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SESIÓN II: ENFERMEDADES DEL PÁNCREAS Y ONCOLOGÍA
Dr. Jaume Boadas Mir
Consorci Sanitari de Terrasa · Terrasa-Barcelona
Pancreatitis Aguda Recurrente
L
a pancreatitis aguda es una patología relativamente frecuente con un significativa morbilidad
y mortalidad. El 20% de las pancreatitis agudas son graves, y si la causa de la pancreatitis no
se corrige, un 30-50% de los pacientes va a tener una recurrencia.
Aunque no hay un consenso bien establecido, se define la pancreatitis aguda recurrente
(PAR) como 2 episodios de pancreatitis aguda con una resolución completa de los síntomas y los
signos de pancreatitis entre los dos episodios (1,2).
La PAR es una entidad relativamente frecuente y potencialmente grave que requiere una
compleja estrategia diagnóstica para determinar la etiología y el tratamiento (3). En un estudio,
después del primer ataque de pancreatitis aguda, presentaron una PAR el 16,5% de los pacientes con un media de seguimiento de 7,8 años. Los episodios anuales eran más frecuentes en los
casos con una etiología biliar en el 1,5% y con una causa alcohólica en el 5,3%. En las otras etiologías, incluyendo las idiopáticas, la recurrencia era del 1% o menor (4).
El estudio etiológico con frecuencia necesita utilizar técnicas invasivas y costosas, algunas de
las cuales tienen riesgo de complicaciones, incluyendo la misma pancreatitis. Existe también, en
algunos casos la PAR puede ser una manifestación inicial de una pancreatitis crónica o acaba progresando hacia ella (6).
Etiología
Cualquier causa que produce un episodio de pancreatitis aguda, puede potencialmente producir
una recurrencia, especialmente si no se realiza el tratamiento adequado. En un 7% de los pacientes coexisten varias etiologías, como por ejemplo la predisposición genética con otro factor obstructivo o tóxico (5) y si no se corrige uno de los factores no se previene adecuadamente la recurrencia. A pesar de una evaluación minuciosa de los pacientes, a un 10% no se le detectará la
causa del episodio de pancreatitis y serán clasificados como idiopáticos.
La etiología de la PAR ha sido investigada en numerosos estudios, siendo el alcohol y la litiasis biliar las etiologías más prevalentes, englobando un 70% de los casos (7).
El consumo de alcohol es un factor reconocido de PAR estimándose el riesgo de pancreatitis
en un 5% anual, y una evolución a pancreatitis crónica del 38% a partir del segundo episodio de
pancreatitis (8).
La pancreatitis aguda biliar puede ser una causa de PAR cuándo esta no se reconoce en un
primer episodio, ya que la sensibilidad de la ecografía abdominal para detectar litiasis disminuye
durante el episodio agudo, y se recomienda repetirla una vez resuelta. En los casos que esta segunda exploración sea negativa la ultrasonografía endoscópica (USE) tiene una alta sensibilidad
para detectar microlitiasis vesicular y coledocolitiasis. La colangiopancreato resonancia magnética
(CPRM) puede ser útil para detectar litiasis en las vías biliares, aunque su sensibilidad es menor
para detectar las de pequeño tamaño (4).
Diversos fármacos están implicados en la etiología de la pancreatitis aguda aunque es difícil
atribuirles la causa-efecto, ya sea porque puede existir un periodo de latencia o ser una fenómeno
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idiosincrático. Se recomienda siempre revisar la medicación que han tomado estos pacientes y suspender los fármacos que se sospeche puedan estar relacionados con el episodio de pancreatitis.
La hipertrigliceridémia con niveles superiores a 1000 mg/dL puede ser una causa de PAR ya
sea de causa hereditaria o enólica (4).
Recientemente se ha descrito el tabaco como un factor independiente de PAR, probablemente en combinación con otros factores, siendo también un cofactor favorecedor de evolución a
pancreatitis crónica (9).
Los factores genéticos pueden tener un papel, en la causa, la evolución y la recurrencia de
la pancreatitis. Los genes implicados son el gen del tripsinógeno catiónico (PRSS1), el gen inhibidor de la proteasa serina Kazal tipo 1 (SPINK1), el gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR) estando presentes en el 50% de la pancreatitis crónicas idiopáticas (9).
Se ha encontrado una asociación entre el CFTR y el páncreas divisum, el SPINK1 con la “pancreatitis tropical“ y parece que el CFTR y el SPINK1 aumentan el riesgo de padecer una pancreatitis aguda alcohólica. La pancreatitis hereditaria o familiar es una entidad con una herencia autosómica dominante con una penetrancia del 80%. La mutaciones en el gen PRSS1 son las responsables en la mayoría de los casos y produce una activación continua de la tripsina. Los pacientes desde la infancia tienen episodios de PAR y evolucionan a pancreatitis crónica, con un elevado riesgo, del 40% de padecer una cáncer de páncreas. Para el diagnóstico es importante una
historia familiar y la confirmación por test genéticos (10).
La celiaquía es una causa poco frecuente de PAR por inflamación y obstrucción de la papila (11).
La pancreatitis autoinmune es una enfermedad fibroinflamatoria sistémica que pude afectar
al páncreas. Se han descrito la tipo 1 (pancreatitis esclerosante linfoplasmocítica) relacionada con
la IgG4 y la tipo 2 (pancreatitis ductocéntrica idiopática). La presentación clínica es muy variable,
desde una obstrucción de la vía biliar y pancreática con o sin masa pancreática que plantea el
diagnóstico diferencial con el cáncer de páncreas, y también se puede presentar como una PAR,
especialmente en mujeres jóvenes con enfermedad inflamatoria intestinal. El diagnóstico no es
sencillo y requiere de varios criterios y de la confirmación histológica (12).
El páncreas divisum es una frecuente anomalía congénita, con una prevalencia del 7-14%.
Existen diversos estudios que relacionan esta entidad con la pancreatitis aguda, la pancreatitis crónica, y la PAR, estando presente en más de 20% de los casos de PAR. La CPRM con secretina parece ser la prueba más útil para el diagnostico (13).
La recurrencia de la pancreatitis se reduce si se practica una esfinterotomía de la papila minor ya sea por vía endoscópica y quirúrgica, con un 20 al 30% de reestenosis que requieren nuevas intervenciones.
Recientemente se ha descrito que la combinación del páncreas divisum con la presencia de
alteraciones genéticas especialmente en CFTR favorece la aparición de una pancreatitis (14).
La disfunción del esfínter de Oddi como causa de una PAR es todavía controvertida. Se define como una manometría del esfínter de Oddi patológica, que se encuentra alterada en el 30 a
65% de los pacientes evaluados por una pancreatitis idiopática. Desafortunadamente, una disfunción del esfínter no tiene porque relacionarse necesariamente con una resolución de los síntomas después de realizar una esfinterotomía biliar o pancreática, aunque los pocos estudios existentes, no controlados, con pocos pacientes y seguimiento limitado sugieren que una esfinterotomía biliar y/o pancreática reducen la incidencia de la PAR (15-17).
Las neoplasias pancreáticas o ampulares pueden ser una causa de PAR por obstrucción del
conducto pancreático. Los tumores neuroendocrinos, las neoplasias quísticas, la neoplasia muci-
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nosa papilar intraductal (NPMI), y el adenocarcinoma pancreático pueden ser la causa de pancreatitis en alrededor del 2% de los pacientes. En el caso de las NPMI, la pancreatitis aguda se presenta como síntoma centinela en el 15% de los casos, sin factores predisponentes ni etiologia filiada (alcohol, litiasis biliar, hiperlipidemia, etc.) y ocurre con igual frecuencia tanto en las NMPI
de conducto principal como en las de ramas laterales (18,19). Algunos tumores pueden pasar desapercibidos por la pruebas de imagen como la TC o la CPRM, en estos casos la realización de una
USE está indicada, especialmente en los casos de pancreatitis de causa desconocida, sobretodo
en pacientes de edad avanzada y/o con síntomas de sospecha, como la pérdida de peso.
Evaluación diagnóstica
Una adecuada historia clínica registrando el consumo de tabaco, alcohol, fármacos, los antecedentes de vasculitis, infección, traumatismo y historia familiar de pancreatitis juntamente con un
examen físico son cruciales para evaluar la etología de la PAR. La analítica debe incluir calcio y triglicéridos, amilasa, lipasa y pruebas de función hepática (figura 1).
La ecografía abdominal está indicada en los casos de pacientes de con vesícula biliar in situ
para detectar litiasis biliar. Se recomienda repetirla después del episodio inicial si la evaluación ecográfica ha estado limitada por la presencia de íleo o dolor. El TC abdominal multidetector es útil
para detectar alteraciones morfológicas del páncreas así como, la extensión y la gravedad de la
pancreatitis, la dilatación del conducto, la evidencia de pancreatitis crónica o autoinmune, y la presencia de un tumor, especialmente en pacientes de más de 40 años. La USE se recomienda después de un primer episodio de pancreatitis no filiada, especialmente en personas de edad avanzada i con vesícula biliar in situ, para descartar un pequeño tumor o reevaluar la vesícula biliar. La
CPRM con secretina puede ser útil para valorar la anatomía de conducto pancreático en los casos
en que la ultrasonografía endoscópica es normal. En pacientes jóvenes, menores de 40 años, parece razonable investigar los marcadores genéticos en ausencia de otra etiología, aunque el papel
de estos marcadores, fuera de estudios de investigación no está bien establecida. A pesar de ello,
es importante reconocer la pancreatitis hereditaria, ya que tiene importantes implicaciones clínicas
como por ejemplo el cribado de cáncer de páncreas. La practica de una colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica ha de evitarse con intenciones diagnósticas y su papel ha de ser únicamente terapéutico debido al riesgo de complicaciones. La esfinterotomía endoscópica se ha de plantear en los casos de coledococele, páncreas divisum y disfución del esfínter de Oddi (15).
La colecistectomía empírica en pacientes con PAR sin demostración previa de microlitiasis es
un practica habitual, aunque no hay evidencia directa de su necesidad, y no se recomienda en los
casos que tengan una USE normal y ausencia de alteraciones de los enzimas hepáticos asociados
a los episodios de pancreatitis (20).
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Figura 1: Algoritmo del diagnóstico y tratamiento de pancreatitis aguda recurrente
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