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1.
GUIA DE PRACTICA CLINICA
GUIA DE PRACTICA CLINICA REANIMACION NEONATAL
DIM.GC.010
DIRECCIÓN MÉDICA (UF)
Versión: 1
OBJETIVO
Esta guía tiene como objetivo formular recomendaciones, con racionalidad y evidencia
científicas, que apoyen la toma de decisiones para el grupo de Pediatras, Médicos
Generales, Ginecólogos, Obstetras y sub Especialistas en Medicina Materno Fetal
durante el proceso de atención de un paciente con requerimiento de Reanimación
Neonatal buscando disminuir la morbilidad y mortalidad secundarias a esta patología
en los pacientes atendidos en la Clínica de la Mujer.
2. ALCANCE
Pediatras, Médicos generales, Ginecólogos, Obstetras de la Clínica de la Mujer al igual
que el personal paramédico que forme parte del grupo multidisciplinario de atención de
los pacientes con requerimiento de Reanimación Neonatal.
3. IDENTIFICACION
EVIDENCIA
3.1 DEFINICION
CLASIFICACION
E
INTERPRETACION
DE
LA
La asfixia perinatal es la causa principal que condiciona la necesidad de reanimación
cardiopulmonar del recién nacido (RN) en el momento del parto. Aproximadamente un
10% de los recién nacidos, porcentaje que se eleva hasta alcanzar el 80% en los niños
prematuros, precisan reanimación en los minutos inmediatos al nacimiento. En un
número importante de niños se consigue una adecuada reanimación con
procedimientos sencillos, sólo un 1% precisan intubación endotraqueal y en menor
porcentaje la administración de drogas y/o líquidos.
La asfixia es una situación de hipoxia que si se mantiene en el tiempo puede producir
la muerte del feto o del recién nacido. En experimentación animal se ha visto, que en
situaciones de anoxia el feto inicialmente incrementa la frecuencia respiratoria,
posteriormente entra en apnea que se acompaña de bradicardia y de un aumento
transitorio de la tensión arterial (apnea primaria). En este caso la estimulación puede
desencadenar la respiración. Si la asfixia se prolonga en el tiempo, tras un periodo de
movimientos respiratorios irregulares (respiración en boqueadas o “gasping”) se inicia
la apnea secundaria, con descenso de la frecuencia cardiaca y la presión arterial. En
esta situación el feto está más comprometido y puede requerir maniobras de
reanimación más complejas. En el momento del nacimiento no es posible distinguir si
un recién nacido está en apnea primaria o secundaria, ya que en ambos casos el niño
está apneico y su frecuencia cardiaca puede ser inferior a 100 lpm. Cuanto más
tiempo transcurra entre el inicio de la apnea secundaria y el comienzo de las
maniobras de reanimación, más tardarán en reiniciarse las respiraciones espontáneas.
Por eso, cuando un niño nace en apnea, el reanimador debe asumir que se encuentra
en apnea secundaria y no demorar las medidas de reanimación.
Elaboró: NATALY PUERTA CABANZO
Revisó: CAROLINA ESPINOSA TORRES
Aprobó: MÓNICA A. CUEVAS
Imprimió: Carolina Espinosa Torres - 7/4/2014 9:31:40 AM
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Anticipación de la necesidad de reanimación
La anticipación, la preparación adecuada, el personal entrenado, la revisión de
disponibilidad y funcionamiento de equipos necesarios, la revisión de historia clínica de
la gestante y la del feto y el inicio inmediato son fundamentales para el éxito de la
reanimación neonatal, además que permite la preparación mental del personal a cargo
para tomar medidas preventivas y programadas que generan menor estrés y mejor
capacidad de reacción útil. Cada centro debe establecer quién debe ser el responsable
de atender a los recién nacidos en función de sus características asistenciales. En
cada parto debe asistir por lo menos una persona responsable primariamente del
recién nacido, esta persona debe ser capaz de iniciar la reanimación, incluido la
administración de ventilación con presión positiva y compresiones torácicas. También
esta persona o alguien que este a disposición rápida que pueda realizar una
reanimación completa incluyendo intubación endotraqueal y la administración de
medicamentos. Si se presenta un parto pretérmino (<37 semanas de gestación),
deben realizarse preparaciones especiales. Los neonatos pretérmino tienen inmadurez
pulmonar que puede hacer que la ventilación sea más difícil y también pueden ser
vulnerables a trauma por la ventilación con presión positiva, presentan vasos
sanguíneos inmaduros en el cerebro que los predisponen a hemorragias; la piel y una
gran área de superficie pueden contribuir a una pérdida de temperatura rápida;
susceptibilidad aumentada a la infección y aumento de riesgo a shock hipovolémico
relacionado con un bajo volumen sanguíneo.
3.2 DIAGNOSTICO
Valoración inicial
Los recién nacidos que no requieren reanimación se pueden identificar generalmente
por una evaluación rápida de las siguientes tres características:
¿Es una gestación de término?
¿El RN llora o respira?
¿Tiene buen tono muscular?
Si la respuesta a estas tres preguntas es “sí”, el RN no necesita reanimación y no
debe ser separado de la madre. El RN debe ser secado, colocado en contacto piel a
piel con la madre y cubierto con ropa seca para mantener la temperatura. La
respiración, el tono muscular y el color deben observarse en forma continua. La
evidencia es insuficiente para recomendar un tiempo de ligadura del cordón en los
neonatos que requieren maniobras de reanimación. En RN prematuros, esperar al
menos entre 30 – 60 segundos antes de la ligadura ha demostrado ser beneficiosa
(mayor presión arterial durante la estabilización, menor incidencia de hemorragia
intraventricular y disminución de la necesidad de transfusiones) y parece ser una
práctica segura excepto cuando requiera intervención inmediata.
Si la respuesta a cualquiera de las preguntas de la evaluación es “no” (esto es, el niño
es prematuro, presenta apnea o un patrón respiratorio inadecuado y/o está hipotónico)
el RN debe recibir una o más de estas acciones, en el siguiente orden:
A. Pasos iniciales en la estabilización (proporcionar calor, despejar la vía aérea si es
necesario, secar, estimular).
B. Ventilación.
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C. Masaje cardíaco (compresiones torácicas).
D. Administración de adrenalina y/o expansión de volumen.
Se asignan aproximadamente 60 segundos (“el minuto de oro”) para completar los
pasos iniciales, reevaluar y comenzar la ventilación en caso de ser necesario:
• Respiración (apnea, jadeo, respiración con dificultad, o sin ella), y
• Frecuencia cardíaca (mayor o menor de 100 lpm).
3.3 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
NA
3.4 TRATAMIENTO
PASOS INICIALES
Los pasos iniciales de la reanimación consisten en:
• Proporcionar calor colocando al recién nacido bajo una fuente de calor radiante.
• Secar al RN y remover las compresas o toallas húmedas.
• Colocar la cabeza en posición de “olfateo” (ligera extensión del cuello) para abrir la
vía aérea.
• Sólo si es necesario, despejar la vía aérea con una pera de goma o un catéter de
aspiración.
• Estimular la respiración.
Control de temperatura
La sala de partos debe tener una temperatura adecuada. Los niños con depresión
neonatal (hipotónicos, en apnea o con respiración inadecuada y/o con bradicardia) son
especialmente vulnerables a la pérdida de calor corporal. La exposición del RN al daño
por frío produce disminución de la oxigenación y acidosis metabólica.
Para prevenir la pérdida de calor es necesario:
• Evitar la exposición del recién nacido (RN) a corrientes de aire.
• Mantener la sala de partos a 26-28ºC, especialmente en prematuros menores de
28 semanas de gestación. (A).
• Si el RN es de término y no requiere maniobra de reanimación alguna, se le debe
colocar “piel con piel” sobre su madre, posterior al secado habitual. Se aconseja cubrir
la cabeza y el cuerpo con una compresa o toalla tibia dejando libre la cara, para
impedir la pérdida posterior de calor.
• Cuando se necesita reanimar, se debe colocar al recién nacido bajo una fuente de
calor radiante, siempre controlando que no presente hipertermia. (C).
Se han utilizado otras técnicas para mantener la temperatura durante la estabilización
del recién nacido en la sala de partos (por ejemplo, precalentamiento de la ropa, secar
y envolver al bebé, colocar al RN piel a piel con la madre y cubrir a ambos con una
manta), pero no han sido estudiadas específicamente. (C).
El objetivo es lograr normotermia y evitar la hipertermia iatrogénica. (C).
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VÍA AÉREA
-
Cuando el líquido amniótico es claro
Hay evidencia de que la aspiración de la nasofaringe produce bradicardia durante la
reanimación y que la aspiración de la tráquea en los RN intubados que reciben
ventilación mecánica en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) puede
estar asociada con deterioro de la distensibilidad pulmonar y de la oxigenación.
Además produce reducción en la velocidad del flujo sanguíneo cerebral cuando se
realiza de rutina (es decir, en ausencia de secreciones nasales u orales). Sin embargo,
también hay evidencia de que la aspiración en presencia de secreciones respiratorias
ayuda a disminuir la resistencia.
Por lo tanto, se recomienda que la aspiración inmediata después del nacimiento se
reserve para los recién nacidos que presentan obstrucción evidente de la vía aérea o
que requieren ventilación con presión positiva (VPP). (C).
De realizarse a través de un catéter o sonda de aspiración, se recomienda usar uno de
calibre 12-14 Fr y una presión negativa de aspirado no superior a 100 mmHg.
-
Cuando hay meconio
La aspiración de meconio antes del parto, durante el nacimiento o durante la
reanimación puede causar el síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial
(SALAM). Históricamente se han recomendado una serie de técnicas para disminuir la
incidencia de SALAM. La aspiración de la orofaringe antes de la salida de los hombros
fue considerada una práctica de rutina hasta que un ensayo controlado aleatorizado
demostró que no tenía valor. Asimismo, la intubación electiva y de rutina con
aspiración de la tráquea estuvo recomendada para todos los RN expuestos a líquido
amniótico meconial hasta que un ensayo controlado aleatorizado demostró que no
aportaba beneficios realizar este procedimiento en RN que se encontraban vigorosos
al nacer. Recordemos que “vigoroso” es un RN que presenta un adecuado esfuerzo
respiratorio, buen tono muscular y una FC > 100 latidos por minuto (lpm).
Si bien los RN deprimidos nacidos de madres con líquido amniótico meconial
presentan mayor riesgo de desarrollar SALAM la aspiración de la tráquea no se ha
asociado a una disminución en su incidencia o mortalidad. La única evidencia de que
la aspiración traqueal del meconio puede ser de utilidad se basa en la comparación de
RN aspirados con controles históricos, y debemos mencionar la posibilidad de un
sesgo de selección en el grupo de recién nacidos intubados incluidos en esos
estudios.
En ausencia de estudios aleatorizados y controlados, la evidencia disponible es
insuficiente para apoyar o rechazar la práctica de aspiración endotraqueal en los RN
no vigorosos con líquido amniótico meconial (LAM). (B).
-
Ante la presencia de LAM
• No aspirar nariz y fauces antes de la salida de los hombros.
• No aspirar tráquea en RN vigorosos.
• No aspirar tráquea en RN no vigorosos, a menos que la persona a cargo de la
reanimación tenga suficiente destreza en intubación de urgencia, y lo considere
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adecuado. La prioridad es la ventilación. Es fundamental evaluar el estado clínico del
neonato (no demorar el inicio de la VPP si hay depresión grave).
• La aspiración de secreciones puede realizarse en cualquier momento luego del
nacimiento. La decisión estará a cargo de la persona responsable de la recepción y el
objetivo es mantener permeable la vía aérea.
-
Estimulación de la respiración
Cuando el feto o el RN sufre una falta de oxígeno, tiene un período inicial de intentos
rápidos para respirar que es seguido por una apnea primaria, la frecuencia cardíaca
comienza a disminuir. Se puede restablecer la respiración con estimulación táctil. Si la
falta de oxígeno continúa luego de varios intentos de respiración irregular entrará en
un período de apnea secundaria, acompañada por una caída continua en la frecuencia
cardíaca y la presión arterial.
La apnea secundaria no puede ser revertida con estimulación; debe proveerse
ventilación asistida.
Métodos adecuados de estimulación táctil:
• Palmadas o golpes suaves en las plantas de los pies.
• Frotar suavemente la espalda.
Otras formas de estimulación pueden ser peligrosas y no deben ser realizadas.
En el RN apneico no se puede diferenciar entre apnea primaria y secundaria, por lo
que continuar con estimulación táctil, es perder tiempo.
De persistir la apnea, se debe comenzar rápidamente con VPP. (D).
Evaluación luego de los pasos iniciales
Tras realizar las maniobras de estabilización se valora nuevamente al RN. La decisión
de avanzar más allá de los pasos iniciales se determina mediante la evaluación
simultánea de dos signos vitales:
• Respiración (apnea, jadeo, respiración con dificultad, o sin ella)
• Frecuencia cardíaca (mayor o menor de 100 lpm).
Respiración: el RN puede estar en apnea o tener una respiración ineficaz. Se debe
valorar la frecuencia, profundidad y simetría de la respiración, así como las
alteraciones del patrón respiratorio (“gasping”) o quejido.
La acción más importante y eficaz en la reanimación neonatal es la ventilación
pulmonar
Frecuencia cardíaca: la frecuencia cardíaca es el signo vital primario para evaluar la
eficacia de la reanimación. La evaluación de la frecuencia cardíaca se debe hacer en
forma intermitente auscultando el latido precordial. Se recomienda contar los latidos en
6 (seis) segundos y multiplicar ese valor por 10 (diez) para estimar los latidos por
minuto. Cuando hay pulso detectable, la palpación del pulso umbilical también puede
proporcionar una estimación rápida de la frecuencia cardíaca y es más precisa que la
palpación en otros sitios, si bien suele subestimar el valor real.
Si el RN necesita reanimación con VPP, se debe colocar un oxímetro de pulso en la
mano o muñeca derecha para utilizar como guía la SpO2.
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El oxímetro de pulso puede proporcionar una evaluación continua de la frecuencia
cardíaca sin interrupción de otras medidas de reanimación.
De cualquier manera, ante la necesidad de reanimación se debe colocar al
paciente un oxímetro de pulso. (A).
Una vez que se inicia la ventilación con presión positiva, la evaluación debe consistir
en la evaluación simultánea de tres características vitales:
• Frecuencia cardiaca.
• Respiración
• Estado de oxigenación, determinada por un oxímetro de pulso
Dado que el indicador más sensible de una respuesta adecuada a cada paso es el
aumento de la frecuencia cardíaca, ésta debe ser evaluada clínicamente
(auscultación) aún cuando se cuente con la lectura de la oximetría de pulso.
Evaluación de la necesidad de oxígeno y su administración
Existe una clara y contundente evidencia de que los niveles de oxígeno en la sangre
de los recién nacidos sanos por lo general no alcanzan los valores extrauterinos
definitivos hasta aproximadamente 10 minutos después del nacimiento. La saturación
de oxihemoglobina normalmente puede permanecer en un 70-80% durante varios
minutos después del nacimiento, lo que resulta en la presencia de cianosis durante
ese tiempo. Otros estudios han demostrado que la evaluación clínica del color de la
piel es un indicador muy pobre de la saturación de oxihemoglobina durante el período
neonatal inmediato y que la ausencia de cianosis parece ser un mal indicador del
estado de oxigenación de un recién nacido sano después del nacimiento. Por estas
razones, la valoración clínica del color se ha desechado como un indicador del grado
de oxigenación o de la eficacia de la reanimación neonatal.
El manejo óptimo del oxígeno durante la reanimación neonatal es particularmente
importante debido a la evidencia de que la oxigenación insuficiente o excesiva puede
ser perjudicial para el recién nacido. Se sabe que la hipoxia y la isquemia pueden
causar lesiones a múltiples órganos. Por otra parte, existen cada vez más datos
experimentales, así como evidencia de estudios en recién nacidos que reciben
reanimación, que incluso una breve exposición a un exceso de oxígeno durante la
reanimación y después de ella, puede determinar resultados adversos. En teoría, el
uso de menores concentraciones de oxígeno ayudaría a reducir sustancialmente el
estrés oxidativo y así minimizar las consecuencias perjudiciales de los radicales libres
de oxígeno.
Saturación de oxígeno
Numerosos estudios han definido los porcentajes de saturación de oxígeno en función
del tiempo desde el nacimiento en los recién nacidos de término sanos. Esto incluye
saturaciones medidas en ambos sitios, preductal y postductal, después del nacimiento
por cesárea y por vía vaginal, nacimientos a nivel del mar y en altura (B). Los recién
nacidos por cesárea necesitan aproximadamente 2 minutos más que los bebés
nacidos de parto vaginal para lograr una tasa de saturación del 90%.
Los recién nacidos prematuros tardan más tiempo que los recién nacidos de término
para llegar a la SpO2 > 85%. Recientemente, Dawson y col. Presentaron un
nomograma para la SpO2 preductal durante los primeros 10 minutos de vida en dos
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grupos de pacientes prematuros (24-36 semanas) y de término (mayores de 37
semanas). Estas tablas representan hasta la fecha la mejor guía para la valoración de
oxígeno suplementario en la sala de partos.
Se recomienda utilizar el oxímetro de pulso cuando:
• Se anticipe la necesidad de reanimación,
• Se administra ventilación a presión positiva,
• La cianosis es persistente, o
• Se administra oxígeno suplementario.
Para comparar adecuadamente las saturaciones de oxihemoglobina con los datos
similares publicados, el sensor debe ser colocado en un sitio preductal (es decir, la
extremidad superior derecha, por lo general la muñeca o en la superficie medial de la
palma). Cierta evidencia indica que fijar el sensor al bebé antes de conectarlo al
equipo facilita la adquisición más rápida de la señal. (B).
Así, los mezcladores de oxígeno se han convertido en un estándar de la atención en la
sala de partos y el uso de oxígeno para la reanimación neonatal es guiado con la
frecuencia cardíaca y la oximetría de pulso. De no contar con mezclador, se puede
obtener una concentración conocida de O2 al combinar los flujos de O2 y aire
comprimido de acuerdo a la siguiente fórmula:
FiO2: Flujo de O2 (lpm) + 0,21 x Flujo de aire (lpm)
Flujo de aire (lpm) + Flujo de O2 (lpm)
En el Gráfico 1 se observan las combinaciones de flujos y sus correspondientes FiO2.
Recuerde no superar los 10 lpm (litros por minuto) de mezcla total.
Más allá de lo expuesto en relación a la mezcla de O2 y aire, se debe prestar especial
atención a los recién nacidos con asfixia grave con marcado compromiso circulatorio
(frecuencia cardíaca menor a 60 lpm o en asistolia). Existe preocupación acerca de la
eficacia de la reanimación con aire ambiente en comparación con concentraciones
mayores de oxígeno en el retorno a circulación espontánea y perfusión cerebral
adecuada en este grupo de recién nacidos gravemente asfixiados.
Administración de oxígeno suplementario
1. Durante la ventilación a presión positiva (VPP)
En recién nacidos de término que requieren reanimación con VPP, el uso al inicio de
O2 al 1,0 no ofrece ventajas sobre el uso de aire ambiente y requiere mayor tiempo
hasta lograr la primera respiración espontánea o llanto. Varios estudios en recién
nacidos han demostrado que la presencia de estrés oxidativo con la re-oxigenación
causa daño al pulmón, corazón, riñón y un estado metabólico pro-oxidante que
persiste más allá del mes de nacimiento.
Dos estudios mostraron una asociación entre el cáncer infantil, en particular la
leucemia, y la exposición a oxígeno al nacer. Dos metaanálisis de varios estudios
clínicos controlados aleatorizados que compararon la reanimación neonatal iniciada
con aire ambiental contra oxígeno al 100% mostraron un aumento de la supervivencia
cuando se inició la reanimación con aire.
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Gráfico 1. Combinaciones de flujos y sus correspondientes FiO2
FiO2
0,30
0.40
0.50
0.60
0.70
0.80
0.90
O2 en litros/minuto
1
2
3
4
5
6
7
Aire en litros/minuto
7
6
5
4
3
2
1
No hay estudios prospectivos en recién nacidos de término que comparen resultados
al usar concentraciones iniciales de O2 diferentes de 21% o 100% en reanimación
neonatal.
Recientes estudios apoyan las siguientes recomendaciones:
• El uso de aire como gas inicial en la reanimación del recién nacido de término.
• El uso de la oximetría de pulso como un método factible y fiable para el control de
suplemento de oxígeno en la sala de partos.
• El inicio de la reanimación con bajas concentraciones de oxígeno (FiO2 0,30-0,50) en
recién nacidos prematuros.
• Si a pesar de una ventilación eficaz no hay un aumento en la frecuencia cardíaca o si
la oxigenación (guiados por oximetría) sigue siendo inaceptable, debe considerarse el
uso de una mayor concentración de oxígeno.
Se recomienda ajustar la concentración de oxígeno en función de la respuesta a la
reanimación, evaluada a través de la mejoría en la frecuencia cardíaca y la
oxigenación (SpO2).
No se recomienda la utilización de la bolsa autoinflable sin reservorio como medida
para disminuir la concentración de oxígeno administrada al recién nacido, dado que no
es confiable. Siempre que se administre oxígeno debe ser mediante un mezclador de
oxígeno/aire.
En función del análisis fisiopatológico de los cambios adaptativos al nacer y de la
revisión de la evidencia publicada, un enfoque adecuado es diferenciar la necesidad
de O2 en reanimación dependiendo de la edad gestacional y del grado de asfixia
(moderada-grave). En este sentido es importante que los neonatólogos y enfermeros a
cargo de la recepción de recién nacidos comprendan la diferencia entre estabilización
y necesidad de reanimación, fundamentalmente en prematuros.
La necesidad de maniobras de reanimación neonatal suele obedecer a diferentes
causas en recién nacidos de término y prematuros. Mientras que en los primeros el
origen de su dificultad para la adaptación a la vida extrauterina suele ser algún evento
hipóxico-isquémico (asfixia), en los prematuros (especialmente los de muy baja edad
gestacional), el problema está dado por una inmadurez de los mecanismos
responsables de la transición. Por otra parte, la susceptibilidad al daño oxidativo es
mucho mayor en los recién nacidos extremadamente prematuros. La recomendación
de la FiO2 inicial en la reanimación es usar 0,21 en RNT y entre 0,3 y 0,5 en RNPT <
32 semanas de EG. En prematuros de entre 32 y 37 semanas, no hay evidencia
suficiente para recomendar una determinada FiO2 de inicio.
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En relación al grado de asfixia, los recién nacidos con compromiso leve o moderado
suelen responder con las maniobras iniciales, incluida una adecuada ventilación
pulmonar (independientemente de la concentración de O2 del gas inspirado). En ellos,
si no existe una rápida respuesta a la reanimación, se puede aumentar gradualmente
la concentración de O2 y evaluar la respuesta en función de la mejoría en la
oxigenación y el aumento de la frecuencia cardíaca. El consenso actual es que en los
recién nacidos con asfixia grave (bradicardia persistente menor a 60 lpm o asistolia a
pesar de adecuada ventilación) se considere aumentar la concentración de oxígeno
hasta llegar a una FiO2 de 1,0.
2. Sin necesidad de ventilación a presión positiva (O2 libre)
En recién nacidos de término y cercanos al término, mayores de 35 semanas de edad
gestacional, que presenten respiración eficaz y FC mayor a los 100 latidos por minuto,
la administración o no de oxígeno suplementario debería realizarse de acuerdo al
intervalo de saturación que presenten (ver tabla en algoritmo en 1ª parte). (B). Si fuera
necesario, se administrará mediante halo de oxígeno, preferentemente calentado y
humidificado o bien por intermedio de máscara. En ambos casos, el porcentaje de
oxígeno administrado será medido mediante mezclador aire/oxígeno.
Errores más comunes en la administración de oxígeno suplementario
• Desconocer que el O2 es un medicamento y obviar sus posibles efectos adversos.
• Pretender que el recién nacido se vea “rosado” lo antes posible, entendiendo que la
transición a la vida extrauterina es un proceso que lleva tiempo.
• Creer que la valoración clínica del color es confiable en los primeros minutos
después del nacimiento.
• Comenzar la administración de oxígeno suplementario con una FiO2 de 1,0.
• No contar con mezcladores de O2 y aire comprimido en sala de recepción.
• No usar oximetría de pulso en la valoración del estado de oxigenación del RN.
• Administrar O2 para lograr una SpO2 de 100%.
• No diferenciar las necesidades de un RNT y un RNPT.
• Confiar en que al retirar el reservorio de la bolsa autoinflable, la FiO2 administrada es
de 0,4.
• Retirar el O2 suplementario rápidamente una vez alcanzados los objetivos de SpO2.
Puntaje de Apgar
Es útil para reunir información del estado general y la respuesta a la reanimación.
Debe ser asignado al minuto y a los 5 minutos.
Si el puntaje a los 5 minutos es menor a 7, se debe asignar un puntaje adicional cada
5 minutos hasta los 20 minutos. (Ver Tabla 2).
El puntaje asignado durante una reanimación no es equivalente al de un RN
respirando espontáneamente, por lo que se propone informar el puntaje de Apgar
“expandido”, indicando las medidas de reanimación administradas al momento de la
asignación del puntaje.
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Estrategias Ventilatorias
La ventilación es el paso más importante y eficaz en la reanimación cardiopulmonar de
un recién nacido comprometido.
Tabla 2. Puntaje de Apgar
Puntaje de
Apgar
Edad gestacional
Signo
0
1
2
color
Azul
pálido
Acrocianosis
Frecuencia
cardiaca
Irritabilidad
refleja
Tono
muscular
Ausente
<100/min
Completa
-mente
rosado
>100/min
No
respuesta
Flácido
muecas
Respiración
Ausente
Lenta
irregular
Alguna
flexión
1
min
5
min
10
min
15
min
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20 minutos
O2
VPP
TET
Masaje
cardiaco
adrenalina
VPP: ventilación a presión positiva; TET: tubo endotraqueal; Masaje card.: masaje
cardíaco.
Características del inicio de la respiración asistida y el rol de la presión al final
de la inspiración
Presión de insuflación
No hay evidencia para justificar presiones de insuflación más altas que las necesarias
para lograr la mejoría de la frecuencia cardíaca o la expansión del tórax.
La presión inicial necesaria es variable e impredecible y debe ser individualizada para
lograr un aumento en la frecuencia cardíaca o el movimiento leve del tórax con cada
respiración. La presión que se administra debe ser monitoreada mediante el uso de
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manómetro de presión. Una presión inicial de 20 cm H2O puede ser eficaz, pero
pueden ser necesarios en algunos recién nacidos de término 30-40 cm H2O si no
presentan ventilación eficaz. (B).
Si las circunstancias impiden el uso de manómetro, se debe emplear la presión de
insuflación mínima a fin de lograr un aumento de la frecuencia cardíaca.
Presión positiva al final de la espiración
No hay evidencia para apoyar o refutar el valor de la utilización de PEEP durante la
reanimación de RNT. En un pequeño estudio realizado en RN prematuros, la
utilización de PEEP no mostró beneficio en la estabilización inicial, ni reducción del
número de niños que requirieron intubación en la sala de partos. En estudios de
animales inmaduros intubados, el uso de PEEP durante la estabilización inicial mejora
la capacidad residual funcional y la oxigenación, reduciendo la lesión pulmonar. Es
probable que la utilización de PEEP en el recién nacido que requiere presión positiva
al inicio de su ventilación sea beneficiosa. (B).
La utilización de altos grados de PEEP (8-12 cm H2O) puede reducir el flujo sanguíneo
pulmonar y aumentar el riesgo de neumotórax.
Instrumentos para la ventilación asistida
No existen estudios clínicos en los recién nacidos que requieren presión positiva
durante su reanimación que apoyen o refuten la superioridad de utilizar el reanimador
con pieza en T en lugar de la ventilación con bolsa y máscara.
En modelos mecánicos se ha observado que las presiones otorgadas mediante
reanimador con pieza en T son más uniformes comparadas con las presiones
brindadas con bolsas autoinflables o bolsas de anestesia (flujo dependiente).
Asimismo el reanimador con pieza en T permite mantener PEEP más estables
comparado con bolsas autoinflables o bolsas de anestesia.
La ventilación de los recién nacidos se puede realizar eficazmente tanto con bolsa
autoinflable, bolsa inflada por flujo y/o con reanimador con pieza en T, no habiendo
evidencia alguna que recomiende el uso de uno u otro instrumento. Es necesario
conocer los elementos que se utilizan y saber cómo funcionan para mejorar los
resultados. (B).
Intubación endotraqueal
La intubación endotraqueal es un procedimiento que permite, en la mayoría de los
casos, mantener una vía aérea permeable para realizar en forma eficaz la ventilación.
Debe ser realizada por personal experimentado a fin de acortar los tiempos y evitar las
complicaciones por los intentos fallidos.
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Tabla 3. Colocación correcta del tubo endotraqueal
Tamaño de tubo(mm)
Diámetro interno
Peso( gramos)
Edad gestacional
(semanas)
2.5
3.0
3.5
3.5-4.0
Menos de 1000
1000-2000
2000-3000
Más de 3000
Menos de 28 semanas
28-34 semanas
34-38 semanas
Más de 38 semanas
Quienes no estén capacitados para realizarla deberán solicitar ayuda y mantener una
ventilación eficaz con bolsa y máscara u otro elemento de ventilación no invasivo.
Dentro de las indicaciones de intubación se encuentran:
• Si no se evidencia mejoría clínica luego de la ventilación a presión positiva, se puede
intubar al paciente con el objetivo de facilitar y mejorar la ventilación asistida.
• Si se requiere masaje cardíaco, la intubación puede facilitar la coordinación entre
masaje y ventilación a presión positiva.
• Si se requiere administrar adrenalina, esto puede realizarse por vía endotraqueal,
mientras se coloca un acceso vascular.
Sumado a esto corresponde mencionar que existen situaciones especiales donde es
necesaria la intubación en sala de partos, como, por ejemplo, para el diagnóstico
prenatal de hernia diafragmática.
• Recordar que el laringoscopio debe sostenerse siempre con la mano izquierda.
• El tamaño correcto de la hoja del laringoscopio para un recién nacido de término es
Nº 1, y la Nº 0 para prematuros.
• La selección del tamaño apropiado del tubo endotraqueal se basa en el peso del
recién nacido.
• El mejor indicio de la correcta colocación del TET es la visualización de su paso a
través de las cuerdas vocales.
Limitar el tiempo entre los intentos de intubación a solo 30 segundos.
Una vez colocado el tubo, su posición correcta se evidencia por:
• Mejoría de los signos vitales.
• Sonidos respiratorios sobre ambos campos pulmonares, pero disminuidos o ausentes
sobre el estómago.
• Movimientos del tórax en cada ventilación.
• La detección de CO2 exhalado mediante el uso de un detector colorimétrico. (B).
Confirmar la ubicación del TET, una vez transportado el paciente a la Unidad,
con radiografía de tórax.
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Profundidad de inserción
Peso en kg
Cm desde labio superior
1*
7
2
8
3
9
4
10
*Recién nacido con peso inferior a 750grs. Puede requerir solo 6 cms de inserción.
Máscara laríngea
En un estudio controlado y aleatorizado se observó que existen resultados similares
respecto de la ventilación tanto con máscara laríngea como con máscara facial.
La máscara laríngea (ML) debería considerarse cuando la ventilación no es eficaz con
la máscara facial o cuando no es posible intubar. (B). Dado los tamaños disponibles de
ML debería considerarse como una alternativa para la ventilación en aquellos
neonatos que pesan más de 2000 g o son mayores de 34 semanas de edad
gestacional. El tamaño 1 es el único apropiado para RN.
Masaje cardíaco
La frecuencia cardíaca (FC) es el principal signo vital con el cual se evalúa la
necesidad y la eficacia de la reanimación.
La indicación de iniciar masaje cardíaco en la reanimación continúa siendo FC menor
a 60 latidos por minuto (lpm) luego de 30 segundos de ventilación eficaz. De la misma
forma, la indicación de suspender el masaje es cuando la FC es mayor a 60 lpm.
Frecuencia y coordinación entre masaje cardíaco y ventilación
Distintos trabajos sugieren frecuencias de 15/2 (relación masaje cardíaco-ventilación)
en la RCP en otras edades. Sin embargo, la evidencia disponible sostiene que la
relación masaje cardíaco y ventilación debe permanecer en 3:1 para los recién nacidos
a menos que el paro cardíaco sea de etiología cardíaca. En ese caso se debe
considerar una mayor proporción, probablemente 15/2, tal como hoy se recomienda en
otros grupos etarios. (B).
No existen pruebas de calidad realizadas en seres humanos, animales, maniquíes, o
modelos matemáticos para justificar un cambio de la proporción actual de masajeventilación de 3:1.
Las estrategias deben tener en cuenta optimizar la calidad del masaje y las
ventilaciones con el menor número posible de interrupciones.
Técnicas adecuadas
Existen dos técnicas de masaje cardíaco: la de los pulgares y la de los dos dedos. La
técnica de los pulgares se presenta como de elección en recién nacidos por brindar
mayores presiones arteriales sistólicas, mantener una calidad consistente de las
compresiones por más tiempo, y ser más fácil y menos cansadora para el reanimador.
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Ambas técnicas, sin embargo, generan presiones diastólicas comparables y
adecuadas, siendo el determinante más importante de la perfusión coronaria. La
técnica de los pulgares es la ideal para realizar la maniobra de masaje cardíaco, pero
depende fundamentalmente del tamaño de las manos del reanimador y el diámetro
torácico del paciente.
El masaje debe realizarse sobre el tercio inferior del esternón y debe comprimir el
tórax hasta un tercio de su diámetro antero-posterior. (B).
Observaciones a tener en cuenta
• Ubicar de manera fehaciente el correcto lugar para efectuar el masaje cardíaco
(tercio inferior del esternón), es quizás, el paso más importante de la maniobra, puesto
que una sola compresión en un lugar incorrecto puede generar lesiones irreparables.
• El método de los dedos pulgares es el ideal para realizar la maniobra de masaje
cardíaco, (B) pero depende fundamentalmente del tamaño relativo de las manos del
reanimador y el diámetro torácico del paciente. Siempre se debe prestar atención a no
dejar los pulgares “planos” sobre la superficie precordial para evitar presión sobre otra
área no cardíaca que pueda lesionarse. Ante esta dificultad, considerar
inmediatamente la técnica de los dos dedos.
• Durante la maniobra en la fase de relajación no separar los dedos de la superficie
precordial para evitar desplazamientos involuntarios y compresiones en zonas
inapropiadas susceptibles de lesión.
• Los errores de ventilación, sobre todo en cuanto a la técnica, llevan a requerir
soporte circulatorio. Se debe prestar especial cuidado optimizando la ventilación
(generalmente a través de un TET) y en la correcta coordinación de los reanimadores.
• La concentración de oxígeno se aumentará al 100% al iniciar el masaje cardíaco, si
se ha estado ventilando con concentraciones inferiores.
MEDICACIÓN Y EXPANSORES DE VOLUMEN
Adrenalina: rara vez está indicada la administración de medicamentos en la
reanimación de un recién nacido. En ellos la bradicardia es generalmente el resultado
de una inadecuada expansión pulmonar con hipoxemia grave. Establecer una
ventilación adecuada es el paso más importante para corregirla. Sin embargo, si la
frecuencia cardíaca permanece menor a 60 lpm a pesar de una ventilación adecuada
(generalmente a través del TET) con oxígeno al 100% y masaje cardíaco, puede estar
indicada la administración de adrenalina, expansores de volumen, o ambos.
El bicarbonato, los antagonistas de opioides y los vasopresores raramente son útiles
en reanimación. El uso de éstos no está recomendado en la sala de partos.
Administración, rango y dosis
En cuanto a la vía de administración, se recomienda la administración de adrenalina
en forma endovenosa. (B). Las guías previas recomendaban que la dosis inicial fuera
administrada por un tubo endotraqueal porque es más rápida. Debido a la falta de
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información que respalde el uso de adrenalina endotraqueal, debe utilizarse la vía
endovenosa tan pronto como se establezca un acceso vascular.
La dosis recomendada por vía endovenosa (ev) es de 0,01 a 0,03 mg/kg por dosis.
Dosis ev mayores no están recomendadas. Estudios en humanos y en animales
muestran hipertensión exagerada, disminución de la función miocárdica y peor
evolución neurológica luego de la administración recomendada de dosis en el rango de
0,1 mg/kg. Si se utiliza la vía endotraqueal, la dosis es de 0,05 a 0,1 mg/kg. La
concentración de adrenalina para cualquier vía debe ser de 1:10.000 (0,1 mg/ml). Si se
indica adrenalina, la dosis de 0,01 a 0,03 mg/kg debe ser administrada por vía
endovenosa lo antes posible. Si no hay acceso venoso disponible, entonces es
razonable administrar adrenalina por vía endotraqueal. (B).
Expansores de volumen
Múltiples series de casos apoyan el uso de expansores de volumen en recién nacidos
con el antecedente de pérdida sanguínea, incluyendo a algunos que no responden al
masaje cardíaco. (B).
Se deben considerar cuando:
- Pérdida sanguínea conocida o ante su sospecha (palidez, mala perfusión,
pulso débil).
- Frecuencia cardíaca del recién nacido no responde adecuadamente a otras
maniobras de reanimación.
Se recomienda en sala de partos una solución cristaloide isotónica. (B). La dosis
recomendada es de 10 ml/kg, la cual se puede repetir. Durante la reanimación de
recién nacidos prematuros se debe evitar la administración de expansores de volumen
en forma rápida debido al riesgo de hemorragia intraventricular. (B).
Acceso vascular
El acceso vascular de elección sigue siendo la vena umbilical. De no lograrse éste ni
otro acceso venoso puede considerarse el acceso intraóseo. Múltiples series clínicas y
reportes de casos sugieren que tanto fluidos como la medicación pueden ser
administrados exitosamente por vía intraósea durante la reanimación de recién
nacidos cuando no se cuenta con el equipo o las habilidades necesarias para
establecer un acceso venoso o si no puede establecerse en pocos minutos.
CUIDADOS POST REANIMACIÓN
Hipertermia
Se ha reportado que niños nacidos de madres febriles han presentado mayor
incidencia de convulsiones, depresión respiratoria perinatal, parálisis cerebral y
aumento del riesgo de mortalidad. Sin embargo no hay evidencia que determine que la
causa de esto sea la fiebre en sí misma o la noxa que la provocó. No hay pruebas
suficientes para apoyar o refutar el uso de rutina de intervenciones para tratar la fiebre
materna a fin de reducir la morbimortalidad neonatal. Sí se debe tener en cuenta que
la presencia de hipertermia materna puede dar lugar a la necesidad de reanimación
neonatal.
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Hipotermia terapéutica post reanimación
La encefalopatía hipóxico-isquémica ocurre en aproximadamente 2 de cada 1000 RNT
vivos. La encefalopatía secundaria a la asfixia perinatal aguda en los RNT es una
causa importante de discapacidad neurológica en la infancia.
La evidencia disponible muestra que proporcionar hipotermia terapéutica (de 33,5 a
34,5°C) a lactantes nacidos con 36 semanas o más de gestación, con encefalopatía
hipóxico isquémica moderada a grave, es beneficioso. Los estudios mostraron una
mortalidad significativamente menor y disminución de la discapacidad neurológica en
el seguimiento de estos recién nacidos a los 18 meses de vida. La hipotermia
terapéutica debe administrarse siguiendo protocolos claramente definidos
similares a los utilizados en los ensayos clínicos publicados y en centros con
capacidad para proporcionar un cuidado multidisciplinario de alta complejidad y
un seguimiento longitudinal. (A).
Glucosa
Los recién nacidos luego de eventos de hipoxia-isquemia pueden presentar
alteraciones del metabolismo de la glucosa. Aquellos que presentan niveles bajos de
glucemia tienen un riesgo aún mayor de lesión cerebral. En pacientes reanimados se
deben controlar los niveles de glucemia lo antes posible, y de ser necesario iniciar
infusión endovenosa continua con solución dextrosada. (B).
Prematuros
La mortalidad infantil en nuestro país sigue siendo elevada a expensas de la
mortalidad neonatal y particularmente la de los recién nacidos prematuros. Es por este
motivo que el adecuado manejo de los mismos es de suma importancia desde el
momento del nacimiento.
La recepción de los RNPT debe ser realizada por personal adecuadamente formado y
teniendo en cuenta los factores de riesgo de los recién nacidos prematuros. Esta
medida permitirá disminuir la mortalidad neonatal y por ende la infantil.
Si se espera un parto prematuro (< 37 semanas de gestación), son necesarios
preparativos especiales. Las salas de recepción/reanimación de recién nacidos deben
estar equipadas con la misma tecnología disponible en la UCIN, especialmente para la
atención de recién nacidos muy prematuros, en quienes la asistencia recibida en los
primeros minutos de vida extrauterina puede condicionar los resultados a corto y largo
plazo.
Errores más frecuentes relacionados con el control de la temperatura en prematuros
• Falta de uso adecuado de la bolsa de polietileno y el secado enérgico del recién
nacido de menos de 28 semanas de gestación, en el momento del nacimiento.
• Permanencia de la cabeza del recién nacido dentro de la bolsa por tiempo
prolongado.
• Traslado del recién nacido a la UCIN sin cobertura del nylon correspondiente.
• Escaso control de la temperatura en la sala de recepción.
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Administración de oxígeno
El manejo óptimo del oxígeno durante la reanimación neonatal es particularmente
importante dada la evidencia de que la oxigenación insuficiente o excesiva puede ser
perjudicial para el recién nacido. Los RNPT tardan más tiempo que los RNT para llegar
a una SpO2 > 85.
Un estudio en recién nacidos prematuros mostró que el inicio de la reanimación con
una mezcla de oxígeno y el aire tuvo como resultado menor hipoxemia o hiperoxemia,
según lo definido por los investigadores, que cuando se inicia la reanimación con aire
o con oxígeno al 100% seguido por ajuste de las concentraciones de O2 con el uso de
un mezclador. En los últimos años, cuatro estudios prospectivos aleatorizados han
evaluado la oxigenación óptima para recién nacidos de edad gestacional
extremadamente baja en sala de partos con exposición mínima de oxígeno. Recientes
estudios recomiendan el inicio de la reanimación con bajas concentraciones de
oxígeno (FiO2 0,3- 0,5) en recién nacidos prematuros. Si a pesar de una ventilación
eficaz no hay un aumento en la frecuencia cardíaca o de la oxigenación (guiados por
oximetría), debe considerarse el uso de una mayor concentración de oxígeno.
Presión continua de la vía aérea
Para RNPT, en la sala de partos una intervención que incluya PEEP, insuflación
sostenida y comenzar con CPAP comparado con una bolsa auto-inflable con máscara
reduce la necesidad de intubación y la frecuencia de ventilación mecánica dentro de
las primeras 72 hs de vida y reduce la incidencia de DBP.
Cuando se compara con controles históricos, el uso de CPAP en sala de partos para
RNPT fue asociado con una disminución en el requerimiento de intubación, días de
ventilación mecánica y el uso de corticoides posnatales, aunque un pequeño trabajo
en sala de partos CPAP/PEEP contra no CPAP/PEEP no mostró una diferencia
significativa en resultados inmediatos.
Dada la evidencia actual, en los RNPT con respiración espontánea y dificultad
respiratoria se puede considerar la administración de CPAP. Cada servicio deberá
evaluar la opción más adecuada según su experiencia, preferencia y de acuerdo a los
recursos con los que cuenten.
PRINCIPIOS ÉTICOS EN LA DECISIÓN DE INICIAR O SUSPENDER LAS
MANIOBRAS DE REANIMACIÓN
Los principios éticos de reanimación neonatal son semejantes a los que rigen la
reanimación de un adulto o niño. Es por esto que se solicita un consentimiento
informado antes del tratamiento. Las excepciones son las emergencias con riesgo de
vida y los pacientes que no se hallan en condiciones de tomar sus propias decisiones.
La reanimación neonatal se ve afectada por ambas excepciones.
Si el equipo de salud no logra un acuerdo con los padres hay que consultar al comité
de ética o buscar un consejero legal. Es muy importante documentar en la historia
clínica siempre la conversación con los padres.
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1. No iniciar la reanimación
Si las condiciones del neonato están asociadas a una alta mortalidad y mala evolución,
es ético no iniciar la reanimación particularmente cuando previamente se haya
conversado con los padres al respecto. En estos casos el inicio o la suspensión de la
reanimación debe ser una decisión apoyada por los padres. Considere coordinar
enfoques individuales con los obstetras y el equipo neonatal junto con los padres. No
iniciar o interrumpir la reanimación son éticamente equivalentes y los clínicos no
deberían dudar en retirar el soporte cuando el pronóstico es incierto y la sobrevida
improbable. En estas circunstancias se debe brindar cuidado compasivo y contención
a la familia. Ejemplos de éstos son los prematuros en el límite de sobrevida con edad
gestacional confirmada menor a 23 semanas o peso de nacimiento menor a 400
gramos, anencefalia o anomalías cromosómicas mayores tales como trisomía 18 o 13
confirmada. (B).
A menos que la concepción haya sido in vitro, las técnicas usadas por los obstetras
son seguras en más o menos 1 a 2 semanas y los estimados de peso fetal en ± 1520%. Aún las pequeñas discrepancias en 1-2 semanas y 100 a 200 gramos de peso
tienen enormes implicaciones en la mortalidad y morbilidad a largo plazo de estos
pacientes. Además el peso puede variar si hubo una restricción en el crecimiento,
perdiendo correlación con la edad gestacional. Estas incertidumbres subrayan la
importancia de no hacer compromisos firmes en negar la reanimación hasta que se
tenga la posibilidad de examinar al neonato después del nacimiento. Dependiendo
además de la condición que presente el neonato al nacer y la evaluación de la edad
gestacional en la sala de partos.
Con los avances del cuidado perinatal ha mejorado la evolución de los recién nacidos
extremadamente pequeños. Es muy importante tener en cuenta los datos perinatales
que influyen en el pronóstico y evolución a largo plazo: sexo, corticoides prenatales,
parto simple o múltiple y la estimación peso-fetal. Estos datos obstétricos nos permiten
un enfoque individualizado de cada paciente. Con respecto al límite de viabilidad, hay
factores de peor evolución en los más inmaduros que no pueden ser modificados por
la intervención médica (por ejemplo: malformaciones congénitas, sexo, edad materna,
enfermedad). Otros que podremos mejorar, como son el lugar donde debe nacer un
prematuro, modo de parto, etc.
2. Suspender el soporte vital
La evidencia actual disponible sugiere que los bebés que nacen en asistolia y que no
se recuperan a los 10 minutos probablemente fallezcan o presenten una grave
discapacidad. Por lo tanto es apropiado interrumpir los esfuerzos de reanimación. (B).
Sin embargo, no hay estudios para realizar recomendaciones definitivas.
Conceptos esenciales
1. La sala de partos constituye el peor escenario para tomar decisiones éticas tanto
para los padres como para el equipo de salud. Si existen muchas incertidumbres,
hasta no contar con mayor información sobre el paciente, no podremos tomar
decisiones éticas.
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2. La consulta prenatal es una muy buena oportunidad para brindar información,
establecer una relación de confianza y asistir a los padres en la toma de decisiones,
documentándolo en la historia clínica.
3. Las recomendaciones sobre los límites de viabilidad deben ser interpretadas de
acuerdo a las estadísticas locales y el deseo de los padres. Estos datos deberían estar
disponibles y las decisiones se deberían tomar de acuerdo a los cambios en la práctica
médica.
4. Cada unidad debería tener un acuerdo sobre sus límites de viabilidad dependiendo
de sus resultados y su nivel de infraestructura, especialmente del recurso humano.
5. En la consulta prenatal sea cauteloso de no plantear estrategias rígidas en la
suspensión o el inicio de la reanimación.
6. Siempre se debe brindar cuidado humano y compasivo y no se debe continuar el
apoyo si considera que es desproporcionado en función del pronóstico del recién
nacido.
7. Ante la muerte, es importante ofrecer cuidados integrales a la familia.
8. Luego de una muerte perinatal el personal de salud actuante, también necesita
apoyo.
4. RECOMENDACIONES
1. La decisión de avanzar más allá de los pasos iniciales se determina mediante la
evaluación simultánea de dos signos vitales:
- Respiración (apnea, jadeo, respiración con o sin dificultad), y
- Frecuencia cardíaca (mayor o menor de 100 latidos por minuto).
2. Se recomienda el uso del oxímetro de pulso como un método sencillo y fiable para
controlar la necesidad de administrar oxígeno en la sala de partos.
Se debe colocar el sensor en un sitio preductal:
- Cuando se anticipe la necesidad de reanimación,
- Cuando se administra ventilación a presión positiva,
- Cuando la cianosis es persistente,
- Cuando se administra oxígeno suplementario.
3. En todo parto debe estar presente una persona capaz de realizar los pasos iniciales,
fácilmente localizable y que sea capaz de llevar a cabo todas las maniobras de
reanimación.
4. En el recién nacido de término se debe iniciar con aire (21 %) como gas inicial de la
VPP. En los recién nacidos prematuros < 32 semanas iniciar la VPP con bajas
concentraciones de oxígeno (FiO2 0,3-0,5). Entre 32 a 37 semanas no hay evidencia
suficiente para recomendar una concentración determinada de oxígeno.
Si a pesar de una ventilación eficaz no hay un aumento en la frecuencia cardíaca o si
la oxigenación (guiados por oximetría) sigue siendo inaceptable, debe considerarse
aumentar la concentración de oxígeno. Titular oximetría para lograr saturaciones entre
90-94%.
Se deben utilizar mezcladores de oxígeno y aire en sala de partos para administrar la
concentración que requerimos.
5. La evidencia disponible es insuficiente para apoyar o rechazar la práctica de
aspiración endotraqueal en los recién nacidos no vigorosos con líquido amniótico
meconial.
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6. Dada la evidencia actual, en los RNPT con respiración espontánea y dificultad
respiratoria, se puede considerar la administración de CPAP.
Cada servicio deberá evaluar la opción más adecuada según su experiencia,
preferencia y de acuerdo a los recursos con los que cuenten.
7. Considerar la máscara laríngea cuando la ventilación no es efectiva tanto con
máscara facial y/o TET o cuando no es posible intubar.
8. La frecuencia cardíaca es el principal signo vital por el cual se evalúa la necesidad y
la eficacia de la reanimación.
9. La evidencia disponible sostiene que la relación masaje cardíaco y ventilación debe
permanecer en 3:1 (90 compresiones y 30 ventilaciones por minuto). Cuando la causa
del paro es de origen cardíaco se podría aumentar la relación por ejemplo a 15/2.
10. Se debería proporcionar hipotermia terapéutica en recién nacidos a término y
cercanos al término, con moderada a grave encefalopatía hipóxico-isquémica,
incluidos y seguidos bajo protocolo en centros de alta complejidad.
11. Siempre evitar la hipertermia.
12. La evidencia sugiere que la ligadura del cordón umbilical se podría retrasar al
menos un minuto en recién nacidos de término, o hasta que el cordón deja de latir, en
quienes no requieren reanimación. Con respecto a la población de prematuros, en
aquellos pacientes que no requirieran reanimación, la evidencia muestra un beneficio
en la ligadura realizada al menos 30 -60 segundos después del parto. En los recién
nacidos que requieren reanimación no hay evidencia suficiente para recomendar un
tiempo para la ligadura del cordón umbilical.
13. La administración de medicamentos es un hecho infrecuente en reanimación
neonatal. En caso de requerirlas considerar el uso de adrenalina y/o expansores de
volumen (como soluciones cristaloides y/o sangre). No se recomienda el uso de
bicarbonato ni de naloxona en sala de partos. La vía de administración preferida es la
intravenosa umbilical.
14. En pacientes asfixiados se deben controlar los niveles de glucemia, e iniciar
infusión endovenosa continua con solución de dextrosa lo más precoz posible tras la
reanimación.
15. Si las condiciones del neonato están asociadas a una alta mortalidad y mala
evolución es ético no iniciar la reanimación particularmente cuando previamente se
haya informado a los padres al respecto y se documente en historia clínica.
16. La evidencia actual disponible sugiere que los recién nacidos que presentan
asistolia y que no recuperan FC a los 10 minutos de iniciada la reanimación,
probablemente fallezcan o presenten una grave discapacidad. Por lo tanto es
apropiado interrumpir los esfuerzos de reanimación.
17. Se debe diligenciar consentimiento informado donde se explique diagnóstico,
tratamiento y posibles complicaciones y/o eventos adversos, asegurándose de
resolver dudas e inquietudes del paciente.
18. Se debe diligenciar el egreso del paciente donde se registre: recomendaciones y
signos de alarma.
19. Se debe remitir a las pacientes a los programas de interconsulta en educación,
como son: Lactancia, Vacunación, Plan Canguro, Nutrición, etc.
20. Se debe solicitar interconsulta por Psiquiatría en caso de alguna complicación.
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Revisó: CAROLINA ESPINOSA TORRES
Aprobó: MÓNICA A. CUEVAS
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5. APLICABILIDAD
Esta Guía no aplica a pacientes adultos ni en edad pediátrica.
6. FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo prenatales
Diabetes materna
Hipertensión arterial gestacional o crónica
Enfermedades maternas crónicas: cardiovascular, renal, pulmonar, otras
Anemia o isoinmunización
Muertes neonatales o fetales previas
Hemorragia en el 2º ó 3er trimestre
Infección materna
Oligoamnios o polihidramnios
Rotura prematura de membranas
Gestación postérmino
Gestación múltiple
Discrepancia entre tamaño del feto y edad de gestación
Tratamiento con fármacos: litio, magnesio, otros
Malformación fetal
Actividad fetal disminuida
Embarazo no controlado
Edad materna < 16 años ó > 35 años
Factores de riesgo intraparto
Cesárea urgente
Parto instrumental: ventosa o fórceps
Presentación anómala
Parto prematuro o precipitado
Corioamnionitis materna
Rotura prolongada de membranas (> 18 horas previas al parto)
Parto prolongado (> 24 horas o expulsivo > 2 horas)
Bradicardia fetal o patrones de frecuencia cardiaca fetal anómalos
Administración de narcóticos a la madre en las horas previas al parto
Líquido amniótico teñido de meconio
Prolapso de cordón
Desprendimiento de placenta o placenta previa
7. COMPLICACIONES Y POSIBLES EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS
CON LA PATOLOGIA
Complicaciones:



Muerte
Secuelas de hipoxemia
Parálisis cerebral
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Neumotórax
Eventos adversos:

Hipertermia
Si el neumotórax produce dificultad respiratoria muy significativa, debe aliviarse la
tensión colocando un tubo de tórax dentro del espacio pleural, en caso de emergencia
cuando el neonato esta en falla respiratoria se debe drenar con catéter percutáneo o
con aspiración por aguja. El neonato se debe colocar de lado o con el lado del
neumotórax hacia arriba, para permitir que el aire se eleve. Se inserta un catéter
percutáneo de 18G o 20 G de manera perpendicular a la pared torácica justo en el
borde superior de la costilla, en el cuarto espacio intercostal y la línea axilar anterior
del lado afectado; luego se retracta la aguja y la remueve del catéter mientras que una
llave de tres vías se conecta a una jeringa de 20ml la cual se conectara al catéter, se
aspira con la jeringa para sacar el aire o el liquido, se debe tomar radiografía de
control para documentar la presencia o ausencia de neumotórax
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9. BIBLIOGRAFIA
1. 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitacion
and Emergency Cardiovascular Care. Part 15: Neonatal Resuscitation. Circulation.
American Heart Association. 2010; 122 (suppl): S909-S919.
2. International Guidelines for Neonatal Resuscitation: An Excerpt From the Guidelines
2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care:
International Consensus on Science. Pediatrics 2000; 106; e29.
3. Recomendaciones en Reanimación Neonatal 2011. 1a parte: Pasos InicialesEvaluación posterior. Arch Argent Pediatr 2011; 109 (5):455-463/455
4. Recomendaciones en Reanimación Neonatal 2011. 2ª parte: Administración de
oxígeno. Estrategias ventilatorias. Masaje Cardíaco. Arch Argent Pediatr 2011; 109 (6):
536-544/536
5. Recomendaciones en Reanimación Neonatal 2011. 3ª parte: Medicación y
expansores de volumen. Cuidados post reanimación. Aspectos éticos. Arch Argen
Pediatr 2012; 110 (1):70-76/70.
6. Atención del recién nacido en sala de partos. Reanimación Neonatal. CCAP.
Módulo 1. Octubre de 2001.
7. Reanimación neonatal. Asociación Española de Pediatría. 2008.
8. Guía sobre reanimación neonatal. Arch Pediatr Urug 2008; 79(2): 161-167
9. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 7.
Resuscitation of babies at birth. Resuscitation 81 (2010) 1389-1399.
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ALGORITMO DE REANIMACIÓN NEONATAL 2011
Adaptado de: Neonatal resucitación; 2010 American Heart Association
Tabla de Saturación 02 Normal
después del Nacimiento
1 min
60-65%
2 min
65-70%
3 min
70-75%
4 min
75-80%
5 min
80-85%
10 min
85-95%
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