Download Información importante sobre sus beneficios médicos

Planes de salud y beneficios de calidad
Vida más saludable
Bienestar económico
Soluciones inteligentes
®
Información importante sobre sus beneficios médicos
– Pennsylvania
Open Choice® PPO
Aetna Open Access® HMO
Aetna Choice® POS
Aetna Open Access® Managed Choice®
Health Network Only
Health Network Option
www.aetna.com
00.28.324.2-PA A (7/13)
Entender su plan de beneficios
Índice
Entender su plan de beneficios........................................................2
Cómo recibir ayuda..........................................................................2
Comuníquese con Servicios al Miembro si tiene preguntas...............2
Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas
con impedimentos auditivos...............................................................3
La red de médicos, hospitales y otros proveedores
médicos de Aetna................................................................................3
Costos y normas para utilizar su plan..............................................4
Sus costos cuando recibe servicios fuera de la red...............................4
Lo que usted paga............................................................................5
Precertificación: Cómo obtener aprobaciones por servicios..............5
Qué hacer si recibe una factura..............................................................6
Información sobre beneficios específicos......................................6
Descripción de la cobertura....................................................................6
Atención médica de emergencia, de urgencia, y atención después
de horas hábiles....................................................................................7
Beneficio de farmacia..............................................................................7
Beneficios de la salud mental y la adicción...........................................8
Trasplantes y otras condiciones complejas..........................................8
Cobertura para la diabetes..................................................................8
Beneficios de reconstrucción de seno....................................................9
¿Qué está cubierto?..........................................................................9
Verificamos si es “médicamente necesario”..........................................9
Averiguamos para determinar si un procedimiento es experimental........9
Estudiamos la tecnología médica más reciente..................................9
Publicamos nuestros hallazgos en www.aetna.com.........................10
Podemos ayudarle cuando se necesita un mayor cuidado...............10
Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros................................10
Quejas, apelaciones y revisión externa.................................................10
Derechos y responsabilidades del miembro...................................10
Conozca sus derechos como miembro.................................................10
Tome decisiones médicas antes de su procedimiento.....................11
Infórmese sobre nuestros programas de administración
de la calidad............................................................................................11
Protegemos su privacidad.......................................................................11
Todos pueden recibir atención médica...............................................11
Cómo utilizamos la información sobre su raza, origen étnico
y el idioma que habla............................................................................11
Sus derechos de inscribirse en el futuro si no desea
inscribirse ahora...................................................................................12
Junta de directores o ejecutivos..........................................................12
Este plan médico administrado podría no cubrir todos sus
gastos de atención médica. Lea su contrato detenidamente
para determinar qué servicios de atención médica están
cubiertos. Para comunicarse con el plan si usted es miembro,
llame al número que aparece en su tarjeta de identificación;
todas las demás personas pueden llamar al 1-800-323-9930.
Los planes de beneficios médicos de Aetna* cubren la mayoría de tipos
de atención médica proporcionada por un médico u hospital. Pero no
cubren todo. El plan cubre la atención médica preventiva recomendada
y la que necesita por motivos médicos. No cubre los servicios que le
gustaría tener, como la cirugía plástica. Tampoco cubre los
tratamientos que aún no son ampliamente aceptados. También debe
tener en cuenta que algunos servicios pueden tener límites. Por
ejemplo, un plan podría solo permitir un examen de la vista al año.
¿Tiene un plan de estudiante?
Si tiene un plan de estudiante de accidente y enfermedad, por favor
visite el sitio de Internet www.aetnastudenthealth.com si tiene
preguntas o llame a “Aetna Student Health” (salud de estudiantes de
Aetna) al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación
para obtener más información. Si desea presentar una apelación,
envíe su solicitud a Chickering Claims Administrators, Inc., P.O. Box
15717, Boston, MA 02215-0014. Los planes de seguro médico de
estudiantes completamente asegurados son suscritos por Aetna Life
Insurance Company (ALIC) y administrados por Chickering Claims
Administrators, Inc. (CCA). Los planes autoasegurados son
financiados por la escuela correspondiente y los servicios de
administración de reclamos son provistos por Chickering Claims
Administrators, Inc. Aetna Student Health es la marca comercial de
los productos y servicios provistos por ALIC y CCA.
No toda la información de este folleto aplica a su plan específico
La mayoría de la información de este folleto aplica a todos los planes.
Pero parte de ella no. Por ejemplo, no todos los planes tienen deducibles
o los beneficios de medicamentos con receta. La información sobre
estos temas solo aplicará si el plan incluye esas normas.
¿Dónde encontrar información sobre su plan específico?
Los “documentos de su plan” detallan el plan que seleccionó. Por
ejemplo, lo que cubre, lo que no cubre y los montos específicos
que pagará por los servicios. Los nombres de los documentos del
plan varían. Pueden incluir un Programa de beneficios, Certificado
de cobertura, Acuerdo de grupo, Certificado de seguro de grupo,
Póliza de seguro de grupo y/o cualquier cláusula y actualización
que venga con ellos.
Iniciativas de Aetna para mejorar la calidad de la atención
médica que usted recibe...................................................................12
Si no puede encontrar sus documentos del plan, llame a Servicios
al Miembro y solicite una copia. Utilice el número sin cargo que
aparece en su tarjeta de identificación de Aetna.
Cómo recibir ayuda
Comuníquese con nosotros
Si necesita comunicarse con Aetna para la aprobación o autorización
de algún servicio de atención médica, puede escribirnos a la dirección
que se encuentra en su tarjeta de identificación de Aetna o llamar a
Servicios al Miembro. Los representantes de Servicios al Miembro
también le pueden ayudar con cualquier pregunta que pueda tener
sobre su plan médico de Aetna. Para comunicarse con Servicios al
Miembro, llame al número sin cargo que aparece en su tarjeta de
identificación. También puede enviarles un email. Simplemente visite
el sitio de Internet seguro del miembro, Aetna Navigator®, en
www.aetna.com. Haga clic en “Contact Us” (Comuníquese con
nosotros) después de iniciar la sesión.
*Aetna es la marca utilizada para los productos y servicios proporcionados por una o más de las compañías subsidiarias del grupo Aetna. Los beneficios médicos y
planes de seguro médico son ofrecidos, suscritos y/o administrados por Aetna Health Inc., Aetna Health Insurance Company y/o Aetna Life Insurance Company.
2
Las redes de proveedores mejoran la atención mientras
reducen los costos
Los miembros que reciben atención por parte de los proveedores
con acuerdos sobre la base de un valor específico están
participando en una red diseñada para mejorar la atención al
tiempo que reduce los costos. Estas redes pueden crearse de
diferentes maneras, pero todas incluyen médicos de familia y
especialistas. Típicamente, también incluyen al menos un hospital.
Los representantes de Servicios al Miembro le pueden ayudar a:
•Entender cómo funciona su plan o lo que usted pagará
•Recibir información sobre cómo presentar un reclamo
•Buscar atención médica fuera de su área
•Presentar una queja o apelación
•Recibir copias de los documentos de su plan
•Conectarse a servicios de la salud del comportamiento (si se
incluyen en su plan)
•Buscar información médica específica
•Informarse más sobre nuestro programa de Gestión de la Calidad
Como en la mayoría de los planes, usualmente pagamos a
médicos y hospitales de acuerdo a una tarifa por servicio. Esto
significa que su médico u hospital recibe un pago por cada visita.
Sin embargo, la misión de la red basada en un valor específico es
la de realizar una buena coordinación en la atención al paciente
para mejorar la eficiencia, calidad y satisfacción del mismo.
La red de médicos, hospitales y otros
proveedores médicos de Aetna
Busque a médicos que pertenecen a la red en Internet
Es importante saber cuáles médicos pertenecen a nuestra red.
Eso se debe a que algunos planes médicos solo le permiten
visitar médicos, hospitales y otros proveedores médicos si ellos
pertenecen en nuestra red. Ciertos planes le permiten ir fuera de
la red. Sin embargo, pagará menos cuando visite a médicos
dentro de la red.
Llegamos a un acuerdo con la red en relación a ciertos
objetivos*, tales como:
•Objetivos de desempeño clínico: completar suficientes pruebas
de detección de cáncer, diabetes, y colesterol
•Objetivos de costo-eficiencia: reducir las visitas a la sala de
emergencias que puedan evitarse, las estadías hospitalarias de
corto tiempo, pruebas repetitivas y el costo general de la atención
Para averiguar si su proveedor médico pertenece a nuestra red,
haga lo siguiente:
Le pagamos más a estas redes basadas en un valor específico cuando
cumplen con ciertos objetivos. El monto de estos pagos depende de
qué tan bien cumplan estas redes con sus objetivos. Puede que la red
tenga que hacernos un pago en el caso de que hayan fallado en el
cumplimiento de sus objetivos.
•Inicie sesión en su sitio de Internet seguro del miembro de Aetna
Navigator® en www.aetna.com, siga la ruta para buscar un médico
e ingrese el nombre del médico en el campo de búsqueda
•Llámenos al número sin cargo que aparece en su tarjeta de
identificación de Aetna o llámenos al 1-888-87-AETNA
(1-888-872-3862)
Para obtener información actualizada sobre cómo buscar
servicios de atención médica, siga las instrucciones anteriores. Si
desea recibir una lista impresa de médicos, comuníquese con
Servicios al Miembro llamando al número sin cargo que aparece
en su tarjeta de identificación de Aetna.
En la mayoría de nuestros acuerdos premiaremos económicamente a
la red tanto por la eficiencia en la atención como por la calidad de la
misma. Esto ayuda a estimular los ahorros que van de la mano con el
valor y con mejores resultados en la salud de nuestros miembros.
Puede que los médicos y hospitales que forman parte de la red
basada en un valor específico (cuidado responsable), tengan su
propio acuerdo económico a través de la red misma. Pídale los
detalles a su médico.
Nuestro directorio en Internet ofrece más que solo una lista de
nombres y direcciones de médicos. También incluye información sobre:
Elija a su médico de manera fácil y rápida con DocFind®.
Simplemente ingrese al sitio de Internet seguro Aetna Navigator® en
www.aetna.com y seleccione “Find a Doctor, Pharmacy or
Facility” (buscar un médico, farmacia o centro médico). Luego de
digitar su criterio de búsqueda, busque su ACO logo A . Si lo que
necesita es un directorio impreso, llame al número de Servicios al
Miembro que aparece en su tarjeta de identificación del miembro.
•Escuelas de medicina a las que asistió el médico
•Estado de certificación por la Junta
•Idiomas en los que se da servicio
•Género
Hasta puede recibir indicaciones para conducir hasta el
consultorio. Si no cuenta con acceso a Internet, llame a Servicios
al Miembro y pregúntele sobre esta información.
*Los objetivos específicos pueden variar entre las diferentes redes.
Si su médico no pertenece a la red de Aetna
Si usted ya está siguiendo un curso de tratamiento continuo con
un médico que no pertenece a nuestra red, le ayudaremos a
realizar la transición a un nuevo médico que participe en la red
de Aetna. Si se aprueba, usted podría continuar viendo a su
médico o profesional médico actual por hasta 60 días después
de la fecha de entrada en vigencia de la inscripción. O bien, en el
caso de las mujeres que hayan empezado el segundo trimestre
de embarazo para la fecha de entrada en vigencia de la
inscripción, el período de transición continuará hasta la atención
médica posparto que se relacione directamente con el parto.
Dicho período de transición le permitirá tener tiempo adicional
para encontrar a un reemplazo idóneo.
Averigüe si un médico está aceptando nuevos pacientes
Las listas de proveedores indican cuáles médicos pertenecen a la
red. Algunos médicos podrían no aceptar a nuevos pacientes de
vez en cuando. Para averiguar si un médico está aceptando
nuevos pacientes, puede llamar al consultorio del médico
directamente. También puede llamar a Servicios al Miembro para
pedir ayuda. Llame al número sin cargo de Servicios al Miembro
que aparece en su tarjeta de identificación.
Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas con impedimentos auditivos
¿Necesita ayuda en otro idioma? Los representantes de Servicios al Miembro le pueden conectar a una línea especial donde puede
hablar con alguien en su propio idioma. También puede obtener asistencia de un intérprete para presentar una queja o apelación.
Línea directa – 1-888-982-3862 (Tenemos 140 idiomas disponibles. Debe pedir un intérprete.)
TDD 1-800-628-3323 (sólo para personas con impedimentos auditivos)
3
Planes que cubren servicios fuera de la red
Con los planes Open Choice, Health Network Option, Open Access
Managed Choice y Aetna Choice POS, usted puede elegir a un médico
de nuestra red. También puede optar por visitar a un médico fuera de
la red. Cubriremos el costo de la atención médica dependiendo de si
el proveedor, tal como un médico u hospital, está “dentro de la red” o
“fuera de la red”. Queremos ayudarle a comprender cuánto
pagaremos por la atención médica que reciba fuera de la red. Al
mismo tiempo, queremos que quede claro cuánto tendrá que pagar
usted por esa atención. Los ejemplos siguientes ilustran lo que sucede
cuando va al médico:
Llame a Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en
su tarjeta de identificación de Aetna para ayuda en buscar un
médico de la red y solicitar la “continuidad de la atención médica”.
Autorizaremos el período de transición solamente si el
proveedor médico acuerda aceptar las tarifas de reembolso que
hemos establecido como pago total, apegarse a nuestras
normas de calidad y proporcionar información médica
relacionada con la atención brindada; y apegarse a nuestras
políticas y procedimientos. No debe interpretarse este párrafo
como que estamos obligados a proporcionar cobertura por
beneficios que no se cubran de ningún otro modo.
“Dentro de la red”: Esto significa que tenemos un contrato con
ese médico. Los médicos acuerdan cobrar un determinado monto
por los servicios cubiertos. Normalmente este monto es menor de
lo que él le cobraría a usted si no perteneciese a nuestra red. La
mayoría de veces, le cuesta menos atenderse con los médicos que
pertenecen a nuestra red. El médico acuerda que no le facturará
ningún monto por encima de esta tarifa contratada. Todo lo que
usted paga es su coseguro o copagos junto con cualquier
deducible. El médico que pertenece a la red, se encargará de
cualquier precertificación que su plan requiera.
Si el médico deja la red
Si su proveedor médico deja la red de Aetna y usted ya está
siguiendo un curso de tratamiento continuo activo, podría
extender la cobertura con ese médico durante un período de
transición. Le enviaremos un aviso informándole que su médico
está dejando la red. Usted tendrá un plazo de 90 días a partir de
la fecha del aviso para realizar la transición a un nuevo médico. O
bien, en el caso de las mujeres que hayan empezado el segundo
trimestre de embarazo para la fecha de entrada en vigencia de la
inscripción, el período de transición continuará hasta la atención
médica posparto que se relacione directamente con el parto.
“Fuera de la red” significa que no tenemos un contrato con ese
médico. No sabemos exactamente lo que le cobrará un médico
que no pertenece a la red. Si usted selecciona a un médico que
no pertenece a la red, su plan de salud de Aetna posiblemente
pague parte de la factura de ese médico. En la mayoría de los
casos, usted pagará mucho más dinero de su bolsillo si opta por
atenderse con un médico que no pertenece a la red.
El período de transición no se aplica si el médico deja la red por las
razones siguientes: el daño inminente a la atención dada al
paciente; la determinación de que ha habido fraude; o una medida
disciplinaria final tomada por una junta de habilitación estatal que
impida la capacidad del profesional médico para ejercer la práctica.
Su médico u hospital que no pertenece a la red define la tarifa
que le va a cobrar. Puede ser más alta y a veces mucho más alta
de lo que su plan de Aetna “reconoce” o “permite”. Su médico
puede facturarle el monto en dólares que Aetna no “reconoce”.
Usted también deberá hacer cualesquiera copagos, coseguro y
deducibles que disponga su plan. Ningún monto en dólares por
encima del “cargo reconocido” cuenta hacia su deducible o
límite de gastos de bolsillo.
Certificaciones de médicos
Antes de aceptar a los médicos en nuestra red, se hace una
revisión de su habilitación y de otras certificaciones, de la
calidad de la atención médica y de las normas del consultorio.
Además de la revisión inicial, se vuelve a revisar a los médicos de
familia de la red de forma regular.
Cómo comunicarse con su médico de la red de Aetna
Los profesionales médicos que participan en la red de Aetna no
tienen ninguna prohibición, limitación o restricción para abogar
en favor de usted o para proporcionar información, cartas de
respaldo o ayuda que concuerden con las necesidades de
atención médica que usted tenga y con la responsabilidad
profesional, la conciencia, el conocimiento médico, la habilitación
y las leyes correspondientes que atañen a dichos profesionales. De
hecho, se insta a los proveedores participantes a que analicen con
usted todos los detalles pertinentes a su condición y todas las
alternativas de atención médica, incluyendo los posibles riesgos y
beneficios, incluso si una opción de atención médica no sea un
beneficio cubierto según los documentos de su plan específico. Se
anima a los proveedores participantes que le expliquen a usted sus
acuerdos de remuneración. Aetna no interviene en la manera, el
método o los medios por medio de los cuales los proveedores
participantes le brindan servicios de atención médica a usted.
Esto significa que usted será completamente responsable por el
pago de todo monto por encima de la tarifa que Aetna permite
para un servicio o procedimiento.
Cómo remuneramos a los médicos que no pertenecen a
nuestra red
Cuando usted opta por atenderse con un médico u hospital u otro
proveedor médico que no pertenece a la red, Aetna paga su atención
médica de acuerdo con la tarifa “razonable” o “acostumbrada”
obtenida de una base de datos de la industria; es decir, una tarifa que
se basa en lo que pagaría Medicare por ese servicio o una tarifa
definida por Aetna para el mercado local. Su plan establecerá el
método que se utilice.
Esta forma de pagarle a los médicos y hospitales que no pertenecen
a la red aplica cuando usted opta por atenderse fuera de la red. Vea
“Atención médica de emergencia y urgencia, y atención médica
después de horas laborables” para obtener más información.
Recibir servicios dentro de la red simplemente tiene sentido
•Hemos negociado para usted tarifas con descuento.
•Los médicos y hospitales dentro de la red no le facturarán por
costos que superen nuestras tarifas por los servicios cubiertos.
•Usted está en buenas manos con acceso a la atención médica
de calidad provista dentro de nuestra red nacional.
Costos y normas para utilizar su plan
Sus costos cuando recibe servicios fuera de la red
Planes que solo cubren la red
Los planes Open Access HMO y Health Network Only solamente
cubren la red. Eso significa que el plan cubre los servicios de
atención médica únicamente si son proporcionados por un médico
que participe en la red de Aetna. Si recibe servicios de un médico u
otro proveedor médico que no pertenece a la red, usted tendrá que
pagar todo el costo de los servicios.
Para informarse más sobre cómo pagamos los beneficios obtenidos
fuera de la red, visite el sitio de Internet www.aetna.com. Escriba
“como paga Aetna” en la casilla de búsqueda.
4
Lo que usted paga
Usted compartirá el costo de atención médica. Estos costos se conocen como “gastos de bolsillo”. Los documentos de su plan muestran
los montos que aplican a su plan específico. Estos costos pueden incluir:
Copago
Un monto fijo (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos. Usted normalmente paga esto al
momento de recibir el servicio. El monto puede variar dependiendo del tipo de servicio. Por ejemplo, usted paga un
monto diferente para ver a un especialista que pagaría si ve a su médico de familia.
Coseguro
Su parte del costo de un servicio cubierto. El coseguro se calcula como porcentaje (por ejemplo, 20%) del monto
permitido del servicio. Por ejemplo, si el monto permitido del plan médico para una visita al consultorio médico es $100 y
usted ha llegado a su deducible, el pago del coseguro de 20% sería $20. El plan médico paga el resto del monto permitido.
Deducible
Este es el monto que usted debe pagar por los servicios médicos antes de que su plan médico comience a pagar. Por ejemplo,
si su deducible es $1,000, su plan no pagará nada hasta que usted haya pagado $1,000 por servicios cubiertos. Puede que
usted no tenga que pagar por ciertos servicios.
Límite
máximo de
gastos de
bolsillo
Cantidad máxima que usted tendrá que pagar de su propio bolsillo por servicios cubiertos durante el año del
contrato. Podrá solicitar un reembolso de los costos de beneficios cubiertos que sobrepasen el límite máximo de
gastos de bolsillo.
Puede que se apliquen varios deducibles al mismo tiempo:
Deducible de hospitalización
Deducible de sala de
emergencia
Nota: Los deducibles por hospitalización y sala de
emergencia son independientes de su deducible general.
Por ejemplo, su plan puede tener un deducible general de
Este es el monto que usted paga cuando va a $1,000 y también un deducible por sala de emergencia de
$250. Esto significa que usted pagará $1,000 antes de que
la sala de emergencia. Si se le hospitaliza
el plan comience a pagar cualquier gasto. Una vez que el
dentro de un plazo de 24 horas, no tendrá
plan comience a pagar, si va a la sala de emergencia, usted
que pagarlo.
pagará los primeros $250 de esa factura.
Este deducible aplica cuando usted es
paciente en un hospital.
Precertificación: Cómo obtener aprobaciones
por servicios
Qué buscamos al revisar una solicitud
Primero, verificamos que usted siga siendo un miembro. Luego
nos aseguramos de que el servicio sea médicamente necesario
para su condición. También verificamos que el servicio y centro en
el que recibirá el servicio sean económicos. Puede que sugiramos
un tratamiento o lugar de atención diferente que sea igual de
efectivo y a menor costo. También veremos si usted califica para
uno de nuestros programas de administración de casos. De ser
así, una de nuestras enfermeras se pondrá en contacto con usted.
A veces pagaremos la atención médica solo si recibimos una
aprobación antes de que usted reciba dicha atención. A esto lo
llamamos “precertificación”. La precertificación normalmente se
limita a la atención médica más grave, como la cirugía o la
hospitalización. Cuando usted obtiene atención médica de un
médico que pertenece a la red de Aetna, su médico se ocupa de
la precertificación. Pero si usted obtiene atención médica fuera
de la red, tendrá que llamar para obtener cualquier
precertificación que requiera.
Durante la precertificación no se verifica que usted haya llegado a
algún límite en dólares o máximo de visitas para el servicio
solicitado. Esto significa que aunque reciba la aprobación, puede
que el servicio no sea cubierto.
Los documentos de su plan incluyen una lista de todos los servicios
que requieren una precertificación. Si no la obtiene, tendrá que
pagar todos los costos o una gran parte de los costos del servicio.
Incluso con la precertificación, si recibe servicios de un proveedor
que no pertenece a la red, normalmente pagará más.
Llame al número que aparece en su tarjeta de identificación de
Aetna para comenzar el proceso. Usted tiene que obtener la
precertificación antes de recibir los servicios.
La precertificación no es necesaria para recibir servicios de
emergencia.
5
Qué hacer si recibe una factura
Entre los servicios y suministros que por lo general no se
cubren se encuentran, entre otros:
Dos de las ventajas de ser miembro de un plan HMO de Aetna son:
•Cirugía estética, incluso reducción de senos
•Enfermería especializada a menos que sea médicamente
necesario y se obtiene autorización previa de Aetna*
•Sangre y productos derivados de ella
•Atención dental y radiografías dentales
•Procedimientos experimentales y de investigación
•Vacunas por motivos de viaje o de trabajo
•Audífonos
•Ortótica
•Terapia de rehabilitación a largo plazo
•Medicamentos bajo receta y medicamentos y suministros de
venta libre
•Servicios para el tratamiento de disfunciones o problemas
sexuales, incluso terapia, suministros, asesoramiento o
medicamentos bajo receta
•Partos en el hogar
•Equipo médico duradero
•Medicamentos implantables y ciertos medicamentos inyectables,
incluso medicamentos inyectables para la infertilidad
•Inversión de la esterilización
•Servicios de infertilidad, incluso inseminación artificial y
tecnologías reproductivas avanzadas, como IVF, ZIFT, GIFT, ICSI
y otros servicios relacionados
•Recuperación de óvulos de donantes
•Queratotomía radial o procedimientos relacionados
•Tratamiento de trastornos del comportamiento
•Terapia o rehabilitación que no figuren en la lista de los que se cubren
•Servicios y suministros que no son médicamente necesarios
•Por lo general, no tiene que presentar formularios de reclamo.
•No debería recibir ninguna factura por servicios cubiertos.
Sin embargo, si llegara a recibir una factura por servicios
cubiertos, envíe la factura detallada con su número de
identificación de Aetna claramente escrito en ella a la dirección
que se encuentra en su tarjeta de identificación. Asegúrese de
conservar una copia para su información.
No pagaremos la factura en las situaciones siguientes:
•Si usted va directamente a un centro médico de emergencia para
recibir tratamiento en su área de servicio cuando no se trate de
una emergencia. Con excepción de ciertas áreas donde se nos
requiere pagar tarifas de evaluación, usted será responsable de
pagar toda la factura (consulte su Certificado de cobertura).
•Si usted recibe servicios que no estén cubiertos por su plan
médico. (Consulte las limitaciones y exclusiones en los
documentos de su plan.)
Información sobre beneficios
específicos
Descripción de la cobertura
Se ofrecen los beneficios de muchos de los servicios y suministros
necesarios para la atención y el tratamiento de enfermedades y
lesiones o para mantener buena salud. No se cubren todos los
servicios y suministros, algunos de ellos se cubren en cierta medida
y algunos requieren precertificación y referencias médicas.
Para ser médicamente necesarios, el servicio o suministro debe:
•Ser atención médica o tratamiento capaz de dar un resultado
positivo de consideración y que no tenga la posibilidad de
producir un efecto negativo que cualquier otro servicio o
suministro alternativo, tanto con respecto a la enfermedad o
lesión en cuestión como a su condición general de salud
•Ser atención médica o servicios relacionados con el
diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad o una lesión
existente, a excepción de las evaluaciones médicas periódicas
que se cubren y las visitas de rutina y de prevención para el
bebé, según lo determine Aetna
•Ser un procedimiento de diagnóstico, que lo amerite su estado
de salud y que ofrezca probabilidades de brindar información
que pudiera tener un efecto en el curso del tratamiento, y que
no tenga la posibilidad de producir un resultado negativo en
mayor medida que cualquier servicio o suministro alternativo,
tanto con respecto a la enfermedad o lesión en cuestión como
a su condición general de salud
•Incluir solo esos servicios y suministros que no se puedan
proporcionar de manera segura y satisfactoria en el hogar, en
un consultorio médico, de forma ambulatoria o en cualquier
otro centro médico que no sea un hospital, al utilizarse en
relación con los servicios de hospitalización
•Ser menos costoso (tomando en cuenta todos los gastos
médicos en los que se incurra con respecto al servicio o
suministro) que cualquier otro servicio o suministro que sea igual
de eficaz en cuanto al cumplimiento de las pruebas anteriores
Entre los servicios y suministros para los cuales se ofrecen
beneficios se encuentran los siguientes:
•Visitas al médico de familia (PCP)
•Evaluaciones médicas periódicas, entre ellas: cuidado infantil y
vacunas; exámenes médicos de rutina; y evaluaciones de rutina
del oído y de la vista
•Inyecciones, incluso las de insensibilización a las alergias
•Yesos y apósitos
•Servicios de diagnóstico, laboratorio y radiografías
•Visitas a médicos especialistas, incluso servicios ambulatorios
y de hospitalización
•Visitas de acceso directo con ginecólogos especializados para
exámenes de rutina y para recibir diagnóstico y tratamiento de
problemas ginecológicos
•Atención de maternidad y del recién nacido
•Hospitalización y atención en establecimientos de enfermería
especializada
•Trasplantes no experimentales
•Cirugía ambulatoria
•Terapia física, ocupacional y del habla
•Abuso de sustancias tóxicas (servicios de desintoxicación
ambulatorios y hospitalarios)
•Cuidado de la salud mental, incluso cobertura de trastornos
mentales graves
•Atención médica de emergencia o de urgencia
•Cuidado médico domiciliario y atención para enfermos
terminales
•Prótesis
•Cirugía de reconstrucción de seno tras una mastectomía
Al determinar si un servicio o suministro es médicamente
necesario, el director médico de gestión del paciente de
Aetna, o el médico designado, considerará lo siguiente:
•Información que se proporcione sobre su condición de salud
•Informes en publicaciones médicas revisadas por colegas
•Informes y pautas publicados por organizaciones médicas
reconocidas a nivel nacional que incluyan datos científicos
de respaldo
* La emisión de parte de su PCP (o de otro médico proporcionando servicios a petición del PCP) de una referencia médica anteriormente escrita de conformidad con
las políticas y los procedimientos de Aetna constituirá la prueba de necesidad médica con el fin de determinar su posible responsabilidad.
6
•Normas profesionales de seguridad y eficacia que por lo
general sean reconocidas en los Estados Unidos para
diagnóstico, atención médica o tratamiento
•Opinión de profesionales médicos en la respectiva especialidad
reconocida de forma general
•Opinión de los médicos que brinden la atención médica, que
tengan credibilidad pero que no rechacen opiniones contrarias
•Cualquier otra información de relevancia que se presente
Su plan paga beneficios fuera de la red cuando usted opta por
atenderse fuera de la red. Cuando usted no tiene otra opción
(por ejemplo: una visita a la sala de emergencia después de un
accidente de tránsito), nosotros pagaremos la factura como si se
hubiese atendido dentro de la red. Usted paga los copagos,
coseguro y deducibles de su plan para el nivel de beneficios
dentro de la red. Bajo la ley de reforma médica federal (Ley de
Cuidado de la Salud Asequible), el gobierno permite una
excepción a esta norma para algunos planes. Comuníquese con
Aetna si su proveedor le pide que pague más. Le ayudaremos a
determinar si es necesario que pague esa factura.
Atención médica de emergencia, de urgencia,
y atención después de horas hábiles
Atención después de horas laborables, disponible las 24
horas del día, los 7 días de la semana
Comuníquese con su médico en cualquier momento si tiene
preguntas médicas o dudas. Su médico debe tener un servicio de
contestador de llamadas si llama después de que cierre el
consultorio médico. También puede ir al centro de atención de
urgencias, que puede tener un horario limitado. Para encontrar
un centro cercano a usted, ingrese a www.aetna.com y busque
nuestra lista de médicos y otros proveedores médicos. Consulte
los documentos de su plan para ver cuánto debe pagar por los
servicios médicos de urgencia.
Una condición médica de emergencia es aquella en la que los
síntomas se presentan de forma repentina y severa. Si no recibe
ayuda de inmediato, su salud, e incluso su vida, se podrían poner
en riesgo de forma seria. Según la define la ley de Pennsylvania, la
atención médica de emergencia consiste en lo siguiente:
Cualquier servicio de atención médica a un miembro inscrito tras la
aparición repentina de una condición médica que se manifieste con
síntomas agudos de suficiente gravedad o dolor severo de tal forma
que cualquier persona prudente que tenga un conocimiento promedio
sobre la salud y medicina pudiera esperar de forma razonable que la
ausencia de atención médica inmediata resulte en:
Beneficio de farmacia
1. Que la salud del miembro inscrito, o en el caso de mujeres
embarazadas, que la salud de la madre y del niño por nacer, se vea
en riesgo serio
2. Que las funciones del cuerpo sufran un impedimento grave
3. Que se sufra una disfunción grave en cualquier órgano o parte del
cuerpo
Consulte los documentos de su plan para ver si su plan incluye
beneficios de farmacia.
Algunos planes fomentan el que se utilicen medicamentos
genéricos en lugar de los de marca
Un medicamento genérico tiene la misma dosis, uso y
formulación que el medicamento de marca. Son aprobados por
el FDA y su utilización es segura. Los medicamentos genéricos
normalmente se venden por menos dinero, así que muchos
planes le ofrecen incentivos para que utilice los medicamentos
genéricos. Esto no significa que no puede utilizar un
medicamento de marca, pero sí que pagará más por ellos. No
solo pagará su parte normal del costo sino que pagará la
diferencia entre los dos precios.
El transporte de emergencia y el respectivo servicio de emergencia
que ofrezca un servicio de ambulancia habilitado habrán de
constituir un servicio de emergencia.
La atención médica de emergencia se cubre 24 horas al día, en
cualquier parte del mundo, siempre que el servicio sea un
beneficio que se cubra y sea médicamente necesario. Si necesita
atención médica de emergencia, siga las pautas siguientes:
•Llame 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Si el hecho
de esperar no pone en riesgo su salud, llame a su médico o PCP.
•Hable con su médico o PCP en cuanto le sea posible. Un amigo
o familiar puede llamar en su nombre.
•Los servicios de emergencia no requieren precertificación.
También podemos animarlo para que utilice ciertos
medicamentos
Algunos planes le animan a comprar ciertos medicamentos bajo
receta en lugar de otros. El plan incluso puede pagar una mayor
parte para esos medicamentos. Incluimos esos medicamentos
en la guía de medicamentos preferidos de Aetna (también
conocida como el “listado de medicamentos”). Esta lista muestra
los medicamentos bajo receta que están cubiertos como
medicamentos preferidos. También explica cómo seleccionamos
los medicamentos que incluimos en el listado.
Los planes cubren las evaluaciones y la estabilización de
emergencia de condiciones que de manera razonable parezcan
una emergencia, con base en los síntomas que se presenten. El
transporte de emergencia y los servicios de emergencia
relacionados que ofrezca un servicio de ambulancia habilitado
también se cubren. No es necesario solicitar precertificación para
recibir atención médica de emergencia.
Cuando compra un medicamento que no está en el listado de
medicamentos preferidos, su parte del costo es normalmente
será mayor. Revise los documentos de su plan para ver cuánto
tendrá que pagar. Si su plan tiene un “listado abierto” eso
significa que usted puede utilizar esos medicamentos, pero
tendrá que pagar el mayor copago bajo ese plan. Si su plan tiene
un “listado cerrado” esos medicamentos no serán cubiertos.
Cómo cubrimos la atención médica de emergencia que se
obtiene fuera de la red
Usted tiene cobertura de atención médica de emergencia y
urgencia. Usted tiene esta cobertura cuando está viajando o
incluso si está cerca de casa. Esto incluye alumnos que están en
colegios lejanos. Cuando necesite atención médica de
inmediato, vaya a cualquier médico, clínica de atención sin cita,
centro de atención de urgencias o sala de emergencias.
Descuentos de los fabricantes de medicamentos
Los fabricantes de medicamentos nos pueden ofrecer descuentos
cuando nuestros miembros compran ciertos medicamentos.
Podemos compartir dichos descuentos con su empleador. Estos
descuentos se aplican mayormente a los medicamentos del listado
preferido. Puede que también se apliquen a medicamentos que no
están en el listado de medicamentos preferidos. En los planes en los
cuales usted paga un porcentaje del costo, su parte del costo a pagar
se basa en el precio del medicamento antes de que Aetna reciba el
Revisaremos la información cuando nos llegue el reclamo. Si
creemos que la situación no fue urgente, posiblemente le
solicitaremos más información y le enviaremos un formulario
que tendrá que llenar. Por favor complete el formulario o llame a
Servicios al Miembro para darnos la información por teléfono.
7
Obtenga información sobre cómo utilizar a los terapeutas
de la red
Queremos que se sienta bien al utilizar la red de Aetna para recibir
servicios de la salud mental. Visite www.aetna.com/docfind y
haga clic sobre el enlace “Obtener Información sobre la Seguridad
del Paciente y la Calidad”. ¿No tiene acceso al Internet? Llame a
Servicios al Miembro. Utilice el número sin cargo que aparece en
su tarjeta de identificación de Aetna para pedir una copia impresa.
descuento. En los planes en los cuales usted paga un porcentaje del
costo en lugar de un monto fijo en dólares, usted puede pagar más
por un medicamento del listado de medicamentos preferidos que por
un medicamento que no esté en el listado.
Los servicios de entrega a domicilio y medicamentos
especializados de las farmacias que pertenecen a Aetna
Los servicios de entrega a domicilio y de medicamentos
especializados se hacen desde las farmacias que le pertenecen a
Aetna. Estas farmacias son Aetna Rx Home Delivery y Aetna
Specialty Pharmacy, las cuales son farmacias con fines de lucro.
Programas de la salud mental que ayudan a prevenir
la depresión
El Programa de la Salud del comportamiento de Aetna les
ofrece a nuestros miembros dos programas de prevención:
Posiblemente usted no tenga que ceñirse al listado
Algunas veces su médico le recetará medicamentos que no
estén en el listado de medicamentos preferidos. Si es
médicamente necesario que usted utilice ese medicamento,
usted, algún asistente suyo o su médico pueden solicitarnos el
hacer una excepción. Su farmaceuta puede también solicitar una
excepción para antibióticos o para los analgésicos. Consulte los
documentos de su plan para obtener más detalles.
•Programa de Depresión Beginning Right® (buen inicio):
Educación para la depresión perinatal, referencia médica para
la prueba de detección y tratamiento, y
•SASDA: Identificación y referencia médica para evaluar a los
adolescentes con depresión o para la Prevención de la ansiedad
debido al abuso de sustancias tóxicas.
Posiblemente tenga que probar un medicamento antes de
poder probar otro
La terapia escalonada significa que posiblemente tenga que probar
uno o más medicamentos antes de que se cubra un medicamento de
“terapia escalonada”. El listado de medicamentos preferidos incluye
los medicamentos de terapia escalonada. Posiblemente su médico
prefiera que evite tomar uno de estos medicamentos por razones
médicas. De ser así, usted, algún ayudante suyo, o su médico pueden
solicitar una excepción médica. Su farmaceuta también puede
solicitar una excepción en el caso de antibióticos y analgésicos.
Para obtener más información sobre cualquiera de estos
programas de prevención, comuníquese con Servicios al
Miembro. Solicite el número de teléfono de su Centro de
Administración de Salud local.
Trasplantes y otras condiciones complejas
Nuestro programa de Excelencia Médica Nacional (NME) es para
los miembros que necesitan un trasplante o tienen una
condición que sólo puede tratarse en un hospital determinado.
Puede visitar un hospital de los denominados como Institutes of
Excellence™ de Aetna para obtener la cobertura del tratamiento.
Algunos planes no cubren los servicios si usted no lo hace.
Nosotros seleccionamos hospitales para el programa NME por su
pericia y experiencia con esos servicios. También seguimos las
normas estatales al seleccionar estos hospitales.
Algunos medicamentos no están cubiertos del todo
Los planes de farmacia no cubren los medicamentos que no necesitan
una receta médica. Los documentos de su plan también pueden incluir
medicamentos específicos que no estén cubiertos. Usted no puede
obtener una excepción médica para estos medicamentos.
Puede que los medicamentos nuevos no estén cubiertos
Posiblemente su plan no cubra medicamentos que aún no
hemos revisado. Es probable que usted, algún asistente suyo o
su médico necesiten nuestra aprobación para utilizar uno de
esos medicamentos nuevos.
Cobertura para la diabetes
Los planes de Aetna cubren equipo y suministros para tratar la
diabetes y las visitas al médico que sean médicamente
necesarios, al igual que la autoadministración y la orientación
ambulatorias, tal como información sobre la dieta y
alimentación apropiada, realizadas bajo la supervisión de un
profesional de la salud habilitado.
Obtenga una copia del listado de medicamentos preferidos
La guía de medicamentos preferidos de Aetna aparece publicada
en nuestro sitio de Internet www.aetna.com/formulary/.
También puede solicitar una copia impresa llamando al número
sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna.
Constantemente agregamos medicamentos nuevos al listado.
Busque en Internet o llame a Servicios al Miembro para obtener
la información más actualizada.
Entre el equipo que se cubre se encuentran monitores de
glucosa en la sangre, suministros de monitoreo, insulina,
dispositivos para inyecciones, jeringas, dispositivos de infusión
de insulina, agentes farmacológicos para el control del azúcar en
la sangre y ortótica.
¿Tiene preguntas? Reciba respuestas.
Pregúntele a su médico sobre medicamentos específicos. Llame al
número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para
saber cómo los paga su plan. Los documentos de su plan también
indican lo que está cubierto y lo que no está cubierto.
La cobertura de autoadministración y orientación de personas
diabéticas incluye visitas al médico que son médicamente
necesarios tras diagnosticarse la diabetes, visitas cuando un
médico determine un cambio en su régimen de
autoadministración y nuevos medicamentos o terapias que el
médico considere médicamente necesarios.
Beneficios de la salud mental y la adicción
Usted es responsable de los copagos, coseguro y deducibles
correspondientes por los servicios cubiertos.
Usted debe utilizar terapeutas y profesionales para la salud del
comportamiento que pertenezcan a la red de Aetna. Aquí le
informamos cómo hacer para obtener los servicios para la salud
del comportamiento.
•Servicios de atención médica de emergencia, llame al 911.
•Llame al número sin cargo de la Salud del comportamiento que
aparece en su tarjeta de identificación de Aetna.
•Si no aparece ningún otro número, llame a Servicios al Miembro.
•Los profesionales del Programa de Asistencia al Empleado (EAP)
lo pueden ayudar a encontrar un especialista de la salud mental.
8
Beneficios de reconstrucción de seno
Si denegamos una cobertura le enviaremos a usted y a su médico
una carta. La carta explicará cómo apelar esta negación. Usted
tiene el mismo derecho a apelar si es un grupo de médicos el que
deniega la cobertura por necesidad médica. Usted puede llamar a
Servicios al Miembro para pedir una copia gratis de los criterios que
utilizamos para tomar decisiones de cobertura. También puede
visitar www.aetna.com/about/cov_det_policies.html para leer
nuestras políticas. Los médicos pueden escribir o llamar a nuestro
Departamento de Administración de Pacientes si tienen alguna
pregunta. Comuníquese con Servicios al Miembro por Internet o al
número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para
obtener la dirección y números de teléfono apropiados.
Aviso sobre la Ley de 1998 acerca de los Derechos de la
Mujer Relativos a la Salud y al Cáncer
La cobertura se proporcionará a una persona que reciba
beneficios en relación a una mastectomía y que opta por la
reconstrucción del seno en relación a la mastectomía para:
•Todas las etapas de reconstrucción del seno en relación a la
mastectomía
•Cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una
apariencia simétrica
•Prótesis
•Tratamiento de complicaciones físicas de todas las etapas de la
mastectomía, incluyendo los linfoedemas
Averiguamos para determinar si un
procedimiento es experimental
Conversaremos con usted y con su médico sobre estas normas
cuando le proporcionemos la cobertura. Le daremos
seguimiento al diseño de su plan. Por ejemplo, puede que lo
siguiente aplique a los beneficios de reconstrucción del seno de
acuerdo a lo estipulado en el diseño de su plan:
Se determinará que un medicamento, dispositivo médico,
procedimiento o tratamiento es experimental si:
•No existen suficientes datos de resultados provenientes de
pruebas clínicas controladas que se encuentren en
publicaciones revisadas por colegas médicos, donde se reafirme
su seguridad y eficacia para la enfermedad o lesión en cuestión
•No ha recibido la aprobación correspondiente de la FDA para su
comercialización
•Una sociedad médica o dental nacional o una agencia
regulatoria ha determinado por escrito que es experimental o
para fines de investigación
•El protocolo o los protocolos escritos que se utilicen en el lugar
del tratamiento, o si los protocolos que se sigan en cualquier
otro lugar que estudie de manera sustancial el mismo
medicamento, dispositivo médico, procedimiento o
tratamiento, o bien, el consentimiento informado por escrito
utilizado por el lugar que ofrece el tratamiento o por otro lugar
que estudie el mismo medicamento, dispositivo médico,
procedimiento o tratamiento declare que es experimental o
para fines de investigación
•No se ha comprobado el beneficio que ofrece para el
diagnóstico o tratamiento de su condición en particular
•No es reconocido de forma general por la comunidad médica
por ser eficaz o apropiado para el diagnóstico o tratamiento de
su condición en particular
•Se proporciona o se realiza en entornos especiales para fines
de investigación
•Limitaciones
•Copagos
•Deducibles
•Requisitos de referencia médica
Si tiene alguna pregunta sobre nuestra cobertura, por favor
comuníquese con Servicios al Miembro al número que aparece
en su tarjeta de identificación.
Además, para obtener más información, puede visitar los
siguientes sitios de Internet:
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU.
– http://cciio.cms.gov/programs/protections/WHCRA/
whcra_factsheet.html
Departamento de Trabajo de los EE.UU. – www.dol.gov/ebsa/
consumer_info_health.html
¿Qué está cubierto?
Evite las facturas inesperadas. Revise los documentos de su plan
para saber qué está cubierto antes de recibir la atención médica.
¿No puede encontrar los documentos de su plan? Llame a
Servicios al Miembro para preguntas específicas o para solicitar
que se le envíe una copia.
Estudiamos la tecnología médica más reciente
Estas son algunas de las maneras en que determinamos lo que
está cubierto:
Para ayudarnos a decidir lo que es médicamente necesario,
revisamos la evidencia científica publicada en las revistas
médicas. Esta es la misma información que utilizan los médicos.
También nos aseguramos de que el producto o servicio esté
alineado con la forma en que los médicos, que normalmente
tratan la enfermedad o lesión, la utilizan. Nuestros médicos
pueden utilizar recursos reconocidos nacionalmente como el
MCG (anteriormente conocidos como Milliman Care Guidelines).
Verificamos si es “médicamente necesario”
La necesidad médica es más que simplemente una indicación del
médico. “Médicamente necesario” significa que su médico recetó
un producto o servicio por una razón médica importante. Puede
ser para prevenir una enfermedad o condición. O para revisar si
tiene una. O puede ser para tratar una lesión o enfermedad.
También revisamos la tecnología médica más reciente,
incluyendo medicamentos, equipo y tratamientos de la salud
mental. Además, vemos formas nuevas de utilizar las
tecnologías anteriores. Para tomar decisiones, podemos:
El producto o servicio:
•Debe cumplir con el estándar habitual de los médicos.
•Debe ser del tipo apropiado, en la medida apropiada, por el
tiempo apropiado y para la parte apropiada del cuerpo.
•Debe ser reconocido por ser de beneficio para el síntoma particular.
•No puede recetarse para la comodidad del miembro o del médico.
•No puede ser más costoso que otro servicio o producto que sea
igualmente eficaz.
•Leer revistas médicas para informarnos acerca de la
investigación. Queremos saber cuan seguro y efectivo es.
•Ver lo qué otros grupos médicos y gubernamentales dicen al
respecto. Esto incluye la Agencia federal para la Investigación y
la Calidad del Cuidado de la Salud.
•Preguntarle a los expertos.
•Averiguar cuan a menudo y qué tan exitoso han sido los resultados.
Solamente los profesionales de la medicina pueden decidir si un
tratamiento o servicio no es médicamente necesario. No
otorgamos recompensa a los trabajadores de Aetna por negar
una cobertura. En ocasiones la necesidad médica la determinará
un grupo de médicos. Esos grupos pueden utilizar recursos
diferentes de los que nosotros utilizamos.
Publicamos nuestras decisiones en nuestros Boletines de
Política Clínica.
9
Qué hacer si no está de acuerdo
con nosotros
Publicamos nuestros hallazgos en www.aetna.com
Después de decidir si un producto o servicio es médicamente
necesario, redactamos un informe al respecto. El informe se
llama Boletín de Política Clínica (CPB).
Quejas, apelaciones y revisión externa
Los CPB nos ayudan a decidir si aprobamos o no una solicitud de
cobertura. Puede que su plan no cubra todo lo que nuestro CPB
considera médicamente necesario. Cada plan es diferente, así
que revise los documentos de su plan.
Por favor infórmenos si no está satisfecho con alguna respuesta
que haya recibido de nosotros o con la forma en que manejamos
nuestro negocio.
Los CPB no tienen la intensión de aconsejarlo a usted o a su
médico en lo que se refiere a su atención médica. Solo su médico
puede aconsejarlo y tratarlo. Converse con su médico sobre
cualquier CPB relacionado con su cobertura o condición.
Cómo presentar una queja o apelación
Nuestro proceso de quejas está diseñado para tratar los asuntos,
quejas y problemas de su cobertura. Usted tiene el derecho de
nombrar a un representante que se encargue de presentar
quejas y apelaciones en su nombre. Si tiene un problema de
cobertura o de otro tipo, llame a Servicios al Miembro al número
sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. Si Servicios
al Miembro no puede resolver su asunto, queja o problema a su
entera satisfacción, puede solicitar que el mismo se turne a la
unidad regional de quejas.
Tanto usted como su médico pueden leer nuestros CPB en
nuestro sitio de Internet www.aetna.com bajo “Individuals &
Families” (personas y familias). ¿No tiene Internet? Llame a
Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su
tarjeta de identificación. Solicite una copia de un CPB para un
producto o servicio en particular.
También puede dirigirse por escrito a:
Podemos ayudarle cuando se necesita un
mayor cuidado
P.O. Box 14463
Lexington, KY 40512
En ciertos casos, revisamos una solicitud de cobertura para
asegurarnos de que el servicio cumpla con las directrices
establecidas. Luego damos seguimiento. Esto se conoce como
“revisión administrativa de la utilización”.
También puede comunicarse con Servicios al Miembro por medio
de Internet en www.aetna.com o llamando al número sin cargo
que aparece en su tarjeta de identificación para obtener más
información. Un representante se encargará de resolver su asunto.
Es un proceso de tres pasos:
Si no está satisfecho con el servicio que recibió en el contacto
inicial, puede presentar una queja formal con nuestra oficina de
apelaciones. Si no queda satisfecho tras presentar una queja
formal, puede apelar la decisión. Su apelación se decidirá de
conformidad con los procedimientos aplicables a su plan y a las
leyes del estado. En todas las disputas que tengan que ver con
denegación de pago de algún servicio de atención médica se
involucrará a un médico habilitado o a un profesional médico, cuya
especialidad sea igual o similar a la que habitualmente se encargue
de ofrecer el servicio médico en cuestión. Todos los comunicados
que reciba de parte nuestra sobre la decisión que tomemos
incluirán información en la cual se base la determinación.
Primero, iniciamos este proceso si su hospitalización se prolonga
más allá de lo aprobado. Verificamos que sea necesario que
permanezca en el hospital. Vemos el nivel y la calidad de
atención médica que está recibiendo.
Segundo, comenzamos a planear su salida. Este proceso puede
comenzar en cualquier momento. Nos concentramos en
determinar si usted se podría beneficiar de cualquiera de
nuestros programas. Posiblemente le pidamos a un enfermero o
administrador de caso que le dé seguimiento a su progreso. O
posiblemente recomendemos que pruebe un programa de
bienestar después de que regrese a casa.
Consulte los documentos de su plan para ver los detalles sobre
los procedimientos para presentar quejas y quejas formales.
Tercero, posiblemente revisemos su caso después de que usted
ya esté en casa. Podemos revisar la historia médica y reclamos
que tienen sus médicos y el hospital. Revisamos para
asegurarnos de que haya recibido la atención médica apropiada.
También revisamos por si se encuentran desperdicios o costos
innecesarios.
Revisión externa
Después de que termine el proceso de apelación con nosotros, podría
solicitar una revisión externa por parte de una Organización
independiente de revisión de la utilización. Conforme a la legislación
de revisiones externas de Pennsylvania, la revisión externa está
disponible si la apelación únicamente tiene que ver con la necesidad
médica y la idoneidad de un servicio de atención médica.
Seguimos normas específicas con el fin de darle prioridad a su
salud:
•No le ofrecemos recompensa a los trabajadores de Aetna por
negar coberturas.
•No fomentamos los rechazos de cobertura. De hecho,
capacitamos a nuestro personal para que se concentre en los
riesgos que pueden tener los miembros que no reciben el cuidado
apropiado. Nuestro personal utiliza las directrices y recursos
reconocidos nacionalmente como las directrices MCG (conocidas
anteriormente como Milliman Care Guidelines) para revisar los
reclamos cuando es apropiado. Los grupos de proveedores, tales
como las asociaciones de práctica independientes, puede que
utilicen otros criterios que consideren apropiados.
Las revisiones externas son realizadas por médicos
independientes con experiencia en el servicio o suministro
médico en cuestión. Una vez que se termina la revisión,
aceptamos la decisión del revisor externo.
Si tiene preguntas sobre los formularios o procesos de revisión
externa, llame a Servicios al Miembro al número sin cargo que
aparece en su tarjeta de identificación, o visite www.aetna.com.
Derechos y responsabilidades del
miembro
Conozca sus derechos como miembro
Usted tiene muchos derechos legales como miembro de un plan
médico. También tiene muchas responsabilidades. Usted tiene el
derecho de sugerir cambios en nuestras políticas y
procedimientos, incluyendo nuestros Derechos y
Responsabilidades del Miembro.
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Resumen de la política de privacidad de Aetna
Cuando sea necesario para su cuidado o tratamiento, la operación de
nuestros planes médicos u otras actividades pertinentes, utilizamos
la información personal dentro de nuestra empresa, la compartimos
con nuestras afiliadas y podemos compartirla con:
Alguno de sus derechos se lista a continuación. También
publicamos una lista de derechos y responsabilidades en nuestro
sitio de Internet. Visite www.aetna.com. Haga clic en “Derechos
y Recursos” en la página principal para ver la lista. También
puede llamar a Servicios al Miembro al número que aparece en
su tarjeta de identificación para pedir una copia impresa.
•Sus médicos, dentistas, farmacias, hospitales u otras personas
encargadas de su cuidado
•Quienes pagan por sus servicios médicos. Puede incluir
organizaciones de proveedores médicos y empleadores que
financian sus propios planes de salud o que comparten los costos
•Otras aseguradoras
•Vendedores
•Autoridades del gobierno
•Administradores externos
Tome decisiones médicas antes de su
procedimiento
Una “última voluntad médica” indica a sus familiares y médicos
qué hacer cuando usted mismo no se los puede decir. No necesita
tener una última voluntad médica para recibir atención médica.
Pero si tiene el derecho a redactar una. Los hospitales pueden
preguntarle si tiene una última voluntad médica al hospitalizarlo.
Estas partes están en el deber de mantener la privacidad de su
información tal y como lo exige la ley.
Estos son tres ejemplos de última voluntad médica:
•Poder duradero: Nombra a la persona que usted quiere que tome
decisiones médicas por usted.
•Testamento en vida: Indica el tipo y la cantidad de atención médica
que desea recibir.
•Orden de no resucitar: Indica que no desea recibir resucitación
cardiopulmonar (RCP) si su corazón deja de latir ni ser intubado si
deja de respirar.
Usted puede crear una última voluntad médica de varias formas:
Algunas formas en las que usamos su información personal son:
•Pago de reclamos
•Tomar decisiones sobre qué cubre el plan
•Coordinar los pagos con otros aseguradores
•Evaluación de la calidad
•Actividades que mejoran nuestros planes
•Auditorías
Consideramos que estas actividades son claves para la operación
de nuestros planes de salud. Normalmente no preguntamos si
está de acuerdo en compartir su información a menos que la ley
nos lo exija. Sin embargo, pediremos su autorización para divulgar
su información personal si lo hacemos para fines de mercadeo.
Nuestras políticas incluyen el cómo manejar solicitudes de
información si usted no puede dar su consentimiento. Estamos
obligados a proporcionarle el acceso a su información. Usted
además puede solicitar que se hagan correcciones a su
información personal. Nosotros deberemos cumplir con su
solicitud dentro de un periodo de tiempo razonable.
• Pídale al médico un formulario para redactar su última voluntad médica.
•Obtenga un formulario en las oficinas estatales o legales del
envejecimiento, colegios de abogados, programas de servicios
legales o en el departamento de salud local.
•Coordine con un abogado para desarrollar su última voluntad médica.
•Cree una última voluntad médica utilizando programas de
computadora diseñados para este propósito.
Fuente: American Academy of Family Physicians. Advanced Directives and
Do Not Resuscitate Orders. Enero de 2012. Disponible en http://
familydoctor.org/familydoctor/en/healthcare-management/
end-of-life-issues/advance-directives-and-do-not-resuscitateorders.html. Revisada el 2 de abril de 2013.
Si necesita una copia de nuestra política de privacidad, llame al
número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de
identificación o visítenos en www.aetna.com.
Infórmese sobre nuestros programas de
administración de la calidad
Todos pueden recibir atención médica
Nos aseguramos de que su médico le proporcione atención
médica de calidad a usted y a su familia. Para informarse más
sobre estos programas visite el sitio de Internet www.aetna.com.
Digite “compromiso con la calidad” en la barra de búsqueda.
También puede llamar a Servicios al Miembro para solicitar una
copia impresa. Vea “Comuníquese con Servicios al Miembro si
tiene preguntas” en la página 2.
Nosotros no tomamos en consideración su raza, discapacidad,
religión, sexo, orientación sexual, salud, origen étnico, credo,
edad ni origen nacional al darle acceso a la atención médica. Los
proveedores que pertenecen a la red tienen la obligación
contractual de hacer lo mismo.
Tenemos la obligación de cumplir estas leyes:
Llámenos para averiguar sobre las labores específicas de calidad que
realizamos en su área local. Pida a Servicios al Miembro el número de
teléfono de la oficina regional de gestión de la calidad que le
corresponde. Si desea obtener información sobre el programa de
gestión de la calidad de la salud del comportamiento de Aetna, pida a
Servicios al Miembro el número de teléfono de la oficina de gestión
de la calidad del centro de administración de cuidado local.
•Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964
•Ley de Discriminación por Edad de 1975
•Ley de Americanos con Discapacidades
•Leyes aplicables a las personas que reciben fondos federales
•Todas las demás leyes que protegen sus derechos de recibir a
atención médica
Protegemos su privacidad
Cómo utilizamos la información sobre su
raza, origen étnico y el idioma que habla
Consideramos que la información personal es privada. Nuestras
políticas protegen su privacidad de la divulgación ilegal de la
misma. Cuando decimos “Información personal” nos referimos a:
Usted decide si desea decirnos su raza, origen étnico e idioma
preferido. Mantendremos la privacidad de esa información. La
utilizaremos para mejorar su acceso a la atención médica.
También la utilizaremos para servirle mejor. Vea “Nosotros
protegemos su privacidad” para obtener mayor información
acerca de cómo utilizamos y protegemos su información
privada. También vea “Todos pueden recibir atención médica.”
•Información acerca de su condición física y mental
•Información acerca de la atención médica que recibe
•Información acerca del costo de su atención médica
La información personal no incluye la información que está
disponible al público. Por ejemplo, cualquiera puede averiguar lo
que cubre su plan de salud. Tampoco incluye informes que no lo
identifican a usted.
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Sus derechos de inscribirse en el futuro si no
desea inscribirse ahora
Iniciativas de Aetna para mejorar la calidad
de la atención médica que usted recibe
Nuestra estrategia para medir y mejorar la calidad se enfoca
totalmente en el miembro. Nuestros programas e iniciativas clínicos
se han diseñado para mejorar la calidad del servicio ofrecido a
nuestros miembros y para informar mejor a éstos mediante el uso
de datos clínicos y de pautas que se basan en evidencias y que son
aceptadas en el sector. Proporcionamos a los médicos participantes
y a los miembros información clínica confiable y herramientas que
les permitan tomar decisiones informadas.
Cuando usted pierde su otra cobertura
Usted puede optar por no inscribirse ahora porque ya tiene un
seguro médico. Posiblemente pueda inscribirse en el futuro si
pierde la otra cobertura o si su empleador deja de contribuir al
costo. Esto incluye inscribir a su cónyuge o hijos y otros
dependientes. Si eso ocurre, deberá solicitar cobertura en el plazo
de 31 a partir de la fecha de conclusión de su cobertura (o después
de que el empleador deje de contribuir a la otra cobertura).
El programa de administración de la calidad se ha diseñado para que
siempre se supervise, evalúe y mejore la calidad y seguridad de la
atención médica clínica y del servicio proporcionado a los miembros.
De forma específica, el programa de gestión de la calidad:
Prueba de que tuvo una cobertura previa
Es posible que le pidamos una prueba de que usted estuvo
cubierto previamente cuando solicite cobertura médica. Otras
aseguradoras pueden hacer lo mismo. Esto ayuda a determinar
si es elegible para el plan. El patrocinador de su plan puede
habernos contratado para emitir un certificado. Solicítenos un
Certificado de Cobertura Médica Previa en cualquier momento si
desea verificar el estado de su cobertura. Si perdiese su
cobertura, tendrá 24 meses para hacer esta solicitud.
Simplemente llame a Servicios al Miembro al número sin cargo
que aparece en su tarjeta de identificación.
•Revisa y evalúa los servicios de atención médica preventiva y del
comportamiento; la atención médica ambulatoria, hospitalaria,
de familia y especializada; los servicios de alto volumen y de alto
riesgo; y la continuidad y la coordinación de la atención médica.
•Desarrolla, implementa y supervisa las iniciativas de seguridad
para los pacientes; y las pautas de prácticas preventivas y clínicas.
•Supervisa los programas para el manejo de enfermedades y la
salud.
•Logra y mantiene el cumplimiento de las reglamentaciones y
acreditaciones.
•Evalúa la accesibilidad y disponibilidad de la red de médicos y
proveedores.
•Establece normas para la revisión de registros médicos y de la
salud del comportamiento.
•Supervisa el uso excesivo o la subutilización de los servicios médicos.
•Evalúa el nivel de satisfacción de miembros y proveedores.
•Brinda apoyo a iniciativas que abordan la disparidad racial y
étnica en la atención médica.
•Sigue ciertas pautas en el desarrollo de programas de
desempeño de los proveedores.
•Y mucho más
Cuando tiene un nuevo dependiente
¿Se va a casar? ¿Va a tener un bebé? Un nuevo dependiente
cambia todo. Y usted puede cambiar de parecer. Si optó por no
inscribirse durante el período habitual de inscripción abierta,
puede inscribirse en un plazo de 31 días a partir de la ocurrencia
de un evento de vida. Esto incluye:
•Matrimonio
•Nacimiento
•Adopción
•Colocación para adopción
Hable con su administrador de beneficios para obtener más
información o para solicitar una inscripción especial.
Cada año, hacemos una evaluación de nuestro Programa para la
Mejora de la Calidad. El National Committee for Quality Assurance,
NCQA (Comité Nacional para el Control de Calidad), también evalúa
nuestros planes de acreditación. El NCQA es una organización
independiente sin fines de lucro dedicada a evaluar e informar
sobre la calidad de la atención médica y el servicio ofrecido por las
organizaciones de cuidado administrado como Aetna.
Junta de directores o ejecutivos
Puede recibir una lista de los nombres, las direcciones de trabajo
y las posiciones oficiales de los miembros de la junta de
directores o ejecutivos. Para ello, escriba a:
Aetna
980 Jolly Road, U11S
Blue Bell, PA 19422-1904
Aetna se compromete a la acreditación por el National Committee for Quality Assurance, NCQA (Comité Nacional para el Control de Calidad) para demostrar su
compromiso con la mejora continua de la calidad y cumplimiento de las expectativas del cliente. Encontrará un listado completo de los planes médicos y su
estatus NCQA en el sitio de Internet del NCQA en reportcard.ncqa.org.
Para refinar su búsqueda, sugerimos que busque en estas áreas: Managed Behavioral Healthcare Organizations (organizaciones administradas de servicios
médicos para la salud del comportamiento), para la acreditación en la salud del comportamiento; Credentials Verification Organizations (organizaciones de
verificación de credenciales), para la certificación de credenciales; Health Insurance Plans (planes de seguro médico), para los planes médicos HMO y PPO;
Physician and Physician Practices (médicos y prácticas de los médicos), para los médicos reconocidos por el NCQA en las áreas de cuidado cardíaco/infartos,
diabetes, dolor de espalda y servicios médicos en el hogar. Los proveedores que han sido debidamente reconocidos por los Programas de reconocimiento de
NCQA, han sido destacados en la sección del listado de proveedores de este directorio.
Los proveedores de todos los entornos logran este reconocimiento a través del envío de datos que demuestran que están proporcionando atención médica de
calidad. El programa constantemente evalúa las medidas clave que fueron definidas y probadas detenidamente en relación con una atención mejorada, por lo
tanto, el reconocimiento de los proveedores por NCQA está sujeto a cambios.
Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. Los proveedores que pertenecen a la red pueden cambiar sin aviso.
Aetna no proporciona atención médica ni garantiza el acceso a servicios médicos. Para obtener información actualizada, visite nuestro directorio DocFind® en
www.aetna.com o, si corresponde, visite el listado de nuevos de primer nivel de NCQA en el sitio de Internet recognition.ncqa.org.
If you need this material translated into another language, please call Member Services at 1-800-323-9930.
Si usted necesita este material en otro lenguaje, por favor llame a Servicios al Miembro al 1-800-323-9930.
www.aetna.com
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00.28.324.2-PA A (7/13)
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