Download Plan Individual Latin America and Caribbean Bienvenido a Aetna

Planes y beneficios de calidad para la salud
Vida saludable
Bienestar financiero
Soluciones inteligentes
Plan Individual Latin America
and Caribbean
Bienvenido a Aetna
www.aetnainternational.com
46.07.308.2-LAC A (8/12)
Desde hace más de 150 años, nos
hemos dedicado a la obra de facilitarle
el acceso a la atención de salud a
nuestros miembros. Nuestro servicio
de primera calidad lo coloca a usted
en el centro de todo lo que hacemos,
de esta manera, usted tiene acceso
a la atención de salud que necesita,
cuando la necesita. Este manual
contiene detalles de su Latin American
and Caribbean Individual Plan, que lo
ayudarán a comunicarse con nosotros,
presentar un reclamo de servicios
médicos y mucho más.
Es hora de vivir la diferencia que
hace Aetna.
1
Descripción general del plan individual de
atención de salud: Latin American and Caribbean
Individual Plan
El Latin American and Caribbean Individual Plan fue
diseñado para satisfacer las necesidades de los individuos
en movilidad global.
Para aprender más sobre los puntos claves del plan,
inclusivos los detalles de los beneficios, consulte la Lista
de Beneficios. También puede comunicarse con el Centro
Internacional de Servicio al Cliente al llamar el número
indicado en su tarjeta de identificación (ID) de miembro.
Programas de bienestar con valor agregado
Aetna Global Health Connections es un conjunto de
programas de bienestar complementarios que incluye:
•Servicios y asistencia para personas con cáncer
Los miembros que padecen de cáncer reciben ayuda
personalizada para comprender su enfermedad y
encontrar los recursos más útiles. Cada intercambio
está personalizado para su situación de salud particular.
Puede hablar individualmente con una enfermera
registrada comprometida a ayudarlo a controlar su
enfermedad y lograr un mejor estado de salud.
•Ofrecemos materiales educativos de la salud y el
bienestar para ayudarle en sus esfuerzos de mantenerse
saludable – ya sea que cuente con buena salud y busca
consejos sobre un estilo de vida saludable o que sufra
de una enfermedad crónica y quiera lograr una salud
óptima. El Centro de Bienestar de Aetna International
la ofrece información útil que incluye temas de salud
como por ejemplo:
--el asma
--el cáncer
--la cardiopatía isquémica (arteriosclerosis)
--la maternidad
--el manejo del estrés
Descripción general del plan 1
Nuestra filosofía de servicio 2
Definiciones 3
Condiciones generales 6
Exclusiones 9
Límites de cobertura 11
Cómo presentar un reclamo 12
Cómo presentar una queja 14
Nuestra filosofía de servicio
Acceso a líderes mundiales en medicina
Trabajamos diariamente para conectarlo con la atención
que necesita.
Aetna se compromete a formar alianzas sólidas y seguras
con profesionales de la salud alrededor del mundo – para que
pueda acceder atención médica de calidad cuando y donde la
necesite. Por esta razón hemos negociado con miles de centros
médicos a nivel mundial para crear un sistema de prepago
simplificado. Estos arreglos de prepago de “resolución directa”
facilitan el acceso a la atención médica y cubren los gastos
elegibles iniciales del cuidado médico o tratamiento, tal como
tratamientos planificados, estancia por maternidad, servicios
de paciente de día o aquellos ambulatorios más costosos como
la resonancia magnética (MRI), y la tomografía computarizada
(CT scan). Este es un beneficio importante en el momento de
enfrentar procedimientos médicos más costosos. Si lo prefiere,
también puede pagar por anticipado cuando recibe servicios
médicos en cualquier centro médico mundial y después hacer
un reclamo de reembolso.
Servicio al Cliente las 24 horas, los 7 días de la semana
Los profesionales multilingües y multiculturales de nuestro
Departamento de Servicio al Cliente están disponibles a toda
hora para ayudarlo. La asistencia personalizada está disponible
por teléfono, correo electrónico o fax para lo siguiente:
•Ayudarlo a encontrar atención médica.
•Responder preguntas sobre reclamos, beneficios o niveles
de cobertura.
•Procesar reclamos en varios idiomas.
Equipo Internacional Asesoría Médica
Al corazón de nuestro servicio superior está el IHAT (Equipo
Internacional de Asesoría Médica o International Health
Advisory Team en inglés). El IHAT es un grupo de personal
clínico calificado para ayudarlo a cumplir con las necesidades
de atención de su salud.
El equipo IHAT es su único punto de contacto con una gran
variedad de información y servicios que incluye la coordinación
global de atención médica rutinaria o urgente.
Para comunicarse con el IHAT, llame al Centro Internacional
de Servicio al Cliente al número indicado en su tarjeta de
identificación (ID) de miembro.
Herramientas y recursos innovadores
Con su cobertura, usted tendrá acceso a herramientas y
recursos que lo ayudarán a navegar la experiencia de atender
a su salud e incluyen:
•Herramienta para buscar médicos y centros médicos que
le permite encontrar médicos y centros médicos revisados
y aprobados.
•Noticias de salud y seguridad que incluyen las últimas
clasificaciones de riesgo y alertas de seguridad.
•Perfiles de ciudades que incluyen información de viajes
tal como vacunas exigidas, y números de teléfonos
para emergencias.
•Servicios de traducción de medicamentos y frases médicas
para conocer la disponibilidad de los medicamentos por país.
Para encontrar un centro con servicio de resolución-directa
en su región:
1. Visite www.aetnainternational.com/ai/la/es.
2. Haga clic en Descargas y enlaces para miembros que se
encuentra en el lado derecho de la página.
3. Seleccione Red Internacional de Resolución Directa ubicado
debajo del título Enlaces.
Para tratamientos planificados/no de emergencia
Para iniciar una pre-autorización de resolución-directa para un
centro seleccionado, contáctenos lo menos cinco días hábiles
antes de la fecha del tratamiento planificado. Si decide tratarse
con un proveedor de resolución directa sin notificación previa,
puede que tenga que hacer el pago total en el momento
del servicio.
Aunque hacemos todos los esfuerzos posibles para asegurar
la disponibilidad de la resolución-directa para tratamientos
ambulatorios de bajo costo, puede que algunos proveedores
soliciten el pago por medio de tarjeta de crédito o depósito en
efectivo para cubrir los deducibles, copagos/coseguros u otros
servicios no cubiertos.
Para tratamientos de emergencia
En caso de emergencia, diríjase inmediatamente a un hospital o
centro médico designado. Si queda ingresado como consecuencia
de la emergencia, una resolución-directa será iniciada a su favor
el próximo día laboral por todas las enfermedades cubiertas. Si le
dan de alta siguiente a la visita de emergencia, puede que tenga
que pagar todos los gastos iniciales por anticipado y presentar
después un reclamo de reembolso.
Para solicitar un arreglo de resolución-directa una única vez
Si no encuentra un proveedor en nuestra lista de resolucióndirecta, sólo tiene que llamar al Centro de Servicio al Cliente
al número indicado en la parte de atrás de su tarjeta de
identificación de miembro (ID) e intentaremos hacer un arreglo
de resolución directa una única vez para usted.
2
Definiciones
Accidente: Un incidente externo inesperado, imprevisto e
involuntario, que tiene como resultado una lesión y que ocurre
mientras su certificado está vigente.
Acto de terrorismo: Un acto que incluye pero no se limita al
uso de fuerza, violencia o amenazas, de parte de una persona
o grupos de personas, ya sea que actúen individualmente o en
nombre de organizaciones o gobiernos, o en relación con estos.
Dicho acto es perpetrado por motivos políticos, religiosos,
ideológicos o de carácter similar, entre los que se incluyen la
intención de influir sobre algún gobierno o de infundir miedo
en el público o en cierto sector de este.
Acuerdo directo: Procedimientos simplificados de pago
por adelantado que hemos negociado con proveedores
internacionales en su nombre para disminuir los costos iniciales
de bolsillo. El proveedor le cobrará el coseguro o deducible
aplicable en el momento del servicio y el hospital nos enviara
la factura para que nosotros le paguemos directamente.
Aguda: Define una enfermedad de breve duración, que tiene
una conclusión definida y que, por asesoramiento médico,
hemos establecido que responde a un tratamiento y puede ser
curada por éste.
Anomalía congénita: Desarrollo intrauterino anormal que
afecta la forma, la composición o la ubicación de un órgano o
de una estructura corporal.
Asesoramiento: Incluye toda consulta realizada a un médico
o médico especialista para, por ejemplo, la prescripción de
medicamentos y vendajes o recetas repetidas.
Asesoramiento médico: Recomendaciones del cuerpo
profesional pertinente referidas a las prácticas médicas
establecidas o a las opiniones médicas establecidas respecto
de cualquier enfermedad o tratamiento.
Atención en hospicio: Tratamiento paliativo y atención de
apoyo que se brinda a pacientes que, conforme al diagnóstico
de un médico o médico especialista, padecen una enfermedad
terminal.
Atención médica domiciliaria: Tratamiento que se realiza en
el domicilio particular de la persona inscrita.
Beneficios: La cobertura de seguro que brinda esta póliza y
todas las extensiones o restricciones que se especifican en el
Plan de Cobertura o en cualquiera de sus endosos (según
corresponda).
Cargos razonables y acostumbrados: Los montos promedio
que se cobran en cuanto a costos de servicios o tratamientos
válidos, conforme a lo determinado por nuestra experiencia
en un país, un área o una región en particular y a lo justificado
por un tercero independiente, por ejemplo, un médico, un
médico especialista o el departamento de salud gubernamental
del lugar.
3
Centro de convalecencia: Una institución con licencia para
brindar atención las 24 horas del día a cargo de enfermeras
calificadas, supervisadas en todo momento por un médico y
servicios de recuperación física para ayudar a los pacientes a
lograr su cuidado personal durante las actividades cotidianas.
Debe pagarse una tarifa para recibir atención en estas
instituciones. Esto no se extiende para incluir a ninguna
institución que ofrezca atención a largo plazo para los ancianos,
cuidado de custodia ni atención educativa, ni asistencia a
personas con trastornos mentales.
Centro médico: Un hospital, hospicio o centro de convalecencia
que cumple con lo siguiente:
a) Brinda atención de enfermería las 24 horas a cargo de
enfermeras calificadas.
b) Cuenta con la supervisión continua de un médico.
c) Garantiza que por lo menos un médico estará de guardia
en todo momento.
d) Lleva un registro médico completo de cada paciente.
e) Dispone de un administrador de tiempo completo.
f) Cumple con todos los estándares de habilitación o de
certificación propios del país en el que está situado.
g) E s un establecimiento que cobra una tarifa por la utilización
de sus servicios.
Compañía de seguros: Aetna Life & Casualty (Bermuda) Ltd.
Convalecencia: Terapia física, ocupacional o del habla,
orientación vocacional, ejercicios y dispositivos para una vida
independiente, reincorporación al mercado laboral, actividades
educativas y otros servicios brindados a una persona inscrita
después de una enfermedad elegible, a fin de ayudarla, en la
medida que sea razonablemente posible, a readaptarse a la vida
en comunidad o devolverle el estado de salud del cual gozaba
antes de que dicha enfermedad ocurriera.
Coseguro: El porcentaje del valor total de los gastos realizados
respecto de cada enfermedad por período de cobertura. La
persona inscrita es responsable del pago de dicho porcentaje.
Crónica: Define una enfermedad o afección médica relacionada
que dura un tiempo prolongado y que no tiene una conclusión
definida, o una enfermedad respecto de la cual nosotros, por
asesoramiento médico, hemos establecido que no responde a
un tratamiento o no puede curarse mediante un tratamiento.
Deducible: El monto que debe pagar una persona inscrita
respecto de los gastos realizados para recibir tratamiento antes
del pago de cualquier beneficio, conforme a este certificado, por
cada período de cobertura.
Dispositivos: Aparatos y equipos que se utilizan como parte
integral de un procedimiento quirúrgico y están bajo el control
de un médico o médico especialista.
Emergencia: Una afección o enfermedad repentina, seria,
inesperada e imprevista que causa síntomas graves, requiere
atención médica inmediata y constituye un peligro para la vida,
la salud o el bienestar físico de una persona.
Enfermedad: Cualquier lesión, afección médica o trastorno,
incluidas las enfermedades psiquiátricas.
Enfermedad relacionada: Una enfermedad es una enfermedad
relacionada si nosotros, por asesoramiento médico, determinamos
que una es el resultado directo de otra o si cada una es resultado
del mismo trastorno, o de la misma lesión o enfermedad.
Enfermedad terminal: Enfermedad cuyo pronóstico médico
es de seis meses de vida o menos.
Enfermera calificada: Una enfermera residente o enfermera
diaria con las debidas calificaciones y certificaciones, cuyo
nombre forma parte de un registro o listado de enfermeras,
avalado por un organismo de registro reglamentario propio
del país en el que reside.
Evacuación: Gastos del traslado de una persona inscrita desde
el lugar del incidente hasta el centro médico correspondiente
más cercano, según lo que determine el médico tratante junto
con nuestros asesores médicos, en caso de emergencia. Todos
los pasajes aéreos suministrados serán en clase económica.
Fecha de ingreso: La fecha que se muestra en el Plan de
Cobertura y en la cual la persona inscrita queda incluida, por
primera vez, en el certificado.
Fecha de inicio: La fecha que figura en el Plan de Cobertura y
que determina el momento en que se inicia la cobertura de esta
póliza. A los efectos de esta póliza, la cobertura se inicia a las
00:01 a. m. de la fecha especificada en el Plan de Cobertura.
Fecha de renovación: El aniversario anual de la fecha de inicio.
Fisioterapeuta: Una persona que está registrada como
fisioterapeuta y cuenta con licencia o certificación para ejercer
su profesión en el país donde se brinda el tratamiento.
Habitación y comida: Cargos que cobra un centro médico por
proveer alojamiento y otros servicios necesarios, conforme a la
tarifa diaria o semanal de una habitación privada estándar.
Hereditaria: Transmitida de padres a hijos, heredada y que
manifiesta síntomas al nacer.
Hospicio: Un centro médico que brinda atención en hospicio a
pacientes internados que padecen una enfermedad terminal.
Hospital: Una institución legalmente autorizada para funcionar
como centro médico o quirúrgico, conforme a las leyes del país
en el que se encuentra.
Internado: Una persona inscrita admitida en un centro
médico para ocupar una cama durante una noche o más,
exclusivamente para recibir tratamiento. Lesión física: Lesión
causada exclusivamente por un accidente y que provoca que la
persona inscrita sufra un desmembramiento, una incapacidad
u otra lesión física externa.
Médicamente necesario: Un servicio médico o tratamiento
que, conforme a la opinión de un médico calificado, es adecuado
y coherente con el diagnóstico y que, según los estándares
médicos generalmente aceptados, no podía haberse omitido sin
afectar negativamente la condición de la persona inscrita ni la
calidad de la atención médica brindada.
Medicamentos y vendajes: Medicamentos, medicinas y
vendajes recetados por un médico o un médico especialista.
Médico: Una persona que ha obtenido un título profesional
en medicina o cirugía tras haber estudiado en un centro de
formación médica reconocido por la Organización Mundial de
la Salud y que cuenta con la debida licencia, otorgada por la
autoridad pertinente, para ejercer la medicina en el país donde
se brinda el tratamiento.
Médico especialista: Un médico registrado que cumple con
alguna de las siguientes condiciones:
a) Ofrece citas de consulta sustanciales en cuanto a la
especialidad a la que se dedica en un determinado
centro médico.
b) Ofrece citas de consulta sustanciales que nosotros, por
asesoramiento médico o profesional, aceptamos que tienen
un valor profesional equivalente.
c) E s reconocido como tal por los organismos legales del país
pertinente. Médico psiquiatra: Un médico que se especializa
en psiquiatría o que posee la capacitación y la experiencia
reconocidas en el país donde reside para realizar la evaluación
correspondiente y suministrar el tratamiento necesario para
una enfermedad psiquiátrica.
Nosotros/nos/nuestro(s)/nuestra(s): Aetna Life & Casualty
(Bermuda) Ltd. que opera comercialmente como Aetna
International.
Odontólogo: Una persona con licencia, emitida por las
autoridades pertinentes, para realizar prácticas odontológicas
en el país donde se brinda el tratamiento dental.
Paciente de día: Paciente que, para recibir tratamiento en un
centro médico determinado, ocupa una cama, pero no se queda
durante la noche.
País de origen: A los efectos de esta póliza, este será el país que
emitió el pasaporte de las personas inscritas.
4
País de residencia: El país en donde la persona inscrita reside
habitualmente (durante un tiempo no inferior a los seis meses
por período de cobertura) en el momento en que este Plan de
Cobertura se emite por primera vez o en cada una de sus fechas
de renovación subsiguientes.
Período de cobertura: El período de cobertura especificado en
el Plan de Cobertura. Este será un período de doce meses que
comenzará a partir de la fecha de inicio o cualquier fecha de
renovación subsiguiente.
Recién nacido: Un bebé que se encuentra dentro de las
primeras 16 semanas de vida posteriores al parto.
Persona elegible: Una persona que cumple con los requisitos
para la inscripción. Una persona elegible puede ser su cónyuge
o pareja adulta, sus hijos solteros de hasta 18 años que viven
con usted o sus hijos solteros de hasta 23 años si son estudiantes
de tiempo completo en la fecha de ingreso o en cualquier fecha
de renovación subsiguiente. Los jóvenes menores de 18 años
que no vivan con usted serán aceptados en la cobertura a
condición de que el padre, la madre o el tutor legal firme la
solicitud. (El término “pareja” hace referencia al esposo, a la
esposa o a la persona, del mismo sexo o del sexo opuesto, que
vive con usted de manera permanente en una relación similar).
Todas las personas elegibles se denominarán personas inscritas
en el Plan de Cobertura.
Rehabilitación: Asistencia a un miembro para que, después de
una afección médica que requiere terapia física y asistencia para
vivir de manera independiente, recupere tanto como sea posible
y médicamente necesario el estado en el que se encontraba
antes de que ocurriera dicha enfermedad.
Persona inscrita: Usted o las personas elegibles que se
identifican en el Plan de Cobertura como “personas inscritas”.
Tratamiento ambulatorio: Tratamiento de una persona inscrita
brindado por un médico o médico especialista, pero en el cual la
persona inscrita no necesita ser internada en un centro médico.
Plan de cobertura: El plan que brinda información detallada
de las personas inscritas elegibles para recibir cobertura, los
beneficios aplicables y toda extensión o restricción, o todo
endoso aplicable.
Póliza: El contrato de seguro que nosotros hemos celebrado con
usted para brindarle cobertura conforme a lo definido en el Plan
de Cobertura. El formulario de solicitud y el formulario del Plan
de Cobertura forman parte de este contrato y deben leerse junto
con esta póliza.
Prótesis: Una parte artificial del cuerpo. Conforme a esta póliza,
las prótesis se limitan a una extremidad o a un ojo artificial.
Proveedor de atención de salud: Un proveedor de atención
de salud que ha firmado un contrato para la prestación de
servicios por un cargo preestablecido y que forma parte de
nuestro directorio de centros médicos bajo la denominación
de proveedores de atención preferida. Usted tiene derecho a
solicitarnos una lista de los proveedores de atención preferida.
Los proveedores que aceptan acuerdos directos figuran en
el sitio en Internet de Aetna International en “Herramientas
para Miembros”.
5
Proveedor de atención médica domiciliaria: Persona dedicada
al cuidado de la salud, debidamente capacitada y calificada
para cumplir con las reglamentaciones pertinentes dentro del
país en el que se brinda el tratamiento y que presta atención
de enfermería básica. En los Estados Unidos, estas personas
deben ser LPN (enfermeras prácticas licenciadas) o RN
(enfermeras registradas).
Solicitud de inscripción: El formulario que usted completó,
firmó y luego nos envió para que nosotros consideremos y
aprobemos su inscripción y la de las demás personas elegibles
mencionadas en la solicitud de inscripción.
Trasplante de órganos: El reemplazo de órganos vitales
(incluida la médula ósea) como consecuencia de una afección
médica subyacente.
Tratamiento paliativo: Todo tratamiento que, por
asesoramiento médico, se utiliza para ofrecer un alivio temporal
de los síntomas y no para curar la enfermedad que los provoca.
Tratamiento: Procedimiento médico, quirúrgico o de otra clase,
cuyo propósito exclusivo es la cura o el alivio de una enfermedad.
Usted/su(s)/suyo(s)/suya(s): Hace referencia a la persona
identificada en el Plan de Cobertura como la persona inscrita
que solicita inscripción en la póliza.
Condiciones generales
1. Cláusula de Subrogación:
6. Cambios en el riesgo:
Si nuestra compañía pagara beneficios por gastos médicos
cubiertos y se detecta que alguna de las personas inscritas
recibió dinero de otra fuente, incluida otra póliza de seguros,
como pago de parte de dichos gastos o de su totalidad,
conforme a lo descrito en el apartado 17 de la sección de
condiciones generales, tendremos derecho a exigirle a
usted un reembolso. Cuando sea necesario, nos reservamos
el derecho de deducir dicho reembolso de pagos inminentes
o de reclamos futuros. Asimismo, podemos anular su inscripción
y la de todas las personas inscritas desde el inicio, sin realizar
ningún reembolso de primas. A menos que se cuente con
nuestro consentimiento por escrito, ninguna persona inscrita
tiene derecho alguno a asumir responsabilidad por ninguna
eventualidad ni a prometer el cumplimiento de nada que sea
de carácter obligatorio para usted, las personas elegibles o
cualquier otra persona inscrita incluida en el Plan de Cobertura.
Usted debe informarnos tan pronto como sea razonablemente
posible, de cualquier cambio o cambios materiales relacionados
con las personas inscritas que afecten la información incluida
en su solicitud de inscripción. Nos reservamos el derecho de
cambiar los términos de su Plan de Cobertura o de anular la
cobertura de una persona inscrita siguiente algún cambio en
el riesgo.
2. Cobertura de familiares y dependientes:
Usted y todas las personas inscritas deben estar cubiertas por
la misma póliza y por beneficios idénticos. Si se encuentra que
este no es el caso, se le solicitará cumplir con este requisito
en su próxima fecha de renovación. El incumplimiento de esta
condición terminará en la anulación de su cobertura y la de todas
las personas inscritas.
3. Aprobación:
Tenemos derecho a rechazar la solicitud de inscripción de
cualquier persona sin necesidad de dar explicación. También
tenemos derecho a solicitarle pruebas que certifiquen la
edad o el estado de salud de cualquier persona incluida en su
solicitud. Nos reservamos el derecho de aplicar exclusiones,
incrementos de primas o endosos adicionales para reflejar
cualquier circunstancia que usted especifique en su formulario
de solicitud de inscripción o declare ante nosotros como un
hecho sustancial.
4. Elegibilidad:
Para la opción Silver, los nuevos solicitantes son elegibles
para recibir cobertura si tienen menos de 75 años de edad
en el momento de la solicitud. Para recibir la cobertura de las
opciones Gold y Platinum, debe ser menor de 70 años en el
momento de la solicitud. Además, la cobertura finalizará si su
país de residencia es E.E.U.U. o Bermudas, en el momento de
presentar la solicitud de inscripción o durante cualquier período
de cobertura.
5. Términos y Condiciones de la Póliza y la conformidad:
Nosotros no somos responsables de ningún reclamo en el
caso de que la persona inscrita no cumpla con los términos y
las condiciones de la póliza, excepto cuando las circunstancias
de cualquier reclamo no guarden relación con dicha falta de
conformidad y no se haya producido ningún fraude.
7. Duración y primas de la póliza:
a) La cobertura que se ofrece se extiende por un año y se
renueva sucesivamente por períodos de un año, y está sujeta
a los términos vigentes en el momento de cada fecha de
renovación y al pago de las primas.
b) De vez en cuando podemos cambiar el monto de las primas
de su seguro. Si el asegurado pasa a un nivel de edad más
elevado, el monto de la prima aumentará en la siguiente fecha
de renovación. No obstante, la cobertura no será modificada
de ninguna forma en tarifas de primas hasta la próxima fecha
de renovación.
c) Todas las primas deben ser pagadas antes de poder recibir
cobertura bajo esta póliza.
d) La póliza es un contrato anual y usted es responsable de pagar
las primas para el año entero, aún haya hecho un acuerdo de
pagar a plazos.
8. Interrupción en la cobertura:
Cuando se produce una interrupción en la cobertura, por
cualquier motivo, nos reservamos el derecho de volver a aplicar
la exclusión 1 correspondiente a condiciones médicas
preexistentes y la exclusión 2.
9. Hijos:
Los niños recién nacidos se aceptan en la cobertura desde su
nacimiento. La aceptación de bebés recién nacidos está sujeta
a la notificación por escrito dentro de los 30 días a partir del
nacimiento, además del recibo de la prima completa dentro de
otros 30 días siguientes a la notificación. Serán aceptados en la
cobertura los niños menores a 18 años que viven con usted, o
de 23 años y estudiante de tiempo completo en la fecha de la
inscripción o la renovación anual. Los niños menores a 18 años
que no viven con usted, serán aceptados en la cobertura con la
condición de que la solicitud sea firmada por uno de los padres
legales o el tutor legal. Se aplicará la tarifa de prima del nivel de
18-21 años.
Se requiere una declaración de salud de todos los dependientes
nacidos como resultado de algún método de reproducción
asistida. Nos reservamos el derecho de rechazar cualquier
solicitud sin necesidad de dar explicaciones.
6
10. Modificaciones:
14. Arbitraje:
a) Nosotros podemos modificar los términos y las condiciones
de la inscripción en cualquier fecha de renovación. Se le
enviará una copia del Manual para Miembros modificado
cuando esto suceda. Usted puede cancelar la inscripción
dentro de los 15 días siguientes a cualquier fecha de
renovación y le reembolsaremos su prima, siempre y cuando
no haya hecho un reclamo. Recibirá notificación razonable
y Condiciones generales detalles de estas modificaciones
a la última dirección que tengamos en los archivos. No
obstante, las modificaciones entrarán en vigencia aún sea
que no reciba esta notificación.
Todos y cada uno de los reclamos, las controversias y las
disputas que surjan con relación o referencia a la póliza; a este
Manual para Miembros; a la solicitud o al proceso de solicitación;
o a cualquier servicio respectivo al contenido de este documento
se resolverán exclusivamente mediante arbitraje privado y
confidencial. El alcance de este acuerdo de arbitraje incluye
todos y cada uno de los reclamos, las disputas y las controversias
que involucren a la compañía de seguros, a nosotros, a usted, a
cualquier persona inscrita o a todas las personas que actúen en
representación de cada uno de ellos.
b) Ninguna modificación o enmienda de esta póliza ni de los
términos del Manual para Miembros tendrá validez, a menos
que nosotros lo hayamos expresado por escrito y estén
firmadas por un representante autorizado de la compañía
de seguros.
11. Renuncia:
La renuncia que nosotros decidamos respecto de cualquier
término o condición de esta póliza en cualquier instancia no
nos impedirá la aplicación de dicho término o de dicha condición
en otras oportunidades.
12. Cancelación:
En caso de falta de pago de primas, tenemos derecho a cancelar
la inscripción de todas las personas inscritas. La cancelación
será automática. Podemos, a nuestro absoluto criterio, restituir
la cobertura si se paga la deuda posteriormente.
Aunque no cancelaremos esta póliza por reclamos elegibles
efectuados por cualquier persona inscrita, podemos finalizar
la cobertura de una persona inscrita si en algún momento:
a) Intenta engañarnos con declaraciones falsas.
b) Deliberadamente, reclama beneficios por cualquier otro fin
que no sea el que se establece conforme a esta póliza.
c) Aprueba el intento de un tercero de obtener una ventaja
económica no razonable en nuestro detrimento.
d) No cumple, por aparte, con los términos y las condiciones
de esta póliza o no actúa siguiendo el principio de máxima
buena fe.
e) Cambia su país de residencia a fin de que, a los efectos de esta
póliza, el país de residencia sea los EE. UU. o las Bermudas.
13. Aplicación de leyes:
Las leyes sustanciales de las Bermudas, sin consideración
ni aplicación de los conflictos de las leyes y reglas de esa
jurisdicción, son las que se aplicarán a esta póliza, este Manual
para Miembros y a todas y cualquier causa de acción que
puedan surgir en conexión o relación con esta póliza o este
Manual para Miembros.
7
La ubicación geográfica donde se llevará a cabo el arbitraje
será Hamilton, las Bermudas en la dirección municipal que
seleccione, por mayoría, el panel arbitral (el cual estará
integrado por tres árbitros: cada parte elegirá uno y el tercero
será elegido por los árbitros previamente seleccionados). Los
árbitros deben tener un mínimo de cinco años de experiencia
en el área de los seguros de vida o de salud, y no pueden estar
afiliados a ninguna de las dos partes (ni tampoco haberlo estado
durante los últimos cinco años).
La decisión de la mayoría de los árbitros será definitiva,
vinculante e inapelable. Los árbitros decidirán el modo de
sufragar el costo de los procedimientos de arbitraje. En la
medida en que lo permita la ley de las Bermudas, el arbitraje se
llevará a cabo de acuerdo con el REGLAMENTO DE ARBITRAJE de
la Comisión de las Naciones Unidas para el Derecho Mercantil
Internacional (CNUDMI) que rige los procedimientos arbitrales.
En todos los demás aspectos, la ley de las Bermudas controlará
el arbitraje. En caso de llegar a un punto muerto en cuanto
a la selección o al nombramiento de un árbitro, la Corte
Internacional de Arbitraje de la Cámara de Comercio
Internacional deberá actuar como la autoridad nominativa,
según lo permita el reglamento de arbitraje de la CNUDMI.
15. Otro seguro:
Al determinar la cantidad a pagar cuando este es un plan
secundario en un reclamo, éste calculará los beneficios que
habría pagado por el reclamo en ausencia de otra cobertura
de seguro médico y aplicará esta cantidad a cualquier gasto
aceptable según este plan que no fue pagado por el plan
primario. La cantidad será reducida de modo que cuando
combinado con la cantidad pagada por el plan primario,
las ventajas totales pagadas o proporcionadas por todos los
planes para el reclamo no excedan el 100% del gasto aceptable
total. Además, el plan secundario acreditará a su deducible
cualquier cantidad que habría sido acreditada en ausencia de
otra cobertura.
16. Reclamos infundados o fraudulentos:
Si algún reclamo conforme a esta póliza resulta, de alguna
forma, fraudulento o infundado, todos los beneficios ya pagos
o pagaderos en relación con dicho reclamo se perderán y
(si corresponde) podrán recuperarse. Asimismo, toda la
cobertura correspondiente a la persona inscrita se cancelará
por completo a partir de la fecha de inscripción, sin el reembolso
de ninguna prima.
17. Responsabilidad:
Nuestra responsabilidad cesará de inmediato una vez finalizada
la inscripción conforme a su Plan de Cobertura por la causa que
fuere, entre las que se incluyen la no renovación y la falta de
pago de las primas.
18. Reembolso de primas:
Después de los primeros 30 días de cobertura siguientes a su
fecha de ingreso (período de retractación) o de los 15 días
siguientes a una fecha de renovación posterior, usted no tendrá
derecho al reembolso de la prima, de forma total o parcial, por
la causa que fuere.
19. Transferencia:
En caso de que haya más de una persona mayor de 18 años
inscrita y usted fallezca, la persona inscrita mayor de 18 años
con más edad será la responsable de pagar las primas y de enviar
y recibir notificaciones, desde la fecha de su fallecimiento.
20. Totalidad del contrato – Modificaciones:
La póliza, que incluye el Plan de Cobertura, la solicitud de
inscripción y el Manual para Miembros, constituye la totalidad
del contrato y no puede ser modificada por nadie más que
nosotros. Dicha aprobación debe ratificarse o adjuntarse al Plan
de Cobertura. Ningún agente o representante de seguros puede
modificar la póliza ni el Plan de Cobertura, ni tampoco renunciar
a los términos de cualquiera de los documentos.
8
Exclusiones
Esta póliza no cubre gastos que son consecuencia de
lo siguiente:
1. Toda enfermedad o afección médica relacionada por la cual
la persona inscrita recibió tratamiento, tuvo síntomas o buscó
asesoramiento con anterioridad a la fecha de ingreso de la
persona inscrita (enfermedad preexistente), a menos que se
hubiese declarado como un hecho sustancial en el momento de
la solicitud y que nosotros lo hubiésemos aceptado por escrito.
2. Tratamientos que nosotros, por asesoramiento médico,
determinamos que están en etapa experimental o que aún no
han sido probados.
3. No se brindará cobertura conforme a esta póliza en los
casos en que el tratamiento o el asesoramiento referido a
cualquier enfermedad, ya sea que esté relacionado o no, sea el
resultado de la autoterapia (auto administrada) o cuando dicho
tratamiento o asesoramiento haya provenido de un familiar,
entre quienes pueden estar incluidos el cónyuge, la pareja, el
padre, la madre, los abuelos, los hijos o los tutores.
4. Cualquier anomalía congénita que presente síntomas o
para la cual se haya buscado asesoramiento antes de su fecha
de ingreso.
5. Exámenes sencillos de oídos y toda cirugía correctiva de
defectos degenerativos de los oídos (no médicos/naturales).
Los defectos degenerativos de los oídos (no médicos/naturales)
incluyen, pero no se limitan a la miopía, la presbicia, el
astigmatismo y la cirugía correctiva para reparar defectos
visuales que no sean consecuencia de un accidente.
6. Convalecencia, a menos que se trate de una parte integral
de un tratamiento que se recibe como paciente interno, y esté
controlada o supervisada por un médico especialista y se lleve a
cabo en un centro de convalecencia reconocido o mediante la
atención médica domiciliaria.
7. Tratamientos que se reciben en balnearios terapéuticos,
clínicas de cuidados naturales, spas o establecimientos similares,
en habitaciones privadas registradas como centros médicos, en
hogares de ancianos asociados con dichos establecimientos, o
en un centro médico que se ha transformado efectivamente en
el hogar de la persona inscrita o en su domicilio permanente, o
en los casos en que la admisión se disponga total o parcialmente
por motivos sociales o domésticos.
8. Tratamientos cosméticos o cualquier consecuencia que estos
traigan, o tratamientos para la pérdida de peso o por problemas
de peso, cuyos fines sean psicológicos o no. También se excluyen
los costos de tratamientos asociados que sean consecuencia de
una cirugía cosmética o aquellos generados por trastornos
alimenticios o problemas de peso.
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9. Medicinas alternativas que incluyen, entre otros especialistas,
a podólogos, optometristas, consultores de lactancia y podiatras.
La cobertura se extiende para incluir a quiroprácticos, osteópatas,
homeópatas y acupunturistas únicamente, conforme a lo
que se contempla en la sección “Beneficios”, en el apartado
1(e) del certificado.
10. Gastos realizados en relación con la localización de un órgano
para trasplante o aquellos que resultan en costos de transporte y
todos los demás gastos de administración relacionados.
11. Cualquier segunda opinión médica u opinión complementaria
que se reciba de un médico o médico especialista con respecto a
una misma enfermedad, a menos que nosotros lo hayamos
autorizado por escrito.
12. Costos asociados a interrupciones del embarazo que no
responden a razones de salud, cursos prenatales, servicios de
una partera cuando no estén relacionados con el parto o con
una enfermedad reconocida y aquellos relacionados con la
amniocentesis (o procedimientos similares o asociados).
13. Tratamientos que sean necesarios o que surjan de manera
directa o indirecta a causa del control de la natalidad femenina
y masculina, la infertilidad, la anticoncepción, la esterilización
(o su reversión) y cualquier método de reproducción asistida
o cualquier complicación del embarazo que sea resultado de
tratamientos de fertilidad o embarazos asistidos.
14. Tratamiento de la impotencia, de cualquier enfermedad
relacionada o de todas las consecuencias que esta implica.
15. Tratamiento relacionado directa o indirectamente con el
cambio de sexo y con las consecuencias que esto implica.
16. Enfermedades venéreas o cualquier otra enfermedad
de transmisión sexual, o cualquier enfermedad relacionada
diferente del VIH/sida, conforme a lo contemplado en los
beneficios relacionados con el sida en su Lista de Beneficios.
17. Tratamiento de ortodoncia; gingivitis y periodontitis u otra
enfermedad relacionada.
18. Costos correspondientes a los servicios de un psicoterapeuta
o psicólogo (a menos que haya sido remitido por Exclusiones un
psiquiatra y que este los supervise), terapeuta familiar o
consejero para sobrellevar la muerte de un familiar.
19. Tratamientos de las dificultades de aprendizaje en niños,
hiperactividad, trastorno por déficit de atención, terapia del
habla, problemas del desarrollo y del comportamiento.
20. Tratamientos por alcoholismo, adicción a drogas o abuso de
sustancias, o cualquier enfermedad adictiva de cualquier clase y
cualquier lesión o enfermedad que sea consecuencia directa o
indirecta de dicho abuso o de dicha adicción.
21. Suicidio o intento de suicidio, enfermedad o lesión física
autoinfligida voluntariamente o lesión sufrida, de manera
directa o indirecta, como resultado de un acto delictivo
cometido por la persona inscrita.
30. Visitas domiciliarias efectuadas por un médico, un médico
especialista o una enfermera calificada, a menos que nosotros
las hayamos aprobado específicamente por escrito antes de
la consulta.
22. Costos de viaje y alojamiento, a menos que nosotros los
hayamos aprobado específicamente por escrito antes de
efectuarse el viaje. No se pagan costos de alojamiento ni de
viaje cuando el tratamiento se obtiene exclusivamente como
paciente ambulatorio.
31. Cualquier tratamiento que no fue recetado, recomendado
ni aprobado por el médico o médico especialista que atiende a
la persona inscrita.
23. Los costos y gastos que surgen cuando una persona inscrita
realiza un viaje en contra del asesoramiento médico que
aconsejaba no hacerlo.
24. Los honorarios de un ministro religioso relacionados con
beneficios de restos mortales.
25. Tratamientos y gastos que son el resultado, directo o indirecto,
o la consecuencia propia de lo siguiente: guerras, invasiones,
actos de violencia de enemigos extranjeros (independientemente
de que se haya declarado la guerra), guerras civiles, rebeliones,
revoluciones, insurrección o gobierno militar o usurpado,
amotinamientos, revueltas, huelgas, ley marcial o estado de
sitio, intentos de derrocamiento del gobierno o cualquier acto de
terrorismo, a menos que la persona inscrita, siendo un transeúnte
inocente, sufra lesiones físicas que son consecuencia de un
acto de terrorismo. Si este fuera el caso, se cubre un máximo de
USD 50,000 por persona inscrita por incidente.
26. Independientemente de cualquier cláusula de contribución,
este seguro no cubre el tratamiento de una enfermedad causada
o favorecida de forma alguna por un acto de terrorismo que
implique el uso o la detonación, o la amenaza de ello, de
cualquier arma o dispositivo nuclear o de cualquier agente
químico o biológico. Si nosotros alegamos que, debido a esta
exclusión, cualquier reclamo está fuera de la cobertura del
seguro, la responsabilidad de demostrar lo contrario recaerá
enteramente sobre usted.
32. Costos de tratamientos que la persona inscrita no tiene la
obligación legal de pagar.
33. Costos que, conforme a lo determinado por nosotros,
corresponden al cuidado de custodia.
34. Costos que, conforme a lo determinado por nosotros,
corresponden a la atención en hospicio.
Exclusiones adicionales aplicables al Plan Silver
35. Tratamiento que recibe como paciente ambulatorio, salvo
el que esté incluido en su Lista de Beneficios.
36. Tratamientos crónicos de apoyo para casos de insuficiencia
renal, incluida la diálisis.
Sin embargo, nosotros pagaremos los gastos generados por
tratamientos de diálisis renal en los siguientes casos:
a) En las instancias inmediatamente anteriores y posteriores a
una operación.
b) Cuando se trate de insuficiencias agudas secundarias, en las
que la diálisis sea parte de los cuidados intensivos.
37. Costos relacionados con cualquier enfermedad asociada al
embarazo o al parto.
Exclusiones adicionales aplicables al Plan Silver y
el Plan Gold
38. Los exámenes físicos de rutina realizados por un médico, que
incluyen exámenes ginecológicos, exámenes de rutina, atención
neonatal, inoculaciones, vacunas y medicamentos preventivos.
27. Tratamientos que sean el resultado directo o indirecto de
la contaminación química o por radioactividad producida por
cualquier material nuclear o por la combustión de combustibles
nucleares, asbestosis o cualquier enfermedad relacionada, o que
se adquieran por estos motivos.
28. Tratamientos que se reciben debido a problemas de
insomnio, trastornos del sueño, apneas del sueño, fatiga, desfase
horario, estrés laboral o cualquier enfermedad relacionada.
29. Sustancias y suplementos alimenticios que están disponibles
naturalmente, entre los que se incluyen vitaminas, minerales y
sustancias orgánicas.
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Límites de cobertura
1. Deducibles:
2. Límites de coseguro:
En la Lista de Beneficios se indicará el monto de coseguro y
deducible que la persona inscrita debe pagar antes de recibir
cualquier beneficio conforme a esta póliza. Ningún coseguro
puede ser aplicado para cumplir con el deducible.
Bajo ciertas circunstancias, la persona inscrita debe pagar
un porcentaje del valor total de todos los reclamos realizados
por cada enfermedad para cada período de cobertura. Esto se
llama “coseguro” y el porcentaje está indicado en su Lista de
Beneficios. El monto máximo de coseguro que debe pagar
cada persona inscrita por cada período de cobertura se llama
“límite de coseguro” y también está indicado en su Lista de
Beneficios. Cada persona inscrita tiene un límite individual de
coseguro por cada tratamiento con precertificación realizado
por proveedores de atención preferida y proveedores de
atención no preferida. Después de que se alcanza este monto
máximo, del cual usted es responsable, la póliza pagará los
beneficios al 100%. Los pagos de deducible no contribuyen
a estos límites. El tratamiento elegible que requiera
precertificación, pero que no sea precertificado, no estará
sujeto al límite del coseguro.
a) Deducible para atención preferida (incluye tratamiento fuera
de los EE. UU.): todos los costos del tratamiento elegible
recibido fuera de los EE. UU. y cualquier tratamiento elegible
recibido por parte de un proveedor de atención preferida
dentro de los EE. UU. serán aplicados para satisfacer el
deducible. La persona inscrita deberá pagar los costos de
este tratamiento hasta llegar al monto establecido como
deducible para atención preferida. Cuando el costo del
tratamiento de la persona inscrita sobrepasa el deducible
para atención preferida, la póliza empezará a pagar los
beneficios para el tratamiento elegible fuera de los EE. UU.
y del tratamiento elegible de un proveedor de atención
preferida dentro de los EE. UU.
b) Deducible para atención no preferida: solo los costos del
tratamiento elegible en los EE. UU. recibido por parte de un
proveedor de atención no preferida serán aplicados para
cumplir con el deducible para atención no preferida. La
persona inscrita deberá pagar los costos de este tratamiento
hasta llegar al monto establecido como deducible para
atención no preferida. Cuando el costo del tratamiento
de la persona inscrita sobrepasa el deducible para atención
no preferida, la póliza empezará a pagar beneficios para
el tratamiento elegible de proveedores de atención no
preferida en los EE. UU. Cada deducible se cuenta y se
acumula individualmente. Todo tratamiento elegible que
requiera precertificación, pero que no sea precertificado,
contará para alcanzar el deducible solamente después de
haberse aplicado el porcentaje de reembolso reducido.
11
3. Aplicación de límites:
Los límites del conjunto de los beneficios serán aplicados
(ejemplos, por cada visita, cantidad de días, límite monetario)
antes de aplicar los deducibles.
4. Plan de límites y máximos:
El listado completo de límites y máximos para todas las
opciones de cobertura aplicables se detalla en su Lista de
Beneficios. La opción de cobertura adquirida es parte de
su Plan de Cobertura y debe utilizarse como referencia para
saber cómo los límites serán aplicados a su cobertura y
sus beneficios.
5. Acumulación:
En caso de que una familia con tres o más personas inscritas
sufra un accidente a la misma vez, se aplicará el máximo de
dos (2) deducibles individuales al monto total de los reclamos
de toda la familia.
Cómo presentar un reclamo
Centro Internacional de Servicio al Cliente:
Tratamiento para pacientes internos y pacientes de día
Todas las personas inscritas tienen acceso al Centro
Internacional de Servicio al Cliente, que brinda asistencia las
24 horas del día, los 365 días del año. El centro cuenta con
operadores multilingües dispuestos a procesar sus reclamos
en varios idiomas y responder sus preguntas sobre reclamos,
beneficios, niveles de cobertura y proveedores que aceptan la
resolución directa. El Centro Internacional de Servicio al Cliente
también brinda acceso directo al equipo asesor médico
internacional, el cual se encarga de coordinar admisiones en
hospitales, traslados en ambulancia y evacuaciones aéreas
cuando es necesario.
En caso de realizarse una admisión planificada en un centro
médico, ya sea con internación o como paciente de día, se deben
seguir los pasos que se detallan a continuación. Solamente se
reembolsará el 50% del pago de todos los gastos realizados por
la persona inscrita, a menos que siga estos procedimientos.
Para obtener ayuda del Centro Internacional de Servicio al
Cliente, use la información de contacto que figura en su tarjeta
de identificación (ID) de miembro de Aetna. Deberá brindar la
siguiente información:
•su nombre
•número de póliza
•número de teléfono o fax
•lugar y enfermedad
En cualquier situación, si no está seguro de lo que debe
hacer, comuníquese con el Centro Internacional de Servicios
de Miembros.
A fin de evitar que deba enfrentar gastos que no
están cubiertos por su póliza, hemos desarrollado
los siguientes procedimientos:
Pre-autorización
Requerimos que nuestros miembros obtengan nuestra
previa aprobación (pre-autorización) antes de comenzar los
siguientes tratamientos:
•Tratamiento ambulatorio o de paciente de día (hospitalización)
•Cualquier tratamiento por embarazo o parto
•Cirugía planeada
•Segundas opiniones médicas
•Cargos de enfermería en el hogar
•Resonancia magnética y tomografía computarizada planeada
•Fisioterapia/terapia física (10 sesiones o más)
•Tratamiento de salud mental
•Medicamentos especiales
i)Se ponga en contacto con el Centro Internacional de
Servicio al Cliente (llamada gratuita o por cobrar) por lo
menos cinco días hábiles antes de la admisión y brinde datos
completos de la enfermedad y del tratamiento propuesto
(mencione fechas y el nombre del procedimiento si lo
conociera). Además, informe el nombre del médico
especialista y suministre detalles del centro médico. (En el
reverso de su tarjeta de membresía, encontrará el número
de teléfono).
ii)En el Centro Internacional de Servicio al Cliente le informen
que cuentan con información suficiente para confirmar la
cobertura de la persona inscrita. En caso de que no sea así,
se le indicará qué otros datos necesitan.
iii)En el Centro Internacional de Servicio al Cliente confirmen
verbalmente la cobertura de la persona inscrita y envíen la
confirmación por escrito.
iv)El Centro Internacional de Servicio al Cliente siempre
intentará coordinar con el centro médico para que todas
las facturas elegibles se paguen directamente. Cuando este
sea el acuerdo, usted debe enviar el formulario de reclamo
original y las facturas impagas (en caso de que el centro
médico se las haya entregado) al Departamento de Reclamos
de Aetna.
Admisiones de emergencia
En el caso de las admisiones de emergencia, usted debe
comunicarse con el Centro Internacional de Servicio al Cliente
dentro de las 24 horas después de la admisión y seguir los pasos
descritos más arriba con respecto al tratamiento como paciente
interno. No contactarse con el Centro Internacional de Servicio
al Cliente dentro de las 24 horas tendrá como consecuencia
que solamente se reembolse el 50% de los gastos realizados
para el tratamiento o la evacuación según los términos de este
certificado. Es importante que no se demore en solicitar
tratamiento de emergencia.
Los reclamos que se pagan en una moneda local se
convertirán según la tasa de cambio publicada en
www.oanda.com según la fecha del tratamiento.
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Tratamiento ambulatorio
Si recibe tratamiento médico como paciente ambulatorio, debe
pagar el tratamiento en su totalidad en el momento en que este
se lleve a cabo y luego reclamarnos el reembolso. En estos casos,
tanto usted como el médico o el médico especialista deben
completar un formulario de reclamo. Luego deben enviarlo al
Departamento de Reclamos de Aetna junto con toda prueba
sustancial del reclamo de la persona inscrita, incluidos, entre
otros, la factura original y la prueba de pago, la receta y el
diagnóstico escrito otorgado por el médico.
La resolución directa puede estar disponible para los
procedimientos ambulatorios de alto costo. Para iniciar una
resolución directa, debe comunicarse con Aetna por lo menos
cinco días hábiles antes de la fecha programada del tratamiento.
Si elige recibir tratamiento de un proveedor de resolución
directa sin notificar a Aetna con anticipación, es probable
que el proveedor espere que usted pague el costo total en el
momento del servicio.
Cuando reciba un tratamiento ambulatorio, es importante
que presente su tarjeta de identificación de Aetna en el centro
médico o al proveedor antes de recibir dicho tratamiento.
Trabajamos lo más cerca posible con nuestros proveedores
internacionales para garantizar que la resolución directa siga
disponible para tratamientos ambulatorios de bajo costo.
A pesar de esto, es posible que los proveedores soliciten un
depósito en efectivo o con tarjeta de crédito para cubrir los
pagos de deducibles, copagos y coseguro o de servicios que
no tienen cobertura.
Garantía de pago y precertificaciones
La información y los documentos que aparecen a continuación
son necesarios para procesar GOP (guarantee of payment,
garantías de pago) y precertificaciones de manera oportuna:
•diagnóstico
•tratamiento
•fecha del servicio
•nombre del proveedor y persona de contacto
•número de teléfono, número de fax o correo electrónico
del proveedor
•registros médicos y notas médicas
•estimación del costo
•formulario de divulgación de información médica
•formulario de precertificación médica
Las solicitudes de precertificación o garantía de pago pueden
demorar hasta dos días hábiles para aprobarse, una vez que
se haya recibido toda la información requerida.
Algunos casos pueden necesitar más tiempo debido al
tipo de solicitud (por ejemplo, traducciones de registros
médicos, transplantes, síndrome de la articulación
temporomandibular, etc.)
13
Una vez que la precertificación haya sido aprobada, nosotros
enviaremos una carta de garantía de pago al miembro o el
proveedor vía correo electrónico.
Información general sobre reclamos
Nos reservamos el derecho de rechazar cualquier reclamo
que no se presente dentro de los 180 días a partir de la fecha
en que se llevó a cabo el tratamiento. Todos los documentos
y materiales (que incluyen, entre otros, registros originales,
certificados y radiografías) que nosotros solicitemos para
respaldar un reclamo, una solicitud de cobertura o una
modificación en la cobertura se nos harán llegar sin que
debamos pagar costo alguno (incluidos, en caso de que lo
pidamos, un informe de salud emitido por el médico o médico
especialista de la persona inscrita e información detallada
de la historia clínica de la persona inscrita antes de cualquier
reclamo). En los casos en que solicitemos información médica
para considerar un reclamo pero esta no esté a nuestra
disposición, es su responsabilidad solicitársela al médico actual o
anterior de la persona inscrita, según corresponda. Los reclamos
solo pueden presentarse por tratamientos brindados durante
un período de cobertura, y el beneficio estará disponible
únicamente para los gastos realizados antes del vencimiento o
de la finalización de la cobertura.
Toda persona inscrita debe, sin retraso alguno, notificarnos
por escrito sobre cualquier reclamo o derecho de acción dirigido
a cualquier tercero, que sea consecuencia de circunstancias
que originaron un reclamo conforme a esta póliza; asimismo,
debe mantenernos continuamente informados por escrito y
seguir todos los pasos razonablemente necesarios que nosotros
estipulamos para presentarle el reclamo a la otra parte. Nosotros
tendremos derecho a tomar medidas legales en nombre de
cualquier persona inscrita en nuestro propio beneficio, y
también a efectuar reclamos de indemnizaciones, de daños
o de otro tipo, relacionados con los beneficios y los costos
pagados o pagaderos conforme a esta póliza. El manejo de
dichos procedimientos y del pago de los reclamos se llevará a
cabo según nuestro absoluto criterio.
Envíe todos los reclamos a:
Aetna International
P.O. Box 30545
Tampa, FL 33630-3548
USA
Número gratuito: 1 866 545 3252
Teléfono: +1 813 775 0220
Fax: 1 860 262 9111
Correo electrónico: [email protected]
Cómo presentar una queja
Nuestra meta es de ofrecer siempre un servicio de primera
calidad. Sin embargo, es posible que piense a veces que no
hemos cumplido con este objetivo. En este caso, o si tiene alguna
queja acerca de esta póliza de seguro, debe comunicarse por
escrito a:
Aetna International
P.O. Box 30545
Tampa, FL 33630
USA
Número gratuito: 1 866 545 3252
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Fax: 1 860 262 9211
Correo electrónico: [email protected]
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marcas comerciales en todo el mundo.
Las pólizas expedidas en América Latina y en el Caribe son emitidas y administradas por Aetna Life & Casualty (Bermuda) Ltd.
El plan Latin America and Caribbean (LACP) no cumple con la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (reforma de salud en EE.UU.) y no puede
utilizarse para satisfacer los requisitos para cobertura de seguro de salud en el mismo.
Aetna no brinda atención ni garantiza acceso a servicios de salud. No todos los servicios de salud están cubiertos. La información sobre salud que brindan los
programas es general y no sustituye el diagnóstico o el tratamiento suministrado por un profesional de la salud. Consulte los documentos del plan para obtener
una descripción completa de los beneficios, las exclusiones, las limitaciones y las condiciones de cobertura. Aunque creemos que esta información es correcta en
la fecha de elaboración, está sujeta a cambios. Para obtener más detalles, visite www.aetnainternational.com.
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