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Aetna Choice® POS II
Out of Area Plan - Aexcel
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Período de la cobertura: del 01/01/2013 al 12/31/2013
Cobertura para: Individuo + Familia Tipo de plan: POS
COSTCO WHOLESALE CORPORATION
Este es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la
póliza en www.costcobenefits.com o llamando al 1-800-814-3543.
Importante
Respuestas
¿Por qué es importante?
¿Cuál es el deducible
general?
Para cada año calendario, dentro de la red:
Individuo $200/Familia $400; fuera de la
red: Individuo $200/Familia $400. No se
aplica al cuidado preventivo ni a las visitas
al consultorio dentro de la red.
Usted debe pagar todos los costos hasta el monto del deducible antes de que el plan
comience a pagar los servicios cubiertos que usted use. Consulte los documentos del plan
o la póliza para averiguar cuándo tiene que pagar nuevamente el deducible (por lo
general, pero no siempre, el 1.° de enero). Consulte el cuadro que comienza en la página
2 para averiguar cuánto debe pagar usted por los servicios cubiertos después de haber
pagado el deducible.
¿Hay otros deducibles
para servicios específicos?
No.
Usted no tiene que pagar deducibles para servicios específicos, pero debe consultar el
cuadro que comienza en la página 2 para obtener los precios de otros servicios cubiertos
por el plan.
¿Hay un límite para mis
gastos de bolsillo?
Sí. Dentro de la red: Individuo
$1,500/Familia $3,000; fuera de la red:
Individuo $1,500/Familia $3,000
El límite para los gastos de bolsillo es la cantidad máxima que usted pagará como su
parte del costo por los servicios cubiertos durante el período de cobertura (por lo general,
un año). Este límite le permite planificar sus gastos médicos.
¿Cuáles son los gastos que
no cuentan para el límite
de gastos de bolsillo?
Primas, deducibles, copagos, cargos del
saldo de facturación, sanciones por no
obtener la autorización previa para los
servicios y atención médica no cubiertos
por este plan.
Si bien usted paga estos costos, no se tendrán en cuenta para el límite de gastos de
bolsillo.
¿Hay un límite anual
general para lo que paga
el plan?
No.
El cuadro que comienza en la página 2 describe los límites de cobertura del plan para
servicios específicos, como los límites al número de consultas médicas.
¿Tiene este plan una red
de proveedores?
Sí. Para obtener una lista de proveedores
participantes designados de Aexcel® y de
proveedores de la red, visite
www.costcobenefits.com o llame al
1-800-814-3543.
Si usted se atiende con un médico de la red, un especialista designado de Aexcel u otro
proveedor médico, este plan pagará la totalidad o parte de los costos de los servicios
cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red podrían usar algún
proveedor que no pertenezca a la red para algunos servicios. Los planes usan términos
como perteneciente a la red, preferido o participante para referirse a los proveedores de
la red. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cómo le paga este
plan a sus distintos proveedores.
¿Necesito una remisión
para ver un especialista?
No.
Usted puede consultar a cualquier especialista y no necesita un permiso del plan.
¿Hay servicios que este
plan no cubre?
Sí.
Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 5. Consulte los
documentos del plan o la póliza para averiguar cuáles son los servicios excluidos.
Preguntas: llame al 1-800-814-3543 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos en negrita, consulte el glosario unificado en www.HealthReformPlanSBC.com.
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Cobertura para: Individuo + Familia Tipo de plan: POS
COSTCO WHOLESALE CORPORATION
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
• Copago es una cantidad fija (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos.
• Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por
ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20 % de esa cantidad, o sea $200. Esta
cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible.
• El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red le cobra más de la cantidad
aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, si en un hospital que no pertenece a la red le cobran $1,500 por pasar la noche internado
y la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500. (Esta diferencia es conocida como saldo de facturación).
• El plan lo anima a que se atienda con proveedores de la red, proveedores designados de la red y proveedores designados de Aexcel cobrándole
deducibles, copagos y coseguros más bajos. Un proveedor designado es un proveedor de la red que cumple con criterios adicionales y se identifica
con un ícono en el directorio de proveedores.
• Las especialidades designadas de Aexcel son: cardiología, cirugía cardiotorácica, gastroenterología, cirugía general, obstetricia y ginecología, ortopedia,
otorrinolaringología, neurología, neurocirugía, cirugía plástica, urología y cirugía vascular.
Eventos
médicos
comunes
Si se atiende en la
clínica o
consultorio del
proveedor médico
Si tiene que
hacerse un
examen
Sus costos si usted
usa proveedores de la
red
$15 de copago por consulta
Sus costos si usted
usa proveedores fuera
de la red
$15 de copago por consulta
$20 de copago por consulta
$20 de copago por consulta
Visita al consultorio de otro
proveedor de la salud
$15 de copago por consulta
$15 de copago por consulta
Servicios preventivos,
evaluaciones y vacunas
Exámenes de diagnóstico
(radiografías, análisis de
sangre)
Imágenes (tomografía
computarizada, tomografía
por emisión de positrones,
resonancia magnética)
Sin cargo
Sin cargo
Visita a un especialista de Aexcel,
$15 de copago
La cobertura de servicios quiroprácticos, de
naturopatía y acupuntura se limita a
20 consultas combinadas por año calendario.
Se pueden aplicar límites de edad y frecuencia.
10 % de coseguro
10 % de coseguro
-----------------Ninguna -----------------
10 % de coseguro
10 % de coseguro
-----------------Ninguna -----------------
Los servicios que
podría necesitar
Visita de atención primaria
para tratar una enfermedad
o lesión
Visita a un especialista
Preguntas: llame al 1-800-814-3543 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos en negrita, consulte el glosario unificado en www.HealthReformPlanSBC.com.
Limitaciones y excepciones
-----------------Ninguna -----------------
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Período de la cobertura: del 01/01/2013 al 12/31/2013
Cobertura para: Individuo + Familia Tipo de plan: POS
COSTCO WHOLESALE CORPORATION
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos
médicos
comunes
Si necesita un
medicamento
para el
tratamiento de
una enfermedad o
afección
Si le hacen una
cirugía
ambulatoria
Si necesita
atención médica
inmediata
Sus costos si usted
usa proveedores de la
red
$3 de copago/medicamento
recetado
15 % de copago/
medicamento recetado con
un mínimo de $10 y un
máximo de $50.
Sus costos si usted
usa proveedores fuera
de la red
Sin cobertura
Arancel del centro (p. ej.,
centro quirúrgico
ambulatorio)
Tarifas del médico/cirujano
Servicios de la sala de
emergencias
10 % de coseguro
10 % de coseguro
10 % de coseguro
10 % de coseguro después de
$100 de copago por consulta
---------------- Ninguna ----------------No hay cobertura para cuidados que no son de
emergencia.
Traslado médico de
emergencia
Atención urgente
10 % de coseguro
10 % de coseguro
10 % de coseguro después
de $100 de copago por
consulta
10 % de coseguro
$15 de copago por consulta
$15 de copago por consulta
Arancel del hospital (p. ej.,
habitación)
10 % de coseguro después de
$150 de copago por
internación
10 % de coseguro después
de $150 de copago por
internación
Tarifa del médico/cirujano
Servicios ambulatorios de
salud mental/de la
conducta
Servicios de salud
mental/de la conducta para
pacientes internados
10 % de coseguro
$15 de copago por consulta
10 % de coseguro
$15 de copago por consulta
Los costos pueden ser más altos según los
servicios brindados y el lugar donde se reciben.
Se requiere autorización previa para todas las
internaciones.
Los beneficios se reducirán a $200 si no se
obtiene la autorización previa para el cuidado
fuera de la red.
---------------- Ninguna ---------------------------------Ninguna -----------------
10 % de coseguro después de
$150 de copago por
internación
10 % de coseguro después
de $150 de copago por
internación
Tratamiento ambulatorio
para el abuso de sustancias
$15 de copago por consulta
$15 de copago por consulta
Los servicios que
podría necesitar
Medicamentos genéricos
Medicamentos de marca
Si lo admiten en
un hospital
Si tiene
problemas
psiquiátricos, de
conducta o de
abuso de
sustancias
Sin cobertura
Preguntas: llame al 1-800-814-3543 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos en negrita, consulte el glosario unificado en www.HealthReformPlanSBC.com.
Limitaciones y excepciones
El beneficio dentro de la red se limita a la
farmacia Costco. Farmacia participante Costco
designada dentro de la red, 25 % de copago con
un mínimo de $15 y un máximo de $50. Cubre
hasta un suministro de 34 días.
Contáctese con EnvisionRxOptions al
1-877-878-6410.
---------------- Ninguna -----------------
---------------- Ninguna -----------------
Se requiere autorización previa para todas las
internaciones. Los beneficios se reducirán a
$200 si no se obtiene la autorización previa para
el cuidado fuera de la red.
-----------------Ninguna -----------------
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos
médicos
comunes
Sus costos si usted
usa proveedores de la
red
10 % de coseguro después de
$150 de copago por
internación
Sus costos si usted
usa proveedores fuera
de la red
10 % de coseguro después
de $150 de copago por
internación
Sin cargo
Sin cargo
10 % de coseguro después de
$150 de copago por
internación
10 % de coseguro
10 % de coseguro después
de $150 de copago por
internación
10 % de coseguro
10 % de coseguro
10 % de coseguro
Servicios de recuperación
de las habilidades
10 % de coseguro
10 % de coseguro
Cuidado de enfermería
especializado
10 % de coseguro
10 % de coseguro
Equipo médico duradero
Servicios en un centro para
enfermos terminales
10 % de coseguro
10 % de coseguro
10 % de coseguro
10 % de coseguro
Los servicios que
podría necesitar
Tratamiento para el abuso
de sustancias para pacientes
internados
Si está
embarazada
Cuidados prenatales y
posparto
Parto y todos los servicios
de internación
Cuidado de la salud en el
hogar
Servicios de rehabilitación
Si necesita
servicios de
recuperación o
tiene otras
necesidades
especiales
Preguntas: llame al 1-800-814-3543 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos en negrita, consulte el glosario unificado en www.HealthReformPlanSBC.com.
Limitaciones y excepciones
Se requiere autorización previa para las
internaciones. Los beneficios se reducirán a
$200 si no se obtiene la autorización previa para
el cuidado fuera de la red.
-----------------Ninguna ---------------------------------Ninguna -----------------
La cobertura se limita a 120 consultas por año
calendario.
La cobertura se limita a 60 consultas
combinadas para terapia física, ocupacional y
del habla por año calendario. Se requiere
autorización previa luego de las 25 consultas.
La cobertura se limita a 96 consultas por año
calendario para los niños menores de 7 años
con autismo y trastornos generalizados del
desarrollo. Se requiere autorización previa
luego de las 25 consultas. El análisis del
comportamiento aplicado y las terapias de
comportamiento intensivas no están cubiertos.
La cobertura se limita a 60 días por año
calendario. Se requiere autorización previa. Los
beneficios se reducirán a $200 si no se obtiene
la autorización previa para proveedores fuera
de la red.
---------------- Ninguna ----------------Se requiere autorización previa para las
internaciones en centros para enfermos
terminales. Los beneficios se reducirán a
$200 si no se obtiene la autorización previa para
proveedores fuera de la red.
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Cobertura para: Individuo + Familia Tipo de plan: POS
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos
médicos
comunes
Si su hijo necesita
servicios dentales
o de la vista
Examen de la vista
Sus costos si usted
usa proveedores de la
red
Sin cargo
Sus costos si usted
usa proveedores fuera
de la red
Sin cargo
Anteojos
Consulta dental
Sin cargo
Sin cobertura
Sin cargo
Sin cobertura
Los servicios que
podría necesitar
Limitaciones y excepciones
Limitado a un examen de la vista de rutina por
año calendario para menores de 19 años.
Limitado a $150 por año calendario.
Cobertura brindada por un plan dental aparte.
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Los servicios que su plan NO cubre (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan o la póliza para obtener información sobre otros servicios
excluidos).
• Cuidado a largo plazo.
• Cuidado de rutina para los pies.
• Cirugía plástica.
• Masaje terapéutico.
• Programas para la pérdida de peso.
• Tratamiento dental (brindado por un plan aparte).
•
Cuidados
que
no
son
de
emergencia
para
viajes
• Beneficios de maternidad para hijas dependientes.
• Análisis del comportamiento aplicado y terapias de
fuera de los EE. UU.
comportamiento intensivas.
• Infertilidad (excepto el diagnóstico y el tratamiento de • Medicamentos recetados (brindados por un plan
aparte).
una afección médica subyacente).
Otros servicios cubiertos (esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan o póliza para otros servicios cubiertos y sus precios).
• Acupuntura: consulte la sección “Otros proveedores • Cuidado quiropráctico: consulte la sección “Otros
de la salud” en la página 2 para conocer los límites de proveedores de la salud” en la página 2 para
la cobertura.
conocer los límites de la cobertura.
• Cirugía bariátrica: la cobertura se limita a una cirugía • Audífonos: la cobertura se limita a un máximo de
de por vida.
$1,000 cada cuatro años.
Preguntas: llame al 1-800-814-3543 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos en negrita, consulte el glosario unificado en www.HealthReformPlanSBC.com.
• Tratamiento de rutina para la vista: limitado a
1 examen de la vista de rutina por año calendario;
máximo de $60.
• Cuidado de enfermería particular: la cobertura se limita
a 70 turnos de 8 horas.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Período de la cobertura: del 01/01/2013 al 12/31/2013
Cobertura para: Individuo + Familia Tipo de plan: POS
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Sus derechos para continuar con la cobertura:
Si pierde la cobertura del plan, según las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden brindar protección que le permitirá mantener la cobertura médica. Cualquiera
de esos derechos puede tener una duración limitada y requerirá el pago de una prima, que puede ser mucho mayor que la prima que paga conforme a la cobertura del
plan. Además, se pueden aplicar otras limitaciones en sus derechos para continuar con la cobertura.
Para obtener más información sobre sus derechos para continuar con la cobertura, llame al 1-800-814-3543. También puede comunicarse con el departamento de seguro
estatal, la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo de los EE. UU. al 1-866-444-3272, visitar www.dol.gov/ebsa,
comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. al 1-877-267-2323 (interno 61565) o visitar www.cciio.cms.gov.
Su derecho a presentar una queja o una apelación:
• Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus
derechos, este aviso o necesita ayuda, comuníquese con Aetna al 1-800-814-3543, la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de
Trabajo al 1-866-444-EBSA (3272) o visite www.dol.gov/ebsa/healthreform.
• Además, el programa de asistencia al consumidor puede ayudarlo a presentar una apelación. Puede encontrar la información de contacto en
http://www.aetna.com/individuals-families-health- insurance/member-guidelines/complaints-grievances-appeals.html.
Servicios de idiomas:
---------------Para ver ejemplos sobre cómo este plan paga los servicios en una situación médica específica, consulte la página siguiente.---------------
Preguntas: llame al 1-800-814-3543 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos en negrita, consulte el glosario unificado en www.HealthReformPlanSBC.com.
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Cobertura para: Individuo + Familia Tipo de plan: POS
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Ejemplos de cobertura
Sobre los ejemplos de
cobertura:
Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el
plan los servicios en situaciones distintas. Úselos
para tener una idea de cuánta cobertura
económica podría obtener el paciente del
ejemplo de los distintos planes.
Esta no es una
herramienta
de cálculo de
costos
No use estos ejemplos para calcular
los costos reales de su plan. Los
servicios médicos que usted reciba y
los precios pueden ser distintos de los
mencionados en estos ejemplos.
Para obtener información importante
sobre estos ejemplos, consulte la
página siguiente.
Control de la diabetes tipo 2
Nacimiento
(control rutinario de
la enfermedad bien controlada)
(parto normal)
■ El proveedor cobra: $7,540
■ El plan paga: $6,770
■ El paciente paga: $770
■ El proveedor cobra: $5,400
■ El plan paga: $4,870
■ El paciente paga: $530
Ejemplos de los costos:
Ejemplos de los costos:
Costo del hospital (madre)
$2,700
Medicamentos recetados
$2,900
Atención de rutina del obstetra
$2,100
Equipo médico e insumos
$1,300
Costo del hospital (bebé)
$900
Anestesia
$900
Análisis de laboratorio
$500
Medicamentos recetados
$200
Radiología
$200
Vacunas y otros servicios preventivos
Total
$40
$7,540
El paciente paga:
Visitas al consultorio y
procedimientos médicos
Educación sobre el cuidado
$700
Análisis de laboratorio
$100
Vacunas y otros servicios preventivos
$100
Total
$300
$5,400
El paciente paga:
Deducibles
$200
Deducibles
$200
Copagos
$120
Copagos
$160
Coseguro
$130
Coseguro
$260
Límites o exclusiones
Límites o exclusiones
$150
Total
$770
Preguntas: llame al 1-800-814-3543 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos en negrita, consulte el glosario unificado en www.HealthReformPlanSBC.com.
$80
$530
Total
Nota: Su plan puede incluir copagos y coseguro
para los servicios cubiertos. En ese caso, estos
ejemplos solo usan copagos. Sus costos pueden
ser más altos.
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Ejemplos de cobertura
Período de la cobertura: del 01/01/2013 al 12/31/2013
Cobertura para: Individuo + Familia Tipo de plan: POS
COSTCO WHOLESALE CORPORATION
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados:
¿Qué conceptos se
presuponen de estos
ejemplos?
• Los costos no incluyen las primas.
• Los ejemplos de costos están
basados en los promedios nacionales
provenientes del Departamento de
Salud y Servicios Humanos de los
EE. UU. y no son específicos para
una zona geográfica o un plan.
• La afección del paciente no es una
enfermedad excluida ni preexistente.
• Todos los servicios y tratamientos
empezaron y terminaron en el
mismo período de cobertura.
• No hay otros gastos médicos para
ningún miembro cubierto por este
plan.
• Los gastos de bolsillo están basados
solamente en el tratamiento del
problema mencionado en el ejemplo.
• El paciente recibió todos los
servicios de proveedores de la red.
Si el paciente hubiese recibido los
servicios de proveedores fuera de la
red, los costos hubieran sido más
altos.
¿Qué muestra el ejemplo de cobertura?
En cada ejemplo, usted verá cómo suman los deducibles, copagos y
coseguro. También lo ayudan a ver cuáles son los gastos que tendrá
que pagar usted porque los servicios o tratamientos no están cubiertos
o porque el pago es limitado.
¿Contempla el ejemplo de cobertura mis
propias necesidades?
¿Puedo usar los ejemplos para
comparar los planes?
Sí. Cuando usted consulte el resumen de
beneficios y cobertura de otros planes,
encontrará los mismos ejemplos de cobertura.
Cuando compare los planes, consulte el casillero
titulado “El paciente paga” de cada ejemplo.
Cuanto más bajo el número, mayor será la
cobertura ofrecida por el plan.
No. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos. El
tratamiento que usted podría recibir para esta enfermedad tal vez
sea distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la
gravedad de su caso y otros factores.
¿Puede el ejemplo predecir mis gastos
futuros?
No. Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de
costos. Usted no puede usar los ejemplos para estimar el costo del
cuidado de su enfermedad. Estos tienen únicamente fines
comparativos. Sus costos reales dependerán de los servicios que
reciba, del precio del proveedor y del reembolso que autorice su
plan de salud.
Preguntas: llame al 1-800-814-3543 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos en negrita, consulte el glosario unificado en www.HealthReformPlanSBC.com.
¿Debo tener en cuenta otros
costos al comparar los planes?
Sí. Un gasto importante es lo que paga de
prima. Por lo general, cuanto más baja sea la
prima, mayores serán sus gastos de bolsillo,
como copagos, deducibles y coseguros.
También debe tener en cuenta las contribuciones
a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros
Médicos (HSA), Acuerdos de Gastos Flexibles
(FSA) o las Cuentas de Reembolsos Médicos
(HRA) que lo ayudan con los gastos de bolsillo.
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