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Aetna Choice® POS II
Freedom of Choice
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Período de la cobertura: del 01/01/2014 al 12/31/2014
Cobertura de: Individuo + Familia Tipo de plan: POS
COSTCO WHOLESALE CORPORATION
Este es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de
la póliza en www.costcobenefits.com o llamando al 1-800-814-3543.
Importante
Respuestas
¿Por qué es importante?
¿Cuál es el deducible
general?
Para cada año calendario, dentro de la
red: Individuo $350/Familia $1400;
fuera de la red: Individuo $350/Familia
$1400. No se aplica al cuidado
preventivo ni a las visitas al consultorio
dentro de la red.
Usted debe pagar todos los costos hasta el monto del deducible antes de que el plan
comience a pagar los servicios cubiertos que usted use. Consulte los documentos del plan o
la póliza para averiguar cuándo tiene que pagar nuevamente el deducible (por lo general,
pero no siempre, el 1.° de enero). Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para
averiguar cuánto debe pagar usted por los servicios cubiertos después de haber pagado
el deducible.
¿Hay otros deducibles
para servicios específicos?
No.
Usted no tiene que pagar deducibles para servicios específicos, pero debe consultar el
cuadro que comienza en la página 2 para obtener los precios de otros servicios cubiertos
por el plan.
¿Hay un límite para mis
gastos de bolsillo?
Sí. Dentro de la red: Individuo
$2,000/Familia $8,000; fuera de la red:
Individuo $2,000/Familia $8,000
El límite para los gastos de bolsillo es la cantidad máxima que usted pagará como su
parte del costo por los servicios cubiertos durante el período de cobertura (por lo general,
un año). Este límite le permite planificar sus gastos médicos.
¿Cuáles son los gastos que
no cuentan para el límite
de gastos de bolsillo?
Primas, deducibles, copagos, cargos
del saldo de facturación, sanciones por
no obtener la autorización previa para
los servicios y atención médica no
cubiertos por este plan.
Si bien usted paga estos costos, no se tendrán en cuenta para el límite de gastos de
bolsillo.
¿Hay un límite anual
general para lo que paga
el plan?
No.
El cuadro que comienza en la página 2 describe los límites de cobertura del plan para
servicios específicos, como los límites al número de consultas médicas.
¿Tiene este plan una red
de proveedores?
Sí. Para obtener una lista de
proveedores de la red, visite
www.costcobenefits.com o llame al
1-800-814-3543.
Si usted se atiende con médicos u otros proveedores de la red, este plan pagará algunos o
todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la
red podrían usar algún proveedor que no pertenezca a la red para algunos servicios. Los
planes usan términos como perteneciente a la red, preferido o participante para referirse a
los proveedores de la red. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar
cómo le paga este plan a sus distintos proveedores.
¿Necesito una remisión
para ver un especialista?
No.
Usted puede consultar a cualquier especialista y no necesita un permiso del plan.
¿Hay servicios que este
plan no cubre?
Sí.
Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 5. Consulte los
documentos del plan o la póliza para averiguar cuáles son los servicios excluidos.
Preguntas: llame al 1-800-814-3543 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos en negrita, consulte el glosario unificado en www.HealthReformPlanSBC.com.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Período de la cobertura: del 01/01/2014 al 12/31/2014
Cobertura de: Individuo + Familia Tipo de plan: POS
COSTCO WHOLESALE CORPORATION
• Copago es una cantidad fija (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos.
• Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio.
Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20 % de esa cantidad, o sea $200.
Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible.
• El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red le cobra más de la cantidad
aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, si en un hospital que no pertenece a la red le cobran $1,500 por pasar la noche internado
y la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500. (Esta diferencia es conocida como saldo de facturación).
• El plan puede animarlo a que use proveedores de la red al cobrarle deducibles, copagos y coseguros más bajos.
Eventos
médicos
comunes
Si se atiende en la
clínica o
consultorio del
proveedor
médico
Si tiene que
hacerse un
examen
Sus costos si usted usa
proveedores de la red
Sus costos si usted
usa proveedores fuera
de la red
Visita de atención
primaria para tratar una
enfermedad o lesión
10 % de coseguro
20 % de coseguro
----------------- Ninguna-----------------
Visita a un especialista
10 % de coseguro
20 % de coseguro
----------------- Ninguna-----------------
Visita al consultorio de
otro proveedor de la salud
10 % de coseguro
20 % de coseguro
La cobertura de servicios quiroprácticos, de
naturopatía y acupuntura se limita a 20 consultas
combinadas por año calendario.
Servicios preventivos,
evaluaciones y vacunas
Sin cargo
20 % de coseguro
Se pueden aplicar límites de edad y frecuencia.
Exámenes de diagnóstico
(radiografías, análisis de
sangre)
10 % de coseguro
20 % de coseguro
----------------- Ninguna-----------------
Imágenes (tomografía
computarizada,
tomografía por emisión de
positrones, resonancia
magnética)
10 % de coseguro
20 % de coseguro
----------------- Ninguna-----------------
Los servicios que
podría necesitar
Preguntas: llame al 1-800-814-3543 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos en negrita, consulte el glosario unificado en www.HealthReformPlanSBC.com.
Limitaciones y excepciones
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Período de la cobertura: del 01/01/2014 al 12/31/2014
Cobertura de: Individuo + Familia Tipo de plan: POS
COSTCO WHOLESALE CORPORATION
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos
médicos
comunes
Si necesita un
medicamento
para el
tratamiento de
una enfermedad o
afección
Si le hacen una
cirugía
ambulatoria
Si necesita
atención médica
inmediata
Sus costos si usted
usa proveedores fuera
de la red
Los servicios que
podría necesitar
Sus costos si usted usa
proveedores de la red
Medicamentos genéricos
$3 de copago/medicamento
recetado
Sin cobertura
Medicamentos de marca
15 % de copago/
medicamento recetado con
un mínimo de $10 y un
máximo de $50.
Sin cobertura
Arancel del centro (p. ej.,
centro quirúrgico
ambulatorio)
10 % de coseguro
20 % de coseguro
----------------- Ninguna-----------------
Tarifas del médico/
cirujano
10 % de coseguro
20 % de coseguro
----------------- Ninguna-----------------
Servicios de la sala de
emergencias
10 % de coseguro después de
$100 de copago por consulta
10 % de coseguro después
de $100 de copago por
consulta
No hay cobertura para cuidados que no son de
emergencia.
Traslado médico de
emergencia
10 % de coseguro
10 % de coseguro
----------------- Ninguna-----------------
Atención urgente
10 % de coseguro
20 % de coseguro
Los costos pueden ser más altos según los
servicios brindados y el lugar donde se reciben.
Arancel del hospital
(p. ej., habitación)
10 % de coseguro después de
$150 de copago por
internación
20 % de coseguro después
de $150 de copago por
internación
Se requiere autorización previa para todas las
internaciones. Los beneficios se reducirán a
$200 si no se obtiene la autorización previa para el
cuidado fuera de la red.
Tarifa del
médico/cirujano
10 % de coseguro
20 % de coseguro
----------------- Ninguna-----------------
Si lo admiten en
un hospital
Preguntas: llame al 1-800-814-3543 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos en negrita, consulte el glosario unificado en www.HealthReformPlanSBC.com.
Limitaciones y excepciones
El beneficio dentro de la red se limita a la farmacia
Costco.
Farmacia participante Costco designada dentro de
la red, 25 % de copago con un mínimo de $15 y un
máximo de $50.
Cubre hasta un suministro de 34 días.
Contáctese con EnvisionRxOptions al
1-877-878-6410.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos
médicos
comunes
Si tiene
problemas
psiquiátricos, de
conducta o de
abuso de
sustancias
Si está
embarazada
Si necesita
servicios de
recuperación o
tiene otras
necesidades
especiales
Período de la cobertura: del 01/01/2014 al 12/31/2014
Cobertura de: Individuo + Familia Tipo de plan: POS
COSTCO WHOLESALE CORPORATION
Sus costos si usted usa
proveedores de la red
Sus costos si usted
usa proveedores fuera
de la red
Servicios ambulatorios de
salud mental/de la
conducta
10 % de coseguro
10 % de coseguro
------------------Ninguna-----------------
Servicios de salud
mental/de la conducta
para pacientes internados
10 % de coseguro después de
$150 de copago por
internación
20 % de coseguro después
de $150 de copago por
internación
Se requiere autorización previa para todas las
internaciones. Los beneficios se reducirán a
$200 si no se obtiene la autorización previa para el
cuidado fuera de la red.
Tratamiento ambulatorio
para el abuso de sustancias
10 % de coseguro
10 % de coseguro
------------------Ninguna-----------------
Tratamiento para el abuso
de sustancias para
pacientes internados
10 % de coseguro después de
$150 de copago por
internación
20 % de coseguro después
de $150 de copago por
internación
Se requiere autorización previa para las
internaciones. Los beneficios se reducirán a
$200 si no se obtiene la autorización previa para el
cuidado fuera de la red.
Cuidados prenatales y
posparto
Sin cargo
20 % de coseguro
Hay un límite de 20 consultas prenatales
preventivas únicamente por maternidad de una
hija dependiente.
Parto y todos los servicios
de internación
10 % de coseguro después de
$150 de copago por
internación
20 % de coseguro después
de $150 de copago por
internación
No incluye cobertura para hijas dependientes.
Cuidado de la salud en el
hogar
10 % de coseguro
20 % de coseguro
La cobertura se limita a 120 consultas por año
calendario.
Servicios de rehabilitación
10 % de coseguro
20 % de coseguro
La cobertura se limita a 60 consultas combinadas
para terapia física, ocupacional y del habla por año
calendario. Se requiere autorización previa luego
de las 25 consultas.
Los servicios que
podría necesitar
Preguntas: llame al 1-800-814-3543 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos en negrita, consulte el glosario unificado en www.HealthReformPlanSBC.com.
Limitaciones y excepciones
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Período de la cobertura: del 01/01/2014 al 12/31/2014
Cobertura de: Individuo + Familia Tipo de plan: POS
COSTCO WHOLESALE CORPORATION
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos
médicos
comunes
Si su hijo necesita
servicios dentales
o de la vista
Sus costos si usted usa
proveedores de la red
Sus costos si usted
usa proveedores fuera
de la red
Servicios de recuperación
de las habilidades
10 % de coseguro
20 % de coseguro
La cobertura se limita a 96 consultas por año
calendario para los niños menores de 7 años con
autismo y trastornos generalizados del desarrollo.
Se requiere autorización previa luego de las
25 consultas. El análisis del comportamiento
aplicado y las terapias de comportamiento
intensivas no están cubiertos.
Centro de enfermería
especializada
10 % de coseguro
20 % de coseguro
La cobertura se limita a 60 días por año
calendario. Se requiere autorización previa.
Los beneficios se reducirán a $200 si no se obtiene
la autorización previa para proveedores fuera de
la red.
Equipo médico duradero
10 % de coseguro
20 % de coseguro
----------------- Ninguna-----------------
Servicios en un centro
para enfermos terminales
10 % de coseguro
20 % de coseguro
Se requiere autorización previa para las
internaciones en centros para enfermos
terminales. Los beneficios se reducirán a
$200 si no se obtiene la autorización previa para
proveedores fuera de la red.
Examen de la vista
Sin cargo
Sin cargo
Limitado a un examen de la vista de rutina por año
calendario para menores de 19 años.
Anteojos
Sin cargo
Sin cargo
Limitado a $150 por año calendario.
Consulta dental
Sin cobertura
Sin cobertura
Cobertura brindada por un plan dental aparte.
Los servicios que
podría necesitar
Limitaciones y excepciones
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Los servicios que su plan NO cubre (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan o póliza para obtener más información sobre otros servicios
excluidos).
Preguntas: llame al 1-800-814-3543 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos en negrita, consulte el glosario unificado en www.HealthReformPlanSBC.com.
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Período de la cobertura: del 01/01/2014 al 12/31/2014
Cobertura de: Individuo + Familia Tipo de plan: POS
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
• Cuidado a largo plazo.
• Cuidado de rutina para los pies.
• Cirugía plástica.
• Masaje terapéutico.
• Programas para la pérdida de peso.
• Tratamiento dental (brindado por un plan aparte).
• Cuidados que no son de emergencia para viajes
• Parto y beneficios de internación por maternidad
• Análisis del comportamiento aplicado y terapias de
fuera de los EE. UU.
para hijas dependientes.
comportamiento intensivas.
•
Medicamentos
recetados
(brindados
por
un
plan
• Infertilidad (excepto el diagnóstico y el tratamiento
aparte).
de una afección médica subyacente).
Otros servicios cubiertos (esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan o póliza para otros servicios cubiertos y sus precios).
• Cuidado quiropráctico: consulte la sección “Otros
• Tratamiento de rutina para la vista: limitado a
• Acupuntura: consulte la sección “Otros proveedores
proveedores de la salud” en la página 2 para
1 examen de la vista de rutina por año calendario;
de la salud” en la página 2 para conocer los límites de
conocer los límites de la cobertura.
máximo de $60.
la cobertura.
• Audífonos: la cobertura se limita a un máximo de
• Cuidado de enfermería particular: la cobertura se
• Cirugía bariátrica: la cobertura se limita a una cirugía
$1,000 cada cuatro años.
limita a 70 turnos de 8 horas.
de por vida.
Sus derechos para continuar con la cobertura:
Si pierde la cobertura del plan, según las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden brindar protección que le permitirá mantener la cobertura médica.
Cualquiera de esos derechos puede tener una duración limitada y requerirá el pago de una prima, que puede ser mucho mayor que la prima que paga conforme a la
cobertura del plan. Además, se pueden aplicar otras limitaciones en sus derechos para continuar con la cobertura.
Para obtener más información sobre sus derechos para continuar con la cobertura, llame al 1-800-814-3543. También puede comunicarse con el departamento de
seguro estatal, la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo de los EE. UU. al 1-866-444-3272, visitar
www.dol.gov/ebsa, comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. al 1-877-267-2323 (interno 61565) o visitar www.cciio.cms.gov.
Su derecho a presentar una queja o una apelación:
• Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus
derechos, este aviso o necesita ayuda, comuníquese con Aetna al 1-800-814-3543, la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento
de Trabajo al 1-866-444-EBSA (3272) o visite www.dol.gov/ebsa/healthreform.
• Además, el programa de asistencia al consumidor puede ayudarlo a presentar una apelación. Puede encontrar la información de contacto en
http://www.aetna.com/individuals-families-health- insurance/member-guidelines/complaints-grievances-appeals.html.
Servicios de idiomas:
------------Para ver ejemplos sobre cómo este plan paga los servicios en una situación médica específica, consulte la página siguiente.------------
Preguntas: llame al 1-800-814-3543 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos en negrita, consulte el glosario unificado en www.HealthReformPlanSBC.com.
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Ejemplos de cobertura
Sobre los ejemplos de
cobertura:
Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el
plan los servicios en situaciones distintas. Úselos
para tener una idea de cuánta cobertura
económica podría obtener el paciente del
ejemplo de los distintos planes.
Esta no es una
herramienta
de cálculo de
costos
No use estos ejemplos para calcular los
costos reales de su plan. Los servicios
médicos que usted reciba y los precios
pueden ser distintos de los
mencionados en estos ejemplos.
Para obtener información importante
sobre estos ejemplos, consulte la
página siguiente.
Control de la diabetes tipo 2
Nacimiento
(control rutinario de
la enfermedad bien controlada)
(parto normal)
■ El proveedor cobra: $7,540
■ El plan paga: $6,770
■ El paciente paga: $770
■ El proveedor cobra: $5,400
■ El plan paga: $4,870
■ El paciente paga: $530
Ejemplos de los costos:
Ejemplos de los costos:
Costo del hospital (madre)
$2,700
Medicamentos recetados
$2,900
Atención de rutina del obstetra
$2,100
Equipo médico e insumos
$1,300
Costo del hospital (bebé)
$900
Anestesia
$900
Análisis de laboratorio
$500
Medicamentos recetados
$200
Radiología
$200
Vacunas y otros servicios preventivos
Total
$40
$7,540
El paciente paga:
Visitas al consultorio y
procedimientos médicos
Educación sobre el cuidado
$700
Análisis de laboratorio
$100
Vacunas y otros servicios preventivos
$100
Total
$300
$5,400
El paciente paga:
Deducibles
$200
Deducibles
$200
Copagos
$120
Copagos
$160
Coseguro
$130
Coseguro
$260
Límites o exclusiones
Límites o exclusiones
$150
$80
$770
$530
Total
Nota: Su plan puede incluir copagos y coseguro
para los servicios cubiertos. En ese caso, estos
ejemplos solo usan copagos. Sus costos pueden ser
más altos.
Preguntas: llame al 1-800-814-3543 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos en negrita, consulte el glosario unificado en www.HealthReformPlanSBC.com.
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Ejemplos de cobertura
¿Qué conceptos se presuponen
de estos ejemplos?
• Los costos no incluyen las primas.
• Los ejemplos de costos están
basados en los promedios nacionales
provenientes del Departamento de
Salud y Servicios Humanos de los
EE. UU. y no son específicos para
una zona geográfica o un plan.
• La afección del paciente no es una
enfermedad excluida ni preexistente.
• Todos los servicios y tratamientos
empezaron y terminaron en el mismo
período de cobertura.
• No hay otros gastos médicos para
ningún miembro cubierto por este
plan.
• Los gastos de bolsillo están basados
solamente en el tratamiento del
problema mencionado en el ejemplo.
El paciente recibió todos los servicios
de proveedores de la red. Si el
paciente hubiese recibido los servicios
de proveedores fuera de la red, los
costos hubieran sido más altos.
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Cobertura de: Individuo + Familia Tipo de plan: POS
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¿Qué muestra el ejemplo de cobertura?
En cada ejemplo, usted verá cómo suman los deducibles, copagos y
coseguros. También lo ayudan a ver cuáles son los gastos que tendrá
que pagar usted porque los servicios o tratamientos no están cubiertos
o porque el pago es limitado.
¿Contempla el ejemplo de cobertura de mis propias
necesidades?
No. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos. El
¿Puedo usar los ejemplos para comparar
los planes?
Sí. Cuando usted consulte el resumen de
beneficios y cobertura de otros planes, encontrará
los mismos ejemplos de cobertura. Cuando
compare los planes, consulte el casillero titulado
“El paciente paga” de cada ejemplo. Cuanto más
bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida
por el plan.
tratamiento que usted podría recibir para esta enfermedad tal vez sea
distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de
su caso y otros factores.
¿Debo tener en cuenta otros costos al
comparar los planes?
¿Puede el ejemplo predecir mis gastos futuros?
Sí. Un gasto importante es lo que paga de prima.
No. Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de
costos. Usted no puede usar los ejemplos para estimar el costo del
cuidado de su enfermedad. Estos tienen únicamente fines
comparativos. Sus costos reales dependerán de los servicios que
reciba, del precio del proveedor y del reembolso que autorice su
plan de salud.
¿Brinda esta cobertura una cobertura mínima esencial?
La Affordable Care Act (Ley de Cuidado de Salud Asequible) exige
que la mayoría de las personas tengan una cobertura de cuidado de la
salud que califique como una “cobertura mínima esencial”. Este plan
brinda una cobertura mínima esencial.
Preguntas: llame al 1-800-814-3543 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos en negrita, consulte el glosario unificado en www.HealthReformPlanSBC.com.
Por lo general, cuanto más baja sea la prima,
mayores serán sus gastos de bolsillo, como
copagos, deducibles y coseguros. También
debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas
tales como las Cuentas de Ahorros Médicos
(HSA), Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las
Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que lo
ayudan con los gastos de bolsillo.
¿ Cumple esta cobertura con el estándar
de valor mínimo?
La Affordable Care Act (Ley de Cuidado de Salud
Asequible) establece un estándar de valor mínimo
para los beneficios de un plan de salud. El estándar
de valor mínimo es del 60 % (valor actuarial). Esta
cobertura de salud cumple con el estándar de valor
mínimo para los beneficios que ofrece.
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