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Cuerpo Directivo
Universidad Santo Tomás
Rector Seccional
P. Carlos Arturo Díaz Rodríguez, O.P.
Vicerrector Académico
P. Pedro José Díaz Camacho, O.P.
Vicerrector Administrativo y Financiero
P. Jesús Antonio Ceballos Giraldo, O.P.
Decano de División Ciencias de la Salud
P. Generoso Gutiérrez Morán, O.P.
Decana de la Facultad de Odontología
Dra. María Paulina Pieschacón G.
Director del Comité Editorial
Martha Juliana Rodríguez Gómez, OD
Comité Editorial
Sonia Constanza Concha Sánchez, OD
Sergio Mantilla Gómez, MSc
Comité Estudiantil
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Jaime Adalberto Ropero Gaona
Asesores Científicos
Efraim Ardila García
Aura Inés Barajas Barajas
Herman Boada Castro
José Ramón Evan Lezaca
Ángela María Franco Cortés
Martha Luz Hernández Niño
Alejandro Jaramillo Rico
Juan Roberto López Moreno
Carmen Alodia Martínez López
Martha Cecilia Mendoza Villamizar
Jaime Omar Moreno Monsalve
Leonor Elena Otálora Suárez
Alba Rocío Pico Prada
María Alexandra Quijano García
Armando Sanmiguel Cadena
María Margarita Silva de Duarte
Ethman Ariel Torres Murillo
Corrección de Estilo
P. Generoso Gutiérrez Moran, O. P.
P. Pedro José Díaz Camacho, O. P.
Ciro Antonio Rozo Gauta
Departamento de Comunicaciones - USTA
C.S. Oscar Castellanos Rodríguez
Director
D.G. Carlos Arturo Solano Pimiento
Diseño y diagramación
59
La Facultad de Odontología, de la Universidad Santo Tomás cumplirá pronto 25 años de su creación. Muchas personas han trabajado con nosotros en su desarrollo. La mayoría de estas personas
no enseñan ya en la misma; pero su trabajo y personalidad han dejado huella en todos los que aún
seguimos en ella.
USTASALUD Odontología, quiere rendirles un homenaje. Este número está dedicado a todos los
docentes que han tomado el trabajo de la Facultad como propio.
Comité Editorial
Las fotos de la portada corresponden a:
Armando Araque L.
Ramses Leonardo Ardila A.
Josué Ardila G.
Blanca Bautista de Peralta
Ernesto Borrero F.
Claudia Cáceres R.
Ramiro Cadena C.
Irma Calderon O.
Diana Marina Camargo L.
Gloria Isabel Cárdenas A.
Roberto Clavijo P.
Luis Francisco Durán M.
Eugenia Forero F.
Luis Ernesto García V.
Juan Carlos Gómez H.
Enrique Gómez M.
Mario González R.
Álvaro Latorre S.
Mauricio Lizarazo
Rafael Mantilla R.
Miguel Roberto Marín L.
Los comentarios, sugerencias u opiniones, favor dirigirlos a:
Martha Juliana Rodríguez Gómez
Universidad Santo Tomás
Facultad de Odontología, Revista Ustasalud Odontología
Km. 6 vía a Piedecuesta
Floridablanca.
Teléfono: (7) 6800801 extensión 2431
Correo electrónico: [email protected]
60
Nancy Rocío Márquez M.
Jaime Molina M.
Jorge Naranjo
Diomedes Núñez M.
Álvaro Iván Palacios S.
Enrique Carlos Pitta P.
Felix Arturo Prada D.
Sergio Eduardo Prada M.
Edgar Rodríguez G.
Juan Carlos Rojas P.
Jaime Salazar
Rocio Sanabria P.
Luis Sarmiento A.
Jorge Enrique Serrano A.
Pedro Alfredo Suescún B.
Fernando Uribe M.
Andrés Villarreal M.
David Samuel Vivas L.
Libardo Zafra A.
Clara Elena Zafra G.
CONTENIDO
EDITORIAL
63
ARTÍCULOS ORIGINALES
Prevalencia de alta sospecha del síndrome de apnea obstructiva del sueño en preescolares
de Bucaramanga.
Laura Cristina Madrigal R., Marly Blanco C., María Teresa Santos R., Diana Marina Camargo L.
65
Prevalencia de fluorosis dental en escolares de 6 a 15 años de edad de la zona urbana de
Bucaramanga.
Sonia Constanza Concha S., Yelena Celedón, Waldina Vera, Eliana Poveda, Claudi Muñoz, Tatiana Vergel, Diana
Luna, Luz Miyelan Rodríguez, Constanza Arteaga, Diana Marina Camargo L.
73
Manifestaciones orales en pacientes con artritis reumatoidea que asistían al Instituto de
Rehabilitación y Reumatología de Bucaramanga.
Gloria Cristina Aránzazu M., Yecenia Carvajal A., Erika Andrea Moreno A., Denisse Sarmiento O., Alix Milena
Suárez M.
Frecuencia del riesgo del síndrome de apnea obstructiva del sueño en la población que asiste
a tres (3) IPS odontológicas de Bucaramanga.
Jorge Alberto Anaya F., Nilton José Joaquin García P., Liliana Margarita Otero M., Diana Marina Camargo L.
83
90
Evaluación in vitro de la eficacia del localizador apical Root ZX en presencia de hipoclorito
de sodio combinado con Rc Prep. o Edta comparado al microscopio electrónico de barrido.
Monique Marie Gay O., Martha Elena Varón P., Oscar Gustavo Serrano N.
97
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Fase de mantenimiento: Fundamentos y protocolo de funcionamiento.
Carlos Martín Ardila M.
107
Historia de la jeringa odontológica.
Jaime Alberto Castro N., Lyda Julieth Amaya G.
114
CASO CLÍNICO
Cubrimiento radicular de una recesión gingival lingual: Reporte de un caso.
Carlos Martín Ardila M.
119
INDICACIONES PARA LOS AUTORES
123
61
CONTENTS
EDITORIAL
63
ORIGINAL ARTICLES
Prevalence of the obstructive sleep apnea syndrome in pre-school children from Bucaramanga.
Laura Cristina Madrigal R., Marly Blanco C., María Teresa Santos R., Diana Marina Camargo L.
65
Dental fluorosis prevalence in 6 to 15 years old scholar children from the city of Bucaramanga.
Sonia Constanza Concha S., Yelena Celedón, Waldina Vera, Eliana Poveda, Claudi Muñoz, Tatiana Vergel, Diana
Luna, Luz Miyelan Rodríguez, Constanza Arteaga, Diana Marina Camargo L.
73
Oral manifestations in patients with rheumatoid arthritis at the Instituto de Rehabilitación y Reumatologia in the city of Bucaramanga.
Gloria Cristina Aránzazu M., Yecenia Carvajal A., Erika Andrea Moreno A., Denisse Sarmiento O., Alix Milena
Suárez M.
83
Frequency of the obstructive sleep apnea syndrome in three dental and orthodontic clinics
in the city of Bucaramanga.
Jorge Alberto Anaya F., Nilton José Joaquín García P., Liliana Margarita Otero M., Diana Marina Camargo L.
90
In vitro evaluation of the effectiveness of the apical locator Root ZX in presence of sodium
hypochlorite combined with Rc - Prep or Edta compared with the scanning electron
microscope.
Monique Marie Gay O., Martha Elena Varón P., Oscar Gustavo Serrano N.
97
REVIEW ARTICLES
Recall therapy: Background and protocol.
Carlos Martín Ardila M.
The history of the dental syringe.
Jaime Alberto Castro N., Lyda Julieth Amaya G.
107
114
CASE REPORT
Root coverage of a lingual recession: A case report.
62
Carlos Martín Ardila M.
119
INSTRUCTIONS TO CONTRIBUTORS
123
EDITORIAL
Haciendo honor al nombre de nuestra revista USTASALUD,
es acertado hablar un poco sobre qué es la Salud, cómo la
entendemos y hacia dónde vamos.
En todos estos años se han abordado muchas definiciones
de salud, desde el concepto de salud como "ausencia de
enfermedad", pasando por la definición de la OMS: "Como
un estado de completo bienestar físico, mental y social",
o por definiciones más amplias como la resultante de un
proceso caracterizado por la armonía funcional de la persona en sí misma y con su entorno; entendiendo así la
salud, no sólo se toma a nivel individual sino que se apropia de una connotación colectiva, en la que la
interrelación de los factores biológicos, físicos, demográficos, culturales, sociales, ambientales y políticos, entran
en juego hacia un abordaje multidimensional, que concluye en una salud desde varios sectores y perspectivas. Aun en la práctica, la salud está basada en un
modelo biomédico y universal, aunque se ha avanzado hacia una perspectiva mucho más integral del proceso salud-enfermedad que supere estas dimensiones,
a un manejo más holístico, que integre los factores
que van más allá de la asistencia sanitaria y que están relacionados con condiciones económicas y sociales.
las familias, buscando sólo la eficiencia económica, lo
que ha aumentado la brecha de la inequidad. De las
macroproyecciones de cobertura en salud durante la ley
100 / 1993, hoy sólo el 53% de los colombianos tienen acceso al sistema de salud; los niveles de vacunación han disminuido, resurgen enfermedades emergentes, aumentan
las enfermedades infecciosas en la infancia, aparece el
homicidio como primera causa de muerte en adultos y
disminuye el control de enfermedades transmisibles y
crónicas, dejando un panorama bastante desalentador.
En materia de Salud Oral, la caries y las periodontopatias
prevalecen en la población, el país adolece de políticas
públicas definidas (a excepción de la fluoruración de la
sal y algunas acciones incluidas en el POS), no tenemos
opciones que pretendan resolver problemas tan comunes
y mutilantes como la caries, las enfermedades de las encías, las maloclusiones, el trauma y el cáncer bucal. El
estado continúa omitiendo la situación y los odontólogos
no hemos asumido la responsabilidad de ser los líderes de
estos procesos de cambio relacionados con la salud bucal
en nuestro país. ¿Es entonces la salud bucal una necesidad social? ¿Es una prioridad de los gobiernos? ¿Somos
concientes del compromiso social para adoptar verdaderas políticas para la promoción, prevención y atención
odontológica?
A partir de lo anterior, la salud es vista no sólo desde lo
individual sino desde lo colectivo o poblacional, y es ahí,
donde toma importancia la Salud Pública, «entendida
como la acción colectiva del estado y la sociedad, para
proteger y mejorar la salud de la gente, es un campo
social muy complejo, es un campo técnico de saberes pero
también un campo político y es un campo institucional».1
Se requiere un compromiso político para definir metas
comunes en pro de la salud bucal guiadas por dos objetivos fundamentales: Convertir la salud oral en un elemento importante en el desarrollo humano y el desarrollo de
sistemas de salud sostenibles que respondan a las necesidades bucales de la población.
En el contexto colombiano, la Salud Pública está en crisis;
las reformas al sector salud en las últimos diez (10) años
no han dado los resultados esperados; el descenso de la
economía en el contexto de la globalización, las medidas
de ajuste promovidas por el Banco Interamericano de
Desarrollo BID y las transformaciones sociales han llevado a los gobiernos a trasladar su responsabilidad social
en materia de salud al sector privado: EPS, IPS, ONG’s y a
Por lo anterior, para obtener progresos en materia de salud se requiere definir políticas claras orientadas a resolver las necesidades del contexto; exige pasar a la acción
y para ello se necesita de un liderazgo dinámico, la participación y el apoyo público, un sentido claro de la finalidad que se persigue y los recursos adecuados. Para
apoyar estos procesos de cambio, es necesario una especial atención al fortalecimiento de la capacidad norma63
tiva; al desarrollo de sistemas de buena gestión; al
establecimiento de prioridades a distintos niveles; al fortalecimiento y ampliación de los lazos de asociación en
pro de la salud general y bucodental y a la aplicación de
sistemas de evaluación y vigilancia.
Una acción comprometida en todos los niveles será crucial
para transformar el concepto de salud y más aún de salud oral, en una realidad de salud pública práctica y sostenible.
La salud es la realización de la vida de las personas en las
mejores condiciones posibles, es bienestar, porque implica estar en el mundo de la mejor manera. Si bien la mejor
manera posible resulta de una construcción colectiva de
las sociedades, tiene que ver con la organización de la
prestación de servicios de atención médica y odontológica
de la mejor calidad, oportunos, eficientes y efectivos.
Desde lo institucional, las Universidades, formadores del
recurso humano, tienen un papel fundamental aportando su investigación, docencia y extensión al diseño de
políticas y programas de salud que ayuden a mejorar la
equidad y las condiciones de vida y bienestar de las personas más necesitadas de nuestra sociedad.
Dra. María Paulina Pieschacón Gutiérrez
Decana de la Facultad de Odontología
1. Brito P. Funciones esenciales de la salud pública. Memorias II
Congreso Internacional de Salud Pública. Medellín, noviembre 15
al 17 de 2001.
64
PREVALENCIA DE ALTA SOSPECHA DEL SÍNDROME DE APNEA
OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO EN PREESCOLARES DE
BUCARAMANGA
1
1
Marly Blanco C., 1 Maria Teresa Santos R., 1 Laura Cristina Madrigal R., 2 Diana Marina Camargo L.
Estudiante X Semestre, Facultad de Odontología, U. Santo Tomás, 2 M Sc Epidemiología, Profesora auxiliar
Escuela de Fisioterapia, U. Industrial de Santander
Autor responsable de correspondencia: Dra. Diana Marina Camargo L.
Correo electrónico: [email protected]
Premio al Mejor Trabajo de Investigación de Pregrado en el Área de Ortodoncia y Crecimiento y Desarrollo en
el XIV Encuentro Nacional y III Latinoamericano de Investigación Odontológica, Septiembre de 2003.
RESUMEN
Objetivos: Determinar la prevalencia de alta sospecha del síndrome de apnea obstructiva del sueño en pre-escolares, y
evaluar la consistencia interna del instrumento utilizado para su determinación.
Materiales y métodos: Se desarrolló un estudio observacional descriptivo en una población de 900 individuos con edades
entre los 3 y 6 años, matriculados en instituciones públicas y privadas del municipio de Bucaramanga, entre febrero y mayo
de 2003. Se seleccionaron al azar 60 concentraciones escolares; en cada una se recolectaron entre 15 y 30 encuestas dobles,
es decir, una dirigida a los padres de familia y otra al profesor del grupo seleccionado. Para la evaluación de posibles
asociaciones se aplicó la prueba de X2; la consistencia interna se determinó con el alpha de Chronbach, con un α = 0.05.
Resultados: Se encontró una prevalencia de alta sospecha de apnea de 0.5%, IC 95% (0.14 - 1.3) y moderada sospecha de
3.55%, IC 95% (2.4 - 5.1). La adopción de diversas posturas durante el sueño y el ronquido fueron del 73.9% y del 18%,
respectivamente. No se encontraron asociaciones significativas entre género y edad con alta sospecha de apnea.
Conclusiones: La apnea del sueño implica un manejo interdisciplinario; su detección precoz favorece una intervención
adecuada y oportuna, lo cual evitará futuras complicaciones y contribuirá a mejorar la calidad de vida de los pre-escolares.
[Blanco M, Santos MT, Madrigal LC, Camargo DM. Prevalencia de alta sospecha del síndrome de apnea obstructiva del sueño
en preescolares de Bucaramanga. Ustasalud Odontología 2003; 2: 65 -72]
PALABRAS CLAVE: Apnea obstructiva, pre-escolares, resistencia vías aéreas superiores, prevalencia.
Prevalence of the obstructive sleep apnea syndrome in pre-school children from Bucaramanga.
ABSTRACT
Purposes: To determine the prevalence of obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) in a sample of pre-school children and
to evaluate the internal consistence of the instrument used.
Materials and methods: A descriptive study was done to determine the prevalence of obstructive sleep apnea syndrome
in 900 pre-school children. The age range was 3 to 6 years old. The children were registered in public and private
institutions from Bucaramanga, from february til may 2003. Sixty (60) schools were selected randomly, in each institution
were gathered 15 or 30 double surveys. One directed to the teacher of the selected group and the other one to the relatives.
Chi square test and Chronbach alpha were applied to evaluate associations. 0.05 was determined as significant.
Results: The prevalence of high suspect of obstructive sleep apnea syndrome was confirmed in 0.5%, IC 95% (0.14 - 1.3) and
moderate in 3.55%, IC 95% (2.4 - 5.1). Nocturnal changes postures and snoring were 73.9% and 18%, respectively. No
associations were found between age and gender with OSAS (Obstructive sleep apnea syndrome).
Conclusions: The OSAS require an interdisciplinary managing; early detection helps a suitable and opportune treatment,
that avoid future complications and improves the pre-scholars quality of life.
KEY WORDS: Obstructive sleep apnea syndrome, pre-scholars, upper airway resistance, prevalence.
Recibido para publicación: 20 de agosto de 2003. Aceptado para publicación: 10 de noviembre de 2003.
65
Ustasalud Odontología 2003; 2: 65 - 72
ARTÍCULO ORIGINAL
INTRODUCCIÓN
La prevalencia de desórdenes de sueño en menores de 5
años oscila entre 25 y 30%; y, entre ellos, la apnea
obstructiva del sueño afecta entre el 1 y 3% de esta población.1
ción se pretende determinar la prevalencia de la alta sospecha de SAOS en la población preescolar de la ciudad de
Bucaramanga y evaluar la consistencia interna del instrumento diseñado.
MATERIALES Y MÉTODOS
La apnea se establece cuando no existe intercambio del
flujo aéreo a nivel de las vías aéreas superiores, a pesar de
la persistencia de estímulos a nivel central, como lo demuestra la movilidad diafragmática y la acentuación
progresiva de la actividad de los músculos respiratorios.
Esta entidad clínica es bien conocida en la población
adulta; pero sólo hace poco ha tomado gran interés su
estudio en la población infantil. 1, 2
Se estima, con base en algunos estudios epidemiológicos,
que esta entidad tiene una prevalencia entre un 2 y 4%
de la población adulta, predomina en sujetos masculinos
de mediana edad y obesos en el mundo industrializado y
de 1 - 2% de la población general en Estados Unidos y
Japón, aunque se sugiere que hay muchos casos no diagnosticados en estos dos países. En Cuba se encontró una
frecuencia de un 4%, en una muestra poblacional. 1
En la población de menores de 6 años, la prevalencia del
Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS) es difícil de calcular, porque los estudios publicados usan diferentes métodos e interpretaciones en el análisis del
polisomnograma (PSG) y otro tipo de pruebas, con cifras
entre 0.7 y 10.3%.3,4
Al analizar la razón por género no hay acuerdo en los
datos registrados en la literatura revisada. Las investigaciones realizadas en el Reino Unido han estimado una
razón de 1:1 para hombres y mujeres; por otra parte, los
estudios norteamericanos muestran una razón de 2:1,
también para hombres y mujeres. 4
Diversas publicaciones evidencian las complicaciones a
que puede llevar este trastorno insidioso, de progresión
gradual, que suele ser crónico, las cuales incluyen anormalidades en el crecimiento, desórdenes neurológicos,
pulmonares y cardiovasculares, especialmente en casos
severos, que ocasionan la muerte.5,7
En la literatura revisada no se han encontrado publicaciones relacionadas con la magnitud del problema en este
grupo poblacional en Colombia ni instrumentos diseñados para su determinación. Por medio de esta investiga66
Ustasalud Odontología 2003; 2: 65 - 72
Se desarrolló un estudio observacional descriptivo; la población de estudio estuvo conformada por individuos entre
tres y seis años, matriculados en instituciones públicas o
privadas del municipio de Bucaramanga, entre febrero y
mayo de 2003.
Se excluyeron instituciones ubicadas en sectores peligrosos de la ciudad e instituciones rurales debido a inconvenientes de accesibilidad geográfica.
Como criterios de inclusión se establecieron niños y niñas
con edades entre los tres y seis años y la aceptación voluntaria de las instituciones, docentes y padres para responder la encuesta, en instituciones privadas y públicas del
municipio de Bucaramanga.
Se aplicaron dos formularios, tipo encuesta, para la recolección de la información, uno dirigido a los padres y otro
a los docentes. Las variables definidas consideraron las
sociodemográficas generales, como: Género, edad, nivel
de escolaridad, concentración escolar, jornada de estudio, estrato socioeconómico, períodos de estudio.
Adicionalmente, el instrumento incluyó cuatro atributos, de los cuales, los tres primeros fueron evaluados por
los padres y el último por el profesor a cargo.
1. Antecedentes clínicos: Se evaluaron los signos y síntomas clínicos asociados con SAOS en la población infantil,
como: enfermedades respiratorias (asma, rinitis, bronquitis), hipertrofia adenotonsilar, desviación del tabique,
obstrucción de las fosas nasales y respiración oral.
2. Aspectos relacionados con el sueño: Se consideraron la
adopción de diversas posturas durante el sueño, sudoración, ronquidos, pesadillas, enuresis, despertar intermitente, cefaleas matutinas, hipersomnolencia, cansancio,
cambios de estado de ánimo.
3. Comportamiento diurno: Somnolencia diurna en varias situaciones, cefaleas matutinas, cansancio y cambios de estados de ánimo.
Blanco M. y col.
ARTÍCULO ORIGINAL
4.Rendimiento académico: Cambios de estados de ánimo, falta de concentración, hiperactividad, disminución
del rendimiento académico, atención limitada, pérdida
de motivación.
c. Alteraciones del sueño:
puntajes superiores a 2 = alta sospecha
d. Comportamiento diurno:
puntajes superiores a 2 = alta sospecha
Análisis
Inicialmente se describió la población de estudio en sus
características sociodemográficas, se aplicaron medidas
de tendencia central y dispersión o tablas de frecuencia,
según la naturaleza, y distribución de cada variable. Las
variables medidas en escala nominal se describieron en
tablas de frecuencia. 8
Finalmente, se sumaron las cuatro categorías, lo que
determinó un rango entre cero y cuatro. Con base en estos
datos se definió la escala: Baja sospecha para puntajes
entre 0 y 1; moderada sospecha para puntajes iguales a
2, y alta sospecha de apnea para los individuos con
puntajes mayores o iguales a 3.
Adicionalmente, se estableció la frecuencia de las alteraciones del sueño y se calcularon sus intervalos de confianza del 95%.
El análisis de la consistencia interna de los cuatro atributos y del instrumento, en general, se realizó aplicando un
alpha de Chronbach. 9
Para el análisis bivariado se estableció, como variable
dependiente, alta sospecha de apnea y se eliminaron del
análisis, los datos que correspondían a la opción de respuesta "No sabe", por lo cual quedaron finalmente 761
pre-escolares.
El procedimiento, similar al establecido por Netzer,10 en
el cuestionario de Berlín para definir alto riesgo, se define a continuación: Inicialmente se totalizaron los puntajes
de alteración en las cuatro categorías de variables definidas en el estudio, es decir, las alteraciones clínicas, aspectos relacionados con el sueño, comportamiento diurno
y aspectos relacionados con el rendimiento académico.
Los puntajes totales para cada una fueron:
a. Rendimiento académico: 0 - 9
b. Antecedentes clínicos: 0 - 6
c. Alteraciones del sueño: 0 - 6
d. Comportamiento diurno: 0 - 6
Posteriormente se definieron cuatro categorías de alta
sospecha, con base en el percentil 75 de la distribución
para cada grupo de variables. Por lo anterior, se
categorizaron así:
a. Rendimiento académico:
puntajes superiores a 2 = alta sospecha
b. Antecedentes clínicos:
puntajes superiores a 1 = alta sospecha
El análisis de posibles asociaciones entre las variables
sociodemográficas, se determinó con base en la alta sospecha, ya definida, aplicando una prueba de X2.11
Adicionalmente, se evaluaron posibles asociaciones entre la presencia de ronquido nocturno, con los otros antecedentes clínicos y el rendimiento académico; se aplicó
la prueba ya mencionada.
La base de datos se elaboró en Excel12 y el análisis en
STATA 6.013 considerando un nivel de significancia α =
0,05.
Esta investigación se realizó considerando la Resolución
008430, de 1993, del Ministerio de Salud de Colombia, que
establece en el Título II de la investigación en seres humanos en su artículo 11, que esta investigación se considera sin riesgo, puesto que el estudio emplea técnicas y
métodos de investigación documental en los que no se
realiza ninguna intervención o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas, psicológicas o
sociales de los individuos que participan en el estudio. Se
solicitó el consentimiento informado tanto de la institución como de los padres de familia.
RESULTADOS
Descripción general.
En total se evaluaron 900 preescolares, 468 (52%) del género masculino, con un rango de edad de 2 a 6 años y una
mediana de 4 años.
La distribución por tipo de concentración escolar mostró
un 60% de instituciones privadas, con predominio de la
jornada de la mañana, correspondiente a 576 escolares
(64%), y, en segundo lugar, en la tarde 295 (32.8%); el excedente tenía doble jornada.
67
Blanco M. y col.
Ustasalud Odontología 2003; 2: 65 - 72
ARTÍCULO ORIGINAL
En cuanto a los años de estudio del escolar, el grupo de
mayor predominio fue de 1 año, con 431 (48%); luego, 2
años, con 326 (36%); y, en tercer lugar, 3 años, con 100
(11.1%).
El estrato socioeconómico más frecuente fue el 4, con 310
(34.4%); luego el estrato 3, con 194 (22%), y el estrato 2 con
185 (21%).
Las observaciones registradas mostraron 4 niños con
adenoides grandes; 5 niños sufren rinitis; 1 sufre de afonía repentina y expectora; 1 con bruxismo; 2 con amigdalitis; 1 con síndrome nefrítico; 3 son respiradores orales; 1 con sudoración nocturna; 2 con síndrome de Down;
3 que toman medicamentos para la epilepsia; 1 con hidrocefalia; 1 es autista y tiene problemas de motricidad,
y 1 con problemas de aprendizaje y lenguaje.
Para establecer las cifras de prevalencia, se eliminaron
de la base de datos los registros cuyas respuestas se codificaron en la categoría de "no sabe", para las preguntas
relacionadas con antecedentes clínicos y levantadas nocturnas, de aspectos relacionados con el sueño. Por lo tanto, la base para la prevalencia fue de 761 individuos.
En la Tabla 1, se presentan los resultados de los antecedentes clínicos conocidos por los padres de familia. De esto
resulta que 56 (7.3%) sufren de asma; 76 (9.9%), de rinitis;
44 (5.8%), de bronquitis; 118 (15.5%), de dolor de garganta; 85 (11.2%) viven con la nariz tapada; 9 (1.2%) tienen la
nariz desviada; y 102 (13.4%) respiran por la boca.
En la Tabla 2, se presentan los resultados de los aspectos
relacionados con el sueño, percibidos por los padres de
familia: 87 (11.4%) niños se despiertan en forma constante durante la noche; 117 (15.4%) acuden a sus padres por
tener pesadillas; 137 (18%) roncan; 562 (73.9%) adoptan
diversas posturas durante el sueño; 312 (41%) tienen sudoración nocturna; 79 (10.4%) sufren de enuresis nocturna.
Los resultados del comportamiento del niño, percibido por
los padres de familia durante el día, se presentan en la
Tabla 3: 70 (9.2%) se quedan dormidos leyendo; 264 (34,7%),
viendo televisión; 77 (10.1%), en un lugar público; 23 (3%),
sentados hablando con alguien; 112 (14.7%), sentados después de haber comido; 49 (6.4%, sufren de dolor de cabeza
durante el día; 22 (8.1%), sienten cansancio cuando realizan alguna actividad; 186 (24.4%), cambios de estado de
ánimo.
La Tabla 4 presenta los resultados de los aspectos relacionados con el comportamiento y el rendimiento académico del niño percibido por los profesores: 18 (2.4%) nunca
permanecen concentrados durante la clase; 69 (9.1%) no
están motivados para realizar las actividades; 82 (10.8%)
no comprenden ni desarrollan con facilidad las actividades; 77 (10.1%) presentan disminución en la asimilación
de los contenidos vistos en clase; 77 (10.1%) presentan
disminución en su rendimiento académico, y 62 (8.2%)
presentan cambios en su estado de ánimo.
Análisis de consistencia interna
Al aplicar el alpha de Chronbach se encontraron consistencias internas de 0.76, 0.57, 0.45 y 0.41 para rendimiento académico, antecedentes clínicos, alteraciones del sueño y comportamiento diurno, respectivamente.
Se tomó como base el rendimiento académico, al adicionar los antecedentes clínicos α = 0.67, más las alteraciones del sueño α = 0.57 y con el comportamiento diurno
α = 0.62, equivalente a la consistencia interna del instrumento completo.
Categorías de apnea
Con base en la clasificación establecida y siguiendo la
metodología de Netzer10 en el formulario de Berlín, se establecieron cuatro categorías de sospecha de apnea (Tabla 5), con sus intervalos de confianza del 95%; encontrando en la categoría de alta sospecha, una prevalencia de 0.5%, IC 95% (0.14 - 1.3) y moderada sospecha de
3.55%, IC 95% (2.4 - 5.1). Al analizar la razón hombre o
mujer en cada categoría, se encontró una razón de 3:1 y
de 2:1, respectivamente.
Análisis bivariado
Alta sospecha de apnea:
Los resultados del análisis divariado, de alta sospecha de
apnea por género y edad, se muestran en la Tabla 6. No se
encontraron asociaciones estadísticamente significativas.
Ronquido nocturno:
Los hallazgos del análisis bivariado para ronquido nocturno, según las variables sociodemográficas se presentan en la Tabla 7. A excepción de la edad, el ronquido se
asoció en forma significativa con los antecedentes clínicos y con el género masculino. La razón hombre : mujer
fue de 1.4: 1.
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Ustasalud Odontología 2003; 2: 65 - 72
Blanco M. y col.
ARTÍCULO ORIGINAL
Tabla 1. Descripción de los antecedentes clínicos registrados por padres (n: 761).
Tabla 2. Descripción de los aspectos relacionados con el sueño registrado por los padres (n: 761).
Tabla 3. Descripción del comportamiento del niño durante el día registrado por los padres (n: 761).
Tabla 4. Descripción de los aspectos relacionados con el comportamiento y rendimiento académico del niño registrado por los
profesores (n: 761).
Tabla 5. Prevalencia de sospecha de apnea.
Tabla 6. Evaluación de posibles asociaciones entre género y edad con alta sospecha de apnea.
69
Blanco M. y col.
Ustasalud Odontología 2003; 2: 65 - 72
ARTÍCULO ORIGINAL
Tabla 7. Evaluación de posibles asociaciones entre género, edad, antecedentes clínicos y alteraciones de comportamiento con
ronquido nocturno.
DISCUSIÓN
Los desórdenes del sueño son comunes en la infancia y
pueden afectar múltiples aspectos de la vida del niño y
de otros miembros de la familia. De ahí la importancia
de evaluarlos con una historia clínica completa, que permita la interrelación de diversos factores.1
Los estudios epidemiológicos de apnea del sueño son difíciles de realizar, puesto que el diagnóstico confirmatorio
requiere una polisomnografía, prueba dispendiosa y de
alto costo, que hacen difícil su aplicación en estudios con
base poblacional.14 Por lo anterior, se recurre a la aplicación de encuestas, en las cuales se determina la frecuencia de los signos y síntomas más frecuentemente asociados con el Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño y
otro tipo de pruebas diagnósticas, con variables niveles
de validez. Adicionalmente, aún no hay acuerdo en la
exactitud del polisomnograma para el diagnóstico del
SAOS. 3, 15-17
La importancia del diagnóstico precoz de la apnea del
sueño en la población infantil radica en la posibilidad de
plantear la mejor estrategia de intervención, en forma
oportuna, ya que la apnea del sueño no tratada puede
resultar en complicaciones serias, como discapacidad
neurocognitiva, problemas de comportamiento, bajo rendimiento escolar, disminución de la calidad de vida, cor
pulmonar y muerte; en la vida adulta media se ha encontrado asociada con hipertensión arterial, entre otros problemas cardiovasculares. 3, 5-7, 18-20
70
Ustasalud Odontología 2003; 2: 65 - 72
Los estudios previos estiman que la prevalencia del SAOS
se da entre el 1 y 3%, en los niños de edad pre-escolar y
escolar.4, 16, 19, 21,22 Los hallazgos de este estudio muestran
una prevalencia de alta sospecha de apnea de 0.5%, IC
95% (0.1 - 1.3) y moderada sospecha de apnea de 3.55%, IC
95% (2.4 - 5.1). Datos similares, si se consideran las dos
categorías en conjunto. Sin embargo, es importante mencionar que la mayoría de los estudios no cuentan con una
base poblacional, lo que probablemente alteraría los resultados, si se aplicara la prueba de la polisomnografía
en esta población.
Los hallazgos de estudios anteriores muestran una distribución equitativa por género. 7, 16,18 Nuestros datos muestran una razón hombre:mujer de 3:1 en la alta sospecha
de apnea y de 2:1 en moderada sospecha del Síndrome de
Apnea Obstructiva del Sueño. Una posible explicación de
este fenómeno puede hallarse en la subjetividad inherente a las preguntas consideradas en la encuesta,
diligenciada por los padres y profesores, aspecto que sólo
podría demostrarse con la polisomnografía, como ya se
ha demostrado en otras investigaciones.14,23.
La relevancia de disponer de un instrumento para
tamizaje ha sido establecida previamente. 23 Dicho estudio, sin embargo, concluye que la historia clínica sola no
puede discriminar entre el ronquido primario y el Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño.
Por lo anterior, y con el fin de ampliar los signos y síntomas del Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño, se
establecieron, para este estudio, cuatro atributos, que
Blanco M. y col.
ARTÍCULO ORIGINAL
probablemente están asociados con alta sospecha de
apnea. Los hallazgos del análisis de consistencia interna
muestran cómo las variables relacionadas con rendimiento
académico, presentan el mayor alpha de Chronbach (0.76);
los ítems incluidos han sido determinados previamente
como signos del SOAS en la población infantil. 1, 3, 4, 18, 20, 22
Los antecedentes clínicos que incluyen dolor de garganta, respiración oral, nariz tapada, rinitis y asma, son todos signos asociados con la apnea del sueño en población
infantil; lo que sugiere que la alergia es común en niños
pequeños con ronquido primario y SAOS. Una posible explicación es que los signos alérgicos se comparten en las
vías aéreas superiores con la apnea, lo cual debe alertar a
los clínicos para descartar cualquiera de los dos diagnósticos.24 La consistencia interna de este atributo fue de
0.57, moderada, y ocupó el segundo lugar.
Las variables relacionadas con el atributo del sueño y
comportamiento diurno mostraron la más baja consistencia interna con alphas de 0.45 y 0.41. Sin embargo, es
importante destacar que todos los ítems incluidos ya se
han encontrado asociados con la apnea del sueño.
La validez del constructo medida con el alpha de
Chronbach, en el instrumento completo, fue de 0.62, que
se categoriza como moderada.
Estos hallazgos plantean un inicio en la propuesta y evaluación de instrumentos de tamizaje en la población infantil, para preseleccionar individuos con alta sospecha
de apnea de sueño, cuyo diagnóstico definitivo probablemente sería establecido con una polisomnografía, prueba de oro reconocida hasta la fecha, contra la cual se
evaluarían las propiedades psicometricas de cualquier
instrumento de medición.25,26 Este análisis es una de las
fortalezas de este trabajo, pues en ninguno de los artículos revisados se ha aplicado con anterioridad.
La evaluación de las asociaciones entre género y edad,
con alta sospecha de apnea, no fue estadísticamente significativa; probablemente esto se deba a la baja frecuencia de individuos en esta categoría. Sin embargo, al totalizar moderada y alta, tampoco se detectaron cambios
en la significancia estadística.
El ronquido es uno de los principales signos asociados al
Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño, cuya prevalencia fue de 18% (137/761), IC 95% (15.2 - 20.7), superior a
la cifra registrada en otros estudios, que muestran una
Blanco M. y col.
prevalencia entre 7 y 12%. 27-31 Posiblemente esto se deba
a la subjetividad ya planteada. Sin embargo, un estudio
de corte transversal, realizado en Hong Kong muestra
cifras similares a las de este trabajo 14.5%, IC 95% (10 20), con una razón hombre: mujer de 1.4: 1.27
La asociación entre ronquido y alteraciones de comportamiento, al igual que las enfermedades alérgicas en la
población pediátrica, detectada en este estudio, (Tabla 9)
ha sido demostrada en varias publicaciones.5,24,27 Es importante su detección, ya que incrementa el riesgo del
Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño por efecto de
la resistencia de la vía aérea superior y predispone a una
obstrucción parcial o completa durante el sueño.24 Igualmente, su detección precoz favorece una intervención
adecuada y oportuna, con lo que contribuye, en una forma significativa, a mejorar la calidad de vida del infante.
Hay que tener en cuenta que los cuestionarios clínicos
son de difícil aceptación por su baja especificidad y sensibilidad; pero hacen parte del diagnóstico para seleccionar la población, para que sea remitida y valorada y así
diagnosticar el Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño, mediante la polisomnografía.
El Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño es una enfermedad que implica un manejo interdisciplinario. Un
diagnóstico correcto ayudará a evitar futuras complicaciones y sobre todo a devolver la salud a los niños que
presentan esta enfermedad. El odontólogo, el
odontopediatra y el ortodoncista, pueden ser los primeros profesionales del equipo de salud en identificar a un
individuo con riesgo de tener apnea del sueño, pues hacen parte de los profesionales del área estomatológica
con mayor entrenamiento para la valoración de la vía
aérea superior. Por lo tanto, deben recibir entrenamiento
en los signos y síntomas asociados con el síndrome, de
modo que puedan identificar al paciente, remitirlo y/o
tratarlo, si es pertinente. 32-33
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Blanco M. y col.
PREVALENCIA DE FLUOROSIS DENTAL EN ESCOLARES
DE 6 A 15 AÑOS DE EDAD DE LA ZONA URBANA DE
BUCARAMANGA
Sonia Constanza Concha S, 2 Yelena Celedón, 2 Waldina Vera, 2 Eliana Poveda, 2 Claudí Muñoz , 2 Tatiana Vergel, 2
Diana Luna, 2 Luz Miyelán Rodríguez, 2 Constanza Arteaga, 3 Diana Marina Camargo L.
1
Odontóloga, Especialista en Educación y Comunicación para la Salud y el Bienestar, Docente U. Santo Tomás,
2
Estudiantes de X semestre, Facultad de Odontología, U. Santo Tomás, 3 M Sc Epidemiología, Profesora auxiliar
Escuela de Fisioterapia, U. Industrial de Santander
Autor responsable de correspondencia. Dra. Sonia Constanza Concha S.
Correo electrónico: [email protected]
1
RESUMEN
Objetivo: Determinar la prevalencia de fluorosis dental en escolares entre 6 y 15 años de edad, de instituciones educativas
públicas y privadas, del área urbana de Bucaramanga.
Materiales y métodos: Se seleccionaron 196 escolares entre los 6 y 15 años de edad, en forma aleatoria, mediante un
muestreo por conglomerados. Se consideró la edad, el género, el tipo de institución educativa a la que estaban vinculados y
el nivel TFI en cada molar, premolar e incisivo superior, de acuerdo a los criterios de Thylstrup y Fejeskov. Se analizaron las
posibles asociaciones entre edad, género y tipo de institución con la prevalencia de fluorosis, y se consideró como unidad de
análisis el sujeto y la estructura dentaria, aplicando la prueba de Chi2 y el test exacto de Fischer, con un nivel de significancia
α = 0.05.
Resultados: Se evaluaron en 28 conglomerados, 196 escolares entre los 6 y los 15 años de edad y 1562 dientes, el 77% con IC
95% (69.6% - 84.4%) de los pacientes registraron espectros de fluorosis entre TFI 0 a 1 y TFI 0 a 6. Los pacientes que registraron
espectros de fluorosis entre TFI 0 a 3, fueron los de mayor frecuencia en un 29.1% de los examinados con IC 95% (19.37% 38.8%). La prevalencia de fluorosis fue mayor en el grupo de 9 a 11 años 87.2% (p = 0.001) y en instituciones públicas 94% (p
= 0.03). Al análisis por diente, se encontró que el 52.8% de los dientes examinados registraron fluorosis. Hubo diferencias
estadísticamente significativas al analizarlos por edad, con una proporción del 77.6% en el grupo de 6 a 8 años (p < 0.000), y
por institución educativa, del 42.8%; en colegios privados en el grupo de 12 a 15 años (p = 0.006), y del 69.1% en colegios
públicos en el grupo de 9 a 11 años (p < 0.001). Al analizar por tipo de diente, se encontró que los incisivos centrales fueron
los más frecuentemente afectados con TFI 1 en el 25.8% de los pacientes. El diente más severamente afectado fue el primer
premolar con TFI 3 en el 15.3% de la muestra.
Conclusiones: Se registró una prevalencia de fluorosis del 77% y una proporción del 52.8% de dientes con fluorosis, en los
escolares de 6 a 15 años matriculados en instituciones públicas y privadas; sin embargo, su severidad muestra que en los
niveles de TFI 0 está el 47% de los dientes y TFI de 1 a 3 en el 48% de los dientes. [Concha SC, Celedón Y, Vera W, Muñoz C, Vergel
T, Luna D, Rodríguez LM, Arteaga C, Camargo DM. Prevalencia de fluorosis dental en escolares de 6 a 15 años de edad de la zona
urbana de Bucaramanga. Ustasalud Odontologia 2003: 2: 73 - 82]
PALABRAS CLAVE: Fluorosis, prevalencia, índice TF, escolares, flúor.
Dental fluorosis prevalence in 6 to 15 years old scholars from the city of Bucaramanga.
ABSTRACT
Purpose: To establish dental fluorosis prevalence in 6 to 15 years old students, registered in public and private schools of
Bucaramanga.
Material and methods: A cluster randomized sampling to select the institution. Age, gender, and TF index by Thysltrup and
Fejerskov criteria were considered. Associations with gender, age and institution were evaluated by patient and dental
structure applying X2 and Fisher exact test considering α = 0.05.
Results: Twenty-eight clusters were analyzed. One hundred ninety six children, 6 to 15 years old with 1562 teeth. Dental
fluorosis prevalence was 77%, CI 95% (69.6% - 84.4%), TFI range between TFI 0 - 1 to TFI 0 - 6. The patients with TFI 0 to 3 were
the highest frequency in 29.1%, CI 95% (19.37% - 38.8%). The prevalence in 9 to11 years old group was 87.2%, and in the public
schools 94%, both statically significant (p = 0.001, 0.003), respectively. The analyses by tooth showed fluorosis in 52.8% of
teeth.
Conclusions: In 6 to 15 years Bucaramanga scholars, the fluorosis prevalence was 77%, and 52.8% teeth had fluorosis;
however, the severity level in teeth was TFI level 0 (without fluorosis) 47% and TFI 1 to 3, 48%.
KEY WORDS: Dental fluorosis, prevalence, scholars, fluor, TF index
Recibido para publicación: 2 de septiembre de 2003. Aceptado para publicación: 18 de noviembre de 2003.
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ARTÍCULO ORIGINAL
INTRODUCCIÓN
La caries y la enfermedad periodontal continúan como
problemas de salud pública en Colombia y en muchos
países en desarrollo.1-4 Según el ENSAB III, en Colombia, la
proporción de caries a los 7 años es de un 73.8%; la pérdida de la inserción periodontal afecta al 32.8% de las personas de 15 a 19 años, y 87% de las personas mayores de
55 años.2 Una de las estrategias más utilizadas en la
prevención de la caries dental es el empleo de los fluoruros
en sus diversas presentaciones.2-4
Dentro de las estrategias para promocionar la salud dental y prevenir la caries cabe destacar, en primera instancia, las orientadas a modificar el medio ambiente oral,
como la educación en hábitos higiénicos y dietéticos, el
control del flujo salival y la elevación del contenido iónico
de calcio, fósforo y flúor en la saliva. En segundo lugar,
están las acciones dirigidas a erradicar el agente infeccioso, como el uso de antimicrobianos, reducir la transmisión de microorganismos, la modificación de la dieta y el
uso de fluoruros. Finalmente, se consideran las acciones
destinadas al fortalecimiento del huésped, entre las que
se podrían destacar la colocación de sellantes de fosas y
fisuras y la administración de fluoruros.4
Los fluoruros se constituyen en una alternativa preventiva muy versátil. El efecto preventivo de los compuestos fluorurados se fundamenta en su capacidad de
favorecer la mineralización, acelerar la
remineralización y modificar el metabolismo de los
microorganismos cariogénicos.4-6 Este compuesto químico puede administrarse a las personas en forma
tópica y/o sistémica logrando reducir la prevalencia
de caries.4-6
Desde mediados del siglo pasado, Dean y otros investigadores han centrado su interés, en el efecto de los fluoruros
administrados en forma sistémica, particularmente en
el agua, para la prevención de la caries dental, y por otro
lado, en la determinación de los niveles óptimos de
fluoruros, vital para evitar la dentofluorosis, condición
asociada a la ingesta de fluoruros.1, 7
Dean definió la fluorosis dental o dentofluorosis como la
hipomineralización del esmalte o la dentina, por la excesiva ingesta de fluoruros durante la formación dentaria.
Murray y Moller la definen como un disturbio específico
de la formación dentaria por la ingesta excesiva de
fluoruros durante la odontogénesis, y Fejerskov como un
defecto del desarrollo del esmalte inducido por los
fluoruros.8 Otros autores la han definido como el indicador clínico tardío de una intoxicación sistémica por flúor
acumulado, durante el periodo del desarrollo y/o maduración de los diente afectados.9
Diferentes artículos registran un aumento de la prevalencia de fluorosis en un nivel mundial,8-13 lo cual ha generado controversia sobre el uso de los fluoruros y la necesidad
de controlar el consumo y vigilancia de sus efectos.9-12 La
medición de esta condición se ha realizado mediante diversos índices, dentro de los que cabe destacar el índice
de Dean (DI), el índice de fluorosis por superficie dental
(TSIF), el índice de riesgo de fluorosis (FRI) y el índice de
Thylstrup - Fejerskov (TFI). Cada uno de los cuales tiene
sus opositores y sus seguidores, lo que ha dificultado la
comparación entre los estudios.14
El DI ha sido propuesto por la OMS como una alternativa
para resolver esta situación;15 sin embargo, en la literatura se han encontrado cuestionamientos en la forma de
medición de la fluorosis (especialmente por la categoría
de dudoso) y en la forma de expresar los resultados (como
el promedio ponderado de los dientes con fluorosis).16,17
Otra alternativa, ampliamente usada, es el TFI, que ha
mostrado según lo expresado por sus autores y otros investigadores, la virtud de medir la severidad y permitir
la correlación de los signos clínicos con la rasgos
histológicos.6,14,16,17
Hoy en Colombia, la preocupación por el posible incremento de la fluorosis y su probable asociación con la adición del flúor a la sal, ha aumentado el interés por vigilar
los niveles de fluoruros y su posible efecto sobre el esmalte.9,18-20 Los estudios sobre fluorosis dental realizados muestran cómo en el nivel nacional hay una prevalencia del
11.5%, de acuerdo con lo reportado en el ENSAB III. El
índice empleando fue el DI.2 Otros estudios, en Manizales,
empleando el DI, mostraron una prevalencia de 98%.21
En Bogotá, un estudio realizado en 660 escolares, entre los
5 y los 9 años, mostró una prevalencia 74.5%.9,22 Se desconoce la prevalencia de fluorosis en Bucaramanga, por lo
cual el objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de fluorosis dental en escolares entre 6 y 15 años de
edad de instituciones educativas públicas y privadas del
área urbana de Bucaramanga.
74
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Concha SC. y col.
ARTÍCULO ORIGINAL
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional descriptivo,23 cuya
población de estudio estuvo conformada por escolares de
ambos géneros, en planteles educativos públicos y privados de Bucaramanga, que cumplieron los siguientes criterios: Ser nacido y procedente de la zona urbana de
Bucaramanga y estar entre los 6 y 15 años de edad cumplidos. Se excluyeron los escolares con compromiso
sistémico, que afectara la apariencia clínica del esmalte,
con alteraciones mentales o con aparatología oral, que
impidiera la observación clínica, y finalmente aquellos
niños cuyos padres, colegio o ellos mismos, rehusaran participar en el estudio.
En el momento del examen se excluyeron los dientes cariados, fracturados y obturados en más de las dos terceras partes de la superficie vestibular, los dientes con cálculos en esta superficie y los dientes con menos de 4mm
de corona clínica erupcionada.
La población de estudio estuvo representada por 70.000
escolares entre 6 y 15 años de edad, residentes en el municipio de Bucaramanga. La muestra fue seleccionada
mediante un muestreo por conglomerados con base en
una prevalencia esperada de 15% de fluorosis,1 un margen de error de 5% y un 95% de confianza.
El muestreo por conglomerado consistió en la selección
aleatoria de 28 instituciones, de un total de 50 concentraciones educativas que aceptaron participar en el estudio, en cada uno de los cuales se examinaron 7 individuos
al azar, que cumplieron con los criterios de inclusión, para
un total de 196 sujetos.24
Se recolectaron las variables sociodemográficas generales como edad, género y el carácter público y privado de
la institución escolar. El índice para cuantificar la fluorosis
fue el TFI, ya que este índice es más sensible y preciso
comparado con el DI; además, registra en escala ordinal
los cambios histopatológicos encontrados en los dientes
examinados, clasificándolos en 10 grados, de 0 a 9 (donde
0 representa la ausencia de fluorosis y 9 el nivel más severo), y refleja la severidad de los defectos en forma ascendente.17 El examen se efectuó en molares, premolares e
incisivos del arco superior y se excluyeron los caninos.
Para el examen clínico se seleccionaron y estandarizaron
4 evaluadores. Se aplicaron los criterios del manual de
fluorosis dental para trabajadores de la salud, 17 bajo la
dirección de una profesional experta en fluorosis. Se
enfatizó en el diagnóstico diferencial fundamentado
en el área dental afectada, forma, delimitación, color,
dientes involucrados y otras pigmentaciones no
fluoróticas. 17, 25
Los resultados de la estandarización revelaron una buena
concordancia intraevaluadores con valores de kappa de
0.71, 0.87, 0.91 y 0.94 para cada uno de los evaluadores
respectivamente. El análisis de concordancia entre
evaluadores presentó un coeficiente de correlación
intraclase de 0.75.26, 27
El examen se llevó a cabo en los colegios previamente
seleccionados de la siguiente manera: A los escolares se
les realizó la limpieza de los dientes por medio de cepillado manual; luego el examinador secó los dientes con rollos de algodón. El examen intraoral se realizó por medio
de la inspección visual bajo luz natural y un espejo
intraoral y finalmente los resultados fueron registrados
en un formulario para cada individuo.17
La base de datos se elaboró en el programa Excel por
duplicado; 28 se exportó al programa Epi-info 6.2 y mediante la rutina Validate se verificó la calidad de la
digitación.29 Posteriormente se exportó al paquete Stata
6.0, para su análisis definitivo.30
La evaluación de las posibles asociaciones entre edad,
género y tipo de institución con la prevalencia de fluorosis
por individuo y diferentes dientes afectados se realizó
aplicando la prueba de Chi2 y el test exacto de Fisher. El
análisis consideró un nivel de significancia α= 0.05. 24,31
RESULTADOS
El total de pacientes evaluados fue 196 y los dientes examinados 1562. La población estuvo en un rango de edad
de 6 a 15 años con un mediana de 11 años y un promedio
de edad de 10.4 años ± 2.5 años
La prevalencia de fluorosis, por severidad, se resume en la
Tabla 1. El 77% de los pacientes IC 95%, (69.6% - 84.4%)
registraron fluorosis con espectros del TFI 0 a 1 al TFI 0 a 6
(definiendo espectro como todos posibles niveles de TFI
que podrían ser observados en los dientes de un paciente
examinado). Los pacientes que registraron espectro de
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Concha SC. y col.
Ustasalud Odontología 2003; 2: 73 - 82
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fluorosis entre el TFI 0 a 3, fueron los de mayor frecuencia
en un 29.1% con IC 95% (19.37% - 38.8%) del total de los
sujetos examinados.
Tabla 1. Frecuencia de fluorosis según severidad.
La prevalencia de fluorosis fue ligeramente superior en
mujeres 77.8% (77) pero no hubo diferencia
estadísticamente significativa (p = 0.804); la diferencia
por edad fue estadísticamente significativa (p = 0.001);
la mayor prevalencia se observó en el grupo de 9 a 11 años
87.2% (68) seguido por el grupo de 6 a 8 años 81.6% (40). En
cuanto a categoría de colegio en el análisis crudo se observó que no había diferencia estadísticamente significativa (p = 0.062) (Tabla 2); pero al estratificar por edad
se observó que había diferencias estadísticamente significativas (p = 0.03) entre colegio público y privado en el
grupo de 9 a 11 años, siendo mayor la proporción en colegios públicos 94% (47) (Tabla 3).
Tabla 2. Prevalencia de fluorosis según género, grupo etáreo y categoría del colegio.
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Concha SC. y col.
ARTÍCULO ORIGINAL
Tabla 3. Prevalencia de fluorosis según tipo de institución estratificado por grupo etáreo.
Tabla 4. Distribución del TFI analizado por diente.
La frecuencia de fluorosis analizada por dientes mostró
que el 52.8% de los dientes examinados presentaban
fluorosis entre TFI 1 y TFI 6. Entre los dientes que presentaban fluorosis, el TFI 1 fue el que predominó en el 18.8%
(293) de los dientes; la proporción de dientes con fluorosis
fue ligeramente superior en hombres (53.7%), pero no fue
estadísticamente significativa (p = 0.46). La diferencia
por edad fue estadísticamente significativa (p<0.000)
observándose una mayor frecuencia de dientes afectados por fluorosis en el grupo de 6 a 8 años 77.6%(149),
seguido por el grupo de 9 a 11 años 60.7% (383).
Concha SC. y col.
En cuanto a la categoría de colegio analizada por dientes
examinados, el análisis crudo muestra diferencias
estadísticamente significativas (p<0.001) entre colegios
públicos y privados (Tabla 5). Al estratificar por edad se
observaron diferencias estadísticamente significativas
(p = 0.006). En el grupo de 12 a 15 años, el análisis mostró
una mayor proporción de fluorosis en los colegios privados; para el grupo de 9 a 11 años también se observó una
diferencia estadísticamente significativa (p<0.001) entre colegios públicos y privados siendo mayor la prevalencia en colegios públicos (Tabla 6).
El análisis de la distribución intraoral de la fluorosis permite observar que el nivel del índice TF, que se presentó
con mayor frecuencia en cualquier tipo de diente fue el
TFI 0 (ausencia de fluorosis); su frecuencia fue mayor en
los dientes de erupción temprana, como los centrales con
45.9%, el primer molar con 44.6% y el lateral con 41.3%. El
TFI 1 y 2 se presentó con mayor frecuencia en centrales
laterales y primeros molares, con 38.8%, 33.4% y 30.9%,
respectivamente. El TFI 3 y 4 se presentó más en el primer premolar (19.9%), seguido del segundo premolar
(18.1%), primer molar (13.7%) y finalmente segundo molar (7.4%).
El TFI 5 y 6 se presentó con mayor frecuencia en incisivos
centrales con 0.6%. Los dientes que con más frecuencia se
excluyeron de ser examinados, fueron los segundos
molares, segundo y primeros premolares con una proporción de 74%, 50%, y 43.9%, respectivamente.
77
Ustasalud Odontología 2003; 2: 73 - 82
ARTÍCULO ORIGINAL
Tabla 5. Frecuencia de fluorosis por dientes examinados según género, grupo etáreo y categoria del colegio.
Tabla 6. Frecuencia de fluorosis por dientes examinados según tipo de institución estratificado por grupo etáreo
78
Ustasalud Odontología 2003; 2: 73 - 82
Concha SC. y col.
ARTÍCULO ORIGINAL
La condición de excluido es más frecuente en los dientes
de erupción tardía (segundo molar, segundo premolar y
primer premolar). El TFI 0 (ausencia de fluorosis) es una
condición más frecuente para los dientes de erupción temprana (central, primer molar y lateral) (Gráfico 1).
DISCUSIÓN
La prevalencia total de fluorosis en los escolares de instituciones públicas y privadas de Bucaramanga, sobre un
total de 196 estudiantes examinados, fue de un 77% con
IC 95% (69.6% - 84.43%); sin embargo, es importante destacar que, el 23% de los sujetos no registraron fluorosis
(TFI 0), en el 33.7% de los sujetos examinados su espectro
de fluorosis estaría en TFI 0 a 1 y TFI 0 a 2, que serían
equiparables a formas leves de fluorosis de acuerdo al ID
y en un 40.3% de los examinados su espectro de fluorosis
estaría en TFI 0 a 3 y TFI 0 a 4, que al compararlo con el
índice de Dean, se hablaría de formas moderadas, según
lo expresado por Fejerskov y colaboradores.17
Dean, en 1936, reportó que con el uso continuo de agua,
cuyo contenido ideal de flúor fue 1 ppm, era posible que
se desarrollaran las formas más leves de fluorosis dental
en aproximadamente el 10% de un grupo de sujetos examinados. En aguas, en las que el contenido es de 1.7 a 1.8
ppm de flúor, la prevalencia puede elevarse al 40 ó 50%, y
la distribución porcentual de la severidad, será de la forma leve o muy leve.19 Sin embargo, aquí surge el problema de los catalogados como dudosos, de acuerdo con el
índice de Dean, pues es probable que algunas de las formas de TFI 1 e incluso TFI 2, pudiesen catalogarse como
dudosas de acuerdo con el ID y surgieran, por tanto los
problemas al comparar estos resultados con las conclusiones establecidas por este autor.
No todos los dientes en una boca están igualmente afectados por la fluorosis dental. El grado al cual los diferentes grupos de dientes en una boca están afectados, es
uno de los rasgos característicos de la fluorosis dental. En
el presente estudio, este aspecto que es considerado por
Thylstrup y Fejerskov como criterio fundamental para el
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Concha SC. y col.
Ustasalud Odontología 2003; 2: 73 - 82
ARTÍCULO ORIGINAL
diagnóstico de fluorosis, fue considerado a través de lo
definido como espectro de fluorosis permitiendo así reconocer en un paciente desde la ausencia hasta las formas
más severas del fenómeno en estudio.
Los resultados de esta investigación, coinciden con lo reportado por Thylstrup y otros autores quienes encontraron que los dientes menos afectados por fluorosis son los
incisivos y los primeros molares, mientras que los
premolares y segundos molares permanentes son los más
severamente afectados.17
La fortaleza del TFI en estudios poblacionales es que permite conocer la prevalencia de fluorosis y cuantificar la
frecuencia de esta alteración del esmalte en cada uno de
los espectros. El análisis de los espectros permite conocer
el nivel de severidad alcanzado en cada paciente, sin dar
espacio al nivel de dudoso; adicionalmente, se puede
analizar el comportamiento por estructura dentaria y
dar una mayor riqueza al análisis. Al emplear en este
estudio un índice para cuantificar fluorosis con estas características, se está tratando de dar mayor validez y
riqueza en el análisis, aspectos que son importantes a la
hora de presentar resultados.
Donde el examen se ha llevado a cabo en niños entre los 69 años, los resultados indican una baja prevalencia y severidad de fluorosis dental. Cuando los examinados son
niños entre los 11 y 15 años de edad, los premolares y los
segundos molares están más severamente afectados.17
El patrón puede modificarse ligeramente en áreas con
altos niveles de flúor como en aquellas que registran niveles que superan 1.2 ppm, y la población exhibe formas
severas de fluorosis dental. En tales áreas, el primer molar registra una severidad de fluorosis similar a la de los
premolares y segundos molares permanentes.17
Los datos del presente estudio muestran patrones de severidad similares a los de zonas con bajos niveles de flúor,
suministrados sistémicamente, en los que a pesar de observarse una frecuencia relativamente alta de fluorosis
en los incisivos, las formas más severas se observan en los
dientes con erupción tardía, que para este estudio fueron
las formas de TFI 3 y 4; sin embargo esta afirmación es
necesario hacerla con cautela para segundos molares,
pues una elevada proporción de estos que no pudieron ser
examinados.
Según Fejerskov, mediante el uso del TFI ha sido posible
registrar, en forma lógica, los rasgos clínicos de la fluorosis
dental sin riesgo de confusión, con los cambios inducidos
en el esmalte, por elementos diferentes de los fluoruros.17
Fraysse y Poueza, por su parte, reportan que sólo la presencia de estroncio en el agua de beber ha hecho que se
induzcan ciertos tipos de esmalte moteado; 16 que aunado a criterios de diagnóstico diferencial claros, podría
llevarnos a pensar que las lesiones observadas en el presente estudio son realmente lesiones fluoróticas y no otro
tipo de lesiones.
En cuanto a las formas de TFI hasta 5 y 6, que representan
el 3% del total de la prevalencia, sus causas no pueden
explicarse a través de este estudio, pues en ningún momento se intentó establecer relaciones de causalidad. En
estos grupos en particular, se podría pensar en otras de
fuentes adicionales de flúor, que podrían estar representadas en cremas dentales, con elevadas concentraciones
de fluroruros, que pudieron ser ingeridas,13, 17 pues la tendencia general observada, es el uso de una crema para
toda la familia y generalmente para adultos.
Otra posible fuente podrían representarla los
enjuagatorios; pero se desconoce la frecuencia de su uso
en este grupo particular, durante el proceso de la formación dentaria.17, 32 Las fuentes nutricionales serían una
alternativa. No se descarta la presencia de problemas
sistémicos, del tipo de alteración renal, desórdenes
metabólicos o respiratorios, nivel de desnutrición y el consumo de ciertos medicamentos,33 generalmente asociados a las alteraciones del equilibrio-ácido básico, especialmente en las formas acidóticas.17
La fluoruración del agua o la sal, aun en niveles óptimos,
causa fluorosis dental; en consecuencia habría que definir si biológicamente esto es aceptable en términos de
prevalencia y severidad y que niveles de fluorosis estaría
el gobierno, el gremio odontológico y la comunidad dispuesto a permitir.19
Los datos reportados en la ciudad de Bogotá, fueron del
74.7%, usando TFI; lo que en cierta medida, permitiría
afirmar que se registran niveles de prevalencia que son
semejantes entre en Bogotá y Bucaramanga, pues en esta
última fue 77%.22
En Manizales se reportó una prevalencia del 98%, pero es
difícil de comparar por el hecho de haberse utilizado el
índice de Dean. 21 Además en esa ciudad se administró
80
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Concha SC. y col.
ARTÍCULO ORIGINAL
flúor a través del agua, mucho antes de la fluoruración de
la sal, lo cual estaría mostrando niveles de fluorosis relacionadas con otras fuentes.
El posible sesgo de selección, relacionado con la edad en el
presente estudio, se refleja en el hecho de que la mayor
proporción de escolares de las concentraciones públicas
se encontraban en el grupo de 9 a 11 años (51%); en colegios privados, la mayor proporción de sujetos examinados estaba en el grupo de 12 a 15 años, que representaba
el 48% de esta población (no se muestra); sin embargo,
esto se corrigió categorizando por fluorosis, por institución educativa y según el grupo etáreo (Tabla 3).
De acuerdo con lo anterior se puede concluir que en
Bucaramanga se registra una prevalencia de fluorosis
del 77% con IC 95% (69.6% - 84.4%) en los escolares de 6 a
15 años de instituciones públicas y privadas del área urbana de Bucaramanga; sin embargo, la fluorosis es evidente primordialmente en dientes de erupción temprana y con espectros de fluorosis de TFI entre el 0 y 3. Es
probable que la administración sistémica de flúor, dentro de las que se encuentra la sal, pueda haber ejercido
alguna influencia en los cambios de los patrones de presencia de fluorosis. Sin embargo, estos no parecen alejarse de los esperados para áreas que están sometidas a una
medida masiva controlada de fluororuración de tipo
sistémica y en la que los niveles de flúor en el agua no han
sobrepasado el 1 a 1.2 ppm34 y que para la sal serían de
180 a 220 ppm.
Es necesario desarrollar nuevas investigaciones sobre este
mismo grupo poblacional con el fin de determinar el comportamiento de la fluorosis sobre los dientes excluidos,
representados por aquellos de erupción tardía, probablemente más afectados en cantidad y severidad. Sería fundamental monitorear las posibles fuentes sistémicas de
fluoruros y determinar qué alteraciones sistémicas podrían estar modificando esta condición; un estudio de
muestras de sal, en Bucaramanga, mostró cómo el 40%
de las muestras analizadas registraban niveles inferiores
a los reglamentados, por lo que se podría presumir que la
sal no es la única fuente sistémica de flúor.35
Nuevas investigaciones orientadas a monitorear las causas, a analizar el comportamiento de la fluorosis sobre los
diferentes grupos etáreos, a educar a los padres, profesores y escolares sobre la ingesta de fluoruros particularmente en dentífricos y el uso de cremas dentales
pediátricas aportarian nuevas evidencias y orientarían las políticas de la salud pública, en particular, la de
fluoruración de la sal. Podrían proveer datos concluyentes alrededor de esta medida de salud y ayudar a tomar
las mejores decisiones en beneficio de los individuos y de
la comunidad, pues esta medida, en particular, ha generado una álgida discusión y aún no hay respuestas definitivas sobre esta medida de salud pública.
Agradecimientos.
A la odontóloga Estefanía Martignon como profesional
experta que apoyó el proceso de estandarización y sus
generosos aportes a fin de lograr un trabajo con la mejor
calidad posible.
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82
Ustasalud Odontología 2003; 2: 73 - 82
Concha SC. y col.
MANIFESTACIONES ORALES EN PACIENTES CON ARTRITIS
REUMATOIDEA QUE ASISTEN AL INSTITUTO DE
REHABILITACIÓN Y REUMATOLOGIA DE BUCARAMANGA
1
Gloria Cristina Aránzazu M., 2 Yecenia Carvajal A., 2 Erika Andrea Moreno A., 2 Denisse Sarmiento O., 2 Alix Milena Suárez M.
1
Odontóloga, U Santo Tomás. Especialista en Patología y Medios diagnósticos, U. El Bosque. Docente, U. Santo Tomás.
2
Estudiante de X semestre, Facultad de Odontología, U. Santo Tomás.
Autor responsable de correspondencia: Dra. Gloria Cristina Aránzazu M.
Correo electrónico: [email protected]
RESUMEN
Objetivo: Determinar el perfil orofacial y bucodental de individuos con Artritis Reumatoidea, según la evolución y el manejo
de la enfermedad
Materiales y métodos: Mediante un estudio observacional descriptivo, conformado por 48 individuos con Artritis Reumatoidea,
se estableció la prevalencia de las alteraciones en el examen facial, articulación temporomandibular (ATM), examen
intraoral, índice COP, estado periodontal (CPITN), ICP e interpretación radiográfica.
Resultados: Se valoraron 48 individuos, 77.08% del género femenino, con un promedio de edad de 48.7 años. El cuero
cabelludo presentó la mayor frecuencia de anormalidad, 22.9%; la alteración de la ATM más frecuente fue el dolor articular
(60.42%) que fue bilateral en un 41.67%; en mucosa oral, la zona bucal presentó el mayor número de lesiones (37,5%); el 50%
de los individuos presentó bolsas de 4 a 5mm con presencia de cálculos subgingivales. En la interpretación radiográfica se
observó un 19.05% con raíces delgadas; el 42.86% presentó hipercementosis en la zona posterior; el 11.90%, espacio articular
reducido.
Conclusiones: Las alteraciones de la mucosa oral reflejan una prevalencia elevada de lesiones en la mucosa bucal. Además,
la mayoría de los individuos corren el riesgo de presentar enfermedad periodontal. [Aránzazu GC, Carvajal Y, Moreno EA,
Sarmiento D, Suárez A. Manifestaciones orales en pacientes con Artritis Reumatoidea que asisten al Instituto de
Rehabilitación y Reumatología de Bucaramanga. Ustasalud Odontología 2003; 2: 83 - 89]
PALABRAS CLAVE: ATM, artritis, dolor, enfermedad periodontal, mucosa bucal.
Oral manifestations in patients with Rheumatoid Arthritis at the "Instituto de Rehabilitacion y
Reumatología" in the city of Bucaramanga.
ABSTRACT
Purpose: To determine the orofacial and bucodental profile of patients with Rheumatoid Arthritis according to the
development of the disease.
Material and methods: Forty eight individuals with Rheumatoid Arthritis were analyzed. The prevalence of alterations
in the facial exam, temporomandibular joint (TMJ) intraoral exam, COP index, periodontal condition (CPITN), and radiographic
interpretation were determined.
Results: In the group studied, 77.08% were female and their average mean age was 48.7% years old. The scalp showed the
highest frequency of abnormality, 22.9%; the most frequent TMJ alteration was pain, 60.42% which was 41.67% bilateral; oral
mucosa showed the greatest number of lesions (37.5%); the periodontal condition was 50% of the population had
periodontal pockets of 4 to 5 mm in the presence of subgingival calculus. Radiographically, 19.05% had thin roots; 42.86%
had posterior hypercementosis; 11.9% reduced TM joint space.
Conclusions: The alterations of the oral mucosa reflect an elevated prevalence of red lesions. Furthermore, these patients
have a greater risk of developing periodontal disease.
KEY WORDS: TMJ, arthritis, pain, periodontal disease, buccal mucosa.
Recibido para publicación: 4 de agosto de 2003. Aceptado para publicación: 31 de octubre de 2003.
83
Ustasalud Odontología 2003; 2: 83 - 89
ARTÍCULO ORIGINAL
INTRODUCCIÓN
La Artritis Reumatoidea es una enfermedad inflamatoria
crónica, multisistémica, de base autoinmune y etiología
desconocida, que afecta, de preferencia y en forma simétrica, las articulaciones periféricas. Su prevalencia en la
población general es de 0.8%, por lo que se la considera el
trastorno articular más frecuente. Se estima que alrededor de 80 % de los pacientes desarrollan la enfermedad
entre los 30 y los 50 años de edad; las mujeres son afectadas con mayor frecuencia que los hombres, con una razón
de 3:1.1-2
Los estudios realizados muestran una alta ocurrencia de
enfermedad periodontal en pacientes con Artritis
Reumatoidea y Lupus Eritematoso Sistémico, si se compara con pacientes que no presentan estas condiciones
patológicas. En el nivel de la Articulación
Temporomandibular, se observó que los pacientes con
Artritis Reumatoidea tenían erosiones, ruido en los movimientos laterales o de protusión, dolor, desviación
mandibular en la apertura y crepitus.3
Otra de las alteraciones presentes, a nivel dental, son la
Hipercementosis y la Displasia Dentinal.4,5
La literatura revisada plantea la importancia de investigar la condición oral en estos individuos, para disminuir
sus alteraciones orales y controlar los factores locales (placa dental, cálculos, flujo salival, técnica de cepillado) que
son los que pueden contribuir con su evolución.
El objetivo de este estudio fue describir la condición bucal de los individuos con Artritis Reumatoidea que asistían al Instituto de Rehabilitación y Reumatología de
Bucaramanga. Se valoraron los hallazgos orofaciales, la
valoración clínica de la ATM, el índice de dientes cariados, obturados y perdidos (COP),6 el índice periodontal
comunitario y de las necesidades de tratamiento (CPITN),
6
el índice cuantificado de placa (ICP) y se realizó una
evaluación radiográfica.
El cálculo del tamaño de la muestra se realizó en el programa EPI-INFO en la rutina STAT-CALC para estudios de
prevalencia, con base en las siguientes especificaciones
de diseño: prevalencias de alteraciones en la ATM de 20%,
COP 20% y enfermedad periodontal del 85%, una base de
confianza del 95% de confianza y un margen de error del
5%. Se detectaron asociaciones estadísticamente significativas.
Se incluyeron individuos con Artritis Reumatoidea, que
aceptaron ser parte del estudio voluntariamente; asistieron al Instituto de Rehabilitación y Reumatología de
Bucaramanga en el periodo comprendido entre 2002 - 2003.
Como criterios de exclusión se definieron: individuos con
Artritis Reumatoidea que presentaban alguna enfermedad sistémica como diabetes e hipertensión.
Se anotaron las variables sociodemográficas generales
de edad y género. Además, se registraron los antecedentes médicos, como tiempo de evolución de la enfermedad, medicamentos tomados, dosis semanal de los medicamentos tomados.
El examen extendió a ocho zonas: Cuero cabelludo, frente,
región periorbitaria, mejillas, región perinasal, peribucal,
sudmandibular y cuello, observando la presencia de masas, manchas o úlceras. Para el examen de la articulación temporomandibular (ATM) se consideró el índice de
disfuncion clínica de Helkimo 7 y la presencia de ruido y
dolor articular, palpación lateral, dolor en el músculo temporal, masetero, pterigoideo interno y externo,
esternocleidomastoideo, trapecio, y, finalmente, la apertura de boca.
Para la valoración de la mucosa se observó el surco
vestibular, el paladar, orofaringe, lengua, piso de la boca;
se tuvieron en cuenta las alteraciones del color y la forma
o la textura en cada una de estas estructuras. La determinación del estado de la dentición incluyó el COP (d) y el
Índice de Placa Bacteriana (ICP). La condición periodontal
se estableció mediante el índice Periodontal (CPITN), según lo establecido en el ENSAB III.6
MATERIALES Y METODOS
Se realizó un estudio observacional descriptivo con el fin
de determinar el perfil orofacial y la condición bucodental
de los individuos con Artritis Reumatoidea. La población
de estudio fue de 48 individuos con Artritis Reumatoidea,
de ambos géneros.
84
Ustasalud Odontología 2003; 2: 83 - 89
En la interpretación radiográfica se valoró la displasia
dentinal (raíces cortas, raíces delgadas, cámara pulpar
obliterada), la hipercementosis y el espacio articular.
Aránzazu GC. y col.
ARTÍCULO ORIGINAL
Previa recolección de la información, los investigadores
se estandarizaron en las técnicas y los procedimientos
para registrar en forma óptima los hallazgos en la cavidad oral.
Análisis
Inicialmente se describió la población de estudio y sus
variables sociodemográficas y antecedentes médicos relacionados con la artritis y se aplicaron medidas de tendencia central o dispersión mediante tablas de frecuencia, según la naturaleza y distribución de la variable.
Posteriormente, se describió la condición oral de los individuos del estudio mediante la metodología descrita.
Para evaluar las posibles diferencias de la condición
bucodental y el perfil orofacial, según el tiempo de evolución de la enfermedad y el consumo de medicamentos, se
aplicó la prueba de X² para las variables medidas en escala nominal y la prueba t de student, para comparar los
promedios de COP.
A fin de establecer las variables y resumir el perfil
orofacial y la condición bucodental se generaron dos categorías de comparación para cada variable, de la siguiente manera: examen facial anormal: >1 característica (es decir alteración de más de una en cualquier localización). Examen de ATM anormal: >1, por la presencia
de dolor en más de uno de los músculos evaluados.
La base de datos se elaboró en Excel y el análisis en STATA
6.0, considerando un nivel significativo α = 0.05.8, 9
Se siguieron las recomendaciones éticas establecidas en
la Resolución 008430, de 1993, del Ministerio de Salud de
Colombia; según el título II en su artículo 11. Este estudio
se clasificó de Riesgo Mínimo.
RESULTADOS
Descripción general.
Se evaluaron 48 individuos con Artritis Reumatoidea que
asistieron al Instituto de Rehabilitación y Reumatología
de Bucaramanga.
La distribución por género mostró 37 (77.08%) femenino y
11 (22.92%) masculino, y un rango entre 17 y 81 años, con
un promedio de 47.7 ± 14.2. El tiempo en que se diagnosticó la Artritis Reumatoidea está entre 1 y 42 años con
una mediana de 10 años. La totalidad de la población
consume algún tipo de AINES; el 77.08% corresponde a
Naproxeno, con una dosis semanal de 3.500 mg. El 27.66%
de la población consumían Glucocorticoides, con una dosis semanal de 200 mg; el 95.83% de la población consumió Metotrexate, con una dosis semanal de 7.5 mg (Tabla
1).
La mayor prevalencia de alteraciones faciales se registró
en el cuero cabelludo, con el 22.92%; las manchas fueron
la condición observada con mayor frecuencia, en 18.75%
(Tabla 2).
El 12.50% de la población presentó Helkimo positivo. El
60.42% presentó algún tipo de dolor articular; de estos, el
41.67% presentaban dolor bilateral; el 52.08% de la población registró dolor a la apertura bucal. El músculo
masetero mostró mayor prevalencia de sintomatología
dolorosa en el 50%, dolor bilateral en el 43.75%, seguido
del músculo temporal (Tabla 3).
Las alteraciones de la mucosa oral reflejaron una prevalencia elevada de lesiones en la mucosa bucal (37.5%),
principalmente las de color rojo (Tabla 4).
85
Aránzazu GC. y col.
Ustasalud Odontología 2003; 2: 83 - 89
ARTÍCULO ORIGINAL
En cuanto al COP-D se encontró un promedio de cariados de 1.5, rango (0 - 7), obturados 6.5 (0 - 17), perdidos de 7 (0 - 28) para un total de COP-D, en promedio
de 19, con un rango de (0 - 28).
En el estado periodontal, el 50% mostraron bolsas de
4-5 mm y presencia de cálculos subgingivales
(periodontitis moderada); el 18.75% presentó sangrado al sondaje (gingivitis marginal).
En el índice cuantificado de placa se estableció que
el 20.8% tenía un ICP bueno; el 54.17%, regular y el
43.75%, malo.
En la interpretación radiográfica se encontró un 19.05%
con raíces cortas; el 19.05% con raíces delgadas, y el
4,76% con cámara pulpar obliterada en los individuos
que presentaban displasia dentinal. El 11.90% de la población presentó hipercementosis en la zona anterior y el
42.86% en la zona posterior. El 11.90% de los individuos
presentaron el espacio articular reducido.
Análisis bivariado
Durante el tiempo de evolución el modelo final fue el siguiente: Se observó significancia en el examen facial
anormal > 1; en el examen radiográfico se diagnosticó
86
Ustasalud Odontología 2003; 2: 83 - 89
Aránzazu GC. y col.
ARTÍCULO ORIGINAL
displasia dentinal con raíces delgadas y una relación inversa con el tiempo de evolución > a 10 años, con respecto a las demás variables, debido que a mayor edad aumenta la pérdida dental.
En el examen facial anormal > 1, CPITN = 2, examen de
ATM, examen intraoral anormal > 1, ICP = 1, a pesar de
no ser estadísticamente significativos mostraron relevancia. Es importante aclarar que el resultado de la variable
ICP = 1, probablemente es mayor debido a que los indiviAránzazu GC. y col.
duos en el proceso de envejecimiento disminuyen su destreza para realizar las técnicas de higiene oral. Además,
con el tiempo, la enfermedad es mayor (Tabla 5).
Las manifestaciones anormales no presentaron asociaciones estadísticamente significativas en la ingesta de
medicamentos, aunque es importante destacar que los
individuos que consumen más de dos medicamentos presentaron mayor número de alteraciones (Tabla 6). En el
87
Ustasalud Odontología 2003; 2: 83 - 89
ARTÍCULO ORIGINAL
íNDICE DE DISFUNCIÓN CLÍNICA DE HELKIMO (1974)
examen intraoral y el CPITN = 2 se evidenció una
significancia marginal, con una mayor frecuencia en individuos, con estas alteraciones que ingieren más de dos
medicamentos.
DISCUSIÓN
El grupo de pacientes con Artritis Reumatoidea no se ha
caracterizado por su perfil de salud bucal. Por esta razón,
el propósito de este estudio fue hacer una descripción
completa y detallada del mismo.
En concordancia con las investigaciones revisadas, la
Artritis Reumatoidea afecta, en particular, al paciente
de sexo femenino, en razón 3:1 respecto del sexo masculino; el 78.08% fue femenino y el 22.92% fue masculino, en
una razón de 3.4:1.
Se han asociado múltiples factores como predisponentes
para desarrollar una enfermedad periodontal. En el caso
de individuos con Artritis Reumatoidea, se presentaron
alteraciones orofaciales, que probablemente se relacionan con factores endógenos (sistémicos e inmunológicos)
y exógenos (microbiología e higiene oral).10-15 Estos pacientes tienen mayor riesgo de padecer una enfermedad
88
Ustasalud Odontología 2003; 2: 83 - 89
periodontal, ya que la enfermedad compromete el sistema inmunológico.13-15 Se corrobora con un 50% de enfermedad periodontal, aquí registrada.
No obstante, se debe mencionar el efecto de la higiene
oral sobre la enfermedad periodontal. Se midió mediante
el ICP que en esta población, fue def 43.75%, malo. De esta
manera se puede afirmar que este índice de la enfermedad periodontal en individuos > 10 años es un factor de
riesgo, como reportan otros estudios.15
Debido a la similitud entre la literatura y nuestros hallazgos, se comprobó que los individuos mostraron algún síntoma en la ATM, en un 60.42%. Aunque fue difícil obtener
hallazgos radiográficos significativos de la ATM.1-3, 16-19
Es importante destacar que los pacientes que consumían
más de dos medicamentos presentaban mayor número
de alteraciones; este hallazgo coincide con investigaciones anteriores.19-21
No se observaron resultados estadísticamente significativos, probablemente, por el tamaño de la muestra. Esto
constituyó una limitación para establecer comparaciones entre las diferentes variables del estudio (Tabla 4).
Aránzazu GC. y col.
ARTÍCULO ORIGINAL
En concordancia con otros autores y los resultados de nuestro estudio cabe destacar la relación existente entre la
hipercementosis, la displasia dentinal y la Artritis
Reumatoidea. En este estudio, la hipercementosis se halló en el 20.8% de los individuos y las raíces delgadas, en
el 14.58%.4, 5, 22
Se debe tener en cuenta que el Metotrexate puede ser el
causante de lesiones rojas. En nuestro estudio las lesiones
rojas fueron las más frecuentes, en un 14.58%. Corroborado por otros estudios.21-26
En conclusión, estos pacientes tienen riesgo de presentar
enfermedad periodontal, ICP elevado, dolor articular y
lesiones en la mucosa bucal, con prevalencia de lesiones
rojas. Por tanto, es de vital importancia que los profesionales de odontología desarrollen un manejo adecuado de
tales individuos a fin de controlar dichos factores y disminuir la sintomatología articular, dominar los factores
locales y lograr una mejor calidad de vida.
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Aránzazu GC. y col.
89
Ustasalud Odontología 2003; 2: 83 - 89
FRECUENCIA DE RIESGO DEL SÍNDROME DE APNEA
OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO EN LA POBLACIÓN QUE ASISTE
A TRES (3) IPS ODONTOLÓGICAS DE BUCARAMANGA
1
Jorge Alberto Anaya Florez, 1 Nilton José Joaquín García Parada, 2 Liliana Margarita Otero Mendoza, 3 Diana Marina Camargo Lemos
1
Odontólogo, Residente tercer año, posgrado de Ortodoncia, U. Santo Tomás.
2
Ortodoncista, M.Sc Microbiologia y Genetica, U. Javeriana. 3 M Sc Epidemiología, Profesora auxiliar
Escuela de Fisioterapia, U. Industrial de Santander
Autor responsable de correspondencia: Dr. Jorge Alberto Anaya F.
Correo electrónico: [email protected]
RESUMEN
Objetivo: Determinar la frecuencia de riesgo del Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (OSA), en la consulta de
odontología-ortodoncia en tres (3) Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) de la ciudad de Bucaramanga
Materiales y métodos: Se realizó un estudio de corte transversal, se seleccionaron 503 individuos de ambos géneros con
edades entre 19 -72 años, a quienes se les aplicó el test de Epworth y el test de Berlin, además se recolectó información
relacionada con antecedentes médicos y variables sociodemográficas generales. Se determinó la frecuencia de alto riesgo
de OSA y sus intervalos de confianza del 95%. La evaluación de posibles asociaciones entre antecendentes médicos y
variables sociodemográficas con el alto riesgo de OSA se determinó aplicado modelos de regresión binomial simple,
considerando un α = 0.05.
Resultados: Se encontró un 7.4%, IC 95% (5.2 - 10) de alto riesgo de apnea con el test de Berlin y de 16.5%, IC 95% (13.2
19.8) con el test de Epworth. La mayoría de antecedentes clínicos se asociaron en forma significativa con el alto riesgo
de apnea (p<0.05), situación contraria para género y edad.
Conclusiones: Determinar en forma precoz el riesgo de apnea, favorecerá una intervención interdisciplinaria que
contribuira mejorar la calidad de vida del paciente. [Anaya JA, García NJJ, Otero LM, Camargo DM. Frecuencia del riesgo
de apnea obstructiva del sueño en la población que asiste a tres (3) IPS odontológicas de Bucaramanga. Ustasalud
Odontología 2003; 2: 90 - 96]
PALABRAS CLAVE: Apnea obstructiva del sueño, ronquido, hipersomnolencia diurna, test de Berlín, test de Epworth.
Frequency of the obstructive sleep apnea syndrome in three dentistry and orthodontic clinics from
Bucaramanga
ABSTRACT
Purpose: To determine the frequency of the obstructive sleep apnea syndrome in three dentistry and orthodontic
clinics in the city of Bucaramanga.
Material and methods: A cross sectional study was done. Five hundred and three patients were analyzed in
demographic variables, clinical signs and symptoms. The Berlin and Epworth tests were applied to determine the high
risk for sleep apnea in the population. The analysis included binomial regression models to evaluate association
between high risk of sleep apnea and demographic and clinical characteristics.
Results: The frequency of sleep apnea was 7.4%, IC 95% (5.2 - 10) (37 individuals) by Berlin test and 16.5%, IC 95% (13.2
19.8) by Epworth test. Significative associations were found between clinical signs and symptoms and sleep apnea
(p<0.05). However, gender and age were not associated.
Conclusions: An earlier diagnosis of sleep apnea contributes to the patient quality of life and better interventions by
the health team.
KEY WORDS: Obstructive sleep apnea, apnea, snoring, Berlin test, Epworth test.
Recibido para publicación: 10 de octubre de 2003. Aceptado para publicación: 2 de noviembre de 2003.
90
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ARTÍCULO ORIGINAL
INTRODUCCIÓN
MATERIALES Y MÉTODOS
Se ha observado un creciente interés en la comunidad
medica por estudiar los desórdenes o patologías del sueño, ya que se han convertido en un problema de salud
pública de gran trascendencia, por la morbimortalidad
asociada.1
Se realizó un estudio de corte transversal, seleccionando
una muestra de 503 individuos de ambos géneros mayores de 18 años, que asistieron a la consulta de odontología
y ortodoncia en las clínicas odontológicas de la Universidad Santo Tomás, IPS de la Universidad y Salud TOTAL,
entre septiembre de 2002 hasta febrero de 2003.
La Apnea Obstructiva del Sueño (AOS) es una patología
del sueño, que se produce por la obstrucción intermitente
y repetida del espacio faríngeo superior o vía aérea superior durante el sueño, lo que origina una interrupción
completa (apnea) o parcial (hipoapnea) del flujo aéreo, su
interés radica en los problemas que genera, como la
morbimortalidad relacionada con accidentes de tránsito
y laborales, cardiopatías isquémicas y cor pulmonar crónico. Se caracteriza principalmente por un evento nocturno que presenta episodios recurrentes de obstrucción
de las vías aéreas superiores, el colapso faríngeo y el cese
del flujo aéreo transitorio (arousal o bífido). 1,2
Presenta una prevalencia alta, superior al 5% en hombres
adultos de 40 - 65 años, aunque hay otros estudios que
reportan prevalencia un 2 - 4% de la población adulta
entre 20 y 60 años. Siendo el ronquido habitual nocturno,
uno de los síntomas más característicos, no todos los individuos que roncan sufren de apnea obstructiva del sueño;
sin embargo, más del 25% de las personas por encima de
los 65 años presentan más de cinco (5) apneas del sueño
por hora.2-5
A nivel local hay un solo estudio que determinó una prevalencia de alto riesgo de apnea, de 6.6% con un intervalo de confianza del 95%, (5.1% - 8.3%), en consulta
odontológica, mediante el test de Epworth y algunos
signos y síntomas clínicos.5
El objetivo de esta investigación fue determinar la frecuencia de riesgo del Síndrome de Apnea Obstructiva del
Sueño (SAOS), en la consulta de odontología - ortodoncia
en tres (3) Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) de la
ciudad de Bucaramanga. Además, describir las características socio - demográficas de la población según los
niveles de riesgo y los estados de somnolencia, evaluando
algunos antecedentes médicos (signos y síntomas) relacionados con el alto riesgo de apnea.
Se analizaron variables sociodemográficas como edad,
género, índice de masa corporal I.M.C y perímetro de cuello; antecedentes médicos: Ronquido, diabetes, problemas
cardiacos, somnolencia diurna, consumo de medicamentos, nicturia, impotencia sexual, cefalea matutina, mal
sabor de boca y garganta seca en las mañanas, problemas de concentración, alto riesgo de apnea, establecido
con los test de Epworth7 y de Berlín.8
La escala de somnolencia de Epworth 7 reune 8 preguntas
en una escala de categorías ordenada de 0 - 3, donde 0 es
nunca se ha dormido y 3 es elevada posibilidad de dormirse. Al totalizar los puntajes de Epworth se obtiene un
rango posible entre 0 y 24. Posteriormente, los puntajes
fueron dicotomizados en los individuos que tuvieron un
puntaje mayor de 11, definido como alto riesgo de presentar apnea del sueño.
El cuestionario de Berlín consta de una pregunta
introductoria y cuatro preguntas relacionadas con el ronquido; tres preguntas sobre la somnolencia diurna, una
de hipersomnolencia cuando se conduce un vehículo automotriz. Adicionalmente, indaga sobre hipertensión
arterial, edad, peso, altura, sexo, circunferencia del cuello
y grupo étnico.8
Siguiendo las recomendaciones de Netzer se definieron
tres categorías de síntomas:8
Categoría 1: Definida como síntomas persistentes, mayores 3 - 4 veces por semana en dos (2) o más preguntas
relacionadas con ronquido.
Categoría 2: Definida como persistencia mayor de 3 - 4
veces por semana de somnolencia diurna, dormirse conduciendo vehículo o ambos.
Categoría 3: Definida como hipertensión arterial e índice
de masa corporal mayor de 30.
Los puntajes de Berlín determinaron que los pacientes
que califiquen por lo menos a dos categorías de síntomas
pueden ser considerados de alto riesgo de presentar apnea
Anaya JA. y col.
91
Ustasalud Odontología 2003; 2: 90 - 96
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obstructiva del sueño. Aquéllos que negaron tener síntomas persistentes o quienes calificaron sólo para una categoría de síntomas, se registró en el grupo de bajo riesgo
de presentar apnea obstructiva del sueño.8
categorizar el IMC en mayor de 30, se encontró un porcentaje de 9% en el total de la población. No se encontraron
asociaciones entre IMC mayor de 30 con edad o género
(p>0.05).
Análisis
Después de recoger la información se realizó una descripción general de las variables realizando medidas de tendencia central y dispersión o tablas frecuencia, según la
naturaleza y distribución de cada variable.9
El perímetro de cuello de los individuos estuvo entre 28 y
54 cm con un promedio de 37.1 cm ± 4.73 cm. Para el
análisis bivariado se trabajó como variable dicotómica
y se establecieron dos categorías en un punto de corte =
36 cm, con base en la mediana de la distribución. Se encontró significativamente mayor para el género masculino.
Posteriormente se aplicó un análisis bivariado, con el fin
de evaluar posibles asociaciones entre algunos factores
sociodemográficos con el nivel de riesgo de apnea, según
los formularios de Berlín y de Epworh, para tal fin se
aplicaron inicialmente pruebas como X2 para las variables categóricas y t de Student o ANOVA para promedios
con dos o más grupos de comparación respectivamente.9
Posteriormente se aplicaron regresiones binomiales simples, con el objetivo de estimar la magnitud y dirección
de la asociación mediante razones de prevalencia, entre
los factores de exposición y el alto riesgo de apnea.10,11 La
Base datos se elaboró en Excel12 y el análisis en STATA
6.0.13
Considerando la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio
de Salud, esta investigación se incluyó en la categoría de
riesgo mínimo, ya que sólo se aplicaron procedimientos
de medición simples y se recolectó la información mediante entrevista directa con el paciente. Se respetaron
además los principios éticos de veracidad,
confidencialidad y autonomía durante todo el trabajo.
RESULTADOS
Se evaluaron un total de 503 individuos mayores de 18
años, entre 19 - 72 años con un promedio de 36.7± 10 años,
Los datos relacionados con la variables de antecedentes
médicos se presentan en la Figura 1, de la cual sobresalen
los porcentajes del ronquido (44.7%), somnolencia diurna
(35.7%), consumo de medicamentos antihipertensivos
como el captopril, enalapril, bloqueadores de la secreción
gástrica (ranitidina, famotidina, nizatidina), nicturia
(31.2%), alteraciones del sabor y las mucosas secas en las
mañanas (51.4%), y dificultad para concentrarse (48.3%).
Los resultados de la escala de somnolencia de Epworth se
muestran en la Tabla 1. Se encontraron puntajes entre 0
y 23, con un promedio de 6.6 ± 4.7. Al establecer la categoría de alto riesgo con puntajes superiores a 11, se encontró una frecuencia de 16.5%, IC 95% (13.2 - 19.8).
Considerando las recomendaciones de Netzer8 de los resultados generales del Cuestionario de Berlín se muestran en la Tabla 5, de la cual sobresalen el porcentaje de
ronquido (43.3%) y las variables relacionadas con la frecuencia e intensidad del ronquido. En cuanto a la frecuencia de cansancio diurno, las frecuencias fueron inferiores al 12%, en general.
El análisis por categorías de riesgo según el test de Berlín
detectó en la categoría 1: 122 individuos (24.25%), categoría 2: 36 individuos (7.16%), categoría 3: 1 individuo
(0.2 %).
Con base en estas categorías se estableció que un alto
riesgo de presentar apnea obstructiva del sueño está representado para aquellos indicadores en categorías mayor o igual a dos (2), por lo tanto el porcentaje de alto
riesgo de apnea obstructiva del sueño en la muestra fue
de 7.4%, (37 individuos) IC 95% (5.2 y 10)con el test de
Berlin.
La evaluación de posibles asociaciones entre las variables de estudio con el alto riesgo de apnea según el test de
Berlin se muestra en la Tabla 2. Se encontraron asociadas
en forma significativa la presencia de enfermedades
cardiovasculares RR 3.05, IC95% (1.88 - 4.95), nicturia, RR
20.5, IC95% (1.39 - 3.02) y cefalea matutina RR 1.91, IC 95%
(1.29 - 2.82) entre otras.
Al evaluar el IMC y el perímetro de cuello de la población
estudiada, el IMC presentó un rango de 13.1 - 44.12 kgr/m2
con un promedio de 24.44 kgr/m2 ± 3.94 kgr/m2. Al
92
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ARTÍCULO ORIGINAL
Anaya JA. y col.
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Figura 1. Distribución de los antecedentes médicos en la población de estudio (n = 503).
94
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Anaya JA. y col.
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La evaluación de las posibles asociaciones entre las variables socio-demográficas y los antecedentes médicos
con el alto riesgo de presentar apnea obstructiva del sueño, establecido con el cuestionario de Berlín, se presentan
en la Tabla 3. Se detectó como factor de riesgo ser mayor
de 35 años, RR 1.89, IC 95% (0.97 - 3.67). Es importante
señalar que el 45.9% (17/37) individuos de alto riesgo son
mayores de 40 años.
La mayoría de los antecedentes médicos estuvieron asociados en forma estadísticamente significativa con el
alto riesgo de apnea obstructiva del sueño a excepción de
género (Tabla 3). Los pacientes obesos IMC > 30 de alto
riesgo son 13/37 con un porcentaje 35.1%. Los pacientes
hipertensos de alto riesgo son 11/37 (29.7%).
Los datos muestran que el promedio de perímetro de cuello es mayor para el grupo de alto riesgo de presentar
apnea obstructiva del sueño con un promedio de 40.8 cm,
comparado con los de bajo riesgo con un promedio de
36.91 cm. Al establecer la categoría de riesgo en este variable, se dicotomizó por la mediana de la distribución, es decir
perímetro de cuello = 36 cm. Por lo tanto el RR calculado
correspondió a 3.85, IC 95% (1.64 - 9.10) (Tabla 3).
DISCUSIÓN
La importancia de establecer la prevalencia de AOS en la
población e identificar posibles indicadores de riesgo asociados, tanto en la consulta odontológica y de ortodoncia,
como en la médica, radica en el reconocimiento precoz
de los signos de la enfermedad, para ser atendido por un
equipo interdisciplinario para definir la terapéutica adecuada.14
Varios estudios epidemiológicos han establecido una prevalencia de SAOS en población general y mayor de 30
años, entre 2 y 4%, 5,14 Sin embargo se ha sugerido que
probablemente esta cifra sea mayor del 5%, en especial
en la población adulta mayor.14 Nuestros hallazgos en la
consulta odontológica y de ortodoncia, muestran una frecuencia mayor, pues con base en el test de Berlín se estimó una cifra de 7.4% con un IC 95% (5.2 10%).
Es posible que la diferencia se deba a la selección de la
muestra, pues mientras la mayoría de estudios tienen
como base la población general, en éste estudio se trabajó con una muestra pre-seleccionada, proveniente de las
consultas de ortodoncia y odontología, de tres IPS de
Anaya JA. y col.
Bucaramanga. Este aspecto igualmente se constituye en
una limitante del estudio, por lo cual no se pudo establecer la prevalencia, sino la frecuencia relativa estimada
en porcentaje.
A nivel local, tan sólo se dispone de un estudio preliminar,
realizado en la consulta odontológica de Bucaramanga.6
Este trabajo estableció una prevalencia de alto riesgo de
apnea del 6.6%, IC 95% (5.1 - 8.3), definiendo un posible
caso de apnea con un test de Epworth =11, diagnóstico
de hipertensión arterial y ronquido nocturno. Al compararlos con los hallazgos del trabajo actual, no se perciben
diferencias significativas.
El análisis de la frecuencia de alto riesgo de apnea por
edad, mostró una media de edad de 39 años para el grupo
de alto riesgo y de 35 para el de bajo riesgo con una
significancia marginal (p = 0.06). Por lo anterior, la edad
se categorizó en dos grupos, estableciendo como punto
de corte la media en 35 años, para el análisis bivariado. El
porcentaje de alto riesgo de apnea en mayores de 35 años
fue de 9.5%, IC95% (6.2 - 13.7) y de 5%, IC 95% (2.6 - 8.6)
para los menores de 35 años.
Se estableció una razón hombre mujer de 1.59 con unas
frecuencias e intervalos de confianza de 9.2% (5.7 - 13.7) y
5.8 (3.4 - 9.3), respectivamente, inferior a la estimada en
las publicaciones previas, pues presentan una razón de
2:1, respectivamente.14 La explicación de este fenómeno
se da probablemente por la predisposición del hombre a
colapsar más la faringe por diferentes causas en relación
a la mujer : por características estructurales (anatomía
local) y características funcionales (laxitud de los tejidos
para ambos sexos), con mecánicas para la vía aérea más
favorables en las mujeres, por lo cual no colapsan, a excepción de las mujeres posmenopáusicas, quienes por su
componente hormonal disminuido, generan un aumento
en la frecuencia de AOS.
El rol del ortodoncista en el diagnóstico precoz del SAOS,
ya ha sido planteado pues puede intervenir
terapéuticamente al paciente con aparatología, aumentando la columna de aire que debe pasar por el espacio
faríngeo superior colapsado, además, si el ortodoncista
corrige la apnea obstructiva del sueño también contribuye a disminuir la manifestación posterior de
hipertensión arterial, somnolencia diurna, y otras alteraciones relacionadas con el SAOS.14-16
95
Ustasalud Odontología 2003; 2: 90 - 96
ARTÍCULO ORIGINAL
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96
Ustasalud Odontología 2003; 2: 90 - 96
EVALUACIÓN IN VITRO DE LA EFICACIA DEL LOCALIZADOR
APICAL ROOT ZX EN PRESENCIA DE HIPOCLORITO DE SODIO
COMBINADO CON RC-PREP O EDTA COMPARADO AL
MICROSCOPIO ELECTRÓNICO DE BARRIDO
Monique Marie Gay Ortiz, 2 Martha Elena Varón Plata, 2 Oscar Gustavo Serrano Navas
Odontóloga, U. Javeriana, Residente II año, posgrado de Endodoncia, U. Santo Tomás. 2 Odontólogos,
Residentes II año posgrado de Endodoncia, U. Santo Tomás.
1
1
Autor responsable de la correspondencia: Dra. Monique Marie Gay Ortiz
Correo electrónico: [email protected]
RESUMEN
Objetivo: Evaluar la eficacia del localizador Root ZX para determinar la Constricción Apical en presencia de hipoclorito de sodio al
5.25% Clorox ® combinado con Rc- prep. Premier® y el hipoclorito de sodio al 5.25% Clorox® combinado con EDTA al 10% Eufar® en
dientes uniradiculares.
Materiales y métodos: Se realizó un estudio experimental in vitro con 12 dientes uniradiculares divididos aleatoriamente en tres
grupos: Grupo 1 (n = 12) hipoclorito de Sodio al 5.25% Clorox ®; Grupo 2 (n = 6) hipoclorito de Sodio al 5.25% Clorox ® combinado
con Rc- prep. Premier®; Grupo 3 (n = 6) hipoclorito de Sodio al 5.25% Clorox® combinado con EDTA al 10% Eufar®. Se utilizó el Root
ZX para localizar la Constricción Cemento Dentina Conducto (CDC). Posteriormente, las muestras fueron divididas longitudinalmente,
cubiertas con oro y observadas en el Microscopio Electrónico de Barrido (SEM), para corroborar la eficacia del instrumento en la
localización de la CDC.
Resultados: Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos instrumentos de medición (Root ZX y SEM) y
para cada grupo de tratamiento. Con el hipoclorito de sodio y Rc - Prep, se obtuvo una medida más larga, en comparación con la
obtenida con el SEM; una diferencia de 0.788 mm. Por el contrario, el grupo del hipoclorito de sodio al 5.25% con EDTA al 10% expresó
una medida más corta con relación a la obtenida en el SEM, dando una diferencia estadísticamente significativa de -0.766 mm.
Conclusiones: Se podría sugerir que el Root ZX es eficaz en la localización de la Constricción Apical con un nivel de tolerancia de
+/- 1 mm. [Gay MM, Varón ME, Serrano OG. Evaluación in vitro de la eficacia del localizador apical Root ZX en presencia de
hipoclorito de sodio combinado con Rc Prep o EDTA comparado con el Microscopio Electrónico de Barrido. Ustasalud Odontología
2003; 2: 97 - 106]
PALABRAS CLAVE: Root ZX, constricción apical, hipoclorito de sodio.
In vitro evaluation of the effectiveness of the apical locator Root ZX in presence of sodium hypochlorite
combined with Rc - Prep or Edta compared with scanning electron microscope
ABSTRACT
Purpose: To assess the effectiveness of the Root Zx to determine the Cement - Dentin - Canal junction (CDC) in the presence of
sodium hypochlorite 5,25% Clorox®; combined with Rc- prep. Premier® and sodium hypochlorite 5.25% Clorox® combined with
EDTA 10% Eufar® in uniradicular teeth.
Material and methods: An experimental study in vitro with 12 uniradicular teeth was done. They wered divided in three groups:
Grupo 1 (n = 12) sodium hypochlorite 5,25% Clorox ®; Group 2 (n = 6) sodium hypochlorite 5.25%Clorox® combined with Rc- Prep.
Premier®; Group 3 (n = 6) sodium hypochlorite 5,25% Clorox ® combined with EDTA 10% Eufar®. Root ZX was used to locate the CDC;
the samples were divided longitudinally, covered with gold and observed at the SEM, to corroborate the effectiveness of the
instrument in the location of the CDC.
Results: The results demonstrate statistically significant differences between Root ZX and SEM in each group. In group 1, a longer
measurement was obtained with the Root ZX compared with the SEM, the difference was 0.788 mm. On the other hand, in the
group of the sodium hypochlorite 5,25% with EDTA 10%, a shorter measurement was obtained, (-0.766 mm) a statistically significant
difference.
Conclusions: The results suggest that the Root ZX is effective in the location of the apical constriction with a level of tolerance
of +/- 1 mm.
KEY WORDS: Root ZX, Cement-Dentin-Canal junction (CDC), sodium hypochlorite, Rc - Prep, EDTA.
Recibido para publicación: 20 de octubre de 2003. Aceptado para publicación: 4 de noviembre de 2003
97
Ustasalud Odontología 2003; 2: 97 - 106
ARTÍCULO ORIGINAL
INTRODUCCIÓN
La constricción apical localizada en cemento y/o dentina, corresponde al punto más estrecho y con menor riego
sanguíneo en el interior del conducto. Desde el punto de
vista biológico la Constricción Cemento - Dentina Conducto (CDC) se constituye como el accidente morfológico
más relevante en cuanto a la longitud de trabajo se refiere, porque permite la adecuada conformación de un tope
para la condensación del material de obturación, favorece el selle apical y permite el control del proceso inflamatorio gracias a la presencia del riego sanguíneo funcional
en la zona apical inmediatamente adyacente a ésta. 1
Esta constricción apical, generalmente coincide con la
zona de transición entre la dentina y el cemento. Idealmente, un tratamiento de endodoncia se realiza en el
complejo dentino-pulpar y su objetivo es tratar el conducto radicular rodeado por dentina, para que los
cementoblastos que recubren el cemento, contribuyan a
un cierre apical biológico, que es finalmente, el objetivo
del tratamiento. Shilder, mencionó que el único punto de
referencia que existe para establecer una adecuada longitud de trabajo es el ápice radiográfico; 1- 2 éste se determina empleando el método radiográfico. Sin embargo,
presenta algunas desventajas como la superposición de
las estructuras anatómicas que proporciona la imagen
bidimensional de un objeto tridimensional, los riesgos de
la radiación,3, 4 pero, su principal desventaja es que no
detecta la constricción apical, sólo se puede observar con
exactitud el ápice radiográfico que se sabe se encuentra
entre 0,5 y 1,5 mm de la CDC.1 Kuttler, demostró que este
límite anatómico se encontraba localizado entre 0.524 y
0.659 mm coronal al foramen apical. 5
Los primeros localizadores apicales fueron desarrollados
en el año de 1942 por Suzuki,6-8 posteriormente en 1962,
Sunada utilizó un dispositivo de corriente directa en un
circuito simple y encontró la constante de la resistencia
eléctrica para el ligamento periodontal y la membrana
mucosa con un valor de (6,5kO).1, 9-14 Actualmente, se
encuentra en el mercado la tercera generación de
localizadores apicales o de doble frecuencia, que miden
la impedancia con dos frecuencias eléctricas distintas;
dentro de éstos se encuentra el Root ZX. Diversos estudios
in vivo e in vitro han probado la eficacia de este localizador para determinar la constricción apical o forámen en
presencia de soluciones anestésicas, irrigantes y
quelantes entre otras. 1,3
ARTÍCULO ORIGINAL
En 1996, Shabahang estableció que el Root ZX posee una
confiabilidad del 96.2%. 10 En un estudio in vitro realizado por Weiger en 1999, se compararon dos localizadores
tipo frecuencia Root ZX (J. Morita, Tokio, Japan) y el Apit
(Osada Electric Co., Ltd, Tokio, Japan) y se concluyó que el
Root ZX fue el más preciso, en un rango entre 0.76 mm y
0.85 mm en la lectura de medición APEX y 0.5 respectivamente, con un nivel de tolerancia de +/- 0.5 mm. 15 Jenkins
y colaboradores realizaron un estudio para probar la eficacia del localizador Root ZX en presencia de una gran
variedad de irrigantes, comúnmente utilizados, durante el tratamiento de endodoncia; los resultados mostraron un 81% de eficacia en ausencia de hipoclorito de sodio,
un 83% en presencia de un hipoclorito de sodio al 2.25% y
un 85% con un hipoclorito de sodio al 5.25%. 8
Sin embargo, estas sustancias han sido probadas de
manera individual dentro del conducto, y es importante
tener en cuenta que durante la limpieza y la conformación, se hace necesaria la combinación de una solución
irrigante con un agente quelante para eliminar la capa
de barrillo dentinal, exponer los túbulos dentinales y de
esta manera facilitar la remoción de detritus, bacterias
y endotoxinas que se encuentran presentes dentro del
sistema radicular de conductos. Esto es poco probable
utilizando solamente una sustancia irrigadora como el
hipoclorito de sodio. La combinación de ésta con agentes
quelantes como el Rc Prep. y el EDTA permitirá comprobar la eficacia del localizador apical Root ZX para determinar la constricción apical.
El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia del
localizador Root ZX para determinar la constricción
apical en presencia de hipoclorito de sodio 5.25% Clorox®
combinado con Rc - Prep. Premier ® e hipoclorito de sodio
5.25% Clorox® combinado EDTA 10% Eufar® en dientes
uniradiculares.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio de carácter experimental in vitro.
Se seleccionó una muestra por conveniencia constituida
por 12 dientes uniradiculares superiores y/o inferiores que
cumplieron con los criterios de inclusión. El tamaño de la
muestra obedeció a criterios técnicos y económicos, puesto que las mediciones obtenidas con el localizador apical
fueron comparadas con las mediciones establecidas a
partir de la prueba de referencia, es decir el microscopio
electrónico de barrido (SEM). Los criterios de inclusión
98
Ustasalud Odontología 2003; 2: 97 - 106
Gay MM. y col.
ARTÍCULO ORIGINAL
tenidos en cuenta fueron los siguientes: Dientes permanentes uniradiculares superiores y/o inferiores extraídos con fines ortodónticos y/o periodontales (previa firma de la carta de consentimiento informado por parte
del paciente) con formación radicular completa, libre de
caries radicular, sin perforaciones a nivel cervical medio
o apical, reabsorción interna, externa superficial,
inflamatoria o por reemplazo, diente sin cirugía
periradicular, abrasiones previas y/o restauraciones metálicas extensas. Los criterios de exclusión fueron, dientes temporales, biradiculares o multiradiculares.
Los dientes fueron lavados con agua y jabón, almacenados en agua destilada y distribuidos aleatoriamente en
tres grupos, que corresponde a una variable categórica
medida en escala nominal. Grupo 1 (n = 12 dientes):
Grupo control, irrigación inicial con hipoclorito de sodio
al 5.25% Clorox®. Grupo 2 (n = 6 dientes): se escogieron
aleatoriamente seis dientes del Grupo 1 y se realizó una
segunda irrigación con hipoclorito de sodio al 5.25%
Clorox® más un agente quelante, Rc-prep. Premier®. Grupo 3 (n = 6 dientes): los seis dientes restantes del Grupo 1,
se les realizó una segunda irrigación con hipoclorito de
sodio al 5.25% Clorox® más un agente quelante EDTA al
10% Eufar®.
La eficacia, del Root ZX fue definida como la menor diferencia entre los grupos de tratamiento en comparación
con la medida obtenida con el microscopio electrónico de
barrido (SEM), sea o no estadísticamente significativa.
La investigación fue realizada bajo todos los principios
científicos y éticos necesarios en pro del desarrollo de la
ciencia para lo cual se elaboró un consentimiento informado y voluntario de los pacientes, autorizando su participación en el estudio; según el título II artículo 11 de la
Resolución Nº 008430 del 04 de octubre de 1993, expedida
por el Ministerio de Salud de la República, se clasifica
como de Riesgo Mínimo.
Las coronas de los dientes seleccionados, fueron cortadas
con un disco de diamante a nivel de la unión Amelo
Cementaria (UAC) por un solo operador, para simplificar
el acceso al conducto radicular y obtener un punto de
referencia confiable y seguro. Los dientes fueron sujetados con una pinza 150 y colocados en contacto con un gel
conductivo que simuló el periodonto. Este gel fue descrito
por Donnelly en 1993 y consistió en gelatina (Royal® sin
sabor) con solución de sodio clorhídrico al 0.9%, 16 en una
caja de acrílico de 10 x 3 x 3 con su respectiva tapa según
ARTÍCULO ORIGINAL
Kaufman y Katz 17 (Foto 1). Las tapas tenían un orificio
para introducir el diente; una vez en posición, cada diente fue pegado a la superficie con pegante instantáneo
(Pegadit®) y posteriormente se procedió a la preparación
del gel conductivo. Se colocó la tapa sobre la caja de
acrílico hasta que gelificó.
La medida eléctrica fue obtenida usando el localizador
apical Root ZX (J. Morita MFG Corp. Kyoto, Japan). La medida en el Grupo 1 fue tomada después de la irrigación
de 2 ml de hipoclorito de sodio al 5.25% Clorox ® dentro
del conducto radicular, el cual no había sido preparado,
instrumentado o secado antes de tomar la medida con el
localizador apical (Foto 2). La irrigación se realizó con
una jeringa de 5 cc (Ultradent®) y una aguja endo - EZE
calibre 27 de la misma casa comercial.
La longitud fue tomada con una lima K 0.10 nueva
(Maillefer®) con doble tope para mayor seguridad. El localizador apical Root ZX fue utilizado, de acuerdo con el
manual de instrucciones que proporciona la casa fabricante (J. Morita MFG Corp. Kyoto. Japan). Éste menciona
que cuando la señal alcanzara la marca "APEX", la lima
sería sacada hasta que en la pantalla se alcance la marca
"0.5" (Foto 3).
Posteriormente, se retiró la lima y se llevó a una regla
milimetrada nueva (Maillefer®) (Foto 4) para registrar la
longitud de trabajo que fue dada en mm. La medida de
precisión fue de 0.25 mm. según Ounsi y colaboradores18
que sugieren que cuando la punta del instrumento A está
un poco corta con relación al punto C o justo por delante
del punto B, se considera que la longitud será B + 0.75
mm., de la misma manera, si la longitud está justo por
delante de B o un poco corta de B + 0.5mm. se considera
que B +0.25 esto equivale a decir que clínicamente esta
longitud es X5 + mm. o X .5 mm.5 Al siguiente día se
tomó la medida en el grupo 2, después de una irrigación
de 2 ml de hipoclorito de sodio al 5.25% Clorox® y de
llevar una lima K # 10 nueva (Maillefer®) con agente
quelante Rc - Prep Premier ® (Foto 5). El resto del procedimiento fue igual al del grupo 1. Al tercer día se tomó la
medida en el grupo 3, después de una irrigación con 2 ml
de hipoclorito de sodio al 5.25% Clorox® y de llevar con
una lima K # 10 nueva EDTA al 10% Eufar® dentro del
conducto antes de la tomar la medida con el localizador
apical (Foto 6). El resto del procedimiento fue el mismo de
los grupos 1 y 2.
99
Gay MM. y col.
Ustasalud Odontología 2003; 2: 97 - 106
ARTÍCULO ORIGINAL
ARTÍCULO ORIGINAL
Foto 1. Cubos de acrílico de 10 x 3 x 3 descrito por Kaufman y
Katz. 17
Foto 2. Irrigación del conducto con 2 ml de hipoclorito de sodio
al 5.25% Clorox®.
Figura 3. Toma de la longitud de trabajo con lima K # 10
(Maillefer Suiza®).
Foto 4. Registro de longitud de trabajo en mm sobre una regla
milimetrada (Maillefer® Suiza).
Foto 5. Toma de la longitud de trabajo con lima K # 10 (Maillefer
Suiza®) previa irrigación con 2 ml de hipoclorito de sodio.
100
Ustasalud Odontología 2003; 2: 97 - 106
Foto 6. Toma de la longitud de trabajo con lima K # 10 (Maillefer
Suiza®) previa irrigación con 2 ml de hipoclorito de sodio.
Gay MM. y col.
ARTÍCULO ORIGINAL
ARTÍCULO ORIGINAL
La medida se repitió tres veces en cada grupo y en cada
diente; los instrumentos utilizados fueron nuevos y se
utilizaron dos topes en cada lima para evitar el movimiento accidental de éstos durante el proceso de medición, todo el proceso fue realizado por un solo operador.
Foto 7. Muestras recubiertas con oro, listas para ser observadas
al SEM.
Foto 8. Fotografía CD con SEM a 27X .
Posteriormente, se realizó la preparación de las muestras
para ser observadas en el Microscopio Electrónico de Barrido (SEM) LEO Modelo 1450VP®. Primero, se marcó con
un lapicero el sitio del corte longitudinal, luego se realizó
un lavado externo de los dientes con agua destilada y
jabón neutro para controlar la grasa, después, los dientes
fueron montados en un molde plástico con resina epóxica
transparente más un catalizador (Buettler®) a 40º C durante 12 horas, para conseguir una adecuada
polimerización. Se desmoldó y se realizó el corte
longitudinal en la máquina Isomet®, se utilizó un disco
diamantado de tres pulgadas y refrigeración con agua
destilada; se obtuvieron dos muestras por cada diente
para un total de 24, éstas fueron observadas en el microscopio binocular Nikon SMZ-10®, (Nikon Corporation, Tokio, Japan) para controlar las huellas o marcas en la superficie. Por último, se realizó un pulido con lija número
600, paños de nylon y alúmina en la pulidora Ecomet®.
Todas las muestras (n = 24) fueron nuevamente numeradas con una cinta de aluminio de acuerdo a las especificaciones del Instituto Colombiano de Petróleos (ICP); se
colocó un nuevo número para identificar cada diente, un
lado de la muestra fue marcado como Vd y el otro como
Vda. Posteriormente, fueron colocadas en un porta muestras, pegadas con grafito en Isopopanol de la EMS Electric
Microscopio Science®, y se llevaron a un recubridor de
muestras Eduards S150® para ser recubiertas con oro. Los
trazos se realizaron a lápiz en diferentes niveles de las
muestras con el fin de obtener varias medidas en una
misma raíz en el microscopio electrónico de barrido (SEM)
LEO modelo 1450 VP® que utiliza el software LEO 32®, y
así, calcular la distancia entre el punto de referencia
coronal y la CDC (Foto 7).
Las muestras fueron observadas y fotografiadas con
una magnificación de 27X, sin embargo en algunos casos, en los que la longitud radicular seguía siendo demasiado grande, se disminuyó a 22X e inclusive hasta 16X
(Foto 8, 9).
Foto 9. Fotografía CD con SEM a 27X.
Gay MM. y col.
Con el fin de eliminar el mayor número de variables posibles y estandarizar la muestra, se escogieron dientes con
características
radiculares
morfológica
y
anatómicamente similares, y se realizó un enmascara101
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miento doble para el operador, con relación a las sustancias utilizadas para irrigación del conducto. La medida
final con el SEM fue tomada en consenso con los 3 investigadores debido a la dificultad para visualizar exactamente la ubicación de la CDC.
Inicialmente, se describieron los promedios de los triplicados de las medidas obtenidas con el localizador apical
y el SEM por separado para cada grupo de tratamiento y
se compararon aplicando un análisis de ANOVA de una
vía. Además, se estableció el nivel de precisión para
cada uno, calculando el intervalo de confianza del 95%.19
Posteriormente, se evaluaron las diferencias en los promedios por grupo de tratamiento para cada instrumento, y se aplicó, también, un análisis de varianza ANOVA
de una vía. 19 La comparación entre los dos instrumentos, se realizó aplicando una prueba t de Student apareada
y por separado para cada grupo de tratamiento. 19 Finalmente, se estableció el nivel de acuerdo entre los dos instrumentos, aplicando la metodología de Bland y Attman
que permitió obtener además los límites de acuerdo entre las dos mediciones para cada grupo de tratamiento. 20
Todo el análisis consideró un nivel de significancia a 0,05.
La base de datos se digitó en Excel y el análisis se elaboró
en STADA 8.0 La eficacia se determinó con base en la
menor diferencia en comparación con la medida obtenida con el microscopio electrónico de barrido.
ARTÍCULO ORIGINAL
RESULTADOS
Al evaluar los promedios de las diferencias obtenidas para
cada grupo de tratamiento, no se detectaron diferencias
estadísticamente significativas (p>0.95), lo cual permitió establecer el promedio de las mediciones, el error
estándar y el intervalo de confianza del 95% para cada
grupo de tratamiento. En forma similar a las mediciones
obtenidas con el localizador apical no se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los promedios de las mediciones para el SEM (p>0.6) (Tabla 1).
Considerando que el análisis del microscopio implicaba
el corte longitudinal de cada diente, inicialmente, se presenta el análisis comparativo de las dos muestras para
cada diente y por grupo de tratamiento.
Los resultados de la comparación de los promedios por
muestra para cada grupo de tratamiento se muestran
en la Tabla 2. El análisis permite concluir que no hay una
diferencia estadísticamente significativa entre los promedios, por lo cual el promedio de las dos caras se considera la base de la medición de la reproducibilidad con el
SEM para cada grupo de tratamiento.
Al comparar los promedios obtenidos con el localizador
apical por grupo de tratamiento no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p= 0.60) (Figu-
102
Ustasalud Odontología 2003; 2: 97 - 106
Gay MM. y col.
ARTÍCULO ORIGINAL
ra 1). Igual fenómeno se detectó al comparar los promedios de las mediciones obtenidas con el SEM por grupo de
tratamiento (grupo 2 y grupo 3), (p = 0.84) (Figura 2). Los
resultados de la t Student 19 apareada muestran diferen
cias estadísticamente significativas entre los dos instrumentos de medición y para cada grupo de tratamiento.
Los resultados se presentan en la Figura 3.
ARTÍCULO ORIGINAL
La metodología de Bland y Altman 20 estableció un nivel
promedio de diferencias entre los dos instrumentos. El
promedio de las diferencias entre el localizador apical y
el SEM fue positivo, 0.79 mm, con una desviación estándar
de 0.625 mm para el grupo 2. Para el grupo 3 el promedio
fue negativo -0.77 mm, con una desviación estándar de
0.65 mm. Estos datos permitieron establecer los límites
de acuerdo; para el grupo 2, el límite inferior fue -0.437
mm y el límite superior 2.01 mm; para el grupo 3, el
límite inferior fue -2.04 mm y el límite superior 0.505 mm
(Figura 4).
Figura 1. Mediciones con Root ZX por grupo.
Figura 2. Comparación de las mediciones con SEM por grupo.
Figuras 4. Límites de acuerdo entre el Root ZX y el SEM por
grupo.
DISCUSIÓN
La unión cemento dentina conducto o CDC y el foramen
apical son dos puntos de referencia frecuentemente empleados para determinar el límite apical de la instrumentación y posterior obturación del conducto. 21
Figura 3. Mediciones con los dos instrumentos por grupo.
Gay MM. y col.
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ARTÍCULO ORIGINAL
El localizador es un instrumento altamente eficaz para
ubicar la unión cemento - dentina - conducto. Éste corresponde al punto en el cual dos tejidos, cemento y dentina,
convergen dentro del conducto radicular. Este punto es
susceptible a modificaciones dependiendo de cada situación clínica en particular y a la extensión del cemento
dentro de la raíz. El foramen apical no es una referencia
anatómica confiable para ser usada como límite durante la preparación; su uso como tope puede causar lesiones en la región periapical. 21 Schilder mencionó que el
único punto de referencia que existe para establecer una
adecuada longitud de trabajo es el ápice radiográfico. 1, 2
La radiografía ha sido utilizada durante muchos años
para determinar este límite apical durante la preparación.3, 22 Sin embargo, este método tiene limitaciones
debido a que obtiene una imagen bidimensional de un
objeto que realmente es tridimensional, superposición de
las estructuras anatómicas, riesgo de radiación, no permite detectar la posición del forámen en el conducto
radicular, 4, 23 no localiza la CDC, sólo permite observar el
ápice radiográfico, el cual estadísticamente se encuentra entre 0.5 -1 mm.3 El localizador apical permite una
adecuada localización de esta referencia anatómica.13, 18,
24-26
Ounsi y colaboradores reportaron, en 1.998, que el
método radiográfico tiene un 97.06% de eficacia en la
localización del foramen apical y que el localizador apical
tiene una precisión del 84.46% para detectar la CDC. 27 A
pesar de que con el método radiográfico se obtiene un
alto porcentaje de precisión, éste varía según el operador
y la técnica utilizada para la toma de la radiografía (paralelismo o bisectriz). Por el contrario, el localizador apical
no se altera por variaciones intra e interoperatorias, lo
que permite la reproducibilidad de los resultados.
Los resultados de este estudio demuestran la
reproducibilidad de las medidas obtenidas con el Root ZX
(p>0.95).
El microscopio electrónico de barrido permite una orientación adecuada de la muestra examinada y una identificación de las estructuras de referencia anatómicas. 28
En este estudio el análisis de precisión con el SEM para
cada grupo de tratamiento no detectó diferencias
estadísticamente significativas entre los promedios de
las mediciones (p>0.6).
Durante un tratamiento de conducto es esencial la irrigación con sustancias químicas y quelantes como el
hipoclorito de sodio al 5.25% Clorox®, Rc - Prep Premier®
104
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y EDTA al 10% Eufar®, entre otros, como complemento en
el proceso de limpieza y conformación antes de realizar
la obturación tridimensional del conducto. Su objetivo es
promover el arrastre, la lubricación y la disolución del
tejido orgánico, además de actuar sobre la flora
microbiana presente y eliminar la capa de barrillo
dentinal.29 Un estudio sobre localizadores apicales evaluó
su eficacia en presencia de diversas soluciones irrigadoras
como el alcohol, la solución salina al 0.9%, el EDTA al 10%,
y el hipoclorito de sodio. Se concluyó que las soluciones no
conductoras permiten mejor detección de la posición de
la lima en relación con el foramen e intervienen menos
con las restauraciones metálicas. 30 Jenkins y colaboradores evaluaron la eficacia del Root ZX utilizando sustancias como la lidocaína al 2% con epinefrina 1:100.000,
el hipoclorito de sodio al 0.25%, EDTA, Rc - Prep, Peridex,
peróxido de hidrógeno al 3%, y encontraron que su eficacia no se altera con el tipo de irrigante empleado. 8 Weiger
y colaboradores reportaron una alta eficacia del localizador apical Root ZX en presencia del hipoclorito de sodio al
1%.15 Otros autores como Cemal utilizaron hipoclorito de
sodio al 0.5%, al 1%, al 2.65%, y al 5.25% dentro del sistema de conductos radicular y demostraron que la eficacia
del Root ZX no se afecta al aplicar estas sustancias en
diferentes concentraciones.31 Después de una completa
revisión de literatura, se observó que ningún estudio
evaluaba la eficacia del localizador apical con la combinación de una sustancia irrigadora y un agente quelante,
siendo éste un procedimiento de rutina durante la preparación de los conductos radiculares. Debido a esta carencia, se decidió evaluar el Root ZX con una mezcla de
hipoclorito de sodio al 5.25% con Rc- Prep y EDTA al
10%. Al comparar los promedios obtenidos con el localizador apical por grupo de tratamiento no se encontraron diferencias estadísticamente significativas
(p= 0.60). Esto fue corroborado al comparar los promedios de las mediciones obtenidas con el SEM por
grupo de tratamiento (p = 0.84).
Los resultados obtenidos demuestran diferencias
estadísticamente significativas entre el instrumento de
medición Root ZX, el SEM utilizado como instrumento
para corroborar y/o comparar la medida del localizador
apical y para cada grupo de tratamiento, con el hipoclorito
de sodio al 5.25% Clorox® y Rc - Prep. Premier®, se obtiene
una medida más larga en comparación con la obtenida
con el SEM, una diferencia de 0.788 mm estadísticamente
significativa. Por el contrario, en el grupo del hipoclorito
de sodio al 5.25% Clorox® con EDTA al 10% Eufar® se obtuvo una medida más corta con relación a la observada en
Gay MM. y col.
ARTÍCULO ORIGINAL
el SEM, dando una diferencia estadísticamente significativa de -0.766 mm, esto puede ser debido a la interacción
química de estas sustancias al ser mezcladas, alterando
sus propiedades químicas.
El EDTA es un ácido débil que en solución establece un
equilibrio de disociación en el que libera parcialmente
iones hidronio (H +) que se neutralizan con los iones
hidroxilo generados por el carácter alcalino del hipoclorito
de sodio, lo que conllevaría a que el pH del medio sea de
tendencia neutra, condición en la cual se favorece el ataque del EDTA a la dentina liberando iones calcio que son
quelados con él, en una reacción de equilibrio. Los iones
presentes en la solución, en estas condiciones aportan
conductividad, haciendo que la corriente colocada al instrumento prefiera desplazarse a través de la solución.32
El localizador apical determina la ubicación de la constricción apical, midiendo la reducción de la resistencia
cada milímetro, a medida que se aproxima a la CDC, encontrando que ésta se hace mínima en el punto en el que
éste es alcanzado. La presencia de una solución iónica
disminuiría la resistencia con lo cual la medida mínima
se alcanzaría antes del punto deseado.32
En el caso del Rc - Prep, el peróxido de urea proporciona
unas condiciones más bajas de pH que aceleran la liberación de iones calcio de la dentina. La presencia de más
iones calcio en la solución obliga a que se de el equilibrio
de la reacción entre EDTA y los iones calcio hacia la producción de más quelato EDTA - Ca, con lo cual el número
de iones en solución sería menor comparado con el primer caso. Además, hay una reacción del peróxido de urea
con el hipoclorito de sodio en el que se genera oxígeno
molecular que no aporta a la conductividad y iones
hidróxilo que son neutralizados con los iones hidronio del
ácido, disminuyendo el número de especies cargadas en
solución. Esto conlleva a una menor conductividad, es
decir, mayor resistencia al paso de la corriente y por consiguiente las medidas registradas por el localizador apical
serían más largas.32
Con base en esto surgen las siguientes hipótesis, las cuales son importantes para futuras investigaciones: Las
soluciones al ser combinadas modifican la resistencia del
medio, la interacción de las sustancias con los iones Calcio de la dentina liberados durante la quelación afectan
la conductividad eléctrica del Root ZX y el pH influye en
la disociación iónica y por ende en la conductividad del
medio.
ARTÍCULO ORIGINAL
Shabahang y colaboradores comprobaron la eficacia del
Root ZX en dientes vitales sin ningún tipo de preparación, y reportaron una confiabilidad clínica del 96.2%
para localizar el foramen, dentro de un rango de error de
+ -0.5 mm. 10 Las medidas obtenidas dentro de este rango son consideradas altamente eficaces. Otros estudios,
permiten un rango más amplio, hasta 1 mm, 23 debido a
que la zona apical, presenta una amplia variabilidad. De
esta manera, el Root ZX podría ser considerado preciso en
todos los casos. Con base en los resultados obtenidos, y
aplicándolos a la práctica clínica, se sugiere que cuando
se utilice hipoclorito de sodio y Rc - Prep se disminuya 1.0
mm a la longitud de la lima cuando la barra de lectura
del Root ZX marque 0.5.
Se puede concluir, que el localizador apical Root ZX® y el
microscopio electrónico de barrido (SEM) en las muestras
de hipoclorito de sodio al 5.25% Clorox®, hipoclorito de
sodio al 5.25% Clorox® combinado con Rc - Prep Premier®
e hipoclorito de sodio al 5.25% Clorox® combinado con
EDTA al 10% Eufar® muestran reproducibilidad de los
resultados, y que no existen diferencias
estadísticamente significativas entre los tres diferentes grupos de tratamiento con el localizador apical
Root ZX®. La eficacia del localizador apical Root ZX®
en el grupo de hipoclorito de sodio al 5.25% Clorox ®
combinado con Rc - Prep Premier® al ser comparada
con la medida obtenida en el SEM tiende a dar medidas más largas, estadísticamente significativas y el
grupo del hipoclorito de sodio al 5.25% Clorox® combinado con EDTA al 10% Eufar® al ser comparado con la
medida obtenida en el SEM tiende a dar medidas más
cortas, estadísticamente significativas.
Durante el análisis con el SEM, se tuvo dificultad para
identificar con claridad la unión de los dos tejidos que
convergen dentro del conducto, esto pudo suceder por el
corte, por la extensión del cemento dentro de éste y/o por
la dificultad en la diferenciación del cemento y la dentina. Por esta razón se recomienda la tinción de los tejidos
para permitir una mejor y más fácil identificación de la
CDC.
Igualmente, se recomienda realizar futuras investigaciones sobre los procesos químicos que ocurren al combinar
varias sustancias dentro del conducto y como éstas pueden alterar la conductividad eléctrica variando la precisión del localizador apical.
105
Gay MM. y col.
Ustasalud Odontología 2003; 2: 97 - 106
ARTÍCULO ORIGINAL
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106
Ustasalud Odontología 2003; 2: 97 - 106
Gay MM. y col.
FASE DE MANTENIMIENTO: FUNDAMENTOS Y PROTOCOLO
DE FUNCIONAMIENTO
Carlos Martín Ardila Medina
Odontólogo, U. Santo Tomás. Especialista en Prótesis Periodontal C. E. S.
Docente U. de Antioquia y U. Cooperativa de Colombia.
Autor responsable de correspondencia: Dr. Carlos Martín Ardila M.
Correo electrónico: [email protected]
RESUMEN
La fase de mantenimiento es una parte integral de toda terapia odontológica. Los pacientes deben ser informados del
proceso de la enfermedad, alternativas terapéuticas, complicaciones potenciales, resultados esperados y su responsabilidad
en el tratamiento. No llevar a cabo esta fase fundamental puede ocasionar recurrencias y progresión de enfermedades.
Infortunadamente todas estas recomendaciones no se están implementando en las facultades de odontología, consultorios
particulares, clínicas e IPS odontológicas. El objetivo de este artículo es proporcionar los fundamentos para el establecimiento de una fase integral de mantenimiento y su protocolo de funcionamiento. [Ardila CM. Fase de mantenimiento:
Fundamentos y protocolo de funcionamiento. Ustasalud Odontología 2003; 2: 107 - 113]
PALABRAS CLAVE: Educación en salud, prevención y control.
Recall therapy: Background and protocol.
ABSTRACT
Recall therapy is an integral part of dental treatment. Patients should be informed of the disease process, therapeutic
alternatives, potential complications, expected results, and their responsibility in treatment. Consequences of no treatment
should be explained. Failure to comply with a maintenance program may result in recurrence or progression of the disease
process. Unfortunately, all of these recommendations are not being used in the dental schools, dental offices, clinics and
IPS (Instituciones Prestadoras de Servicios). The goal of this article is to give the bases to establish an integral maintenance
program and its protocol.
KEY WORDS: Health education, prevention and control.
Recibido para publicación: 14 de septiembre de 2003.Aceptado para publicación: 30 de octubre de 2003.
INTRODUCCIÓN
La última fase perteneciente a los períodos de tratamiento en una terapia odontológica integral se denomina Fase
de Mantenimiento, la cual es de vital importancia para
dar continuidad en salud, estética y funcionalidad, prevenir reincidencias, proporcionar seguimiento a condiciones clínicas especiales y a tratamientos terminados.
Durante el desarrollo de la terapia se pueden haber realizado actividades clínicas que han requerido de grandes
esfuerzos académicos por parte del odontólogo o de un
grupo multidisciplinario y también deben ser valorados
por medio de una fase activa de mantenimiento.
La asistencia profesional, una vez terminado el plan de
tratamiento, que evalúa periódicamente el estado de
salud periodontal y dental, para permitir una rápida
visualización del inicio e instauración de la enfermedad,
recibe el nombre de Fase o Periodo de Mantenimiento
(Glossary of Periodontic Terms, 1986). El mantenimiento
de la salud periodontal de los pacientes que han recibido
terapia combinada de prótesis y periodoncia, requiere
de un compromiso por parte del paciente, para atender y
continuar las instrucciones de higiene oral impartidas
por el odontólogo. Además se requiere de un esfuerzo por
parte del profesional o del grupo interdisciplinario de
odontólogos en la asistencia a los pacientes en periodos
cortos de tiempo. 1
107
Ustasalud Odontología 2003; 2: 107 - 113
ARTÍCULO DE REVISIÓN
No existen normas escritas, directrices oficiales, ni programas que regulen con claridad administrativa y académica, la organización de la fase de mantenimiento
como período fundamental práctico y no sólo teórico en
las facultades de odontología, consultorios, clínicas e IPS
odontológicas.
Los procedimientos quirúrgicos, independientes del tipo
de técnica, orientados hacia la erradicación de la enfermedad periodontal, son sólo una parte de la terapia, que
carecería de fundamento si no se respalda por un buen
programa de mantenimiento que asegure la conservación de los resultados obtenidos a largo plazo. 3, 12, 16 - 20
El propósito de este artículo es suministrar los fundamentos para el establecimiento de la fase integral de mantenimiento y su protocolo de funcionamiento.
Nyman y colaboradores, realizaron un estudio para evaluar la respuesta de los tejidos periodontales a la terapia
utilizando cinco técnicas quirúrgicas diferentes en pacientes que no fueron sometidos a mantenimiento. Los
resultados mostraron que la acumulación de placa sobre
las áreas intervenidas, produjo la renuencia de la enfermedad periodontal. Se concluye así la ineficacia de la
técnica quirúrgica por sí misma en la prevención y el
avance de la enfermedad.18
REVISIÓN DE LITERATURA
En la literatura están reportadas numerosas investigaciones que sustentan la necesidad de mantenimiento
como única manera para conservar niveles adecuados
de salud en los tratamientos odontológicos terminados.
En 1965, en un estudio de gingivitis experimental en humanos, Löe y colaboradores, establecieron que la acumulación de placa bacteriana conduciría al desarrollo de
gingivitis en humanos.2 Este hallazgo dio comienzo a
múltiples investigaciones dirigidas a la prevención y/o
tratamiento de las enfermedades del periodonto a través del control de placa, con base en la evidencia de una
correlación directa entre la presencia de placa dental y el
desarrollo de la enfermedad gingival.3-8
Según Ramfjord existen tres niveles de prevención como
fundamento de la terapia periodontal:
- Prevenir la iniciación de la enfermedad, mediante la
eliminación periódica de la placa bacteriana.
- Prevenir la progresión de la enfermedad existente, por
medio de la eliminación de secuelas dejadas por la enfermedad misma.
- Prevenir la renuencia de la enfermedad, con base en el
control del factor etiológico, después de la terapia
correctiva.9
Como parte del tratamiento periodontal es necesario el
control de la placa bacteriana y su neoformación.6, 9, 10, 11
La enfermedad periodontal puede ser controlada al cerciorarse de que los factores de retención de placa y los
cálculos sean totalmente eliminados, por lo tanto los pacientes tratados periodontalmente deben ser vinculados
en un programa regular de visitas de mantenimiento.12-15
108
Ustasalud Odontología 2003; 2: 107 - 113
El éxito en los procedimientos de nueva inserción, se fundamenta en la atención que el clínico y el paciente le
presten a las medidas de higiene oral durante el periodo
de cicatrización. La inserción a nivel de la nueva unión
dentogingival es paralela y se relaciona con la extensión
apical de la placa bacteriana sobre la superficie
radicular.21
La habilidad de un paciente para adquirir y mantener
sus propios hábitos de higiene oral por periodos prolongados de tiempo depende de una instrucción minuciosa por
parte del clínico.14, 15 Axelsson y Lindhe evaluaron la
eficacia del cuidado dental tradicional que prestan los
odontólogos en un programa controlado de mantenimiento concluyendo que el cuidado dental tradicional no
previno la renuencia de la caries y la enfermedad
periodontal, quizás debido al número reducido de visitas
periódicas.14
Löe y Gardner reportan en algunos estudios que la localización más deseable de un margen es donde el odontólogo pueda controlar la adaptación de la restauración y el
paciente pueda realizar efectivas medidas de higiene
oral.22, 23 El estado de salud periodontal relacionado con
las prótesis fijas está determinado por la higiene oral del
paciente, el tipo de terminación de la restauración, el
contorno coronario, el selle marginal y el periodo de mantenimiento.24
Con respecto a la periodicidad de la fase de mantenimiento, los investigadores muestran diferentes resultados. Algunos autores aseguran que un control trimestral
es suficiente para mantener una profundidad de bolsa
Ardila CM.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
reducida y los niveles clínicos de inserción alcanzados
durante la terapia periodontal. 2, 3, 10, 14, 15, 25, 26 Otros indican que hay pacientes que requieren períodos más cortos, entre uno y dos meses y son incluidos dentro de una
fase de mantenimiento permanente. También, existen
pacientes en los que son suficientes los controles semestrales, para mantener salud periodontal. 27
Nyman y Lindhe realizaron un estudio cuyo objetivo fue
evaluar el comportamiento de los tejidos periodontales
después de ser sometidos a terapia por periodontitis
avanzada, en un grupo conformado por 299 pacientes
protésicos periodontales, en un período de ocho años. Estos
pacientes fueron sometidos a un riguroso período de
mantenimiento cada tres a seis meses, de acuerdo a sus
necesidades específicas. 3 Los resultados de esta investigación concluyeron que los dientes con periodonto reducido y correctamente restaurados pueden ser mantenidos por períodos prolongados de tiempo al igual que los
dientes con periodonto sano.
El objetivo primordial de los programas de mantenimiento es asegurar un óptimo control de placa supragingival
y subgingival, motivando la buena higiene oral del paciente y reforzándola con terapia mecánica asistida por
el clínico.6
Sobre la fundamentación bibliográfica revisada con respecto al mantenimiento de pacientes terminados en la
Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia
se destaca:
En cada una de las tres etapas que constituyen el plan de
estudios del nuevo currículo, se resalta la importancia del
mantenimiento. Es así como en la primera
etapa,"Introducción y Orientación", la salud es el concepto fundamental que la caracteriza, no la enfermedad como
suele ocurrir en los currículos tradicionales, como consecuencia la prevención es su doctrina. De esta manera el
alumno toma conciencia de la importancia del hombre
sano, del interés en proteger la salud, de considerar el
riesgo y los procedimientos preventivos.
En la segunda etapa, "Desarrollo de la Práctica Profesional", la salud sigue siendo el concepto fundamental en los
cuatro semestres que la comprenden, por lo tanto, la prevención sigue siendo muy importante.
Y en la tercera etapa, "Consolidación y profundización",
es interesante la trascendencia dada al estudio del impacto del trabajo realizado por el estudiante en etapas
anteriores. Para esto, como tarea formal se programa
para cada alumno un estudio al respecto, el cual tiene por
objeto identificar la utilidad de sus logros y la situación
de los tratamientos, para reprogramarlos, continuarlos
y hacer el mantenimiento correspondiente.28
Un estudio de seguimiento realizado durante veintisiete
años en las clínicas integrales de la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia, en su Parte I, encontró que la posibilidad de hallar una historia clínica
con antecedente de asistencia a mantenimiento fue del
4%.29 En la Parte II, se evalúa el periodo entre 1970 y 1989.
Se concluye que solamente aparece consignado mantenimiento en el 5.88% de las historias de los pacientes estudiados y en el 94.12% no aparece realizado.30 En la misma investigación, pero referente a la Parte III, se evalúa
el periodo entre 1990 y 1996. Los autores concluyen que
existe más una dificultad actitudinal y conceptual que
un desconocimiento del tema del mantenimiento; resaltan que ello tiene serias implicaciones para los pacientes
y para los estudiantes, los cuales en este campo están
formados teóricamente pero siguen actitudinalmente
realizando una práctica clínica curativa antes que preventiva.31
Otra investigación realizada para evaluar el mantenimiento en el posgrado de Odontología Integral del Adulto
en la Facultad de Odontología de la Universidad de
Antioquia encontró que el 75% de las directivas indican
que la organización del mantenimiento es inadecuada.
El 12.5% afirma que no existe ninguna organización y el
12.5% restante, no sabe nada al respecto. En cuanto al
promedio mensual de pacientes de mantenimiento vistos bajo la supervisión del docente, es preocupante que el
45% no tiene conocimiento del tema. Solamente, el
posgrado de Odontología Integral del Adulto tiene alguna organización del mantenimiento. El 69% de los docentes de posgrado no conocen los criterios administrativos
para la citación de pacientes para mantenimiento y el
31% que dice conocerlos, parece que confundió la respuesta porque los investigadores de este estudio no encontraron ni criterios ni normas administrativas para determinar dicho proceso. La responsabilidad para citar a los
pacientes de mantenimiento, según los docentes de
posgrado, corresponde en un 19.2% al personal auxiliar,
38.5% a los estudiantes y el 42.3% no sabe. El 44.4% de los
estudiantes de posgrado evalúan la experiencia del man109
Ardila CM.
Ustasalud Odontología 2003; 2: 107 - 113
ARTÍCULO DE REVISIÓN
tenimiento como regular para su formación y el 27.8% la
catalogan como no adecuada.32 Para concluir, no existen
estudios que analicen el establecimiento, funcionamiento e importancia del mantenimiento en el pregrado de la
Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia.
Una investigación realizada en la facultad de Odontología del CES con el fin de evaluar el estado de salud
periodontal de los pacientes rehabilitados en el posgrado
de Prótesis Periodontal concluye que la frecuencia del
mantenimiento es de una evaluación cada doce meses. 33
Otro estudio en la misma facultad evaluó la salud gingival
de algunos pacientes rehabilitados y que pertenecen al
programa de mantenimiento y concluyó que el 95.3% de
los pacientes presentaron acumulación de placa
bacteriana.34 No existen otros estudios en el CES que
permitan evaluar la eficiencia de los programas de mantenimiento en su Facultad de Odontología.
Tampoco existen investigaciones reportadas, al respecto,
en la literatura nacional en las diferentes facultades de
odontología, ni en consultorios, clínicas odontológicas e
IPS en Colombia.
La presencia efectiva de un sistema de mantenimiento
en las facultades, consultorios, clínicas e IPS odontológicas
es esencial para proveer continuidad a los objetivos logrados en el tratamiento, proporcionando además una
experiencia enriquecedora para la docencia e investigación y para la evaluación en los cambios de los perfiles
clínicos y epidemiológicos de los pacientes.
FASE INTEGRAL DE MANTENIMIENTO (FIM)
El compromiso para el establecimiento e implementación
de la Fase Integral de Mantenimiento y su protocolo de
funcionamiento debe involucrar sin excepción a todas
las facultades de odontología del país, consultorios
odontológicos, áreas y departamentos que conforman las
diferentes clínicas odontológicas e IPS.
1. OBJETIVOS
1.1
General:
Asistir académica y profesionalmente al paciente cuyo
plan de tratamiento ha sido terminado, para evaluar
periódica e integralmente su estado de salud oral y permitir la rápida detección del inicio y la instauración de
una enfermedad.
110
Ustasalud Odontología 2003; 2: 107 - 113
1.2
Específicos:
Mantener el bienestar logrado con las diferentes terapias
realizadas.
Prevenir el restablecimiento de nuevas enfermedades o
su reincidencia.
Observar aquellas entidades particulares que requieren
especial atención debido a sus características.
2. HISTORIA CLÍNICA DE REEVALUACIÓN.
Las actividades profesionales del clínico deben incluir la
realización de una historia clínica reevaluativa completa que incluya, además de la actualización de los datos
personales del paciente, el motivo de la consulta y otros
elementos fundamentales necesarios para el establecimiento de diagnósticos, planes de tratamiento y pronósticos como son:
- Valoración sistémica: se interroga al paciente sobre los
cambios sistémicos y/o en su medicación a partir del
último control.
- Examen estomatológico y de piel: Se realiza palpación y
observación de piel, ganglios, labios, mejillas, paladar,
piso de boca, lengua. Se consignan únicamente los cambios detectados.
- Evaluación de la oclusión y de la articulación
temporomandibular: se evalúan desarmonías oclusales,
interferencias, contactos prematuros, facetas de desgaste, bruxismo, ruidos y sintomatología articular e
hiperactividad muscular.
- Examen periodontal: se realiza un completo
periodontograma actualizado que permita evaluar la
profundidad de surco o bolsa, hemorragia al sondaje, nivel de inserción clínica, movilidad dentaria progresiva,
lesiones de furca, amplitud de encía queratinizada, ubicación de margen gingival y línea mucogingival.
- Índice de placa bacteriana: se valora la placa bacteriana
residual, para determinar su porcentaje y ubicación. A
su vez se detectan los factores que facilitan su retención.
- Factores de riesgo: son situaciones que pueden proporcionar un desequilibrio o una pérdida de homeóstasis en
el huésped, haciéndolo más susceptible al agente agresor
como son el hábito de fumar, estrés, enfermedades
sistémicas y hábitos en general.
- Valoración pulpar y periapical: se evalúa clínica y
radiográficamente el estado de la pulpa y el periápice.
- Odontograma actual: se consignan las caries activas,
residuales y recurrentes, obturaciones defectuosas, fracturas, cambios de posición y de color, contornos
interproximales inadecuados, rebordes marginales
discrepantes.
Ardila CM.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
- Análisis radiográfico: preferiblemente cada dos años se
debe solicitar un juego periapical completo y cuando
existe patología actual, se ordenan radiografías inmediatamente con controles anuales.
- Examen protésico: en presencia de prótesis fija se deben
observar aspectos como adaptación, perfil de emergencia, ubicación de márgenes, caries recurrente, espacios
interproximales, contornos, pónticos.
- En prótesis removible se evalúa la adaptación, el estado
de reborde alveolar y la mucosa, el estado de retenedores
y de conectores, el estado de las bases y en general el
estado de la restauración removible.
- En prótesis total es necesario tener en cuenta aspectos
como adaptación y estabilidad, estado de los rebordes
residuales y de la prótesis total.
- En rehabilitación con implantes se debe revisar el estado de la restauración protésica bajo los parámetros tenidos en cuenta en la evaluación de prótesis fija expuestos
anteriormente. También se deben valorar los tejidos
gingivales para descartar la presencia de perimplantitis.
- En pacientes con ortodoncia se debe examinar el estado
de los tejidos periodontales, la aparición de recesiones
gingivales, el acúmulo de placa y de cálculos y las radiografías periódicas durante el tratamiento activo y durante el periodo de contención.
2.1 Diagnósticos:
Es de vital importancia diagnosticar y determinar la
condición del paciente en el momento de iniciar el mantenimiento para establecer la conducta a seguir en la
FIM.
Los diagnósticos deben ser establecidos ordenada y particularmente así:
- Sistémico
- Dental
- Periodontal
- Oclusal
- Articular
- Estomatológico
- Pulpar y periapical
2.2
Plan de tratamiento:
La nueva propuesta de Plan de Tratamiento también
debe ser organizada secuencialmente basada en los períodos de tratamiento integral que incluye sus fases higiénica y reevaluativa, correctiva inicial, correctiva fi-
nal y, por supuesto, una nueva estrategia con respecto a
la fase de mantenimiento que se propondrá hasta que el
paciente sea reevaluado posteriormente.
2.3
Pronósticos:
Los pronósticos también deben ser incluidos, como aspecto fundamental en la elaboración de la historia clínica
reevaluativa ya que tienen una influencia directa en las
futuras citas de revisión.
3. FRECUENCIA DE LAS CITAS DE MANTENIMIENTO.
Los estudios muestran diferentes intervalos de mantenimiento dependiendo del compromiso sistémico, psicológico y físico del paciente, y recomiendan una frecuencia
de tres a seis meses.
El criterio y la responsabilidad del clínico son los que determinan el período que cada paciente requiere para
mantener los niveles de salud oral en condiciones óptimas según sus características individuales. La periodicidad de los chequeos radiográficos también debe estar
basada en los conceptos expuestos anteriormente.
Para determinar la periodicidad con que debe ser citado
un paciente para mantenimiento se propone utilizar un
índice de mantenimiento integral, que además de contener los datos más importantes del paciente, valore aspectos como: el estado sistémico, la higiene oral, la articulación temporomandibular, el nivel de inserción
periodontal, el estado pulpar y periapical, los pernos, las
restauraciones, la prótesis fija y/o removible, la prótesis
total y los implantes, si los hubiere.
4. SISTEMATIZACIÓN
Es fundamental para el funcionamiento óptimo de la FIM,
su sistematización para que garantice el proceso operativo. Al establecer una base de datos se podrán registrar
la documentación completa, clara y estratégica para
transformarla en información esencial con fines de investigación, docencia y servicio de significativo valor
para la evaluación periódica de los procesos operativos y
los estudios epidemiológicos que sirvan para planificar,
ejecutar y tomar decisiones en cada uno de estos aspectos.
El archivo de los pacientes que pertenecen a la FIM debe
reunir información importante como: datos personales
del paciente, edad, sexo, estrato social, índice de higiene
111
Ardila CM.
Ustasalud Odontología 2003; 2: 107 - 113
ARTÍCULO DE REVISIÓN
oral, periodicidad de evaluaciones radiográficas, diagnósticos, fecha de iniciación de tratamiento curativo,
fecha de terminación de tratamiento curativo, última
fecha de atención en mantenimiento, próxima cita de
mantenimiento, odontólogo que finalizó tratamiento,
odontólogo que realiza el mantenimiento.
5. PLANTA FÍSICA
Un consultorio o clínica odontológica establecida para
realizar tratamientos curativos tiene la implementación
adecuada para llevar a cabo terapias integrales de mantenimiento, lo cual no requiere de gastos adicionales para
su funcionamiento.
6. ARCHIVO
Es importante que en el archivo de historias clínicas se
ubique en una sección específica. Las historias correspondientes a los pacientes terminados van a constituir
los pacientes a evaluar en el programa de mantenimiento.
7. PERSONAL AUXILIAR
El personal auxiliar, dadas las características de la FIM,
debe tener una capacitación en sistemas, conocimiento
de los objetivos, conceptualización y funcionamiento de
la facultad de odontología, consultorio o clínica, con el fin
de lograr las metas y el desempeño más adecuado de las
actividades programadas. Preferiblemente, el personal
debe ser certificado por alguna entidad educativa que
soporte académicamente su formación científica.
CONCLUSIONES
1. En la fase de mantenimiento integral se debe asistir
profesionalmente al paciente cuyo plan de tratamiento
ha sido terminado en cualquiera de las clínicas de las
facultades de odontología, consultorios, clínicas e IPS
odontológicas, para evaluar periódica e integralmente
su estado de salud oral, y permitir la rápida detección
del inicio e instauración de una enfermedad.
2. Una vez terminado el tratamiento se debe conservar
el bienestar logrado con las diferentes terapias realizadas sometiendo al paciente a un período de mantenimiento.
3. Prevenir el restablecimiento de nuevas enfermedades o su reincidencia por medio de la evaluación periódica de los pacientes terminados.
112
Ustasalud Odontología 2003; 2: 107 - 113
4. Observar aquellas entidades particulares que requieren especial atención debido a sus características, citando a l paciente para una valoración clínica regular.
5. Se debe realizar una historia clínica integral
reevaluativa donde se actualicen todos los datos del paciente y se consignen los cambios presentados desde su
última revisión clínica odontológica, los cuales serán de
gran valor para sustentar clínica y académicamente los
nuevos diagnósticos, pronósticos y el plan de tratamiento.
6. Los estudios muestran diferentes intervalos de mantenimiento dependiendo del compromiso sistémico, psicológico y físico del paciente, y recomiendan una frecuencia de tres a seis meses, pero es el criterio y la responsabilidad del clínico el que determina el período que cada
paciente requiere para mantener los niveles de salud
oral en condiciones óptimas según sus características
individuales.
7. Es fundamental para el funcionamiento óptimo de la
FIM, su sistematización. Los datos ingresados en un sistema computarizado, además de facilitar un acceso ordenado a la información, proporcionarán elementos esenciales materia de investigación y docencia.
8. Un consultorio o clínica odontológica establecida
para realizar tratamientos curativos tiene la
implementación adecuada para llevar a cabo terapias
integrales de mantenimiento, lo cual no requiere de gastos adicionales para su funcionamiento.
9. Es importante que en el archivo de historias clínicas
se ubique en una sección específica las historias correspondientes a pacientes terminados, que a la postre van a
constituir los pacientes a evaluar en el programa de
mantenimiento.
10. El personal auxiliar dadas las características de la
FIM debe tener una capacitación en sistemas, conocimiento de objetivos y conceptualización clínica. Preferiblemente el personal debe ser certificado por alguna entidad educativa que soporte académicamente su formación científica.
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113
Ustasalud Odontología 2003; 2: 107 - 113
HISTORIA DE LA JERINGA ODONTOLÓGICA
Jaime Alberto Castro Núñez, Lyda Julieth Amaya Garzón
1 Odontólogo, U. de Antioquia, Miembro Fundador de la Academia Cordobesa de Historia de
la Odontología. 2 Instrumentadora Quirúrgica, UDES.
Autor responsable de correspondencia: Dr. Jaime Alberto Castro N.
Correo electrónico: [email protected]
RESUMEN
La historia de la odontología debe ser estudiada desde una dimensión amplia para incluir todos los factores, hechos,
personajes, teorías, instituciones e instrumental, que posibilitaron la consolidación de la ésta, como una práctica social.
Sin embargo, el estudio de la historia del instrumental es un tópico virgen, reseñado de manera muy somera. El propósito
de este artículo es presentar una reseña histórica de la jeringa de uso odontológico, toda vez que su historia indica, en
alguna medida, la evolución de las teorías sobre la práctica anestésica. [Castro JA, Amaya LJ. Historia de la jeringa
odontológica. Ustasalud Odontología 2003; 2: 114 - 118].
PALABRAS CLAVE: Jeringa odontológica, anestesia.
The history of the dental syringe.
ABSTRACT
The history of dentistry should be widely studied. It includes facts, important people, theories, institutions and instruments,
that made dentistry important in society. The history of the instruments has not been studied extensively. The purpose
of this paper is to show a review about the dental syringe, since it develops the evolution of the anaesthetics.
KEY WORDS: Dental syringe, anaesthesia.
Recibido para publicación: 4 de agosto de 2003. Aceptado para publicación: 5 de octubre de 2003.
LA ANESTESIA, UN APORTE DE LA ODONTOLOGÍA
El descubrimiento de la anestesia es el aporte más notorio de la odontología a la humanidad. Durante los siglos
XVIII y XIX los "juegos con éter" y las demostraciones con
el "gas hilarante" habían hecho presa en la juventud norteamericana. Crawford Long, de Georgia, después de
conocer las demostraciones de Horace Wells, argumentaba que en 1842 había realizado varias operaciones en
pacientes en estado de eterización, y se extrañaba que
Long no hubiese publicado al respecto. Cierto o no su
argumento, ese error craso le privó de inscribirse en la
historia como el descubridor de la anestesia.
Más atento que Long estuvo Horace Wells, un odontólogo
de Connecticut, cuando, en una conferencia a cargo del
químico Gardner Colton, notó que la gente bajo el efecto
del "gas hilarante" no sentía los dolores provocados por
los tropiezos con las butacas del auditorio. No perdió el
tiempo. Convenció a Colton para que llevara una bolsa
con el gas a su consultorio al día siguiente para inhalar
114
Ustasalud Odontología 2003; 2: 114 - 118
suficiente cantidad y lograr que John Riggs, un colega
suyo, le extrajera un molar que por esos días le molestaba. Era el 11 de diciembre de 1844, cuando Riggs realizó
la primera cirugía bajo anestesia con óxido nitroso.
Se puso en contacto con otro odontólogo, William Morton,
para lograr una conferencia en Boston ante los estudiantes de último año de medicina, de John Warren; pero la
demostración no convenció al auditorio. En contraste,
Morton sí quedó convencido y trabajó en el asunto. Charles Jackson sugirió a Morton el uso de éter y, una vez
perfeccionada la técnica, logró una oportunidad con J.
Warren; éste se la concedió en el Hospital General de
Massachussets, en Boston, el 16 de octubre de 1846, cuando se le extrajo un tumor de cuello a Gilbert Abbott.
Pareciera que la muerte, la locura y el tormento fuera el
precio que tendrían que pagar los cuatro personajes
involucrados en el descubrimiento de la anestesia. El
tiempo tempranamente reivindicó a Wells; en 1864, se le
reconoció el mérito de haber introducido la anestesia.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Muy pronto llegaron al viejo continente las noticias de la
anestesia y con ello las investigaciones sobre el uso de
nuevas sustancias. John Snow fue el primer galeno europeo que se especializó en la administración de la anestesia. Por aquellos años el médico londinense trabajaba
sobre la respiración y los mecanismos de la asfixia, lo que
lo ponía en una posición ventajosa a la hora de estudiar
los anestésicos. A Snow le siguieron el escocés James
Simpson, Keith y Duncan, quienes por sugerencia del químico Waldie, comenzaron a experimentar en sí mismos
con el cloroformo. Era una noche de noviembre de 1847,
cuando se descubrió el efecto anestésico del cloroformo.
va jeringa hipodérmica y odontológica, de modelo americano. El modelo S.S.W., de vidrio y metal, apareció en
1876.
De la anestesia general a la local
Corría el año de 1839 (faltaban cinco años para la cirugía
de Riggs a Wells) cuando Washington y Taylor, en Nueva York, utilizaron la jeringa hipodérmica de Anel,
para llevar una solución de morfina al conducto
lagrimal. Hasta ese tiempo la piel era incidida y sobre ella se frotaba el medicamento. La jeringa de Anel
consistía en un instrumento pequeño, fabricado en
plata, con un pistón de cuero y un pico cónico fino,
que entraba al conducto lagrimal previamente incidido. Estas primeras jeringas fueron diseñadas en
plata fina, vidrio, caucho, celuloide y plata alemana;
los pistones eran sólidos o tenían puntas de cuero.
La anestesia a presión fue introducida en la práctica
odontológica por Edward Briggs en 1890. Entonces se diseñaron variados modelos de jeringas a presión, cargadas con una solución de cocaína al 4%, con el objetivo de
inducir anestesia pulpar. Según el protocolo, se debía
hacer un pequeño agujero en la dentina para que penetrara por ahí la aguja de la jeringa, luego se ejercía gran
presión sobre la jeringa para forzar la penetración de la
cocaína a través de los tubulillos dentinarios. Por los
mismos años se conoció el Klizostagón, aparato
inyectagotas ideado por Meifrén, que era una jeringa
con la que se podían inyectar hasta quince gotas en los
canales radiculares, trayectos fistulosos y en el espesor
del tejido muscular o gingival.
En 1841 Jayne patentó su jeringa que resultó ser la de
Anel perfeccionada; su punta fina hacía innecesaria la
incisión sobre el conducto lagrimal. Pero las mejoras a la
jeringa Anel no cesaban. En 1853, Alexander Wood, de
Edimburgo, patentó otro modelo similar. Diez años más
tarde, un médico francés, Pravaz, empleó por vez primera una aguja separada del barril con una unión por deslizamiento. Fordyce Barker recibió en 1856 una jeringa
Ferguson, que sirvió de inspiración a un amigo suyo,
George Tieman, quien con una visión empresarial inició
la fabricación de las primeras jeringas hipodérmicas
norteamericanas.
Durante la década de 1860 los odontólogos se habían convertido en los máximos consumidores de óxido nitroso,
quizá por sentirse dueños del descubrimiento. En la administración de éter, en los años 70, existían los siguientes modelos: Aparato de Johnson (1872), Inhalador de éter
de Codman y Shurtleff (1874), Modelo S.S.W. (1876), Aparato modificado de Hayes (1882) y Aparato para éter de
Ormsby (1886). Spessa inscribió su nombre en la historia
de la anestesiología en 1872 al ser el primero en lograr
anestesia local con una jeringa; en 1874 aparece una nueCastro JA. y col.
Pero los hallazgos grandes estaban por llegar y un día de
1884 William S. Halsted, a la sazón, cirujano en el Hospital
Johns Hopkins, inyectó el nervio mandibular y demostró
que la inyección de un tronco nervioso en cualquier parte
de su trayecto era seguida por la anestesia local en toda
la periferia. No obstante, los odontólogos de la época
siguieron anestesiando la encía para las extracciones,
tal como lo recalcaba la técnica de aquellos días.
Los modelos innovadores siguieron apareciendo. Así, en
1890 se comercializó una jeringa, toda metálica para inyecciones gingivales y la jeringa con émbolo de expansión, y tres años después, la jeringa automática de
Richmond. En 1897 apareció la jeringa hipodérmica con
émbolo expansor; con las mismas características apareció la jeringa Hércules, en 1901 que es la jeringa más
parecida a la que se utiliza actualmente.
El Siglo XX, época de grandes cambios e innovaciones
En 1905 la firma WilcoxJewet introdujo un par de jeringas a presión para inyección intraligamentaria, conocidas como el WilcoxJewet Obtunder, cuyo uso fue retomado
a finales de 1970.
En 1912 un macabro modelo diseñado por Gunthorpe se
usó para inyecciones intraseptales, y hacia 1916, durante la Primera Guerra Mundial, Harvey Cook, un cirujano
de Valparaíso, en el estado de Indiana, introdujo las jeringas para cartuchos o carpules.
115
Ustasalud Odontología 2003; 2: 114 - 118
ARTÍCULO DE REVISIÓN
La introducción del anestésico local en cartuchos (Carpule)
Durante la Primera Guerra Mundial Harvey Cook se desempeñaba como cirujano del ejército norteamericano y
agregado de una de las unidades de entrenamiento de
menor personal en cirugía. A Cook le tocaba enfrentar el
problema de un ejército con muchos heridos y pocos cirujanos. La situación le inquietaba y pasaba largas noches
pensando la manera de mejorar su rendimiento, así que
el campo de batalla y el arsenal que a diario veía se constituyeron en su fuente de inspiración. Por ese entonces el
cirujano de Indiana asoció los cartuchos utilizados en los
rifles del ejército con un portador de medicamentos similar al cartucho bélico.
sobre los que ahora se basa la técnica de la anestesia local
y neuroregional en la práctica oral y odontológica. 18 de
agosto de 1921".
Cook hizo los tubos de vidrio donde envasaba el medicamento, les ponía un tope de caucho e insertaba el cartucho en una jeringa de bronce que había contorneado personalmente, los esterilizaba y llenaba los que pensaba
que iba a utilizar al día siguiente.
Clasificación de las jeringas
De la cocaína a la xylocaína
El encargado de abrir las páginas de la anestesia local
fue Carl Koller, en 1884. A partir de entonces los investigadores se interesaron por estas sustancias. La cocaína era
utilizada con fines anestésicos desde hacía mucho tiempo; sin embargo, debido a su alta toxicidad y poder irritativo, los investigadores se interesaron por desarrollar un
anestésico mejor. El primer obstáculo por vencer consistía en la determinación de su estructura química. Este
problema lo trabajaron Alfred Einhorn, Wills-Taetter y
Liebermann. Conocida la estructura molecular de la cocaína, Merling se interesó por desarrollar, de manera sintética, un sustituto de la cocaína. Fue así como preparó
las eucaínas. Posteriormente vino un boom de sustitutos
anestésicos, especialmente a mediados del Siglo XIX. A
continuación se ofrece un cronograma ascendente de
aparición de anestésicos locales. (Tabla 1).
El mérito de la anestesia local en odontología
William Halsted continuó sus investigaciones en el Johns
Hopkins y 37 años después de haber puesto la primera
anestesia truncular en el nervio mandibular, la Asociación Odontológica de Maryland le obsequió una medalla
con la siguiente inscripción: "Al doctor William S. Halsted,
de la Asociación Odontológica Nacional, en reconocimiento por sus originales investigaciones y descubrimientos
Mitad del Siglo XX e inicios del Nuevo Milenio: De
la mano de la tecnología
A mediados del Siglo XX aparecieron una gran cantidad
de modelos, especialmente en Europa y Norteamérica,
que se difundieron ampliamente en América Latina.
Actualmente existe en el mercado una gran variedad de
jeringas que, en su mayoría, son modificaciones de modelos preexistentes.
1.
1.A
1.B
1.C
1.D
1.E
1.F
1.G
2.
2.A
2.B
3.
4.
4.A
4.B
4.C
Reutilizables o esterilizables
Aspiración manual. Carga lateral. Metálica
Aspiración manual. Carga desde el extremo.
Metálica
Aspiración manual. Carga lateral. Plástica
Autoaspiración. Carga lateral. Metálica
No aspirable. Carga lateral. Metálica
De presión
Inyector Jet (inyectores a chorro)
Desechables
Aspiración manual
Autoaspiración
Jeringas de seguridad
Jeringas operadas por energía
Operadas por resortes
Operadas por gas
Operadas por energía eléctrica / Digitales
Scherer y Figge diseñaron en 1947 un tipo especial de
jeringa, que eliminaba la necesidad de la aguja. Este
modelo, conocido como el inyector Jet (Tipo 1.G), se basa
en el principio que los líquidos forzados a pasar a través
de hoyuelos, que ellos llamaron jets, pueden penetrar la
piel y las membranas mucosas. En 1960 fue introducido
en Francia el Dermojet y después se conoció el Panjet que
resultó ser un modelo mejorado del anterior.
En 1964, la Amalgamate Dental Engineering Company
diseñó otro inyector basado en el modelo ideado previamente por R. Stephens. Posteriormente aparecieron modelos más perfeccionados, como el Syrijet Mark II (Missy,
Inc.) y el Madajet (Mada Medical Products, Inc.). El Syrijet
116
Ustasalud Odontología 2003; 2: 114 - 118
Castro JA. y col.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Mark II emplea carpules convencionales y la dosis se puede regular mediante un cilindro regulador al final de la
pistola.
A finales de la década de 1970 reaparecieron las jeringas
de presión (Tipo 1.F) diseñadas para la inyección
intraligamentaria. Los primeros modelos de esta jeringa
fueron conocidos con los nombres de Ligmaject (IBA
Associates) y Peripress (Universal Dental Implements)
cuya filosofía fue la misma del WilcoxJewet Obtunder
descrito anteriormente.
Un modelo metálico, de aspiración manual y cuyo cartucho se inserta desde un extremo como si fuera un fusil
(Tipo 1.B), son las llamadas de articulación. Con el advenimiento de la industria de los plásticos, apareció un
modelo de jeringa fabricada en dicho material,
esterilizable; permite aspiración manual y su vida útil
puede ser prolongada, si se maneja y esteriliza adecuadamente (Tipo 1.C).
De gran valía fue la introducción de la jeringa desechable (Tipo 2.A) por la Pharmaceutical Manufacturing
Company. Posteriormente se comercializó Xylocard, que
es una jeringa desechable ya cargada con xylocaína. El
protector de la aguja se convierte en el émbolo de la jeringa atornillándolo en los orificios del tapón del cartucho.
El sistema de jeringas pre-empacadas desechables, pero
de autoaspiración (Tipo 2.B) fue introducido por Astra
Chemicals Ltd. La jeringa venía en una bolsa de plástico
esterilizada.
Posteriormente aparecieron las jeringas operadas por
energía (Tipo 4), como la Hypomat MK 2 (Tipo 4.A), elaboCastro JA. y col.
rada por Medivance Products. Utilizaba un resorte empapado de aceite y poseía un botón para inyectar y otro
para aspirar. También surgieron modelos como la Densco
S. 220 (Tipo 4.B), cuya fuerza era proporcionada por un
fluorocarbón líquido, llamado freón, que se colocaba en
un cartucho cerrado herméticamente. Este cartucho tenía gas suficiente para 50 inyecciones y se esterilizaba
en frío; el resto de la jeringa podía esterilizarse en autoclave.
En 1981 Astra Chemicals introdujo el sistema de jeringas
de autoaspiración Astra, pero no desechables, sino
reutilizables o esterilizables (Tipo 1.D). Este método, introducido por Jorgensen, se vale de la capacidad elástica
del diafragma del cartucho anestésico para obtener la
presión negativa necesaria para la aspiración, eliminando así la necesidad de hacer aspiración manual por parte
del clínico.
En 1996 aparecieron las jeringas de seguridad (Tipo 3). En
efecto, la UltraSafe aspirating syringe (Safety Syringes,
Inc) y la Safety Plus (Septodont) fueron diseñadas para
prevenir accidentes. Este instrumental posee una funda
o vaina, que encierra la aguja, cuando es retirada de los
tejidos del paciente. Están diseñadas para ser utilizadas
una sola vez, a pesar de que pueden ser recargables. Esta
práctica resta importancia a su diseño de seguridad para
el cual fueron creadas.
A finales del Siglo XX se conocieron las jeringas operadas
por energía eléctrica o digitales (Tipo 4.C). Entre esos
modelos está el Comfort Control™ Syringe -CCS™- de
Midwest/Dentsply. El sistema de anestesia Midwest es
un equipo preprogramado de liberación lenta de aneste117
Ustasalud Odontología 2003; 2: 114 - 118
ARTÍCULO DE REVISIÓN
sia, electrónico. El equipo posee un mecanismo de dos
etapas. La inyección comienza despacio para minimizar el dolor. Después de 10 segundos la velocidad se
incrementa, de acuerdo con la técnica previamente seleccionada (truncular, infiltrativa, intraligamentosa,
palatina o intraósea).
El modelo más usado actualmente, en la práctica
odontológica, es el tipo 1.A. Este tipo de jeringa es la
evolución más fidedigna del modelo Hércules, aparecido
a principios del siglo XX. Una aguja, larga o corta, se
inserta en el barril de la jeringa, que, en su extremo
superior, posee un adaptador. La aguja penetra el barril
y perfora el diafragma de caucho que posee el cartucho
anestésico (carpule) en su extremo norte. El carpule es
fabricado en vidrio o en plástico. Los primeros tienen la
ventaja de que el tapón de caucho resbala suavemente
cuando se administra el anestésico, lo que hace el procedimiento menos doloroso. Sin embargo, el vidrio puede
resultar peligroso, si se rompe. Los segundos, a pesar de
ser más seguros, tienen la desventaja de que el tapón de
caucho no resbala suavemente por el plástico, lo que obliga al clínico a ejercer mayor presión haciendo doloroso el
procedimiento.
El adaptador de la aguja no es fijo y puede ser de variados tipos, entre ellos el de rosca. El émbolo de la jeringa
posee un arpón o tirabuzón que penetra el grueso tapón
de caucho o silicona, que está en el extremo sur del cartucho de anestesia. Otras partes de la jeringa odontológica
son el mango con aro o anillo y el asa digital en el cilindro
o cuerpo. La mayoría de estas jeringas están fabricadas
en acero inoxidable.
Unidades de cartucho aguja desechable
Este mecanismo fue introducido por la Pharmaceutical
Manufacturing Company, bajo el nombre Disposall. La
filosofía de esta unidad se basó en el hecho de que se
elimina la posibilidad de contaminar la solución al cargar la jeringa, cuando el diafragma de hule es perforado
por la aguja, ya que el cartucho y la aguja conforman
una sola unidad. Posteriormente apareció el sistema
Dufar Cartrix. Este sistema se completa con una jeringa
especial en forma cilíndrica que mantiene el cartucho en
posición mediante un anillo sujetador. La unidad permite aspiración.
Consideraciones finales
La historia de la jeringa odontológica se remonta a 1841,
con el modelo de la jeringa hipodérmica de Jayne. Es a
partir de este modelo que se empiezan a elaborar otros
cada vez más sofisticados que, inicialmente, fueron utilizados para la infiltración de la encía adyacente al diente
comprometido, hasta que Halsted anestesió por vez primera el nervio mandibular en 1884. A partir de los trabajos de Cook, se fue perfeccionando la técnica de la introducción de medicamentos en cartuchos, tal como hoy se
hace con los anestésicos locales de uso odontológico.
AGRADECIMIENTOS
A los doctores Moisés Ramos, José Radi Londoño y Luis
Gutiérrez. A Glenna Castro Núñez por su colaboración.
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118
Ustasalud Odontología 2003; 2: 114 - 118
Castro JA. y col.
CUBRIMIENTO RADICULAR DE UNA RECESIÓN GINGIVAL
LINGUAL: REPORTE DE UN CASO.
Carlos Martín Ardila Medina
Odontólogo, U. Santo Tomás. Especialista en Prótesis Periodontal C. E. S.
Docente U. de Antioquia y U. Cooperativa de Colombia.
Autor responsable de correspondencia: Dr. Carlos Martín Ardila Medina
Correo electrónico: [email protected]
RESUMEN
Se reporta un caso clínico en el que se usó una técnica para obtener cubrimiento de recesiones gingivales linguales. La
técnica involucra elevar un colgajo pediculado lingual de espesor parcial desplazado coronalmente, posicionando
además un injerto subepitelial de tejido conectivo debajo del colgajo y sobre la recesión. Se obtuvieron cantidades
clínicamente significativas de cubrimiento radicular (75%) y ganancia de inserción (5 mm). Es posible cubrir las
recesiones gingivales linguales combinando injertos subepiteliales de tejido conectivo y colgajos parciales pediculados
linguales desplazados coronalmente. [Ardila CM. Cubrimiento radicular de una recesión gingival lingual: Reporte de
un caso. Ustasalud Odontología 2003; 2: 119 - 122]
PALABRAS CLAVE: Recesión gingival, injertos, colgajos quirúrgicos.
Root coverage of a lingual recession: A case report.
ABSTRACT
To describe a technique to cover a lingual recession. The technique involved elevating a coronally advanced partial
thickness lingual pedicle flap and placing a subepithelial connective tissue graft beneath the flap and over the
recession defect. Clinically significant amounts of root coverage were obtained (75%) and attachment gain was 5 mm.
Root coverage of a lingual recession can be obtained with a subepithelial connective tissue graft placed under a
coronally advanced partial thickness lingual pedicle flap.
KEY WORDS: Gingival recession, graft, surgical flaps.
Recibido para publicación: 15 de septiembre de 2003. Aceptado para publicación: 4 de noviembre de 2003.
INTRODUCCIÓN
Cubrir recesiones gingivales se ha convertido en una parte importante de la terapia periodontal. Los pacientes
requieren y, a veces demandan, procedimientos para cubrir recesiones. Dichos procedimientos pueden ser llevados a cabo por razones funcionales o estéticas.
Varias técnicas se han desarrollado para obtener el cubrimiento de la superficie radicular. Estas técnicas incluyen el uso de injertos pediculados, injertos gingivales
libres, injertos subepiteliales de tejido conectivo combinado con colgajos pediculados, regeneración tisular guia-
da, y matriz dérmica acelular.1, 2 Estas técnicas han
mostrado ser efectivas en diferentes estudios clínicos con
buenos resultados funcionales, estéticos y de
predecibilidad.1-3
La mayoría de estudios que examinan las diferentes
técnicas para el cubrimiento de las recesiones no reportan algún tratamiento para las recesiones gingivales
linguales. Existen varias razones que pueden complicar
su tratamiento: probablemente el factor mas importante es sí una recesión gingival lingual necesita ser trata119
Ustasalud Odontología 2003; 2: 119 - 122
REPORTE DE CASO
da, no hay implicaciones estéticas en esta zona, hay
factores que hacen que la técnica sea difícil como el acceso quirúrgico, dificultando a su vez la reposición coronal
o lateral de un colgajo pediculado y el cubrimiento de un
injerto subepitelial. La protección del área con relación
al trauma es más difícil de controlar, durante el periodo
de cicatrización, que cuando se tratan las recesiones
vestibulares. A pesar de estas limitaciones, hay situaciones donde el tratamiento de las recesiones linguales puede estar indicado. Este es el reporte de un caso que presenta el tratamiento de una recesión lingual con una
técnica combinada de injerto subepitelial de tejido
conectivo y un colgajo pediculado desplazado
coronalmente, una modificación de la técnica descrita
por Langer y Langer.4
Reporte del caso
Paciente de sexo femenino de 65 años de edad referida
para tratamiento de una recesión lingual Clase II de
Miller,5 localizada a nivel del 42.
La paciente se encontraba en buen estado de salud y sin
ninguna contraindicación para terapia quirúrgica
periodontal. No fumadora. En su última cita de mantenimiento, su odontólogo general observó que la recesión estaba de mayor tamaño y decidió remitirla para tratamiento.
Al examen periodontal no se encontró en ningún diente
profundidad de surco mayor de 3 mm. Sólo existía sangrado al sondaje en la superficie lingual del 42 y las medidas de higiene oral de la paciente eran buenas, con un
índice de placa bacteriana (PI) de Silness y Loe del 10%.6
La paciente reportaba sensibilidad térmica en el área.
La profundidad de la recesión era de 4 mm, la profundidad de sondaje en la zona de la recesión fue de 3 mm. La
pérdida de inserción fue de 7 mm (Tabla 1). Se observó
Tabla 1. Pérdida de inserción.
perdida leve de la papila distal, presencia de placa
bacteriana a lo largo del margen gingival lingual del 42 y
no existía abrasión a ese nivel (Figuras 1 y 2).
Se decidió tratar el defecto combinando un injerto
subepitelial de tejido conectivo y un colgajo pediculado
desplazado coronalmente para cubrirlo. Se tomaron las
fotografías preoperatorias (Figura 2) y la paciente leyó y
firmó el consentimiento informado.
Se anestesió infiltrativa y localmente el área, se realizó
alisado radicular. Se hizo una incisión intrasulcular
lingual en 41 y 42. Se realizaron incisiones verticales en
mesial y distal del 42 conservando las papilas en el colgajo dividido. Se obtuvo un injerto subepitelial de tejido
conectivo del lado derecho del paladar, como se describió
previamente, 4 el cual fue suturado a periostio sobre la
recesión y ubicado por debajo del colgajo de espesor parcial. Se utilizó una sutura atraumática 4-0 para estabilizar el injerto.
El colgajo de espesor parcial se desplazó coronalmente
para cubrir el injerto y se suturó con sutura atraumática
4-0 coronal y lateral al colgajo para aproximar sus bordes
a los tejidos periodontales adyacentes. Se colocó apósito
quirúrgico y se premedicó a la paciente con analgésicos
y enjuagues con clorhexidina durante dos semanas; se
aconsejó la aplicación de hielo las primeras 24 horas, además de las medidas postquirúrgicas protocolarias. No se
recetaron antibióticos.
El apósito fue removido una semana después de la cirugía y se eliminó la placa bacteriana presente. El cubrimiento de la recesión era casi del 100% y se observó viabilidad del colgajo e injerto.
La paciente fue instruida para limpiar el área con cepillo
unipenacho y evitar alimentos duros en el área intervenida. El área fue reevaluada semanalmente durante seis
semanas (Figura 3), se realizó control de placa (PI) en cada
sesión. Se evaluó posteriormente a los tres meses (Figura 4) y seis meses registrándose las medidas clínicas pertinentes (Figuras 5).
La recesión gingival era de 1 mm y la profundidad de
sondaje de 1 mm representando un cubrimiento radicular
de 3 mm y una ganancia de inserción de 5 mm (Figura 4).
La sensibilidad térmica disminuyó notablemente y el
tejido alrededor de la antigua recesión se encontraba firmemente adherido.
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Ardila CM.
REPORTE DE CASO
DISCUSIÓN
Existen muchos estudios clínicos que han probado que la
predecibilidad estética para cubrir recesiones radiculares
es un objetivo alcanzable, sin embargo, pocos han sido
reportados para mostrar cubrimiento de recesiones
gingivales linguales.
Figura 1. Modelo, preoperatorio.
Figura 2. Apariencia preoperatorio.
Figura 3. Reevaluación de la zona semanalmente por seis semanas.
En este caso clínico se obtuvo un cubrimiento significativo pero no completo de la recesión lingual, a pesar de
ello los 3 mm de cubrimiento (75 %) y los 5 mm de ganancia de inserción fueron clínicamente valiosos. Este resultado puede ser juzgado como un éxito clínico.
Los resultados parecen ser mejores entre la primera y la
segunda semana postoperatoria que en la evaluación final a los seis meses. La razón para la reducción de la
cantidad de cubrimiento inicial es desconocida, pero
pueden existir diferentes explicaciones. El trauma del
área puede ser una de ellas, puede ocurrir con la
masticación, la ubicación tan cercana a la lengua, esfuerzos en la higiene oral. A pesar de la pérdida de cubrimiento la paciente y el clínico estuvieron satisfechos con
los resultados.
La histología del resultado es desconocida pues para obtener esta información se requiere la remoción de una
sección en bloque y no era uno de los objetivos a lograr
con el procedimiento.
Con base en los resultados de Pasquinelli, Harris, Bruno y
Bowers, existe la posibilidad de que alguna regeneración
haya ocurrido. Clínicamente, el área se encontraba saludable, el surco gingival en la zona presentó profundidad
de sondaje de 1 mm con ausencia de sangrado y un tejido
gingival firmemente adherido.7-9
Figura 4. Control posquirúrgico a los
tres meses.
Figura 5. Modelo, control posquirúrgico
a los seis meses.
Los resultados de este caso clínico pueden ser comparados con otros reportes para cubrir recesiones. En 1996
una revisión de literatura sobre terapia mucogingival
encontró un promedio de cubrimiento del 89.3% para estudios clínicos usando injertos de tejido conectivo.1 El
uso de injertos de tejido conectivo combinados con
colgajos pediculados posicionados coronalmente,4, 10,11
pediculados posicionados lateralmente,12 doblemente
pediculados,12-16 colgajo en bolsillo,17-19 y la técnica de
tunelización,20,21 han mostrado resultados predecibles y
estéticos en múltiples estudios clínicos. Se requieren estudios futuros para evaluar la predicibilidad de cubrimiento
radicular en el caso de recesiones linguales.
121
Ardila CM.
Ustasalud Odontología 2003; 2: 119 - 122
REPORTE DE CASO
Técnicamente, el procedimiento utilizado en este caso
clínico es más difícil de ejecutar que cuando se realiza en
un área vestibular, el acceso a la región lingual es difícil
y la manipulación de los tejidos en la zona es más complicada y dificulta la cirugía.
En este estudio podría ser considerado proteger el área
quirúrgica por más de una semana, cambiando el apósito, con el fin de proteger el área por más tiempo lo cual
podría mejorar los resultados.
Las indicaciones para cubrir recesiones gingivales
linguales pueden ser limitadas, no existen por ejemplo
demandas estéticas que exijan su tratamiento, sin embargo hay situaciones donde el procedimiento es deseable como en el caso de disminuir la sensibilidad dentinal,
tratar o prevenir caries radicular, eliminar la acumulación de placa bacteriana y restablecer el contorno gingival
normal. La técnica utilizada en este caso produjo un
buen resultado clínico y debe ser considerada para el tratamiento de recesiones gingivales linguales.
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122
Ustasalud Odontología 2003; 2: 119 - 122
Ardila CM.
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experimentación con animales establecidas por dicha Sociedad Protectora (Resolución 008430/93 del Ministerio de Salud).
123
Al incluir fotografías de pacientes, debe anexarse la autorización escrita, de parte de ellos, que permita su publicación, absteniéndose de
utilizar nombres, iniciales o números de identificación de éstos o de
instituciones en que han sido vistos.
Resultados:
Si los resultados son producto de observaciones o mediciones, preséntelos de la forma más práctica, bien sea descriptivamente, con tablas
o esquemas según corresponda. La información debe ir en forma
secuencial y agrupada por afinidad de datos de tal forma que sea
fácilmente entendible.
Discusión:
En esta sección debe realizarse la interpretación de los datos u observaciones del estudio, haciendo énfasis en los aspectos nuevos e importantes de este y las conclusiones que de ellos se deduzcan. Deben
incluirse las implicaciones de los hallazgos así como sus limitaciones
y las relaciones que puedan tener los resultados obtenidos con otros
estudios similares. También se incluyen las recomendaciones pertinentes para futuros estudios.
Tablas:
Las tablas incluidas como material de apoyo, deben tener un número
consecutivo para su relación posterior, el título debe ser claro y los
subtítulos serán los necesarios para el entendimiento de sus datos. Las
unidades numéricas empleadas deben escribirse en forma homóloga,
es decir, en las mismas unidades y la misma expresión numérica bien
sea decimal, fraccionaria, imaginaria. La claridad de los datos debe ser
obvia sin que sea necesario anexar explicaciones complementarias a
esta.
Figuras:
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Referencias:
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Se utilizará el estilo de los ejemplos que se ofrecen a continuación:
Artículos de revistas: Apellidos completos e iniciales del(los) nombre(s)
del autor(es). Título completo del artículo; nombre abreviado de la
revista si está indexada o completo en caso contrario; año de publicación, volumen y páginas. Ejemplo:
Boyne P, James R. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous
marrow and bone. J Oral Surg 1980; 38: 613 616.
Si son más de seis autores, se mencionan los primeros seis seguidos de
la abreviatura et al.
Libros: El nombre de todos los autores de forma similar a como se
reseña en los artículos de revistas. Título del libro. Edición. Lugar de
publicación: Editorial; año. Ejemplo:
124
Wisen H. Immunology: Introduction to molecular and cellular
principles of the immune response. 5ª. Ed. Nueva York: Harper & Row,
1974.
Capítulos de libros: El nombre del autor(es) del capítulo de forma
similar a como se reseña en los artículos de revistas. Título del capítulo. En: Director del libro. Título del libro. Edición. Lugar de publicación:
Editorial; año. p. página inicial final del capítulo. Ejemplo:
Escobar A. Prevención y control de las infecciones de origen dento
bacteriano. En: Cárdenas D. Fundamentos de Odontología: Odontología
Pediátrica. Medellín: Corporación para Investigaciones Biológicas; 1996.
1996: p. 30 36.
No es necesario escribir la edición si se trata de la primera. La edición
se escribe en números arábigos y abreviatura: 2da. Ed.
Página WEB: Debe usarse referencia similar a la de otras revistas,
incluyendo el URL o dirección completa de la página que aparece en
la barra de navegación del programa. Ejemplo:
Taylor SS. Factors in the occurrence of infectious diseases in a pediatric
population. Emerg Infect Dis (serial online) 1998 May Jun (cited 1998
Jun 5); 1 (1). URL disponible en: http:// www.cdc.gov/ncidad/EID/eid.htm
Agradecimientos:
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REPORTE DE CASO CLÍNICO
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