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GUIA DE PRACTICA CLINICA
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
DIM.GC.036
DIRECCIÓN MÉDICA (UF)
Versión: 1
1. OBJETIVO
Esta guía tiene como objetivo formular recomendaciones, con racionalidad y evidencia
científicas, que apoyen la toma de decisiones para el grupo de Pediatras y Médicos
Generales durante el proceso de atención de un neonato con diagnóstico de
enterocolitis necrotizante atendidos en la Clínica de la Mujer.
2. ALCANCE
Pediatras, médicos generales de la Clínica de la Mujer al igual que el personal
paramédico que forme parte del grupo multidisciplinario de atención a neonatos con
diagnostico de enterocolitis necrotizante atendidos en la Clínica de la Mujer.
1.
DEFINICION (1,2,3,4,5,6, 7)
Corresponde a un síndrome clínico adquirido, de etiología multifactorial, observada
principalmente en prematuros, principal causa de muerte en la unidad de cuidados
intensivos neonatales con una tasa de mortalidad del 10-50%. (5)
Representa el estado final de un daño intestinal severo con inflamación y necrosis por
coagulación, puede progresar a gangrena y perforación intestinal.
El proceso inflamatorio excesivo iniciado en el intestino, extiende los efectos a
enfermedad sistémica, afectando órganos distantes como cerebro, desencadenando
en estos pacientes un aumento de riesgo de retraso en el neurodesarrollo. Un niño
que se recupera de una enterocolitis, puede tener un 25% de posibilidades de
desarrollar microcefalia y graves retrasos del desarrollo neurológico.
La incidencia de enterocolitis necrotizante (ECN) se relaciona con el grado de
prematuridad, la incidencia global es de aproximadamente 1 de cada 1.000 nacidos
vivos, pero en lactantes de menos de 1.500 grs, la incidencia aumenta entre 3 y el
10%, tiene una relación inversa con el peso al nacer y la edad gestacional, es más
común en pacientes de raza negra, incluso cuando se corrige el peso al nacer. (2)
La mortalidad en general va desde el 15 al 30%, siendo mayor en pacientes con
menor peso al nacer, edad gestacional menor y niños varones.
PATOGENESIS (3, 4, 5,6, 7)
No está claramente definido, probablemente su origen es multifactorial, compromete
cualquier área del tracto gastrointestinal de forma irregular, focal o difusa, pero con
mayor frecuencia compromete el íleon y colon proximal.
Dentro de los factores intrínsecos en la patogénesis de la enfermedad se encuentran:
La disminución de la motilidad que genera un tránsito intestinal lento, aumento
de carga bacteriana y la exposición del epitelio intestinal a sustancias
potencialmente nocivas, reducción en la digestión y absorción lo cual agrava
la patología.
Función inmunológica inmadura
Uso de antibióticos
Elaboró: CAROLINA ESPINOSA TORRES
Revisó: CAROLINA ESPINOSA TORRES
Aprobó: MÓNICA A. CUEVAS
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Isquemia – hipoxia: alteraciones en el equilibrio entre oxido nítrico
(vasodilatación ) y endotelina 1( vasoconstricción), lo cual conduce a isquemia
intestinal y lesión tisular
Factores extrínsecos:
Practica de alimentación
pH por su efecto sobre la flora bacteriana del tracto gastrointestinal ( pacientes
en manejo con bloqueadores H2 tiene mayor incidencia den ECN)
Anemia
Se ha encontrado una correlación significativa entre el residuo gástrico y el desarrollo
de enterocolitis necrotizante, sin embargo el volumen de residuo asociado no se ha
determinado aun. (Evidencia nivel 2)
Clínica (1, 3)
Signos clínicos iniciales usualmente inespecíficos: apnea, bradicardia, inestabilidad de
la temperatura, letargo, mala perfusión , aumento de necesidad de asistencia
respiratoria progresando posteriormente a intolerancia alimentaria, distención
abdominal, aumento de circunferencia abdominal, heces con sangre, edema y/o
eritema de pared abdominal o masa palpable.
Laboratorios:
Cuadro hemático:
Leucocitosis y bandemia
Trombocitopenia: mal pronóstico si la disminución es muy rápida
Acidosis metabólica
Proteína C reactiva aumentada
PCR puede ser útil en el seguimiento del curso de la enfermedad: su aumento
persistente sugiere complicación como absceso, estenosis o fistulas
Imágenes: radiografía abdomen decúbito lateral izquierdo y decúbito supino.
Hallazgo radiológico más común: neumatosis intestinal que puede ser lineal o
quístico, puede observarse gas venoso portal como indicador de mal pronóstico y
neumoperitoneo como indicador de lesión intestinal de espesor completo con
perforación.
Otros hallazgos radiológicos menos específicos: asas intestinales dilatadas con o sin
niveles hidroaéreos, pared intestinal engrosada, abdomen sin gas.
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(B)
*Las características radiológicas de ECN. (A) Radiografía abdominal en posición supina que muestra neumatosis
intestinal y gas venoso portal (B) La radiografía abdominal en posición supina mostrando neumoperitoneo, un signo de
avanzada NEC y la indicación de intervención quirúrgica.
* Tomado de Necrotizing Enterocolitis Clinics in Perinatology - Volumen 39, Issue 2 (June 2012).
No es claro el uso de ecografía para diagnostico de esta patología, su utilidad es para
evaluar viabilidad de la pared intestinal usando Doppler color.
Tomografía computarizada y resonancia nuclear magnética no tiene ningún papel en
la evaluación de ECN.
Existe una estadificación útil para asignar una etapa de la patología determinar
tratamiento y clasificación de la enfermedad para propósitos de investigación, llamada
estidificación de Bell, propuesta desde 1978.( tabla N.1)
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Tabla N. 1 Estadificación de Bell (7)
Estadio
Signos
sistémicos
Inestabilidad
térmica, apnea,
bradicardia,
letargia
Signos intestinales
IB
Sospechosa
Inestabilidad
térmica, apnea,
bradicardia,
letargia
hematoquezia
Normal o
dilatación de
asas, íleo leve
IIA
comprobada,
enfermedad
leve
Inestabilidad
térmica, apnea,
bradicardia,
letargia
Hematoquezia
Ausencia de
peristaltismo
+/-Dolor abdominal
Dilatación
intestinal, íleo,
neumatosis
intestinal
IIB
enfermedad
moderada
Inestabilidad
térmica, apnea,
bradicardia,
letargia
Acidosis
metabólica leve,
trombocitopenia
leve
Inestabilidad
térmica, apnea,
bradicardia,
letargia
Acidosis
metabólica y
respiratoria
combinadas ,
trombocitopenia
leve
Hipotensión,
apnea severa,
coagulación
intravascular
diseminada,
neutropenia
Inestabilidad
térmica, apnea,
bradicardia,
letargia
Acidosis
metabólica y
respiratoria
combinadas ,
trombocitopenia
leve
Hipotensión,
apnea severa,
coagulación
intravascular
diseminada,
neutropenia
Hematoquezia
Ausencia de
peristaltismo
Dolor abdominal,
celulitis abdominal o
masa en cuadrante
inferior derecho
Dilatación
intestinal, íleo,
neumatosis
intestinal
Gas en porta
+/- ascitis
Hematoquezia
Ausencia de
peristaltismo
Dolor abdominal,
celulitis abdominal o
masa en cuadrante
inferior derecho,
signos de peritonitis
generalizada
defensa y distención
abdominal
Dilatación
intestinal, íleo,
neumatosis
intestinal
Gas en porta
ascitis
definitiva
Nada vía oral
Antibióticos por 14 días
Líquidos
Agentes inotrópicos
Ventilación mecánica si tiene
indicación
Sospecha de Estafilococo
Epidermidis: Vancomicina
Hematoquezia
Ausencia de
peristaltismo
Dolor abdominal,
celulitis abdominal o
masa en cuadrante
inferior derecho,
signos de peritonitis
generalizada
defensa y distención
abdominal
Dilatación
intestinal, íleo,
neumatosis
intestinal
Gas en porta
ascitis
definitiva
Igual al anterior
Intervención quirúrgica
IA
Sospechosa
IIIA
enfermedad
severaintestino
intacto
IIIB
enfermedad
severaintestino
perforado
Residuo aumentado
pre alimentación,
distensión
abdominal leve,
emesis, prueba de
guayaco positiva
Signos
radiológicos
Normal o
dilatación de
asas, íleo leve
Tratamiento
Sonda orogástrica , antibiótico de
primera línea (ampicilina/amikacina)
hasta resultado hemocultivos 3 días.
Resultado negativo y clínica favorable
suspender antibiótico y reiniciar vía
oral , si no continuar manejo según
germen aislado
Igual al anterior
Reponer perdidas por sonda
orogástrica con SSN.
Pruebas de coagulación si hay
deterioro clínico
LEV isotónicos y reponer perdidas ,
nutrición parenteral, suspender vía
oral por 7 días.
Temprana: ampicilina
100mg/kg/dosis+amikacina 15mg/kg (
ajustar dosis según edad gestacional
y días de vida)
Tardía: piperazilina-tazobactam
100mg/kg/dosis+amikacina.
Duración de tratamiento 7-10 días
Igual al anterior pero duración de
antibiótico por 10-14 días.
Sospecha de anaerobio: piperacilinatazobactam
*Tomado de texto de cirugía pediátrica, Martin La Rotta, MD, cirujano pediatra. Rafael García, MD, cirujano pediatra. Enterocolitis necrosante. Sociedad colombiana de cirugía pediátrica.
Facultad de ciencias para la salud, departamento clínicos quirúrgico. Universidad de Caldas. 2004.
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Diagnostico diferencial
Atresia intestinal
Enfermedad de Hirschsprung
Vólvulo
Íleo meconial
Intolerancia alimentaria inespecífica
Fisura anal
Alergia a proteína de la leche
Tratamiento (1): una vez hecho el diagnostico los pasos a seguir para el tratamiento
de estos pacientes son:
Si el paciente está clínicamente estable
1.
2.
3.
4.
5.
Reposo intestinal
Descompresión abdominal con sonda naso gástrica
Liquido endovenosos y Nutricion parenteral
Toma de paraclínicos e imágenes
Administración de antibiótico de amplio espectro ( duración según estadio
de Bell)
6. Asistencia respiratoria, uso de inotrópicos, transfusiones dependerán de la
situación clínica del paciente
Indicaciones de cirugía:
Drenaje en prematuro inestable
Laparotomía, drenaje de peritonitis, resección intestinal y/o ostomía de acuerdo
a hallazgos y criterio de cirugía pediátrica
Relativa: deterioro clínico a pesar de tratamiento médico adecuado, asa fija en la
radiografía abdominal, eritema de pared abdominal, masa abdominal palpable.
Absoluta de cirugía: IIIB estadificación de Bell
RECOMENDACIONES (1, 9)
1. En recién nacidos con peso menor a 1500g y prematuros con restricción del
crecimiento intrauterino, se recomienda incrementar el volumen de las tomas
hasta un volumen máximo de 35ml/kg/día. (A)
2. No hay ningún beneficio en retrasar la alimentación enteral para disminuir la
presentación de ENC, la vía oral debe iniciarse en los primeros 4 días
posteriores al nacimiento siempre y cuando su condición lo permita. (C)
3. Se sugiere la alimentación enteral con leche humana de madre o donadora
sobre la formula maternizada para prematuros. (A)
4. En casos de requerir catéter umbilical arterial en recién nacidos con bajo peso
al nacer, se puede colocar sin riesgo siempre y cuando la punta del catéter
quede ubicada en situación alta (entre T6 y T9), en esta situación el catéter no
contraindica el inicio de la vía oral. (1A)
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5. Se debe evitar el uso de bloqueadores H2 de manera rutinaria, valorando
riesgos y beneficios antes de indicarlos. (C )
6. Se recomienda la utilización de probióticos como profilaxis de enterocolitis en
menores de 34 semanas de edad gestacional o menores de 1500g
individualizando el caso y no de uso rutinario. (B)
7. No se recomiéndala administración de antibióticos vía oral o parenteral como
prevención de enterocolitis.( B)
8. Se recomienda establecer régimen de alimentación estandarizado para
disminuir la frecuencia de ECN. (B)
9. La terapia empírica con antibióticos debe considerar cobertura para bacilos
gran-negativos aerobios y facultativos. (B)
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BIBLIOGRAFIA
1. Prevención, diagnostico y tratamiento de la enterocolitis necrosante del recién
nacido en el segundo y tercer nivel de atención. México: Secretaria de Salud.
2010. (www.cenetec.salud.gob.mx consulta Enero/14)
2. Dominguez Kathleen, MD, Moss Lawrence R, MD. Necrotizing Enterocolitis.
Clinics in perinatology. Vol 39, Issue 2. June 2012.
3. Neu Josef, MD, Walker Allan, MD. Necrotizing Enterocolitis. NEJM 2011;
364:255-264.
4. K Alfaleh, J Anabrees, D Bassler, T Al-Kharfi. Probiotics for prevention of
necrotizing enterocolitis in preterm infants. Cochrane neonatal group.nov 2010.
1-46.
5. Wright Karen, PhD, Miller Harriet PhD. Evidence- based findings of necrotizing
enterocolitis. Newborn & infant nursing reviews. Vol 12, Nº 1, March 2012. 1719.
6. Guidelines for acute care of the neonate. 21 edition, 2013-2014.( consulta
Enero/14)
7. Yee Wendy, MD, Soraisham Amuchou MD et al. incidence and timing of
presentation of necrotizing enterocolitis in preterm infants. Pediatrics. Vol 129,
Nº 2. Feb 2012. 298-304.
8. Martin La Rotta, MD, cirujano pediatra. Rafael García, MD, cirujano pediatra.
Enterocolitis necrosante. Texto de cirugía pediátrica Sociedad Colombiana de
cirugía pediátrica. Facultad de ciencias para la salud, departamento clínico
quirúrgico. Universidad de Caldas. 2004.
9. Evidence-based care guideline for necrotizing enterocolitis (NEC) among very
low birth weight infants. National guideline clearinghouse. 2010. (consultada
Febrero 2014)
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