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COSTCO WHOLESALE CORPORATION: Part Time OOA
Aetna Select OOA
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Período de cobertura: 01/01/2016 - 12/31/2016
Cobertura de: Individuo + Familia | Tipo de plan: EPO
Este es solo un resumen. Si desea obtener más información sobre la cobertura y los precios, consulte los documentos del plan o los términos
completos de la póliza en www.costcobenefits.com o llamando al 1-800-814-3543.
Preguntas importantes
¿Cuál es el deducible
general?
Respuestas
Para cada año calendario, proveedores
preferidos: individuo $500/familia $1,000. No
se aplica a consultas médicas ni cuidado
preventivo dentro de la red.
¿Hay otros deducibles para No.
servicios específicos?
¿Hay un límite de gastos
de bolsillo?
Sí. Coseguro máximo: individuo
$2,500/familia $5,000. Copago máximo:
individuo $1,600/familia $3,200.
¿Cuáles son los gastos que Primas, deducibles, cargos del saldo de
no cuentan para el límite
facturación, sanciones por no obtener la
de gastos de bolsillo?
autorización previa para los servicios y
atención médica que este plan no cubre.
¿Hay un límite anual
No.
general para lo que paga el
plan?
¿Tiene este plan una red de Sí. Para obtener una lista de los proveedores de
proveedores?
la red, visite
www.costcobenefits.com
o llame al 1-800-814-3543.
¿Necesito una remisión
para consultar a un
especialista?
¿Hay servicios que este
plan no cubre?
No.
Sí.
¿Por qué es importante?
Usted debe pagar todos los costos hasta alcanzar el monto del deducible antes de
que el plan comience a pagar los servicios cubiertos que usted use. Consulte los
documentos del plan o la póliza para averiguar cuándo tiene que pagar
nuevamente el deducible (por lo general, pero no siempre, el 1.° de enero).
Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cuánto debe pagar
usted por los servicios cubiertos después de haber alcanzado el deducible.
Usted no tiene que pagar deducibles para servicios específicos, pero debe
consultar el cuadro que comienza en la página 2 para obtener los precios de otros
servicios cubiertos por el plan.
El límite de gastos de bolsillo es la cantidad máxima que usted pagará como su
parte del costo por los servicios cubiertos durante el período de cobertura (por lo
general, un año). Este límite le permite planificar sus gastos médicos.
Si bien usted paga dichos gastos, estos no se tendrán en cuenta para el límite de
gastos de bolsillo.
El cuadro que comienza en la página 2 describe los límites de cobertura del plan
para servicios cubiertos específicos, como los límites a la cantidad de consultas
médicas.
Si usted se atiende con médicos u otros proveedores de la red, este plan pagará
algunos o todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su
médico u hospital de la red podrían usar algún proveedor que no pertenezca a la
red para algunos servicios. Los planes usan términos como dentro de la red,
preferido o participante para referirse a los proveedores de la red. Consulte el
cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cómo le paga este plan a sus
distintos proveedores.
Usted puede consultar a cualquier especialista y no necesita un permiso del plan.
Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 4. Consulte
los documentos del plan o la póliza para obtener información adicional sobre los
servicios excluidos.
Preguntas: Llame al 1-800-814-3543 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos subrayados utilizados en este formulario,
consulte el glosario en www.HealthReformPlanSBC.com.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
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Período de cobertura: 01/01/2016 - 12/31/2016
Cobertura de: Individuo + Familia | Tipo de plan: EPO
Copago es una cantidad fija (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente en el momento de recibirlos.
Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio.
Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20 % de esa cantidad, es decir,
$200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible.
El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red le cobra más que la cantidad
aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, si en un hospital fuera de la red le cobran $1,500 por pasar la noche internado, y la
cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación).
El plan puede animarlo a que use proveedores preferidos al cobrarle deducibles, copagos y coseguro más bajos.
Eventos médicos
comunes
Los servicios que podría
necesitar
Si se atiende en la
clínica o el
consultorio del
proveedor médico
Consulta de cuidado primario para $20 de copago por
tratar una lesión o enfermedad
consulta
Consulta con un especialista
$25 de copago por
consulta
Consulta con otro proveedor de la $20 de copago por
salud
consulta
Si tiene que hacerse
un examen
Si necesita
medicamentos para
el tratamiento de
una enfermedad o
afección
Sus costos si usa
proveedores preferidos
Sus costos si usa
proveedores no
preferidos
$20 de copago por
consulta
$25 de copago por
consulta
$20 de copago por
consulta
Limitaciones y excepciones
Incluye médico internista, médico general,
médico de cabecera o pediatra.
---------------- ninguna-------------
Servicios
Sin cargo
preventivos/evaluaciones/vacunas
Exámenes de diagnóstico
20 % de coseguro
(radiografías, análisis de sangre)
después del deducible
Sin cargo
La cobertura se limita a 20 consultas
combinadas de cuidado quiropráctico,
naturopatía y acupuntura por año calendario.
Se pueden aplicar límites de edad y frecuencia.
20 % de coseguro
después del deducible
No se cobran los servicios de Quest
Diagnostics.
Imágenes (tomografía computarizada, 20 % de coseguro
tomografía por emisión de positrones, después del deducible
resonancia magnética)
Medicamentos genéricos
$3 de copago por
prescripción
Medicamentos de marca
15 % de copago por
prescripción con un
mínimo de $10 y un
máximo de $50
20 % de coseguro
después del deducible
---------------- ninguna-------------
Sin cobertura
El beneficio dentro de la red se limita a Costco
Pharmacy, Costco Online Pharmacy, Costco
Preguntas: Llame al 1-800-814-3543 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos subrayados utilizados en este formulario,
consulte el glosario en www.HealthReformPlanSBC.com.
Sin cobertura
Specialty Pharmacy, farmacias de la red
EnvisionRXOptions, Miller’s Pharmacy y Orchard
Pharmacy. 25 % de copago con un mínimo de
$15 y un máximo de $100.
Cubre un suministro de hasta 34 días. Copago
máximo: individuo $2,000/familia $4,000.
Llame a EnvisionRxOptions al 1-877-878-6410.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos médicos
comunes
Si le hacen una
cirugía ambulatoria
Si necesita atención
médica inmediata
Cobertura de: Individuo + Familia | Tipo de plan: EPO
Sus costos si usa
proveedores no
preferidos
Arancel del centro (p. ej., centro
20 % de coseguro
20 % de coseguro
quirúrgico ambulatorio)
después del deducible
después del deducible
20 % de coseguro
20 % de coseguro
Tarifa del médico/cirujano
después del deducible
después del deducible
20 % de coseguro después 20 % de coseguro después
Servicios de la sala de emergencias de $100 de copago por
de $100 de copago por
consulta y deducible
consulta y deducible
20 % de coseguro
20 % de coseguro
Traslado médico de emergencia
después del deducible
después del deducible
$20 de copago por
$20 de copago por
Cuidado urgente
consulta
consulta
Los servicios que podría
necesitar
Sus costos si usa
proveedores preferidos
20 % de coseguro
después de $150 de
copago por admisión y
deducible
20 % de coseguro
después del deducible
20 % de coseguro
después de $150 de
copago por admisión y
deducible
20 % de coseguro
después del deducible
$20 de copago por
consulta
20 % de coseguro
después del deducible
20 % de coseguro
Servicios de salud mental/de la
después de $150 de
Si tiene problemas
conducta para pacientes internados copago por admisión y
psiquiátricos, de
deducible
conducta o de abuso
de copago por
Consulta por abuso de sustancias $20
de sustancias
consulta
Tratamiento ambulatorio para el
20 % de coseguro
abuso de sustancias
después del deducible
20 % de coseguro
Tratamiento para el abuso de
después de $150 de
sustancias para pacientes
copago por admisión y
internados
deducible
$20 de copago por
consulta
20 % de coseguro
después del deducible
20 % de coseguro
después de $150 de
copago por admisión y
deducible
$20 de copago por
consulta
20 % de coseguro
después del deducible
20 % de coseguro
después de $150 de
copago por admisión y
deducible
Si lo admiten en un
hospital
Período de cobertura: 01/01/2016 - 12/31/2016
Arancel del hospital (p. ej.,
habitación)
Tarifa del médico/cirujano
Consulta por problemas de salud
mental/de la conducta
Servicios ambulatorios de salud
mental/de la conducta
Preguntas: Llame al 1-800-814-3543 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos subrayados utilizados en este formulario,
consulte el glosario en www.HealthReformPlanSBC.com.
Limitaciones y excepciones
---------------- ninguna---------------------------- ninguna------------No hay cobertura para cuidados que no son de
emergencia.
---------------- ninguna------------Los costos pueden ser más altos en función de
los servicios brindados y del lugar donde se
reciben.
Se requiere autorización previa para el
cuidado.
---------------- ninguna---------------------------- ninguna---------------------------- ninguna------------Se requiere autorización previa para el
cuidado.
---------------- ninguna---------------------------- ninguna------------Se requiere autorización previa para el
cuidado.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos médicos
comunes
Si está embarazada
Si necesita servicios
de recuperación o
tiene otras
necesidades
especiales
Si su hijo necesita
servicios dentales o
de la vista
Cobertura de: Individuo + Familia | Tipo de plan: EPO
Los servicios que podría
necesitar
Sus costos si usa
proveedores preferidos
Cuidados prenatales y posparto
Sin cargo
Sus costos si usa
proveedores no
preferidos
Sin cargo
Parto y todos los servicios de
internación
20 % de coseguro
después de $150 de
copago por admisión y
deducible
20 % de coseguro
después del deducible
20 % de coseguro
después de $150 de
copago por admisión y
deducible
20 % de coseguro
después del deducible
Servicios de rehabilitación
20 % de coseguro
después del deducible
20 % de coseguro
después del deducible
Servicios de recuperación de las
habilidades
20 % de coseguro
después del deducible
20 % de coseguro
después del deducible
Cuidado de enfermería
especializado
20 % de coseguro
después del deducible
20 % de coseguro
después del deducible
Cuidado de la salud en el hogar
Equipo médico duradero Cuidado 20 % de coseguro
de hospicio
después del deducible
20 % de coseguro
después del deducible
Examen de la vista
Cargos que excedan los
$60
Anteojos
Cargos que excedan los
$175
20 % de coseguro
después del deducible
20 % de coseguro
después del deducible
Sin cobertura
Consulta dental
Sin cobertura
Sin cobertura
Preguntas: Llame al 1-800-814-3543 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos subrayados utilizados en este formulario,
consulte el glosario en www.HealthReformPlanSBC.com.
Período de cobertura: 01/01/2016 - 12/31/2016
Sin cobertura
Limitaciones y excepciones
Los beneficios de maternidad para hijas
dependientes se limitan a 20 consultas prenatales
para cuidado preventivo únicamente.
No incluye cobertura para hijas dependientes.
La cobertura se limita a 120 consultas por año
calendario. Se requiere autorización previa para
el cuidado.
La cobertura se limita a 90 consultas
combinadas por año calendario para terapia
del habla, física y ocupacional. Se requiere
autorización previa después de 25 consultas.
Se cubre el análisis conductual aplicado para el
diagnóstico de trastornos del espectro autista.
La cobertura se limita a 60 días por año
calendario. Se requiere autorización previa para
el cuidado.
---------------- ninguna------------Se requiere autorización previa para el cuidado.
Se limita a un examen de rutina para la vista
por año calendario.
Se limita a $175 por año calendario.
Se brinda cobertura por un plan dental
separado.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Período de cobertura: 01/01/2016 - 12/31/2016
Cobertura de: Individuo + Familia | Tipo de plan: EPO
Servicios Excluidos y Otros Servicios Cubiertos:
Los servicios que su plan NO cubre (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan o la póliza para obtener información sobre otros
servicios excluidos).
• Cirugía plástica.
• Cuidado a largo plazo.
• Cuidado de rutina para los pies.
Cuidados
que
no
son
de
emergencia
para
viajes
•
• Tratamiento dental (brindado por un plan
• Programas para la pérdida de peso.
fuera de los EE. UU.
separado).
• Cobertura de maternidad para hijas dependientes,
Terapia
de
masajes.
•
salvo 20 consultas prenatales para cuidado
• Infertilidad, salvo el diagnóstico y tratamiento de Medicamentos recetados (brindados por un plan
•
la afección médica subyacente.
preventivo.
separado).
Otros servicios cubiertos (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan o la póliza para otros servicios cubiertos y sus precios).
•
•
Acupuntura: Vea Consulta con otro proveedor
de la salud en la página 2 para conocer los
límites de cobertura.
Cirugía bariátrica: La cobertura se limita a una
cirugía de por vida.
•
•
Audífonos: La cobertura se limita a un máximo
de $1,750 cada 4 años.
Cuidado quiropráctico: Vea Consulta con otro
proveedor de la salud en la página 2 para conocer
los límites de cobertura.
Preguntas: Llame al 1-800-814-3543 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos subrayados utilizados en este formulario,
consulte el glosario en www.HealthReformPlanSBC.com.
•
•
Cuidado de enfermería particular: La cobertura se
limita a 70 turnos de 8 horas por año calendario.
Tratamiento de rutina para la vista: Se limita a un
examen de rutina para la vista por año calendario;
máximo de $60.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Período de cobertura: 01/01/2016 - 12/31/2016
Cobertura de: Individuo + Familia | Tipo de plan: EPO
Su Derecho a Continuar con la Cobertura:
Si pierde la cobertura del plan, según las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden brindar protección que le permitirá mantener la cobertura médica.
Cualquiera de esos derechos puede tener una duración limitada y requerirá el pago de una prima, que puede ser mucho mayor que la prima que paga
conforme a la cobertura del plan. Además, se pueden aplicar otras limitaciones a su derecho a continuar con la cobertura.
Para obtener más información sobre su derecho a continuar con la cobertura, llame al 1-888-982-3862. También puede comunicarse con el Departamento de
Seguros Estatal, la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo de los EE. UU. al 1-866-444-3272 o visitar
www.dol.gov/ebsa, o puede comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. al 1-877-267-2323 (interno 61565) o visitar
www.cciio.cms.gov.
Su Derecho a Presentar una Queja o una Apelación:
Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan en relación con reclamos, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si
tiene preguntas sobre sus derechos o este aviso, o necesita ayuda, puede comunicarse con nosotros llamando al número de teléfono gratuito que aparece en su
tarjeta de identificación médica. También puede comunicarse con la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de
Trabajo al 1-866-444-EBSA (3272) o visitar www.dol.gov/ebsa/healthreform. Asimismo, el programa de asistencia al consumidor puede ayudarlo a presentar
una apelación.
Puede encontrar la información de contacto en
http://www.aetna.com/individuals-families-health-insurance/rights-resources/complaints-grievances-appeals/index.html.
¿Brinda esta Cobertura una Cobertura Mínima Esencial?
La Affordable Care Act (Ley de Cuidado de Salud Asequible) exige que la mayoría de las personas tenga una cobertura de cuidado de la salud que califique
como una “cobertura mínima esencial”. Este plan o esta póliza brinda una cobertura mínima esencial.
¿Cumple esta Cobertura con el Estándar de Valor Mínimo?
La Affordable Care Act (Ley de Cuidado de Salud Asequible) establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan de salud. El estándar de
valor mínimo es del 60 % (valor actuarial). Esta cobertura de salud cumple con el estándar de valor mínimo para los beneficios que ofrece.
Servicios de Idiomas:
----------------- Para ver ejemplos sobre cómo este plan paga los servicios en una situación médica específica, consulte la página siguiente. ---------------
Preguntas: Llame al 1-800-814-3543 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos subrayados utilizados en este formulario,
consulte el glosario en www.HealthReformPlanSBC.com.
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COSTCO WHOLESALE CORPORATION: Aetna Open
Access® Aetna SelectSM
Ejemplos de cobertura
Período de cobertura: 01/01/2016 - 12/31/2016
Cobertura de: Individuo + Familia | Tipo de plan: EPO
Sobre los ejemplos
de cobertura:
Estos ejemplos le muestran cómo el plan cubriría
los servicios en situaciones distintas. Úselos para
tener una idea de cuánta cobertura económica
podría obtener el paciente del ejemplo de los
distintos planes.
Esta no es
una
herramienta
de cálculo
de costos.
No use estos ejemplos para
calcular los costos reales de su
plan. Los servicios médicos que
usted reciba y los precios pueden
ser distintos de los mencionados
en estos ejemplos.
Para obtener información
importante sobre estos ejemplos,
consulte la página siguiente.
Control de la diabetes tipo 2
Nacimiento
(control rutinario de
la enfermedad bien controlada)
(parto normal)
■ El proveedor cobra: $7,540
■ El plan paga: $6,680
■ El paciente paga: $860
Ejemplo de los costos:
Costo del hospital (madre)
Atención de rutina del obstetra
Costo del hospital (bebé)
Anestesia
Análisis de laboratorio
Medicamentos recetados
Radiología
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
Preguntas: Llame al 1-800-814-3543 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos subrayados utilizados en este formulario,
consulte el glosario en www.HealthReformPlanSBC.com.
■ El proveedor cobra: $5,400
■ El plan paga: $1,580
■ El paciente paga: $3,820
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540
$500
$150
$40
$170
$860
Ejemplo de los costos:
Medicamentos recetados
Equipo médico e insumos
Visitas en el consultorio y
procedimientos médicos
Educación sobre el cuidado
Análisis de laboratorio
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
$5,400
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$500
$170
$220
$2,930
$3,820
$2,900
$1,300
$700
$300
$100
$100
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Access® Aetna SelectSM
Ejemplos de cobertura
Período de cobertura: 01/01/2016 - 12/31/2016
Cobertura de: Individuo + Familia | Tipo de plan: EPO
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura mencionados:
¿Qué conceptos se presuponen
de estos ejemplos?
•
•
•
•
•
•
•
Los costos no incluyen las primas.
Los ejemplos de costos están basados en
los promedios nacionales provenientes del
Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE. UU. y no son
específicos para una zona geográfica ni un
plan de salud en particular.
La afección del paciente no era una
enfermedad excluida ni preexistente.
Todos los servicios y tratamientos
empezaron y terminaron en el mismo
período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para ningún
miembro cubierto por este plan.
Los gastos de bolsillo están basados
solamente en el tratamiento de la afección
mencionada en el ejemplo.
El paciente recibió todos los servicios de
proveedores de la red. Si el paciente
hubiese recibido los servicios de
proveedores fuera de la red, los costos
hubieran sido más altos.
¿Qué muestra el ejemplo de
cobertura?
En cada ejemplo, usted verá cómo suman los
deducibles, los copagos y el coseguro.
También podrá ver cuáles son los gastos que
tendrá que pagar usted porque los servicios o
tratamientos no están cubiertos, o porque el
pago es limitado.
¿Contempla el ejemplo de
cobertura mis propias
necesidades?
No. Los tratamientos que mencionamos son
solo ejemplos. El tratamiento que usted
podría recibir para esta afección tal vez sea
distinto, según cuál sea el consejo de su
médico, su edad, la gravedad de su caso y
otros factores.
¿Puede el ejemplo predecir mis
gastos futuros?
No. Los ejemplos de cobertura no son
¿Puedo usar los ejemplos de
cobertura para comparar los
planes?
Sí. Cuando usted consulte el Resumen de
beneficios y cobertura de otros planes, encontrará
los mismos ejemplos de cobertura. Cuando
compare los planes, fíjese en el casillero
titulado “El paciente paga” de cada ejemplo.
Cuanto más bajo el número, mayor será la
cobertura ofrecida por el plan.
¿Debo tener en cuenta otros
costos al comparar los planes?
Sí. Un costo importante es lo que paga de
prima. Por lo general, cuanto más baja sea la
prima, mayores serán los gastos de bolsillo,
como copagos, deducibles y coseguro.
También debe tener en cuenta las
contribuciones a cuentas tales como las
Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), los
Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las
Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que
lo ayudan con los gastos de bolsillo.
herramientas de cálculo de costos. Usted no
puede usar el ejemplo para estimar el costo
del cuidado de su afección. El ejemplo es
únicamente para fines comparativos. Sus
costos reales dependerán de los servicios que
reciba, del precio de los proveedores y del
reembolso que autorice su plan de salud.
Preguntas: Llame al 1-800-814-3543 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos subrayados utilizados en este formulario,
consulte el glosario en www.HealthReformPlanSBC.com.
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