Download Trombocitopenia incidental

Artículo:
Trombocitopenia incidental
(Cortesía de IntraMed.com)
Su estudio y tratamiento
Causas más comunes de la trombocitopenia incidental. Recomendaciones acerca de las
investigaciones más importantes para su diagnóstico.
Dres. Charlotte Bradbury, Jim Murray
Artículo
Presentación de un caso
Una mujer de 64 años, asintomática, consulta a
su médico de cabecera por fatiga y pérdida de
peso. En el hemograma completo presenta
hemoglobina de 125 g/L, volumen corpuscular
medio, 90 fl (80-99; 1fL=1 μm3), plaquetas
54×109/L (150-400), leucocitos 6,3×109/L (4-11),
y neutrófilos 4,8×109/L (2-7.5). El extendido de
sangre periférica confirma la trombocitopenia
con normalidad del resto de las células.
¿Cuál debería ser la investigación siguiente?
La trombocitopenia puede ser el resultado de la producción alterada de las plaquetas (por
ej., por disfunción medular), de su mayor destrucción (inmune o no inmune), de su
distribución anormal o, de una combinación de estos factores.
Si se detecta trombocitopenia aislada en forma incidental en un paciente asintomático que
no está bajo tratamiento farmacológico importante y su extendido de sangre periférica es
normal, comúnmente se trata de una trombocitopenia inmune (TPI). No hay datos precisos
sobre la frecuencia relativa de las diferentes causas de trombocitopenia, aunque en la
actualidad hay un registro internacional de adultos y niños.
La TPI es un trastorno adquirido caracterizado por trombocitopenia aislada <100×109/L,
provocada por una mayor destrucción plaquetaria y el deterioro de su formación. En el
mundo desarrollado, se registran anualmente 6/100.000 casos incidentales de TPI crónica
Comunicaciones y Mercadeo Institucional | [email protected] | www.salamandra.edu.co
Artículo:
Trombocitopenia incidental
(Cortesía de IntraMed.com)
en adultos, con igual proporción en ambos sexos, aunque es más común en las mujeres de
30 a 60 años.
En los niños, la incidencia estimada es de 2-6/100.000 casos/año. Es un diagnóstico de
exclusión, sin pruebas específicas que ayuden al diagnóstico definitivo. La TPI puede ser
primaria o secundaria a otras condiciones (lupus eritematoso sistémico, trastornos
linfoproliferativos, VIH y hepatitis C). Aunque la evidencia para orientar las investigaciones
es limitada, recientemente se han publicado normas por consenso internacional para el
manejo de la TPI primaria. El interrogatorio y el examen clínico pueden establecer la causa
subyacente.
Comunicaciones y Mercadeo Institucional | [email protected] | www.salamandra.edu.co
Artículo:
Trombocitopenia incidental
(Cortesía de IntraMed.com)
Historia
Edad
La mielodisplasia es más común en los ancianos mientras que en los jóvenes es importante
hacer el diagnóstico diferencial con la trombocitopenia congénita (por ej., la anomalía de
May-Hegglin y el síndrome de Bernard-Soulier). En los niños es más probable que la TPI
sea más frecuentemente de carácter inmune que hereditario; puede aparecer después de
una infección viral y es de corta duración; la mayoría de los niños se recupera
espontáneamente. Por el contraio, en los adultos tiende a desarrollarse en forma insidiosa
siguiendo una evolución crónica.
Hematomas o hemorragias
La presencia de hematomas o hemorragias indica que la trombocitopenia es “verdadera”, y
deben hacerse los estudios correspondientes cuanto antes, con el fin de detectar una
coagulopatía. En concreto, se debe recabar información sobre la aparición de epistaxis,
hematuria, menorragia y sangrado excesivo y también sobre antecedentes que puedan
evidenciar una anormalidad de la hemostasia (cirugía, extracción dental, parto). Si el
antecedente es reciente (especialmente con hemogramas normales previos) se puede
sospechar una causa adquirida mientras que si el antecedente es de larga data (con o sin
historia familiar) es más probable que se trate de una causa hereditaria leve.
Síntomas constitucionales
La presencia de fiebre, sudores nocturnos y adelgazamiento debe ser investigada con
prontitud bajo la sospecha de linfoma, infección o cáncer. Los pacientes con TPI suelen
sentirse bien sin experimentar síntomas específicos.
Infección y antecedentes inmunológicos
En ocasiones, la trombocitopenia es la primera manifestación de infección VIH o hepatitis C
en pacientes que por lo demás están bien; es importante evaluar los factores de riesgo y no
desestimar el cribado.
Comunicaciones y Mercadeo Institucional | [email protected] | www.salamandra.edu.co
Artículo:
Trombocitopenia incidental
(Cortesía de IntraMed.com)
La infección por Helicobacter pylori también ha estado asociada a la TPI y debe ser
considerada en pacientes con dispepsia. La respuesta al tratamiento de erradicación es
variable.
También pueden ser importantes otras infecciones agudas o crónicas recientes (por virus,
bacterias o protozoarios), algunas vacunas (con virus vivos atenuados) o el antecedente de
autoinmunidad (por ej., erupciones o artralgias).
Consumo de medicamentos o alcohol
Una causa potencial de trombocitopenia son todos los medicamentos iniciados
recientemente
(prescritos
o
no).
Algunos
(como
los
citotóxicos)
provocan
una
trombocitopenia predecible, mientras que otros dan como resultado una trombocitopenia
idiosincrásica.
El consumo de quinina (agua tónica) puede provocar trombocitopenia importante a través de
un mecanismo mediado por la inmunidad.
Un número cada vez mayor de pacientes es dado de alta a la comunidad con tratamiento
tromboprofiláctico por lo que es necesario considerar la trombocitopenia inducida por
heparina en los pacientes que han comenzado ese tratamiento recientemente (<14 días);
estos pacientes pueden haber tenido o no manifestaciones trombóticas. La heparina de bajo
peso molecular tiene casi 10 veces menos probabilidad de producir este efecto que la
heparina no fraccionada.
La ingesta excesiva de alcohol es una causa común de trombocitopenia moderada
(frecuentemente con macrocitosis), a menudo con un recuento de plaquetas de 75100×109/L.
Cáncer
El cáncer puede causar trombocitopenia a través de muchos mecanismos, entre ellos la
infiltración de la médula ósea y la hemólisis microangiopática crónica.
Comunicaciones y Mercadeo Institucional | [email protected] | www.salamandra.edu.co
Artículo:
Trombocitopenia incidental
(Cortesía de IntraMed.com)
Embarazo
El embarazo amplía el diagnóstico diferencial y debe ser tenido en cuenta en las mujeres en
edad fértil. La trombocitopenia gestacional es leve (>80×109/L), común, y aparece en el
tercer trimestre sin consecuencias clínicas adversas.
Sin embargo, los trastornos hipertensivos (la hemólisis de la preeclampsia y del síndrome
HELLP) también pueden ocurrir en el tercer trimestre y requieren la interconsulta obstétrica
urgente.
La coagulación intravascular diseminada puede precipitarse por emergencias obstétricas
como el desprendimiento de placenta, la hemorragia posparto, la embolia de líquido
amniótico o la sepsis.
La TPI se puede presentar en forma incidental durante el embarazo debido a que es una
enfermedad que afecta con frecuencia a las mujeres de esa franja etaria.
La púrpura trombocitopénica trombótica es una afección grave e infrecuente que puede
producirse en el tercer trimestre del embarazo.
Examen clínico
La detección de petequias, hematomas, mucosas sangrantes y metrorragia en el examen
clínico puede ayudar a definir la gravedad de la trombocitopenia y el riesgo de hemorragia.
Las linfoadenopatías o la hepatoesplenomegalia hacen sospechar una enfermedad
linfoproliferativa o autoinmune, cáncer o infección.
Las manifestaciones de una hepatopatía crónica son importantes. Aun en ausencia de
hiperesplenismo, la enfermedad hepática puede causar trombocitopenia a través de muchos
mecanismos, incluyendo la producción alterada de trombopoyetina.
Investigaciones en atención primaria
Ante el hallazgo incidental de trombocitopenia se debe repetir el recuento de plaquetas y
realizar un extendido de sangre periférica. La comparación con resultados anteriores puede
Comunicaciones y Mercadeo Institucional | [email protected] | www.salamandra.edu.co
Artículo:
Trombocitopenia incidental
(Cortesía de IntraMed.com)
mostrar modificaciones en el tiempo. El momento del estudio, el grado de trombocitopenia,
el contexto clínico y la presencia o ausencia de hemorragia orientarán las futuras
investigaciones y la necesidad de la consulta al especialista.
En todos los pacientes es importante hacer un extendido de sangre periférica para confirmar
si la trombocitopenia es verdadera o ficticia (agregación plaquetaria por anticuerpo EDTA o
por la presencia de plaquetas gigantes que no son contadas por los analizadores
automáticos).
Si hay agregación plaquetaria, el hemograma completo será más preciso si se realiza con
una muestra citratada.
En la TPI, los eritrocitos y los leucocitos tienen morfología normal mientras que las plaquetas
pueden ser grandes pero de aspecto normal.
Otras anormalidades en el extendido de sangre periférica pueden señalar la causa
subyacente de la trombocitopenia. Los signos de otras condiciones son: displasia (en la
mielodisplasia), células anormales circulantes (como los linfoblastos) y fragmentos de
eritrocitos (coagulopatía intravascular diseminada o púrpura trombocitopénica trombótica).
Estos hallazgos deben motivar la consulta con el hematólogo para excluir el diagnóstico
potencialmente fatal de púrpura trombocitopénica trombótica. Esta enfermedad requiere una
plasmaféresis inmediata. Otras manifestaciones clínicas que la caracterizan (síntomas
neurológicos, fiebre y disfunción renal) no siempre están presentes.
Comunicaciones y Mercadeo Institucional | [email protected] | www.salamandra.edu.co
Artículo:
Trombocitopenia incidental
(Cortesía de IntraMed.com)
¿Cuándo se debe derivar al paciente?
Los pacientes con trombocitopenia aislada (<100-150×109/L plaquetas) sin manifestaciones
típicas (linfoadenopatías o fiebre) no requieren la consulta especializada, particularmente si
el recuento se mantiene estable.
Comunicaciones y Mercadeo Institucional | [email protected] | www.salamandra.edu.co
Artículo:
Trombocitopenia incidental
(Cortesía de IntraMed.com)
En atención primaria es conveniente hacer hemogramas periódicos de control para
confirmar que el recuento de plaquetas no sigue disminuyendo o aparece otra alteración.
Por ejemplo, en ciertas ocasiones, la trombocitopenia aislada sin blastos circulantes en
sangre periférica es la presentación inicial de la leucemia aguda.
Si otro hemograma realizado 6 semanas después del hemograma de control no muestra
modificaciones se puede continuar el seguimiento periódico durante varios meses. Los
pacientes tienen que estar advertidos de que deben consultar ante la aparición de síntomas
nuevos como hematomas o sangrado.
Las indicaciones de derivación urgente son:
• La tTrombocitopenia grave (20×109/L).
• La hHemorragia grave.
• Presencia de eritrocitos fragmentados o blastos en el extendido de sangre periférica.
La derivación también está indicada si el paciente tiene síntomas constitucionales,
hematomas, hemorragias menores o anormalidades en el examen físico (adenopatías o
esplenomegalia) o el extendido de sangre (displasia).
Si el recuento de plaquetas es <100×109/L o si el paciente también tiene anemia,
neutropenia u otras alteraciones del hemograma como macrocitocis es conveniente la
derivación o la consulta hematológica. Muchas de estas situaciones pueden ser consultadas
sin derivar al paciente al hospital para una revisación formal.
En los pacientes >60 años y aquellos con síntomas sistémicos o signos sugestivos de
cáncer hematológico, las guías por consenso recomiendan hacer un medulograma (después
de la derivación) sobre todo para descartar la displasia.
Evolución de la paciente del caso clínico
Luego de la derivación al hematólogo y un período de observación cuidadosa, el recuento
de plaquetas de la paciente descendió más (<30×109/L). Los estudios posteriores
Comunicaciones y Mercadeo Institucional | [email protected] | www.salamandra.edu.co
Artículo:
Trombocitopenia incidental
(Cortesía de IntraMed.com)
confirmaron la presencia de megacariocitos sin anormalidades morfológicas, lo que sustenta
el diagnóstico de TPI.
La decisión de comenzar el tratamiento debe contemplar el riesgo de sangrado del paciente
versus los efectos colaterales del tratamiento. El riesgo de hemorragia está influenciado no
solo por el recuento de plaquetas sino también por la edad y por las comorbilidades como la
disfunción hepática y renal.
Un recuento de plaquetas >30×109/L raramente requiere tratamiento si no hay hemorragia,
trauma, cirugía o tratamiento anticoagulante indicado.
Si el recuento de plaquetas es <50×109/L, es necesario evitar los agentes antiplaquetarios
como la aspirina y los antiinflamatorios no esteroides, siempre que sea posible.
Si se decide hacer tratamiento de la TPI (como en este caso), la primera opción es la
administración de inmunosupresores, comenzando comúnmente con corticosteroides.
El ácido tranexámico puede ser útil para el manejo de la hemorragia de las mucosas pero
debe evitarse cuando hay hematuria debido al riesgo de retención del coágulo.
Al comienzo, la paciente respondió al tratamiento esteroide pero tuvo varias recaídas al
suspender el medicamento.
Las opciones terapéuticas de segunda línea son el rituximab—el cual todavía no ha sido
aprobado para la TPI aunque su eficacia ha sido comprobada— y, la esplenectomía
laparoscópica, para la remisión a largo plazo.
Otros agentes cuya eficacia ha sido probada en estudios controlados aleatorizados son los
agonistas de los receptores de trombopoyetina, el romiplostim o el eltrombopag, aunque su
costo es elevado. El romiplostim está aprobado por NICE (National Institute for Health and
Clinical Excellence) para los pacientes con síntomas graves y refractarios al tratamiento
clásico.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti
Comunicaciones y Mercadeo Institucional | [email protected] | www.salamandra.edu.co