Download Información importante sobre sus beneficios médicos

Planes de salud y beneficios de calidad
Vida más saludable
Bienestar económico
Soluciones inteligentes
®
Información importante sobre sus beneficios médicos
– Maryland
Open Choice® PPO
Aetna Open Access® HMO
Aetna Choice® POS
Aetna Open Access® Managed Choice®
Health Network Only
Health Network Option
www.aetna.com
00.28.324.2-MD A (7/13)
Entender su plan de beneficios
Índice
Entender su plan de beneficios........................................................2
Cómo obtener ayuda........................................................................2
Comuníquese con Servicios al Miembro si tiene preguntas...............2
Busque los médicos, hospitales y otros proveedores médicos que
pertenecen a nuestra red......................................................................3
Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas
con impedimentos auditivos...............................................................3
Costos y normas para utilizar su plan..............................................3
Sus costos cuando recibe servicios fuera de la red...............................3
Lo que usted paga.....................................................................................4
Los planes de beneficios médicos de Aetna* cubren la mayoría de
tipos de atención médica proporcionada por un médico u hospital.
Pero no cubren todo. El plan cubre la atención médica preventiva
recomendada y la que necesita por motivos médicos. No cubre los
servicios que le gustaría tener, como la cirugía plástica. Tampoco
cubre los tratamientos que aún no son ampliamente aceptados.
También debe tener en cuenta que algunos servicios pueden tener
límites. Por ejemplo, un plan podría solo permitir un examen de la
vista al año.
Cómo remuneramos a los proveedores.............................................5
Precertificación: Cómo obtener aprobaciones por servicios.............6
Información sobre beneficios específicos......................................6
Atención médica de emergencia y urgencia, y atención médica
después de horas laborables................................................................6
Beneficio de farmacia..............................................................................7
Beneficios de la salud mental y la adicción...........................................7
Trasplantes y otras condiciones complejas..........................................8
Beneficios de reconstrucción de seno....................................................8
Divulgación de distribución de prima en dólares...........................8
¿Qué está cubierto?..........................................................................9
Verificamos si es “médicamente necesario”..........................................9
Estudiamos la tecnología médica más reciente.................................9
Publicamos nuestros hallazgos en www.aetna.com..........................9
Podemos ayudarle cuando se necesita un mayor cuidado................9
Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros................................10
Quejas, apelaciones y revisión externa.................................................10
Derechos y responsabilidades del miembro...................................10
Conozca sus derechos como miembro.................................................10
Tome decisiones médicas antes de su procedimiento.....................10
Infórmese sobre nuestros programas de administración
de la calidad............................................................................................11
¿Tiene un plan de estudiante?
Si tiene un plan de estudiante de accidente y enfermedad, por
favor visite el sitio de Internet www.aetnastudenthealth.com si
tiene preguntas o llame a “Aetna Student Health” (salud de
estudiantes de Aetna) al número sin cargo que aparece en su
tarjeta de identificación para obtener más información. Si desea
presentar una apelación, envíe su solicitud a Chickering Claims
Administrators, Inc., P.O. Box 15717, Boston, MA 02215-0014. Los
planes de seguro médico de estudiantes completamente
asegurados son suscritos por Aetna Life Insurance Company
(ALIC) y administrados por Chickering Claims Administrators, Inc.
(CCA). Los planes autoasegurados son financiados por la escuela
correspondiente y los servicios de administración de reclamos son
provistos por Chickering Claims Administrators, Inc. Aetna Student
Health es la marca comercial de los productos y servicios provistos
por ALIC y CCA.
No toda la información de este folleto aplica a su plan
específico
La mayoría de la información de este folleto aplica a todos los
planes. Pero parte de ella no. Por ejemplo, no todos los planes
tienen deducibles o los beneficios de medicamentos con receta.
La información sobre estos temas solo aplicará si el plan incluye
esas normas.
Puede solicitar una copia del Formulario para gastos del
cuidado de la salud del comportamiento....................................11
Protegemos su privacidad.......................................................................11
Todos pueden recibir atención médica...............................................11
Cómo utilizamos la información sobre su raza, origen étnico
y el idioma que habla............................................................................12
Sus derechos de inscribirse en el futuro si no desea
inscribirse ahora...................................................................................12
¿Dónde encontrar información sobre su plan específico?
Los “documentos de su plan” detallan el plan que seleccionó. Por
ejemplo, lo que cubre, lo que no cubre y los montos específicos
que pagará por los servicios. Los nombres de los documentos del
plan varían. Pueden incluir un Programa de beneficios, Certificado
de cobertura, Acuerdo de grupo, Certificado de seguro de grupo,
Póliza de seguro de grupo y/o cualquier cláusula y actualización
que venga con ellos.
Si no puede encontrar sus documentos del plan, llame a Servicios
al Miembro y solicite una copia. Utilice el número sin cargo que
aparece en su tarjeta de identificación de Aetna.
Cómo obtener ayuda
Comuníquese con Servicios al Miembro si
tiene preguntas
Puede llamar al número sin cargo que aparece en su tarjeta de
identificación. O llame al 1-800-US-Aetna (1-800-872-3862) de
lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m., hora del Este. También puede
enviar un email a Servicios al Miembro. Simplemente visite el sitio de
Internet seguro del miembro Aetna Navigator® en www.aetna.com.
Haga clic sobre “Contact Us” (comuníquese con nosotros) después
de entrar al sitio de Internet.
* Aetna es la marca utilizada para los productos y servicios proporcionados por una o más de las compañías subsidiarias del grupo Aetna. Los beneficios médicos y
planes de seguro médico son ofrecidos, suscritos y/o administrados por Aetna Health Inc., Aetna Health Insurance Company y/o Aetna Life Insurance Company.
2
Sin embargo, la misión de la red basada en un valor específico es
la de realizar una buena coordinación en la atención al paciente
para mejorar la eficiencia, calidad y satisfacción del mismo.
Servicios al Miembro puede ayudarle a:
•Entender cómo funciona su plan y lo que usted va a pagar
•Obtener información sobre cómo presentar un reclamo
•Buscar atención médica fuera de su área de servicio
•Presentar una queja o apelación
•Obtener copias de los documentos de su plan
•Comunicarlo con servicios de la salud del comportamiento (si
están incluidos en su plan)
•Buscar información médica específica
•Informarse más sobre nuestro Programa de Administración de
Calidad
Llegamos a un acuerdo con la red en relación a ciertos
objetivos*, tales como:
•Objetivos de desempeño clínico: completar suficientes pruebas
de detección de cáncer, diabetes, y colesterol
•Objetivos de costo-eficiencia: reducir las visitas a la sala de
emergencias que puedan evitarse, las estadías hospitalarias de
corto tiempo, pruebas repetitivas y el costo general de la atención
Le pagamos más a estas redes basadas en un valor específico cuando
cumplen con ciertos objetivos. El monto de estos pagos depende de
qué tan bien cumplan estas redes con sus objetivos. Puede que la red
tenga que hacernos un pago en el caso de que hayan fallado en el
cumplimiento de sus objetivos.
Busque los médicos, hospitales y otros proveedores
médicos que pertenecen a nuestra red
Es importante que sepa qué médicos pertenecen a nuestra red.
Eso se debe a que este plan médico solo le deja visitar médicos,
hospitales y otros proveedores médicos si están en nuestra red.
Algunos planes permiten que vaya fuera de la red. Sin embargo,
usted paga menos si visita a médicos dentro de la red.
En la mayoría de nuestros acuerdos premiaremos económicamente a
la red tanto por la eficiencia en la atención como por la calidad de la
misma. Esto ayuda a estimular los ahorros que van de la mano con el
valor y con mejores resultados en la salud de nuestros miembros.
Puede que los médicos y hospitales que forman parte de la red
basada en un valor específico (cuidado responsable), tengan su
propio acuerdo económico a través de la red misma. Pídale los
detalles a su médico.
Haga lo siguiente para averiguar si su proveedor médico
pertenece a nuestra red.
•Ingrese a su sitio de Internet seguro del miembro Aetna Navigator
en www.aetna.com. Siga el enlace para buscar un médico y digite
el nombre de su médico en el campo de búsqueda.
•Llámenos al número sin cargo que aparece en su tarjeta de
identificación de Aetna, o llámenos al 1-888-87-AETNA
(1-888-872-3862).
Elija a su médico de manera fácil y rápida con DocFind®.
Simplemente ingrese al sitio de Internet seguro Aetna Navigator® en
www.aetna.com y seleccione “Find a Doctor, Pharmacy or
Facility” (buscar un médico, farmacia o centro médico). Luego de
digitar su criterio de búsqueda, busque su ACO logo A . Si lo que
necesita es un directorio impreso, llame al número de Servicios al
Miembro que aparece en su tarjeta de identificación del miembro.
Para obtener información actualizada sobre cómo buscar
servicios de atención médica, siga las instrucciones de arriba. Si
desea un listado de médicos impreso, por favor llame a Servicios
al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de
identificación de Aetna.
*Los objetivos específicos pueden variar entre las diferentes redes.
Costos y normas para utilizar su plan
Nuestro directorio en Internet es más que una simple lista de nombres
de médicos y direcciones. También incluye información acerca de:
Sus costos cuando recibe servicios fuera de
la red
•La facultad médica de la que se graduó el médico
•Estatus de certificación de la Junta
•Qué idiomas se hablan
•Género
Planes que solo lo cubren dentro de la red
Los planes Open Access HMO y Health Network Only solo permiten
los servicios que se obtienen dentro de la red. Eso significa que el
plan cubre los servicios médicos solamente cuando los proporciona
un médico que pertenece a la red de Aetna. Si recibe servicios de un
médico u otro proveedor médico que no pertenece a la red, tendrá
que pagar todos los costos de los servicios.
Incluso puede obtener instrucciones para conducir al consultorio
médico. Si no tiene acceso de Internet, puede llamar a Servicios al
Miembro para preguntar sobre esta información.
Las redes de proveedores mejoran la atención mientras
reducen los costos
Los miembros que reciben atención por parte de los proveedores
con acuerdos sobre la base de un valor específico están
participando en una red diseñada para mejorar la atención al
tiempo que reduce los costos. Estas redes pueden crearse de
diferentes maneras, pero todas incluyen médicos de familia y
especialistas. Típicamente, también incluyen al menos un hospital.
Planes que cubren servicios fuera de la red
Con el plan Open Choice, Health Network Option, Open Access
Managed Choice y Aetna Choice POS, usted puede escoger un
médico en nuestra red. Usted puede seleccionar visitar a un médico
fuera de la red. El costo de la atención médica que cubrimos depende
de si el proveedor, sea el médico u hospital, pertenece a la red o no.
Queremos ayudarle a entender cuánto paga Aetna por la atención
médica que recibe fuera de la red. Al mismo tiempo, queremos
aclarar el monto adicional que usted tendrá que pagar al recibir esta
Como en la mayoría de los planes, usualmente pagamos a
médicos y hospitales de acuerdo a una tarifa por servicio. Esto
significa que su médico u hospital recibe un pago por cada visita.
Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas con impedimentos auditivos
¿Necesita ayuda en otro idioma? Los representantes de Servicios al Miembro le pueden conectar a una línea especial donde puede
hablar con alguien en su propio idioma. También puede obtener asistencia de un intérprete para presentar una queja o apelación.
Línea directa – 1-888-982-3862 (Tenemos 140 idiomas disponibles. Debe pedir un intérprete.)
TDD 1-800-628-3323 (sólo para personas con impedimentos auditivos)
3
Lo que usted paga
Usted compartirá el costo de atención médica. Estos costos se conocen como “gastos de bolsillo”. Los documentos de su plan muestran
los montos que aplican a su plan específico. Estos costos pueden incluir:
Copago
Un monto fijo (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos. Usted normalmente paga esto al
momento de recibir el servicio. El monto puede variar dependiendo del tipo de servicio. Por ejemplo, usted paga un
monto diferente para ver a un especialista que pagaría si ve a su médico de familia.
Coseguro
Su parte del costo de un servicio cubierto. El coseguro se calcula como porcentaje (por ejemplo, 20%) del monto
permitido del servicio. Por ejemplo, si el monto permitido del plan médico para una visita al consultorio médico es $100 y
usted ha llegado a su deducible, el pago del coseguro de 20% sería $20. El plan médico paga el resto del monto permitido.
Deducible
Este es el monto que usted debe pagar por los servicios médicos antes de que su plan médico comience a pagar. Por ejemplo,
si su deducible es $1,000, su plan no pagará nada hasta que usted haya pagado $1,000 por servicios cubiertos. Puede que
usted no tenga que pagar por ciertos servicios.
Puede que se apliquen varios deducibles al mismo tiempo:
Deducible de hospitalización
Deducible de sala de
emergencia
Nota: Los deducibles por hospitalización y sala de
emergencia son independientes de su deducible general.
Por ejemplo, su plan puede tener un deducible general de
Este es el monto que usted paga cuando va a $1,000 y también un deducible por sala de emergencia de
$250. Esto significa que usted pagará $1,000 antes de que
la sala de emergencia. Si se le hospitaliza
el plan comience a pagar cualquier gasto. Una vez que el
dentro de un plazo de 24 horas, no tendrá
plan comience a pagar, si va a la sala de emergencia, usted
que pagarlo.
pagará los primeros $250 de esa factura.
Este deducible aplica cuando usted es
paciente en un hospital.
Cómo remuneramos a los médicos que no pertenecen a
nuestra red
Cuando usted opta por atenderse con un médico u hospital u otro
proveedor médico que no pertenece a la red, Aetna paga su atención
médica de acuerdo con la tarifa “razonable” o “acostumbrada”
obtenida de una base de datos de la industria; es decir, una tarifa que
se basa en lo que pagaría Medicare por ese servicio o una tarifa
definida por Aetna para el mercado local. Su plan establecerá el
método que se utilice.
atención médica. Los ejemplos a continuación, son ejemplos para
cuando usted visita a un médico:
“Dentro de la red”: Esto significa que tenemos un contrato con
ese médico. Los médicos acuerdan cobrar un determinado monto
por los servicios cubiertos. Normalmente este monto es menor de
lo que él le cobraría a usted si no perteneciese a nuestra red. La
mayoría de veces, le cuesta menos atenderse con los médicos que
pertenecen a nuestra red. El médico acuerda que no le facturará
ningún monto por encima de esta tarifa contratada. Todo lo que
usted paga es su coseguro o copagos junto con cualquier
deducible. El médico que pertenece a la red, se encargará de
cualquier precertificación que su plan requiera.
Esta forma de pagarle a los médicos y hospitales que no pertenecen
a la red aplica cuando usted opta por atenderse fuera de la red. Vea
“Atención médica de emergencia y urgencia, y atención médica
después de horas laborables” para obtener más información.
“Fuera de la red” significa que no tenemos un contrato con ese
médico. No sabemos exactamente lo que le cobrará un médico
que no pertenece a la red. Si usted selecciona a un médico que
no pertenece a la red, su plan de salud de Aetna posiblemente
pague parte de la factura de ese médico. En la mayoría de los
casos, usted pagará mucho más dinero de su bolsillo si opta por
atenderse con un médico que no pertenece a la red.
Recibir servicios dentro de la red simplemente tiene sentido
•Hemos negociado para usted tarifas con descuento.
•Los médicos y hospitales dentro de la red no le facturarán por
costos que superen nuestras tarifas por los servicios cubiertos.
•Usted está en buenas manos con acceso a la atención médica
de calidad provista dentro de nuestra red nacional.
Su médico u hospital que no pertenece a la red define la tarifa
que le va a cobrar. Puede ser más alta y a veces mucho más alta
de lo que su plan de Aetna “reconoce” o “permite”. Su médico
puede facturarle el monto en dólares que Aetna no “reconoce”.
Usted también deberá hacer cualesquiera copagos, coseguro y
deducibles que disponga su plan. Ningún monto en dólares por
encima del “cargo reconocido” cuenta hacia su deducible o
límite de gastos de bolsillo.
Esto significa que usted será completamente responsable por el
pago de todo monto por encima de la tarifa que Aetna permite
para un servicio o procedimiento.
4
Cómo remuneramos a los proveedores
Términos
El ejemplo muestra cómo se le remuneraría a la Dra. Jones, obstetra ginecóloga, en cada
uno de los métodos de pago.
Sueldo
Un médico es un empleado de Aetna y se le paga una remuneración (salarios monetarios) por la
prestación de servicios médicos específicos.
Debido a que la Dra. Jones es una empleada de Aetna, recibe su sueldo quincenal habitual,
independientemente de la cantidad de pacientes que atienda o la cantidad de servicios
prestados. Durante los meses de prestaciones de atención médica prenatal a la Sra. Smith, que es
miembro de Aetna, el sueldo de la Dra. Jones no cambia. A pesar de que el bebé de la Sra. Smith va
a nacer por cesárea, un procedimiento médico más complicado que un parto vaginal, el método
de parto no tendrá ningún efecto sobre el sueldo de la Dra. Jones.
0%
Capitación Aetna le paga a un médico (o grupo de médicos) un monto de dinero fijo por mes por cada
paciente que lo(s) elige como su(s) médico(s). El pago es fijo. No se tiene en cuenta la cantidad de
servicios que cada paciente necesita.
Bajo este tipo de acuerdo contractual, la Dra. Jones participa en una red de Aetna. No es
empleada de Aetna. Su contrato con Aetna estipula que se le pague un cierto monto mensual por
los pacientes que eligen ser atendidos por ella. Debido a que la Sra. Smith es miembro de Aetna, el
pago mensual de la Dra. Jones no cambia debido a la atención médica prestada a la Sra. Smith. El
monto de capitación pagado a la Dra. Jones es el mismo independientemente de si la Sra. Smith
necesita o no servicios de obstetricia.
30%
Tarifa por
servicio
Un médico cobra una tarifa por cada visita de un paciente, procedimiento médico o servicio médico
prestado. El contrato de la Dra. Jones con el asegurador o con Aetna establece que ella cobrará una
tarifa por cada visita de un paciente y por cada servicio que ella preste. El monto del pago que la Dra.
Jones recibe dependerá de la cantidad, tipos y complejidad de los servicios y del tiempo que ella
dedica a la prestación de servicios para la Sra. Smith. Debido a que los partos por cesárea son más
complicados que los partos vaginales, a la Dra. Jones se le pagará más por asistir a la Sra. Smith en el
parto por cesárea que si el bebé hubiera nacido por parto vaginal. La Sra. Smith posiblemente sea
responsable del pago de una parte de la factura de la Dra. Jones.
70%
Tarifa con
descuento
por servicio
El pago es menor que la tarifa que normalmente recibe el médico por cada visita de un paciente,
procedimiento médico o servicio. Este acuerdo es el resultado de un acuerdo entre el pagador,
que obtiene costos más bajos y el médico, que normalmente obtiene una mayor cantidad de
pacientes. Como en el caso de la tarifa por servicio, este tipo de acuerdo contractual implica que
Aetna le pague a la Dra. Jones por cada visita de un paciente y por cada parto; sin embargo, bajo
este acuerdo, la tarifa acordada con anticipación es menor que su tarifa habitual. La Dra. Jones
espera atender a un cierto número de pacientes, a cambio de aceptar una tarifa reducida. Por
cada procedimiento que la Dra. Jones realice, Aetna le pagará una tarifa con descuentos.
77%
Adicionales
A un médico se le paga un monto adicional además de lo que percibe como sueldo, capitación,
tarifa por servicio u otro tipo de acuerdo de pago. Los adicionales pueden basarse en varios
factores, que incluyen la satisfacción del miembro, la calidad de la atención médica, el control de
los costos y el uso de los servicios. Aetna recompensa a su personal médico o médicos
contratados que han demostrado una calidad y productividad mayor que la calidad y
productividad promedio. Debido a que la Dra. Jones ha participado en el parto de varios bebés y
ha sido muy elogiada por sus pacientes y sus colegas médicos, la Dra. Jones recibirá, además de su
pago habitual, una suma extra de dinero.
0%
Tasa de
caso
Aetna y el médico acuerdan con anticipación que el pago cubrirá la combinación de servicios
prestados por el médico y el hospital en un caso de atención médica.
Este tipo de acuerdo estipula el monto que Aetna pagará por los servicios de obstetricia
brindados al paciente. Todas las visitas al consultorio por atención médica prenatal y posnatal, así
como el parto, y los costos del hospital están cubiertos por una tarifa. La Dra. Jones, el hospital, y
otros proveedores (como un anestesiólogo) dividirán el pago de Aetna por la atención médica
brindada a la Sra. Smith.
0%
5
Porcentaje de
Médicos a los que se
le paga utilizando el
método descrito
Precertificación: Cómo obtener aprobaciones
por servicios
le pregunte a su médico y a otros proveedores médicos acerca de
cómo se les está pagando por sus servicios.
A veces pagaremos la atención médica solo si recibimos una
aprobación antes de que usted reciba dicha atención. A esto lo
llamamos “precertificación”. La precertificación normalmente se
limita a la atención médica más grave, como la cirugía o la
hospitalización. Cuando usted obtiene atención médica de un médico
que pertenece a la red de Aetna, su médico se ocupa de la
precertificación. Pero si usted obtiene atención médica fuera de la red,
tendrá que llamar para obtener cualquier precertificación que
requiera.
Información sobre beneficios
específicos
Atención médica de emergencia y urgencia, y
atención médica después de horas laborables
Una condición médica de emergencia significa que sus síntomas
son repentinos y graves. Una persona promedio con un
conocimiento médico promedio consideraría que podría morir o
arriesgar su salud de no obtener ayuda de inmediato. En el caso de
una mujer embarazada, eso incluye su bebé que está por nacer.
Los documentos de su plan incluyen una lista de todos los servicios
que requieren una precertificación. Si no la obtiene, tendrá que
pagar todos los costos o una gran parte de los costos del servicio.
Incluso con la precertificación, si recibe servicios de un proveedor
que no pertenece a la red, normalmente pagará más.
La atención médica de emergencia se cubre en cualquier
momento y en cualquier lugar del mundo. Si necesita atención
médica de emergencia, siga estas pautas:
Llame al número que aparece en su tarjeta de identificación de
Aetna para comenzar el proceso. Usted tiene que obtener la
precertificación antes de recibir los servicios.
•Llame al 911 o diríjase a la sala de emergencia más cercana. Si
tiene tiempo, llame a su médico o PCP.
•Comuníquele la situación a su médico o PCP lo antes posible.
Un amigo o familiar puede llamar en su nombre.
•Los servicios de atención médica de emergencia no requieren
aprobación.
La precertificación no es necesaria para recibir servicios de
emergencia.
Qué buscamos al revisar una solicitud de precertificación
Primero, verificamos que usted siga siendo un miembro. Luego
nos aseguramos de que el servicio sea médicamente necesario
para su condición. También verificamos que el servicio y centro en
el que recibirá el servicio sean económicos. Puede que sugiramos
un tratamiento o lugar de atención diferente que sea igual de
efectivo y a menor costo. También veremos si usted califica para
uno de nuestros programas de administración de casos. De ser
así, una de nuestras enfermeras se pondrá en contacto con usted.
Cómo cubrimos la atención médica de emergencia que se
obtiene fuera de la red
Usted tiene cobertura de atención médica de emergencia y
urgencia. Usted tiene esta cobertura cuando está viajando o
incluso si está cerca de casa. Esto incluye alumnos que están en
colegios lejanos. Cuando necesite atención médica de
inmediato, vaya a cualquier médico, clínica de atención sin cita,
centro de atención de urgencias o sala de emergencias.
Durante la precertificación no se verifica que usted haya llegado a
algún límite en dólares o máximo de visitas para el servicio
solicitado. Esto significa que aunque reciba la aprobación, puede
que el servicio no sea cubierto.
Revisaremos la información cuando nos llegue el reclamo. Si
creemos que la situación no fue urgente, posiblemente le
solicitaremos más información y le enviaremos un formulario
que tendrá que llenar. Por favor complete el formulario o llame a
Servicios al Miembro para darnos la información por teléfono.
Apoyamos el tratamiento médico experimental
Apoyamos las solicitudes médicas para el tratamiento
experimental de enfermedades que ponen la vida en riesgo.
Su plan paga beneficios fuera de la red cuando usted opta por
atenderse fuera de la red. Cuando usted no tiene otra opción
(por ejemplo: una visita a la sala de emergencia después de un
accidente de tránsito), nosotros pagaremos la factura como si se
hubiese atendido dentro de la red. Usted paga los copagos,
coseguro y deducibles de su plan para el nivel de beneficios
dentro de la red. Bajo la ley de reforma médica federal (Ley de
Cuidado de la Salud Asequible), el gobierno permite una
excepción a esta norma para algunos planes. Comuníquese con
Aetna si su proveedor le pide que pague más. Le ayudaremos a
determinar si es necesario que pague esa factura.
•Cuando la enfermedad progresa después del tratamiento
convencional
•Cuando no existe un tratamiento convencional y se suministra
el tratamiento propuesto
•Bajo la supervisión de la Junta de Revisión Institucional (IRB)
•Como parte de un ensayo clínico para lograr avances científicos
Esta política apoya todas las fases de los ensayos clínicos,
incluyendo los estudios de Fase I. Cada solicitud de este tipo de
servicios es evaluada por la Unidad de Excelencia Médica Nacional.
Atención después de horas laborables, disponible las 24
horas del día, los 7 días de la semana
Comuníquese con su médico en cualquier momento si tiene
preguntas médicas o dudas. Su médico debe tener un servicio de
contestador de llamadas si llama después de que cierre el
consultorio médico. También puede ir al centro de atención de
urgencias, que puede tener un horario limitado. Para encontrar
un centro cercano a usted, ingrese a www.aetna.com y busque
nuestra lista de médicos y otros proveedores médicos. Consulte
los documentos de su plan para ver cuánto debe pagar por los
servicios médicos de urgencia.
Les pagamos a los médicos de familia por calidad
En algunas regiones, los PCP pueden recibir una compensación
adicional en función del rendimiento en una variedad de factores
destinados a evaluar la calidad de la atención y de los servicios que
los PCP le proporcionan a los miembros. Esta remuneración
adicional se basa en las calificaciones obtenidas en el consultorio
médico en una o más de los siguientes factores: satisfacción de los
miembros, porcentaje de miembros que visitan el consultorio por
lo menos una vez al año, revisión de los registros médicos, la carga
de enfermedad de los miembros que han elegido al PCP, manejo
de las enfermedades crónicas como es asma, diabetes e
insuficiencia cardiaca congestiva; si el médico acepta pacientes
nuevos, y la participación en nuestro programa de presentación
de reclamos y referencia médica electrónica. Lo animamos a que
6
Beneficio de farmacia
“terapia escalonada”. El listado de medicamentos preferidos incluye
los medicamentos de terapia escalonada. Posiblemente su médico
prefiera que evite tomar uno de estos medicamentos por razones
médicas. De ser así, usted, algún ayudante suyo, o su médico pueden
solicitar una excepción médica. Su farmaceuta también puede
solicitar una excepción en el caso de antibióticos y analgésicos.
Consulte los documentos de su plan para ver si su plan incluye
beneficios de farmacia.
Algunos planes fomentan el que se utilicen medicamentos
genéricos en lugar de los de marca
Un medicamento genérico tiene la misma dosis, uso y
formulación que el medicamento de marca. Son aprobados por
el FDA y su utilización es segura. Los medicamentos genéricos
normalmente se venden por menos dinero, así que muchos
planes le ofrecen incentivos para que utilice los medicamentos
genéricos. Esto no significa que no puede utilizar un
medicamento de marca, pero sí que pagará más por ellos. No
solo pagará su parte normal del costo sino que pagará la
diferencia entre los dos precios.
Algunos medicamentos no están cubiertos del todo
Los planes de farmacia no cubren los medicamentos que no necesitan
una receta médica. Los documentos de su plan también pueden incluir
medicamentos específicos que no estén cubiertos. Usted no puede
obtener una excepción médica para estos medicamentos.
Puede que los medicamentos nuevos no estén cubiertos
Posiblemente su plan no cubra medicamentos que aún no
hemos revisado. Es probable que usted, algún asistente suyo o
su médico necesiten nuestra aprobación para utilizar uno de
esos medicamentos nuevos.
También podemos animarlo para que utilice ciertos
medicamentos
Algunos planes le animan a comprar ciertos medicamentos bajo
receta en lugar de otros. El plan incluso puede pagar una mayor
parte para esos medicamentos. Incluimos esos medicamentos
en la guía de medicamentos preferidos de Aetna (también
conocida como el “listado de medicamentos”). Esta lista muestra
los medicamentos bajo receta que están cubiertos como
medicamentos preferidos. También explica cómo seleccionamos
los medicamentos que incluimos en el listado.
Obtenga una copia del listado de medicamentos preferidos
La guía de medicamentos preferidos de Aetna aparece publicada
en nuestro sitio de Internet www.aetna.com/formulary/.
También puede solicitar una copia impresa llamando al número
sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna.
Constantemente agregamos medicamentos nuevos al listado.
Busque en Internet o llame a Servicios al Miembro para obtener
la información más actualizada.
Cuando compra un medicamento que no está en el listado de
medicamentos preferidos, su parte del costo es normalmente
será mayor. Revise los documentos de su plan para ver cuánto
tendrá que pagar. Si su plan tiene un “listado abierto” eso
significa que usted puede utilizar esos medicamentos, pero
tendrá que pagar el mayor copago bajo ese plan. Si su plan tiene
un “listado cerrado” esos medicamentos no serán cubiertos.
¿Tiene preguntas? Reciba respuestas.
Pregúntele a su médico sobre medicamentos específicos. Llame
al número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna
para saber cómo los paga su plan. Los documentos de su plan
también indican lo que está cubierto y lo que no está cubierto.
Descuentos de los fabricantes de medicamentos
Los fabricantes de medicamentos nos pueden ofrecer descuentos
cuando nuestros miembros compran ciertos medicamentos.
Podemos compartir dichos descuentos con su empleador. Estos
descuentos se aplican mayormente a los medicamentos del listado
preferido. Puede que también se apliquen a medicamentos que no
están en el listado de medicamentos preferidos. En los planes en los
cuales usted paga un porcentaje del costo, su parte del costo a pagar
se basa en el precio del medicamento antes de que Aetna reciba el
descuento. En los planes en los cuales usted paga un porcentaje del
costo en lugar de un monto fijo en dólares, usted puede pagar más
por un medicamento del listado de medicamentos preferidos que por
un medicamento que no esté en el listado.
Beneficios de la salud mental y la adicción
Usted debe utilizar terapeutas y profesionales para la salud del
comportamiento que pertenezcan a la red de Aetna. Aquí le
informamos cómo hacer para obtener los servicios para la salud
del comportamiento.
•Servicios de atención médica de emergencia, llame al 911.
•Llame al número sin cargo de la Salud del comportamiento que
aparece en su tarjeta de identificación de Aetna.
•Si no aparece ningún otro número, llame a Servicios al Miembro.
•Los profesionales del Programa de Asistencia al Empleado (EAP)
lo pueden ayudar a encontrar un especialista de la salud mental.
Los servicios de entrega a domicilio y medicamentos
especializados de las farmacias que pertenecen a Aetna
Los servicios de entrega a domicilio y de medicamentos
especializados se hacen desde las farmacias que le pertenecen a
Aetna. Estas farmacias son Aetna Rx Home Delivery y Aetna
Specialty Pharmacy, las cuales son farmacias con fines de lucro.
Obtenga información sobre cómo utilizar a los terapeutas
de la red
Queremos que se sienta bien al utilizar la red de Aetna para recibir
servicios de la salud mental. Visite www.aetna.com/docfind y
haga clic sobre el enlace “Obtener Información sobre la Seguridad
del Paciente y la Calidad”. ¿No tiene acceso al Internet? Llame a
Servicios al Miembro. Utilice el número sin cargo que aparece en
su tarjeta de identificación de Aetna para pedir una copia impresa.
Posiblemente usted no tenga que ceñirse al listado
Algunas veces su médico le recetará medicamentos que no
estén en el listado de medicamentos preferidos. Si es
médicamente necesario que usted utilice ese medicamento,
usted, algún asistente suyo o su médico pueden solicitarnos el
hacer una excepción. Su farmaceuta puede también solicitar una
excepción para antibióticos o para los analgésicos. Consulte los
documentos de su plan para obtener más detalles.
Programas de la salud mental que ayudan a prevenir
la depresión
El Programa de la Salud del comportamiento de Aetna les
ofrece a nuestros miembros dos programas de prevención:
Posiblemente tenga que probar un medicamento antes de
poder probar otro
La terapia escalonada significa que posiblemente tenga que probar
uno o más medicamentos antes de que se cubra un medicamento de
•Programa de Depresión Beginning Right® (buen inicio):
Educación para la depresión perinatal, referencia médica para
la prueba de detección y tratamiento, y
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•Cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una
apariencia simétrica;
•Prótesis, y
•Tratamiento de complicaciones físicas de todas las etapas de la
mastectomía, incluyendo los linfoedemas.
•SASDA: Identificación y referencia médica para evaluar a los
adolescentes con depresión o para la Prevención de la ansiedad
debido al abuso de sustancias tóxicas.
Para obtener más información sobre cualquiera de estos
programas de prevención, comuníquese con Servicios al
Miembro. Solicite el número de teléfono de su Centro de
Administración de Salud local.
Conversaremos con usted y con su médico sobre estas normas
cuando le proporcionemos la cobertura. Le daremos
seguimiento al diseño de su plan. Por ejemplo, puede que lo
siguiente aplique a los beneficios de reconstrucción del seno de
acuerdo a lo estipulado en el diseño de su plan:
Trasplantes y otras condiciones complejas
Nuestro programa de Excelencia Médica Nacional (NME) es para
los miembros que necesitan un trasplante o tienen una
condición que sólo puede tratarse en un hospital determinado.
Puede visitar un hospital de los denominados como Institutes of
Excellence™ de Aetna para obtener la cobertura del tratamiento.
Algunos planes no cubren los servicios si usted no lo hace.
Nosotros seleccionamos hospitales para el programa NME por su
pericia y experiencia con esos servicios. También seguimos las
normas estatales al seleccionar estos hospitales.
•Limitaciones
•Copagos
•Deducibles
•Requisitos de referencia médica
Si tiene alguna pregunta sobre nuestra cobertura, por favor
comuníquese con Servicios al Miembro al número que aparece
en su tarjeta de identificación.
Además, para obtener más información, puede visitar los
siguientes sitios de Internet:
Beneficios de reconstrucción de seno
Aviso sobre la Ley de 1998 acerca de los Derechos de la
Mujer Relativos a la Salud y al Cáncer
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU.
– http://cciio.cms.gov/programs/protections/WHCRA/
whcra_factsheet.html
La cobertura se proporcionará a una persona que reciba
beneficios en relación a una mastectomía y que opta por la
reconstrucción del seno en relación a la mastectomía para:
Departamento de Trabajo de los EE.UU. – www.dol.gov/ebsa/
consumer_info_health.html
•Todas las etapas de reconstrucción del seno en relación a la
mastectomía;
Divulgación de distribución de prima en dólares
Prima
Gastos médicos y
hospitalarios*
Gastos
administrativos**
El costo de la prestación de servicios médicos en el Estado de Maryland excedió los ingresos por primas en $100.
* Los gastos médicos y hospitalarios incluyen los costos de los servicios médicos, otros servicios profesionales, referencias médicas, visitas a salas de
emergencia, hospitalizaciones y farmacia.
** Los gastos administrativos incluyen, entre otros aspectos: uso, devaluación y amortización, marketing, salarios, gastos de intereses y gastos contables y
empresariales.
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¿Qué está cubierto?
Estudiamos la tecnología médica más reciente
Para ayudarnos a decidir lo que es médicamente necesario,
revisamos la evidencia científica publicada en las revistas
médicas. Esta es la misma información que utilizan los médicos.
También nos aseguramos de que el producto o servicio esté
alineado con la forma en que los médicos, que normalmente
tratan la enfermedad o lesión, la utilizan. Nuestros médicos
pueden utilizar recursos reconocidos nacionalmente como el
MCG (anteriormente conocidos como Milliman Care Guidelines).
Estas son algunas de las maneras en que determinamos lo que
está cubierto:
Verificamos si es “médicamente necesario”
La necesidad médica es más que simplemente una indicación del
médico. “Médicamente necesario” significa que su médico recetó
un producto o servicio por una razón médica importante. Puede
ser para prevenir una enfermedad o condición. O para revisar si
tiene una. O puede ser para tratar una lesión o enfermedad.
También revisamos la tecnología médica más reciente,
incluyendo medicamentos, equipo y tratamientos de la salud
mental. Además, vemos formas nuevas de utilizar las
tecnologías anteriores. Para tomar decisiones, podemos:
El producto o servicio:
•Debe cumplir con el estándar habitual de los médicos.
•Debe ser del tipo apropiado, en la medida apropiada, por el
tiempo apropiado y para la parte apropiada del cuerpo.
•Debe ser reconocido por ser de beneficio para el síntoma particular.
•No puede recetarse para la comodidad del miembro o del médico.
•No puede ser más costoso que otro servicio o producto que sea
igualmente eficaz.
•Leer revistas médicas para informarnos acerca de la
investigación. Queremos saber cuan seguro y efectivo es.
•Ver lo qué otros grupos médicos y gubernamentales dicen al
respecto. Esto incluye la Agencia federal para la Investigación y
la Calidad del Cuidado de la Salud.
•Preguntarle a los expertos.
•Averiguar cuan a menudo y qué tan exitoso han sido los resultados.
Solamente los profesionales de la medicina pueden decidir si un
tratamiento o servicio no es médicamente necesario. No
otorgamos recompensa a los trabajadores de Aetna por negar
una cobertura. En ocasiones la necesidad médica la determinará
un grupo de médicos. Esos grupos pueden utilizar recursos
diferentes de los que nosotros utilizamos.
Publicamos nuestras decisiones en nuestros Boletines de
Política Clínica.
Publicamos nuestros hallazgos en www.aetna.com
Después de decidir si un producto o servicio es médicamente
necesario, redactamos un informe al respecto. El informe se
llama Boletín de Política Clínica (CPB).
Si denegamos una cobertura le enviaremos a usted y a su médico
una carta. La carta explicará cómo apelar esta negación. Usted
tiene el mismo derecho a apelar si es un grupo de médicos el que
deniega la cobertura por necesidad médica. Usted puede llamar a
Servicios al Miembro para pedir una copia gratis de los criterios que
utilizamos para tomar decisiones de cobertura. También puede
visitar www.aetna.com/about/cov_det_policies.html para leer
nuestras políticas. Los médicos pueden escribir o llamar a nuestro
Departamento de Administración de Pacientes si tienen alguna
pregunta. Comuníquese con Servicios al Miembro por Internet o al
número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para
obtener la dirección y números de teléfono apropiados.
Los CPB nos ayudan a decidir si aprobamos o no una solicitud de
cobertura. Puede que su plan no cubra todo lo que nuestro CPB
considera médicamente necesario. Cada plan es diferente, así
que revise los documentos de su plan.
Los CPB no tienen la intensión de aconsejarlo a usted o a su
médico en lo que se refiere a su atención médica. Solo su médico
puede aconsejarlo y tratarlo. Converse con su médico sobre
cualquier CPB relacionado con su cobertura o condición.
Tanto usted como su médico pueden leer nuestros CPB en
nuestro sitio de Internet www.aetna.com bajo “Individuals &
Families” (personas y familias). ¿No tiene Internet? Llame a
Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su
tarjeta de identificación. Solicite una copia de un CPB para un
producto o servicio en particular.
Evite las facturas
inesperadas. Revise los
documentos de su plan para
saber qué está cubierto
antes de recibir la atención
médica. ¿No puede
encontrar los documentos
de su plan? Llame a Servicios
al Miembro para preguntas
específicas o para solicitar
que se le envíe una copia.
Podemos ayudarle cuando se necesita un
mayor cuidado
En ciertos casos, revisamos una solicitud de cobertura para
asegurarnos de que el servicio cumpla con las directrices
establecidas. Luego damos seguimiento. Esto se conoce como
“revisión administrativa de la utilización”.
Es un proceso de tres pasos:
Primero, iniciamos este proceso si su hospitalización se prolonga
más allá de lo aprobado. Verificamos que sea necesario que
permanezca en el hospital. Vemos el nivel y la calidad de
atención médica que está recibiendo.
Segundo, comenzamos a planear su salida. Este proceso puede
comenzar en cualquier momento. Nos concentramos en
determinar si usted se podría beneficiar de cualquiera de
nuestros programas. Posiblemente le pidamos a un enfermero o
administrador de caso que le dé seguimiento a su progreso. O
posiblemente recomendemos que pruebe un programa de
bienestar después de que regrese a casa.
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La Unidad de Promoción de la Salud está disponible para
ayudarlo a usted y/o su proveedor como mediadora y para
presentar una apelación dentro del proceso de apelación
interna de la compañía. Puede comunicarse con ellos a:
Tercero, posiblemente revisemos su caso después de que usted
ya esté en casa. Podemos revisar la historia médica y reclamos
que tienen sus médicos y el hospital. Revisamos para
asegurarnos de que haya recibido la atención médica apropiada.
También revisamos por si se encuentran desperdicios o costos
innecesarios.
Health Education and Advocacy Unit Consumer Protection
Division
Office of the Attorney General
200 St. Paul Place, 16th Floor Baltimore, MD 21202
Número de teléfono: 1-410-528-1840
Número sin cargo: 1-877-261-8807
Fax: 1-410-576-6571
Email: [email protected]
Seguimos normas específicas con el fin de darle prioridad a su
salud:
•No le ofrecemos recompensa a los trabajadores de Aetna por
negar coberturas.
•No fomentamos los rechazos de cobertura. De hecho,
capacitamos a nuestro personal para que se concentre en los
riesgos que pueden tener los miembros que no reciben el cuidado
apropiado. Nuestro personal utiliza las directrices y recursos
reconocidos nacionalmente como las directrices MCG (conocidas
anteriormente como Milliman Care Guidelines) para revisar los
reclamos cuando es apropiado. Los grupos de proveedores, tales
como las asociaciones de práctica independientes, puede que
utilicen otros criterios que consideren apropiados.
Obtenga una revisión de alguien fuera de Aetna
Si la negación de cobertura se basa en una opinión médica, usted
puede solicitar una revisión externa si usted no queda satisfecho
después de pasar por nuestro proceso de apelación interna. Siga las
instrucciones que aparecen en nuestra respuesta a su apelación.
Llame a Servicios al Miembro para solicitar un Formulario de Revisión
Externa, o ingrese a www.aetna.com/individuals-familieshealth-insurance/member-guidelines /ext_review.html.
Qué hacer si no está de acuerdo
con nosotros
La mayoría de los reclamos pueden ir a revisión externa. Sería una
excepción si la negativa obedece a que usted ya no es elegible para el
plan. Si su caso califica, la Organización de Revisión Independiente
(IRO) asignará su caso a un experto externo. El experto será un
médico u otro profesional que se especialice en el área o tipo de
apelación. Usted deberá recibir una decisión en un término de 45
días calendarios a partir de la fecha de su solicitud.
Quejas, apelaciones y revisión externa
Por favor infórmenos si no está satisfecho con alguna respuesta
que haya recibido de nosotros o con la forma en que manejamos
nuestro negocio.
La decisión del revisor externo es definitiva y vinculante; nosotros
acataremos la decisión del revisor externo. También pagaremos el
costo de la revisión.
Los procesos de queja y apelación pueden diferir dependiendo del
plan que usted tenga y del lugar donde viva. Algunos Estados
tienen leyes que incluyen sus propios procesos. Pero estas leyes
de Estado no aplican a muchos de los planes que administramos.
Lo mejor es revisar sus documentos del plan o conversar con
Servicios al Miembro para ver cómo funcionará el plan para usted.
Puede solicitar una revisión “acelerada”
Si su médico opina que usted no puede esperar 45 días, solicite una
“revisión acelerada”. Eso significa que tomaremos una decisión lo
más pronto posible.
Llame a Servicios al Miembro para presentar una queja verbal o
pedir la dirección para enviar una queja por escrito. El número
que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. También
puede enviar un correo electrónico a Servicios al Miembro por
medio del sitio de Internet seguro del miembro.
Derechos y responsabilidades del
miembro
Si no está satisfecho después de conversar con un representante de
Servicios al Miembro, puede solicitar su caso se envíe al
departamento apropiado.
Conozca sus derechos como miembro
Usted tiene muchos derechos legales como miembro de un plan
médico. También tiene muchas responsabilidades. Usted tiene el
derecho de sugerir cambios en nuestras políticas y
procedimientos, incluyendo nuestros Derechos y
Responsabilidades del Miembro.
Si no está de acuerdo con un reclamo denegado, puede
presentar una apelación.
Para presentar una apelación, siga las instrucciones de la carta
o del documento en el cual se explican los beneficios en los
cuales se informa que su reclamo fue denegado. La carta
también le indica lo que necesitamos de usted y el plazo dentro
del cual le responderemos.
Alguno de sus derechos se lista a continuación. También
publicamos una lista de derechos y responsabilidades en nuestro
sitio de Internet. Visite www.aetna.com. Haga clic en “Derechos
y Recursos” en la página principal para ver la lista. También
puede llamar a Servicios al Miembro al número que aparece en
su tarjeta de identificación para pedir una copia impresa.
Usted o su proveedor actuando en su nombre, pueden
presentar una queja ante el Comisionado antes de presentar
un recurso de apelación. Si la decisión de cobertura involucra
una condición médica urgente para la cual el servicio no se ha
proporcionado puede escribir a:
Tome decisiones médicas antes de su
procedimiento
Maryland Insurance Administration
200 St. Paul Place, Suite 2700
Baltimore, MD 21202
Número de teléfono: 1-410-468-2000
TTY: 1-800-735-2258
Número sin cargo: 1-800-492-6116
Fax: 1-410-468-2270
Una “última voluntad médica” indica a sus familiares y médicos
qué hacer cuando usted mismo no se los puede decir. No necesita
tener una última voluntad médica para recibir atención médica.
Pero si tiene el derecho a redactar una. Los hospitales pueden
preguntarle si tiene una última voluntad médica al hospitalizarlo.
Estos son tres ejemplos de última voluntad médica:
•Poder duradero: Nombra a la persona que usted quiere que tome
decisiones médicas por usted.
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Protegemos su privacidad
•Testamento en vida: Indica el tipo y la cantidad de atención médica
que desea recibir.
•Orden de no resucitar: Indica que no desea recibir resucitación
cardiopulmonar (RCP) si su corazón deja de latir ni ser intubado si
deja de respirar.
Usted puede crear una última voluntad médica de varias formas:
Consideramos que la información personal es privada. Nuestras
políticas protegen su privacidad de la divulgación ilegal de la
misma. Cuando decimos “Información personal” nos referimos a:
•Información acerca de su condición física y mental
•Información acerca de la atención médica que recibe
•Información acerca del costo de su atención médica
•Pídale al médico un formulario para redactar su última voluntad
médica.
•Obtenga un formulario en las oficinas estatales o legales del
envejecimiento, colegios de abogados, programas de servicios
legales o en el departamento de salud local.
•Coordine con un abogado para desarrollar su última voluntad médica.
•Cree una última voluntad médica utilizando programas de
computadora diseñados para este propósito.
La información personal no incluye la información que está
disponible al público. Por ejemplo, cualquiera puede averiguar lo
que cubre su plan de salud. Tampoco incluye informes que no lo
identifican a usted.
Resumen de la política de privacidad de Aetna
Cuando sea necesario para su cuidado o tratamiento, la operación de
nuestros planes médicos u otras actividades pertinentes, utilizamos
la información personal dentro de nuestra empresa, la compartimos
con nuestras afiliadas y podemos compartirla con:
Fuente: American Academy of Family Physicians. Advanced Directives and
Do Not Resuscitate Orders. Enero de 2012. Disponible en http://
familydoctor.org/familydoctor/en/healthcare-management/
end-of-life-issues/advance-directives-and-do-not-resuscitateorders.html. Revisada el 2 de abril de 2013.
•Sus médicos, dentistas, farmacias, hospitales u otras personas
encargadas de su cuidado
•Quienes pagan por sus servicios médicos. Puede incluir
organizaciones de proveedores médicos y empleadores que
financian sus propios planes de salud o que comparten los costos
•Otras aseguradoras
•Vendedores
•Autoridades del gobierno
•Administradores externos
Infórmese sobre nuestros programas de
administración de la calidad
Nos aseguramos de que su médico le proporcione atención
médica de calidad a usted y a su familia. Para informarse más
sobre estos programas visite el sitio de Internet www.aetna.com.
Digite “compromiso con la calidad” en la barra de búsqueda.
También puede llamar a Servicios al Miembro para solicitar una
copia impresa. Vea “Comuníquese con Servicios al Miembro si
tiene preguntas” en la página 2.
Estas partes están en el deber de mantener la privacidad de su
información tal y como lo exige la ley.
Algunas formas en las que usamos su información personal son:
Puede solicitar una copia del Formulario para
gastos del cuidado de la salud del comportamiento
•Pago de reclamos
•Tomar decisiones sobre qué cubre el plan
•Coordinar los pagos con otros aseguradores
•Evaluación de la calidad
•Actividades que mejoran nuestros planes
•Auditorías
Según lo dispone el reglamento de Maryland, debemos
completar y conservar un Formulario para gastos del cuidado de
la salud del comportamiento dentro de los 90 días posteriores al
final de cada año calendario. El formulario se encuentra
disponible para cuando una persona, un afiliado o un miembro
lo soliciten. Posiblemente se cobre una tarifa que no excede los
$15 más los costos administrativos y de envío. El Formulario para
gastos del cuidado de la salud del comportamiento contiene la
siguiente información: el nombre de cada Organización
Administrada de Servicios de Atención Médica para la Salud del
Comportamiento con las cuales la empresa tiene un contrato; el
año calendario al que corresponde la información
proporcionada; los pagos directos totales realizados por la
empresa a cada Organización Administrada de Servicios de
Atención Médica para la Salud del Comportamiento durante el
año calendario, los gastos directos del cuidado de la salud del
comportamiento durante el año calendario; los montos incluidos
en los gastos directos del cuidado de la salud del
comportamiento para el control de la calidad o actividades para
el manejo del uso del plan o revisiones para el plan de
tratamiento; los gastos administrativos del cuidado de la salud
del comportamiento durante el año calendario; y el nombre,
título, número de teléfono y firma de la persona que completa el
formulario y la fecha en que se completó el formulario.
Consideramos que estas actividades son claves para la operación
de nuestros planes de salud. Normalmente no preguntamos si
está de acuerdo en compartir su información a menos que la ley
nos lo exija. Sin embargo, pediremos su autorización para divulgar
su información personal si lo hacemos para fines de mercadeo.
Nuestras políticas incluyen el cómo manejar solicitudes de
información si usted no puede dar su consentimiento. Estamos
obligados a proporcionarle el acceso a su información. Usted
además puede solicitar que se hagan correcciones a su
información personal. Nosotros deberemos cumplir con su
solicitud dentro de un periodo de tiempo razonable.
Si necesita una copia de nuestra política de privacidad, llame al
número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de
identificación o visítenos en www.aetna.com.
Todos pueden recibir atención médica
Nosotros no tomamos en consideración su raza, discapacidad,
religión, sexo, orientación sexual, salud, origen étnico, credo,
edad ni origen nacional al darle acceso a la atención médica. Los
proveedores que pertenecen a la red tienen la obligación
contractual de hacer lo mismo.
Para solicitar una copia del Formulario para gastos del cuidado
de la salud del comportamiento, comuníquese con Servicios al
Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su
tarjeta de identificación.
Tenemos la obligación de cumplir estas leyes:
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•Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964
•Ley de Discriminación por Edad de 1975
•Ley de Americanos con Discapacidades
•Leyes aplicables a las personas que reciben fondos federales
•Todas las demás leyes que protegen sus derechos de recibir a
atención médica
Cómo utilizamos la información sobre su
raza, origen étnico y el idioma que habla
Prueba de que tuvo una cobertura previa
Es posible que le pidamos una prueba de que usted estuvo
cubierto previamente cuando solicite cobertura médica. Otras
aseguradoras pueden hacer lo mismo. Esto ayuda a determinar
si es elegible para el plan. El patrocinador de su plan puede
habernos contratado para emitir un certificado. Solicítenos un
Certificado de Cobertura Médica Previa en cualquier momento si
desea verificar el estado de su cobertura. Si perdiese su
cobertura, tendrá 24 meses para hacer esta solicitud.
Simplemente llame a Servicios al Miembro al número sin cargo
que aparece en su tarjeta de identificación.
Usted decide si desea decirnos su raza, origen étnico e idioma
preferido. Mantendremos la privacidad de esa información. La
utilizaremos para mejorar su acceso a la atención médica.
También la utilizaremos para servirle mejor. Vea “Nosotros
protegemos su privacidad” para obtener mayor información
acerca de cómo utilizamos y protegemos su información
privada. También vea “Todos pueden recibir atención médica.”
Sus derechos de inscribirse en el futuro si no
desea inscribirse ahora
Cuando tiene un nuevo dependiente
¿Se va a casar? ¿Va a tener un bebé? Un nuevo dependiente
cambia todo. Y usted puede cambiar de parecer. Si optó por no
inscribirse durante el período habitual de inscripción abierta,
puede inscribirse en un plazo de 31 días a partir de la ocurrencia
de un evento de vida. Esto incluye:
Cuando usted pierde su otra cobertura
Usted puede optar por no inscribirse ahora porque ya tiene un
seguro médico. Posiblemente pueda inscribirse en el futuro si
pierde la otra cobertura o si su empleador deja de contribuir al
costo. Esto incluye inscribir a su cónyuge o hijos y otros
dependientes. Si eso ocurre, deberá solicitar cobertura en el plazo
de 31 días a partir de la fecha de conclusión de su cobertura (o
después de que el empleador deje de contribuir a la otra
cobertura).
•Matrimonio
•Nacimiento
•Adopción
•Colocación para adopción
Hable con su administrador de beneficios para obtener más
información o para solicitar una inscripción especial.
Aetna se compromete a la acreditación por el National Committee for Quality Assurance, NCQA (Comité Nacional para el Control de Calidad) para demostrar su
compromiso con la mejora continua de la calidad y cumplimiento de las expectativas del cliente. Encontrará un listado completo de los planes médicos y su
estatus NCQA en el sitio de Internet del NCQA en reportcard.ncqa.org.
Para refinar su búsqueda, sugerimos que busque en estas áreas: Managed Behavioral Healthcare Organizations (organizaciones administradas de servicios
médicos para la salud del comportamiento), para la acreditación en la salud del comportamiento; Credentials Verification Organizations (organizaciones de
verificación de credenciales), para la certificación de credenciales; Health Insurance Plans (planes de seguro médico), para los planes médicos HMO y PPO;
Physician and Physician Practices (médicos y prácticas de los médicos), para los médicos reconocidos por el NCQA en las áreas de cuidado cardíaco/infartos,
diabetes, dolor de espalda y servicios médicos en el hogar. Los proveedores que han sido debidamente reconocidos por los Programas de reconocimiento de
NCQA, han sido destacados en la sección del listado de proveedores de este directorio.
Los proveedores de todos los entornos logran este reconocimiento a través del envío de datos que demuestran que están proporcionando atención médica de
calidad. El programa constantemente evalúa las medidas clave que fueron definidas y probadas detenidamente en relación con una atención mejorada, por lo
tanto, el reconocimiento de los proveedores por NCQA está sujeto a cambios.
Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. Los proveedores que pertenecen a la red pueden cambiar sin aviso.
Aetna no proporciona atención médica ni garantiza el acceso a servicios médicos. Para obtener información actualizada, visite nuestro directorio DocFind® en
www.aetna.com o, si corresponde, visite el listado de nuevos de primer nivel de NCQA en el sitio de Internet recognition.ncqa.org.
If you need this material translated into another language, please call Member Services at 1-800-323-9930.
Si usted necesita este material en otro lenguaje, por favor llame a Servicios al Miembro al 1-800-323-9930.
www.aetna.com
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