Download José Ortega y Gasset (1883 - 1955)

"Siempre que enseñes, enseña a la vez
a dudar de lo que enseñes."
José Ortega y Gasset (1883 - 1955)
ISSN 1692-5106
Director del Comité Editorial
Sonia Constanza Concha Sánchez, MSc
(Universidad Santo Tomás)
Comité Editorial
Martha Juliana Rodríguez Gómez, OD
(Universidad Santo Tomás)
Guillermo Gómez Moya, MSc
(Universidad Santo Tomás)
Marcelo Strazzeri Bonëcker, PhD
(Universidade de São Paulo, Brasil)
Rector Seccional
Fray Orlando Rueda Acevedo, O.P.
Vicerrector Académico
Fray Guillermo León Villa Hincapié, O.P.
Vicerrector Administrativo Financiero
Fray José Rodrigo Arias Duque, O.P.
Decano de División Ciencias de la Salud
Fray José Rodrigo Arias Duque, O.P.
Decana Facultad de Odontología
Martha Liliana Rincón Rodríguez
Pares Evaluadores
Esperanza Duarte de Rodríguez, OD
(Universidad Santo Tomás)
Comité Científico
José Manuel Almerich Silla, PhD
(Universitat de Valencia, España)
Jorge Gamonal Aravena, PhD
(Universidad de Chile, Chile)
Stefanía Martignon B., PhD
(Universidad El Bosque, Colombia)
Javier Botero Torres, PhD
(Universidad de Antioquia, Colombia)
Sergio Mantilla Gómez, MSc
(Universidad Santo Tomás, Colombia)
Hilda Leonor González O., MD
(Universidad Santo Tomás)
Corrección de Estilo
Ciro Antonio Rozo Gauta
Armando Sanmiguel C., OD
(Universidad Santo Tomás)
Diseño y Diagramación
Pub. Luis Alberto Barbosa Jaime
Harold Torres P., OD
(Universidad Santo Tomás)
Departamento de Publicaciones – USTA
C. P. Luz Marina Manrique Cáceres
Director del Departamento de Publicaciones
Ustasalud Odontología es una publicación oficial de
la Facultad de Odontología de la Universidad Santo Tomás en Bucaramanga, Colombia.
Jorge Jaimes B., OD
(Universidad Santo Tomás)
Carmen Alodía Martínez L., OD
(Universidad Santo Tomás)
Jaime Ómar Moreno M., OD
(Universidad Santo Tomás)
Las opiniones expresadas en cada artículo son responsabilidad exclusiva del autor
y en nada comprometen a la institución ni a la orientación de la revista.
Consagración a la Virgen del Rosario de Chiquinquirá
Reina y Patrona de los Colombianos
(Marco Fidel Suárez Presidente de Colombia)
“Salve, Reina de nuestra Patria y Reina del mundo
y de las edades.
Escucha, Señora, nuestras preces, escucha nuestros votos.
Confirma en nosotros la fe católica, anima nuestros corazones con tu confianza y abrázanos con
el amor de tu Hijo y con tu amor.
Haz que los niños reciban del Niño Jesús, a quien
llevas en tus brazos. Bendiciones de inocencia y valor para las luchas que los esperan.
A los jóvenes dales la certeza de que el vicio los
degrada y la impiedad los deshonra; la certeza de
que ninguna libertad es comparable al yugo de Jesús.
Difunde, Señora, en nosotros la caridad, que es la
paz, derrama la justicia en las leyes, en el gobierno
y en los Tribunales.
Danos la libertad que nos quite el yugo del mal y
que nos suelte las manos para obrar el bien.
Envía tus bendiciones sobre nuestros campos y fecunda nuestra labor.
Bendice a todos los peregrinos y a todos tus devotos que visitan tu santuario.
Serena los corazones y líbralos del odio que disgrega y de la ambición que hace daño a sí mismo y a
los demás.
Prospera, Oh Madre, a esta República, y haz ver
que Colombia Católica es Nación de orden, libertad
y de progreso.
Amén".
Los comentarios, sugerencias u opiniones, favor dirigirlos a:
Martha Juliana Rodríguez Gómez
Correo electrónico: [email protected]
Facultad de Odontología, Universidad Santo Tomás
Km. 6, vía a Floridablanca
Teléfono: (7) 6800801 extensión 2502
Floridablanca, Santander.
Colombia.
CONTENIDO
EDITORIAL
65
INDICACIONES PARA LOS AUTORES
67
ARTÍCULOS ORIGINALES
Valoración individual de riesgo de caries con el riesgograma
Marisol Téllez Merchán, Stefanía Martignon Bierman, Andrea del Pilar Cortés Páez,
Héctor Fernando Gómez Garzón.
Uso de antimicrobianos sistémicos por odontólogos generales para el tratamiento de patologías
pulpares y periapicales de origen pulpar
Álix Forero Orejarena, Marcela Arregocés Solano, Juan Carlos Ávila Vera, Elaine Ortega Herrera,
Diana Paola Ortiz Bueno, Guillermo Gómez Moya.
Conducta corrosiva de los alambres de NiTi en saliva artificial y enjuagues bucales con fluoruros
Edwin Ospino Acevedo, Johnch Mauricio Navarro Carrascal.
Inventario de los recursos humanos y materiales implicados en la atención sanitaria bucodental
pública en la Comunidad Valenciana
María Paulina Pieschacón Gutiérrez, José Manuel Almerich Silla.
Prevalencia del síndrome del túnel carpiano y factores asociados en endodoncistas y odontólogos
que se dedican a la endodoncia y laboran en Bucaramanga y su área metropolitana
Eliana Yesenia Poveda Sánchez, Martha Cadena Ortiz, Lina Patricia Rangel Arias,
Maryen Susana Acevedo, Gloria Cristina Aránzazu Moya, Sergio Ayala Moreno.
69
75
83
91
101
REPORTE DE CASO
Diseño y evaluación a corto plazo de un aparato miofuncional y formulación
de un protocolo para tratamiento temprano de pacientes con microsomia hemifacial
Leonor Gómez Plata, Nuymar Karina Padilla García, Ethman Ariel Torres Murillo.
109
CONTENTS
EDITORIAL
65
INSTRUCTIONS TO CONTRIBUTORS
67
ORIGINAL ARTICLES
Individual caries risk assessment using “riesgograma”
Marisol Téllez Merchán, Stefanía Martignon Bierman, Andrea del Pilar Cortés Páez,
Héctor Fernando Gómez Garzón.
Systemic antimicrobial use by general dentists for the treatment of pulp and periapical
pathologies of pulpal origin
Álix Forero Orejarena, Marcela Arregocés Solano, Juan Carlos Ávila Vera,
Elaine Ortega Herrera, Diana Paola Ortiz Bueno, Guillermo Gómez Moya.
69
75
Corrossion behaviour of niti wires in artificial saliva and fluoride mouthwashes
Edwin Ospino Acevedo, Johnch Mauricio Navarro Carrascal.
83
Inventory of human and dental material resources in the public health service in Valencian Community
María Paulina Pieschacón Gutiérrez, José Manuel Almerich Silla.
91
Prevalence of carpal tunnel syndrome and associated factors in endodontic and general
dentists that work in Bucaramanga and its metropolitan area
Eliana Yesenia Poveda Sánchez, Martha Cadena Ortiz, Lina Patricia Rangel Arias,
Maryen Susana Acevedo, Gloria Cristina Aránzazu Moya, Sergio Ayala Moreno.
101
CASE REPORTS
Design and evaluation in a short term myofunctional appliance and formulation
of a protocol for early treatment of patients with hemifacial microsomia
Leonor Gómez Plata, Nuymar Karina Padilla García, Ethman Ariel Torres Murillo.
109
Revista
UstaSalud
EDITORIAL
LA FORMACIÓN INTEGRAL Y LA SALUD
En el nombre de la revista de la Facultad de Odontología de la Universidad Santo Tomás, USTASALUD,
se unen y abrevian dos componentes sintagmáticos que aluden a la institución de Educación Superior
Universidad Santo Tomás (USTA), gestora y responsable de la revista, y a las cuestiones relativas a la
SALUD, que constituye un campo de atención y conocimiento cultivado por la Universidad desde la perspectiva de la educación y de la formación específica de profesionales, en este caso, de la salud oral. Esta
referencia al nombre de la revista nos da la posibilidad de proponer unas breves reflexiones sobre las dos
realidades involucradas en el mismo.
Así como la salud, en general, es el resultado de realidades múltiples y bastante complejas y de condiciones
variadas del sistema de vida y actividades del hombre y de los demás seres vivos, y está determinada por
innumerables factores internos y externos, de modo semejante la formación que ofrece la Universidad Santo
Tomás, en cuanto se autodefine y caracteriza como formación integral, implica la conjunción armónica de
múltiples componentes, dinamismos y condiciones, como corresponde a la realidad misma del ser humano y
a los procesos formativos de la persona.
En efecto, la formación integral requiere e implica, entre muchas cosas, sujetos bien dispuestos (formandos
y formadores en adecuadas condiciones de salud, en un sentido amplio y a la vez integral), un conjunto de
procesos y acciones específicas debidamente articuladas, unas herramientas proporcionadas y garantizadoras de eficiencia, unos métodos y formas de trabajo comunicativo y colaborativo pertinente, unos contextos
ecológicos favorables y gratificantes, motivos y razones suficientes y de validez reconocida y aceptada, unos
conocimientos construidos, verificados y aplicados y unas intencionalidades y propósitos que señalen el rumbo, el sentido y la utilidad social.
Las dos realidades evocadas en el nombre de la revista de la Facultad de Odontología nos inducen también
a averiguar y preocuparnos, de modo analógico, por la salud de los programas académicos y de la misma
USTA, como institución comprometida con la educación y la formación de una comunidad universitaria que
garantice no sólo resultados y reconocimientos académicos, científicos y profesionales pertinentes, sino que
genere, también, condiciones y ambientes saludables, libres de patologías psicosociales, mentales, ideológicas,
culturales, políticas y de cualquier otra índole que demeriten la dignidad de la persona humana o restrinjan las
posibilidades de su crecimiento integral, es decir, la posibilidad de avanzar hacia el estado perfecto de hombre,
en cuanto hombre, de su madurez racional, de su autonomía autogestora, de lograr su “estado de virtud” (Cfr.
PEI, 1.2.4); en otras palabras, de su condición de salud integral. La Universidad debe llegar a ser, en este sentido, un espacio saludable y promotor de salud y bienestar integral, de toda persona y de todas las personas que la
integran, para que pueda cumplir la misión institucional y dar razón clara de su humanismo cristiano guiado
por el pensamiento de su maestro y patrono, Tomás de Aquino.
La promoción del estado de formación integral, que propone y pretende la Universidad en su misión y proyecto
educativo, tiene que ser, pues, equivalente a buscar el estado de salud integral de sus programas y de la misma
institución, lo cual generalmente se evalúa y expresa en términos de calidad y excelencia, en aplicación de claras políticas de mejora continua. A eso se refiere la expresión inicial: Formación integral y salud, en su relación
con el nombre de la revista USTASALUD, de la Facultad de Odontología.
P. Pedro José Díaz Camacho, O.P.
Vicerrector Académico General
65
UstaSalud
PUBLICACIONES DE LA DIVISIÓN DE SALUD
Revista
Para la consecución de algún ejemplar, contactar al Departamento de Publicaciones
Teléfono: 6800801 extensiones: 1312 - 1309
Ustasalud
ISSN: 1692-5106
Ustasalud
Optometría
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Optometría Clínica
ISSN: 1794-4732
José Joaquín Guerrero Vargas
ISBN: 958-97775-0-3
Fármaco Terapéutica Ocular del
Segmento Anterior
Material Educativo Multimedia
Guía de Elaboración
José Joaquín Guerrero Vargas
ISBN: 958-97305-4-x
José Joaquín Guerrero Vargas
ISBN: 958-96113-6-2
Manual de Terapéutica para
Odontólogos
Manejo Clínico del Trauma Dento alveolar por el Odontólogo General
Miguel Ángel Guzmán Téllez
ISBN: 958-96113-7-0
Jaime Ómar Moreno Monsalve
ISBN: 958-97775-1-1
Guías Clínicas para el Manejo Odontológico del Paciente Pediátrico
Odontología Neurofocal una Terapia
Alternativa
Martha Juliana Rodríguez Gómez
ISBN: 978-958-98303-4-5
Alirio Rueda González
ISBN: 1900-3358
Manual de Prácticas de Biología
Manual de Laboratorio Microbiología
Astrid Leonor Serrano Duarte
ISBN: 978-958-98303-0-7
María Margarita Silva de Duarte
ISBN: 978-958-97775-9-6
Los trabajos presentados por los autores a Ustasalud serán
sometidos a evaluación aprobatoria por parte del Comité
Editorial y Científico. El autor debe presentar el artículo
en forma impresa y en medio magnético (procesador de
texto, Word 2007, fuente arial, tamaño 10); debe incluir
todo el material referenciado y los anexos reseñados en
el cuerpo del artículo. También debe agregar una carta de
presentación donde conste que no se está considerando publicar el artículo en otra revista y se autorice a Ustasalud a
disponer de apartes o de la totalidad del artículo para publicaciones especiales. El autor será el total responsable de los
conceptos enunciados en su trabajo.
Para la recepción de los artículos se puede dirigir a la siguiente dirección o al correo electrónico:
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- La presentación del artículo incluye en orden: Título (en español y en inglés), autor(es) con su(s) respectivo(s) título(s)
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debe ser identificado y anexado en forma separada tanto
en medio impreso como magnético. Debe relacionarse
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- Los artículos deben escribirse en lenguaje genérico; evitar modismos y regionalismos que puedan tergiversar la
interpretación de la información expuesta.
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ARTÍCULOS ORIGINALES
La página titular debe contener:
- Título del artículo en español e inglés.
- Nombre de los autores y su máximo nivel de escolaridad.
- Institución a la cual pertenece el (los) autor (es).
- Reconocimiento de otras instituciones participantes.
- Contacto postal y electrónico (correspondencia).
Revista
Ustasalud es una publicación científica de la Facultad de
Odontología de la Universidad Santo Tomás, Bucaramanga. Se encarga de la publicación semestral de artículos originales, artículos de revisión y reportes de casos. También
pueden ser publicados cartas al editor y artículos de opinión. Los artículos publicados son aprobados previamente
por el Comité Editorial y se acogen a la normatividad internacional contenida en: Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, International Committee of Medical Journal Editors. JAMA 1993; 269: 2282 - 2286.
UstaSalud
INDICACIONES PARA LOS AUTORES
Resumen y palabras clave
El resumen se constituye en una reseña general de los aspectos más relevantes considerados en el artículo. Este
debe ir estructurado y presentarse tanto en español como
en inglés; debe escribirse en un lenguaje práctico y atractivo para invitar al lector a enterarse del tema tratado con
mayor detalle. El resumen debe incluirse en la segunda
página de la presentación sin superar las doscientas cincuenta (250) palabras. Adjunto al resumen deben incluirse
tres a cinco palabras clave que permitan la elaboración de
referencias cruzadas (Medical Subject Headings <MeSH>
Index Medicus).
Introducción del artículo
La introducción del artículo presenta el marco referencial,
los elementos influyentes y los objetivos que enmarcan la
realización del estudio o de la investigación.
Materiales y métodos
Los aspectos metodológicos aplicados deben considerarse
de la siguiente forma:
- Diseño y proceso de selección de sujetos del experimento u observación (pacientes y/o animales de laboratorio).
En ellos debe identificarse la edad, género, raza o etnia
(especie en caso de animales) y las características específicas del sujeto relevantes para el estudio.
- Debe reseñarse, claramente, con una breve descripción
los instrumentos, medidas, procedimientos y métodos
aplicados al estudio, especialmente los de escaso conocimiento, de tal forma que permitan si es el caso, la fiel
reproducción del mismo.
- Debe presentarse una breve descripción de los indicadores y variables consideradas, de tal forma que sean entendibles por un lector de cualquier nivel moderado de conocimiento del área.
- Presentar el número de tablas, esquemas o material de
apoyo necesario en la exposición del tema.
- Describir la metodología analítica utilizada para el manejo de la información y de la presentación de los resultados.
Aspectos éticos y legales
En estudios que involucren la participación de seres humanos o animales, debe certificarse que los procedimientos aplicados a éstos se ajustan a los estándares de ética
del comité institucional, regional o nacional responsable
de la experimentación con humanos o la Declaración de
Helsinki 1975 con revisión en 1983 o las normas locales
de experimentación con animales establecidas por dicha
Sociedad Protectora (Resolución 008430/93 del Ministerio de Salud).
Al incluir fotografías de pacientes, debe anexarse la
autorización escrita, de parte de ellos, que permita su
publicación, absteniéndose de utilizar nombres, iniciales o números de identificación de éstos o de instituciones en que han sido vistos. En relación con las
imágenes digitales, es necesario una resolución entre 240
67
UstaSalud
Revista
y 300 pixeles por pulgada. La cámara debe producir un
tamaño de imagen de 3.900 x 5.400 pixeles.
Resultados
Si los resultados son producto de observaciones o mediciones,
preséntelos de la forma más práctica, bien sea descriptivamente, con tablas o esquemas según corresponda. La información
debe ir en forma secuencial y agrupada por afinidad de datos
de tal forma que sea fácilmente entendible.
Discusión
En esta sección debe realizarse la interpretación de los datos u observaciones del estudio, hace énfasis en los aspectos nuevos e importantes de éste y las conclusiones que de
ellos se deduzcan. Deben incluirse las implicaciones de
los hallazgos así como sus limitaciones y las relaciones
que puedan tener los resultados obtenidos con otros estudios similares. También se incluyen las recomendaciones
pertinentes para futuros estudios.
Tablas
de forma similar a como se reseña en los artículos de revistas. Título del capítulo. En: Director del libro. Título
del libro. Edición. Lugar de publicación: Editorial; año. p.
página inicial final del capítulo. Ejemplo:
Escobar A. Prevención y control de las infecciones de origen dento bacteriano. En: Cárdenas D. Fundamentos de
Odontología: Odontología Pediátrica. Medellín: Corporación para Investigaciones Biológicas; 1996: p. 30-36.
No es necesario escribir la edición si se trata de la primera.
La edición se escribe en números arábigos y abreviatura:
2da. Ed.
Página WEB: Debe usarse referencia similar a la de otras
revistas, incluido el URL o dirección completa de la página que aparece en la barra de navegación del programa.
Ejemplo:
Taylor SS. Factors in the occurrence of infectious diseases
in a pediatric population. Emerg Infect Dis (serial online)
1998 May Jun (cited 1998 Jun 5); 1 (1). URL disponible
en: http:// www.cdc.gov/ncidad/EID/eid.htm
Las tablas incluidas como material de apoyo, deben tener
un número consecutivo para su relación posterior, el título
debe ser claro y los subtítulos serán los necesarios para el
entendimiento de sus datos. Las unidades numéricas empleadas deben escribirse en forma homóloga, es decir, en
las mismas unidades y la misma expresión numérica bien
sea decimal, fraccionaria, imaginaria. La claridad de los
datos debe ser obvia sin que sea necesario anexar explicaciones complementarias.
Agradecimientos
Figuras
REPORTE DE CASO CLÍNICO
Las figuras incluidas en el artículo deben tener numeración consecutiva, título claro, significativo y corto; deben
ser anexadas en medio magnético al material impreso y
contener la información necesaria para su entendimiento.
El reporte de caso clínico debe considerar la presentación
de un paciente genérico, sin incluir datos personales o señas de éste. La presentación debe incluir una introducción,
diagnóstico, datos más relevantes que condujeron a dicho
diagnóstico, manejo, evolución del caso y discusión. La
presentación no debe contener la totalidad de los datos de
la historia clínica, pero si aquellos que son más importantes.
Referencias
Numere las referencias consecutivamente según el orden
en que se mencionan por primera vez en el texto. Estas
deben identificarse mediante números arábigos, como superíndices. Las referencias citas en las tablas o ilustraciones se numeran siguiendo la secuencia establecida por la
primera mención que se haga en el texto.
Se utilizará el estilo de los ejemplos que se ofrecen a continuación:
Artículos de revistas: Apellidos completos e iniciales
del(los) nombre(s) del autor(es). Título completo del artículo; nombre abreviado de la revista si está indexada o
completo en caso contrario; año de publicación, volumen
y páginas. Ejemplo:
Boyne P, James R. Grafting of the maxillary sinus floor with
autogenous marrow and bone. J Oral Surg 1980; 38: 613 616.
Si son más de seis autores, se mencionan los primeros seis
seguidos de la abreviatura et al.
Libros: El nombre de todos los autores de forma similar a
como se reseña en los artículos de revistas. Título del libro.
Edición. Lugar de publicación: Editorial; año. Ejemplo:
Wisen H. Immunology: Introduction to molecular and cellular principles of the immune response. 5ª. Ed. Nueva
York: Harper & Row, 1974.
Capítulos de libros: El nombre del autor(es) del capítulo
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Los agradecimientos deben incluirse en anexo. Relacionar
el nombre de la persona o institución y el tipo de colaboración prestada, bien sea asesoría, procedimientos, apoyo
económico, publicitario. Esta inclusión se hace con carta
de autorización de la persona o institución para ser incluida en la publicación, la cual será responsabilidad exclusiva de quien presenta en artículo.
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Los artículos de revisión deben contener un análisis coherente de la información considerada y su presentación
debe ser secuencial y jerárquica para su entendimiento.
Idealmente, su extensión no debe superar las dos mil
(2000) palabras y el número de referencias bibliográficas debe superar las cincuenta (50).
MANUSCRITO EN PROCESO
Después de presentar los originales al Comité Editorial,
éste dispondrá de cuatro (4) semanas para verificar el cumplimiento de las normas expuestas. Una vez aprobada la
forma de presentación por parte del Comité Editorial, éste
procederá a enviar el artículo a evaluación por dos Asesores Científicos. Durante todo el proceso de evaluación,
los nombres de los autores y de los evaluadores no serán
dados a conocer.
El autor del artículo recibirá respuesta de aceptación,
aplazamiento por correcciones y sugerencias, o rechazo.
En caso de ser aceptado, el artículo será incluido en la
siguiente edición de la revista. En caso de requerir correcciones, el autor tendrá un plazo de tiempo suficiente
para realizarlas. En caso de rechazo, se devolverá el trabajo al autor.
Revista
UstaSalud
VALORACIÓN INDIVIDUAL DE RIESGO DE CARIES CON EL
RIESGOGRAMA*
Marisol Téllez M., 2 Stefanía Martignon B., 3 Andrea del Pilar Cortés P., 4 Héctor Fernando Gómez G.
Odontóloga U. El Bosque, PhD en Epidemiología University of Michigan, Profesor Asociado Unidad de Investigación en Caries UNICA.
F. de Odontología U. El Bosque. 2 Odontóloga U. Javeriana, Especialista en Odontología Pediátrica U. El Bosque, PhD en Caries
University of Copenhagen, Profesor Asociado Unidad de Investigación en Caries UNICA F. de Odontología U. El Bosque.
3
Odontológa Universidad El Bosque, Asistente de Investigación Unidad de Investigación en Caries, F. de Odontología U. El Bosque.
4
Odontólogo U. El Bosque.
1
1
Autor responsable de correspondencia: Marisol Téllez M.
Correo electrónico: [email protected]
RESUMEN
Objetivo: Establecer el riesgo de caries dental con el “RIESGOGRAMA” en población colombiana y evaluar diferencias existentes entre
departamentos.
Materiales y métodos: Se desarrolló una adaptación local del software CARIOGRAM®, de acuerdo a la morbilidad oral por caries dental en
el país. Se evaluaron múltiples factores de riesgo en siete departamentos del país: experiencia de caries, presencia de placa, retención
de placa sistémica o local, uso de pasta dental con flúor, frecuencia de ingesta diaria y número de veces de consumo de comidas altas
en carbohidratos, y motivo para la última consulta odontológica. Se realizó un análisis descriptivo de la información utilizando SAS 9.1.
Se determinó la sensibilidad y especificidad del nuevo instrumento usando como comparación el CRT Buffer y CRT Bacteria Vivadent®.
Resultados: Se recolectaron 4,942 formatos de siete departamentos. Alrededor del 62% de la muestra presentó un COP-D>1 y aquellos
departamentos de mayor extensión presentaron la menor proporción de población con COP-D=0. El 82% reportó el uso de crema dental con flúor y el 61% reportó haber tenido acceso al odontólogo por un motivo diferente a urgencia. El 11% de la población estudiada
fue clasificada en riesgo alto de caries, mientras el 25% fue clasificado en riesgo medio. La sensibilidad del Riesgograma fue del 75%.
Conclusión: La valoración individual de riesgo de caries es un indicador importante de salud oral y debe ser evaluado de manera integral
con el fin de determinar el riesgo que tiene individualmente cada paciente de desarrollar nuevas lesiones de caries. [Téllez M, Martignon S, Cortés A, Gómez H. Valoración individual de riesgo de caries con el riesgograma. Ustasalud 2009; 8: 69 - 74]
Palabras clave: Caries dental, Riesgo, Cariogram, Placa dental.
INDIVIDUAL CARIES RISK ASSESSMENT USING “RIESGOGRAMA”
ABSTRACT
Objective: To establish caries risk through ¨RIESGOGRAMA¨ among Colombians and evaluate existing differences between states.
Methods: A local adaptation of the CARIOGRAM® software was developed considering caries morbidity in Colombia. Using Riesgograma,
multiple risk factors were evaluated in 7 states in the country (caries experience, dental plaque, local systemic factors for plaque retention, flúoride access, daily frequency of intake and timing and reason for last dental visit). Frequency distributions and means were
generated using SAS 9.1. Sensitivity and specificity were measured using as comparison CRT Buffer and CRT Bacteria Vivadent®.
Results: A total of 4,942 forms were collected in 7 states of the country. Regarding dental caries, around 62% of the sample had a DMFT >1, and the largest states had the lowest proportion of population with a DMT-T = 0. Almost 82% reported using toothpaste with
fluoride, while 61% reported having no access to dental services non-emergency related. When caries risk was assessed 11% of the
population was classified as high risk, and 25% fell into the medium risk group. Sensitivity of Riesgograma was 75%.
Conclusion: Caries individual risk assessment is an important health indicator and it must be evaluated in a comprehensive way to
asses the risk that each person has to develop new caries lesions.
Key words: Dental caries, Risk, Cariogram, Dental plaque.
Recibido para publicación: 21 de agosto de 2009. Aceptado para publicación: 30 de noviembre de 2009.
* Unidad de Investigación en Caries UNICA.
69
Revista
UstaSalud
ARTÍCULO ORIGINAL
INTRODUCCIÓN
La caries dental se define como una patología bacteriana que tiene como resultado la destrucción de la
estructura dental causada por el ácido formado por
las bacterias que están presentes en la placa dental.
El ácido produce una disolución de los minerales en
la superficie dental. De allí, la importancia de contar
con concentraciones mínimas de flúor en boca para
mitigar los efectos del proceso de desmineralización.
Existen otros factores de riesgo que junto con la presencia de los ácidos bacterianos, hacen que la probabilidad de desarrollar lesiones de caries se vea aumentada. Dentro de estos otros factores se encuentran: la frecuente ingesta de carbohidratos y los bajos
niveles de flujo salivar entre otros.1 Los carbohidratos
sirven como fuente nutricional de las bacterias productoras de ácidos y junto con un flujo salivar reducido, o un pH salivar muy ácido, las probabilidades de
que se genere un medio para el desarrollo de bacterias cariogénicas y de pérdida de minerales son muy
altas. Sin embargo, el nivel de pH típico de la saliva
y la concentración suficiente de iones de flúor sirven
para que exista una menor agregación de la placa
bacteriana a la superficie dental.1
Entre los predictores de riesgo de caries más importantes reportados en la literatura se encuentra
la experiencia de caries dental registrada como
COP dental.2, 3 Este registro considera el número de
dientes con caries cavitacional, dientes obturados y
dientes perdidos por caries. Adicionalmente, otros
predictores de riesgo que contribuyen al desarrollo
de nuevas lesiones son: la higiene oral que determina la concentración de bacterias en la cavidad oral y
la presencia de microorganismos cariogénicos en la
placa, la saliva, la historia acerca del uso de flúor y
los factores socioeconómicos los cuales pueden llegar a influir en el auto cuidado del paciente.2, 4,6
En Colombia, se observa todavía una experiencia de
caries bastante elevada tanto en la población infantil como en la población adulta con un aumento en
el valor del COP dental en la medida en que avanza
la edad.5 En relación con la presencia de placa en la
población colombiana, el 60% de la población tiene
una buena higiene oral según el último Estudio Nacional de Salud Bucal, aunque este fenómeno puede
estar asociado a la pérdida de superficies dentarias
que se examinan y que aumentan proporcionalmente con la edad.5 Además, el modelo de consulta
odontológica que prima en el país, se debe en una
alta proporción a urgencias odontológicas y no a razones de tipo preventivo.5
La ausencia de una valoración de riesgo de caries
que permita determinar los factores asociados a
esta condición y predecir qué pacientes son más o
menos propensos a desarrollar la patología es una
constante tanto en los servicios odontológicos privados como en los públicos. La ausencia de pruebas
de tamizaje rápidas que se puedan aplicar a nivel
poblacional, así como los altos costos asociados a
las pruebas microbiológicas y salivares disponibles
en la actualidad, hacen que sea un tema prioritario
dentro de la salud pública odontológica. La clasificación de los pacientes en grupos según el riesgo alto,
medio o bajo, después de realizar una valoración individual, permite mejorar los planes de tratamiento
en el largo plazo y hacerlos más costo-efectivos.7
Dentro de las herramientas con las que se cuenta en
la actualidad para valorar el riesgo de caries, está el
CARIOGRAM®.8 Este software expresa, las posibles
interacciones entre los diferentes factores de riesgo
introducidos de forma individual que influyen en la
enfermedad de caries (contenido y frecuencia de la
dieta, tipo y cantidad de placa, utilización de fluoruros y secreción salivar, entre otros) agrupados en
cuatro grandes bloques causales porcentuales (dieta, bacterias, susceptibilidad y circunstancias) que
valoran el riesgo de caries enfrentados a un quinto
sector que estima la oportunidad real para evitar
una nueva lesión de caries dental.
En nuestro medio, el acceso a este tipo de software
se ve limitado en múltiples ocasiones debido a restricciones de tipo económico en los programas de
salud, tiempo o protocolos de manejo ya establecidos por las instituciones en donde no hay cabida
para instrumentos adicionales y menos si éstos deben ser manejados a través de un computador. Para
que un instrumento de tamizaje tenga un impacto
importante a nivel social debe ser de fácil acceso,
sencillo de usar, no requerir mayores elementos
tecnológicos y, sobre todo, tener un buen poder
predictivo. Son estos motivos los que llevaron al
diseño del “Riesgograma”, una versión modificada
del programa “CARIOGRAM” que tiene como propósito fomentar la valoración de riesgo de caries y la
introducción de medidas preventivas antes de que
se puedan desarrollar nuevas lesiones. Esta herramienta estima el riesgo de caries a través del análisis de factores interactuando directamente en el
proceso de caries sobre la superficie dental. Evalúa
siete factores de riesgo individuales con puntajes
de 0-20, los cuales están divididos en cuatro sectores: rojo -experiencia de caries, -placa bacteriana,
-factores locales/sistémicos de retención de placa,
azul -contenido de la dieta, -frecuencia de ingestas
diarias y, -momento, verde –uso de flúor y morado
-acceso y motivo de última consulta odontológica;
el resultado de la suma de puntajes corresponde a
un valor entre 0 y 100, lo cual estima un riesgo bajo
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Téllez M. y col.
y donde no se hubiera perdido más del 30% de la
información solicitada. Los formatos enviados para
procesamiento no contenían datos de identificación
de los pacientes evaluados por lo cual se asignaron
números de identificación únicos, que permitieron
garantizar la confidencialidad de los odontólogos
que enviaron la información de manera voluntaria
a la Universidad.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio de corte transversal, con un análisis descriptivo (tablas de frecuencia y promedios)
según la naturaleza de las variables. La prevalencia
de los diferentes factores de riesgo y la suma total
del riesgo de caries dental fueron estratificados por
la variable de departamento para evaluar si existían
diferencias geográficas. La información fue analizada
mediante el paquete estadístico SAS versión 9.1.
En octubre de 2006 se llevó a cabo un entrenamiento de valoración de riesgo de caries dental dirigido a
aproximadamente 500 odontólogos durante al Mes
de la Salud Oral organizado por Colgate Palmolive,
en la ciudad de Bogotá. Los asistentes provenientes
de varios departamentos del país, fueron dotados
con kits que contenían información correspondiente al Riesgograma para ser usado en sus pacientes.
A este grupo de odontólogos, se les solicitó enviar
de manera voluntaria los formatos completos a la
Universidad El Bosque, para el respectivo procesamiento de la información. El Riesgograma es una
adaptación local del software CARIOGRAM que tiene
en cuenta los datos de COP-D según los diferentes
grupos etáreos reportados en el ENSAB III.5 El Riesgograma evalúa múltiples factores de riesgo tales
como: experiencia de caries (COP-D, ceo-d, ceo-d +
COP-D que junto con la edad son analizados para
establecer puntajes de 0, 10 y 20) presencia de placa según criterios del Índice de Sillness y Löe (placa
gruesa presente=1, placa gruesa ausente=0 según
la sumatoria de 4 dientes índices sugeridos), retención de placa sistémica o local (no retención=0,
retención=10), uso de crema dental con flúor (uso
mínimo 2 veces al día=0, menos de 2 veces/día=10,
no uso=20), frecuencia de ingesta diaria (máximo 7
comidas al día incluidos bebidas y pasabocas=0, >
7 veces/día=20), número de veces de consumo de
comidas altas en carbohidratos (máximo 1 porción/
semana=0, > 1 porción/semana=20), y motivo
para la última consulta odontológica (acceso adecuado (cita hace menos de 1 año por razones preventivas)=0, acceso inadecuado (cita hace más de 1
año por urgencia)=20).
Un total de 4942 formatos de Riesgograma fueron
diligenciados y enviados a la Universidad El Bosque
de manera voluntaria para su respectivo análisis en
el año 2007. Aproximadamente, el 4% de los formatos recibidos presentaban datos ausentes en múltiples variables (=> 3 variables), suma de valores
inconsistente, y selección de más de una respuesta
en casillas donde sólo se permitía una opción, entre
otros, por lo cual fueron excluidos. Únicamente fueron incluidos aquellos formatos diligenciados por
odontólogos entrenados en el Mes de la Salud Oral
Para determinar la sensibilidad y la especificidad
del Riesgograma, se evaluó un grupo de 20 pacientes externos al estudio en mención, a los cuales se
les realizó valoración de riesgo mediante una prueba salivar de Vivadent® CRT Buffer y CRT Bacteria y
simultáneamente mediante la aplicación del instrumento desarrollado (Riesgograma).
RESULTADOS
En dentición permanente, se encontró una alta experiencia de caries en general en todos los departamentos. El 62% (n=2924) de la muestra estudiada
presentó dientes cariados, obturados o perdidos
por caries. El departamento que presentó la mayor experiencia de caries fue Magdalena con una
prevalencia de 95% (n=19), seguido de Valle 84%
(n=448). Por otra parte, el departamento que presentó la mayor proporción de COP-D=0 fue Quindío
con un 66% (n=822) (Figura 1).
La valoración de presencia de placa mediante el Índice Modificado de Sillness y Löe, arrojó que el 31%
(n=1759) de la población estudiada presentó placa
al momento de la consulta. La mayor proporción de
población con presencia de placa correspondió al
departamento de Quindío con un 54% (n=980), seguido de Santander con un 42% (n=8). En el departamento del Magdalena ninguno de los individuos
evaluados (n=20) presentó placa en el momento de
la consulta (Figura 2).
Al estudiar el índice de placa es importante determinar si existen o no factores de retención. Únicamente, el 3% (n=167) de la muestra presentó factores
de retención sistémica tales como: hiposalivación.
Mientras que el 23% (n=1058) presentó factores de
retención local, entre los que se encontraban: aparatología fija como ortodoncia, prótesis fijas desadaptadas, restauraciones desadaptadas, aparatos ortopédicos, retenedores; apiñamiento dental, espacios
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Revista
(0-40), mediano (50-60) o alto (70-100). Este instrumento no requiere el uso de un equipo en especial
y su diligenciamiento se realiza en un formato que
arroja un valor predictivo a la sumatoria de todas
sus variables (Riesgo Total).8 El objetivo del estudio
fue establecer el riesgo de caries dental con el “RIESGOGRAMA” en población colombiana y evaluar diferencias existentes entre departamentos.
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Revista
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desdentados, hipoplasias, surcos y fosas profundas.
Se observó que el departamento que presentó el
mayor porcentaje de retención de placa sistémica
fue Valle con un 7% (n=38), mientras que Santander fue el departamento que presentó el mayor porcentaje de retención de placa localizada 47% (n=9).
Al valorar el número de comidas, pasabocas y/o bebidas al día, se encontró que el 69% (n=3306) consume más de 7 comidas/pasabocas y/o bebidas en
el día. Quindío fue el departamento que presentó el
mayor consumo de porciones de carbohidratos en la
semana con un 40% (n=740) y el de mayor número
de comidas, pasabocas y/o bebidas al día fue Boyacá,
pues un 100% (n=20) de la población estudiada en
este departamento, consume más de 7 comidas diariamente. En Antioquia, se observó el menor consumo de porciones de carbohidratos en la semana (3%)
(n=26) y un número de comidas, pasabocas y/o bebidas menor a 7 porciones al día 37% (n= 315).
Con respecto al uso de crema dental con flúor, se observó que el 82% (n=3826) de la población usa a diario crema dental con flúor al menos dos veces al día.
Los departamentos que presentan el menor uso de
crema dental con flúor menos de 2 veces al día son
Magdalena con un 40% (n=8) seguido de Atlántico
con un 48% (n=48). En los otros departamentos estudiados se observó un uso mayor al 65% (Tabla 1).
Figura 1. Experiencia de caries por departamentos (COP-D ma-
yor a 1).
Finalmente, los datos relacionados con acceso a
consulta demostraron que el 61% (n=2940) de la
población estudiada asistió a consulta odontológica
en el último año por motivo diferente a urgencias.
Igualmente, existen variaciones entre departamentos. Por ejemplo, Quindío mostró un porcentaje de
población que accedió a consulta por motivo diferente a urgencia de 70% (n=1279), seguido de Valle
y Santander con un 63% (n=344 y n=12, respectivamente). El departamento de Atlántico mostró tener el porcentaje más bajo de población con acceso
a consulta por motivo diferente a urgencia en el último año (Tabla 2).
Figura 2. Porcentaje de sujetos con presencia de placa bacteriana
durante el examen.
Tabla 1. Porcentajes de uso diario de crema dental con flúor según departamento (n=4735)
Total
Boyacá
Quindío
Santander
Atlántico
Antioquia
Cundinamarca
Valle
Magdalena
Dos
veces/día
82
83,3
88,7
94,7
48,5
88,5
66,9
98
40
Una vez/
día No
usa
18
16,7
11,3
5,3
51,5
11,5
33,1
2
60
Tabla 2. Porcentajes de acceso a consulta en el último año por motivo diferente a urgencia según departamento
(n=4819).
Total
Boyacá
Quindío
Santander
Atlántico
Antioquia
Cundinamarca
Valle
Magdalena
Si
61,2
40
70,4
63,2
35,1
55
54,1
63,5
60
No
38,7
60
29,6
36,8
64,9
45
45,9
36,5
40
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Después de valorar siete factores de riesgo y asignar
un puntaje a cada uno para obtener la suma total que
indica el puntaje de riesgo total, se obtuvieron puntajes en un rango de 0-100% donde: riesgo bajo (0-40%),
mediano (50-60%) o alto (70-100%). De los 4942 formatos, el 65% se encontraba en riesgo bajo, el 24% en
riesgo medio, y el 11% se encontraba en riesgo alto.
En cuanto a la comparación de riesgo individual entre departamentos del país se observó que el único
departamento que se encontró en riesgo alto fue
Magdalena con 61% (n=12) mientras que la gran
mayoría se ubicaron en el grupo de riesgo medio:
Boyacá con 53% (n=11), Atlántico con 47% (n=44),
Antioquia y Cundinamarca (46%) (n=374 y n=623,
respectivamente). En el grupo de riesgo bajo se ubicaron Quindío con un 24% (n=394), Santander con
39% (n=7) y Valle 36% (n= 186).
Valoración de Sensibilidad y Especificidad
En un grupo de 20 sujetos externos al estudio en mención, se realizó valoración de riesgo de caries dental
mediante una prueba salivar de Vivadent® CRT Buffer
y CRT Bacteria y simultáneamente mediante la aplicación del Riesgograma. Los datos fueron agrupados
en riesgo Bajo vs. Alto, lo que permitió la construcción de tablas de 2x2 para poder determinar las características operativas de este nuevo instrumento,
al tomar como patrón de oro el resultado dado por la
prueba microbiológica y salivar.
Se determinó que la sensibilidad del Riesgograma
fue del 75%. Es decir, el Riesgograma permitió detectar en un 75%, individuos que presentaban riesgo de caries dado que el individuo efectivamente
presentaba un riesgo aumentado. Por otra parte, la
especificidad fue del 44%.
DISCUSIÓN
Se observaron varias similitudes al comparar los resultados encontrados con el ENSAB III,5 en cuanto a
experiencia de caries y uso de crema dental con flúor.
El 62,2% de la población tuvo un COP > a 1, mientras
que en el ENSAB III la proporción de población con
dientes cariados obturados y/o perdidos fue ligeramente mayor (88.8%). Por otra parte, el porcentaje
de población que presentó placa en el momento del
examen fue de 32% vs. 46% del Estudio Nacional de
Salud Bucal. Igualmente, el porcentaje de individuos
que usaban crema dental con flúor fue superior al
80% en ambos estudios (ENSAB III 98.4% vs. Riesgograma 82%). Estos datos reflejan la falta de cambio
positivo en cuanto a morbilidad oral por caries den-
tal y factores de riesgo asociados desde la conducción
del ENSAB III, 5 hace aproximadamente 10 años. De
ahí la importancia de evaluar el impacto de los planes preventivos y de promoción a nivel nacional que
se han ejecutado en la última década y que se tienen
planeados para el futuro.
El alto porcentaje de presencia de placa bacteriana
en el total de la muestra (37%), y en especial en departamentos como Quindío y Santander hacen indispensable la conducción de mejores estrategias de
educación en salud oral enfocadas a la remoción de
este factor etiológico para caries. Mediante el uso del
Riesgograma, tanto en la práctica privada como a nivel de salud pública, el odontólogo puede programar
e implementar estrategias adecuadas para controlar
los factores de riesgo que presenta cada paciente. Resaltar la importancia de la instrucción en higiene oral
individualizada, evitar el desarrollo de lesiones de caries futuras, y modificar principalmente las variables
biológicas y de comportamiento que se encuentran
alteradas.
La caries dental tiene una etiología multifactorial, en
donde hay una interrelación entre tres factores principalmente: el huésped (saliva y dientes), la microflora (placa), y el sustrato (dieta), y un cuarto factor: el
tiempo. No existe una prueba única que tome en consideración todos estos factores y que pueda predecir
de manera acertada la susceptibilidad individual para
desarrollar lesiones de caries. Sin embargo, el riesgo
de caries puede ser evaluado mediante el análisis integral de varios factores causales.9 En las últimas décadas, se ha observado un progreso importante en la
prevención de la caries dental. Sin embargo, el riesgo
de caries no permanece constante a través de la vida
y puede ser modificado por intervenciones preventivas por parte del odontólogo y del paciente.10 Las
lesiones iniciales de caries son supuestamente mejores predictores que el número de dientes obturados
o perdidos. En los adultos, los valores de COP dental son menos sensibles para predecir caries coronal
futura que en los niños. Sin embargo, parece haber
una conexión entre las lesiones de caries presente y
el riesgo de desarrollar caries radicular.11 La caries en
dentición primaria puede predecir de una manera
acertada la caries futura en dentición permanente.
Aunque, la sensibilidad aumenta cuando aparte de la
dentición primaria, los primeros molares permanentes son incluidos para el análisis de riesgo.12
La validez de la valoración de riesgo puede ser evaluada según características de sensibilidad, especificidad y valores predictivos negativos y positivos. Se
han desarrollado múltiples modelos de regresión en
donde se contemplan hasta más de 15 factores de
riesgo de caries dental y donde se han obtenido ran-
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Téllez M. y col.
Ustasalud 2009; 8: 69 - 74
Revista
Diferencias en clasificación de riesgo según
los departamentos
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Revista
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ARTÍCULO ORIGINAL
gos de sensibilidad variables, desde 59% hasta 80% y
valores de especificidad alrededor del 80%.13,14 La utilización de este instrumento de tamizaje fue aceptable,
si se tiene en cuenta que es de fácil manejo, económico
y los resultados de sensibilidad fueron similares a los
reportados en la literatura científica. Al ser comparado
con otros sistemas de valoración de riesgo de caries
que requieren de pruebas adicionales salivares y microbiológicas, el Riesgograma podría llegar a ser una
herramienta de amplia utilidad no sólo en la clínica
sino en escenarios de salud pública donde se requiera
determinar de manera rápida el nivel de riesgo individual de caries dental.
Hoy en día, la disminución de la caries dental que
muestra una distribución lejos de ser normal, requiere
de estrategias diferentes de prevención y tratamiento.15 La tasa de progresión de caries es más lenta para
aquellos individuos que usan flúor de una manera regular en comparación con aquellos que no usan o lo
usan de manera inapropiada. Los tratamientos actuales de caries tales como los agentes terapéuticos antibacterianos, las aplicaciones de flúor en sus diferentes
vehículos y los sellantes entre otros, deben aplicarse
de manera selectiva en la población, de acuerdo con
las necesidades individuales del paciente. De lo contrario, la prevención en caries no será costo-efectiva.15
Las inferencias realizadas a partir de este estudio deben
ser interpretadas de manera cuidadosa pues existen
limitaciones metodológicas inherentes al tipo de estudio conducido. Por haber realizado un entrenamiento
en valoración de riesgo masivo (aproximadamente 500
odontólogos), la estandarización de procedimientos
como la evaluación de presencia de placa bacteriana no
fue posible por lo cual no se reportan mediciones de reproducibilidad y es de esperar que con un número tan
alto de examinadores, los resultados referentes a placa
puedan presentar una alta variación inter-examinador.
Igualmente, al no haber utilizado un muestreo de tipo
probabilístico y, a pesar del tamaño de muestra analizado, los resultados podrían llegar a no ser extrapolables
a todos los individuos de las sub-regiones y de todos
los estratos. La posibilidad de sesgos de selección existe dado que se desconoce si el grupo de odontólogos
entrenados provenían del sector público o privado y el
perfil socio-demográfico de los pacientes que atendían
en consulta en cada una de las ciudades.
CONCLUSIONES
La valoración individual de riesgo de caries dental es
un indicador importante de salud oral, que es bueno
que sea evaluado de manera integral con el fin de determinar el riesgo que tiene individualmente cada paciente de presentar o de desarrollar lesiones. A pesar
de que el 36% de la población estudiada, se encontró
con niveles de riesgo para caries de altos a medianos,
se observó una alta proporción en el uso de crema dental fluorada y un cambio de actitud en cuanto a acceso
a odontología por razones de tipo preventivo y no de
urgencias. Esto favorece los perfiles de morbilidad y el
cambio de actitud en cuanto a la concepción de prevención, y la importancia del auto-cuidado oral a través de
una visita oportuna al odontólogo.
Agradecimientos
Este estudio fue desarrollado con el apoyo de la
Compañía Colgate Palmolive Colombia y el Grupo
de Semilleros de la Facultad de Odontología de la
Universidad El Bosque.
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Ustasalud 2009; 8: 69 - 74
Téllez M. y col.
Álix Forero Orejarena, 1 Marcela Arregocés Solano, 1 Juan Carlos Ávila Vera,
Elaine Ortega Herrera, 1 Diana Paola Ortiz Bueno, 2 Guillermo Gómez Moya.
1
Estudiante de la Especialización en Endodoncia, U. Santo Tomás. 2 Médico y Cirujano, Docente U. Santo Tomás,
Profesor Asociado U. Industrial de Santander.
1
1
Autor responsable de correspondencia: Álix Forero Orejarena
Correo electrónico: [email protected]
RESUMEN
Objetivo: Describir los hábitos de uso de antimicrobianos sistémicos por parte de odontólogos generales en el manejo de las patologías
pulpares y periapicales de origen pulpar.
Materiales y métodos: Estudio observacional descriptivo de corte transversal, con población de estudio conformada por 150 odontólogos
generales, residentes en la ciudad de Bucaramanga, a quienes mediante entrevista directa, se aplicó un cuestionario previamente validado. Se obtuvo información de diferentes variables de interés relacionadas con el uso de antimicrobianos sistémicos en las patologías
referidas. Se aplicaron pruebas de estadística descriptiva y de asociación entre variables, (Chi2, t Student, con p= 0,05).
Resultados: Entre el 28% y el 68.6% de los odontólogos generales usaron siempre algún antimicrobiano para patologías pulpares, así
éstos no estuviesen indicados. Entre el 22.7% y el 72% de los odontólogos, prescribieron algún antimicrobiano de tipo profiláctico en
pacientes con compromiso sistémico. La amoxicilina fue el antimicrobiano más prescrito en todos los casos. Los esquemas de administración de antimicrobianos atendieron las recomendaciones establecidas para los casos tratados.
Conclusión: Los antimicrobianos sistémicos son ampliamente utilizados por odontólogos generales en las patologías pulpares y periapicales de origen pulpar, incluidos los casos en que no están indicados. [Forero A, Arregoces M, Ávila JC, Ortega E, Ortiz DP, Gómez G.
Uso de antimicrobianos sistémicos por odontólogos generales para el manejo de patologías pulpares y periapicales de origen pulpar.
Ustasalud 2009; 8: 75 -82]
Palabras clave: Antimicrobiano, patología pulpar, patología periapical, endodoncia
SYSTEMIC ANTIMICROBIAL USE BY GENERAL DENTISTS FOR THE TREATMENT OF PULP
AND PERIAPICAL PATHOLOGIES OF PULPAL ORIGIN
ABSTRACT
Objective: To describe the habits of systemic antimicrobial use by general dentists in the treatment of pulp and periapical pathology of
pulpal origins.
Methods: An observational descriptive cross-sectional study was done; the surveyed population consisted of 150 general dentists living
at Bucaramanga city who, through a direct interview, answered a previously validated questionnaire. Information was gathered from
different variables of interest related to the use of systemic antimicrobials in the pathologies in question. Descriptive statistics and
tests of association between variables (Chi2, t Student p = 0.05) were developed based on the information recollected.
Results: Between 28% and 68.6% of the dentists always use some antimicrobial for pulp pathologies without being indicated. Between
22.7% and 72% of dentists use some type of prophylactic antimicrobial in patients with a systemic condition. Amoxicillin was the most
commonly used antibiotic in all cases. Administration schemes of antimicrobials attended the established recommendations for the
treated cases.
Conclusion: A high proportion of general dentists in Bucaramanga use systemic antimicrobials in the treatment of pulp and periapical
pathology of pulpal origins even if not indicated.
Key words: Antimicrobial, pulpal pathology, periapical pathology, endodontics.
Recibido para publicación: 8 de septiembre de 2009. Aceptado para publicación: 2 de febrero de 2010.
75
UstaSalud
Revista
USO DE ANTIMICROBIANOS SISTÉMICOS POR ODONTÓLOGOS
GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE PATOLOGÍAS PULPARES Y
PERIAPICALES DE ORIGEN PULPAR
Revista
UstaSalud
ARTÍCULO ORIGINAL
INTRODUCCIÓN
Las infecciones odontogénicas de origen pulpar
y periapical son muy frecuentes en las consultas
odontológicas y para su tratamiento, por lo general,
no se indica el uso de antimicrobianos sistémicos,
excepto cuando hay presencia de periodontitis apical aguda supurativa o una condición clínica sistémica en el paciente.1 Sin embargo, en diversas ocasiones, los odontólogos usan antimicrobianos para
el tratamiento de todas las patologías pulpares.2
Existen publicaciones que refieren la sobremedicación antimicrobiana, como por ejemplo, donde el
46% de los odontólogos prescriben antimicrobianos
en tratamientos endodónticos y en retratamientos2.
Se ha reportado que el 53.93% de los endodoncistas
prescribe antimicrobianos para tratar periodontitis
apical aguda sin inflamación, el 16.76% los prescribe para pulpitis irreversible y el 12% para periodontitis apical crónica.3
En otro estudio, se observó que el 62.5% de los pacientes se automedicaron con antimicrobianos y el
32.5% eran prescritos por los odontólogos.4 También, se ha encontrado que el 21.68% de los odontólogos, prescriben antimicrobianos en periodontitis
apical crónica no supurativa y el 20.69% en periodontitis apical crónica supurativa.5
Por otra parte, la resistencia bacteriana ha aumentado en los últimos años por el uso inadecuado de
antimicrobianos por vía sistémica, unida al lento
avance en la creación de nuevos medicamentos anti
infecciosos y la búsqueda de estrategias que permitan su control. En Colombia, las tasas de resistencia a antimicrobianos encontradas son superiores a
las mostradas por estudios de vigilancia en Estados
Unidos, Europa y otros países de América Latina.6
Los porcentajes de resistencia bacteriana oscilaron,
para estos estudios entre un 61% y 83 %.6
Los antimicrobianos con fines sistémicos en las patologías pulpares se pueden utilizar con fines profilácticos o curativos y se indican cuando hay certeza
de un proceso infeccioso, cuando se considera que
haya respuesta al antimicrobiano y cuando sea una
infección grave.7,8 Los antimicrobianos se deben administrar para tratar infecciones con posibilidad de
diseminación sistémica y cuando los hallazgos clínicos no indican una posible resolución espontánea.
Los signos y síntomas que sugieren el compromiso
sistémico son la fiebre, el edema y la inflamación,
como por ejemplo en la periodontitis apical aguda
supurativa, que es la única patología de origen pulpar y periapical que requiere medicación antimicrobiana.8,9 En pacientes con compromiso sistémico se
indican en forma profiláctica para todas las patologías pulpares.
Las patologías pulpares, que originan una lesión endodóntica periapical, producen salida de sustancias
irritantes hacia los tejidos perirradiculares, los que
sufren diferente grado de efecto a su exposición y
presentan diversos cambios tisulares. Las patologías periapicales de origen pulpar se clasificaron
como periodontitis apical aguda no supurativa, periodontitis apical aguda supurativa, periodontitis
apical crónica no supurativa y periodontitis apical
crónica supurativa.10 Las patologías pulpares se clasificaron como pulpitis irreversible aguda y pulpitis
irreversible crónica.11
El propósito de este estudio fue describir el uso de
antimicrobianos sistémicos por parte de odontólogos generales, en el tratamiento de las patologías
pulpares y periapicales de origen pulpar.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional descriptivo de
corte transversal, con una población de estudio
conformada por 150 odontólogos generales, residentes en la ciudad de Bucaramanga. El tamaño de
la muestra fue calculado de acuerdo a la prevalencia
del uso de antimicrobianos en patologías pulpares y
periapicales de origen pulpar, encontrada en la literatura revisada, que varió entre el 12% y el 53.9%,3
con un nivel de confianza de 95%, un poder de 80%
y un nivel de significancia del 5% (Programa Epiinfo
versión 6.04).
Previo al inicio del estudio, se realizó una prueba
piloto, con la participación de 15 odontólogos generales, seleccionados de manera aleatoria, que
cumplían los requisitos de elegibilidad establecidos
para este estudio, odontólogos generales hombres
o mujeres graduados que ejercieran en la ciudad de
Bucaramanga, de cualquier edad, y que expresaran
voluntariamente su participación en el estudio. Esta
prueba, permitió validar el cuestionario aplicado en
la entrevista personal, estandarizar procedimientos
dentro del grupo de trabajo, como también identificar y resolver aspectos de tipo logístico.
Los odontólogos generales participantes en el estudio se seleccionaron de manera aleatoria, mediante
un listado conformado a partir del registro disponible en la Secretaría de Salud Departamental, de
la información existente en el directorio telefónico
de la ciudad y de un listado suministrado por algunas de las casas comerciales que proveen productos
odontológicos.
A los odontólogos generales seleccionados se les
contactó telefónicamente y se les invitó a participar en el estudio, quienes expresaron su aceptación
en forma voluntaria. Se obtuvo el consentimiento
informado oral de cada uno de los participantes y
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Ustasalud 2009; 8: 75 - 82
Forero A. y col.
La variable dependiente más importante fue el
uso de antimicrobianos sistémicos por parte de los
odontólogos generales en patologías pulpares y periapicales de origen pulpar. Otras variables fueron,
el tipo de antimicrobiano prescrito, la dosificación
empleada, el intervalo de administración, la frecuencia de uso y la frecuencia de solicitud de un antimicrobiano por parte de los pacientes.
Las variables independientes tenidas en cuenta,
relacionadas con la población de estudio, fueron el
género, la edad, el tiempo de ejercicio profesional,
la asistencia a capacitación en el área odontológica
clínica, el tiempo promedio de duración de la consulta odontológica.
Además, se tuvieron en cuenta variables relacionadas con la ausencia o presencia de compromiso
sistémico en los pacientes atendidos, incluidas endocarditis bacteriana, diabetes mellitus, hemofilia,
fiebre reumática y uso de anticoagulantes orales. Se
indagó sobre si el propósito de uso de los antimicrobianos tenía fines profilácticos o curativos.
Los aspectos éticos se acogieron a la Resolución
008430 del Ministerio de Salud, al tener en cuenta
los principios relacionados con el respeto a la dignidad, la protección de los derechos y la privacidad
de los sujetos. El protocolo de investigación recibió
concepto favorable del Comité de Investigaciones
de la Facultad de Odontología de la Universidad
Santo Tomás.
Para el procesamiento de la información, se realizó un análisis estadístico descriptivo univariado, se consideraron las variables de acuerdo con
su naturaleza, nivel de clasificación y escalas
de medición. Se aplicaron medidas de tendencia
central y medidas de dispersión. Se llevó a cabo
un análisis bivariado para determinar la relación
de las variables independientes de interés con el
uso de antimicrobianos sistémicos en patologías
pulpares y periapicales, y se aplicaron pruebas
de significancia estadística t de Student, Chi2,
p=0.05.
RESULTADOS
Entre los odontólogos generales participantes,
hubo predominio del género femenino con 69.3%
(104). El promedio de edad de los participantes
fue 36.4 ± 7.6 años, con rango entre 24 y 66
años. El promedio del tiempo de ejercicio profesional fue 11.9 ± 7.4 años. Del total de encuestados, el 78.7% (118) había recibido capacitación
en áreas clínicas de la odontología diferentes a
la especialidad en endodoncia, durante el último
año. El tiempo promedio de duración de la consulta odontológica fue 31.7 ± 17 minutos.
En relación con el ejercicio profesional, predominó la práctica privada ubicada en su gran mayoría en estrato socioeconómico 4 (42.7%) (Tabla
1). El uso de antimicrobianos sistémicos por los
odontólogos generales, en las patologías pulpares y periapicales de origen pulpar se describe
en la Tabla 2.
Tabla 1. Distribución de los odontólogos generales por estrato socioeconómico del sitio de trabajo, Bucaramanga,
2009
ESTRATO SOCIOECONÓMICO
1
2
3
4
5
6
NÚMERO
2
7
32
64
27
18
PORCENTAJE (%)
1.33
4.7
21.3
42.7
18.0
12.0
Tabla 2. Uso de antimicrobianos en patologías pulpares y periapicales por odontólogos generales, Bucaramanga,
2009
PATOLOGÍA
Periodontitis apical aguda supurativa
Periodontitis apical crónica supurativa
Periodontitis apical aguda no supurativa
Periodontitis apical crónica no supurativa
Necrosis pulpar
Pulpitis irreversible aguda
Pulpitis irreversible crónica
USO ANTIMICROBIANO
n (%)
137 (91.3)
109 (72.7)
76 (48.7)
50 (33.3)
72 (48.0)
55 (36.7)
50 (33.3)
77
Forero A. y col.
Ustasalud 2009; 8: 75 - 82
Revista
posteriormente, se aplicó el cuestionario mediante
entrevista personal.
UstaSalud
ARTÍCULO ORIGINAL
Revista
UstaSalud
ARTÍCULO ORIGINAL
El uso de antimicrobianos en las patologías pulpares y periapicales con fines curativos, es aceptable
sólo para casos de periodontitis apical aguda supurativa y los resultados indican que los odontólogos
generales los prescribieron en 91.3%.
La frecuencia de uso de antimicrobianos sistémicos
por los odontólogos generales, en las patologías
pulpares y periapicales de origen pulpar se describe en la Tabla 3. En la que sólo el 68.6% de los
odontólogos entrevistados siempre prescribía antimicrobianos en caso de periodontitis apical aguda
supurativa. Es frecuente el uso de antimicrobianos
sistémicos no indicados en otros casos de este tipo
de patologías. El tipo de antimicrobiano sistémico
prescrito y su frecuencia de uso se expresan en la
Tabla 4.
La amoxicilina fue el antimicrobiano de mayor uso
en todas las patologías pulpares y periapicales, con
una frecuencia de 78.1% de los casos.
El uso de los antimicrobianos en las patologías
pulpares y periapicales, incluido el tipo de tratamiento (profiláctico o curativo), en aquellos pacientes con compromiso sistémico, se describe en
la Tabla No. 5.
Tabla 3. Frecuencia de uso antimicrobiano en patología pulpar y periapical por odontólogos generales, Bucaramanga 2009
PATOLOGÍA
SIEMPRE
FRECUENCIA
LA MAYORÍA DE
LAS VECES
OCASIONAL
Periodontitis apical aguda supurativa
68.6%
24.1%
7.3%
Periodontitis apical crónica supurativa
64.0%
22.0%
14.0%
Periodontitis apical aguda no supurativa
68.5%
16.4%
15.1%
Periodontitis apical crónica no supurativa
64.0%
22.0%
14.0%
Necrosis pulpar
51.4%
23.6%
25.0%
Pulpitis irreversible aguda
41.8%
25.4%
32.7%
Pulpitis irreversible crónica
28.0%
36.0%
36.0%
Tabla 4. Antimicrobianos de mayor uso en patologías pulpares y periodontales por odontólogos generales,
Bucaramanga 2009
ANTIMICROBIANO
FRECUENCIA USO
n (%)
Pulpitis irreversible aguda
Amoxicilina
Cefalexina
43 (78.1)
4 (7.3)
Periodontitis apical crónica no supurativa
Amoxicilina
Dicloxacilina
30 (68.0)
4 (8.0)
Necrosis pulpar
Amoxacilina
Dicloxacilina
54 (67.0)
8 (11.1)
Periodontitis apical crónica supurativa
Amoxacilina
Dicloxacilina
73 (67.0)
14 (12.8)
Pulpitis irreversible crónica
Amoxicilina
Azitromicina
32 (54.0)
7 (14.0)
Periodontitis apical aguda no supurativa
Amoxacilina
Dicloxacilina
42 (57.5)
11 (15.1)
Periodontitis apical aguda supurativa
Amoxacilina
Dicloxacilina
74 (54.0)
19 (13.9)
PATOLOGÍA
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Forero A. y col.
sistémico el uso de antimicrobianos se debe realizar
con fines profilácticos.
La asociación del uso de antimicrobianos sistémicos
en patologías pulpares y periapicales y su relación
con variables independientes de interés, se describe
en la Tabla 6.
Tabla 5. Frecuencia de uso antimicrobiano en pacientes con compromiso sistémico por odontólogos generales,
Bucaramanga 2009
USO DE ANTIMICROBIANOS
PROPÓSITO DEL TRATAMIENTO
SI
N (%)
NO
N (%)
PROFILÁCTICO
N (%)
CURATIVO
N (%)
PROFILÁCTICO Y
CURATIVO
N (%)
NINGUNO
N (%)
Endocarditis bacteriana
141(94.0)
9 (6.0)
108 (72.0)
1 (0.7)
33 (22.0)
8 (5.3)
Diabetes mellitus
106 (70.7)
44 (29.3)
69 (46.0)
7 (4.7)
35 (23.3)
39 (26.0)
Hemofilia
46 (30.7)
104 (69.3)
33 (22.0)
4 (2.7)
17 (11.3)
96 (64.0)
Anticoagulación
52 (34.7)
98 (65.3)
34 (22.7)
4 (2.7)
20 (13.3)
92 (61.3)
Fiebre reumática
89 (59.3)
61 (40.7)
67 (44.7)
4 (2.7)
20 (13.3)
59 (39.3)
PATOLOGÍA
Tabla 6. Uso de antimicrobianos en patologías pulpares y periapicales según variables independientes, Buca-
ramanga, 2009.
USO ANTIMICROBIANOS
PATOLOGÍA
Pulpitis irreversible aguda
Pulpitis irreversible crónica
Periodontitis apical aguda
supurativa
Periodontitis apical aguda no
supurativa
VARIABLES INDEPENDIENTES
VALOR P*
SI
n (%)
NO
n (%)
45 (81.8)
10 (18.2)
64 (67.4%)
31 (32.6%)
Género
Femenino
Masculino
29 (58)
21 (42)
75 (75)
25 (25)
0.033*
Trabaja inst. particulares
Si
No
32 (64)
18 (36)
43 (43)
57 (57)
0.015*
Edad
35 años o más
Menos de 35 años
78 (56.9)
59 (43.1)
3 (23.1)
10 (84.6)
0.019*
Años de egresado
11 o más años
Menos de 11 años
74 (54)
63 (46)
2 (15.4)
11(84.6)
0.008**
Trabaja en inst. particular
Si
No
43 (58.9)
30 (41.1)
32 (41.6)
45 (58.4)
0.034*
Duración de la consulta
Mayor de 20 minutos
20 minutos o menos
28 (38.4)
45 (61.6)
43 (55.8)
34 (44.2)
0.032**
Estrato socio-económico
1, 2 y 3
4, 5 y 6
0.056*
* Chi2 ** t de Student
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Forero A. y col.
Ustasalud 2009; 8: 75 - 82
Revista
La frecuencia de uso de antimicrobianos con fines
profilácticos, en patologías pulpares y periapicales
para pacientes con compromiso sistémico es baja, la
frecuencia es de uso aceptable sólo en casos de endocarditis bacteriana (72%). En cualquier patología
pulpar y periapical para pacientes con compromiso
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Revista
UstaSalud
ARTÍCULO ORIGINAL
Para la pulpitis irreversible aguda no se hallaron
diferencias estadísticamente significativas según el
estrato socioeconómico, es destacado que el 81% de
los odontólogos que usaron antimicrobianos para
esta patología, trabaja la mayor parte de su tiempo
en instituciones que se encuentran en estratos 1, 2
y 3 (p=0.056).
En la pulpitis irreversible aguda, la mayoría de
odontólogos que usan antimicrobianos, son del género femenino (58%) lo cual evidencia menor porcentaje de no uso por parte de los hombres (42%)
(p=0.033). De igual manera, se encontró diferencia
estadística para uso de antimicrobianos, en relación
con el hecho de trabajar en instituciones particulares, incluida la consulta privada (p= 0.015).
Para la pulpitis irreversible crónica se detectaron
diferencias significativas cuando se tuvo en cuenta
el sitio donde el odontólogo labora (p=0.015). Con
respecto a la periodontitis apical aguda supurativa,
el uso de antimicrobianos se demostró asociado con
la edad de los participantes (p=0.019) y con el tiempo que lleva de egresado como profesional de odontología (p=0.008)
En cuanto a la periodontitis apical aguda no supurativa, se encontraron diferencias estadísticas
relacionadas con el ejercicio profesional en instituciones particulares (p=0.034), ya que el total de
profesionales que usan antimicrobianos en esta
patología, labora en este tipo de instituciones
(58.9%). De manera similar, se encontraron resultados estadísticos significativos para el uso de antimicrobianos sistémicos, según el tiempo de duración de la consulta (p=0.032), pues el 61.6% de
las consultas odontológicas tenían una duración
menor de 20 minutos.
DISCUSIÓN
cal crónica supurativa en un 20.6% y para la periodontitis apical crónica no supurativa en un 21.6%.5
Para la periodontitis apical aguda no supurativa,
se encontró un 48.7% de uso de antimicrobianos,
mientras estudios realizados por el Comité Americano de Endodoncia,5,12 y por Whitten y colaboradores encontraron un 33 % y un 67%, respectivamente, de prescripción para esta alteración periapical.13 También, se observó un 48% de uso de
antimicrobianos en caso de necrosis pulpar, ésta
es una proporción similar a la hallada por Yingling
y colaboradores (53.9%) y mayor a la reportada en
otros estudios.3,5,12
Este estudio mostró que se usan antimicrobianos
para la periodontitis apical aguda supurativa en
un 91.3%, similar a otros estudios con un 99.2%
y 87.6%.3,13 Los odontólogos generales que ejercen
en instituciones particulares tienden a usar más
antimicrobianos sistémicos y en los estratos socioeconómicos 1, 2 y 3, posiblemente para prevenir alguna complicación después de la atención al
paciente.
Es esencial tener en cuenta que no hay indicación
para el uso de antimicrobianos sistémicos en caso
de patologías pulpares y periapicales de origen
pulpar con fines terapéuticos o profilácticos, excepto en la periodontitis apical aguda supurativa
en pacientes con compromiso sistémico. Está demostrado, mediante diversos estudios que su uso
no disminuye el dolor pulpar, ni la sensibilidad
a la percusión, sin tratar el diente endodónticamente.15,16
En este estudio, se encontró que el antimicrobiano
más usado en la periodontitis apical aguda supurativa fue la amoxicilina en un 54%, esta proporción
es mayor a la encontrada en un estudio en Cuba,
de 29.9%.14
Este estudio muestra una frecuencia de uso de antimicrobianos en la pulpitis irreversible aguda de
un 36.7%, mientras un estudio en Estados Unidos,
estableció prescripción de estos medicamentos de
16.7% para la misma patología.3 El resultado del
uso de antimicrobianos en pulpitis irreversible
aguda por odontólogos generales en este estudio,
fue mayor comparado con otro estudio en el que se
encontró un 5.42% con una muestra de 1200 odontólogos generales encuestados.5
Según los estudios revisados, en el tratamiento de
las pulpitis irreversibles agudas y crónicas no hay
indicación para el uso de antimicrobianos, sólo se
elimina el tejido pulpar y posteriormente, se realiza el tratamiento del conducto radicular.3,5,17,18
Otros estudios demostraban que en la necrosis
pulpar no hay indicación para el uso de antimicrobianos y el tratamiento debe ser la terapia endodóntica.3,5
El presente estudio mostró un 72.7% de uso de
antimicrobianos para la periodontitis apical crónica supurativa, mientras que para la periodontitis
apical crónica no supurativa fue de 33.3%. Estos
resultados son comparativamente mayores a un
estudio realizado en Argentina, en el que se prescribían antimicrobianos para la periodontitis api-
En el tratamiento de la periodontitis apical crónica supurativa no se ha incluido el uso de antimicrobianos para controlar la infección causada
por microorganismos; sólo se indica la terapia endodóntica como tal, con sólo realizar la apertura
del conducto se rompe la anaerobiosis.8 Estudios
demuestran que esta patología es manejada por
80
Ustasalud 2009; 8: 75 - 82
Forero A. y col.
El uso de antimicrobianos sólo está indicado en caso
de periodontitis apical aguda supurativa, en la cual
existe un edema difuso, que puede ir desde la zona
adyacente al diente afectado hasta invadir los espacios aponeuróticos con la posibilidad de comprometer la vida del paciente. Al principio del proceso
es difícil localizar el diente afectado, presenta cierta
movilidad y está ligeramente extruido.20 Algunos
estudios reportan que dentro de los antimicrobianos de elección en esta patología, está la penicilina
V que es la de elección, luego la amoxicilina de 500
mg y la amoxicilina más el ácido clavulónico, ya que
conserva su actividad contra las beta-lactamasas
producidas por organismos que se asocian a infecciones odontogénicas.8,18,21 La duración ideal de la
terapia antimicrobiana debe ser de 3 a 7 días. En
caso del paciente alérgico a las penicilinas se usa la
clindamicina.8,21
Este estudio muestra que el antimicrobiano que
más usan los odontólogos generales encuestados
para las patologías pulpares y periapicales de origen pulpar y periapical fue la amoxicilina con dosis
de 500 mg, de 6 a 7 días con un intervalo de 6 a 8
horas.
Similar a otros estudios revisados, en los que se encontró que el esquema terapéutico de los antimicrobianos sistémicos. en caso de periodontitis apical aguda supurativa es la penicilina 1.000.000 U.I.
una ampolla cada 12 horas por dos días, amoxicilina
500 mg vía oral una cada 8 horas por 5 a 7 días;
clindamicina 300 mg vía oral una cada 8 horas por
5 a 7 días, en caso de personas alérgicas a las penicilinas.8,21
Estudios revisados muestran que para el tratamiento de todas las patologías pulpares y periapicales de
origen pulpar en pacientes con compromiso sistémico, como endocarditis bacteriana, diabetes mellitus,
hemofilia, pacientes con medicación anticoagulante
y fiebre reumática, se usan siempre antimicrobianos
sistémicos con fines profilácticos, la amoxicilina es
la primera elección.21,22 En otros estudios, se observaron los esquemas profilácticos de elección, entre
ellos la amoxicilina 2.0 gr vía oral, una hora antes
del procedimiento; en pacientes alérgicos, clindamicina, 600 mg vía oral una hora antes del procedimiento.23-25
En este estudio se encontró, que los odontólogos
generales usan, en baja proporción, antimicrobianos con fines profilácticos en pacientes con compromiso sistémico. Una posible explicación a estos
resultados, es la falta de capacitación por parte de
los odontólogos generales en temas relacionados
con endodoncia, diagnóstico y terapéutica antimicrobiana; sin embargo, se percibió un mayor interés
por la actualización en otras áreas de la odontología, una explicación similar fue sugerida por Zarik y
Levin.2 Por otra parte, el poco tiempo de duración
de la consulta odontológica no permite que el odontólogo general realice un diagnóstico adecuado, lo
cual puede influir en la terapia farmacológica que
se recomienda.
Otra posible interpretación de los hallazgos anteriores, se basa en el supuesto que los odontólogos generales deciden realizar el tratamiento endodóntico
pero primero recurren al uso de antimicrobianos
para resolver el problema infeccioso inicial y, posteriormente, llevar a cabo, la endodoncia. Es importante que cuando el odontólogo general realice un
diagnóstico de una enfermedad pulpar o periapical
de origen pulpar, se valore de forma integral la condición clínica y se considere la remisión al endodoncista, cuando el caso lo amerite.
Una fortaleza de este estudio, consiste en la formación académica del personal encargado de la aplicación del cuestionario durante las entrevistas personales y la recolección de la información, quienes
eran odontólogos residentes del último año de la Especialización en Endodoncia, debidamente entrenados y capacitados para el diagnóstico y tratamiento
relacionado con las patologías pulpares; este aspecto, permitió también resolver de manera adecuada
las preguntas de los odontólogos generales encuestados y darles orientación sobre el manejo de las
patologías pulpares y periapicales de origen pulpar.
Otro aspecto importante consiste en el mecanismo
de aplicación de la encuesta la cual no fue autodiligenciada sino que se realizó mediante entrevista
directa y administrada. De esta manera, se controló, en buena medida, la calidad de las respuestas
obtenidas. También cabe destacar el alto nivel de
interés por parte de los odontólogos encuestados,
los cuales expresaron sus inquietudes y dudas, que
fueron atendidas por los integrantes del equipo de
investigación.
Finalmente, se puede concluir que una alta proporción de odontólogos generales usaron antimicrobianos sistémicos en patologías pulpares y periapicales
de origen pulpar aún, cuando no estén indicados.
El antimicrobiano más prescrito fue la amoxicilina. Una baja proporción de odontólogos usan antimicrobianos sistémicos con fines profilácticos. Es
esencial, promover mediante actividades educativas
dirigidas al odontólogo general, el uso correcto de
antimicrobianos en cuanto a la indicación, elección,
81
Forero A. y col.
Ustasalud 2009; 8: 75 - 82
Revista
los odontólogos generales con antimicrobianos
mediante uso indiscriminado en cuanto a elección,
dosis y frecuencia de administración.19
UstaSalud
ARTÍCULO ORIGINAL
Revista
UstaSalud
ARTÍCULO ORIGINAL
dosis, frecuencia de administración y duración de la
terapia, así como recomendar la remisión al especialista en endodoncia, cuando el caso lo amerite. Así
mismo, se requiere ampliar el tiempo de la consulta
odontológica para poder realizar diagnósticos adecuados y tratamientos óptimos.
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82
Ustasalud 2009; 8: 75 - 82
Forero A. y col.
Revista
UstaSalud
CONDUCTA CORROSIVA DE LOS ALAMBRES DE NITI EN SALIVA
ARTIFICIAL Y ENJUAGUES BUCALES CON FLUORUROS
1
Edwin Ospino Acevedo, 2 Johnch Mauricio Navarro Carrascal.
Odontólogo U. Javeriana, Estudiante III año Especialización en Ortodoncia U. Santo Tomás.
2
Odontólogo U. Santo Tomás, Estudiante III año Especialización en Ortodoncia U. Santo Tomás
1
Autor responsable de correspondencia: Edwin Ospino A.
Correo electrónico: [email protected]
RESUMEN
Objetivo: Establecer si los enjuagues bucales con fluoruros alteran el estado superficial de los alambres titanio y níquel (NiTi) y aceleran
su proceso de corrosión.
Materiales y métodos: Se evaluaron 21 arcos de aleación equimolar de titanio y níquel (55,6% de Ni y 44% de Ti) de 0,016 pulgadas después de estar en contacto con cada una de la diferentes soluciones (saliva artificial, enjuague con o sin alcohol) en celdas termostatadas
a 37ºC donde siempre permanecieron los elementos protésicos en cada una de las soluciones de prueba, acelerando los procesos de
corrosión por medio de técnicas electroquímicas de polarización potenciodinámica, cronoamperometría y espectroscopia de impedancia electroquímica
Resultados: Se obtuvo una mayor velocidad de corrosión en los alambres sometidos a enjuague sin alcohol, comparado con el enjuague
con alcohol y saliva artificial respectivamente (P<0.05). Aunque la solución de saliva artificial presentó una mayor tendencia a corroer
el material, la velocidad de corrosión fue menor comparado con los enjuagues.
Conclusión: Los valores bajos de potencial de corrosión mostrados son señales de que el material presenta un pequeño rango de estabilidad y con cualquier cambio de condiciones de pH o temperatura puede corroerse. La disolución de iones de níquel fue menor a la dosis
considerada como tóxica para el cuerpo humano. [Ospino E, Navarro JM. Conducta corrosiva de los alambres de NiTi en saliva artificial
y enjuagues bucales con fluoruros. Ustasalud 2009; 8: 83 - 90]
Palabras clave: Alambres NiTi, Enjuagues bucales, Corrosión, Ortodoncia.
CORROSSION BEHAVIOUR OF NITI WIRES IN ARTIFICIAL SALIVA AND
FLUORIDE MOUTHWASHES
ABSTRACT
Objective: To determine the structural changes and the release of ions from NiTi wires in different solutions, such as artificial saliva and
mouthwash with and without alcohol.
Methods: Twenty one arches of nickel-titanium alloy (55,6% Ni and 44% Ti), 0,016 inches were evaluated after being in contact with one
of the three solutions tested (artificial saliva, mouthwash with and without alcohol) in cells thermostats to 37 º C, speeding up the corrosion process through electrochemical polarization techniques: potentiodinámic, chronoamperometric and Impedance Spectroscopy.
Results: It was found a higher rate of corrosion on the wires subjected to mouthwash without alcohol, compared to rinsing with mouthwash with alcohol and artificial saliva, respectively (P<0.05). Although the artificial saliva presented a greater tendency to corrode
equipment, the rate of corrosion was lower compared with the mouthwashes.
Conclusions: The low potential for corrosion signs shown that the material presents a small range of stability and any change in temperature or pH conditions, can cause them to corrode. The dissolution of nickel ions was less than the considered toxic to the human
body.
Key words: NiTi wires, Mouthwashes, Orthodontics, Corrosion.
Recibido para publicación: 12 de septiembre de 2009. Aceptado para publicación: 2 de febrero de 2010.
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INTRODUCCIÓN
Las aleaciones de los metales en los arcos de alambres utilizados en ortodoncia han sido objeto de
constante progreso, por esto se consideran como
propiedades ideales básicas de estos aditamentos:
1) Superelasticidad, 2) Memoria de forma, 3) Buena
resistencia a la corrosión, D) Biocompatibilidad. Los
alambres de NiTi (aleación de Níquel y Titanio) son
reportados como uno de los alambres que cumplen
con estos requerimientos y tienen un excelente desempeño en la rutina ortodóntica diaria.
El principal inconveniente de las aleaciones de NiTi
es su alto contenido en Níquel (Ni). Al colocar en
contacto este material con en el cuerpo humano,
se liberan iones Ni al medio exterior y a los tejidos
circundantes. Aproximadamente un 4% de los hombres y un promedio de 15% de las mujeres son alérgicos al Ni. Además, diversos estudios han reportado efectos negativos de los iones Ni sobre los tejidos
vivos y algunos mecanismos biológicos. Estos efectos pueden ir desde una leve alergia del paciente
hasta la formación de tumores.1
Existen características tanto físico-químicas como
del comportamiento biológico del material que se
estudian sistemáticamente en la evaluación de su
biocompatibilidad. Un inventario no exhaustivo
de estos parámetros críticos incluye la toxicidad,
la composición química, la energía superficial, el
tamaño, la forma, la relación peso/superficie (peso
específico), la textura de la superficie, las cargas superficiales, las proteínas absorbidas en la superficie,
la solubilidad, la porosidad, el tamaño de los poros,
la velocidad de degradación, y los productos de degradación (soluciones en contacto y pH).2
La inmersión de NiTi en una solución de fluoruro
induce una degradación de las propiedades mecánicas del alambre de NiTi a causa de una fragilización de hidrógeno. Este proceso destruye la película
protectora de óxido y lleva a una disminución en la
resistencia a la corrosión. Según algunos estudios
de absorción atómica, la concentración de iones liberados en medios sin células presentes, no es proporcional a la composición de las aleaciones.3
A pesar de que el Ni es un elemento que provoca
reacciones de toxicidad y alergias importantes, muchos estudios han demostrado que presenta una
citocompatibilidad muy similar a la de los aceros
inoxidables, y, a veces, incluso a la del Ti puro.4,5
Está aceptado que estos buenos resultados se deben
a la presencia de una fina capa de óxido de Ti (TiO2)
en la superficie del NiTi, que limita la liberación de
iones y protege el material de los fenómenos de corrosión. Sin embargo, existen resultados contradic-
torios en la literatura, principalmente debido a las
distintas condiciones experimentales.6
Las aleaciones de níquel estimulan este tipo de respuesta inmune por su entrada a través del tejido
conectivo del huésped sobre el contacto directo con
la piel o mucosa. Aunque la alergia de la mucosa al
metal no es tan común, y en vista de la alta frecuencia de alergia cutánea al níquel, se han reportado
pocos casos de reacciones alérgicas orales en la literatura dental.7
Al iniciar el tratamiento de ortodoncia, el profesional en su compromiso con la salud oral escoge el
plan de tratamiento ideal y con ello los aditamentos
necesarios para la elaboración de dicho tratamiento. Estos aditamentos presentan un común denominador que hace referencia a la aleación de metal y
que varía de acuerdo a la necesidad del tratamiento
a realizar.4 La aleación de NiTi se encuentra presente
en la práctica diaria del ortodoncista, y ha sufrido
diferentes cambios en su composición de acuerdo
con una serie de especificaciones para reforzar sus
falencias, apenas imaginables tratándose de un
componente ajeno al cuerpo humano y que va durar aproximadamente algunos meses en boca. En
este lapso de tiempo serían incontables la cantidad
de sustancias con las que entran en contacto estas
aleaciones; puede que algunas de ellas sean el detonante para producir alteraciones sobre las superficies de los alambres y desencadenen en algunos
individuos problemas en su salud.
Los niveles de flúor en la cavidad oral varían de
acuerdo con la calidad de higiene del paciente, es
usual ver el constante aumento de productos odontológicos con contenido de flúor. Estas ayudas para
mejorar la higiene oral tienen como componente
principal los fluoruros y promueven la formación
de iones de fluoruro de calcio que se adhieren a
los dientes y estimulan su remineralización para
protegerlos contra el ataque ácido. Los enjuagues
que contienen fluoruro ayudan a controlar el desarrollo de la caries dental y protegen el esmalte. Es
fundamental tener en cuenta la condición de este
vehículo al contacto con las aplicaciones ortodónticas, y la influencia de estos enjuagues de fluoruro
en la corrosión electroquímica de alambres de NiTi.
El empeoramiento de la resistencia a la corrosión
de los alambres de NiTi tiene dos consecuencias: la
primera es la pérdida de las propiedades físicas que
juegan un papel importante en el éxito del tratamiento clínico, y la segunda es la liberación de iones
de Ni que causa reacciones alérgicas.
El propósito de este estudio fue establecer si los
enjuagues bucales con fluoruros alteran el estado
superficial de los alambres NiTi y aceleran el pro-
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Ustasalud 2009; 8: 83 - 90
Ospino E. y col.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio experimental in vitro sobre la
influencia de los enjuagues orales con fluoruro en la
resistencia a la corrosión de los alambres de NiTi. Se
seleccionaron materiales como saliva artificial, dos
clases de enjuagues bucales Plax (Colgate®) con y sin
alcohol, 21 arcos de NiTi de calibre 0,016 (Highland
Metal®). Se determinó la condición superficial del
alambre a través de microscopia tridimensional
(Hyrox®) para establecer la presencia de rugosidades
e irregularidades del estado superficial de los alambres de NiTi, de acuerdo con estado inicial y final.
Las variables que se tuvieron en cuenta para este
estudio fueron: Solución, Peso inicial y Peso final,
Potencial de corrosión (Corrosión), Potencial de activación (Corrosión), Potencial de transpasivación
(Corrosión), Potencial de activación (Liberación de
iones níquel), Potencial de pasivación (Liberación
de iones níquel), Potencial de transpasivación (Liberación de iones níquel) y Potencial de pasivación
(Tiempo de liberación de iones).
El análisis de la composición química se realizó por
la técnica de espectrometría de fluorescencia de rayos X por energía dispersa. Se analizaron tres puntos diferentes y la composición correspondió al promedio de los resultados obtenidos. El equipo utilizado fue un espectrómetro de fluorescencia de rayos
X de energía dispersa Shimadzu EDX 800 HS, con un
detector de estado sólido Si (Li) y una fuente de rayos X de Rodio, con un colimador de 3 mm sin filtro.
La cuantificación de los elementos se realizó con el
método de los parámetros fundamentales (FP) mediante el software DXP-700E Versión 1.00 REL. 014.
La caracterización química y metalográfica se basó
en la puesta a punto de los equipos y se realizó mediante la calibración de los electrodos de trabajo en
los medios fisiológicos empleados con el fin de de-
terminar el potencial de estabilidad. Algunos de los
equipos empleados fueron:
Potenciostato/galvanostato GAMRY, Electrodos de
Ag/AgCl, Baño termostatado con recirculación y control de temperatura, pH-metro, Espectrofotómetro
para determinación cuantitativa por absorbancia de
luz, Espectrofotómetro de absorción atómica, Fluoroscopio de rayos X, Microscopio, Conductivímetro.
El montaje experimental de los estudios electroquímicos consistió en un conjunto de recomendaciones
tomadas de las normas ASTM y principalmente de
la ISO, que regula la evaluación biológica simulada
mediante la siguiente norma: ISO 10993-15:2000
parte 15: identificación y cuantificación de productos de degradación de metales y aleaciones. El electrolito debe tener una pureza de grado analítica y
debe ser disuelto en dos tipos de aguas: destilada
o desionizada, de acuerdo a la norma ISO 3696. Los
electrolitos usados pueden ser: solución de cloruro
de sodio al 1%, saliva artificial.
El electrolito se renovó para cada experimento, se
emplearon 500 ml de solución para cada prueba.
Con el fin de realizar la prueba piloto, se evaluaron
arcos de aleación de níquel-titanio para determinar
los cambios estructurales, la liberación de iones en
diferentes medios agresivos y su interacción con las
diferentes composiciones de saliva artificial y enjuagues bucales con y sin alcohol (Tabla 1), se evaluó a
nivel de laboratorio (in vitro) y en condiciones reales
de temperatura, aireación y pH, donde se aceleraron los procesos de corrosión por medio de técnicas
electroquímicas de polarización potenciodinámica,
cronoamperometría y espectroscopia de impedancia electroquímica, evaluándose luego la morfología
superficial y la velocidad de liberación iónica después de ser expuestas a los ensayos electroquímicos.
Se realizó la prueba de polarización potenciodinámica cíclica (Figura 1), con la cual se obtuvieron las
pendientes tafel de velocidad de la reacción anódica
y catódica y los rangos de potencial de trabajo, para
determinar el potencial aplicado para acelerar la corrosión del material en saliva sintética.
Tabla 1. Composición de las soluciones de prueba
Saliva artificial
Enjuague bucal con alcohol PLAX®
Enjuague bucal sin alcohol PLAX®
KCl 1,47 g/l
Na2F 0,05%
Na2F 0,05%
NaHC03 1,25 g/l
Triclosan 0,03%
Triclosan 0,03%
KSCN 0,52 g/l
Alcohol etílico
Alcohol etílico
KH2P04.H2O 0,19g/l
Glicerina
NaOH
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Ustasalud 2009; 8: 83 - 90
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ceso de corrosión al tener en cuenta la posible acción
de los diferentes componentes de los enjuagues utilizados. Además, contribuir al conocimiento básico y
fundamental acerca del comportamiento corrosivo de
elementos ortodónticos de los alambres de Nitinol.
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de acidez de la solución, una de estas reacciones puede ocurrir más espontáneamente que la otra.
Figura 1. Curva de polarización potenciodinámica cíclica de NiTi
en saliva sintética obtenida en un rango de potencial entre
-250mV y 1400 mV
Después de la prueba electroquímica de polarización potenciodinámica se seleccionó un potencial
de 700 mV con el fin de realizar la prueba cronoamperométrica para determinar la corriente de disolución del material, en la cual se aplicó este potencial, por debajo del potencial de disolución; ésta se
transpasiva, por 10 minutos, hasta la estabilización
del sistema. Este potencial representa el estado real
de activación y protección en la implantación de
este material en la cavidad bucal. Valores por debajo
de este potencial son más conservadores del estado
natural del alambre implantado y los valores por encima, asumen un estado de deterioro extremo.
Se tomaron muestras de solución en alícuotas de 10
ml a 5 minutos y a 10 minutos de imponer el potencial, con el fin de determinar por espectroscopía de
absorción atómica con un oxidante de oxígeno y un
combustible de acetileno, la cantidad de Níquel en
mg/litro disueltos bajo este potencial.
Para determinar el tiempo real de liberación de iones níquel, se emplea la relación de Faraday, la cual
relaciona la cantidad de corriente transferida por el
sistema, la masa liberada, el número de electrones
involucrados y la constante de Faraday.
La masa correspondiente en un año fue determinada al calcular el volumen perdido de material y suponer una cubierta cilíndrica.
La Espectroscopía de Impedancia permitió evaluar
el mecanismo de degradación de los materiales y su
estabilidad en un medio de prueba. El diagrama obtenido en la técnica potenciodinámica permitió evaluar el comportamiento cinético (velocidad) y termodinámico (potencial), mediante la aplicación de
una rampa de velocidad en un rango de potencial en
el cual se toma como referencia el potencial de corrosión del sistema. La corrosión en sistemas acuosos involucró transferencia electrónica o de carga
en el sistema, pero un cambio de potencial incide en
la velocidad de corrosión del sistema. Un metal en
solución acuosa, puede reaccionar, ya sea con el oxígeno o con el hidrógeno del agua, reacción anódica
o catódica respectivamente, dependiendo del grado
El valor de potencial donde la velocidad de reacción
anódica, se iguala con la velocidad de reacción catódica, se llama potencial de corrosión, por debajo de
este potencial, suceden las reacciones de la superficie
metálica, ya sea con los grupos hidroxilos (OH-) de la
disociación del agua o con los grupos H, potenciales
más bajos que el potencial de corrosión. Por encima
del potencial de corrosión, la superficie metálica reacciona con el oxígeno del agua y tiende a presentar
el estado en el cual se forma una capa de pasivación
u óxido estable. Valores de aproximadamente 700
mV por encima del potencial de corrosión se presenta, transpasivación o picado en algunos materiales
(aceros inoxidables o materiales ricos en níquel), el
cual es un estado de inestabilidad donde un elemento de la aleación del material, cambia de estado de
oxidación y libera una gran cantidad de masa,8 un
estado de envejecimiento casi crítico del material y
condiciones altamente corrosivas. La polarización
con otros potenciales puede dar resultados más reales de condiciones normales de corrosividad bucal.
Potenciales cerca del potencial de corrosión da como
resultado una corrosividad baja, en la zona de pasividad o protección, corrosividad normal o intermedia,
en la zona cerca al potencial de transpasivación, alta
corrosividad bucal (bajos niveles de pH o actuación
de elementos activos en enjuagues bucales por tratamientos prolongados) y potenciales en el potencial
de transpasivación, son condiciones en los cuales la
corrosividad bucal es muy alta o el material presenta
defectos metalúrgicos de fábrica.
RESULTADOS
Análisis superficial
La observación microscópica inicial mostró una superficie rayada pero lisa y continua, sin profundidad como se aprecia en la Figura 2. La superficie del
alambre NiTi después de exponerse a las soluciones
presentó una superficie rugosa e irregular con profundidad como se observa en la Figura 3.
Figura 2. Estado superficial inicial alambre NiTi.
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Medida de liberación de iones en los diferentes electrolitos
Figura 3. Estado superficial del alambre NiTi después de la prueba
Medida de potencial de corrosión para el NiTi
en diferentes soluciones
Los valores promedio para el potencial de corrosión
en los alambres sumergidos en saliva artificial fueron -0.432 V/SCE en el enjuague sin alcohol y -0,134
V/SCE y para el enjuague con alcohol fue – 0.423 V/
SCE. En la Figura 4 se muestra el potencial contra el
tiempo de la prueba realizada.
Al realizar el análisis de varianza para el estado de
activación según la solución, se encontraron diferencias significativas mediante la prueba de ANOVA
(p=00.000). Al realizar el análisis de varianza para
el estado de pasivación según la solución, se encontraron diferencias significativas mediante la prueba
de ANOVA (p=0.000). Al realizar el análisis de varianza para el estado de transpasivación según la
solución, no se encontraron diferencias significativas mediante la prueba de ANOVA (p=0.0768).
Tiempo de liberación de iones
Al realizar el análisis de varianza para el estado de
pasivación (tiempo liberación de iones) según la solución, se encontraron diferencias significativas mediante la prueba de ANOVA (p=0.000).
Espectroscopía de Impedancia
En la Figura 5 se presenta el espectro de Bode de Impedancia para las muestras de Nitinol experimentadas
en saliva artificial, enjuague bucal sin y con alcohol.
Figura 4. Potencial de circuito abierto de NiTi en saliva artificial.
Se observó que en los tres casos, la estabilidad con
el tiempo se alcanza inmediatamente. Los valores
más negativos de potencial de corrosión se obtuvieron con saliva artificial y con enjuague sin alcohol,
y más positivo con enjuague bucal con alcohol, lo
que indica que la presencia de alcohol disminuye
la tendencia del material a corroerse, tal vez por la
formación de grupos funcionales sobre la superficie
que inhiben la formación de productos de corrosión
inestables que puedan ir a solución en forma iónica.
Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el potencial de corrosión de los alambre NiTi sumergidos en cada uno de los electrolitos
utilizados en este estudio (p=0.000). Los valores
promedios para el potencial de activación fueron de
-0.17 V/SCE para saliva artificial, 0.122 V/SCE para
enjuague con alcohol, y de -0.208 V/SCE para enjuague sin alcohol y se hallaron diferencias estadísticamente significativas para esta variable (p=0.000).
Los valores promedios para el estado de transpasivación fueron de 0.41 V/SCE para saliva artificial,
0.688 V/SCE para enjuague con alcohol, y de -0.405
La muestra en saliva artificial presenta mayor resistencia a la corrosión pero es casi similar a la muestra con enjuague bucal con alcohol. La menor resistencia a la corrosión la presentó la muestra con
enjuague sin alcohol. Esto se observa en la Figura 6.
Figura 5. Impedancia para aleación NiTi en saliva artificial, enjuague bucal con alcohol y sin alcohol.
Figura 6. Resistencia a la corrosión de las 3 soluciones.
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V/SCE para enjuague sin alcohol y se hallaron diferencias estadísticamente significativas para esta
variable (p=0.000).
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Pérdida de peso alambre
El promedio inicial para los alambres sumergidos
en saliva artificial era de 0.13854 gr y el promedio
después de finalizada la prueba era de 0.13152 gr.
El promedio inicial para los alambres sumergidos
en enjuague bucal con alcohol era de 0.13900 gr y
el promedio después de finalizada la prueba fue de
0.13553 gr. El promedio inicial para los alambres
sumergidos en enjuague bucal con alcohol era de
0.13315 gr y el promedio después de finalizada la
prueba fue de 0.13353 gr.
DISCUSIÓN
Aunque varios estudios han demostrado que los
arcos de alambre de aleaciones de NiTi poseen una
buena biocompatibilidad, su alto contenido de níquel y la posible disolución durante la corrosión
aún son motivo de preocupación. Las reacciones
alérgicas observadas en pacientes con ortodoncia
sensibilizados con el níquel (han mantenido contacto previo con aleaciones que contienen níquel), son
producidas porque el níquel causa una proliferación
de linfocitos, lo cual puede producir reacciones alérgicas cuando vuelven a ser receptores de elementos
con níquel.
La International Agency for Research on Cancer (IARC)
ha establecido que el Ni metálico es un posible
agente cancerígeno, sin embargo no son completas
las evidencias clínicas que avalen este argumento.9
Sahmali y Kural estudiaron los efectos sistémicos de
aleaciones dentales que contenían níquel. Los animales experimentalmente sensibilizados al níquel mostraron niveles significativamente mayores de níquel
en el suero que los animales controles. Los niveles de
níquel tanto en los animales experimentales como en
los controles se incrementaron con el tiempo.10
Asimismo, Arikan manifiestó que no se conoce si el
uso intraoral de aleaciones de níquel puede causar
algún tipo de reacción sensibilización. Este autor
realizó un estudio sobre 10 pacientes para determinar si dichas aleaciones podrían producir cambios
en las células sanguíneas (linfocitos, T-Iinfocitos,
neutrófilos, eosinófilos, basófilos y monocitos). Los
resultados mostraron que no hay cambios significativos en las poblaciones de T-Iinfocitos y monocitos.
Pero sí se encuentra una disminución de eosinófilos
circulantes y un aumento en las poblaciones de neutrófilos y basófilos circulantes.11
En este estudio los valores de níquel liberado en el
alambre al estar en contacto con enjuagues bucales, con y sin alcohol, fueron de 2,89 mg/año y 2,22
mg/año, respectivamente; se encuentran por debajo
de los valores máximos tolerados por el cuerpo hu-
mano, cabe anotar que estos datos se registraron
en condiciones bastante controladas y con arcos de
alambre con mínima manipulación, libres de cualquier tipo de fricción y sin deformaciones por dobleces del alambre. Esto concuerda con Venugopalan
quien reportó una liberación de níquel en alambres
NiTi muy por debajo de los niveles permisibles
en la ingesta de la dieta humana, estos valores se
encontraban en niveles no detectables en los primeros días tras la inmersión en un medio fisiológico.12 Shahrabi y colaboradores reportaron que la
agresividad relacionada con cambios en la temperatura, pH y presencia de otros metales causaban
corrosión galvánica por la diferencia de potenciales
y rozamiento, esto podría causar una gran cantidad
de pérdida de masa que en muchos casos era difícil
de cuantificar y hace que el proceso de corrosión se
acelere hasta 20 veces más de lo normal. Además
de la permeabilidad de la capa, la presencia de defectos, dobleces, ralladuras o una combinación de
éstos, eran sitios muy activos de corrosión, que aumentan varias veces la velocidad de liberación de
níquel, así el material en la mayor parte del área
esté en el estado de corrosión general.13
Algunos autores han reportado que las aleaciones de
NiTi exhiben en la agresividad de los fluidos simulados un comportamiento completamente satisfactorio acerca de la corrosión localizada caracterizado
por la presencia de una amplia gama de pasividad
a valores altos de potencial. El trabajo de Oshida y
colaboradores evidenció bajos valores de potencial
al picado y numerosas oscilaciones de corriente pasiva anódica por potenciales de electrodos más bajos que 500 mV.14 Estas oscilaciones son atribuidas
por la exposición a un medio agresivo y áreas de
superficie insuficientemente protegidas por la película pasiva que pueden ser sujetas a repasivaciones
repentinas.
En las tres soluciones utilizadas en este estudio, la
estabilidad con el tiempo alcanzó inmediatamente,
los valores más negativos de potencial de corrosión
que se obtuvieron con saliva artificial y con enjuague sin alcohol; en el caso del enjuague bucal con
alcohol, este potencial fue más positivo e indica que
la presencia de alcohol disminuye la tendencia del
material a corroerse, tal vez por la formación de
grupos funcionales sobre la superficie que inhiben
la formación de productos de corrosión inestables
que puedan ir a solución en forma iónica.
De acuerdo con algunos estudios, la saliva puede
contener 500 mg/L de iones cloruro, suficientes
para inducir transformaciones corrosivas en las estructuras de NiTi. Esto concuerda con los resultados
obtenidos en este estudio después de la inmersión
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Las pequeñas variaciones en el pH local, debido a
los procesos propios de estabilización termodinámica del material con el medio, y a los procesos
biológicos y químicos variantes, pueden formar y
conducir a la acción del HCl, bajo alguna concentración y temperatura.15 Este registro podría ser
controversial, ya que se esperaba una menor tendencia a la corrosión en los alambres NiTi al estar
en contacto con enjuagues bucales libres de bases
alcohólicas (Figura 8). Este concepto podría estar a
la mano, a la hora de recomendar un enjuague bucal
al paciente con tratamiento ortodóntico. En el caso
de los alambres de NiTi, en el estado de corrosión
general (condiciones normales de funcionamiento),
se forma una capa de óxido compacta de óxido de
titanio (TiO2), que protege al material y logra disminuir la velocidad de liberación de níquel al organismo. Sin embargo, los dos procesos de corrosión
son distinguibles. Esta capa no es del todo impermeable, a través de ella ocurre la migración iónica
hacia la superficie a una velocidad que depende de
la agresividad del medio fluidico que la contiene.16
En las pruebas de impedancia, la muestra en saliva
artificial presenta mayor resistencia a la corrosión
pero es casi similar a la muestra con enjuague bucal con alcohol. La menor resistencia a la corrosión
la presentó la muestra con enjuague sin alcohol. Es
importante observar en el rango de medias frecuencias en la muestra con alcohol, en la cual se presentó una variación en el comportamiento, diferente de
las otras en saliva y con enjuague sin alcohol relacionado con la formación de un producto de corrosión estable, el cual puede inhibir o disminuir la
velocidad de corrosión del material (Figura 9).
Un aumento en el ángulo de fase entre 10.000 y
30.000 Ohmxcm, confirma este comportamiento.
En el caso de los alambres de NiTi, en el estado de
corrosión general (condiciones normales de funcionamiento), se forma una capa de óxido compacta de
óxido de titanio (TiO2), la cual protege al material y
logra disminuir la velocidad de liberación de níquel
al organismo, sin embargo, dos procesos de corrosión son distinguibles.17 Esta capa no es del todo impermeable, a través de ella ocurre migración iónica
hacia la superficie a una velocidad que depende de
la agresividad del medio fluidico que la contiene.
Schiff y colaboradores han demostrado que los diferentes tipos de enjuagues bucales pueden alterar de
manera inconmensurable el grado de corrosión y la
superficie del alambre de NiTi, recomienan el uso de
enjuagues bucales que puedan tener menos efectos
adversos sobre la integridad de la aleación.18
El peso obtenido después de la prueba no es un indicativo confiable de la pérdida de iones en solución
ya que el material puede ganar masa por la formación del óxido y perderla a través de éste, por lo
tanto, se requiere de un análisis electroquímico para
separar estas contribuciones a la pérdida y ganancia
de masa. Es por esto que los valores promedios de
pérdida de peso para los alambres de NiTi inmersos
en enjuague bucal sin alcohol presentan un promedio mayor en el peso final comparado con el inicial.
Podría ser conveniente realizar procesos de electropulido y anodización de los alambres de NiTi para
reducir significativamente la disolución del níquel
en los alambres de NiTi debido a la formación de una
resistente capa superficial de óxido de titanio.18,19
Figura 7. Estado superficial del alambre NiTi después de la prueba en saliva artificial. Micrografia a X500
Figura 8. Estado superficial del alambre NiTi después de la prueba enjuague bucal sin alcohol. Micrografia a X500.
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de los alambres NiTi en saliva artificial como se puede observar en la Figura 7. Es bien sabido que la
resistencia a la corrosión de la aleación NiTi puede
ser alterada por el efecto de los iones Cl- sobre el
estado pasivo natural del NiTi, lo que crea un estado
de transpasivación o corrosión localizada, que puede aumentarse en ambientes agresivos, propiedad
llamada: susceptibilidad a la corrosión localizada.15
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Figura 9. Estado superficial del alambre NiTi después de la prueba enjuague bucal con alcohol. Micrografia a X500.
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Conclusiones
Se obtuvo una mayor velocidad de corrosión en
los alambres expuestos a enjuague sin alcohol,
comparado con los enjuagues con alcohol y saliva
artificial, respectivamente.
Aunque la solución de saliva artificial presentó
una mayor tendencia a corroer el material, la velocidad de corrosión fue menor comparada con
los enjuagues. Sin embargo, los valores bajos de
potencial de corrosión mostrados, son señales de
que el material presenta un pequeño rango de estabilidad y con cualquier cambio de condiciones
de pH o temperatura, puede corroerse.
Es claro que en los diagramas de los espectros de
Bode se presentó un comportamiento inusual en
las muestras probadas con enjuagues con alcohol
que demostró que se pueden formar compuestos
estables en la superficie que retarden el deterioro
o liberación de iones en el material.
Es fundamental complementar este estudio in vitro, con un estudio in vivo, donde se puedan aplicar los resultados obtenidos primariamente en
esta investigación y compararlo con las situaciones reales presentadas en la cavidad oral. Adicionalmente, sería interesante realizar investigaciones sobre alambres NiTi anodizados para saber si
ofrecen una mayor resistencia a la corrosión que
los alambres NiTi convencionales.
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90
Ustasalud 2009; 8: 83 - 90
Ospino E. y col.
1
1
María Paulina Pieschacón Gutiérrez, 2 José Manuel Almerich Silla.
Odontóloga U. Santo Tomás, Especialista Salud Pública U. de Chile, DEA en Economía y Gestión en Salud U. Politécnica de Valencia.
DEA en Estomatología y aspirante a Doctor en Odontología Universitat de València - España. 2 Profesor Titular de Odontología
Preventiva y Comunitaria, Director del Departamento de Estomatología Universitat de València - España.
Autor responsable de correspondencia: María Paulina Pieschacón G.
Correo electrónico: [email protected]
RESUMEN
Objetivo: Realizar un inventario de los recursos públicos en la atención bucodental de la Comunidad Valenciana (España).
Materiales y métodos: Se realizó un estudio descriptivo de los recursos humanos y materiales implicados en la atención bucodental
pública. Se visitaron los hospitales, centros de atención primaria y centros de especialidades de los 22 departamentos de salud, se
realizaron entrevistas estructuradas al personal.
Resultados: De los 120 centros de atención, 99 fueron de atención primaria, seguidos de especialidades y hospitales. Todos reportaron
instrumental de examen y de cirugía. No se observo instrumental y material para operatoria, endodoncia y periodoncía, en los diferentes centros de atención. La existencia de equipamiento fue similar para todos, se percibió una buena dotación con equipos informáticos
en la mayoría de ellos. Se destacó también adecuadas plantas físicas y consultas dentales.
Conclusiones: Por primera vez, se hizo un inventario de los recursos humanos y materiales destinados a la atención bucodental pública,
que reflejó la existencia de un número importante de profesionales pero insuficiente para atender con las nuevas prestaciones la población infantil de la Comunidad Valenciana. En general se percibió buena dotación; sin embargo, se requieren más recursos humanos,
materiales e instrumental apropiado para tratar la caries dental, la enfermedad periodontal y la patología pulpar. [Pieschacón MP,
Almerich JM. Inventario de los recursos humanos y materiales implicados en la atención sanitaria bucodental pública en la Comunidad
Valenciana. Ustasalud 2009; 8: 91 - 100]
Palabras clave: Recursos públicos, Atención en salud oral, Salud pública, Comunidad Valenciana.
INVENTORY OF HUMAN AND DENTAL MATERIAL RESOURCES IN THE PUBLIC HEALTH SERVICE
IN VALENCIAN COMMUNITY
ABSTRACT
Objective: To prepare an inventory of public resources for oral health care in the Autonomous Valencian Community (Spain).
Methods: A descriptive study of human and dental material resources involved in public oral health service was done. The hospitals,
primary care and specialty centers of the 22 health departments were visited and structured interviews were conducted for staff.
Results: Of the 120 centers, 99 were primary care, followed by specialties and hospitals. There were instrumental for examination
and surgery but there were not for surgical, endodontic and periodontal procedures at many health care centres. The existence of
equipment was similar for all, a good supply was perceived to computers in most of them. It was also noted good physical and dental
facilities.
Conclusions: For the first time, it was done an inventory of human and material resources for public dental care, reflecting the existence
of a significant number of professionals, but insufficient to meet the new benefits for the children of the Valencian Community. It was
generally felt good supply, however, requires more human resources, materials and proper equipment for the treatment dental caries,
periodontal and pulpal disease.
Key words: Public resources, Health dental care, Public health, Valencian Community.
Recibido para publicación: 5 de octubre de 2009. Aceptado para publicación: 20 de diciembre de 2009.
91
UstaSalud
Revista
INVENTARIO DE LOS RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES
IMPLICADOS EN LA ATENCIÓN SANITARIA BUCODENTAL PÚBLICA
EN LA COMUNIDAD VALENCIANA
Revista
UstaSalud
ARTÍCULO ORIGINAL
INTRODUCCIÓN
La misión de los servicios de salud es contribuir
a mejorar la salud del individuo y de la sociedad.
Sin embargo, situaciones como la complejidad de
las prestaciones, la organización de los servicios,
los recursos limitados, las presiones sociales y la
demanda de los servicios, entre otros, se convierten en retos que se tienen que asumir para que los
servicios lleguen de manera eficiente y equitativa a
la población o a grupos de población más necesitada; esto quiere decir, mejorar la salud a partir de la
utilización adecuada de los recursos disponibles y
aumentar la igualdad de oportunidad para obtener
acceso a la atención sanitaria.
En España, la mayor parte de la asistencia bucodental a la población se realiza a través del sistema privado, las prestaciones del sector público en
adultos se limitan al diagnóstico y al alivio del dolor
mediante la extracción dentaria.1 En la población
infantil y adolescente se amplía con programas
educativos, preventivos instaurados a partir de los
años 80, algunos con prestaciones de odontología
restauradora en los 90 y otros con programas incrementales después del año 2002.2 A lo largo de este
tiempo se han creado nuevas leyes como la 14/86,
Ley General de la Sanidad, el Real Decreto 63/1995,3
sobre las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud (SNS), la ley 16/2003, sobre Cohesión
y Calidad del SNS y se regula la profesión de odontólogo, protésico e higienista dental a través de la
ley 10/1986, y del Real Decreto 1594/1994.4 Además,
están el Real decreto 1030/2006,5 que actualiza y
amplía las prestaciones sanitarias del SNS y el Real
Decreto 111/2008 que regula la concesión de subvenciones a las Comunidades Autónomas para la
promoción de actividades para la salud bucodental
infantil durante el 2008 con posibilidad de ampliarse hasta el año 2015.6
Con la ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud que otorga a las Comunidades Autónomas el reconocimiento de las prestaciones dentales,
se produce un cambio sustancial en el sistema de
provisión de servicios dentales a la población. La
transferencia de las competencias en sanidad a las
comunidades autónomas, otorgó a los gobiernos
regionales la mayor parte de la planificación y organización de los servicios sanitarios y por ende los
programas de atención buco-dental, los cuales, se
han desarrollado en las distintas regiones.7
Con la transferencia de competencias en materia
de salud a las Comunidades Autónomas, se crearon
diversos programas de salud bucodental que implementaban enjuagues fluorados y actividades educativas en el ámbito escolar. Posteriormente con los
resultados de los estudios epidemiológicos nacionales y locales, se conoció la situación de la enfermedad bucodental en la población, lo que generó que,
después de los años 90, se comenzara a incluir la
odontología restauradora en el sector público.1
Desde aquellos años hasta el momento actual los
servicios dentales públicos han experimentado un
enorme crecimiento, generalmente en lo referido a
la población infantil y adolescente. Más de la mitad
de las Comunidades Autónomas disponen de líneas
estratégicas enmarcadas en sus programas de salud
bucodental, pero con esfuerzos y resultados dispares entre ellas. En lo que respecta a las prestaciones
infantiles, algunas comunidades, entre las que se
destacan el País Vasco, Navarra, Andalucía y Murcia
garantizan a través del Plan de Atención Dental Infantil (PADI) la atención de las necesidades preventivas y reparadoras de los niños, mediante una amplia red de consultas concertadas por capitación.8-12
Otras comunidades, han tomado ya dicho modelo
con algunas modificaciones.1,2
En el país se tienen instaurados tres modelos de servicios bucodentales para la población infantil y juvenil, además de la odontología de cupo (urgencias)
para la población adulta. Cada comunidad autónoma
define la financiación, la provisión de servicios y las
prestaciones en cada uno de los siguientes modelos:2
Modelo público
Son los servicios de la red pública de Atención Primaria prestados por odontólogos asalariados, se rigen por el Real Decreto 1030/2006. Las comunidades
que presentan este modelo son Asturias, Baleares,
Canarias, Galicia, Comunidad de Madrid, La Rioja,
Comunidad Valenciana, Ceuta y Melilla. Cataluña y
Cantabria tienen sus propios programas apoyados
en el mismo decreto.
Modelo mixto, público y privado
Tienen su propia legislación y cartera de servicios.
Los tratamientos básicos los hace la red pública y
los tratamientos especializados se remiten a la red
privada cuyo pago concertado es por acto médico. A
este modelo pertenecen las comunidades Castilla-La
Mancha, y Castilla y León.
Modelo Programa de Asistencia Dental Infantil (PADI)
Está caracterizado por la financiación pública, la
provisión pública y privada, y la libre elección. El
pago a los privados es por capitación para la patología general y por acto medico, a tarifa concertada,
para otros tratamientos. Ambos sectores realizan
los mismos tratamientos preventivos y restaurado-
92
Ustasalud 2009; 8: 91 - 100
Pieschacón MP.
Según datos de la última encuesta epidemiológica,
Encuesta Nacional de Salud Oral 2000, en los últimos años se ha producido una mejoría de la salud
dental de los españoles. En lo que respecta a la presencia de caries dental por grupos de edad: en los
niños de 5 a 6 años cerca del 67% están libres de
caries dental. Este porcentaje desciende al 57% para
el grupo de 12 años, y al 31% para los adolescentes
de 15 años. Sin embargo, para los adultos la prevalencia de caries dental se acerca al 100%.13
Con respecto al Índice de Caries en la Dentición Permanente (CAO-D), se observó que a la edad de 12
años fue 1,12 lo que significa niveles muy bajos de
caries con base en la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Es notorio, que la
caries es mayor los estratos socioeconómicos bajos
que en los altos. A los 15 años el CAO-D asciende
a 2,20. Lo contrario sucede en el grupo de 65 a 74
años donde el CAO-D se eleva a 18,1 y mantiene un
nivel muy alto para un país desarrollado.13
La Comunidad Valenciana ha realizado cuatro estudios que evidencian una prevalencia de caries dental de moderada a baja.14-16 En general, se observó
una notable evolución en la condiciones de salud
bucodental en los niños y adolescentes respecto a
las pautas establecidas por la OMS. Sin embargo,
también existen estudios que demuestran que la
clase social baja y el bajo nivel educacional son factores de riesgo en la distribución de la carie dental
y, dentro de ella, se puede englobar a la población
inmigrante de diferentes etnias y culturas que provienen de países con altos índices de enfermedad
bucodental.17-18
De acuerdo con la última encuesta de salud oral
realizada en la Comunidad Valenciana en el 2004,
por Almerich y Montiel, el porcentaje de individuos
libres de caries dental fue de 65.8% a los 6 años, del
51.7% a los 12 años y desciende hasta un 43.9% de
los 15 a 16 años. En cuanto a la prevalencia de caries
por sexo no se encontraron diferencias estadísticamente significativas.16,18
Otra publicación reciente sobre el efecto de la inmigración en la prevalencia y experiencia de caries
dental en niños de 12 y 15 años de la región de Valencia reveló que la inmigración, el consumo de alimentos cariogénicos, la clase social y la edad eran
factores fuertemente asociados con la presencia de
caries dental.17 Los niños inmigrantes tuvieron más
lesiones de caries que los niños españoles; el Índice
de Caries Significante (SiC) reportado fue de 3,67 a
los 12 años y 6,87 a los 15 años en los niños inmigrantes; en contraste con 2,84 a los 12 años y 4,37 a
los 15 años en los niños españoles, diferencias estadísticamente significativas.
El programa de salud bucodental de la Comunidad
Valenciana se desarrolló a partir del primer estudio
epidemiológico en salud oral realizado en 1986. Su
objetivo fue la disminución de la incidencia de caries
dental y enfermedad periodontal en la población infantil. Fundamenta sus actividades en los centros
docentes, se realiza educación sanitaria, enjuagues
con flúor y exámenes orales en el colegio a niños
de primero de primaria con la correspondiente remisión a las Unidades de Odontología Preventiva.
En los Centros de Atencion Primaria, directamente
en la consulta pediátrica con la aplicación del “Protocolo de Actuación Pediátrica para la Promoción
de la Salud Bucodental Infantil”, y en las Unidades
de Odontología Preventiva, con asesoramiento dietético, aprendizaje individualizado de medidas de
higiene, selladores de fisuras y aplicación tópica de
flúor.19
Tanto los resultados positivos que se observan en
esta comunidad, como los nuevos retos de disminuir los indicadores y de trabajar con la población
inmigrante, plantean panoramas y estrategias para
optimizar los recursos y mejorar la asistencia sanitaria.14-18
Este último aspecto es muy importante máxime
cuando el Ministerio de Sanidad y Consumo, expidió el Real Decreto 111/2008,6 por el que se regula
la concesión directa de subvenciones a las comunidades autónomas para la promoción de actividades
para la salud bucodental infantil durante el 2008.
Con la concesión de las subvenciones reguladas se
pretende dar cumplimiento a las actividades para
la salud bucodental infantil entre los 7 y 8 años de
edad durante el año 2008, para extenderse progresivamente a lo largo del tiempo a grupos de edades
subsiguientes, hasta alcanzar las edades de 14 y 15
años. Este plan pretende garantizar prestaciones
como limpiezas bucales, sellantes, obturaciones,
extracciones y revisiones periódicas.
La política anterior deberá estar acorde con Las metas de la salud oral para el año 2020,20 establecidas
conjuntamente por la Federación Dental Internacional (FDI), La OMS, y la International Association for
Dental Research (IADR), que incluyen objetivos y focos
de aplicación globales con la intención de que cada
gobierno haga un análisis de su situación y recursos
para establecer metas propias y reales. Entre los objetivos se destaca la necesidad de desarrollar sistemas
de salud oral accesibles costo efectivos para la prevención y el control de las enfermedades orales.21
93
Pieschacón MP.
Ustasalud 2009; 8: 91 - 100
Revista
res. Este modelo lo inicio el País Vasco y Navarra en
los años 90, posteriormente lo desarrollaron Andalucía, Aragón, Extremadura, Murcia y Baleares.1,2,8,9
UstaSalud
ARTÍCULO ORIGINAL
Revista
UstaSalud
ARTÍCULO ORIGINAL
En este sentido, todos los recursos más el conocimiento, son factores importantes dignos de tener
cuenta para cualquier evaluación y mejor utilización de los recursos disponibles. El propósito del
presente estudio fue hacer un inventario de los recursos humanos y materiales por departamento de
salud, que permitan acorde con los nuevos planteamientos del Ministerio de Sanidad Español, planificar en un posterior estudio un Programa de Salud
Bucodental que integre los aspectos preventivos y
asistenciales, en la asistencia sanitaria odontológica de los ciudadanos de la Comunidad Valenciana.
el permiso de las direcciones de departamento, se
visitaron los hospitales, centros de atención primaria y centros de especialidades de los 22 departamentos de salud, se realizaron entrevistas estructuradas al personal de salud que se encontraba en
las instalaciones al momento de la visita. En casos
particulares se acudió a los coordinadores médicos
y de enfermería.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo de los recursos humanos y materiales dentales implicados en la atención bucodental de la red pública en la Comunidad
Valenciana (Figura 1 y 2).
Figura 2. Mapa de la situación geográfica de la Comunidad Va-
lenciana.
Se incluyeron los hospitales, los centros de atención
primaria y los servicios de atención especializada de
los 22 departamentos pertenecientes a red pública
de la Comunidad Valenciana, donde se realizara algún tipo de atención bucodental.
En cuanto a los recursos humanos se tomaron estomatólogos, odontólogos/as, cirujanos maxilofaciales, higienistas, auxiliares y diplomados universitarios en enfermería, vinculados a la atención
bucodental pública en todos los departamentos seleccionados.
Figura 1. Veintidos departamentos que conforman la Comuni-
dad Valenciana en España
Para la recolección de la información se inició con
una revisión sistemática de los recursos disponibles
por departamentos a través de los listados disponibles en la Web de la Conselleria de Sanitat y entrevistas telefónicas con los coordinadores de los centros. En el mes de noviembre de 2006, tras obtener
Los recursos materiales se analizaron de acuerdo a
si se tiene o no, sillones, la utilización diaria de los
sillones, unidades de Rx, instrumental para diferentes procedimientos, materiales dentales para diferentes procedimientos y otros equipos de apoyo y,
si utilizan o no protocolos de atención.
En total se diligenciaron 124 registros con la información. Se tomaron como variables para estudiar
los recursos humanos y materiales implicados en la
atención bucodental (Tabla 1).
RESULTADOS
La Comunidad Valenciana está dividida en 22 departamentos de salud, para el estudio se analizaron
94
Ustasalud 2009; 8: 91 - 100
Pieschacón MP.
El número más elevado de profesionales de la salud
oral se observó para los estomatólogos- odontólogos e higienistas. Por departamentos hay mayor
número de cirujanos maxilofaciales en el departamento 7 y 17. Sin embargo, no se prestaba atención
en cirugía maxilofacial en la mayoría de los departamentos y el servicio debía remitirse a los hospitales.
El número más alto de estomatólogos se observó
en el departamento 9 y 11, el de odontólogos en
los departamentos 20 y 22. El número más alto de
higienistas estaba en los departamentos 10 y 20. La
contratación de las auxiliares y Diplomados Universitarios de Enfermería (DUE) fue bastante baja en
todos los departamentos.
Aún cuando se encuentran equipos radiográficos intraorales en todos los departamentos, hay muchos
centros que carecen de ellos. Sólo en los departamentos 3, 14 y 22 hay uno por consulta. Los de peor
relación son el 9, 16 y 12. Los ortopantógrafos se en-
contraban en baja cantidad, generalmente, ubicados en los hospitales. Todos los centros reportaban
tener instrumental de examen, seguido del instrumental de cirugía. El instrumental para operatoria,
endodoncia y periodoncía, prácticamente no existía
en los diferentes centros de atención de los departamentos.
Todos los centros de atención reportaron existencia
de materiales para prevención (UOPs) y para exodoncias dentales (CCEE-Hospitales). En términos generales, no había existencia de materiales dentales
para realizar tratamientos de operatoria, endodoncia y periodoncía en ninguno de los centros de atención de los departamentos.
La existencia de equipamiento es muy similar entre
los diferentes centros y departamentos y, en general, se percibió una buena dotación; es importante
anotar que en algunos departamentos no había piezas de alta velocidad, de baja velocidad y de limpieza mecánica. Fue notoria la existencia de equipos
informáticos en la mayoría de los centros. Se destaca también adecuadas plantas físicas y consultas
dentales en los diferentes centros de la Comunidad
Valenciana (Tabla 2).
Tabla 1. Variables del estudio
VARIABLES DE ESTUDIO
Departamento de Salud
Número de sillones
Materiales de prevención
Hospital
Número de rayos X
Materiales de operatoria
Centro de Salud
Instrumental de examen
Materiales de cirugía
Centro de Atención Especializada
Instrumental de operatoria
Materiales de endodoncia
Cirujano maxilofacial
Instrumental de cirugía
Materiales de periodoncia
Estomatólogo
Instrumental de endodoncia
Lámpara de fotocurado
Odontólogo
Instrumental de periodoncia
Equipos de esterilización
Higienista
Turbina de alta velocidad
Diplomados de enfermería (DUE)
Auxiliar de consultorio
Turbina de baja velocidad
Días de ocupación de los sillones (lunes,
martes, miércoles, jueves y viernes) y
jornadas.
Aspiración quirúrgica
Sistemas informáticos
Aparatos de limpieza mecánica
Protocolos de actuación
95
Pieschacón MP.
Ustasalud 2009; 8: 91 - 100
Revista
120 centros de atención. Sólo en siete departamentos se prestaba atención dental de nivel hospitalario. Los Centros de Atención Primaria son los centros de atención más frecuentemente observados en
todos los departamentos para un total de 99.
UstaSalud
ARTÍCULO ORIGINAL
Revista
UstaSalud
ARTÍCULO ORIGINAL
Del total de la población, se tomaron como referencia las personas entre los 15 años hasta mayores
de 85 años como población asignada a hospitales
y centros de atención especializada (CCEE) en cada
departamento. Los departamentos 9, 10 y 22 tenían
la mayor población. Llama la atención el escaso número de profesionales para la atención de los adultos en todos los departamentos y en especial aquellos con mayor número de personas (Tabla 2).
cantidad con respecto a la población asignada en
la mayoría de Unidades de Odontología Preventiva
(UOP). Los higienistas fueron el recurso humano
más numeroso en este tipo de servicio, seguido
por los odontólogos. Muy pocas auxiliares de consultorio se encontraban asignadas a las UOPs. El
departamento con mejor ratio poblacional es el 8
seguido por el 3 y el 1; el que cuenta con mayor
recurso humano fue el 20, el de peor relación, es
decir, mayor población infantil asignada y un número bajo de recursos humanos fue el 22 (Tabla 3,
Figura 3).
En general, no se observó una distribución equilibrada de los profesionales (estomatólogos-odontólogos e higienistas), quienes se encontraban en baja
Tabla 2. Relación de profesionales en Hospitales y CCEE con la población asignada para cada departamento de
salud en la Comunidad Valenciana
DPTO
HOSPITAL
CCEE
POBLACIÓN
SILLÓN
MAXILOS
ESTOMAT.
SILLÓN
ESTOMAT.
ODONTOL.
15 > 85 años
1
0
0
0
0
0
0
79.700
2
2
3
0
1
4
1
244.554
3
0
0
0
0
0
0
155.985
4
0
0
0
1
0
2
97.361
5
0
0
0
2
4
0
298.943
6
0
0
0
0
0
0
258.381
7
1
9
0
1
4
0
299.759
8
0
0
0
0
0
0
44.660
9
5
2
5
3
5
1
323.628
10
2
0
2
2
5
0
337.464
11
0
0
0
0
0
0
223.802
12
1
0
0
0
2
0
158.000
13
0
0
0
1
0
2
158.745
14
0
0
0
2
2
0
172.471
15
0
0
0
1
1
0
121.224
16
0
0
0
1
2
0
187.118
17
5
9
0
2
2
0
198.951
18
0
0
0
1
2
0
185.981
19
0
0
0
0
4
0
222.197
20
0
0
0
1
1
1
244.637
21
0
0
0
0
0
0
292.370
22
1
2
0
0.5
1
3
306.659
Datos población: Informe de indicadores demográficos en SIP (2007/01).21
96
Ustasalud 2009; 8: 91 - 100
Pieschacón MP.
Tabla 3. Ratios de población de 5 a 14 años por odontólogos e higienistas en los Centros de Salud (UOP) para
cada departamento de salud en la Comunidad Valenciana
POBLACIÓN
CENTRO DE SALUD (UOP)
5 a 14 años
ODON-EST
RATIO POBL
HIGUIENIST
RATIO POBL
1
9.337
2
4.665
2
4.665
2
31.936
3
10.645
3
10.645
3
20.825
5
4.165
3
6.941
4
11.348
1
11.348
1
11.348
5
35.134
1
35.134
2
17.576
6
36.176
3
12.058
3
12.058
7
34.129
2
17.064
5
6.825
8
5.142
2
2.571
1
5.142
9
40.808
2
20.404
1
40.808
10
38.652
2
19.326
7
5.521
11
28.292
2
14.146
2
14.146
12
20.638
1
20.638
1
20.638
13
17.869
1
17.869
2
8.934
14
22.699
2
11.349
3
7.566
15
15.027
3
5.009
3
5.009
16
19.730
3
6.576
4
4.932
17
25.514
2
12.757
4
6.378
18
25.500
2
17.750
4
6.375
19
29.000
3
9.666
4
7.250
20
32.566
4
8.141
7
4.652
21
38.042
2
19.021
3
12.680
22
39.283
1
39.283
1
39.283
Revista
DPTO
Datos población: Informe de indicadores demográficos en SIP (2007/01).21
La Figura 4 muestra el porcentaje de utilización
(ocupación) de los sillones dentales por día para
cada departamento. El bajo porcentaje de utilización en la mayoría de los departamento se debe a
que la atención dental es predominante en la jornada de la mañana, muy poca en ambas jornadas y
casi ninguna en las tardes (Figura 4).
97
Pieschacón MP.
UstaSalud
ARTÍCULO ORIGINAL
Ustasalud 2009; 8: 91 - 100
Revista
UstaSalud
ARTÍCULO ORIGINAL
Figura 3. Relación de la población de 5 a 14 años por odontólogo e higienista en las UOP.
Figura 4. Porcentaje de ocupación de sillones dentales por días y jornadas según el departamento
DISCUSIÓN
El estudio tomo 22 departamentos y 120 establecimientos de salud clasificados como Centros de Atención Primaria donde se encuentran las Unidades de
Odontología Preventiva (UOP), Centros de Especialidades (CCEE) y Hospitales, ubicados en la Comunidad Valenciana.
La Comunidad Valenciana ha desarrollado desde
1986, un programa de salud oral, con el objetivo,
de disminuir la incidencia de caries dental y enfermedad periodontal en la población infantil;16 fundamenta sus actividades en los centros docentes,
se realiza educación sanitaria, enjuagues con flúor
y examen oral en el colegio a los niños de primero de primaria con la correspondiente remisión a
las diferentes Unidades de Odontología Preventiva
(UOP). Este programa ha tenido continuidad lo que
ha permitido atribuirle los buenos resultados en los
indicadores de salud oral mostrados en los estudios
epidemiológicos.14-16,18
A pesar de lo anterior, existe una necesidad potencial de atención odontológica, según el último Estudio de Salud Bucodental Infantil en la Comunidad
Valenciana 2004,16 el índice de morbilidad dental
Índice de Caries en la Dentición Permanente (componente cariado) ha aumentado del 52.7% al 65.5%,
es decir, ha aumentado el número de caries no tratadas en niños. Estos datos son muy superiores al
índice general en España que es del 44.6% y al de
Navarra que es del 21%.13 Igualmente, el índice de
restauración (componente obturado), ha disminuido del 45.3% al 32.7% en la Comunidad Valenciana,
98
Ustasalud 2009; 8: 91 - 100
Pieschacón MP.
Respecto a la inmigración, la población de origen
extranjero analizada según el último estudio de salud bucodental en la comunidad infantil valenciana, representa el 7.6% del total en la edad de los 6
años, el 6% a los 12 años y el 6.4% a los 15-16 años,
dicha población muestra unos índices COP-D superiores a los obtenidos para los niños españoles.16-18
Al aumentar la población inmigrante aumentan los
niveles de caries dental, lo que puede estancar o
modificar la prevalencia de caries en las edades de
6, 12 y 15 años.
La Comunidad Valenciana tiene también la odontología de cupo (urgencias), la cual se encarga de
la atención al dolor y las exodoncias, este tipo de
atención se realiza en los Centros de Especialidades.
Cuando se requiere realizar remisiones para tratamientos quirúrgicos más complejos, se realizan por
estomatólogos o cirujanos maxilofaciales en algunos hospitales. En la Comunidad Valenciana hay 18
Centros de Especialidades y en siete departamentos
hay servicio de cirugía maxilofacial en los hospitales.
En la publicación Servicios Públicos de Atención Bucodental en España, SESPO/2005,1 las comunidades
mejor integradas en odontología restauradora son
Andalucía, Aragón, las dos Castillas, Extremadura,
Murcia, Navarra, y el País Vasco que cubre todo tipo
de tratamiento restaurador. En las demás, hay variaciones y las prestaciones se reducen a obturaciones en molares y no de forma generalizada. En la
Comunidad Valenciana, se realizan las prestaciones
del Programa de Salud Bucodental,19 predominantemente preventivas, junto con algunas acciones
restauradoras en el Servicio de Estomatología del
Hospital General, en el que se realizan tratamiento
de la caries a los escolares.20
En el estudio se observó que existe buena infraestructura física, pero se carece de instrumental y
materiales para realizar otros procedimientos restauradores como tratamiento de la caries dental,
afecciones de la encía y la pulpa, lo que difiere con
la necesidad de tratamiento en niños y principalmente en adultos que presentan una dramática pérdida de dientes y una carencia importante de tratamiento.1,2,9,13,16,17
Igualmente, hay pocos aparatos de radiografía extraoral (ortopantógrafos) en la Comunidad Valenciana; por lo tanto, los pacientes que son atendidos
en los diferentes centros de especialidades y que
necesitan esta ayuda diagnóstica, se tienen que
desplazar en la mayoría de casos, para la toma de
estas radiografías, o, pagar estos exámenes a costos más elevados en centros privados. Los aparatos
para radiografías periapicales ubicados en las UOPs
se encuentran muchas veces subutilizados, en algunas ocasiones por falta de equipos de revelado y en
otras por falta de licencias de radioproteción.
Respecto a los recursos humanos, según la Encuesta
de Salud Oral en España (2000),13 se requiere un promedio de tiempo de asistencia de 25 a 30 minutos
por persona y año, y un cociente de odontólogos/habitantes al año 2000 de 1 odontólogo por cada 2.279
habitantes. De acuerdo con el Informe de Indicadores Demográficos que se encuentra en el Sistema de
Información Población (SIP) periodo 2007/01, llama
la atención el gran número de personas vinculadas
al sistema en cada uno de los departamentos.21 En
contraste, el estudio reveló que existe un número
bajo de profesionales para la población asignada,
así el número total de estomatólogos y odontólogos
es 105, de cirujanos maxilofaciales 25, de higienistas 68, auxiliares 26 y DUEs 13, muy por debajo de
la relación de habitantes tal como lo muestran los
datos de los resultados. Al tomar como referencia
las UOPs y la población de 5 a 14 años las ratios
poblacionales son muy altas.
Esta situación coincide con las afirmaciones de Pinilla sobre la escasa oferta de prestaciones odontológicas en el sistema público español, en donde la
mayoría del recurso humano existente trabaja en
el sector privado y la red pública apenas recoge el
10% del total de profesionales del sector.22 Comparado con otros países de la Unión Europea, muestra
cómo en Suecia o Finlandia el 50% de los odontólogos ejerce en el servicio público dental, al igual que
en Dinamarca o Irlanda. En el Reino Unido, 20% son
asalariados de hospitales o centros ambulatorios y
otros 70% son odontólogos de cabecera.23,24
Todos los programas de salud oral deben evaluarse,
por lo tanto, se necesita incluir información relacionada con la fuerza de trabajo, número, necesidades
y demanda. La evaluación de la eficiencia de las políticas en salud oral se fundamenta en parte en la
accesibilidad a los servicios por parte de la población en general; es necesario tratar de enfocar las
acciones hacía los grupos poblacionales de jóvenes,
personas mayores y otros catalogados como grupos
de riesgo.25-27
En este sentido las personas, el tiempo, las instalaciones, el equipamiento y el conocimiento son factores importantes para tener en cuenta en cualquier
evaluación y mejor utilización de los recursos dispo-
99
Pieschacón MP.
Ustasalud 2009; 8: 91 - 100
Revista
esto contrasta con la calidad de los recursos físicos
y humanos presentes, pudiéndose realizar tratamientos restauradores como sucede en la mayoría
de comunidades autónomas que tienen programas
de atención odontológica infantil ya instaurados.8-11
UstaSalud
ARTÍCULO ORIGINAL
Revista
UstaSalud
ARTÍCULO ORIGINAL
nibles.26 La importancia de conocer estos recursos
en la atención pública, radica en la posibilidad de
realizar modelos de evaluación económica y crear
mejores métodos administrativos y económicos,
es decir, posibilita una mejor organización para la
prestación de los servicios de atención sanitaria. Lo
anterior es relevante con la entrada en vigor de los
Reales Decretos 111/2008 y 1462/2009, que pretenden poner fin a la falta de equidad del servicio odontológico para los escolares a nivel público, lo que
garantiza la financiación de las actividades preventivas y curativas en todo el territorio español hasta
el año 2015.6,28
12. Servicio Murciano de Salud. Programa de salud bucodental infantil. URL disponible en: www.murciasalud.es
Uno de los principales retos de los programas de
salud oral, es que para el futuro próximo puedan
transformar los conocimientos y las experiencias de
prevención y atención de la enfermedad en programas efectivos y mejorar las alternativas de atención
de las personas vinculadas a los sistemas de salud
en Europa, particularmente de aquellos catalogados
como poblaciones vulnerables.21,25,26
17. Almerich-Silla JM, Montiel-Company JM. Influence of immigration and other factors on caries in 12- and 15-yrold-children. Eur J Oral Sci 2007; 115: 378 - 383.
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durante el año 2009. Ministerio de Sanidad y Política Social. Gobierno de España. BOE 08/10/2009, núm. 243.
11. Promoción de la Salud Bucodental en el ámbito escolar:
Programa Aprende a Sonreír. Junta de Andalucía: Consejería de Salud. Sevilla, 2003.
100
Ustasalud 2009; 8: 91 - 100
Pieschacón MP.
Eliana Yesenia Poveda Sánchez, 1 Martha Cadena Ortiz, 1 Lina Patricia Rangel Arias,
1
Maryen Susana Acevedo, 2 Gloria Cristina Aránzazu Moya, 3 Sergio Ayala Moreno.
1
Odontóloga U. Santo Tomás, Estudiante de II año de la Especialización en Endodoncia U. Santo Tomás, 2 Odontologa U. Santo Tomás,
Especialista en Patología Oral y Medios Diagnósticos U. Bosque, Docente U. Santo Tomás. 3 Medico General U. Metropolitana,
Especialista en Salud Ocupacional U. Manuela Beltran.
1
Autor responsable de correspondencia: Gloria Cristina Aránzazu M.
Correo electrónico: [email protected]
RESUMEN
Objetivo: Establecer la prevalencia de Síndrome del Túnel Carpiano (STC) en endodoncistas y odontólogos que se dedican a la endodoncia y laboran en Bucaramanga y su área metropolitana.
Materiales y métodos: Estudio observacional analítico de corte transversal. El universo se constituyó por 202 y la muestra por 100
sujetos seleccionados mediante muestreo no probabilístico por conveniencia. La información se obtuvo a través de una encuesta que
evaluó los factores de riesgo. El diagnóstico clínico de STC lo realizó un médico laboral por medio de los métodos de Phalen y Tinnel,
que fue confirmado a través de electromiografía. Se utilizaron promedios y frecuencias para describir las variables. Se calcularon OR
entre las características de interés y STC, y valores de p (p< 0.05) para establecer significancia estadística.
Resultados: La prevalencia de STC en la totalidad de los odontólogos valorados fue del 12%; en endodoncistas y odontólogos generales
que se dedican a la endodoncia fue de 17.9% y en odontólogos generales del 8.2%.
Conclusiones: El factor de riesgo estadísticamente significativo para desarrollar STC fue tener una experiencia laboral mayor de 15 años
(OR: 6.42, IC 95%: 1.43-38.94, p = 0.003). [Poveda EY, Cadena M, Rangel MP, Acevedo MS, Aránzazu GC, Ayala S. Prevalencia del síndrome del túnel carpiano y factores asociados en endodoncistas y odontólogos que se dedican a la endodoncia y laboran en Bucaramanga
y su área metropolitana. Ustasalud 2009; 8: 101 - 108]
Palabras clave: Síndrome del Túnel Carpiano, Odontólogos, Enfermedad laboral, Movimientos repetitivos.
PREVALENCE OF CARPAL TUNNEL SYNDROME AND ASSOCIATED FACTORS IN ENDODONTIC AND
GENERAL DENTISTS THAT WORK IN BUCARAMANGA AND ITS METROPOLITAN AREA
ABSTRACT
Objective: To establish the prevalence of Carpal Tunnel Syndrome (CTS) in endodontists and dentists who engage in endodontics and
work in Bucaramanga and its metropolitan area.
Methods: An observational analytical cross section study was done. The universe was formed by 202 subjects and the sample of 100
selected individuals through non-probabilistic convenience sampling. The information was obtained through a survey that assessed
risk factors. The clinical diagnosis of CTS was made by an occupational physician using methods and Tinnel Phalen tests, which was
confirmed by electromyography. Averages and frequencies were used to describe the variables. OR were calculated between the characteristics of interest and STC, and p values (p <0.05) to establish statistical significance.
Results: The prevalence of CTS in all of the dentists rated was 12%, at endodontists and general dentists dedicated to endodontics was
17.9% and 8.2% general practitioners.
Conclusions: The statistically significant risk factor for developing STC was having work experience over 15 years (OR: 6.42, 95% CI
1.43-38.94, p = 0.003).
Key words: Carpal Tunnel Syndrome, Dentists, Occupational disease, Repetitive movements.
Recibido para publicación: 12 de septiembre de 2009. Aceptado para publicación: 20 de diciembre de 2009.
101
UstaSalud
Revista
PREVALENCIA DEL SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO Y FACTORES
ASOCIADOS EN ENDODONCISTAS Y ODONTÓLOGOS QUE SE
DEDICAN A LA ENDODONCIA Y LABORAN EN BUCARAMANGA Y
SU ÁREA METROPOLITANA
Revista
UstaSalud
ARTÍCULO ORIGINAL
INTRODUCCIÓN
El síndrome del túnel carpiano (STC) es un estado
neuropático a nivel de la muñeca que se asocia con
compresión, constricción o irritación mecánica del
nervio Mediano de la mano que se usa con mayor
frecuencia.1,2
La sintomatología del STC se caracteriza por adormecimiento (parestesias), debilidad (pérdida de fuerza
muscular), cosquilleo (disestesias), ardor y sensación
de edemas (inflamación) en las manos y dedos de
predominio nocturno, cuando se encuentra la articulación en reposo, que de no darse manejo oportuno,
avanzan a dolores agudos y persistentes, de tal manera que pueden llegar a ser tan incapacitantes que
alteran la rutina de trabajo y las actividades diarias.3
Genera productividad laboral reducida, pérdida de
tiempo en el trabajo, incapacidad temporal o permanente, inhabilidad para realizar las tareas del puesto
y un incremento en los costos de compensación al
trabajador.4 En casos extremos, el STC obliga a las
personas a someterse a intervención quirúrgica y a
perder muchos días de trabajo o les impide trabajar
del todo debido a que el funcionamiento de sus manos se deteriora por completo.3
Los factores de riesgo ergonómicos asociados a esta
patología incluyen mala postura de la muñeca durante largos periodos, trabajos repetitivos, esfuerzos mecánicos y vibración.5 Según el Decreto 1832
de 1994 del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social de Colombia, los trabajos con movimientos repetitivos de los dedos, las manos o los antebrazos
pueden originar calambre ocupacional de mano o
de antebrazo, se considera así al Síndrome del Túnel
Carpiano (STC) como enfermedad de origen laboral.6
Durante la labor odontológica una de las enfermedades más comunes que afectan la mano y la muñeca de los profesionales es el STC, debido a que en su
rutina laboral se realizan actividades manuales con
esfuerzos o movimientos repetitivos, apoyos prolongados o mantenidos, posturas forzadas mantenidas
de la muñeca, cambios extremos de temperatura y
vibración por instrumentos rotatorios.7 Por otro lado,
influyen múltiples factores, como el número de años
de ejercicio, número de pacientes por día, el tipo de
trabajo profesional (especialización), la duración de
cada jornada, el ciclo de trabajo/descanso.8
Los procedimientos que realiza un Especialista en
Endodoncia son continuos, marcados y de larga duración por el tiempo que se utiliza para realizar el
tratamiento endodóntico (1-3 horas) en cada paciente, lo que genera que los movimientos repetitivos
produzcan mayor susceptibilidad al STC. Además,
se requieren posturas mantenidas y forzadas con
angulaciones marcadas de la muñeca para acceder
con mayor precisión al sistema de conductos radiculares del diente. Actualmente con el advenimiento
de la tecnología en la endodoncia, durante el procedimiento se manejan instrumentos rotatorios a lo
largo de todo el tratamiento lo que genera mayor
tensión a los tejidos de la muñeca y por tanto predispone al desarrollo del STC.
En 1997, la Asociación Dental Americana (ADA)
reportó que el 9.2% de los odontólogos habían
sido diagnosticados con alguna patología causada por algún tipo de movimiento repetitivo.9 Un
estudio realizado por la Universidad de Michigan
(1979), en odontólogos determinó que el 33% de
los odontólogos examinados fueron diagnosticados con mononeuropatìa, pero el 32% de éstos
tuvieron síntomas consistentes de STC. Las personas con diabetes, artritis reumatoide y obesidad
fueron más susceptibles a mononeuropatìa.10
En un estudio realizado en el 2005, en la ciudad
de Bucaramanga y su área metropolitana, se evaluó la prevalencia del síndrome del túnel carpiano y sus factores asociados en odontólogos, y se
encontró que la prevalencia del STC fue de 15.8%
y de éstos el 40% eran endodoncistas. También
se observó que el 33% de los odontólogos que registraron compromiso sistémico y el 25% de las
personas que usaban instrumental manual durante tiempos menores de 240 min/día presentaban STC, quizás como efecto a las limitaciones
que esta condición puede originar.11
El objetivo de este trabajo fue establecer la prevalencia de Síndrome del Túnel Carpiano (STC) en
endodoncistas y odontólogos que se dedican a la
endodoncia, y laboran en Bucaramanga y su área
metropolitana.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional analítico de corte transversal cuya población estuvo conformada
por 27 endodoncistas y 175 odontólogos generales
que laboraban en Bucaramanga y su área metropolitana durante el año 2009.
El tamaño de la muestra se calculó mediante la rutina Statcal de programa Epi-info versión 6 para
estudios de corte transversal, se consideraron las
siguientes especificaciones: nivel de confianza del
90%, poder del 80% prevalencia del STC en odontólogos generales del 16% y en endodoncistas del
40% con un RR 0-40 y OR de 0-29 por lo cual una
muestra de 100 odontólogos permitiría observar la
asociación de interés. La muestra fue seleccionada
mediante un muestreo no probabilístico por conveniencia y obtenida a través de la Asociación Santan-
102
Ustasalud 2009; 8: 101 - 108
Poveda EY. y col.
Como criterios de inclusión los endodoncistas y
odontólogos generales debían tener un año o más
de experiencia laboral y que ejercieran su práctica
laboral en Bucaramanga y su área metropolitana.
Se consideraron como criterios de exclusión los profesionales que presentaran compromiso sistémico
por autoreporte, como: enfermedades autoinmunes
(artritis reumatoidea, lupus eritematoso, enfermedad de Raynaud), insuficiencia renal, diabetes mellitus, acromegalia, hipotiroidismo, mieloma múltiple, profesionales embarazadas o en periodo de
menopausia, obesidad (basado en el Índice de Masa
Corporal) y los que sólo se dedicaran a la actividad
administrativa.
En esta investigación se aplicó un instrumento tipo
encuesta diligenciado por los integrantes del estudio previamente estandarizados donde se registraron las variables edad, género, actividad laboral,
tiempo de experiencia laboral como endodoncista,
tiempo de experiencia laboral como odontólogo general, cantidad de horas promedio diario que ejerce
la endodoncia, cantidad de horas promedio diario
que ejerce procedimientos periodontales, cantidad
de horas promedio diario que ejerce procedimientos
quirúrgicos, movimientos repetitivos realizados por
minuto, técnicas de instrumentación y uso inadecuado de guantes.
Previo a la recolección de los datos se efectuó una
prueba piloto para estandarizar los procedimientos,
definir los tiempos para el desarrollo de las pruebas
y el diligenciamiento de la encuesta, para lo cual se
contó con la asesoría de un Médico Laboral quien
proporcionó una guía sobre el registro de los movimientos repetitivos por minuto realizados por los
odontólogos al instrumentar los conductos radiculares y determinar si el uso de los guantes del profesional es el adecuado para el tamaño de su mano.
También se realizó la valoración clínica por el médico laboral, quien realizó, a cada uno de los profesionales, las pruebas diagnósticas de Tinnel y Phalen.
La prueba piloto fue realizada en las clínicas odontológicas de la Universidad Santo Tomás en Floridablanca. Esta prueba fue realizada a seis estudiantes
de la Especialización en Endodoncia. La encuesta
y las pruebas clínicas se ejecutaron en un lapso de
tiempo de veinte minutos por cada participante.
Inicialmente, se procedió a la selección, ubicación,
coordinación de la aplicación de la encuesta, que fue
diligenciada por los integrantes de la investigación
y a obtener el respectivo consentimiento informado. Posteriormente y para establecer el diagnóstico de STC, un médico laboral, efectuó las pruebas
de Tinnel y Phalen en el consultorio de los participantes del estudio. A los profesionales que presentaron sintomatología para alguna de las pruebas
anteriores (Tinnel positivo y Phalen positivo) se
les realizó electromiografía para confirmar el diagnóstico de STC que fue realizada en un centro de
medios diagnósticos por el fisiatra Juan de Jesús
Trillos Vargas (Universidad Javeriana). El equipo
utilizado fue de la marca Teca modelo JM.
Para el análisis univariado las variables de razón
fueron descritas como promedios y sus correspondientes desviaciones estándar y las variables
nominales fueron descritas en porcentajes y su
correspondiente Intervalo de confianza del 95%.
Para el análisis bivariado se utilizó la prueba Chi2
y también se calcularon las razones relativas de
exposición (OR) crudas, mediante regresión logística. También se calcularon valores de p con un
valor de significancia menor de 0.05 para establecer diferencias entre proporciones y significancia
de los OR.
Las consideraciones éticas de este trabajo de
grado se basaron de acuerdo con la resolución
8430/93 emitida por el Ministerio de Salud en el
cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para investigación en salud
y de la cual se tuvieron en cuenta los siguientes
artículos: 7, 8, 14, 15 y 11 literal b. Esta investigación se consideró de riesgo mínimo, ya que
se recolectaron datos a través de procedimientos
comunes, consistentes en examen físico, una encuesta y una electromiografía.
RESULTADOS
Análisis univariado
Características generales
Se evaluó un total de 100 profesionales de los cuales
el 73% eran de género femenino. El rango de edad
de los profesionales osciló entre 25 y 59 años, con
un promedio de edad de 39.1 ± 6.7 años (Tabla 1).
Características relacionadas con el tiempo de
actividad endodóntica
El promedio de experiencia laboral como endodoncista u odontólogo que se dedica a la endodoncia
fue de 11.1 ± 6.2 años. El número de horas diarias,
en promedio, dedicadas a la endodoncia por los especialistas u odontólogos que se dedican a la endodoncia fue de 4.8 horas, D.E de 2.28 horas (Tabla 1).
103
Poveda EY. y col.
Ustasalud 2009; 8: 101 - 108
Revista
dereana de Endodoncia, por medio de los referidos
personales y del registro obtenido en la base de datos de los directorios telefónicos existentes para la
ciudad de Bucaramanga.
UstaSalud
ARTÍCULO ORIGINAL
Revista
UstaSalud
ARTÍCULO ORIGINAL
Tabla 1. Características generales de la población de estudio (n=100) y frecuencia de STC, según características
de la población de estudio
Global
n (%)
Características
Género a
Femenino
Masculino
Edad b (años)
Mayor 40 años
Menor o igual de 40 años
Actividad Laboral a
Endodoncistas y odontólogos dedicados a la endodoncia
Odontólogos generales
Tiempo de experiencia como odontólogo b
Menor o igual a 15 años
Mayor de 15 años
Tiempo de experiencia como endodoncista u odontólogo que se dedica
a la endodoncia b (n = 39)
Número de horas diarias dedicadas a la endodoncia b (n=39)
Número de horas diarias dedicadas a la cirugía b
Número de horas diarias dedicadas a la periodonciab
Técnica de Instrumentación utilizadaa (n=39)
Manual
Combinada
Número de movimientos repetitivos realizados por minuto b (n=26)
Menor o igual a 77 movimientos por minuto
Mayor de 77 movimientos por minuto
Uso de guantes a
Adecuado
Inadecuado
a
b
Presencia de STC
(n = 12)
n (%)
P
73 (73)
27 (27)
39.1(6.7)
9 (75)
3 (25)
9 (75)
3 (25)
0.867
39 (39)
61 (61)
7 (58.3)
5 (41.7)
0.143
14.2 (6.4)
3 (25)
9 (75)
0.003
0.038
11.1 (6.2)
4.8 (2.2)
1.4 (0.8)
1.3 (0.8)
15 (38.5)
24 (61.5)
76.7 (22.1)
n=7
5 (71.4)
2 (28.6 )
2 (16.7)
10 (83.3)
0.047
0.776
96 (96)
4 (4)
: número y porcentaje.
: promedio y desviación estándar.
Otros factores que influyen en la presencia de
STC en endodoncistas y odontólogos generales que se dedican a la endodoncia
Se determinó que la técnica de instrumentación
más utilizada por los endodoncistas y odontólogos
generales que se dedican a la endodoncia, evaluados en la muestra, fue la instrumentación combinada (61.5%). El promedio de movimientos repetitivos
realizados por minuto durante el tratamiento endodóntico fue de 76.7 movimientos/minuto con una
desviación estándar de 22.1 movimientos (Tabla 1).
Síndrome del Túnel Carpiano a través de diferentes métodos de diagnóstico
En el presente estudio se estableció que el 14% de
los profesionales valorados por el médico laboral presentó sintomatología de Síndrome de Túnel Carpiano
(STC) con el método de Tinnel, el 8% con el método
de Phalen y el 15% con cualquiera de los dos métodos
clínicos. A todos los pacientes que presentaron sintomatología a través de cualquiera de los dos métodos
anteriores, el 12% presentó diagnóstico de STC a través de electromiografía (Tabla 2).
De los 14 profesionales que presentaron sintomatología con el método del Tinnel el 50% eran endodoncistas y odontólogos generales dedicados a la
endodoncia, y el 50% eran odontólogos generales.
De los 8 profesionales que presentaron sintomatología con el método del Phalen el 75% eran endodoncistas y odontólogos generales dedicados a la
endodoncia y el 25% eran odontólogos generales.
Prevalencia de Síndrome del túnel carpiano
La prevalencia de STC en los participantes de este
estudio fué del 12% (Tabla 2).
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Al tener en cuenta la actividad laboral, en los 39 endodoncistas y odontólogos generales que ejercen la
endodoncia, la prevalencia de STC fue del 17.9% (7)
y en los 61 odontólogos generales la prevalencia de
STC fué del 8.2% (5).
Revista
Análisis bivariado
Tabla 2. Presencia de Síndrome del Túnel Carpiano (STC)
Características
n (%)
Síndrome del Túnel Carpiano según método de Tinnel
Síndrome del Túnel Carpiano según método de Phalen
Síndrome del Túnel Carpiano según cualquiera de los dos métodos clínicos
Síndrome del Túnel Carpiano según electromiografía
STC Leve
STC moderado
STC severo
Ninguno
Clasificación del Síndrome del Túnel Carpiano
STC confirmado
A riesgo de STC
No STC
14 (14)
8 (8)
15 (15)
6 (40)
6 (40)
0 (0)
3 (20)
12 (12)
3 (3)
85 (85)
Tabla 3. Frecuencia de STC, según características de la población de estudio (n=12)
Características
Género
Femenino
Masculino
Edad
Mayor 40 años
Menor o igual de 40 años
Actividad Laboral
Endodoncistas y odontólogos dedicados a la endodoncia
Odontólogos generales
Tiempo de experiencia como odontólogo
Menor o igual a 15 años
Mayor de 15 años
Presencia de STC
n (%)
9 (75)
3 (25)
9 (75)
3 (25)
7 (58,3)
5 (41,7)
3 (25)
9 (75)
Técnica de Instrumentación utilizada (n=7)
Manual
Combinada
5 (71,4)
2 (28,6)
Número de movimientos repetitivos realizados por minuto
Menor o igual a 77 movimientos por minuto
Mayor de 77 movimientos por minuto
2 (16,7)
10 (83,3)
Características relacionadas con la presencia
de Síndrome del Túnel Carpiano
En este estudio se determinó, en los odontólogos
valorados, que tener una edad menor o igual a 40
años no se puede considerar un posible factor protector ni de riesgo frente a la presencia del STC, debido a que el intervalo de confianza pasa sobre 1 (IC
95%: 0.04-1.12) lo que parece indicar inconsistencia
en este resultado, aunque el valor de p muestre significancia estadística (OR: 0.25, IC 95%: 0.04-1.12,
p=0.038).
También se estableció que los factores sexo femenino y actividad laboral como endodoncista u odontólogo general que se dedica a la endodoncia son
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Poveda EY. y col.
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ARTÍCULO ORIGINAL
Ustasalud 2009; 8: 101 - 108
Revista
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ARTÍCULO ORIGINAL
posibles factores de riesgo para STC, aunque en este
estudio estos hallazgos no fueran estadísticamente
significativos.
Con respecto al tipo de instrumentación durante el
tratamiento endodóntico, en los odontólogos valorados, realizar instrumentación manual durante la
endodoncia no se puede considerar un posible factor protector ni de riesgo frente a la presencia del
STC, debido a que el intervalo de confianza pasa
sobre 1 (IC 95%: 0.04-1.12) lo que parece indicar
inconsistencia en este resultado, aunque el valor
de p muestre significancia estadística (OR: 0.25, IC
95%: 0.04-1.12, p=0.038).
En la investigación la cantidad de movimientos repetitivos por minuto, realizados durante el procedimiento endodóntico, se presentó como un factor
protector, no obstante esta asociación no resultó
significativa.
El tiempo de experiencia laboral como odontólogo
general resultó ser un factor de riesgo, estadísticamente significativo frente al desarrollo de STC, de
esta manera tienen 6.42 veces más riesgo de presentar STC quienes llevan más de 15 años en el ejercicio de la odontología que quienes tienen un menor tiempo de desempeño profesional para la ocurrencia de este evento (OR: 6.42, IC 95%: 1.43-38.94,
p= 0.003) (Tabla 4).
Tabla 4. Factores asociados al Síndrome del Túnel Carpiano
VARIABLE
Edad
> de 40 años
< de 40 años
Género
Masculino
Femenino
Actividad laboral
Odontólogos generales
Endodoncistas y odontólogos generales que se dedican a la
endodoncia
Tiempo de experiencia laboral como odontólogo general
< a 15 años
> a 15 años
Movimientos repetitivos realizados por minuto
< a 77 movimientos/minuto
> a 77 movimientos/minuto
Técnica de instrumentación
Instrumentación combinada
Instrumentación manual
OR
IC 95%
p
0.25
0.04-1.12
0.038*
1.12
0.25-6.99
0.867
2.45
0.60-10.55
0.143
6.42
1.43-38.94
0.003*
0.78
0.14-8.30
0.776
5.5
0.71-64.00
0.047*
* Chi 2, α=0.05
DISCUSIÓN
En el presente estudio realizado en endodoncistas y
odontólogos que laboran en Bucaramanga y su área
metropolitana se encontró una prevalencia de STC
del 12% obtenida a través de exámenes clínicos y
de electromiografía. Esta prevalencia fue superior
comparada con la encontrada en el estudio realizado por Atroshi y colaboradores, en en el sur de
Suecia, en donde se evaluó una población de 2466
sujetos, y la prevalencia de STC tanto clínica como
electrofisiológicamente fue de 2.7%.12
En la revisión de literatura sobre prevalencia de STC
en odontólogos se encontró que en el estudio reali-
zado por Hamann y colaboradores sobre prevalencia de STC y mononeuropatia del Nervio Mediano
en odontólogos, en el cual se tomó una muestra de
1079 profesionales, el 32% presentó sintomatología
consistente con STC y solo el 2.9% fue diagnosticado con STC a través del test de electrodiagnóstico.10
En algunos estudios realizados en Colombia, se ha
observado que en 53 odontólogos que laboraban
en la Facultad de Odontología de la Universidad
Cooperativa de Colombia en Envigado, Antioquia
se presentó una prevalencia de STC de 14.8% con
exámenes clínicos como Phalen, Tinnel, presión, y
torniquete.13 En el estudio realizado en odontólogos
de Bucaramanga y su área metropolitana, la preva-
106
Ustasalud 2009; 8: 101 - 108
Poveda EY. y col.
En Cali, la prevalencia de signos y síntomas del túnel carpiano al usar los métodos de Phalen y Tinnel
en odontólogos adscritos a una Entidad Promotora
de Salud fue de 37.5%,14 resultado que no coincide
con este estudio en el que se presentó que la prevalencia de STC con cualquiera de los métodos clínicos
fue del 15%.
Al tener en cuenta la actividad laboral en este estudio, se encontró que la prevalencia de STC en endodoncistas y odontólogos generales que se dedican a la endodoncia fue del 17.9% resultado que no
coincide con el estudio realizado por Rodríguez y
colaboradores cuya prevalencia fué del 40%,11 esto
probablemente se debió a que la muestra de endodoncistas fue muy pequeña y no tuvieron en cuenta
el método diagnóstico electromiográfico. Tampoco
coincidió con el de Martínez y colaboradores en
donde la especialidad más frecuente de desarrollar
STC fue la administración de salud, 17%, seguida de
odontología integral del adulto y odontología general, 15% cada una, cirugía oral, 13%; el 40% restante correspondió a odontopediatría, endodoncia,
ortodoncia y periodoncia.13
Este estudio mostró que la prevalencia de STC confirmada por electromiografía en los 15 odontólogos
generales dedicados a la endodoncia fue de 33.33%
(5), mientras en los 24 endodoncistas fue 8.33% (2).
Este resultado podría haberse explicado si se hubiera indagado otro tipo de variables que permitieran
confirmar que la realización de actividades diferentes a la endodoncia, generan una mayor predisposición para la presencia de STC en los odontólogos
generales que se dedican a la endodoncia (otras actividades tales como cantidad de horas de uso de
computador, práctica de algunos deportes, manejo
de aparatos que producen vibración).
Es importante resaltar que el tiempo de experiencia laboral mayor de 15 años resultó ser un factor
de riesgo estadísticamente significativo frente al
desarrollo de STC, debido a que estos profesionales tienen 6.42 veces más riesgo de presentar STC
que quienes tienen un menor tiempo de desempeño laboral (OR: 6.42, IC 95%: 1.43-38.94, p=0.003).
Bylund y colaboradores evaluaron mujeres expuestas durante su actividad laboral a instrumentos vibratorios y reportaron que después de 6.8 años de
exposición se presentaba la primera sintomatología
de parestesia en las manos; esta sintomatología
fue reportada por el 94% de higienistas orales y el
79% de odontólogas.15 Por otro lado, Lalumandier y
McPhee observaron en un grupo de higienistas dentales que los que laboraban más de 10 años tenían
1.9 veces más riesgo de presentar STC que los que
habían laborado menos años.16 En el estudio realizado por Rodríguez colaboradores se encontró que los
odontólogos con un ejercicio profesional mayor de 12
años presentaban mayor riesgo de desarrollar STC,
comparado con quienes laboraban menos años, sin
que se registraran diferencias estadísticamente significativas (R.R: 1.01 IC95%: 0.48-2.12, p=0.962).11
Al tener en cuenta el sexo en este estudio se encontró que las mujeres presentaron mayor riesgo de STC,
aunque esta asociación no fue estadísticamente significativa (OR: 1.12, IC 95%: 0.25-6.99, p=0.867) hecho
que también se hace evidente en el estudio realizado
por Atroshi y colaboradores en donde se observó que
una proporción significativa de mujeres presentaron
sintomatología al STC (P <0.001).12 En el estudio hecho en Montreal por Rossignol y colaboradores se
tomó una muestra de 238 pacientes los cuales fueron
operados por STC entre junio de 1994 y julio de 1995.
En ese estudio se observó que las mujeres presentaron mayor susceptibilidad a la enfermedad debido a
que el 27% fueron hombres y el 74% fueron mujeres.
La proporción hombre mujer fue de 1:3 y la más alta
proporción fue encontrada en mujeres sobre la edad
de 45 años.17 Esto probablemente puede deberse a
que el tamaño de la muñeca es más pequeño en mujeres y por tal razón el volumen del canal carpiano
es potencialmente más pequeño o a la realización de
actividades extralaborales que realizan las mujeres
y que pueden predisponerlas para SCT (labores domésticas, otras).10 Sin embargo, es de anotar que en
este estudio, el número de mujeres participantes fue
mayor que el de hombres, hecho que pudo influir en
los resultados.
Adicionalmente, se observó que los endodoncistas
y odontólogos generales que ejercen la endodoncia
son más susceptibles de presentar STC cuando usan
instrumentación manual que combinada (manual y
rotatoria) pero este factor de riesgo no fue estadísticamente significativo (OR: 5.5, IC 95%: 0.71-64.00,
p = 0.047). En el estudio de Atroshi y colaboradores, la prevalencia de STC en trabajadores que realizan movimientos repetitivos de la mano o muñeca
fue del 2.4% para aquellos que trabajan más de una
hora diaria (IC 95%: 2.0%-1.5%; p = 0.69) y la prevalencia de STC en trabajadores que usan herramientas
vibratorias fue del 5.5% para aquellos que trabajan el
mismo tiempo (IC 95%: 0.0%-9.1%; p = 0.05).11
Entre las fortalezas de este estudio se encuentran los
métodos de diagnóstico de STC empleados, debido a
que se utilizaron las pruebas clínicas de Phalen y
107
Poveda EY. y col.
Ustasalud 2009; 8: 101 - 108
Revista
lencia de STC con el método clínico de Phalen fue de
15.8%,11 resultados muy similares a los observados
en estudio en donde se encontró que la prevalencia
de STC con cualquiera de los métodos clínicos (Phalen y Tinnel) fue del 15%.
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Revista
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Tinnel valoradas por un Médico Laboral, Especialista en Salud Ocupacional, cuyo diagnóstico fue confirmado a través de Electromiografía la cual se considera “prueba de oro” para el diagnóstico de STC.
Además la encuesta realizada a los participantes del
estudio no fue autodiligenciada.
2.
Romero E, Ruiz E, Salazar M. Resultados funcionales de
pacientes operados por síndrome de túnel del carpo por
el servicio de ortopedia y traumatología HALF, segmento
de mano durante el periodo de enero del 2005 a noviembre del 2006. [Tesis Posgrado]. Universidad Autónoma de
Nicaragua; Nicaragua: 2005-2006. URL disponibile en:
http://www.minsa.gob.ni/bns/monografias/2007/ortopedia/tunel.pdf
Una debilidad de este estudio fue el tamaño de la
muestra en cuanto al número de especialistas en
endodoncia y odontólogos generales dedicados a la
endodoncia, dado que existen pocos en la ciudad y
su área metropolitana, por esta razón se debió incluir a los odontólogos generales.
3.
Parmet S, Lynm C, Glass RM. Síndrome del túnel carpiano. JAMA [en línea] 2002; 288. URL disponible en: http://
jama.ama-assn.org/cgi/data/288/10/1310/DC1/1
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5.
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9.
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Además, aunque algunos profesionales estaban interesados en participar en el estudio, ciertos criterios de exclusión como obesidad, embarazo y compromiso sistémico impidieron que pudieran ser parte de esta investigación. Debido al bajo tamaño de
muestra, no se pudo establecer la asociación entre
la mayoría de factores y la presencia de STC, los cuales posiblemente con un tamaño de muestra mayor
hubieran podido resultar factores de riesgo.
Otra gran limitación del estudio, fue la medición de
los movimientos repetitivos durante el tratamiento
endodóntico, debido a que varios endodoncistas no
aceptaron la medición de esta variable, además se
observó que durante el tratamiento endodóntico el
especialista gasta menos de un minuto cuando realiza movimientos repetitivos sin descanso durante
la instrumentación endodóntica.
Entre los factores que pueden aumentar el riesgo de
STC, están:
Actividades que requieren movimientos repetitivos
de los dedos por largos períodos de tiempo durante
el día.
Insuficientes períodos de descanso durante la jornada laboral que sirvan para ejercitar las articulaciones del cuello, hombro y extremidades superiores.
Postura inadecuada al trabajar y al realizar la técnica de trabajo.
Estilo de vida sedentario.
Uñas excesivamente largas.
Sobrepeso y algunas condiciones médicas (diabetes
mellitus, artritis, enfermedades tiroideas).
Consumo de alcohol y tabaco.
Ambiente estresante durante la jornada laboral.18
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108
Ustasalud 2009; 8: 101 - 108
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1
Revista
UstaSalud
DISEÑO Y EVALUACIÓN A CORTO PLAZO DE UN APARATO
MIOFUNCIONAL Y FORMULACIÓN DE UN PROTOCOLO PARA
TRATAMIENTO TEMPRANO DE PACIENTES CON MICROSOMIA
HEMIFACIAL*
1
Leonor Gómez Plata, 1 Nuymar Karina Padilla García, 2 Ethman Ariel Torres Murillo.
Estudiante de III año de la Especialización en Ortodoncia. 2 Odontólogo U Santo Tomás, Especialista en Estomatología Pediátrica
U. Nacional de Colombia, Especialista en Ortodoncia U. Santo Tomás, Docente U. Santo Tomás.
Autor responsable de correspondencia: Ethman Ariel Torres M.
Correo electrónico: [email protected]
RESUMEN
Objetivo: Describir los resultados del uso de un aparato miofuncional como estimulador del crecimiento condilar del lado afectado en
pacientes que presentan Microsomia Hemifacial (MHF).
Materiales y métodos: Se colocó un aparato miofuncional a cuatro pacientes con diagnóstico de MHF, en edades entre 10.8 ± 2.1 años
que se encuentraban en tratamiento en la Clínica de Labio y Paladar Hendido de la Universidad Santo Tomás. Este aparato ortopédico
consta de unas pistas planas simples indirectas en acrílico diseñadas asimétricamente en sentido vertical y sagital.
Resultados: Se observó una corrección en la asimetría facial de dos pacientes y en dos permaneció igual. Esta corrección se logró por un
aumento en la altura condilar en uno de los casos y en el otro por una compensación dentoalveolar.
Conclusiones: El tratamiento temprano en paciente con MHF es efectivo y eficaz si se cuenta con la colaboración del paciente y sus acudientes. En este estudio se consiguió una disminución en la diferencia en la altura condilar que aunque no presenta una importancia
estadísticamente significativa, representa un aspecto biológico importante. Además, se consiguió disminuir la inclinación del plano
oclusal en uno de los pacientes. [Gómez L, Padilla NK, Torres EA. Diseño y evaluación a corto plazo de un aparato miofuncional y formulación de un protocolo para tratamiento de pacientes con microsomia hemifacial. Ustasalud 2009; 8: 109 - 119]
Palabras clave: Microsomia hemifacial, Asimetría facial, Ortopédico miofuncional.
DESIGN AND EVALUATION IN A SHORT TERM MYOFUNCTIONAL APPLIANCE AND FORMULATION OF
A PROTOCOL FOR EARLY TREATMENT OF PATIENTS WITH HEMIFACIAL MICROSOMIA
ABSTRACT
Objective: To describe the use of a myofunctional device as a stimulator of the affected side condylar growth in patients with hemifacial
microsomia (HFM).
Methods: A myofunctional deviced was used in four patients with HFM, ages 10.8 ± 2.1 years who attended the Cleft Lip and Palate
Clinic at the Santo Tomas University. This myofunctional appliance consisted of a simple flat tracks designed acrylic indirect asymmetrically in the vertical and sagittal planes.
Results: It was observed a correction of facial asymmetry in two patients and two remained unchanged. This correction was achieved
by an increase in condylar height in one case and the other by a dentoalveolar compensation.
Conclusions: Early treatment in patients with HFM is effective and accurate if it has the support of patients and their guardians. In this
study, it was seen a decrease in the difference in condylar height that although no statistically significant importance, is a relevant
biological aspect. It also managed to reduce the inclination of the occlusal plane in one patient.
Key words: Hemifacial microsomia, Facial asymmetry, Myofunctional orthopedic treatment.
Recibido para publicación: 12 de noviembre de 2009. Aceptado para publicación: 20 de enero de 1010.
* Grupo de Investigación CYDUSTA.
109
Revista
UstaSalud
REPORTE DE CASO
INTRODUCCIÓN
La Microsomia Hemifacial (MHF) es un síndrome
caracterizado por una alteración en el desarrollo
del oído, la mandíbula y las estructuras óseas adyacentes. También se ha sugerido el nombre de
Displasia Auriculovertebral, Síndrome de Goldenhar, Síndrome del Primer y Segundo Arco Branquial.1-4 La incidencia de MHF ha sido estimada
en 1 de cada 5600 nacidos, y se pueden presentar
afectado uno o los dos lados de la cara; aunque,
si se afectan los dos lados siempre uno de éstos
estará más comprometido.4 Se han formulado
diferentes hipótesis de su etiología como, por
ejemplo, la propuesta por Cosuley en el 2002 la
cual atribuye la aparición de esta anomalía a una
hemorragia temprana antes que se forme el esqueleto facial, aproximadamente en el segundo
mes de desarrollo fetal.1,4
El insuficiente crecimiento hacia adelante y hacia abajo en el lado afectado produce una asimetría tridimensional: la línea media mandibular se
encuentra desviada hacia el lado afectado, la hipoplasia unilateral causa una retrognatia mandibular y la falta de crecimiento vertical en el lado
afectado hace que el plano oclusal se observe
canteado a la vista frontal del paciente.5 El crecimiento asimétrico de la mandíbula desempeña
un papel muy importante en la distorsión progresiva de las estructuras óseas ipsilaterales así
como de las contralaterales.
Se han recomendado varios tipos de tratamiento
para la MHF: terapia funcional con ortodonciaortopedia, intervención quirúrgica con distracción osteogénica o con injerto costocondral.3 Todos estos tratamientos buscan proveer simetría
mandibular y maxilar, restaurar la oclusión dental, expandir los tejidos blandos y aumentar la
longitud de la rama mandibular, especialmente
mediante la distracción osteogénica.6
Se señala que el tratamiento ortopédico funcional es de mucho valor en los pacientes en etapa
de crecimiento ya que, en este momento, lo ideal
es guiar el crecimiento de las áreas esqueléticas
afectadas, por lo que se sugiere que se intervenga con terapia funcional que produzca una estimulación muscular y que, a su vez, prevenga la
inclinación del plano oclusal.5,7-10
González y colaboradores (2004) concluyeron que
el tratamiento de la microsomia hemifacial requiere de un equipo multidisciplinario, donde el
ortodoncista debe asumir un rol protagónico en
el tratamiento temprano para estimular el crecimiento óseo del lado afectado y disminuir la di-
ferencia con el lado de crecimiento normal y así,
en caso de llegar a cirugía, ésta sea menos compleja.8 Al no existir un protocolo de tratamiento
estandarizado para estos pacientes, mediante
este proyecto de investigación que corresponde
a una serie de casos, además de describir las características y tratamiento realizado a cuatro pacientes que acuden a la clínica de la Universidad
Santo Tomás en su sede de Floridablanca, se busca crear un protocolo de atención temprana para
los pacientes con MHF mediante el diseño y evaluación a corto plazo de un aparato miofuncional
estandarizado para los pacientes que presentan
este síndrome.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se trataron cuatro pacientes, todos de sexo masculino, con un promedio de edad de 10.8 ± 2.1
años, con diagnóstico de MHF. De éstos, dos
presentaban la asimetría hacia la derecha y dos
hacia la izquierda. En cada uno de los pacientes
se realizaron los siguientes estudios antes y después del tratamiento ortopédico:
Radiografía panorámica: para medir la altura
condilar, ancho y alto de la rama, y observar
las características generales de la asimetría por
medio del análisis de Thilander (Figura 1).11 Se
tomaron dos distancias, derecha e izquierda respectivamente, medidas y calculadas en milímetros en diferentes tiempos (T1 y T2).
Radiografía posteroanterior: se realizó el análisis de Groumus para cuantificar la desviación del
mentón.12 Se ubicaron los puntos Cristagalli (Cg)
y espina nasal anterior (ENA), se trazó una línea
sobre ellos y una segunda línea paralela que pasa
por Menton (Me). La distancia de la línea dos a
la línea 1 fue cuantificada y el resultado se tomó
como la desviación mandibular (Figura 2).
Radiografía cefálica lateral: para determinar la
clasificación esquelética se usó la cefalometría de
Steiner.13 Se realizó un calco donde se ubicaron
los puntos ANB y se tomó el ángulo que se forma
entre ellos, este ángulo tiene una medida de 2°±
2°. Los valores por encima de 4° reflejan una Clase
II Esquelética mientras que los menores a 0° reflejan una Clase III Esquelética.
Fotografía extraoral: de la cara del paciente de
frente, en tamaño 1:1. Se trazó una línea que
representa el plano bipupilar y se midió la distancia de la comisura derecha e izquierda a este
plano. Se determinó la inclinación del plano intercomisural, restando el lado de mayor tamaño
al de menor tamaño y la diferencia de tomó como
la inclinación.
110
Ustasalud 2009; 8: 109 - 119
Gómez L. y col.
Revista
UstaSalud
REPORTE DE CASO
Figura 3. Apariencia clínica (Caso clínico 1).
Figura 1. Análisis en radiografía panorámica.11
Figura 4. Apariencia de frente (Caso clínico 1).
Figura 2. Cefalometría de Groummus y Kappeine.12
Figura 5. Apariencia radiográfica (Caso clínico 1).
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Gómez L. y col.
Ustasalud 2009; 8: 109 - 119
Revista
UstaSalud
REPORTE DE CASO
Figura 6. Apariencia de frente (Caso clínico 2).
Figura 7. Apariencia clínica (Caso clínico 2).
Figura 8. Apariencia de frente (Caso clínico 3).
Figura 10. Apariencia de frente (Caso clínico 4).
Figura 11. Apariencia del aparato miofuncional.
Figura 9. Apariencia clínica (Caso clínico 3).
112
Ustasalud 2009; 8: 109 - 119
Gómez L. y col.
Se obtuvo una impresión dental superior e inferior
con alginato fraguado y normal, se realizó un vaciado en yeso tipo III para obtener los modelos, fue
enviado para su elaboración a un laboratorio especializado.
Debido a que en estos pacientes se buscaba una modificación del plano de oclusión, se realizó un cambio de postura con cera rosada, ubicada en forma
de herradura sobre las caras oclusales de los dientes superiores, y se le pidió al paciente que cerrara
lentamente hasta que permanecieran unos 3mm de
cera entre los dientes. Se hizo con el propósito de
determinar la altura que debían tener las pistas al
momento de confeccionarlas.
Secuencia del tratamiento
Se le colocó el aparato a cada uno de los cuatro pacientes, lo usaron por ocho meses. El empleo fue
continuo, excepto durante las horas de comida,
cada paciente y su acudiente fueron instruidos para
realizar la limpieza del aparato y se les hizo énfasis
en que no debía ser modificado por ellos.
Los controles se realizaron mensualmente, y en
cada una de esas citas se evaluó el paciente con el
aparato puesto, se observó el deslizamiento de las
pistas y se observaron las mucosas. Los ajustes de
oclusión fueron realizados en boca con la cinta o papel articular hasta que la marca fuera totalmente
pareja en ambos lados. Se evaluaron el resto de los
elementos del aparato como muelles frontales, tornillos y demás.
RESULTADOS
En este estudio se incluyeron cuatro pacientes, con
un rango de edad entre 10.8 ± 2.1 años. De éstos,
el 50% presentó asimetría del lado derecho; sólo
uno tenía afección de la órbita y todos mostraron
afección de la mandíbula, el pabellón auricular y los
tejidos blandos (Tabla 1).
Los pacientes fueron atendidos en la clínica de Labio y Paladar Hendido la Especialización en Ortodoncia de la Universidad Santo Tomás (Bucarmanga) remitidos del Hospital del Norte, y todos tenían
diagnóstico de Microsomia Hemifacial: presentaban
asimetría facial, apéndices auriculares del lado afectado, sonrisa asimétrica y perfil convexo.
Caso clínico 1
Paciente de 7 años, cuyo motivo de consulta lo reporta la mamá “quiero que le arreglen la mordida a
mi hijo”.
Hallazgos faciales: índice facial euriprosopo, tercios
proporcionados, ángulo nasolabial disminuido, proquelia superior e inferior, surco mentolabial normal
(Figura 3).
Hallazgos clínicos: dentición mixta, clase I canina derecha e izquierda, mordida abierta, mordida cruzada bilateral posterior y anterior, línea media superior desviada a la derecha 1mm, línea media inferior
coincidía con la línea media facial y arcos ovoides
(Figura 4).
Hallazgos radiográficos: asimetría del cuerpo y rama
mandibular, rama y cuerpo cortos (Figura 5).
Caso clínico 2
Paciente de sexo masculino de 9 años de edad que
fue remitido por el odontólogo general a ortodoncia.
Hallazgos faciales: índice facial mesoprosopo, asimetría facial (levognatismo), tercio inferior aumentado, sonrisa asimétrica, ángulo nasolabial disminuido, y biproquelia (Figura 6).
Hallazgos clínicos: dentición mixta, clase I canina y
molar derecha, clase II canina y molar izquierda, sobremordida aumentada, arcos ovoides, y línea medio inferior desviada 3mm a la izquierda con respecto a la superior (Figura 7).
Hallazgos radiográficos: asimetría mandibular, dentición mixta, rama y cuerpo corto, proinclinación
de incisivos superiores e inferiores, asimetría esquelética del lado izquierdo, plano oclusal canteado.
Caso clínico 3
Paciente de sexo masculino de 12 años de edad que
llega a la clínica de Ortodoncia de la Universidad
Santo Tomás remitido del Hospital del Norte.
Hallazgos faciales: índice mesoprosopo, asimetría
facial (levognatismo), tercio inferior disminuido,
sonrisa asimétrica, retroquelia superior, y sonrisa
dental (Figura 8).
Hallazgos clínicos: dentalmente las relaciones caninas no aplicaban, sobremordida horizontal de 3mm,
sobremordida vertical del 20%, línea media superior
desviada 3mm a la izquierda respecto a la línea media facial, línea media inferior desviada 2mm hacia
la derecha con respecto a la superior, apiñamiento
dental severo superior y moderado inferior, curva
de Spee derecha de 1,5mm e izquierda de 3mm (Figura 9).
Hallazgos radiográficos: se observa trabeculado óseo
normal, no hay paralelismo radicular, ausencia ger-
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Revista
Diseño y elaboración del aparato
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REPORTE DE CASO
Revista
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REPORTE DE CASO
men dentario del 38, asimetría de senos nasales, 23
incluido, asimetría del cóndilo y rama mandibular.
Caso clínico 4
Paciente de sexo masculino de 11 años de edad,
asiste a la clínica de Ortodoncia de la Universidad
Santo Tomás, el motivo de consulta que reporta la
mamá es: “queremos continuar con el tratamiento de
ortopedia”.
Antecedentes ortodónticos: SN1 con Equiplan
(2003), Bionator (febrero de 2004), Placa inferior de
nivelación (mayo de 2004), SN1 con bloque posterior izquierdo (junio de 2006).
Hallazgos faciales: mesoprosopo, tercio medio e inferior aumentado, no hay paralelismo de planos, asimetría facial (dextrognatismo), biproquelia, y sonrisa dental asimétrica (Figura 10).
Hallazgos clínicos: la línea media dental superior
está desviada 2mm a la derecha con respecto a la
línea media facial, y la lìnea media dental inferior
desviada 2mm a la izquierda; relación canina clase
III derecha e izquierda, relación molar clase I derecha e izquierda, sobremordida vertical de 5%, sobremordida horizontal de 0mm y diastemas.
Hallazgos radiográficos: asimetría mandibular, de
cuerpo y rama, crecimiento vertical, linguoversión
de incisivos superiores, vestibuloversión de incisivos inferiores, extrusión incisivos superiores, y espacios faríngeos disminuidos.
El tratamiento de los cuatro pacientes consistió en
colocar un aparato miofuncional, unas pistas planas
indirectas asimétricas en sentido vertical y sagital,
es decir, clase II del lado afectado y clase III del lado
no afectado, de manera que se produzca un deslizamiento y crecimiento asimétrico compensatorio.
Además, las pistas cubren las caras oclusales de
los dientes superiores en el lado no afectado y las
caras oclusales inferiores en el lado afectado, para
permitir la corrección del plano oclusal el cual se
encuentra canteado (Figura 11).
En los análisis tomados a cada uno de los pacientes
se hicieron medidas en dos tiempos, con el uso del
aparato entre el tiempo inicial y el final. Se observó
una disminución en la asimetría mandibular, la altura condilar y una corrección en la inclinación del
plano oclusal, mientras que el ancho de la rama y la
desviación del mentón permanecieron igual (Tabla
2).
De igual manera, fueron tomadas medidas directamente sobre el paciente y las fotografías faciales,
en donde se determinaron las relaciones dentales,
de líneas medias y el lado afectado de la cara. Todos
ellos se mantuvieron entre el tiempo inicial y tiempo final (Tabla 3).
La totalidad de la muestra presentaba una condición
esquelética de clase II, y las características dentales
variaron de un paciente a otro. En todos los pacientes estas relaciones dentales pre y pos tratamiento
se mantuvieron (Tabla 4).
Tabla 1. Variables sociodemográficas y características clínicas en la población analizada
Variables
Edad
Frecuencia
n (%)
10.8 ± 2.1
Sexo
Hombre
Mujer
4 (100)
0 (0)
Asimetría Facial
Derecho
2 (50)
Izquierdo
2 (50)
Estructura afectada
Órbita
1 (25)
Mandíbula
4 (100)
Pabellón auricular
4 (100)
Tejidos Blandos
4 (100)
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REPORTE DE CASO
Antes
Después
P
Derecha (mm)
2.3 ± 2.2
2.5 ± 2.4
0.3173
Izquierda (mm)
1.3 ± 2.5
1±2
0.3173
Asimetría mandibular (mm)
13 ± 11.4
12.3 ± 10.6
0.1615
Derecha (mm)
27.5 ± 5.2
27.5 ± 2
---
Izquierda (mm)
30.3 ± 6.0
30.3 ± 6.0
---
Derecha (mm)
45.5 ± 11.2
46 ± 10.9
0.1573
Izquierda (mm)
50.5 ± 10
50.3 ± 9.2
0.3173
Derecha (mm)
7.25 ± 6.1
8.25 ± 6.1
0.3173
Izquierda (mm)
10.3 ± 5.2
10.7 ± 5.2
0.3173
Derecha (mm)
2.5 ± 3.3
2.5 ± 3.3
---
Izquierda (mm)
1.8 ± 2.9
1.8 ± 2.9
---
Antes
Después
P
Derecha (mm)
1 ± 0.8
1 ± 0.8
---
Izquierda (mm)
0.75 ± 2
0.75 ± 2
---
Derecha (mm)
0.5 ± 1
0.5 ± 1
---
Izquierda (mm)
1.25 ± 1.5
1.25 ± 1.5
---
Revista
Variables
UstaSalud
Tabla 2. Medidas mandibulares y condilares
Inclinación del plano oclusal
Ancho de rama
Altura de la rama
Altura condilar
Desviación del mentón
Tabla 3. Medidas de desviación
Variables
Desviación de la línea media con respecto a la línea media
facial
Desviación de la línea media inferior con respecto a la línea
media superior
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Tabla 4. Relaciones molares y caninas por paciente
Revista
UstaSalud
REPORTE DE CASO
Paciente
Relación molar
derecha
Relación molar
izquierda
Recade canina
derecha
Relación canina
izquierda
1
N. A.
N. A.
1
1
2
1
2
1
2
3
1
2
2
1
4
1
2
N. A.
N. A.
N. A. No aplica.
DISCUSIÓN
Para el estudio, se trataron cuatro pacientes con
MHF, todos eran del sexo masculino, de los cuales, dos exhibían asimetría del lado derecho y dos
del lado izquierdo, debido a una insuficiencia de la
rama. Todos presentaban desviación del mentón hacia el lado afectado y fueron tratados por medio de
un aparato funcional.
En relación con los medios diagnósticos utilizados
para determinar la asimetría facial, en este estudio
se utilizaron varios análisis para determinar la MHF,
entre los cuales se encuentran los realizados sobre
las radiografías postero-anteriores y panorámicas
además de las fotografías faciales.9,14-16 Estos medios de diagnóstico resultan buenos instrumentos
para medir la morfología facial y las deformidades
como lo reporta Shah y colaboradores;17 además,
proveen unos puntos y marcas que permiten medir y hacer una evaluación analítica completa. Los
estudios cefalométricos posteroanteriores han sido
muy usados en estudios de la simetría craneofacial
para mostrar los defectos de asimetría en sujetos
normales y saludables.15,18 Por otro lado, estudios
con radiografías panorámicas tradicionales han demostrado que éstas pueden ser usadas para tomar
medidas verticales siempre y cuando el paciente sea
ubicado apropiadamente;14,15 sin embargo, la tomografía axial computarizada también ha sido utilizada para el diagnóstico de las asimetrías faciales, por
su alta definición y sus imágenes tridimensionales
se pueden realizar medidas más exactas como lo
reporta Katsumata y colaboradores, y Maeda y colaboradores,16,19 los tres exámenes que se realizaron
resultan más accesibles.
Inicialmente se le realizó a cada uno de los pacien-
tes un paquete diagnóstico que incluyó radiografía
panorámica, cefálica lateral y anteroposterior, además se tomaron fotos 1:1 de la cara y modelos de
estudio. Con todos estos y la anamnesis se realizó
el diagnóstico que permitió determinar si el aparato era apto para los requerimientos de cada uno de
estos pacientes.
Una vez realizado el diagnóstico, resulta importante
establecer un protocolo de tratamiento individualizado de acuerdo a las necesidades del paciente. Se
decidió utilizar un aparato ortopédico como tratamiento en los pacientes incluidos en este estudio,
ya que diferentes autores 3,9,35 han reportado que
la aparatología ortopédica funcional estimula la
corrección de la discrepancia esquelética, además
los pacientes incluidos en esta investigación se
encontraban en edad temprana.3,9,20 Varios autores
han propuesto que una intervención temprana por
parte del ortodoncista con un aparato ortopédico
puede corregir satisfactoriamente las discrepancias
esqueléticas;10,21,22 Woodside evidenció el efecto de
estimulación del crecimiento por medio del uso de
aparatología ortopédica en pacientes que se encuentran en periodo de crecimiento.23
El principio general seguido en el tratamiento con
el aparato ortopédico de los cuatro casos incluidos
en esta investigación, fue establecer una corrección
de la asimetría por medio de un aumento en la actividad muscular, lo que a la vez tiene como objetivo
producir una aposición de hueso en la región condilar, al mismo tiempo que se estimula la compensación dentoalveolar para disminuir la inclinación en
el plano oclusal.
El diseño del aparato planteado en esta investigación se rige por la ley de Planas de la mínima di-
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Gómez L. y col.
Se intentó que el aparato que se usó en el presente estudio causara una rotación de manera que la
mandíbula se posicionara correctamente, esto se
debe a que se presentan pistas asimétricas (clase III
del lado normal y clase II del lado afectado) lo que
produce un límite de movimiento en el lado no afectado mientras que el lado afectado es llevado hacia
adelante y hacia abajo; el cóndilo del lado afectado
acompaña el movimiento de la mandíbula, por consiguiente, se desplaza hacia adelante y hacia abajo.
Este desplazamiento produce un estimulo y hace
que haya crecimiento por aposición ósea a nivel
condilar. Melsen y colaboradores realizaron un estudio que eporta esta actividad de crecimiento por
aposición en el cóndilo luego del tratamiento con
un activador de Harvold que presentaba un diseño
acrílico oclusal al implementado en esta investigación.26 Otros autores recomiendan el uso de aparatos funcionales que desplazan la mandíbula de su
posición en reposo a una dirección latero-anterior,
con la finalidad de incrementar el crecimiento mandibular, permitir el desarrollo vertical del maxilar y
lograr la compensación dentoalveolar. 5,22,27,28
En este estudio se consiguió una disminución en la
diferencia en la altura condilar que aunque no presentó una importancia estadísticamente significativa, representa un aspecto biológico importante y,
además, se consiguió disminuir la inclinación del
plano oclusal en uno de los pacientes. Estos resultados se presentan similares a los hallazgos obser-
vados por Silvestri y Natali (1996), donde a siete
pacientes clasificados con una afección entre 1 y
2 en las categorías esqueléticas y sin afección del
nervio facial se les aplicó una terapia funcional.
Luego del tratamiento mostraron un crecimiento del lado afectado, lo que hace que se produzca
un equilibrio en el sistema estomatognático.22 Del
mismo modo Proffit y colaboradores, en 1980, reportaron que el tratamiento para la asimetría facial
con aparatos funcionales en pacientes en etapa de
crecimiento, resultaba satisfactoria al producir una
disminución de la asimetría.29 Pacheco y colaboradores también reportaron una disminución en la
asimetría facial por aumento de la longitud condilar de cuatro pacientes a lo largo del tratamiento, en uno permaneció igual y en otro la asimetría
fue más notoria, en su estudio fueron tratados seis
pacientes con MHF por medio de una férula de nivelación.20 Vargervik y colaboradores concluyeron
que con el tratamiento ortopédico se producía una
disminución considerable de la asimetría facial debido a que la terapia cambia la masa y el tono muscular, al mismo tiempo que los vectores de crecimiento mandibular y la musculatura modifican la
fuerza contráctil y liberan el centro de crecimiento
condilar del lado afectado.30
De manera contraria a lo planteado en esta investigación, Meazzini y colaboradores (2008) en su publicación enfatizaban la importancia en el origen de la
asimetría en la respuesta al tratamiento ortopédico.
Los autores sugerían que las anomalías producidas
por un desarrollo embrionario anormal como en los
casos de MHF o micrognatia, el tratamiento ortopédico tiene pocas posibilidades de cambiar el patrón
de crecimiento.25
La población reducida representa una de las debilidades de este estudio, como también lo representa el corto periodo de uso de este aparato entre los
tiempos inicial y final; sin embargo, en esta investigación se obtuvo una ligera disminución de la asimetría por un aumento en el tamaño de la rama y
del cóndilo. De otros estudios tomados como referencia se puede decir que el periodo ideal de tratamiento ortopédico para estos pacientes con MHF
debe ir de 2 a 4 años, podría ser mayor.
Una de las fortalezas fue el hecho que este estudio
fue experimental, que en Bucaramanga y en la Universidad Santo Tomás fuera el primero y que se tomaron en cuenta pacientes hidrómicos a pesar de
su baja prevalencia. Finalmente, con base en esta
experiencia se propone un protocolo de tratamiento
para estos pacientes de acuerdo con los datos del
examen clínico y los exámenes complementarios
(Tabla 5 y 6).
117
Gómez L. y col.
Ustasalud 2009; 8: 109 - 119
Revista
mensión vertical,24 la cual expone que la mandíbula se desvía hacia el lado de la mínima dimensión
vertical, como ocurre en los pacientes con MHF. El
aparato se confeccionó bajo el diseño de pistas planas simples, y se aprovechó la altura de las pistas
acrílicas para dejar un espacio libre que permitía
la erupción pasiva de los dientes superiores del
lado afectado y los inferiores del lado no afectado,
con la finalidad de corregir la inclinación del plano
oclusal. Un planteamiento similar fue sugerido por
Pacheco y colaboradores,20 proponen el uso de una
férula de nivelación mandibular. A esta férula se le
agregó acrílico del lado no afectado de manera que
los dientes ocluyeran dejando un espacio libre interoclusal del lado afectado; otros autores refieren
que este espacio permite la extrusión de los dientes
en el lado afectado, aumenta la dimensión vertical,
estimula una compensación dentoalveolar, corrige
así la asimetría.8,25 Otros de los aparatos ortopédicos utilizados en el tratamiento de la MHF, aunque
diferentes en su diseño, se presentan bajo la misma
filosofía de crecimiento óseo condilar, son los propuestos por Silvestri y Natali, Sidiropoulou y colaboradores, y, González y colaboradores los cuales
utilizaron aparatos tipo Frankël.3,8,22
UstaSalud
REPORTE DE CASO
Revista
UstaSalud
REPORTE DE CASO
Tabla 5. Protocolo de tratamiento para pacientes con MHF
Pasos
Historia
Realizar una historia clínica
Examen clínico
Realizar un examen clínico para determinar los defectos de los tejidos
blandos, del pabellón auricular, de los nervios faciales, la hipoplasia
del músculo masetero, la desviación de la mandíbula hacia el lado
afectado, entre otros.
Solicitar paquete diagnóstico
Indicar la toma de radiografías (panorámica, cefálica lateral y de
perfil), fotos intraorales, foto facial 1:1 y modelos de estudio.
Observar en las radiografías
Hipoplasia de la rama y del cóndilo. El cóndilo puede estar ausente en
algunas ocasiones.
Clasificación de la asimetría.31,32
Grado de afección según la clasificación de David.33
Edad del paciente.
De acuerdo con los resultados consultar la Tabla 6.
Determinar la terapia de acuerdo a:
Tabla 6. Tipos de tratamiento de acuerdo con la clasificación de la HMF y con la edad
Grado de afección
Edad
S1-S2/T1
6 a 9 años
Terapia
Funcional.
6 a 10 años
> a 10 años
Funcional.
Cirugía: se puede incluir terapia quirúrgica para aumentar el
cuerpo mandibular.
Ortodoncia para cerrar mordía abierta unilateral producida luego
de la distracción osteogénica.
S3
6 a 10 años
> a 10 años
Funcional.
Cirugía: se hace una reposición del cuerpo y rama mandibular,
una eventual reconstrucción de la ATM.
Ortodoncia para cerrar mordidaa abierta unilateral producida con
la cirugía.
S4-S5
5 a 7 años
Cirugía: reconstrucción de la órbita y la ATM, del arco cigomático,
rama mandibular.
Terapia funcional para crecimiento maxilomandibular.
S2/T2
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