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Aetna Choice® POS II
Part-Time Choice Plus Plan
Resumen de Beneficios y Cobertura: lo que cubre el Plan y los Precios
Período de la cobertura: del 01/01/2013 al 12/31/2013
Cobertura para: Individuo + Familia Tipo de plan: POS
COSTCO WHOLESALE CORPORATION
Este es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en
www.costcobenefits.com o llamando al 1-800-814-3543.
Importante
Respuestas
¿Por qué es importante?
¿Cuál es el deducible
general?
Para cada año calendario, dentro de la red:
Individuo $500/Familia $1,000; fuera de la
red: Individuo $500/Familia $1,000. No se
aplica al cuidado preventivo ni a las visitas al
consultorio dentro de la red.
Usted debe pagar todos los costos hasta el monto del deducible antes de que el plan
comience a pagar los servicios cubiertos que usted use. Consulte los documentos del plan
o la póliza para averiguar cuándo tiene que pagar nuevamente el deducible (por lo
general, pero no siempre, el 1.° de enero). Consulte el cuadro que comienza en la
página 2 para averiguar cuánto debe pagar usted por los servicios cubiertos después de
haber pagado el deducible.
¿Hay otros deducibles
para servicios específicos?
No.
Usted no tiene que pagar deducibles para servicios específicos, pero debe consultar el
cuadro que comienza en la página 2 para obtener los precios de otros servicios cubiertos
por el plan.
¿Hay un límite para mis
gastos de bolsillo?
Sí. Dentro de la red: Individuo $2,500/Familia
$5,000; fuera de la red: Individuo Sin
límite/Familia Sin límite.
El límite para los gastos de bolsillo es la cantidad máxima que usted pagará como su
parte del costo por los servicios cubiertos durante el período de cobertura (por lo
general, un año). Este límite le permite planificar sus gastos médicos.
¿Cuáles son los gastos
que no cuentan para el
límite de gastos de
bolsillo?
Primas, deducibles, copagos, cargos del saldo
de facturación, sanciones por no obtener la
autorización previa para los servicios y
atención médica no cubiertos por este plan.
Si bien usted paga estos costos, no se tendrán en cuenta para el límite de gastos de
bolsillo.
¿Hay un límite anual
general para lo que paga
el plan?
No.
El cuadro que comienza en la página 2 describe los límites de cobertura del plan para
servicios específicos, como los límites al número de consultas médicas.
¿Tiene este plan una red
de proveedores?
Sí. Para obtener una lista de proveedores de la
red, visite www.costcobenefits.com o llame al
1-800-814-3543.
Si usted se atiende con médicos u otros proveedores de la red, este plan pagará algunos
o todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital
de la red podrían usar algún proveedor que no pertenezca a la red para algunos servicios.
Los planes usan términos como perteneciente a la red, preferido o participante para
referirse a los proveedores de la red. Consulte el cuadro que comienza en la página 2
para averiguar cómo le paga este plan a sus distintos proveedores.
¿Necesito una remisión
para ver un especialista?
No.
Usted puede consultar a cualquier especialista y no necesita un permiso del plan.
¿Hay servicios que este
plan no cubre?
Sí.
Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 6. Consulte los
documentos del plan o la póliza para averiguar cuáles son los servicios excluidos.
Preguntas: llame al 1-800-814-3543 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos en negrita, consulte el glosario unificado en www.HealthReformPlanSBC.com.
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•
•
•
•
Copago es una cantidad fija en dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos.
Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por
ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20 % de esa cantidad, o sea $200. Esta
cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible.
El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red le cobra más de la cantidad aprobada,
usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, si en un hospital que no pertenece a la red le cobran $1,500 por pasar la noche internado y la cantidad
aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500. (Esta diferencia es conocida como saldo de facturación).
El plan puede animarlo a que use proveedores de la red al cobrarle deducibles, copagos y coseguros más bajos.
Eventos
médicos
comunes
Si se atiende en la
clínica o
consultorio del
proveedor
médico
Si tiene que
hacerse un
examen
Sus costos si usted usa
proveedores de la red
Sus costos si usted
usa proveedores fuera
de la red
Visita de atención primaria
para tratar una enfermedad
o lesión
$20 de copago por consulta
50 % de coseguro
----------------- Ninguna-----------------
Visita a un especialista
$25 de copago por consulta
50 % de coseguro
----------------- Ninguna-----------------
Visita al consultorio de otro
proveedor de la salud
$20 de copago por consulta
50 % de coseguro
La cobertura de servicios quiroprácticos, de
naturopatía y acupuntura se limita a 20 consultas
combinadas por año calendario.
Servicios preventivos,
evaluaciones y vacunas
Sin cargo
Sin cobertura
Se pueden aplicar límites de edad y frecuencia.
Exámenes de diagnóstico
(radiografías, análisis de
sangre)
20 % de coseguro
50 % de coseguro
----------------- Ninguna-----------------
Imágenes (tomografía
computarizada, tomografía
por emisión de positrones,
resonancia magnética)
20 % de coseguro
50 % de coseguro
----------------- Ninguna-----------------
Los servicios que
podría necesitar
Preguntas: llame al 1-800-814-3543 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos en negrita, consulte el glosario unificado en www.HealthReformPlanSBC.com.
Limitaciones y excepciones
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Cobertura para: Individuo + Familia Tipo de plan: POS
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Eventos
médicos
comunes
Si necesita un
medicamento
para el
tratamiento de
una enfermedad o
afección
Si le hacen una
cirugía
ambulatoria
Si necesita
atención médica
inmediata
Los servicios que
podría necesitar
Sus costos si usted usa
proveedores de la red
Sus costos si usted
usa proveedores fuera
de la red
Limitaciones y excepciones
Medicamentos genéricos
$3 de copago/medicamento
recetado
Sin cobertura
Medicamentos de marca
15 % de copago/
medicamento recetado con un
mínimo de $10 y un máximo
de $50.
Sin cobertura
Arancel del centro (p. ej.,
centro quirúrgico
ambulatorio)
20 % de coseguro
50 % de coseguro
---------------- Ninguna -----------------
Tarifas del médico/cirujano
20 % de coseguro
50 % de coseguro
---------------- Ninguna -----------------
Servicios de la sala de
emergencias
20 % de coseguro después de
$100 de copago por consulta
20 % de coseguro después
de $100 de copago por
consulta
No hay cobertura para cuidados que no son de
emergencia.
Traslado médico de
emergencia
20 % de coseguro
20 % de coseguro
---------------- Ninguna -----------------
Atención urgente
$20 de copago por consulta
50 % de coseguro
Los costos pueden ser más altos según los
servicios brindados y el lugar donde se reciben.
Arancel del hospital (p. ej.,
habitación)
20 % de coseguro después de
$150 de copago por
internación
50 % de coseguro después
de $150 de copago por
internación
Se requiere autorización previa para todas las
internaciones.
Los beneficios se reducirán a $200 si no se
obtiene la autorización previa para el cuidado
fuera de la red.
Tarifa del médico/cirujano
20 % de coseguro
50 % de coseguro
---------------- Ninguna -----------------
Si lo admiten en
un hospital
Preguntas: llame al 1-800-814-3543 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos en negrita, consulte el glosario unificado en www.HealthReformPlanSBC.com.
El beneficio dentro de la red se limita a la
farmacia Costco.
Farmacia participante Costco designada dentro
de la red, 25 % de copago con un mínimo de $15
y un máximo de $50.
Cubre hasta un suministro de 34 días.
Contáctese con EnvisionRxOptions al
1-877-878-6410.
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Resumen de Beneficios y Cobertura: lo que cubre el Plan y los Precios
Eventos
médicos
comunes
Si tiene problemas
psiquiátricos, de
conducta o de
abuso de
sustancias
Si está
embarazada
Período de la cobertura: del 01/01/2013 al 12/31/2013
Cobertura para: Individuo + Familia Tipo de plan: POS
COSTCO WHOLESALE CORPORATION
Los servicios que
podría necesitar
Sus costos si usted usa
proveedores de la red
Sus costos si usted
usa proveedores fuera
de la red
Servicios ambulatorios de
salud mental/de la
conducta
$20 de copago por consulta
50 % de coseguro
----------------- Ninguna ----------------
Servicios de salud
mental/de la conducta para
pacientes internados
20 % de coseguro después de
$150 de copago por
internación
50 % de coseguro después
de $150 de copago por
internación
Se requiere autorización previa para todas las
internaciones. Los beneficios se reducirán a $200
si no se obtiene la autorización previa para el
cuidado fuera de la red.
Tratamiento ambulatorio
para el abuso de sustancias
$20 de copago por consulta
50 % de coseguro
----------------- Ninguna ----------------
Tratamiento para el abuso
de sustancias para pacientes
internados
20 % de coseguro después de
$150 de copago por
internación
50 % de coseguro después
de $150 de copago por
internación
Se requiere autorización previa para las
internaciones. Los beneficios se reducirán a $200
si no se obtiene la autorización previa para el
cuidado fuera de la red.
Cuidados prenatales y
posparto
Sin cargo
50 % de coseguro
----------------- Ninguna ----------------
Parto y todos los servicios
de internación
20 % de coseguro después de
$150 de copago por
internación
50 % de coseguro después
de $150 de copago por
internación
----------------- Ninguna ----------------
Preguntas: llame al 1-800-814-3543 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos en negrita, consulte el glosario unificado en www.HealthReformPlanSBC.com.
Limitaciones y excepciones
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Período de la cobertura: del 01/01/2013 al 12/31/2013
Cobertura para: Individuo + Familia Tipo de plan: POS
COSTCO WHOLESALE CORPORATION
Resumen de Beneficios y Cobertura: lo que cubre el Plan y los Precios
Eventos
médicos
comunes
Si necesita
servicios de
recuperación o
tiene otras
necesidades
especiales
Si su hijo necesita
servicios dentales
o de la vista
Sus costos si usted usa
proveedores de la red
Sus costos si usted
usa proveedores fuera
de la red
Cuidado de la salud en el
hogar
20 % de coseguro
50 % de coseguro
La cobertura se limita a 120 consultas por año
calendario.
Servicios de rehabilitación
20 % de coseguro
50 % de coseguro
La cobertura se limita a 60 consultas combinadas
para terapia física, ocupacional y del habla por
año calendario. Se requiere autorización previa
luego de las 25 consultas.
Servicios de recuperación
de las habilidades
20 % de coseguro
50 % de coseguro
La cobertura se limita a 96 consultas por año
calendario para los niños menores de 7 años
con autismo y trastornos generalizados del
desarrollo. Se requiere autorización previa
luego de las 25 consultas. El análisis del
comportamiento aplicado y las terapias de
comportamiento intensivas no están cubiertos.
Cuidado de enfermería
especializado
20 % de coseguro
50 % de coseguro
La cobertura se limita a 60 días por año
calendario. Se requiere autorización previa.
Los beneficios se reducirán a $200 si no se
obtiene la autorización previa para proveedores
fuera de la red.
Equipo médico duradero
20 % de coseguro
50 % de coseguro
----------------- Ninguna-----------------
Servicios en un centro para
enfermos terminales
20 % de coseguro
50 % de coseguro
Se requiere autorización previa para las
internaciones en centros para enfermos
terminales. Los beneficios se reducirán a $200
si no se obtiene la autorización previa para
proveedores fuera de la red.
Examen de la vista
Sin cargo
Sin cargo
Limitado a un examen de la vista de rutina por
año calendario para menores de 19 años.
Anteojos
Sin cargo
Sin cargo
Limitado a $150 por año calendario.
Consulta dental
Sin cobertura
Sin cobertura
Cobertura brindada por un plan dental aparte.
Los servicios que
podría necesitar
Preguntas: llame al 1-800-814-3543 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos en negrita, consulte el glosario unificado en www.HealthReformPlanSBC.com.
Limitaciones y excepciones
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Resumen de Beneficios y Cobertura: lo que cubre el Plan y los Precios
Período de la cobertura: del 01/01/2013 al 12/31/2013
Cobertura para: Individuo + Familia Tipo de plan: POS
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Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Los servicios que su plan NO cubre (esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan o la póliza para obtener información sobre otros servicios excluidos).
• Cuidado a largo plazo.
• Cuidado de rutina para los pies.
• Cirugía plástica.
• Masaje terapéutico.
• Programas para la pérdida de peso.
• Tratamiento dental (brindado por un plan aparte).
• Análisis del comportamiento aplicado y terapias de
• Cuidados que no son de emergencia para viajes fuera • Beneficios de maternidad para hijas dependientes.
comportamiento intensivas.
de los EE. UU.
• Infertilidad (excepto el diagnóstico y el tratamiento de • Medicamentos recetados (brindados por un plan
aparte).
una afección médica subyacente).
Otros servicios cubiertos (esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan o póliza para otros servicios cubiertos y sus precios).
• Acupuntura: consulte la sección “Otros proveedores
de la salud” en la página 2 para conocer los límites de
la cobertura.
• Cirugía bariátrica: la cobertura se limita a una cirugía
de por vida.
• Cuidado quiropráctico: consulte la sección “Otros
proveedores de la salud” en la página 2 para conocer
los límites de la cobertura.
• Audífonos: la cobertura se limita a un máximo de
$1,000 cada cuatro años.
• Tratamiento de rutina para la vista: limitado a
1 examen de la vista de rutina por año calendario;
máximo de $60.
• Cuidado de enfermería particular: la cobertura se limita
a 70 turnos de 8 horas.
Sus derechos para continuar con la cobertura:
Si pierde la cobertura del plan, según las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden brindar protección que le permitirá mantener la cobertura médica. Cualquiera
de esos derechos puede tener una duración limitada y requerirá el pago de una prima, que puede ser mucho mayor que la prima que paga conforme a la cobertura del
plan. Además, se pueden aplicar otras limitaciones en sus derechos para continuar con la cobertura.
Para obtener más información sobre sus derechos para continuar con la cobertura, llame al 1-800-814-3543. También puede comunicarse con el departamento de seguro
estatal, la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo de los EE. UU. al 1-866-444-3272, visitar www.dol.gov/ebsa,
comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. al 1-877-267-2323 (interno 61565) o visitar www.cciio.cms.gov.
Su derecho a presentar una queja o una apelación:
• Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus
derechos, este aviso o necesita ayuda, comuníquese con Aetna al 1-800-814-3543, la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de
Trabajo al 1-866-444-EBSA (3272) o visite www.dol.gov/ebsa/healthreform.
• Además, el programa de asistencia al consumidor puede ayudarlo a presentar una apelación. La información de contacto se encuentra en
http://www.aetna.com/individuals-families-health-.
Servicios de idiomas:
----------------- Para ver ejemplos sobre cómo este plan paga los servicios en una situación médica específica, consulte la página siguiente. ----------Preguntas: llame al 1-800-814-3543 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos en negrita, consulte el glosario unificado en www.HealthReformPlanSBC.com.
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Ejemplos de cobertura
Sobre los ejemplos de
cobertura:
Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el plan
los servicios en situaciones distintas. Úselos para
tener una idea de cuánta cobertura económica
podría obtener el paciente del ejemplo de los
distintos planes.
Control de la diabetes tipo 2
Nacimiento
(control rutinario de
la enfermedad bien controlada)
(parto normal)
■ El proveedor cobra: $7,540
■ El plan paga: $6,770
■ El paciente paga: $770
■ El proveedor cobra: $5,400
■ El plan paga: $4,870
■ El paciente paga: $530
Ejemplos de los costos:
Esta no es una
herramienta
de cálculo de
costos
No use estos ejemplos para calcular
los costos reales de su plan. Los
servicios médicos que usted reciba y
los precios pueden ser distintos de los
mencionados en estos ejemplos.
Para obtener información importante
sobre estos ejemplos, consulte la
página siguiente.
Ejemplos de los costos:
Costo del hospital (madre)
$2,700
Medicamentos recetados
$2,900
Atención de rutina del obstetra
$2,100
Equipo médico e insumos
$1,300
Costo del hospital (bebé)
$900
Anestesia
$900
Análisis de laboratorio
$500
Medicamentos recetados
$200
Radiología
$200
Vacunas y otros servicios preventivos
Total
$40
$7,540
El paciente paga:
Visitas al consultorio y
procedimientos médicos
Educación sobre el cuidado
$700
Análisis de laboratorio
$100
Vacunas y otros servicios preventivos
$100
Total
$300
$5,400
El paciente paga:
Deducibles
$200
Deducibles
$200
Copagos
$120
Copagos
$160
Coseguro
$130
Coseguro
$260
Límites o exclusiones
Límites o exclusiones
$150
Total
$ 770
Preguntas: llame al 1-800-814-3543 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos en negrita, consulte el glosario unificado en www.HealthReformPlanSBC.com.
Total
$80
$530
Nota: Su plan puede incluir copagos y coseguro
para los servicios cubiertos. En ese caso, estos
ejemplos solo usan copagos. Sus costos pueden
ser más altos.
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Ejemplos de cobertura
Período de la cobertura: del 01/01/2013 al 12/31/2013
Cobertura para: Individuo + Familia Tipo de plan: POS
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Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados:
¿Qué conceptos se
presuponen de estos
ejemplos?
• Los costos no incluyen las primas.
• Los ejemplos de costos están basados en
los promedios nacionales provenientes
del Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE. UU. y no son
específicos para una zona geográfica o un
plan.
• La afección del paciente no es una
enfermedad excluida ni preexistente.
• Todos los servicios y tratamientos
empezaron y terminaron en el mismo
período de cobertura.
• No hay otros gastos médicos para ningún
miembro cubierto por este plan.
• Los gastos de bolsillo están basados
solamente en el tratamiento del problema
mencionado en el ejemplo.
• El paciente recibió todos los servicios de
proveedores de la red. Si el paciente
hubiese recibido los servicios de
proveedores fuera de la red, los costos
hubieran sido más altos.
¿Qué muestra el ejemplo de cobertura?
En cada ejemplo, usted verá cómo suman los deducibles,
copagos y coseguros. También lo ayudan a ver cuáles son los
gastos que tendrá que pagar usted porque los servicios o
tratamientos no están cubiertos o porque el pago es limitado.
¿Contempla el ejemplo de cobertura mis
propias necesidades?
¿Puedo usar los ejemplos para
comparar los planes?
Sí. Cuando usted consulte el resumen de
beneficios y cobertura de otros planes,
encontrará los mismos ejemplos de cobertura.
Cuando compare los planes, consulte el casillero
titulado “El paciente paga” de cada ejemplo.
Cuanto más bajo el número, mayor será la
cobertura ofrecida por el plan.
No. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos.
El tratamiento que usted podría recibir para esta
enfermedad tal vez sea distinto, según cuál sea el consejo de
su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores.
¿Debo tener en cuenta otros
costos al comparar los planes?
Sí. Un gasto importante es lo que paga de
¿Puede el ejemplo predecir mis gastos
futuros?
No.
Los ejemplos de cobertura no son herramientas de
cálculo de costos. Usted no puede usar los ejemplos para
estimar el costo del cuidado de su enfermedad. Estos tienen
únicamente fines comparativos. Sus costos reales dependerán
de los servicios que reciba, del precio del proveedor y del
reembolso que autorice su plan de salud.
Preguntas: llame al 1-800-814-3543 o visite www.HealthReformPlanSBC.com.
Si no entiende alguno de los términos en negrita, consulte el glosario unificado en www.HealthReformPlanSBC.com.
prima. Por lo general, cuanto más baja sea la
prima, mayores serán sus gastos de bolsillo,
como copagos, deducibles y coseguros.
También debe tener en cuenta las
contribuciones a cuentas tales como las Cuentas
de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos de
Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de
Reembolsos Médicos (HRA) que lo ayudan con
los gastos de bolsillo.
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