE COBRO: Autorizo que mis beneficios de seguro sean pagados directamente al Centro Infantil Emory.
Yo entiendo que soy responsable de pagar los servicios, deducibles y coaseguros que la póliza no cubra. También autorizo al
Centro Infantil Emory para que provea cualquier información requerida para completar el proceso de este reclamo.
Firma (paciente o padre del menor)
Fecha
En caso de emergencia por favor notifique a: ____________________________ Teléfono: _______________________
Dirección: ______________________________________________________________________________________________